Embryologie II Novorozenecké plíce v normě a patologii Rejtar P. Radiologická klinika FN Hradec Králové 2007 -po 20. týdnu je možnárespirace pokračuje vaskularizace (kapiláry prorůstají k epitelu) kubický epitel se oplošťuje ztenčuje se intersticium periferní cirkulace terminální bronchioly respirační vyklenování v primitivní alveoly diferenciace pneumatocytů II. řádu - surfaktant Radiologická klinika FN HK 1 Radiologická klinika FN HK 2 Příčiny respirační tísně novorozenců -přehled vrozené plicní léze získané plicní léze postižení pleury larynx, dýchací cesty kardiální gastrointestinální skeletální Radiologická klinika FN HK 3 Radiologická klinika FN HK 4 Vrozené plicní anomálie Sekvestrační spektrum sekvestrační spektrum bronchogenní nebo duplikační cysty kongenitální lobární emfyzém CLE plicní sekvestrace - ILS, ELS CCAM (I-III) TAPVR, PAPVR, scimitar sy. plicní hypoplazie pulmonaryarterysling plicní lymfangiektázie Radiologická klinika FN HK 5 Je charakterizováno abnormální vaskularizací, dysplazií plicního parenchymu nebo kombinací obou Na jednom konci spektra je anomálie cévního zásobení s normální plicní tkání, na druhém je abnormální plicní tkáň s normálním cévním zásobením Radiologická klinika FN HK 6 1
Přehled CCAM Vrozená cystická adenomatoidní malformace hamartom plic - intralobárně desorganizovaná plicní tkáň komunikuje s tracheobronchiálním stromem, má normální cévní zásobení zastavení normální bronchoalveolární diferenciace mezi 4-10 týdnem s přerůstem distálních bronchiolárních struktur Radiologická klinika FN HK 7 Dělení CCAM I. typ - 50% jedna nebo více velkých cyst > 20mm II. typ - 40% vícečetné cysty < 12mm III. typ - 10% solitární, solidní ložisko Radiologická klinika FN HK 8 Cysty a cystické léze plic -vrozenábrániční hernie - CCAM 1 a 2 typ -ELS -CLO -lymfangiom - bronchogenní cysta CLE Radiologická klinika FN HK 9 Radiologická klinika FN HK 10 CLE I - získaný, sekundární, vrozený - progredující hyperinflace plíce na podkladě air-trappingu (princip jednocestného ventilu s aktivním nasávání při inspiriu a negativním nitrohrudním tlaku, v expiriu retence vzduchu) -příčina: bronchomalácie při defektní bronchiální chrupavce (prim. nebo sek.) bronchostenóza, (torze), hlenová zátka ztluštění sliznice, expanze intra nebo extraluminální, chrupavčitá septa - klinická manifestace <6 měsíce života dyspnoe - predilekce M>Ž, oba horní laloky a PSL Radiologická klinika FN HK 11 Rtg obraz - závisí na době zhotovení! - > 24 hodin po narození: postižený lalok je distendovaný ale opákní (perzistující tekutina) - tekutina je odvedena tracheobronchiálním stromem, kapilární sítí a lymfatiky -postupnézvětšování laloku fáze retikulace, následně distenze, hyperinflace -herniacepřes střední čáru, přesun mediastina - komprese ostatních laloků -rozšíření mezižeberních prostor postižené strany skolióza, nízká poloha ploché bránice Radiologická klinika FN HK 12 2
Získané plicní léze Novorozenecké pneumopatie syndrom vlhké plíce (TTN) syndrom hyalinních membrán - RDS (HMD) aspirační syndrom (mekonium) sy. Mikity-Wilsonové perinatální pneumonie sy. perzistující fetální cirkulace plicní apoplexie plicní barotrauma Radiologická klinika FN HK 13 Intrapulmonální tekutina vypuzena průchodem porodními cestami Po porodu je tekutina resorpce plicními kapilárami vstřebána resorpce lymfatiky Radiologická klinika FN HK 14 TTN - vlhká plíce (2. Typ RDS) tranzitorní tachypnoe novorozence - zralí novorozenci v termínu, často po SC nebo děti diabetických matek - symptomy během prvních několika hodin života, grunting, tachypnoe -opožděné vylučování fetální tekutiny z plic, (edém nebo pleurální výpotek), častěji vpravo -léčba podpůrná, příznaky obvykle spontánně ustupují během 24-48 hodin rtg: normální plicní objem, prominující kresba, pleurální nebo intrascisurální výpotek Radiologická klinika FN HK 15 Radiologická klinika FN HK 16 Aspirace (mekonia) - obvykle porod v termínu nebo přenášené děti - intrauterinní fetální distress - uvolnění mekonia - aspirace jen amniové tekutiny (malé změny) až aspirace steril. nebo infikovaného mekonia s rozvojem chemické pneumonitidy rtg: hyperinflace plic, retikulární až nodulární nebo splývavé infiltráty (podle rozsahu, mekonia a rozvoje infekce) častou časnou komplikací je pneumotorax Radiologická klinika FN HK 17 Radiologická klinika FN HK 18 3
Neonatální (adnátní) pneumonie - často spojená s časnou rupturou blan - infekce může být in utero, průchodem porodními cestami nebo po porodu - bakteriální: nejčastěji B streptokoky (vaginální) Escherichia - atypické: Ureaplasma urealyticum, Chlamydie, Mycoplasma rtg: hrubé pruhovité nebo skvrnité infiltráty Radiologická klinika FN HK 19 Radiologická klinika FN HK 20 Další příčiny zastření plic - plicní hemoragie - jako komplikace všech předchozích -plicníedém - chylotorax PPHN perzistující plicní hypertenze novorozenců = PFC - perzistující fetální cirkulace (B. dučej) rtg. norm. vzhled plic s chudou cévní kresbou Radiologická klinika FN HK 21 Radiologická klinika FN HK 22 RDS (SDD) -velmi časté u dětí do 30. týdne - do 28. týdne téměř konstantní -mnohem častější u chlapců -důsledek nezralosti pneumatocytů II: RDS Rtg: malý objem plic vzdušný bronchogram retikulogranulární kresba = bílá plíce Radiologická klinika FN HK 23 Radiologická klinika FN HK 24 4
Radiologická klinika FN HK 25 Radiologická klinika FN HK 26 Regionální nebo celková hyperinflace migrace leukocytů do plic RDS Objevuje se u nezralých novorozenců. Hlavními rtg známkami jsou malý objem plic, vzdušný bronchogram a granulární vzhled plic zvýšení permeability intersticiální a alveolární edém (přerušení strukturálních elementů se stimulací plic Dif. dg. bílých plic : 1/ atelektáza 2/ tekutina (plicní edém, krvácení, pleurální výpotek) 3/ neonatální pneumonie (aspirace) 4/ ložisko (sekvestrace, tekutinou vyplněné CCAM, herniace břišního obsahu Radiologická klinika FN HK 27 Radiologická klinika FN HK 28 ke spuštění zánětlivé kaskády) RDS - SDD - HMD - přes 95% nezralých, M>F - chybí produkce surfaktantu (pneumatocyty II řádu) -léčba: ventilace, PEEP, surfaktant endotracheálně - komplikace: barotrauma - air leak, (PNO, PIE, pneumomediastinum, chronické změny - CLD) -různé stupně RDS: lehký (retikulogranulace, lehce snížená vzdušnost) střední (výrazná retikulogranulace se sníženou vzdušností) těžký ( bílá plíce ) rtg: triáda - snížená vzdušnost plic, granulární vzhled, Komplikace UPV pneumotorax pneumomediastinum pneumoperikard plicní intersticiální emfyzém leak vzduchu plicní hemoragie BPD / CLD vzdušný Radiologická bronchogram klinika FN HK 29 Radiologická klinika FN HK 30 5
PIE - disekce peribronchovaskulárních prostor vzduchem při agresívních ventilačních režimech - zejm. WLBW - únik vzduchu extrapulmonálně tzv. air-leak bývá komplikován: pneumo -torax, -mediastinum, -perikard - peritoneum -systémováembolizace Radiologická klinika FN HK 31 PIE - plicní intersticiální emfyzém -barotrauma - ruptura terminálních b. nebo bronchiolů, alveolů - dissekce vzduchu peribronchovaskulárními prostorami do plicní periférie -pruhovitáprojasnění intersticia - zvětšení interstic. -léčba: redukce ventilačních tlaků, spont. resorbce rtg: bubbly lungs, lineární bublinkovitá projasnění v intersticiu, rozbíhají se od hilu k periférii plic, často zvětšený celk.objem plic, komplikace PNO... Radiologická klinika FN HK 32 Radiologická klinika FN HK 33 Radiologická klinika FN HK 34 Pneumomediastinum. - thymus je nadzvednut vzduchem Radiologickáv klinika mediastinu FN HK malý pneumotorax 35 vpravo Radiologická klinika FN HK 36 6
Bronchopulmonální dysplázie definice: závažné chronické plicní onemocnění vyskytující se u nezralých, předčasně narozených dětí (VLBW) jako důsledek přerušeného vývoje plic a komplikací léčby (poprvé popsána 1967) Northway popsal 4 stádia podle rtg nálezu Radiologická klinika FN HK 37 BPD 1. stupeň - podobný jako u závažného RDS 2. stupeň - objevují se denzní parenchymové opacifikace 3. stupeň -obraz voštiny 4. stupeň - hyperinflace, četné jemné i hrubší denzity, šíří se k periférii, oblasti projasnění jako buly stupeň 1 2 3 4 1-3 dny 4-10 dní 10-20dní > 1 měsíc Radiologická klinika FN HK 38 BPD Radiologická klinika FN HK 39 Radiologická klinika FN HK 40 Radiologická klinika FN HK 41 Radiologická klinika FN HK 42 7
intrauterinní expozice cytokinům? ventilace BPD - bronchopulmonální dysplazie Zánětlivá odpověď plic BPD poškození plic / zánět -důsledek protrahované terapie kyslíkem -důsledek přetlakové ventilace barotrauma, infekce - dlouhá závislost na kyslíku -obvykle u dětí >1200g nebo >30 gest. týden postnatální infekce nebo sepse zástava alveolarizace výživa glukokortikoidy kyslík Radiologická klinika FN HK 43 rtg: hyperinflace plic, cystická projasnění, fibrotické změny, nepravidelná vzdušnost Radiologická klinika FN HK 44 2 typy BPD snímek 28. den umožní rozdělit děti na: I. typ - homogenní nebo skvrnité zastření plic bez hrubší retikulace - regreduje a reprezentuje typické CLD II. typ - hrubá retikulace, pruhovitá kresba a malá cystická projasnění -vždy po PIE -vždy horšíprognóza nejedná se o primární postižení plic nebo důsledek reparativních změn, ale o přerušení přirozeného vývoje plic! Radiologická klinika FN HK 45 Radiologická klinika FN HK 46 přispívající faktory: -infekce - abnormality surfaktantu - poruchy elastáz a proteáz predispozice: nezralost rodinná anamnéza RDS závažné plicní onemocnění: PDA / hyperhydratace PIE ventilace + toxicita O 2 barotrauma CLD Radiologická klinika FN HK 47 rtg diferenciální diagnóza retikulace a pruhy časně: fyziol., vlhká plíce TTN retikulace a pruhy pozdní: BPD, CLD, infekce retik.+pruhy nepravidelně post gest. atypická pneumonie (chlamydie, ureoplazma, mykoplazma, viry) bílá plíce + air bronchogram: časně - RDS v odstupu hodin nebo dní (iniciální norm. rtg plic nebo lehčí RDS)- krvácení drobná projasnění nestrukt. (ventilace): PIE infiltráty (chomáčky) aspir. mekonia gestační věk, časový faktor, vývoj, klinický nález nutnost ventilační podpory Radiologická klinika FN HK 48 8
Typické dítě RDS TTN AM NP nezralé v termínu SC po termínu (asfyxie) nezralé (předčasný odtok vody) Průběh během hodin 24-48 hod. 12-24 hod. do 6 hod. Objem plic Nález Výpotek mléčné sklo granulární intersticiální edém nodularity zhrubělá kresba, asymetrie perihilózně ne ano ne +/- Radiologická klinika FN HK 49 Katetry * anatomické poznámky * správné uložení * rozlišení UAC x UVC * komplikace První použití umbilkální žíly jako vstupu popsal Diamond v r. 1947, UAC 1962 Radiologická klinika FN HK 50 UAC x UVC UAC Vliv rotace UAC sleduje průběh aorty UVC vstupuje do jater UVC Radiologická klinika FN HK 51 Radiologická klinika FN HK 52 Na co je třeba myslet při snímkování - technicky správné provedení snímku - artefakty z předmětů nad a pod dítětem - hygiena + ztráty tepla při snímkování komplikace - komfort pro dítě, ne pro laboranta - indikace snímku ve visu?? obsolentní dg. přínos?? -radiační ochrana clony (přesah x opakování snímku) při snímku břicha kolimace mimo gonády u chlapců Radiologická klinika FN HK 53 Radiologická klinika FN HK 54 9
Správná centrace AP snímku -postavenípředních konců žeber -průběh (sklon) žeber (přední a zadní část) - symetrické postavení mediálních částí klíčků -pediklyobratlů - správný nádech 8.-9. zadní žebro Na každém snímku musí být vidět clony! (digitálně lze zastřít) (asymetrická transparence plic, špatný odhad konce katetrů) Radiologická klinika FN HK 55 Radiologická klinika FN HK 56 Nejčastější chyby při snímkování I Nejčastější chyby při snímkování II Rotace asymetrie průběhu žeber K zapamatování: Správně jsou přední části žeber symetricky (klíčky a obratle nejsou dobré pro hodnocení rotace) obvykle podle polohy hlavy výrazná změna konce ETK při změně polohy hlavy Důsledek: obtížné hodnocení srdečního stínu a vaskularizace asymetrie transparence plic Nesprávná poloha bránic Normální uložení: <7. žebro výdech 8. žebro částečný nádech 9. žebro - optimum >10. žebro - hyperinflace K zapamatování: vliv arteficiální ventilace Důsledek: změna velikosti srdečního stínu a vaskularizace transparence plic Radiologická klinika FN HK 57 Radiologická klinika FN HK 58 Kontrast x jas Nejčastější chyby při snímkování III Snímek z podhledu -normálně probíhá zadní část žeber obloukem kaudálně, -nejsou napřímena -přední část žeber pokračuje v kaudálním oblouku Důsledek: zhoršené hodnocení polohy katetrů, není dobře vidět dolní část plic Radiologická klinika FN HK 59 Radiologická klinika FN HK 60 10
kontrast Radiologická klinika FN HK 61 Radiologická klinika FN HK 62 Vliv centrace na průběh žeber Radiologická klinika FN HK 63 Radiologická klinika FN HK 64 Radiologická klinika FN HK 65 Radiologická klinika FN HK 66 11
Hodnocení snímku Zobrazení Technické poznámky Radiologický popis Vstupy Závěr Indikace: zobrazení - plic, srdce a cév pozice katetrů, drénů, ETK Radiologická klinika FN HK 67 Radiologická klinika FN HK 68 Normální snímek Představy rentgenologa -správně centrovaný snímek s dobrým kontrastem a jasem proexponovaný snímek obratle jsou vidět skrz mediastinum -inspirační postavení (poloha bránic) - zobrazení plic detail (expoziční parametry) znalosti zkušenosti Radiologická klinika FN HK 69 Interpretace Radiologická patologického klinika FN HK obrazu 70 Na co je třeba myslet při snímkování - na techniku -na dítě - na doktora/ku Radiologická klinika FN HK 71 Radiologická klinika FN HK 72 12
Děkuji za pozornost Radiologická klinika FN HK 73 13