PATOFYZIOLOGIE I VE VYŠŠÍM VÌKU A VE STÁØÍ R. ROKYTA KLÍÈOVÁ SLOVA bolest stáří měření bolesti patofyziologické změny klinické změny léčba KEY WORDS pain elder age pain measurement pathophysiological changes clinical changes therapy SOUHRN Existují věkové rozdíly jak v experimentální, tak v akutní a chronické bolesti. Charakteristikami bolesti ve stáří je zvýšení prahu bolesti, nižší tolerance bolestivých podnětů a poškozená schopnost diskriminovat mezi nadprahovými bolestivými podněty. Víme také, že starší pacienti mají menší schopnost reagovat na akutní bolest, zejména je nižší percepce pooperační bolesti. Intenzita vnímání chronické bolesti vrcholí ve středním věku, později klesá; přesto mnoho starých lidí vnímá chronickou bolest velmi intenzivně. Při vnímání bolesti ve stáří hrají velikou roli kognitivní komponenty. Rozdíl spočívá i v tom, že starší lidé reagují mnohem hůře na somatické bolesti, což u nich může zastírat některé patologické fenomény. V následujícím článku se pokusíme rozebrat některé patofyziologické problémy bolestí ve stáří včetně léčebných výstupů. ABSTRACT There exist age differences both in experimental and in acute and chronic pain. The features of pain in elder age are the pain threshold increase, lower tolerance of painful stimuli and damaged ability of discrimination between the painful stimuli. It is also known that elder patients have lower ability to react to the acute pain, especially there is a lower perception of postoperation pain. The intensity of chronic pain perception culminates in middle age, later it decreases; nevertheless many elder people perceive chronic pain very intensively. The cognitive components play an important role in pain perception in elder age. The difference lies in the fact that elder people react much worse to somatic pain which may conceal some pathological phenomena in some of them. In the following article we will attempt to analyse some pathophysiological problems of the pain in elder age including the therapeutical outputs. EXPERIMENTÁLNÍ MÌØENÍ I V současné době máme poměrně dobrou představu o bolesti, o její percepci, o jejím vedení různými nervy do míchy i jejím zpracování na míšní úrovni, dalším vedení spinotalamickými drahami do talamu a konečně talamokortikálními drahami do mozkové kůry. V tomto smyslu odkazuji na své předchozí přehledné články [20 23]. Co se týče bolesti ve stáří, naše zkušenosti jsou mnohem méně experimentálně doloženy. Jsou prostudovány zejména klinicky. Bolest ve stáří je vážným problémem, protože se zvětšuje procento populace starších lidí ve všech vyspělých státech, a to ve věku nad 80 let. To je šedivění populace a je na celém světě [6]. MÌØENÍ I Jak měřit bolest? U člověka měříme bolest většinou komplikovaně. Nejužívanější jsou metody psychologické (různé dotazníky). Ty mají ovšem svoje metodické nevýhody. Intenzita měření bolesti nejčastější metodou vizuální (zrakovou) analogovou škálou (VAS) je použitelná ve stáří zejména u osob s kognitivními poruchami, jinak není ve stáří přesná. Mnohem lepší je měření dotazníkem McGill MPQ [15] nebo jeho krátkou formou SF MPQ Melzack [16]. Validita je ale vždy závislá na tom, kdo měření provádí. Sami se snažíme o evaluaci bolesti měřením některých biochemických faktorů. Biochemické změny jsou u zvířat [23] i u pacientů [13,14]. Dalšími měřeními, která lze velmi dobře experimentálně provádět, jsou měření elektrofyziologická a používání funkčních zobrazovacích metod. Zobrazovací metody přinesly velký pokrok v evaluaci bolesti, ale jsou v rutinní praxi zatím málo používaná. EXPERIMENTÁLNÍ Je rozdíl v prahu bolesti práh bolesti je nejnižší hodnota, při které osoba sdělí, že cítí podnět bolestivě [17]. Ze všech studií u lidí vyplývá, že práh bolesti s věkem roste speciálně pro termickou bolest. Záleží vždy na tom, jaká bolest se měří, zda jde o působení radiačního či kontaktního tepla, elektrického proudu, kožní stimulaci [7]. U všech těchto případů se práh bolesti zvyšuje s věkem, zatímco při stimulaci zubní pulpy či štípnutí nejsou žádné věkové rozdíly 22 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004
při použití povrchové nervové komprese. Tou se blokují A δ vlákna [12]. U mladých pacientů se práh bolesti zvyšoval, zatímco u starších lidí ne. Předpokládá se, že starší lidé používají k vedení bolesti pouze C vlákna (velmi pomalá vlákna, která vedou rychlostí 0,5 3,5 m/sec). U starších lidí je poškozeno vedení A δ vlákny. To může způsobit i zhoršenou prezentaci viscerální bolesti u starší populace [18]. ZMÌNA PRAHU IVÉ TOLERANCE Bolestivá tolerance podle definice [17] je nejnižší úroveň stimulace, kdy subjekt požádá, aby byla stimulace zastavena. ZMÌNA NA REAKCE NA NADPRAHOVÉ IVÉ PODNÌTY U starších lidí je nadprahová bolestivá stimulace méně intenzivní a méně nepříjemná než u mladších subjektů [9]. S věkem se zvyšuje práh, ale snižuje se tolerance. Mechanizmy popsaných změn mohou být buď periferní nebo centrální. Periferní efekty jsou způsobeny změnou senzitivity receptorů na A δ vláknech, centrální jsou lokalizovány na spinální a supraspinální úrovni. Velkou roli hraje serotonin. U starších zvířat byly naměřeny nižší hladiny serotoninu v míše. Alterující metabolizmus serotoninu může snížovat přenos signálů z viscerálních orgánů u starších zvířat i lidí. Podáme-li laboratorním potkanům serotonin intravenózně, vznikne bolest a komplexní kardiovaskulární změny. Změní se také pasivní avoidance. U starších krys se zvýšila senzitivita na bolestivou stimulaci po intravenózním podání serotoninu. Tailwithdrawel vytažení ocasu bylo obtížnější. Můžeme spekulovat o snížení transmise signálu z viscerálních orgánů u některých starších pacientů. Podobný význam může mít i NO u starších pacientů. NO umožňuje v CNS signalizaci informace o bolestivé stimulaci a vyvolává centrální senzitizaci. Na míšní úrovni způsobuje NO antinocicepční efekt cestou κ a δ opioidních receptorů. Při bolestivém dráždění se mění průtok krve talamem (např. při srdeční ischemii) [2]. Kognitivní funkce mají signifikantní vliv na zkušenost s bolestí u starších pacientů. Stárnutí ovlivňuje descendentní inhibiční bolestivé dráhy (především opioidní), které regulují centrální senzitizaci. Analgetické odpovědi způsobené opioidy a dalšími systémy na bolestivé stimuly jsou alterovány se zvyšujícím se věkem. Zvláště starší zvířata mají zvýšenou senzitivitu na deprivace spánku Strach Bezmocnost úzkost Obr. 1. Circulus vitiosus způsobený chronickou bolestí a faktory které jej ovlivňují. hormonálně mediovaný neopioidní analgetický mechanizmus. Klinické bolesti epidemiologické studie ukazují, že prevalence bolestivých stížností (především bolesti hlavy a zad) má vrchol ve středním věku a pak klesá. U starších osob je prevalence bolesti pro všechny klouby a může být buď perzistentní nebo rekurentní, zejména u muskuloskeletální bolesti a fibromyalgie, ale není to jednoznačné. Ukázalo se také, že starší lidé mají v 71 83 % případů nějaký bolestivý problém [5,24] a většina starších osob vypovídá o moderované intermitetní bolesti [4]. Většina starších osob si stěžuje na bolest a není jasné, zda jsou tyto stížnosti zcela oprávněné nebo ne. Záleží samozřejmě na frekvenci, trvání, intenzitě a kvalitě bolesti. Akutní bolesti jsou vztahovány k poškození tkání nebo infekčním procesům. Zdá se, že patologické podmínky, které jsou bolestivé u mladých osob, se mohou ve stáří manifestovat jako behaviorální změny konfuze, neklid, agrese, anorexie a únava. Objevuje se dramatické zvýšení prahu bolesti v incidenci a prevalenci asymptomatických atypických myokardiálních infarktů, duodenálních vředů [25], akutní intraabdominální infekce [10], apendicitidy a pankreatitidy. Nikotin prokazatelně zvyšuje práh bolesti, a proto se u celoživotních kuřáků hůře manifestují bolestivé projevy akutního infarktu myokardu. Podobný efekt má i dlouhodobý abúzus alkoholu. Tyto změny jsou jasné a nebezpečné. Starší lidé jsou mnohem citlivější k vedlejším účinkům NSAID, a proto by se s nimi mělo zacházet opatrně; dávky léků by se měly snížit o 25 0 % ve srovnání s mladšími pacienty. Samozřejmě vždy je také bariéra strachu z opioidní adikce, která je ale ve stáří vcelku zbytečná. CIRCULUS VITIOSUS ZPÙSOBENÝ CHRONICKOU Í A FAKTORY, KTERÉ JEJ OVLIVÒUJÍ CIRCULUS VITIOSUS CAUSED BY CHRONIC PAIN AND THE FACTORS INFLUENCING IT REAKCE NA NADPRAHOVÉ IVÉ PODNÌTY ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004 23
CHRONICKÁ TERAPIE BOJ S Í CHRONICKÁ Podle definice Melzacka a Walla přetrvává po veškerém možném léčení, které bylo použito. Dlouhotrvající bolest nemá žádnou užitečnou funkci. Existuje přesvědčení, že ve stáří musíme trpět bolestí, přetrvává totiž dojem, že bolest je součástí stáří a že je tedy nezbytná. Proto je i horší tolerance na léčbu, protože lidé věří tomu, že se jim bolest musí ve stáří zhoršovat. BOJ S Í (COPING) Starší osoby používají více pasivní způsob boje s bolestí a strategie, jakými jsou modlitba nebo naděje. Tyto rozdíly však nejsou tak obrovské a nemají velkou klinickou signifikanci [8]. Afektivní dimenze chronické bolesti se projevuje především ve vztahu bolesti a anxiety (úzkosti). U starších pacientů trpících chronickou bolestí může být anxieta signifikantní problém, který vyžaduje léčení stejně jako léčení bolesti. Existuje circulus vitiosus (obr. 1). Stejně intimní je vztah mezi bolestí a depresí [26]. Bolest a deprese mají stejné NK1 (neurokininové) receptory, které jsou lokalizovány jak centrálně, tak periferně. Proto můžeme antidepresiva používat i k léčení bolesti a analgetika i k léčení deprese. Mezi bolestí a depresí ve stáří existuje vysoká komorbidita [11]. Samozřejmě velmi důležitý je vztah mezi bolestí a demencí. Bolestivé stížnosti mohou být první známkou demence. Při sledování změn u starých lidí vedle psychologického testování je dnes nejvýznamnější testování zobrazovacími metodami a eventuálně kombinace EEG a zobrazovacích metod. Nedávno byly objeveny neurotransmitery na receptorové úrovni. Některé endogenní kanabioidní látky, dále nociceptin a nocistatin by mohly ve stáří změnit svůj účinek. Co víme určitě: ve stáří jsou poškozena A δ vlákna, je změněný metabolizmus serotoninu a zvyšuje se odpověď starších osob na neopioidní analgetické působky na spinální úrovni. Je snížená odpověď na NO. Je i snížené centrální zpracování bolestivých stimulů u starších zvířat, které ale není jednoznačně prokázané u lidí. Patofyziologické změny mají důsledky i v managementu bolesti ve stáří. Můžeme konstatovat, že velmi rozsáhlá proporce starších pacientů není adekvátně léčena: 47 80 % má špatnou léčbu a 16 27 % vůbec žádnou léčbu. Velmi výrazné je to zejména u pacientů s demencí. Víme ze zkušenosti, že adekvátní léčba bolesti neprobíhá ve všech státech úplně dobře, a i v našem státě podle české Společnosti pro studium a léčbu bolesti až 80 90 % pacientů nemá adekvátní terapii bolesti. TERAPIE Farmakoterapie. Americká geriatrická společnost vydala praktické pokyny k léčení bolesti ve stáří [1]. Víme, že je různá reakce na opioidy i na NSAID, je adverzivní reakce na opioidy v daleko nižších dávkách, existuje mnoho vedlejších účinků, což není v dospělosti. Psychologická intervence má několik forem, nejdůležitější je kognitivně behaviorální terapie. Fyzikální terapie je velmi účinná ve starším věku. Je to např. transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), masáže, aplikace tepla a chladu; bolesti ve stáří může zlepšovat pravidelné cvičení přiměřené věku. Ve stáří se nemusíme bát ani neurochirurgických zákroků. Víme, že neuromodulace i stimulace míšní mohou být prováděny i ve stáří. V každém případě je důležité, aby léčba bolestí byla komplexní a multidisciplinární. Smith podle Bejvančického [3] udává, že při podávání opioidů ve stáří je větší riziko nežádoucích účinků (2krát častěji než u mladých), je adverzivní efekt při podávání více léků, při užívání 6 léků je až 14krát vyšší riziko. Analgetický účinek morfia je ve stáří menší a více je to vyjádřeno u žen, zejména při jednorázovém podání. PCA dávka morfinu za 24 hodin = 100 věk. Zásadně by se ale morfin podávat měl, neupírejte starým prospěch z léčby bolesti! Zajímavé je, že např. v Německu až 40 % starých nemocných dostává opioidy ke zklidnění. U starších lidí se doporučuje podávat poloviční dávky preparátů. Musíme být velmi opatrní i při rotaci opioidů, která se nevylučuje, ale musíme dbát na to, aby nevznikaly komplikace, jako je nauzea, zvracení a neuropsychická postižení. U starších lidí musíme dávat pozor na kumulativní účinek látek souvisejících se stárnutím ledvin. U pacienta staršího 65 let mají ledviny zhoršené morfologické a funkční charakteristiky. Identifikace bolesti u starších pacientů se někdy projeví zhoršením kognitivních funkcí. Starší lidé s chronickou bolestí mají velmi silnou afektivní komponentu a její intenzita ovlivňuje kvalitu života starých pacientů. Chronická bolest je rozšířena mezi staršími osobami a je léčebně podceněna a významně zhoršuje kvalitu života pacientů. Závěrem opakuji, že u starších a starých lidí je zvýšený práh bolesti, nižší tolerance a snížená schopnost diskriminovat mezi 24 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004
nadprahovými podněty bolestivých stimulací. Starší lidé mají na rozdíl od mladších pacientů daleko menší schopnost rozeznat akutní patologické změny viscerálního původu, např. intraabdominální infekce. Intenzita chronické bolest klesá ve stáří, ale samozřejmě i starší lidé si stěžují na chronickou bolest. Jde více o změnu kvality a ne o změnu intenzity chronické bolesti s věkem. Zdá se, že afektivní a kognitivní komponenty nejsou věkově závislé, ale jsou si naopak velmi podobné u mladších i starších pacientů a vyžadují stejné psychologické léčení. Emocionální distress, speciálně deprese, která se objevuje u starších pacientů, se nesnižuje s věkem, ale samozřejmě závisí na tom, jakým způsobem bolestivé projevy měříme. Doporučuje se MPQ anebo za SF MPQ a ne VAS. Obecně lze konstatovat, že chronická bolest ve stáří je podceněna a často nedostatečně léčena. LITERATURA 1. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 1998; 46: 635 651. 2. Anbar M, Gratt RM. The role of nitric oxide in the physiopathology of pain. J Pain Symptom Manag 1997; 14: 226 264. 3. Bejvančický Š. Opioidy v léčbě namaioligní a neuropatické bolesti. Vídeň 6. 8. 9. 2003, Satelitní sympozium EFIC kongresu v Praze. Bolest 2004; l: 39 40. 4. Cook AJ, Thomas MR. Pain and the use health services among the elderly. Journal of Aging and Health 1994; 6:155 172. 5. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. Journal of the American Geriatrics Society 1990; 38: 409 414. 6. Ferrell BA. Overview of aging and pain. In: Ferrell BR, Ferrell BA (eds). Pain in the elderly. Seattle, IASP 1996: 1 10. 7. Gagliese L, Melzack R. Age differences in nociception and pain behaviours in the rat. Neurosci Behavioral Rev 2000; 843 854. 8. Gagliese L, Katz J, Melzack R. Pain in the elderly, In: Textbook of Pain (4th edition). Wall PD, Melzack R (eds). Churchill, Livingstone, 1999: 991 1006. 9. Gibson SJ, Katz B, Corran TM, Farrell MJ, Helme RD. Pain in older persons. Disability and Rehabilitation 1994; 16: 127 139. 10. Gooper GS, Shlaes DM, Salata RA. Intraabdominal infection: differences in presentation and outcome between younger patients and the elderly. Clinical Infectious Diseases 1994; 19: 146 148. 11. Hamm RJ, Kinesly JS. Environnentally included analgesia: An age related decline in an endogenous opioid system J Gerontol 1985; 40: 268 274. 12. Chakour MC, Gibson SJ, Bradbeer M, Helme RD. The effect of age on A delta and C fibre thermal pain perception. Pain 1996; 64: 143 152. 13. Křikava K, Kalla K, Yamamotová A, Rokyta R. Bolest jako příčina biochemických změn u onemocnění žlučníku. Bolest 2004; 1: 27 30. 14. Křikava K, Kala K, Yamamotová A, Rokyta R. Blood serum changes in patients with pain during bone fractures and acute pancreatitis. Neuroendocrinology Letters 2004: in press. 15. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: 277 299. 16. Melzack R. The short form McGill Pail Questionnaire. Pain 1987; 30: 191 197. 17. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. London: Penguin Books, 1988. 18. Moore A, Clinch A. Underlying Mechanisms of Impaired Visceral Pain Perception in Older People. JAGS 2004; 52: 132 136. 19. Rokyta R, Holeček V, Pekárková I, Krejčová J, Racek J, Trefil L, Yamamotová A. Free radicals after LITERATURA PROF. MUDR. RICHARD ROKYTA, DRSC. V roce 1961 absolvoval Lékařskou fakultu UK v Plzni. Titul kandidáta lékařských věd získal v roce 1969 na FVL UK Praha a v roce 1983 habilitoval na UK Praha v oboru patologická fyziologie. V roce 1991 získal doktorát věd a ve stejném roce obhájil profesuru. V letech 1961 1982 působil jako odborný asistent Ústavu patologické fyziologie LF UK Plzeň a v letech 1982 1990 jako vedoucí katedry Fyziologie a patologické fyziologie Lékařské fakulty hygienické UK Praha. V současné době pracuje jako přednosta Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK Praha. Věnuje se problematice neurofyziologie, talamokortikálních vztahů a patofyziologie bolesti. Je členem redakčních rad: Physiological Research (IF), Neuroendocrinology letters (IF), Československá fyziologie, Psychiatrie, Veterinární lékař, šéfredaktor časopisu Bolest. Je autorem 402 publikací, z toho přes 80 v časopisech s IF, přes 300 vědeckých přednášek doma i v zahraničí, autor a spoluautor 5 monografií, 15 skript, 6 překladů knih a mnoha populárních článků. Získal čestné členství České fyziologické společnosti, je nositele čestných medailí a cen, oceněný Charvátovou cenou. Zlatá medaile ČLS J.E.P. V minulosti proděkan 3. LF UK a člen Akademického senátu UK, v současnosti působí jako člen 3 výborů Společností J.E. Purkyně, člen mnoha mezinárodních společností, prezident a generální sekretář 5 mezinárodních kongresů a sekretář Societé de Physiologie. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004 25
painful stimulation are influenced by antioxidants and analgesics Neuroendocrinology Letters 2003; 5 (24): 353 348. 20. Rokyta R. Bolest, morfologické a fyziologické základy. Remedia 1995; 1 2: 64 70. 21. Rokyta R. Bolest a její patofyziologie. Psychiatrie 1998. 22. Rokyta R. Fyziologie a patofyziologie bolesti a její možné praktické výstupy. Praktický lékař 2000; 80 (7): 372 377. 23. Rokyta R. Patofyziologie bolesti. Postgraduální medicína 2003; 5: 51 54, 24. Roy R, Thomas M. A survey of chronic pain in an elderly population. Canadian Family Physician 1986; 32: 513 516. 25. Scapa E. Horowitz M, Waron M, Eshchar J. Duodenal ulcer in the elderly. Journal of Clinical Gastroenterology 1989; 11: 502 506. 26. Turk DC, Okifuji A, Scharff L. Chronic pain and depression:role of perceived impact and perceived control in different age cohorts. Pain 1995; 61: 93 101. Článek byl podpořen MSMT VZ: 13/98:111 200 005 a CNS LN 00B122. do redakce doručeno dne 10. 2. 2004 přijato k publikaci dne 12. 3. 2004 PROF. MUDR. RICHARD ROKYTA, DRSC. UNIVERZITA KARLOVA, 3. LÉKAØSKÁ FAKULTA, ÚSTAV NORMÁLNÍ, PATOLOGICKÉ A KLINICKÉ FYZIOLOGIE, RICHARD.ROKYTA@LF3.CUNI.CZ 3RD CONGRESS OF THE EUROEPAN UNION GERIATRIC MEDICINE SOCIETY (3. KONGRES SPOLEÈNOSTI GERIATRICKÉ MEDICÍNY EU) 15. 18. ZÁØÍ 2004, VÍDEÒ REGISTRACE: ON LINE WWW.EUGMS.ORG ABSTRAKTA DO 1. 5. 2004 NA VÝŠE UVEDENÉ ADRESE. PRO ÈESKÉ ÚÈASTNÍKY KONGRESOVÝ POPLATEK SNÍ EN NA 175 EUR