PROBLEMATIKA SKOLIÓZY

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy PROBLEMATIKA SKOLIÓZY Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lenka Beránková Vypracovala: Kateřina Růžičková III. ročník RVS BRNO, 2006

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jsem jen literaturu uvedenou v seznamu literatury. Souhlasím, aby moje práce byla uložena v knihovně Fakulty sportovních studií Masarykovy univerzity v Brně.. podpis

Poděkování: Děkuji paní Mgr. Lence Beránkové za strávený čas, velmi cenné rady a odborné a milé vedení při zpracovávání mé bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD.5 1. ANATOMIE...6 1.1 ANATOMIE PÁTEŘE...6 1.1.1 Fyziologická zakřivení páteře...8 1.1.2 Pohyblivost páteře..9 1.2 ANATOMIE PÁNVE...10 2. SKOLIÓZA...12 2.1 ROZDĚLENÍ SKOLIÓZ..15 2.1.1 Rozdělení skolióz dle tíže křivky z hlediska indikace terapie..15 2.1.2 Rozdělení skolióz podle lokalizace křivky..15 2.1.3 Rozdělení skolióz podle počtu zakřivení.16 2.1.4 Rozdělení skolióz podle fixace skoliotické křivky...17 2.2 TYPY SKOLIÓZ A JEJICH CHARAKTERISTIKA...18 2.3 DIAGNOSTIKA SKOLIÓZ..23 2.3.1 Vyšetřovací metody u skolióz...24 2.4 TERAPIE SKOLIÓZ. 36 2.5 SPECIÁLNÍ VYROVNÁVACÍ METODY...38 3. ZÁVĚR...43 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...44 PŘÍLOHA

ÚVOD Skoliózy a otázky kolem nich, ať už se týkají jejich etiologie, patogeneze, diagnostiky, prevence, prognózy i terapie, jsou stále jedním z nejpalčivějších problémů v oblasti pohybového ústrojí. Záplava odborné,,literatury s tématem skoliózy je tak veliká, že vybrat podstatné z množství zlomkových, někdy vysloveně protichůdných informací, může nakonec jen ten, kdo se touto tematikou zabývá blíže. Otázka skolióz, pro šíři možných přístupů k jednotlivým problémům, je o to víc vzrušující, že přes dlouhá léta, kdy stojí v popředí zájmu, se zatím nepodařilo dosáhnout jednoty ani v názorech na obsah pojmu skolióza, tj. na jejich klasifikaci. Rozpory a názorové rozdíly jsou sice základní podmínkou pokroku, ale chaos v základních otázkách je jeho brzdou. Dosud panuje nejednotnost v přístupu ke skoliózám, třebaže v základních aspektech byl učiněn, hlavně v posledních letech, významný krok vpřed. Proto je hlavním cílem této práce co možná nejlépe obsáhnout problematiku skoliózy. 5

1. ANATOMIE 1.1 ANATOMIE PÁTEŘE Páteř je osová kostra trupu, tvořena sloupcem 24 obratlů z nichž 7 je krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížových splývajících v kost křížovou a 4-5 obratlů kostrčních splývajících v kost kostrční. Každý obratel má svůj specifický tvar a každá skupina obratlů také. Jednotlivé obratle jsou spojeny vazivovým aparátem, který je tvořen základními strukturami: - meziobratlové ploténky (intervertebrální disky) - ligamentum longitudinale anterius - ligamentum longitudinale posterius - ligamenta interspinalia et supraspinalia - ligamenta intertransversaria - ligamenta flava - kloubní pouzdra Pohyb páteře, a tím i trupu, se děje v tzv. funkční spinální jednotce - FSU (functional spinal unit), která je tvořena dvěma sousedními obratli a jejich vzájemnou společnou ploténkou, klouby a vazy. Porušením některé z částí FSU může dojít k nestabilitě páteře, nebo jiným patologickým biomechanickým změnám ve sloupci páteřním. (Grim, 2001; Koudela, 2004) Pohyb ve FSU zajišťují skupiny svalů upínajících se na páteř. Svaly zajišťují vzpřímený stoj a pohyb trupu ve všech rovinách. Základní rozdělení zádových svalů je následující: 1. Povrchová vrstva m. trapezius, m. latissimus dorsi 2. Druhá vrstva mm. rhomboidei (m. rhomboideus major et minor), m. levator scapulae 3. Třetí vrstva (svaly spinokostální) m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior 6

4. Hluboká vrstva Tyto svaly se označují jako autochtonní svaly zádové. Jsou připojeny zezadu k páteři v celém rozsahu, od kosti křížové až po záhlaví. Mají posturální funkci, aktivují se už při představě pohybu. Protože jejich oboustranná akce vzpřimuje trup (a zaklání hlavu), označuje se celek jako m. erector trunci (et capitis). Celkem se v m. erector trunci rozlišují od povrchu do hloubky čtyři systémy. - Systém spinotransversální: m. splenius - uložený v oblasti šíje a záhlaví; m. longissimus - podél celé páteře od kosti křížové až k proc. mastoideus; m. iliocostalis - probíhá po celé délce páteře - Systém spinospinální: m. spinalis cervicis, m. spinalis thoracis - Systém transversospinální: m. semispinalis (thoracis, cervicis), m. semispinalis capitis, mm. multifidi a mm. rotatores - Systém krátkých svalů hřbetních: mm. interspinales - mezi obratlovými trny, pomáhají při záklonu; mm. intertransversarii - mezi příčnými výběžky, pomáhají při úklonu. - Hluboké svaly šíjové (suboccipitální svaly): Jsou rozepjaté mezi obratli C1 a C2 a týlní kostí. M. rectus capitis posterior major, m. rectus capitis posterior minor m. obliquus capitis superior, m. obliquus capitis inferior. (Čihák, 2001; Holibková, 2002) 7

1.1.1 FYZIOLOGICKÁ ZAKŘIVENÍ PÁTEŘE Páteř má v sagitální rovině fyziologická zakřivení lordózu a kyfózu. Lordóza je obloukovité zakřivení vyklenuté (konvexní ) dopředu, kyfóza je oblouk vyklenutý dozadu (konkávní). Střídají se kraniokaudálně; lordóza krční - s vrcholem při C4-C5; upevňuje a zvýrazňuje se v době, kdy dítě z polohy na břiše zdvihá hlavu činností šíjového svalstva; kyfóza hrudní - s vrcholem při Th6-Th7; přechází od dolní hrudní páteře (od Th10 ) v bederní lordózu; je zbytkem původního plynulého kyfotického zakřivení celé presakrální páteře a kompenzuje lordózy; lordóza bederní - vrchol při L3-L4; vzniká později činností hlubokého zádového svalstva, až v době, kdy si dítě sedá a učí se stát a chodit. Os sacrum pokračuje od promontoria kyfotickým zakřivením (obr. 1) (Čihák, 2001). Obr.1 Fyziologická zakřivení páteře ( lordóza a kyfóza) 8

1.1.2 POHYBLIVOST PÁTEŘE Pohyblivost páteře v presakrální části je dána součty pohybů mezi jednotlivými obratli. Pohyby mezi obratli jsou umožněny stlačováním meziobratlových destiček kolem jejich vodnatého jádra a jsou usměrňovány meziobratlovými klouby. Základní pohyby jsou tyto : 1. předklony a záklony - antef1exe a retrof1exe 2. úklony - laterof1exe 3. otáčení - rotace neboli torze 4. pérovací pohyby, měnící zakřivení páteře Jednotlivé oddíly páteře se pohyblivostí liší díky odlišnému postavení a tvaru kloubních ploch. 1. Předklony a záklony - jsou největší v krčním úseku (obojí do 90 ). V hrudní páteři jsou pohyby omezeny na poslední hrudní obratle, které jsou poutány žebry k hrudní kosti (předklon do 90, záklon do 45 ). V bederním úseku je záklon do 90, předklon kolem 23. Kloubní plošky po sobě při záklonech klouzají, pak pevně nalehnou, čímž pohyb skončí; také trny ukončí záklon tehdy, když navzájem narazí. Předklon zastavují silná ligg.interspinalia. 2. Úklony - jsou téměř stejné v krční a bederní části páteře (v krční části 30, v bederní 35 na obě strany). V krčním úseku jsou úklony sdružené s rotacemi. V hrudní páteři jsou úklony omezeny spojením žeber s páteří a hrudní kostí. 3. Rotace - rozsáhlá v oblasti krční (do 60-70 na každou stranu), z toho 30-35 probíhá mezi atlasem a axis. V hrudní páteři je rotace 25-35 na každou stranu. V bederní páteři kloubní plošky rotaci téměř vylučují (jen do 5-10 na každou stranu). Při předklonech, záklonech, úklonech i rotacích kloubní plošky meziobratlových kloubů po sobě kraniokaudálně sklouzávají, a to symetricky při předozadních pohybech, asymetricky při úklonech a otáčivě při rotacích. ( Čihák, 2001; Grim, 2001) 9

1.2 ANATOMIE PÁNVE Os coxae (kost pánevní) je kloubně připojena ke kosti křížové a vpředu je ve sponě stydké spojena s druhostrannou pánevní kostí. Tím vzniká uzavřený útvar pánev (pelvis). Os coxae se vývojově skládá ze tří kostí spojených synchondrosou: os ilium - kost kyčelní, os ischii - kost sedací, os pubis - kost stydká. Na rozhraní horní a dolní části pánevní kosti je na zevní straně kloubní jamka kyčelního kloubu - acetabulum foramen obturatum je nápadný otvor kaudálně od acetabula, obkroužený průběhem os ischii a os pubis. Spojení na pánvi Zahrnují tři hlavní typy spojení: 1. Art. sacroiliaca ( SI ) - kloub křížokyčelní 2. Symphysis pubica - spona stydká 3. Ligamenta pánve -lig. inguinale - lig. sacrospinale - lig. sacrotuberale Membrana obturatoria uzavírá foramen obturatum. Skládá se z četných křížících se vazivových snopců. Pánev jako celek Skloubením kosti křížové s oběma ossa coxae vzniká pevný kruh, jímž se přenáší váha trupu na dolní končetiny. Na pánvi se rozeznává: pelvis major velká pánev tvořená lopatami kyčelních kostí; pelvis minor - malá pánev- prostor mezi os sacrum a kostrčí, kostí sedací a stydkou s membrana obturatoria a symfysou. 10

Sklon pánve Pánev je při stoji nakloněna dopředu, v úhlu, který podle postoje mírně kolísá. Inclinatio pelvis normalis - je normální sklon pánve, při němž vchod malé pánve svírá s vodorovnou rovinou úhel 60. Lze zjistit jen z rentgenového ( rtg ) vyšetření. Inclinatio coxae - sklon kyčle (tj. sklon kosti pánevní); je to úhel, který spojnice spina iliaca posterior superior a horního okraje symfysy svírá s horizontální rovinou. Za normálních okolností činí asi 40.( Čihák, 2001; Grim, 2001; Holibková, 2002) 11

2. SKOLIÓZA Vady páteře se rozdělují na poruchy v rovině sagitální a frontální. Do poruch v rovině sagitální patří hyperkyfózy ( M. Scheuerman, M. Bechtěrev), hyperlordózy, plochá záda ( tzv. vymizení fyziologického zakřivení) a inverzní zakřivení páteře ( opačné zakřivení páteře). Vybočení páteře v rovině frontální se nazývá skolióza. Skolióza vzniká i přechodně, při asymetrické zátěži páteře (např. při stoji na jedné noze). Téměř každá páteř má v klidu mírné vybočení s vrcholem mezi Th3 až Th5, které je ve většině případů dextrokonvexní. Nazývá se fyziologická skolióza. Jako vysvětlení bývá uváděno asymetrické umístění vnitřních orgánů v břišní a hrudní dutině, jedna z možných příčin je v asymetrii končetin (jedna dolní končetina je zpravidla nepatrně delší než druhá, pánev je proto mírně zešikmená a páteř pak naklonění vyrovnává skoliózou). Hranice fyziologické skoliózy vůči patologické je nepřesná, patologická skolióza je však typicky spojena s rotací obratlů. Skolióza je tedy porucha postavení (držení, tvaru) páteře ve všech třech hlavních rovinách - změny v rovině frontální jsou provázeny změnami v rovině sagitální i transverzální (rotace). Skoliotická křivka je bud' jednoduchá (typu C), nebo s více křivkami (typu S - tzv. "esovitá"). Skupina onemocnění páteře, která se projeví skoliotickou deformitou je poměrně různorodá a příčin skoliózy je mnoho - mohou to být stavy od kongenitálních deformit obratlů až po např. nestejnou délku dolních končetin. Skolióza má vždy dva oblouky. Jeden oblouk vychyluje páteř do strany a druhý oblouk ji v jiném úseku páteře vrací zpět, aby byla zachována rovnováha. Nejvýraznější rozdíl od fyziologického zakřivení je v oblasti hrudní páteře, protože rotované obratle stahují žebra na jedné straně dopředu a na druhé straně je naopak vytlačují dozadu. Jsou-li oblouky u skoliózy více zakřivené, dochází ke zkracování trupu, deformaci hrudní a břišní dutiny a zároveň k útlaku orgánů v nich uložených. Skolióza se objevuje již u dětí školního věku, mírnější porucha se nachází u velkého počtu dětí. Pouze u některých se tato porucha začne rozvíjet 12

a dosáhne značného stupně. Skolióza není jen onemocněním nosného a pohybového ústrojí, ale má i vliv na orgány uložené v hrudníku (útlak). Těžšími formami skoliózy je negativně ovlivněn především kardiopulmonální systém (Křivánek, 1972; Lomíček, 1973) Základní termíny: Strukturální křivka - úsek páteře, který nemá normální pohyblivost, má tvarové změny obratlů. Nestrukturální křivka - má normální flexibilitu, není fixovaná, nemá tvarové změny obratlů. Hlavní (primární) křivka - křivka, která se objevila nejdříve, bývá těžší, obvykle strukturální, nelze ji zcela vyrovnat úklonem. Vedlejší (sekundární) křivka - je nad nebo pod hlavní křivkou, kompenzuje rovnováhu trupu. Postupně se stává strukturální. Vrcholový obratel- obratel nejvíc vzdálený od vertikální osy pacienta, je nejvíc rotovaný. Koncový obratel- ohraničuje křivku kraniálně a kaudálně, jeho krycí plochy jsou nejvíc skloněny do konkavity křivky. Neutrální obratel- leží na spojnici mezi dvěma křivkami a meziobratlové prostory nad ním i pod ním jsou rozšířeny na opačnou stranu. Cobbův úhel- ( obr. 2) vyjadřuje tíži (velikost) skoliotické křivky ve stupních. Měří se z rtg snímku. Na rtg snímku proložíme přímku horní krycí plochou proximálního koncového obratle a dolní krycí plochou distálního koncového obratle. Kolmice vztyčené k těmto přímkám se protínají v určitém úhlu, jehož doplňkový úhel vyjadřuje tíži křivky. U dvojité primární skoliózy se 13

úhly měří tak, že se nejprve vyhledá neutrální obratel, který je součástí obou zakřivení. Obr. 2 Cobbův úhel Kompenzace křivky - svislice spuštěná vestoje z protuberantia occipitalis externa protíná střed sakra. rýhy. Dekompenzace křivky- měří se v cm odchylky olovnice od intergluteální Risserovy zóny určí růstovou potenci (kostní věk) a prognózu další progrese deformity. Stanoví se na rtg snímku hodnocením postupu osifikace apofýzy hřebene lopaty kosti kyčelní a jejího srůstu s pánví (obr. 3). ( Janíček, 2001; Sosna, 2001) Obr. 3 Risserovy zóny 14

2.1 ROZDĚLENÍ SKOLIÓZ: 2.1.1 Rozdělení skolióz dle tíže křivky z hlediska indikace terapie 0 10 - ( dle Cobbova úhlu) se nepovažuje za skoliózu; 10 20 - pouze se sleduje, zda nedochází k progresi; interval sledování; zpočátku 3 měsíce, je-li bez progrese interval 6 měsíců; 20 40 - léčba korzetem; nad 40 - při progresi operační léčení; ( Sosna, 2001; Dungl, 2005) 2.1.2 Rozdělení skolióz podle lokalizace křivky ( obr. 4) a) Lumbální skolióza - nejčastěji jsou postiženy dívky v dospívajícím věku. Křivka nebývá závažná, je jen malá nebo žádná gibbozita, na jedné straně prominuje hřeben kosti kyčelní. Primárně je postižena lumbální krajina s vrcholovým obratlem L1 nebo L2 a téměř vždy bývá vytvořena kompenzační křivka. Většina křivek nepřesahuje 70. Jsou to skoliózy relativně bez progrese, mají však pozdní následky ve formě bolestí v oblasti bederní části páteře (tzv. lumbalgií), které začínají kolem 30. roku věku. b) Thorakolumbální skolióza je málo častá. Bývá na rozhraní hrudní a bederní páteře s vrcholem Th11 nebo Th12. Křivky bývají delší a některé mohou poměrně rychle progredovat. U postižených velmi často prominuje bok. c) Hrudní skolióza - je nejčastější. Postižena jsou hlavně děvčata. Lidé se často dostaví k vyšetření pro prominující lopatku, asymetrii ramen a někdy i prsů. Křivka bývá dlouhá, obvykle zaujímá 7-10 obratlů nebo ještě více, a progrese křivky může být značná. Tyto křivky se obvykle zhoršují a asi u 1/4 postižených končí křivky přes 100. U hrudních křivek bývá vrcholový obratel mezi Th5 - Th12, křivka obvykle progreduje mezi 5. a 6. rokem. Ostatní křivky mají vždy lepší prognózu. Pro terapii se používá Milwaukee korzet a ve vhodném věku ztužení páteře. 15

2.1.3 Rozdělení skolióz podle počtu zakřivení a) Skolióza s jednoduchou křivkou je poměrně vzácná. Celá páteř je v jednoduchém oblouku vychýlená k jedné straně -,,C skolióza. b) Skolióza s dvojitou křivkou,,s skolióza. Kdy jedno zakřivení je v hrudní a druhé v lumbální nebo thorakolumbální krajině. Často začíná mezi 5-7. rokem věku, hrudní zakřivení bývá levostranné, lumbální pravostranné. Trup bývá zkrácen, ale ramena a kyčle jsou změněny jen málo. Je zde poměrně velký rtg nález a malý klinický. Prognóza je relativně dobrá a jen u málo postižených končí zakřivení nad 100. Léčení závisí na progresi skoliózy, při zhoršování se doporučuje Milwaukee korzet. Operační léčba není vhodná pro nutnost zákroku na poměrně velkém úseku obou křivek. ( Křivánek, 1972; Lomíček, 1973) c) Skolióza s mnohočetnými křivkami - s trojí, čtverou i vícečetnou primární deformitou. Prognóza bývá dobrá. ( Křivánek, 1972) Obr. 4 Rozdělení skolióz podle lokalizace křivky 16

2.1.4 Rozdělení skolióz podle fixace skoliotické křivky a) Strukturální: skolióza idiopatická, neuromuskulární (např. u dětské mozkové obrny či myopatií), kongenitální, skolióza z poruchy metabolismu, z poruchy mezenchymu. U strukturální skoliózy je (alespoň jedna) skoliotická křivka považována za fixovanou a nelze ji tedy při vyšetření vyrovnat aktivně ani pasivně. Lze říci, že i strukturální skolióza má určitou funkční složku. Zakřivení lze částečně (někdy i dosti výrazně) korigovat volním úsilím pacienta, především po předchozím zácviku. Většina strukturních křivek u malých dětí vymizí (asi v 90%). Jsou to hlavně křivky objevující se v prvním roce života. Tyto křivky jsou většinou menší než 20 a mizejí pomalu do pěti let věku. b) Nestrukturální (funkční): skolióza posturální; kompenzační objevující se nejprve v LS oblasti; hysterická; skolióza při kořenovém dráždění či lumbagu; reflexní skolióza při jiných bolestivých procesech. Pro funkční skoliózu je charakteristické, že její křivky nejsou fixované. Lze je tedy při vyšetření aktivně či pasivně vyrovnat (např. úklonem na stranu konvexity, trakcí, předklonem, výponem na špičkách a vzpažením) nebo vymizí samy po odeznění vyvolávající příčiny. Jako jeden ze znaků funkční skoliózy je uváděna nepřítomnost rotace a nebo torze obratlů. ( Janíček 2001; Dungl, 2005) 17

2.2 TYPY SKOLIÓZ A JEJICH CHARAKTERISTIKA 1. Kongenitální skolióza Je na druhém místě co se týče četnosti za skoliózou idiopatickou. Jedná se o poruchu tvorby nebo segmentace obratlů nebo o poruchu smíšenou. Vrozené skoliózy jsou různého stupně, od klinicky těžko zjistitelných až po těžké deformity celé páteře. Jejich klasifikace vychází ze zjištěných anatomických změn obratlů a z chybného embryonálního vývoje. Na rtg snímku je zřetelně vidět zklínovatění obratlů. U křivek, které se objevují poměrně časně, je progrese malá, a naopak u křivek, které se objeví později, je rychlá. Čím dříve se tato skolióza objeví a diagnostikuje, tím příznivější je šance na udržení či zlepšení stavu člověka (Dungl, 2005). 2. Idiopatická skolióza Jedná se o strukturální skoliózu neznámé etiologie. Vyskytuje se v průměru více u dívek v poměru 3: 1. Za příčinu jsou označovány například přetěžování páteře, nervosvalové poruchy, neurogenní poruchy, dědičnost, poruchy normálního vývoje obratlů, poruchy cévního zásobení, zánět, traumatické změny, metabolické poruchy či spíše odchylky, především hormonální a další. Etiopatogeneze je neznámá. Vzniká u dětí jinak úplně zdravých, i u těžkých zakřivení je celkový stav obvykle výborný. Dochází k zakřivení páteře ve frontální rovině do jednoduché nebo dvojité křivky. V sagitální rovině bývá zmenšená nebo vyrovnaná hrudní kyfóza, méně často je deformita doprovázena zvýšenou hrudní kyfózou (kyfoskolióza), která vytváří gibbus (hrb) (obr. 5) patrný již ve vzpřímené poloze. Během vývoje dochází ke strukturálním změnám obratlů v transverzální rovině: rotaci a torzi. Křivka, která byla zprvu flexibilní, se mění na křivku fixovanou a strukturální. Malé křivky většinou neprogredují, někdy se spontánně zlepší. Neléčená těžší skolióza často během adolescence progreduje; při deformitách nad 60 podle Cobba může docházet vlivem deformity hrudníku k poruše ventilačních funkcí a následné kaskádě kardiopulmonálních problémů. Idiopatická skolióza se zjišťuje vylučovacím způsobem: po vyloučení zejména kongenitální, paralytické, ale i jiné skoliózy. 18

Idiopatické skoliózy jsou poměrně časté a mají nejhorší prognózu. Přes 50% těchto skolióz progreduje ( Lomíček, 1973). Obr. 5 Žeberní gibbus u kyfoskoliózy Podle věku, ve kterém idiopatická skolióza vznikne se dělí na : -Infantilní skoliózu - objevuje se do tří let věku. Většinou se spontánně upraví, výjimečně velmi rychle progreduje. -Juvenilní skoliózu - objevuje se mezi třetím rokem věku a nástupem puberty. Zpravidla mívá mírnou křivku do 40. K progresi dochází často během dospívání. -Adolescentní skoliózu - objevuje se od začátku puberty do ukončení růstu. Lehké křivky zpravidla neprogredují nebo jen málo, středně těžké mohou progredovat velmi rychle. Po dosažení kostní zralosti křivky do 40 zpravidla neprogredují. (Sosna, 2001) 3. Paralytická skolióza Vyvíjí se převážně po poliomyelitidě. U dětí postižených poliomyelitidou vzniká během několika let následkem svalové nerovnováhy, většinou se objevila do dvou let po akutním onemocnění. Většina křivek u této skoliózy je v hrudní 19

krajině. Prognóza je nejistá, záleží na věku, ve kterém k onemocnění došlo. Čím dříve nastalo, tím je prognóza horší. Indikace ke korekci a ztužení je velmi častá. V dnešní době se s ní již nelze prakticky setkat. 4. Neuropatická skolióza Objevuje se u neurofibromatózy, perinatální encefalopatie, syringomyelie, paraplegie, vzácně i u jiných nervových onemocnění. a) Neurofibromatóza je dědičné onemocnění projevující se skvrnami barvy světlé kávy na kůži, dále různými formami neurofibromat a jinými deformitami. Skolióza se objevuje u tohoto onemocnění asi v 10%. Je zde typická křivka lokalizovaná ve středu hrudní krajiny, zakřivení je obvykle krátké, zaujímá 4-5 obratlů. Může se objevit i kdekoliv jinde, křivka může být dvojitá a nejrůznějšího charakteru. Na rtg je patrný typický ostrý úhel mezi horním a dolním okrajem obratlového těla. b) U perinatální encefalopatie je skolióza poměrně vzácná, je obvykle značných rozměrů a prognosticky nepříznivá. Hlavně u velmi těžkých stavů s mentální poruchou bývá skolióza enormně rozvinutá. Léčí se podobně jako ostatní skoliózy. c) Syringomyelie - u tohoto onemocnění vzniká typická skolióza s jednou hrudní křivkou nebo nepravidelnou dvojitou křivkou. Křivka je zpravidla dlouhá a začíná obvykle vysoko v hrudní krajině. Více než 80% dětí se syringomyelií mladších 15 let má skoliózu. d) Paraplegie - zde vzniká skolióza po traumatu u rostoucího dítěte. Při postižení hrudní páteře je vždy velmi těžká. Terapie u těchto dětí s neurologickými potížemi, obrnou močového měchýře a častými močovými infekcemi je obtížná a většina pacientů je odkázána na trvalé nošení korzetu, nebo na ztužení páteře. ( Janíček, 2001) 20

5. Myogenní skolióza Vzniká u vrozené artorogrypózy a některých dalších myopatií a u muskulárních dystrofií. Vytváří se na podkladě svalových poruch a záleží na jejich rozsahu a typu. Prakticky se neliší od skoliózy paralytické. 6. Skoliózy u osteopatií U osteogenesis imperfecta vzniká skolióza poměrně často, pravděpodobně na podkladě patologických zlomenin obratlů, hlavně u těžkých forem plně rozvinutého syndromu. Na rtg snímku jsou typicky rozšířené meziobratlové prostory a snížené nepravidelné osteoporotické obratle. Terapie je prakticky nemožná a děti zůstávají těžce postižené, trpasličího vzrůstu. 7. Skolióza u rachitidy a Fanconiho syndromu Zde vzniká skolióza velmi vzácně 8. Skolióza z jiných příčin Vzniká u vzácnějších onemocnění jako je Marfanův syndrom, morbus Morguio, po ozáření (iradiaci) apod. 9. Posturální skolióza Objevuje se obvykle u dětí mezi 5-10. rokem. Od strukturní skoliózy ji rozeznáváme při vyšetření dítěte ve flexi páteře zezadu, kdy můžeme zjistit, zda je přítomna rotace a zda je skolióza fixovaná. Ve stoji se zjišťuje odchylka od osy páteře v hrudní a bederní krajině. Křivky jsou vždy mírné a vymizí buď maximálním úsilím při výponu na špičkách s rukama ve vzpažení, nebo vleže či předklonu. Na rtg jsou malé nevýrazné změny křivky, nikdy však rotace či jiné změny obratlů. Tato skolióza se nehorší, do dospělosti obvykle vymizí i bez léčení. (Dungl, 2005; Sosna, 2001) 10. Kompenzační skolióza Poměrně častá u dětí, které mají zkrácené dolní končetiny (obr. 6) nebo asymetrii pánve. Vzniká postupně a je provázena strukturními změnami a rotací. Zkrácení větší než 2-3 cm může mít za následek vývoj strukturních změn 21

na páteři. Na rtg se jeví zpočátku vždy v krajině lumbosakrálního spojení. Obr. 6 Kompenzační skolióza při nestejné délce končetin 11. Skolióza při ischialgii spasmem. Projevuje se typickou křivkou s antalgickým držením a paravertebrálním 12. Skolióza na podkladě zánětlivých změn Většinou je diagnosticky jasná ( např. u zánětlivých změn v oblasti urogenitálního traktu) 13. Hysterické skoliózy Jsou vzácné, někdy se objevují u dívek v prepubertálním období. ( Janíček, 2001; Koudela, 2004; Křivánek, 1972; Lomíček, 1973) 22

2.3 DIAGNOSTIKA SKOLIÓZ Klinická vyšetření anamnéza - aspekce ( případně i palpace ) zad ve vzpřímeném stoji a v předklonu - kloubní laxita, výška pacienta - orientační neurologické vyšetření - skoliometr - měří asymetrii paravertebrálních svalů v předklonu - funkční testy páteře - vyšetření pomocí olovnice - měření žeberní prominence ( gibbu) pomocí vodováhy Vyšetření přístrojová rentgenové vyšetření měření tíže zakřivení ( tzv. Cobbův úhel ), měření rotace obratlů ( obr. 7) a určení kostního věku (obr. 3) ( podle Risserovy zóny ) - u každé vážnější skoliózy je nutné i vyšetření plic spirometricky. (Gross 2005; Haladová, Nechvátalová, 2003; Janda 1981; Janíček, 2001) Obr. 7 Měření rotace obratlů 23

2.3.1 VYŠETŘOVACÍ METODY U SKOLIÓZ ANAMNÉZA Zjišťuje se celkový stav, předchozí onemocnění, operace, pátrá se po dalších onemocněních, vadách. Údaje o deformitě obsahují záchyt onemocnění, dosavadní léčení, vývoj křivky, subjektivní potíže ( především se zaměřuje na bolesti, dechové potíže, únavnost), infekce dýchacích, močových cest. Zjišťuje se výskyt skoliózy a dalších vad v rodině. (Janíček, 2001) VYŠETŘENÍ STATICKÉ Pohledem zezadu se hodnotí: Postavení a držení hlavy; ramena zda jsou stejně vysoko, zda jsou uvolněná; lopatky pozoruje se jejich výška, prominence, symetričnost, fixace k hrudnímu koši; trofika paravertebrálních svalů; symetrie, velikost a symetričnost torakobrachiálních trojúhelníků; pánev zda je laterální posun pánve, šikmá pánev, event. rotace, pozoruje se SI skloubení, Michaelisova routa; dolní končetiny jejich postavení varozita či valgozita ; postavení nohou postavení pat, vytočení nohou, Achillova šlacha; vyšetření páteře v předklonu tvar hrudníku, gibbus, skoliotická křivka. U strukturních skolióz se zakřivení v předklonu spíše zdůrazní, jde-li o skoliózu posturální, změny v předklonu vymizí. Pohledem z boku (ze strany) se hodnotí: Postavení hlavy zda je předsunutá či v záklonu; postavení ramen jsouli posunuta dopředu, svědčí to pro zkrácení prsních svalů ( kulatá záda), postavení lopatek a hlavně jejich odstávání; zakřivení páteře - kyfózy a lordózy; vzhled břišní stěny - zda je povolená či oploštěná; postavení pánve anteverze či retroverze; postavení dolních končetin, nožní klenbu. 24

Pohledem zpředu se hodnotí: Postavení hlavy; postavení ramen jejich souměrnost a výška; symetričnost a tvar hrudníku sternum, žebra, prsní bradavky; torakobrachiální trojúhelníky; břišní svalstvo; postavení pánve laterální posun, šikmá pánev, rotace ; oblast kolen výška patel, hra pately; varozita; valgozita; stabilita stoje - hra prstců, šlach, pately, šířka baze, postavení nohou - vnitřní či zevní rotace, deformity nohou. Měřením Pro měření se používá olovnice. Olovnice je 150 cm dlouhý provázek zatížený tak, aby napjatý směřoval k zemi. Pro vyšetření páteře je vhodné předem u vyšetřovaného označit obratlové trny dermografem. ( Haladová, Nechvátalová, 2003) Měřením zezadu se hodnotí: - osové postavení páteře. Olovnice spuštěná ze záhlaví má procházet intergluteální rýhou a dopadat mezi paty. Při kompenzované skoliotické křivce (obr. 8) prochází olovnice středem intergluteální rýhy, při dekompenzaci jde mimo ni a měří se v cm odchylka olovnice od středu sakra (obr. 9). Obr. 8 Hodnocení postavení páteře podle olovnice - kompenzovaná skolióza 25

Obr. 9 Hodnocení postavení páteře podle olovnice - dekompenzovaná skolióza Měřením zpředu se hodnotí: - osové postavení trupu. Olovnice spuštěná od proc. xiphoideus se kryje s pupkem, břicho se maximálně dotýká olovnice ( neprominuje ). Olovnice má dopadat mezi špičky nohou. Měřením z boku se hodnotí: - osové postavení těla. Olovnice je spuštěná od prodloužení zevního zvukovodu. Má procházet středem ramenního a kyčelního kloubu a dopadat 1 2 cm před zevní kotník. V této poloze se měří i hloubka zakřivení páteře (obr. 10). Obr. 10 Hodnocení postavy z boku 26

Palpací Vyšetřují se reflexní změny ( RZ ) v kůži, podkoží, fasciích a svalech. Palpací se zjišťuje struktura, odpor, napětí, teplota, vlhkost, pohyblivost, stlačitelnost i protažitelnost. Vyšetřují se: hyperalgické kožní zóny ( HAZ ); reflexní změny svalové; maximální ( spoušťové ) body trigger pointy; reflexní změny na okostici periostové body; jizvy a jejich bolestivost a posuvnost proti spodině. Vyšetřuje se kvalita čití a to hlavně povrchového, podél paravertebrálního svalstva a podél jizvy v případě operačního léčení skoliózy. ( Haladová, Nechvátalová, 2003) VYŠETŘENÍ DYNAMICKÉ Vyšetření páteře pohledem zezadu: 1. Hodnotí se rozvíjení páteře při postupném uvolněném předklonu, symetrie paravertebrálních valů a hrudníku. Při úklonech se sleduje křivka páteře, která má vytvářet plynulý oblouk. Opačná dolní končetina se nesmí nadzvedávat, trup předklánět ani rotovat. 2. Hodnocení páteře pomocí olovnice, kdy při úklonu se sleduje olovnice spuštěná z protilehlé axily. Má procházet intergluteální rýhou. Prochází-li kontralaterální hýždí, jedná se o hypermobilitu, při omezeném úklonu prochází homolaterální hýždí. 3. Hodnocení pohyblivosti páteře pomocí Thomayerovy, Schoberovy, Stiborovy, Čepojovy a Forestierovy vzdálenosti, Ottovy inklinační a reklinační vzdálenosti a úklonů. - Thomayerova vzdálenost Hodnotí pohyblivost celé páteře. Vstoje se provede předklon a měří se vzdálenost mezi špičkou třetího prstu ( daktylion ) a podlahou. Toto lze provádět vsedě ale plosky nohou musí být pevně opřeny o stěnu apod., musí být zachován pravý úhel nohy s bércem a natažená kolena. Při normální pohyblivosti se prsty 27

dotknou podlahy. Zkouška však není zcela specifická poněvadž pohyb může být kompenzován pohybem v kyčlích. - Schoberova vzdálenost Ukazuje rozvíjení bederní páteře. Ve stoji spojném se dermografem označí obě fossae lumbales zevní označení pro spinae iliacae posteriores ( superiores ), a tam, kde spojnice protne páteř, prochází trnem L5. Od tohoto bodu se naměří 10 cm kraniálně u dospělých a u dětí 5 cm. Při volném předklonu se u zdravé páteře prodlouží tato vzdálenost nejméně na 14 cm u dospělých a na 7,5 cm u dětí. - Stiborova vzdálenost Ukazuje na pohyblivost hrudní a bederní páteře. Výchozí bod je stejný jako u měření Schoberovy vzdálenosti. Druhým bodem je trn C7 vertebra prominens. Změří se vzdálenost mezi oběma body. Při uvolněném předklonu se tato vzdálenost normálně prodlouží nejméně o 7 10 cm. - Čepojova vzdálenost Ukazuje rozsah pohybu krční páteře do flexe. Měří se kraniálně 8 cm od C7, kde se udělá značka. Při maximálním předklonu se u zdravých osob tato vzdálenost prodlouží nejméně o 3 cm. - Ottova inklinační vzdálenost Je měření pohyblivosti hrudní páteře při předklonu. Od bodu C7 se naměří 30 cm kaudálním směrem. Při předklonu se vzdálenost prodlouží nejméně o 3,5 cm. - Ottova reklinační vzdálenost Je měření pohyblivosti hrudní páteře při záklonu. Výchozí body pro měření jsou stejné, jako při měření inklinační vzdálenosti. Při záklonu se třiceticentimetrová vzdálenost zmenší průměrně o 2,5 cm. Součtem obou hodnot předklonu i záklonu vznikne index sagitální pohyblivosti hrudní páteře. 28

- Úklony ( lateroflexe ) Měří se ve vzpřímeném stoji, záda jsou opřená o stěnu, paže podél těla, dlaně směřují k tělu, prsty nataženy. Na stehně se označí bod, kam dosahuje špička nejdelšího prstu ( daktylion ). Vyšetřovaný provede úklon ( pozor vyloučit předklon nebo zdvižení opačné dolní končetiny ) a označí se, kam dosáhl nejdelším prstem. Vzdálenost mezi oběma body oboustranně je rozsah úklonu v cm. Zkouška je jen orientační. ( Haladová, Nechvátalová, 2003) Vyšetření páteře pohledem zboku Při postupném uvolněném předklonu má páteř tvořit plynulý oblouk Vyšetření hrudníku pohledem zepředu: Sleduje se souměrnost pohybů žeber při dýchání. Vyšetření pelvifemorálních svalů a sacroiliacálního kloubu (SI kloubu) pohledem zezadu: - Trendelenburg- Duchennova zkouška Je to hodnocení svalové síly m. gluteus medius a minimus. Vyšetřovaný stojí na jedné končetině, druhá je pokrčena v koleni a v kyčli. Za pozitivní zkoušku se považuje pokles pánve na straně pokrčené končetiny ( obr. 11). Za známku oslabení abduktorů kyčelního kloubu lze považovat už i laterální posun pánve. ( Haladová, Nechvátalová, 2003) Obr. 11 Pozitivní Trendelenburg Duchenova zkouška 29

- Fenomén předbíhání: Vypalpuje se pravá a levá spina iliaca posterior superior (SIPS). Je-li při palpaci přítomna jejich asymetrie, pak se vyšetřovaný plynule předkloní a setrvá tak asi 10 vteřin. Jestliže se spina v předklonu vrátí do úrovně druhé, jedná se o příznak pro SI posun. - Spin sign příznak trnu: Vyšetření možné blokády SI kloubu. Jednou rukou se zafixuje SIPS na jedné straně a proc. spinosus L5 ze strany, kde se fixuje spina. Na fixované straně vyšetřovaný pokrčí koleno a kyčel. Při tomto pohybu by měl být cítit pohyb spiny od trnu L5. Je-li zvýšené napětí kůže a podkoží a palpační bolestivost je to příznak pro blokádu SI kloubu ( Gross, 2005; Janda 1981). ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření a měření délek a obvodů končetin a trupu lidského těla. U skoliotiků se měří: - výška postavy - délka dolních končetin - obvod a pružnost hrudníku ( Haladová, Nechvátalová, 2003) GONIOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření kloubního rozsahu pomocí goniometru. Záznam měření se provádí v rovině sagitální, frontální, transversální a rotaci (metodou SFTR) Měří se rozsahy krční, hrudní a bederní páteře. ( Janda, Pavlů, 1993) VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ Ke zkrácení dochází na podkladě funkční poruchy hybného systému a je to stav, kdy sval nedosahuje své normální délky. Při pasivním protahování sval nedovolí dosáhnout plný fyziologický rozsah pohybu v kloubu. Velké svalové zkrácení může vést k vychýlení kloubu z nulové polohy a vystupňované svalové zkrácení může vést až ke kontraktuře. Nejčastěji zkrácené svaly: m. triceps surae, m. piriformis, ischiokrurální svaly, paravertebrální svalstvo, m. trapezius, m. 30

levator scapulae, adduktory stehna, flexory kyčelního kloubu, m. pectoralis major, m. quadratus lumborum, m. sternocleidomastoideus. Hodnocení: 0: nejde o zkrácení 1: malé zkrácení 2: velké zkrácení VYŠETŘENÍ SVALOVÉ SÍLY Svalový test je vyšetřovací metoda, která informuje o síle svalů či svalových skupin tvořících funkční jednotku; pomáhá při určení rozsahu a lokalizace léze motorických periferních nervů a stanovení postupu regenerace; pomáhá při analýze jednoduchých hybných stereotypů; je podkladem analytických léčebných metod. Vychází z principu, že pro vykonání pohybu je třeba určité svalové síly, a že tuto sílu lze odstupňovat podle toho, za jakých podmínek je pohyb vykonáván ( proti odporu, proti gravitaci, s vyloučením gravitace ). ( Janda, 2004) VYŠETŘENÍ CHŮZE Vyšetřovaný chodí navyklým způsobem, bez korekce a pokud možno naboso. Důležitá je především oblast pánevního pletence a lumbosakrální přechod (jeho lordotizace či kyfotizace během kroku). V oblasti pánve je důležité si všímat: anteverze, laterálního posunu, rotace a torze, dále kladení chodidel při chůzi, odvíjení chodidel, rychlosti chůze, rytmu chůze, šířky baze, souhybu horních končetin, postavení hlavy a trupu. VYŠETŘENÍ VADNÉHO DRŽENÍ TĚLA Při vyšetřování vadného držení těla se vyzchází z normálního fyziologického postavení. Držením těla se rozumí vzájemná poloha končetin, hlavy a trupu. 31

Správné držení těla: Hlava s krkem svírají úhel 90 ; hlava držena zpříma; šíje protažena vzhůru, oči se dívají před sebe; hrudník je dobře klenutý, sternum směřuje směrem dolů a tvoří nejvíce prominující část; ramena jsou volně spuštěna dolů a dozadu a jsou ve stejné výšce; horní končetiny visí volně podél těla; lopatky neodstávají; páteř je plynule zakřivená mírná hrudní kyfóza, mírná bederní lordóza; břišní stěna lehce oploštělá, pánev je podsazená, gluteální svaly jsou stažené; dolní končetiny nataženy v kolenních i kyčelních kloubech ( nejsou ale v maximálním propnutí ). Prevence vad držení těla je ve správné pohybové výchově dítěte. Nejlepší je pravidelná tělesná výchova a sport. U dětí je důležitý výběr školní aktovky. Důležitou roli hraje i správné sezení a volba sedacího nábytku. Testování držení těla: a) Matthiaseho test Dítě ve stoje předpaží do 90 a setrvá takto 30 sekund. Jestliže se postoj podstatně nezmění, jde o správné držení. Jestliže se hlava a horní část hrudníku zaklání, ramena jdou dopředu, bříško je vystrčené jde o vadné držení ( obr. 12). Test se provádí u dětí od 4 let. Obr. 12 Test držení těla podle Matthiase 32

b) Hodnocení držení těla podle Kleina, Thomase a Mayera Podle nich lze rozdělit držení těla na čtyři stupně: ( obr. 13) a) výtečné držení těla hlava vzpřímena, hrudník vypjatý, sternum prominuje, břicho zatažené a ploché, fyziologické zakřivení páteře, ramena ve stejné výši souměrná, lopatky neodstávají. b) dobré držení těla hlava lehce nachýlená dopředu, hrudník lehce oploštěn, břicho částečně zatažené, zakřivení páteře zdůrazněné nebo oploštělé, lehká asymetrie ramen, lopatky lehce odstávají. c) chabé držení těla hlava skloněná dopředu, hrudník plochý, břicho ochablé a prominuje, zakřivení zvětšené nebo oploštělé, ramena asymetrická, lopatky odstávají. d) špatné držení těla hlava značně skloněna, hrudník vpadlý, břicho zcela ochablé, zakřivení páteře značně zvětšena, ramena a boky asymetrické, lopatky velmi odsávají Obr. 13 Hodnocení držení těla podle Kleina, Thomase a Mayera 33

c) Testování podle Jaroše a Lomíčka Hodnotí držení těla u dětí držení hlavy a ruky, hrudníku, břicha a sklonu pánve, křivky zad, držení těla v čelné rovině a stejně tak hodnotí postavení dolních končetin. Součtem známek stanoví klasifikaci držení těla. Za správné držení těla se pokládá takové, které se může označit jako držení klidové, jehož lze dosáhnout tím, že ze stoje v pozoru se nechá svalstvo uvolnit, nikoliv však ochabnout. ( Haladová, Nechvátalová, 2003) VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ DLE JANDY Pohybový stereotyp je dočasně neměnná soustava podmíněných a nepodmíněných reflexů, které vznikají na podkladě stereotypně se opakujících podnětů. Pro vyšetření pohybových stereotypů se používá 6 základních testů: 1. extenze v kyčelním kloubu zanožení vleže na břiše 2. abdukce v kyčelním kloubu unožení vleže na boku 3. flexe trupu posazování z lehu do sedu 4. flexe hlavy v leže na zádech 5. abdukce v ramenním kloubu upažení vsedě 6. klik vzpor Po analýze vyšetřovaného pohybu je důležité zjistit, nakolik je patologický stereotyp fixován, zda je vyšetřovaný schopen jej změnit, a jak rychle. Další vyšetření je podle syndromů v krajině trupu a kořenových kloubů, které ovlivňují funkční i degenerativní změny na páteři: a) horní zkřížený syndrom nachází se - zkrácené prsní svaly, zkrácené levátory lopatky a horní trapézové svaly, oslabení hlubokých flexorů hlavy a krku, oslabení dolních fixátorů lopatky. b) dolní zkřížený syndrom nachází se zkrácené flexory kyčle, zkrácené svaly v LS páteři, oslabené břišní svaly, oslabené hýžďové svaly. 34

c) vrstvový syndrom je střídání svalových skupin oslabených, hypotonických, zkrácených a hypertonických. - na zadní straně těla se nachází zkrácené ischiocrurální svaly, ochablost gluteů a lumbálních vzpřimovačů trupu, hypertrofii erektorů ThL úseku, oslabené svalstvo mezilopatkové, zkrácení horního svalu trapézového a levátoru lopatky. Z toho plyne nestabilní kříž a přetížení LS úseku. - na přední straně těla jsou zkrácené šikmé břišní svaly, oslabené přímé břišní svaly. ( Gross, 2005; Haladová, 1997; Haladová, 2003; Janda, 1981; Janda, 2004). 35

2.4 TERAPIE SKOLIÓZ Dlouhodobá terapie je rozdělena do několika stupňů, které se vzájemně doplňují. Použití konkrétní metody na konkrétního člověka je závislé na vzájemné spolupráci, znalostech, zkušenostech i technických možnostech pracoviště. A. Bazální konzervativní terapie Je komplex opatření, používaný v léčení všech skolióz. Základem je cílená rehabilitace a zdravotní tělesná výchova. Pacient je podrobně instruován a opakovaně kontrolován, avšak cvičí doma 2-3x denně. Doporučuje se horizontální poloha při učení, čtení, sledování televize apod. Statická zátěž se omezuje, tělesná výchova a sport od 20 křivky se omezuje o skoky, běhy a gymnastiku. Vrcholový sport není kontraindikován do 10, při větších křivkách se postupuje individuálně. Bazální konzervativní terapie se využívá jako monoterapie u neprogredujících křivek do 30, vzácně i u křivek větších.( viz. kapitola 2.5) B. Intenzivní konzervativní terapie Je indikována u pacientů s primárním záchytem nad asi 25, progresi a při špatné spolupráci rodiny. Je prováděna na lůžkových ortopedických odděleních, nebo v léčebnách. Polohování, trakce a zkrácené vyučování je kombinováno s individuálním cvičením pod dohledem rehabilitačních pracovnic a přiměřenou tělesnou aktivitou v kolektivu. Cílem je zastavit progresi, zlepšit křivku a vytvořit potřebné návyky u pacientů. (Křivánek, 1972; Lomíček, 1973; Dungl, 2005) C. Korzetoterapie Je indikována u křivek v rozmezí 20-40 při progresi, někdy i při špatné spolupráci pacienta. V sočasné době se používájí dva typy ortéz. CTLS ortéza neboli Milwaukee korzet a TLS ortéza známá pod názvem Bostonský korzet. Používají se též k doléčování po operacích Milwaukee korzet se skládá z pánevního pásu a krčního kruhu spojených dvěma zadními a jednou přední vertikální dlahou. K dlahám se připevní peloty, které působí tlakem na hrudní koš. Je nejúčinnější. TLS ortéza - (thorakolumbosakrální ortéza) vkládají se do ní peloty, které 36

působí derotačním mechanismem. Ortézy se nosí 23 hodin denně, odkládají se pouze na hygienu a cvičení. Výsledky korzetoterapie jsou slibné, je možné dosáhnout korekce až přes 50% již při krátkodobé aplikaci korzetu. Součástí této 1éčby je pravidelné cvičení. (Janíček, 2001) D. Operační terapie Má v první řadě za cíl předejít komplikacím ze strany kardiopulmonálního aparátu, pak omezit depresivní efekt skoliózy na pracovní potenciál člověka a teprve na posledním místě je efekt kosmetický. Operativa skolióz není bez rizika, proto se indikuje k výkonu křivky nad 50, od 40 pouze při rychlé a nezvladatelné progresi. Principem je korekce křivky a ztužení postiženého úseku v korigovaném postavení ( spondylodéza ). Ztužení páteře se dosáhne aplikací kostních štěpů. Po zhojení kůže se přikládá korekční sádrový korzet na rok a doléčuje se některou z ortéz. Korekce křivky je možná o 50 a více procent. (Křivánek, 1972; Lomíček, 1973; Dungl, 2005; Sosna, 2001) 37

2. 5 SPECIÁLNÍ VYROVNÁVACÍ METODY U skolióz se uplatňuje především léčebná a zdravotní tělesná výchova ( LTV a ZTV). Zásady cvičení u skolióz: - vždy je nutné dodržovat individuální přístup ke každému cvičenci - cviky musí být prováděny přesně, pomalu a tahem - vždy se dbá na správné dýchání - vždy musí být dodrženo správné postavení těla - svalové skupiny ve zvýšeném napětí se uvolňují, zkrácené svalové skupiny se protahují, oslabené svalové skupiny se posilují - zpočátku se cvičí v horizontální poloze a postupně se vertikalizuje - vždy se provádí nácvik správného držení těla Hlavním cílem pohybové terapie skoliózy je zabránění progrese skoliotických změn a podle možnosti i úprav vadných zakřivení páteře. Důležitým předpokladem ovlivnění skoliózy je nahrazení špatných posturálních a pohybových vzorců správnými (Haladová 1997; Hromádková 2002; Kopřivová 2005). - Cvičení na uvolnění, protažení a posílení svalů Uvolňují se svaly, které mají zvýšené svalové napětí. Protahují se svaly, které mají tendenci ke zkrácení a to hlavně ty, které se při vyšetření zkrácených svalů ohodnotili stupněm 1 a 2. Posilují se všechny oslabené svaly ( včetně svalů klenby nožní ). Používají se cviky symetrické a asymetrické. Vhodná cvičení předklony, úklony na obě strany, otáčení trupu na obě strany, hrudní záklony, kroužení, cviky na zpevnění svalového korzetu trupu ( zádového a břišního svalstva) vhodná jsou cvičení trakčního charakteru a cvičení rotační doprovázena vhodným dechovým cvičením - velký důraz je kladen na podsazování pánve ve všech polohách spojený s dýcháním - cvičení visová 38

Nevhodná cvičení dlouhodobé poskoky - skoky do hloubky - nošení těžkých břemen - jednostranné zatěžování (Kopřivová, 2005) - Nácvik správného dýchání Provádí se nácvik správné dechové vlny, prohloubeného dýchání, dýchání se změnami rytmu, využívá se jak statické tak dynamické dechové gymnastiky, která je spojena s pohyby končetin a trupu ( jde o správný stereotyp dýchání při pohybu ). Dále lokalizované dýchání, které je zaměřeno na prodýchávání určitých partií hrudníku a břicha, kdy dochází k uvolnění pohybů hrudního koše. Pacient se snaží dýchat do té oblasti, na kterou má přiložené ruce nebo na kterou se vědomě soustředí (Hromádková, 2002; Kopřivová, 2005) - Metoda Klapp Podstatou Klappovy metody jsou cvičení lokomoce po čtyřech končetinách, sloužící k trojrozměrné mobilizaci páteře a ke korekci jejich vadných zakřivení, jakož i zlepšování svalové síly, koordinace a vytrvalosti. - Metoda von Niederhoffer Autor metody vychází z vlastního pozorování, na rozdíl od ostatních autorů, že funkce svalstva na konkávní straně skoliózy je v důsledku trvalého přiblížení jejich úponových míst nedostatečná. Podstata léčebných cvičení podle této metody proto spočívá v provádění izometrických kontrakcí šikmo a příčně probíhajících svalů na konkávní straně skoliózy za co možná úplného uvolnění kontralaterálních svalů. - Metoda Kathariny Schrotové Je to speciální metoda k léčení několikaobloukových tvarových posunů a statických změn skoliotického těla. Využívá korekční podkládání pomocí polštářků a pěnových míčků tak, aby došlo k co nejlepšímu vyrovnání skoliotické křivky a celého těla. V tomto vypodložení poté pacient cvičí. Pracuje s cílenou dechovou gymnastikou a využívá uvolňovací a protahovací cviky. 39

- Metoda Ludmily Mojžíšové Její jméno je spojováno s rehabilitační léčbou funkční ženské sterility. Její metodika je však využitelná i u dalších diagnóz včetně skoliózy. U skolióz jsou z její sestavy využitelné cviky na uvolnění a protažení měkkých struktur kolem páteře, cviky na mobilizaci SI skloubení, automobilizační cvičení celé páteře. ( Pavlů, 2003) - Cvičení na velkých míčích Velké míče jsou labilní plochou a umožňují proto balanční cvičení. Umožňují pružení, houpání a poskakování. Velké míče umožňují cvičit několikrát denně a to jak v zaměstnání, tak v domácím prostředí. Tím, že se zamění za židli, umožní změnit podmínky statického zatěžování páteře často na celé hodiny. Zásady cvičení na míči: - při cvičení je nutné vycházet z celkového zdravotního stavu - cviční provádět v bezpečném prostředí - základním prvkem je zvládnutí správného sedu na míči - důležitá je volba velikosti míče - cvičení provádět naboso - je nutné přesné zainstruování - ke složitějším cvikům přistupovat až po zvládnutí jednodušších - je nutné se na vykonávaný pohyb soustředit - nezadržovat dech - cvičení začíná v malém rozsahu a pomalu - pozor na únavu zhoršuje koordinaci, působí proti automatické korekci Správný sed na míči: Je důležitou součástí cvičení a základem pro využití míče místo židle. Pro sed je důležitá volba velikosti míče. Úroveň kyčelních kloubů musí být o něco výše něž klouby kolenní. Důležitý je bezpečný kontakt plosky nohy s podložkou. Při nácviku správného sedu se začíná od postavení pánve a s cvičením se začíná až po osvojení správného držení těla na míči. 40

Znaky správného sedu: - pánev je sklopena vpřed - hrudník je vzpřímený - pletenec ramenní tažen lehce vzad - hlava v prodloužení páteře - správné postavení dolních končetin stehno, bérec a noha leží v jedné rovině ( Dobeš, Dobešová, 2003) - Metoda Roswithy Brunkovové Cílem cvičení je ovlivnit průběh pohybu a držení trupu přes volné korigovatelné nastavení úhlu kloubů za zrakové kontroly. Opěrné vedení začíná od zápěstí nebo paty v ose přes končetiny, přes pletenec ramenní nebo pánevní k páteři. Ulehčuje aktivaci svalstva, které se podílí na vzpřímení a stabilizaci těla. ( Pavlů, 2003) - Hipoterapie Léčebná jízda na koni. Využívá hlavně mechanické přenášení pohybů ze hřbetu koně na pacienta. Vykonává se především v kroku koně, přičemž fyzioterapeut zabezpečuje co nejoptimálnější sed pacienta. Tehdy je přenášení pohybových podnětů z koně na jezdce nejúčinnější. Hipoterapie pomáhá upravovat držení těla, svalové napětí, rovnováhu, koordinaci pohybu, porušené pohybové stereotypy ( chůzi, dýchání ), atd. (Hollý, Hornáček, 2005) - Metoda Gocht-Gessner Hlavním cílem je dosažení co možná nejlepší svalové korekce skoliózy v rámci posilování svalstva zádového, a to prostřednicvím tzv. korekčních cviků. Autoři této metody vycházejí z poznatku, že svalstvo na konvexní straně skoliózy je ve své posturální funkci neustále přetěžováno a jeho funkce se tak stává nedostatečnou. To je také důvod, proč podstata Gocht-Gessnerovy metody spočívá v posilování svalů na konvexní straně skoliózy. Dále se využívá dechové terapie, mobilizace proximálních kloubů a posilování břišního svalstva. ( Pavlů, 2003) 41

- Mezi další významné metody využívající se při konzervativní terapii skolióz patří: - senzomotorická stimulace ( metoda využívající proprioceptivního cvičení ) - Vojtova metoda ( metoda reflexní lokomoce ) - metoda míčkování ( facilitační a zejména relaxační metoda využívající se při zvýšeném svalovém napětí ) - metoda měkkých tkání ( využívá se při ovlivnění reflexních změn, vznikajících na kůži, podkoží, fascii nebo svalu na základě přetížení či nocicepci - plavání a lázeňská léčba - Nejčastěji využívaná cvičení (viz. příloha). (Dvořák, 2003; Hálková, 2005; Hromádková, 2002; Kopřivová, 2005; Syslová, 2005) 42

3. ZÁVĚR V této práci jsme se zabývali jak anatomií páteře a pánve, tak také rozdělením skolióz podle různých kritérií a jejich charakteristikou. Snažili jsme se uceleně popsat vyšetřovací metody a všechny konzervativní i operační přístupy využívající se při terapii skolióz. Problematika skoliózy je stále jedním z nejdiskutovanějších témat v oblasti pohybového ústrojí, a tak doufáme, že tato práce přinese nejen ucelený pohled na toto onemocnění, ale bude i přínosem pro budoucí kinantropologický výzkum. Na závěr můžeme konstatovat, že i přes všechny moderní a modernizované metody, které jsou na léčení skolióz vynakládány, stále platí zastavení progrese za největší úspěch léčby. Kvalita života lidí se skoliózou je značně narušena, a tak záleží pouze a jen na každém z nich, jaký přístup k ní zaujme a bude se i přes všechna její úskalí snažit žít plnohodnotný život. 43