APLIKACE KREVNÍCH DERIVÁTŮ V INTENZIVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČI

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Bc. Lenka Kozáková APLIKACE KREVNÍCH DERIVÁTŮ V INTENZIVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČI Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Knechtová Brno 2015

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Zdeňky Knechtové a použila jen uvedené informační zdroje. V Brně dne 23.4 2015 Lenka Kozáková

Poděkování: Děkuji Mgr. Zdeňce Knechtové za její vstřícnost, trpělivost a čas, který mi věnovala. Také bych chtěla poděkovat svojí rodině a nejbližším přátelům za podporu během celého studia. V neposlední řadě děkuji všem všeobecným sestrám, které se zúčastnily mého dotazníkového šetření.

OBSAH OBSAH... 1 ÚVOD... 5 1 HISTORIE HEMOTERAPIE... 6 1.1 Transfuze... 6 1.2 První pokusy s transfuzemi... 6 1.3 Začátky transfuzí lidské krve... 7 1.4 Objev krevních skupin... 7 1.5 Moderní doba... 8 2 TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY... 9 2.1 Plná krev... 9 2.2 Erytrocyty (E)... 9 2.2.1 Erytocyty resuspendované (ER)... 10 2.2.2 Erytrocyty resuspendované bez buffy coatu (EBR)... 10 2.2.3 Erytrocyty deleukotizované (ED)... 10 2.2.4 Erytrocyty resuspendované, deleukotizované (ERD)... 10 2.2.5 Erytrocyty promyté (EP)... 11 2.2.6 Erytrocyty ozářené ionizujícím zářením... 11 2.2.7 Erytrocyty kryokonzervované (EK)... 11 2.3 Trombocyty... 12 2.3.1 Trombocyty z plné krve... 12 2.3.2 Trombocyty z aferézy (TA)... 12 1

2.3.3 Trombocyty kryokonzervované... 13 2.4 Čerstvě zmražená plazma... 13 2.4.1 Kryoprecipitát... 14 2.5 Granulocyty... 14 3 KREVNÍ DERIVÁTY... 15 3.1 Albumin... 15 3.2 Koncentráty koagulačních faktorů... 15 3.2.1 Koncentráty faktoru VIII... 15 3.2.2 Koncentráty faktoru IX... 16 3.2.3 Koncentráty faktorů protrombinového komplexu... 16 3.3 Prokoagulační přípravky... 16 3.3.1 Fibrinogen... 16 3.3.2 Rekombinantní faktor VIIa... 16 3.3.3 Tkáňová lepidla... 17 3.4 Inhibitory krevního srážení... 17 3.4.1 Antitrombin III... 17 3.4.2 Protein C... 17 3.5 Imunoglobuliny... 17 4 INDIKACE KREVNÍCH PŘÍPRAVKŮ A KREVNÍCH DERIVÁTŮ... 18 4.1 Indikace erytrocytů... 18 4.1.1 Indikace deleukotizovaných erytrocytů... 19 4.1.2 Indikace ozářených erytrocytů... 19 2

4.1.3 Indikace promytých erytrocytů... 19 4.2 Indikace trombocytů... 19 4.3 Indikace plazmy... 20 4.4 Indikace granulocytů... 20 4.5 Indikace albuminu... 20 4.6 Indikace koncentrátů koagulačních faktorů... 20 4.7 Indikace prokoagulačních přípravů... 21 4.8 Indikace inhibitorů krevního srážení... 21 4.9 Indikace imunoglobulinů... 21 4.10 Přetlaková transfuze... 22 4.11 Masivní transfuze... 22 4.12 Rekuperace... 22 5 APLIKACE KREVNÍCH TRANSFUZÍ... 23 5.1 Předtransfuzní vyšetření... 23 5.2 Příprava krevní transfuze... 24 5.3 Podání krevní transfuze... 24 5.4 Ukončení transfuze... 26 6 POTRANSFUZNÍ REAKCE... 27 6.1 Akutní potransfuzní reakce... 27 6.2 Pozdní potransfuzní reakce... 29 7 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 31 8 METODIKA PRÁCE... 33 3

8.1 Charakteristika průzkumné metody... 33 8.2 Organizace průzkumného šetření... 33 8.3 Charakteristika respondentů... 34 8.4 Metodika statistického zpracování dat... 34 9 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ... 35 9.1 Demografické údaje... 35 9.2 Zvyklostní údaje... 37 9.3 Znalostí údaje... 42 9.4 Statistické testování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům... 47 9.4.1 Ověřování cíle č. 1... 47 9.4.2 Ověřování cíle č. 2... 52 10 DISKUZE... 57 11 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 62 12 ZÁVĚR... 63 ANOTACE... 64 ANNOTATION... 65 SEZNAM TABULEK... 68 SEZNAM GRAFŮ... 70 SEZNAM PŘÍLOH... 71 4

ÚVOD Krev, to je zcela zvláštní šťáva 1 J. W. Goethe Krev, to je zcela zvláštní šťáva, tak ji popsal Goethe ve svém díle Faust, kdy se hlavní hrdina upisuje ďáblovi svou vlastní krví. Lidská krev je neodmyslitelná součást lidského těla a nejeden autor ji využil pro stvoření svého díla. S její magickou hodnotou se setkáváme už v dávné historii lidstva, kdy byla obětována jako nevyšší dar bohům a i dnes se alespoň symbolicky používá při různých náboženských rituálech. V současné době víme, že krev je jednou z nejdůležitějších součástí vnitřního prostředí organismu a svým složením a funkcemi představuje životně důležitou tekutinu, která spojuje všechny orgány a tkáně v těle a má rozhodující homeostatický význam. 2 A i přesto, jakým obrovským pokrokem prošla dnešní medicína a k jakému rozvoji došlo ve výzkumu náhražek krve, je lidská krev jako taková stále nenahraditelná. Právě proto jsem si zvolila pro svou diplomovou práci téma, které se věnuje problematice aplikace krevních přípravků. Toto téma je v dnešní době vysoce aktuální a setkáváme se s ním napříč téměř všemi medicínskými obory. Transfuze může pacientovi život zachránit nebo ho o něj i připravit a nevýznamnějším rizikem je právě lidský faktor. A protože se všeobecné sestry velkou měrou podílejí na aplikaci krevních přípravků, zvolila jsem si za cíl zmapování jejich znalostí a zvyklostí spojené s touto problematikou. 1 Srov. GOETHE J. W., Faust, s. 124 2 Srov. TROJAN S., Lékařská fyziologie, s. 87 5

1 HISTORIE HEMOTERAPIE 1.1 Transfuze Krevní transfuze představuje převod transfuzních přípravků a krevních derivátů do žilního oběhu člověka. Jedná se o léčebnou metodu nahrazující pacientovi ztracenou nebo chorobně změněnou krev či dodávající nemocnému krev s určitými potřebnými látkami. 3 1.2 První pokusy s transfuzemi Pojem transfuze vychází z latinského slova transfuzio, což znamená přelévání nebo míšení. Krev byla už od samého počátku dějin považována za posvátnou tekutinu spojovanou se životem. První zmínky o transfuzích můžeme nalézt už ve staroegyptských, starořeckých a římských písemných záznamech, nicméně se však nedá hodnověrně doložit, že se opravdu prováděly. Historicky první provedený pokus krevní transfuze proběhl roku 1492, na návrh židovského lékaře. Tehdy tři desetiletí chlapci darovali svou krev papeži Inocenci VIII., který upadl do komatu. Jako odměna jim byl každému přislíben dukát. Všichni zúčastnění bohužel zemřeli. Jedním z mezníků pro krevní transfuze byl objev krevního oběhu anglickým lékařem a anatomem Williamem Harveyem v roce 1616, na jehož práci potom navázali i další badatelé. Roku 1665 provedl anglický fyziolog Richard Lower sérii pokusů, při nichž se snažil o převod krve mezi psy, a to tak, že spojil krční tepnu psa dárce s krční žílou psa příjemce, za pomocí stříbrné trubičky. O dva roky později (1667) Jean Babtiste Denise, lékař Ludvíka IV., provedl první ověřenou a navíc úspěšnou transfuzi člověku. Jednalo se o šestnáctiletého chlapce, který trpěl vysokými horečkami a byl velmi zesláblý pouštěním žilou. Byla mu podána krev z mladého beránka a mladík tuto proceduru přežil a uzdravil se. 4 3 Srov. KELNAROVÁ, J., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. roč., 2 díl, s. 47 4 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 131 6

Další jeho následovníci se snažili na tento úspěch navázat, nicméně díky nedostatečným zkušenostem badatelů mnoho pokusných osob zemřelo. Na základě těchto faktů byly převody krve, ať už zvířecí nebo lidské, v Anglii, Francii a Itálii v roce 1678 zakázány jak světskými, tak i církevními úřady zakázány a na téměř 140 let se zastavil rozvoj transfuzního lékařství. 5 1.3 Začátky transfuzí lidské krve Za otce krevní transfuze se považuje anglický lékař, chirurg a porodník James Blundell. Ten v roce 1818 navázal na pokusy o transfuzi lidské krve a snažil se jimi pomoci rodičkám, které při porodu ztratily větší množství krve. Některé i přes jeho péči zemřeli, ale některé se zotavily a dobře prospívaly. Zabýval se technikou podávání transfuze a zamýšlel se nad jejím snadnějším použitím. O celé své práci sepsal knihu o transfuzi, ve které mimo jiné zdůrazňuje, že pacientům lze podat krev pouze lidskou a při projevení nežádoucích účinků je nutné transfuzi okamžitě přerušit a případně použít krev jiného dárce. 1.4 Objev krevních skupin Hlavní příčinou neúspěchu při podávání transfuzí lidské krve byla neznalost krevních skupin. K jejich objevu došlo až v roce 1901, vídeňským vědcem Karlem Landsteinerem, kdy podle aglutinačních vlastností rozdělil lidskou krev do tří skupin. Bohužel disponoval pouze malým souborem osob a neobjevil čtvrtou krevní skupinu. O objevení poslední krevní skupiny se zasloužil český psychiatr Jan Jánský v roce 1907 a označil je římskými číslicemi I, II, III, IV. O svých objevech publikoval ve Sborníku klinickém v článku Hematologické studie u psychotiků. Polský mikrobiolog Ludvik Hirszfeld a německý internista Emil von Dungern prokázali v letech 1910 1911, že pro krevní skupiny platí Mendelovy zákony dědičnosti a pojmenovaly je A, B, AB a 0, tak jak je známe dnes. Těchto poznatků v praxi poprvé využil americký hematolog Reuben Ottenberg, který zahájil úspěšné podávání transfuzí jako cílené léčby na různá onemocnění. 6 5 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 131-132 6 Srov. NEDVĚD J., Počátky dějin transfuze ve světě a u nás. Mýty, fakta, osobnosti, s 10-12 7

Poté co byly objeveny všechny čtyři krevní skupiny, byly poznávány další antigenní vlastnosti erytrocytů, které však neměli až takový velký význam, jako předchozí objevy. Až v roce 1939 Karl Landsteiner společně s A. S. Weinerem objevily skupinový systém erytrocytů, který je z praktického hlediska velmi důležitý a to Rh systém. Svůj název dostal podle opice Maccacus rhesus, jejíž erytrocyty byly při pokusech použity. Díky tomuto objevu se vysvětlily dříve dosud neobjasněné potransfuzní reakce a většina případů hemolytických onemocnění u novorozenců. Karl Landsteiner, kterému bylo přiznáno prvenství objevu krevních skupin, dostal v roce 1930 za svou celoživotní práci Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. 7 1.5 Moderní doba Během první světové války (1914 1918) si velký počet raněných vyžádal naléhavou potřebu krve. Proto v roce 1914 belgický chirurg Albert Hustin zprostředkoval použití chemikálie citronanu sodného, který zabraňuje srážení krve a díky tomu umožnil podávání nepřímé transfuze. V roce 1937 vznikl v Sovětském svazu první systém krevních zásob. Američané na sebe nenechali dlouho čekat a o sedm let později založili několik krevních bank. Další kdo přispěl do transfuzního lékařství, byl Američan Charles R. Drew a to významným objevem, kdy oddělil krvinky od plazmy, kterou následně samostatně zmrazil, což umožnilo její dlouhodobé uchování, aniž by ztratila svoje hemostazeologické vlastnosti. Zlomový rok nastal v roce 1950, kdy Carl Walter a W. P. Murpy zaměnili skleněné lahve za plastové vaky, do kterých se odebírala krev. Díky výše zmíněným objevům a pokrokům v medicíně byly položeny základy pro současné podávání transfuzních přípravků jako léčby. 8 7 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 132-133 8 Srov. tamtéž 8

2 TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY Transfuzními přípravky rozumíme přípravky, které jsou vyrobeny z lidské krve, případně z jejích složek a mají léčivou povahu. Každý typ transfuzního přípravku má jinou povahu, stejně tak jako jiné požadavky na jeho kvalitu i výrobu. 9 Množství transfuzního přípravku se vyjadřuje v transfuzních jednotkách (TU transfussion unit). 1 TU odpovídá jednomu odběru z plné krve, což znamená ze 450 ml krve. 10 2.1 Plná krev Krev se od dárců získává uzavřeným systémem a plní se do plastového vaku s konzervačním prostředkem. Objem činí 450 ml ± 45 ml. Dříve sloužila k doplnění akutní krevní ztráty, jako jediný zdroj krve, nicméně sebou nesla řadu nežádoucích vlastností (imunizace apod.) a proto dnes k této indikaci již nepoužívá. Výjimku tvoří pouze plná krev pro autotransfuzi, tzv. autologní krev. V současné době se tedy používá jako výchozí surovina pro výrobu jednotlivých krevních přípravků. 11 2.2 Erytrocyty (E) Získávají se z plné krve centrifugací a následným odsátím plazmy nebo technikou hemaferézy. Všechny typy erytrocytů (mimo zmrazených) se uchovávají při teplot 2 6 C. Transfuzní jednotka má objem 300 ml a lze ji uchovávat po dobu 21 42 dnů, což závisí na použitém antikoagulačním a/nebo resuspenzním roztoku. Podle způsobu přípravy erytrocytárních koncentrátů a podle jejich složení pak rozlišujeme různé typy přípravků. Při aplikaci musí vykapat do 2 hodin od podání pacientovi. 12 9 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 35 10 Srov. KUBISZ P., Hematológia transfuziológia, s. 235 11 Srov. FÁBRYOVÁ, Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax, s. 111 12 Srov. ČEŽKA a kol., Interna, svazek 3, s. 733 9

2.2.1 Erytocyty resuspendované (ER) Připravuje se z plné krve odsátím plazmy a následného přidání resuspenzního roztoku ke snížení viskozity, což usnadňuje aplikaci přípravku. Hamatokrit je 0,50 0,70. Expirační doba je 42 49 dní a používá se jako náhrada krevního volumu. 13 2.2.2 Erytrocyty resuspendované bez buffy coatu (EBR) Jedná se o základní erytrocytární přípravek s nízkým obsahem leukocytů. Tento koncentrát vzniká z erytrocytů získaný z plné krve centrifugací, odsátím plazmy a odstraněním buffy coatu s následným přidáním resuspenzního roztoku. Tímto způsobem snížíme hodnotu leukocytů na 1,2.10 9 /TU. Díky tomuto postupu má krevní přípravek výrazně snížen imunosupresivní účinek a snížené riziko leukocytární senzibilizace. V současné době se jedná o nejvíce používaný erytrocytární koncentrát. Jeho podání je vhodné zvláště u opakovaně transfundovaných pacientů pro prevenci febrilních nehemolytických reakcí. Jeho objem činí cca 260 ml. Uchovává se za stejných podmínek jako předchozí koncentráty a expirační doba je také stejná. 14 2.2.3 Erytrocyty deleukotizované (ED) Připravují se deleukotizací erytrocytů, erytrocytů bez buffy coatu nebo odstranění plazmy po centrifugaci deleukotizované plné krve. Jsou zbavené více než 99 % leukocytů, jejich obsah je nižší než 1.10 6 /TU. Mají vystupňované výhody předchozího přípravku, nemá imunosupresivní účinky, je zde minimalizováno riziko přenosu cytomegaloviru a dalších potencionálně nebezpečných virů. Přípravek je indikován u pacientů s antileukocytárními protilátkami a je také přípravek volby u nedonošenců a malých dětí a transplantovaných. Objem vaku činí 140 ml. 15 2.2.4 Erytrocyty resuspendované, deleukotizované (ERD) Připravují se z resuspendovaných erytrocytů (ER), erytrocytů bez buffy coatu resuspendovaných (EBR) a následné deleukotizaci nebo odstraněním plazmy a přidáním resuspenzního roztoku po centrifugaci deleukotizované plné krve. 16 13 Srov. INDRÁK K., Hematologie, s. 198 14 Srov. BUREŠ K., HORÁČEK J., Základy vnitřního lékařství, s. 458 15 Srov. tamtéž 16 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 38 10

Tímto způsobem se opět sníží senzibilizace příjemce a sníží se riziko tvorby HLA protilátek či přenosu intraleukocytárních virů, zejména CMV infekce. 17 2.2.5 Erytrocyty promyté (EP) Tento koncentrát se získává z EBR, ojediněle z E nebo ER centrifugací a následným promytím fyziologickým roztokem. Cílem je odstranění zbytků plazmy s komplementem. Promývání se provádí centrifugací v izotonickém roztoku chloridu sodného a tento postup je nutné použít minimálně třikrát. Koncentrát je indikovaný u paroxysmální noční hemoglobinurie, u některých hemolytických anemií a u pacientů s protilátkami proti plazmatickým proteinům. Promyté erytrocyty je nutné použít do 24 hodin. 18 2.2.6 Erytrocyty ozářené ionizujícím zářením Krevní přípravky se ozařují dávkou 25 50 Gy pro inaktivaci dárcových lymfocytů. Připravují se k prevenci potransfuzní reakci štěpu proti hostiteli (TA GAVHD, reakce štěpu proti hostiteli vyvolaná transfuzí), která je velmi vážnou, ale téměř vždy fatální komplikací u imunosuprimovaných příjemců transfuzí. Kromě pacientů před a po transplantacích kostní dřeně, se dále používají pro intrauterinní transfuze, pro novorozence, dále u hematoonkologických onemocnění a onkologických pacientů na chemoterapii a radioterapii. Erytrocyty je možné ozářit je do 14 dne odběru, exspirace se zkrátí na 28 dnů, při intrauterinní a novorozenecké transfuzi se zkrátí na 48 hodin. 19 2.2.7 Erytrocyty kryokonzervované (EK) K přípravě se využívají erytrocyty do sedmi dnů po odběru a poté se přidává kryokonzervací látka glycerol. Pokud se přidává glycerol o vysoké koncentraci, uchovávají se erytrocyty o teplotě 60 až 80 C, pokud se přidává glycerol o nízké koncentraci, uchovává se při teplotě 140 až 150 C. Takto upravené erytrocyty vydrží nezměněné asi deset let. 20 17 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 38 18 Srov. INDRÁK K., Hematologie, s. 199 19 Srov. KLENER P., Vnitřní lékařství, s. 687 20 Srov.. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 39 11

Před použitím se erytrocyty rozmrazí a následně se musejí nejméně třikrát promýt na separátoru, izotonickým roztokem chloridu sodného, aby se odstranil glycerol, aniž by došlo k hemolýze. Zmražené erytrocyty jsou výhodné u pacientů se vzácnými krevními skupinami nebo při válečné medicíně, nicméně v běžné praxi používané nejsou. 21 2.3 Trombocyty Koncentráty z trombocytů se připravují buď z plné krve centrifugací, nebo je lze připravit technikou hemaferézy. Trombocyty se skladují při teplotě 20 24 C po dobu pěti dnů za neustálého míchání na třepačkách (tromboagitátory). Při aplikaci musejí být podány co nejrychleji po doručení na oddělení.22 2.3.1 Trombocyty z plné krve Připravují se centrifugací z plné krve. V závislosti na způsobu centrifugace plné krve se k přípravě používá plazma bohatá na destičky nebo častěji buffy coat. Druhou centrifugací se z plazmy bohaté na destičky nebo z buffy coatu oddělí trombocyty resuspendované v plazmě. Ke zpracování jedné transfuzní jednotky trombocytů je nutné použít 4 6 TU buffy coatu. Což znamená, že 1 TU trombocytů z plné krve je složená z krevních destiček od vícera dárců. Přípravek obsahuje v průměru 2.10 11 trombocytů a celkový objem je 280 ml. Trombocyty lze deleukotizovat filtrační technikou. V transfuzní praxi se nejčastěji využívají trombocyty z buffy coatu deleukotizované (TKBD). 23 2.3.2 Trombocyty z aferézy (TA) Připravují se pomocí separátorů krevních elementů od jednoho dárce krve. Z jednoho odběru se dá získat množství, adekvátní třem až třinácti jednotkám trombocytů z plné krve. Hotový přípravek obsahuje víc než 2.10 11 l trombocytů a lze ho také deleukotizovat. 24 21 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 39 22 Srov. INDRÁK K., Hematologie a transfuzní lékařství, s. 535 23 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 41 24 Srov. FÁBRYOVÁ, Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax, s. 116 12

2.3.3 Trombocyty kryokonzervované K původnímu přípravku trombocytů se přidá kryoprotektivní roztok, do 24 hodin po odběru a následně se celá směs zmrazí. Jako kryoprotektivum se nejčastěji používá dimetyl sulfoxid (DMSO) nebo glycerol o nízké koncentraci. Poté se uchovávají při 80 až 150 C dle typu mrazícího zařízení. Před použitím se trombocyty musí rozmrazit a několikrát se promýt, aby se odstranilo kryoprotektivum, a na závěr se může přidat resuspenzní roztok Rozmražené trombocyty mají expiraci šest hodin a uchovávají se při teplotě 20 24 C. Po rozmrazení není přítomen swirling fenomén, tzv. fenomén víření. Kryokonzervované trombocyty jsou vhodnou alternativou pro potřeby vojenského lékařství, ale i jako zásoba pro civilní krevní banky. 25 2.4 Čerstvě zmražená plazma Plazmu lze získat separací z plné krve nebo technikou hemaferézy plazmaferézou. Poté se šokově zmrazí, což znamená dosažení teploty 30 C v jádru plazmy do 60 minut. Důvodem takového zmrazení je zachování aktivity termolabilních koagulačních faktorů. Plazma se skladuje při teplotě nižší než 25 C a doba použitelnosti je 36 měsíců. Ke snížení rizika přenosu virových infekcí prochází čerstvě zmražená plazma karanténou na šest měsíců, poté je dárce opět vyšetřen na infekční markery (virus HIV, hepatitida B a C, syfylis), pokud jsou výsledky negativní lze plazmu použít. Před podáním se plazma rozmrazuje při teplotě blízké 37 C ve vodní koupeli nebo ve speciálním zařízení k tomu určeném. Po rozmražení nesmí být v plazmě viditelné sraženiny a nesmí se znovu zmrazovat. Aplikace rozmražené plazmy musí být ukončena do 6 hodin. Dále z ní lze připravit kryoprecipitát. 26 25 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 43 26 Srov. tamtéž, s. 44 13

2.4.1 Kryoprecipitát Kryoprecipitát nebo také kryoprotein se připravuje zpracováním plazmy, plazma se rozmrazuje při teplotě 2 6 C, při následné centrifugaci se oddělí kryoprotein od supernatantní plazmy, která se odstraňuje do satelitního vaku. Takto se získá 30 40 ml kryoproteinu, který obsahuje chladem vysrážené plazmatické bílkoviny jako je faktor VIII, fibrinogen, von Willebrandův faktor, faktor XIII a fibronektin. Kryoprecipitát se skladuje při teplotě 25 C a doba použitelnosti je 36 měsíců, před použitím se dodržují stejné postupy jako u čerstvě zmražené plazmy. 27 2.5 Granulocyty Granulocytární koncentráty jsou přípravky s převahujícím obsahem granulocytů a dále s významnou příměsí erytrocytů a trombocytů. Lze je získat buď z plné krve nebo technikou aferézy. Před takovým aferitickým odběrem granulocytů se dárcům podává lidský rekombinantní faktor stimulující granulocyty (rhg CSF) anebo glukokortikoidy, aby se stimulovala kostní dřeň k vyplavení leukocytů. Během aferézy se do separačního okruhu přidává sedimentující látka HES (hydroxyetyl škrob), která se mísí s krví dárce a zvyšuje tím účinnost separace granulocytů. Jedna jednotka granulocytů získaných touto technikou obsahuje více než 1.10 10 granulocytů, resuspendovaných 200 300 ml plazmy. Přípravek je určen k okamžitému podání po odběru. Doporučená teplota pro transport nebo krátkodobé skladování je 20 24 C. 28 27 Srov. FÁBRYOVÁ, Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax, s. 117 28 Srov. SAKALOVÁ a kol., Klinická hematológia, s. 281 14

3 KREVNÍ DERIVÁTY Krevní deriváty, kterými jsou koncentráty albuminu, imunoglobulinů, koagulačních faktorů, přirozených inhibitorů koagulace a tkáňové lepidla, jsou průmyslově vyráběné léčivé přípravky, které jsou vytvářeny komerčně ve frakcionačních centrech ze suroviny pro další zpracování, která se nazývá plazma pro frakcionaci a ta je sesbírána od tisíců osob. 29 Během přípravy se využívají fyzikálně chemické postupy umožňující oddělení a koncentrace jednotlivých bílkovinných součástí plazmy. 30 Krevní deriváty jsou povinně ošetřovány metodami inaktivace patogenů, ať už tepelnými nebo chemickými postupy (či jejich kombinace). Proto jsou považovány za mnohem bezpečnější preparáty než transfuzní přípravky, z hlediska možného transferu chorob přenosných krví. 31 3.1 Albumin Lidský albumin protein, který je obsažen v lidské plazmě. Jako krevní derivát se vyrábí průmyslově pod názvem Albumin Human, jedná se o sterilní roztok obsahující 5 % nebo 20 % bílkovin. 100 ml 20% albuminu zvýší objem cirkulující krve o 400 ml. 32 3.2 Koncentráty koagulačních faktorů 3.2.1 Koncentráty faktoru VIII Koagulační faktor VIII se získává z lidské plazmy. Je dodáván ve formě lyofilizovaného prášku pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem. Dávkování se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách IU (international units). 33 29 Srov. MOKÁŇ M., Vnútorné lékarstvo, 3. díl, s. 97 30 Srov. KUBISZ P., Hematológia transfuziológia, s. 226 31 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 71 32 Srov. BULTAS, Brevíř 2014 2016, s. 230 33 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 148 15

1 IU faktoru VIII na 1 kg tělesné hmotnosti zvyšuje aktivitu plazmatického proteinu o 2 % koagulační aktivity. Používá se při léčbě hemofilie A. V praxi se používá např. přípravek Immunine. 34 3.2.2 Koncentráty faktoru IX Pro dlouhodobou profylaxi krvácení u pacientů s Hemofilií B, se obvykle se podává 20 40 IU na kilogram hmotnosti, po dobu 3 4 dnů. 1 IU na kilogram hmotnosti zvyšuje aktivitu faktoru IX v plazmě o 0,9 % koagulační aktivity. 35 3.2.3 Koncentráty faktorů protrombinového komplexu Koagulační faktory II, VII, IX, a X se běžně označují jako protrombinový komplex. Jsou užívány k léčbě a profylaxi krvácení u pacientů s jejich deficitem, při předávkování antagonisty vitamínu K nebo rychlého zrušení účinků léčby kumariny. Dávkování je individuální a záleží na závažnosti deficitu a e nutné ho pečlivě zvážit vzhledem ke skutečnosti že užívání je spojeno s vyšším rizikem trombózy a DIC. Léčivým přípravkem je například Prothromboplex. 36 3.3 Prokoagulační přípravky 3.3.1 Fibrinogen Fyziologické hodnoty fibrinogenu plazmě se pohybují v rozmezí od 2 4,5 g/l, kritická hodnota, kdy je nutné přistoupit k substituci je pod 1 g/l. Používá se u vrozené hypofibrinogenemie. Při jeho podávání mohou vzniknout tromboembolické komplikace až rozvoj DIC. 37 3.3.2 Rekombinantní faktor VIIa Tento faktor nemá substituční charakter, používá se při život ohrožujícím krvácení jakékoliv etiologie. Klinicky se používá přípravek Novoseven. 38 34 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 148 35 Srov. tamtéž s. 149 36 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 75 37 Srov. tamtéž 38 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 76 16

3.3.3 Tkáňová lepidla Jedná se o deriváty tkáňových adheziv, které se používají se k lokálnímu ošetření krvácení po chirurgických výkonech na kostech a kloubech, ošetření píštělí mozkomíšního moku, k zacelení sutur na plicním parenchymu, k lepení parenchymu jater, sleziny, ledvin. Podporují hojení ran a během procesu hojení dojde k jeho úplnému vstřebání. Přípravkem je například Tissucol. 39 3.4 Inhibitory krevního srážení 3.4.1 Antitrombin III Antitrombin působí jako fyziologický inhibitor koagulace. Indikuje se u jeho vrozeného nebo získaného nedostatku a to u jeho poklesu pod 70 %. Podání 1 IU na 1 kg tělesné váhy pacienta zvýší aktivitu antitrombinu o 1 %. 40 3.4.2 Protein C Protein C reguluje v těle tvorbu trombinu. Při jeho podání dojde k okamžitému, avšak jen dočasnému zvýšení jeho hladiny v plazmě. Léčbu proteinem C by měl zahajovat lékař, který disponuje vybavením k měření aktivity proteinu C a má s touto léčbou dostatečné zkušenosti. 41 3.5 Imunoglobuliny Imunoglobuliny jsou stejně jako ostatní krevní deriváty vyráběny ze směsi plazmy získané nejméně od 1000 dárců. Koncentrace proteinů musí dosahovat minimálně 50 120 g/l pro intravenózní podání a 160 165 g/l pro aplikaci subkutánní. 42 Kromě toho musí obsahovat i definované koncentrace antivirových a antibakteriálních protilátek. Užívají se k přímému léčebnému použití nebo jako profylaxe. Aplikují se intravenózně nebo subkutánně a jsou dostupné v lyofilizovaných formách nebo formě stabilizovaného roztoku. 43 39 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 153 40 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 80 41 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 153 42 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 77 43 Srov. tamtéž 17

4 INDIKACE KREVNÍCH PŘÍPRAVKŮ A KREVNÍCH DERIVÁTŮ Rozhodnutí o podání transfuzního přípravku nebo krevního derivátu je vždy složitý proces a musí se pečlivě posoudit klinický stav pacienta, plánovaný léčebný postup, výsledky laboratorních vyšetření a mnohé další faktory. 44 Při správném použití může transfuze zachránit život, naopak nesprávné použití, může život ohrozit, proto by měla být podána tehdy, převažuje li benefit jejího podání nad riziky aplikace, která aplikace transfuze může přinést. 45 Transfuze je jen jednou, ale mnoha případech nezbytnou součástí léčby pacienta. Hlavní zásadou je podání pouze těch specifických složek krve, které pacient nezbytně potřebuje. Celá krev se proto dnes už prakticky nepoužívá a podle WHO pro ni už není racionálního použití. 46 4.1 Indikace erytrocytů Aplikace erytrocytárního koncentrátu je indikována ke zvýšení koncentrace hemoglobinu (Hb), kdy cílem léčby je zajištění dostatečného přísunu kyslíku do orgánů a tkání při hypoxii, která je způsobena anémií. Dále potom při akutních ztrátách krve, kdy hodnota Hb klesne pod 70 g/l anebo pacient ztratí více než 30 % krve. Záměrem je zvládnutí klinických známek tkáňové hypoxie, nikoli normalizace hodnot Hb 47 1 TU erytrocytů zvýší hodnotu Hb o cca 10 12 g/l a hematokritu o cca 3 4 %. 48 44 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 85 45 Srov. WORLD HEALTH ORGANIZATION, The clinical use of blood, Handbook, s. 79 46 Srov. ČEŽKA a kol., Interna, svazek 3, s. 731 47 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 22 48 Srov. HILLMAN, Hematology in clinical practice, s. 465 18

4.1.1 Indikace deleukotizovaných erytrocytů Tyto přípravky jsou z medicínského hlediska nejvhodnější a nejbezpečnější. Používají se jako prevence snížení nehemolytických potransfuzních reakcí u pacientů s opakovanými febrilními nehemolytickými reakcemi nebo při průkazu cytotoxických anti HLA protilátek. Dále jako snížení rizika aloimunizace u pacientů, kteří jsou chronicky substituováni transfuzními přípravky a prřed a po orgánových transplantacích. A nakonec se používají pro snížení rizika infence CMV u CMV negativních příjemců. To znamená u pacientů před a po orgánových transplantacích, imunosuprimovaných příjemců, u nedonošených dětí a novorozenců a při intrauterinní transfuzi. 49 4.1.2 Indikace ozářených erytrocytů Používají se u imunokompromitovaných pacientů, u níž hrozí po podání neozářeného transfuzního přípravku vznik TA GvHD. Jsou to pacienti po chemoterapii, s vrozenými imunodeficity nebo před a po transplantací kostní dřeně. 50 4.1.3 Indikace promytých erytrocytů Tyto krevní přípravky jsou indikovány vzácně, pouze u pacientů se známými protilátkami proti IgA nebo plazmatickým bílkovinám. 51 4.2 Indikace trombocytů Trombocytární koncentráty jsou indikovány u trombocytopenií či trombocytopatií s klinicky významným krvácením a také při život ohrožujícím krvácení u multiorgánového poranění (destičky se podávají při poklesu pod 100.10 9 /l), v těchto případech hovoříme o terapeutické indikaci. Naproti tomu při profylaktickém podání se trombocyty podávají jako prevence vzniku krvácení (kdy hodnota destiček klesne pod hodnotu 5 10.10 9 /l), například u onkologických pacientů. 52 49 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 24 50 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 88 51 Srov. tamtéž 52 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 26 19

4.3 Indikace plazmy Plazma je indikována u komplexních koagulačních poruch, kde dochází ke kombinovanému deficitu koagulačních faktorů, u trombotické trombocytopenické purpury. Používá se u diluční koagulopatii při akutním krvácení, v pooperačním období u onemocnění jater, DIC a získaného deficitu koagulačních faktorů. Nepoužívá se jako náhrada objemu, zvýšení koloidního nebo onkotického tlaku. 53 4.4 Indikace granulocytů Granulocytární koncentráty jsou indikovány pouze u pacientů s těžkou neutropenií a prokázanou sepsí při současné adekvátní terapii antibiotiky. 54 4.5 Indikace albuminu Albumin se používá k zajištění koloidně osmotického tlaku při hypovolémii u popálenin, šoku nebo jiných úrazech. Dále k zajištění transportních funkcí organismu, ke zvýšení hladiny v plazmě při hypoalbuminémii, při jaterním selhání, nefritidách a těžkém nefrotickém syndromu a výměnné plazmaferéze. 55 4.6 Indikace koncentrátů koagulačních faktorů Koncentráty koagulačních faktorů jsou indikovány u poruch hemostázy, ať už s vrozenými nebo získanými poruchami koagulace. Koncentráty faktoru VIII jsou určeny k léčbě hemofilie A, koncentráty faktoru IX jsou určeny k léčbě hemofilie B, koncentráty aktivovaného protrombinového komplexu (II, VII, IX, X) se používá u masivních krevních ztrát nebo při předávkování kumariny. 56 53 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 25 54 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 92 55 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 52 56 Srov. tamtéž 20

4.7 Indikace prokoagulačních přípravů Prokoagulační přípravky podporují tvorbu formací fibrinu. Fibrinogen se užívá u hypofibrinogenémie, rekombinantní faktor VIIa se indikuje k zástavě masivních krvácení. 57 4.8 Indikace inhibitorů krevního srážení Klinicky se používají v případě jejich deficitu. Antitrombin III se indikuje u jeho vrozeného nebo získaného deficitu nebo při prevenci a léčby tromembolické nemoci, dále u jaterních chorob, DIC nebo hemodialyzovaných pacientů. Protein C se užívá u vrozeného nebo získaného nedostatku při léčbě purpury fulminans. 58 4.9 Indikace imunoglobulinů Subkutánní imunoglobuliny se indikují při prevenci i léčbě u infekčních onemocnění především virového typu, které se v populaci běžně vyskytují. Používá se například u osob, které přišli do styku s hepatitidou B. 59 Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) se využívají při primárním deficitu imunoglobulinů, autoimunitních chorobách (idiopatická trombocytopenická purpura) nebo jako neurologická indikace (Guillain Baré syndrom, demytizační poruchy) a při HIV infekci. Anti D imunoglobulin se používá u novorozenců jako prevence hemolytické choroby. 60 57 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 52 58 Srov. SMETANA, Hematologie a transfuziologie, svazek 1, s. 92 59 Srov. KVASNIČKA, SOUČEK, Hematologie a transfuzní služba, s. 87 60 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 53 21

4.10 Přetlaková transfuze Při tomto typu podávání transfuzního přípravku a krevních derivátů se používá přetlaková manžeta. Přetlaková transfuze je indikována při nutného rychlého doplnění řečiště, například při velkých krevních ztrátách. Přetlaková manžeta se plní vzduchem, na hodnoty 100 mmhg. Pacientovi jsou zavedeny nejméně dva periferní žilní vstupy a krev se podává přes ohřívací zařízení. 61 4.11 Masivní transfuze Pojem masivní transfuze definuje náhradu minimálně jednoho krevního objemu krve pacienta transfuzními přípravky během 24 hodin. Odhadovaný krevní objem u osoby vážící 70 kg je 70ml/kg, resp. 5000 ml, to znamená, že je jedná o podání 10 T.U. erytrocytů za 24 hodin. 62 V těchto případech, pokud terapie transfuzními přípravky pokračuje, je možné podávat pacientovi erytrocytové transfuzní přípravky bez provedení testu kompatibility. Masivní transfuze je nutná zhruba u 1 2 % pacientů s traumatem. 63 4.12 Rekuperace Peroperační sběr krve neboli rekuperace se provádí při operačních výkonech, kde je předpokládaná krevní ztráta větší než 1000 ml. Rekuperace se provádí pomocí přístrojů (cell saveru), které umožňují zpracování získané krve (promývání a separací) a umožňují transfundovat zpět erytrocytový koncentrát. 64 61 Srov. KELNAROVÁ, J., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. roč., 2 díl, s. 50 62 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 92 63 Srov. PENKA M., TESAŘOVÁ E., Hematologie a transfuzní lékařství II, s. 140 64 Srov. JEDLIČKOVÁ, J., Ošetřovatelská perioperační péče, s 209 22

5 APLIKACE KREVNÍCH TRANSFUZÍ Za indikaci a vlastní průběh transfuze u pacienta je zodpovědný ošetřující lékař. Pověřená sestra s předepsanou kvalifikací dle Zák. 55/2011 Sb. tj. sestra pro intenzivní péči může pod odborným dohledem lékaře aplikovat transfuzní přípravky. Všeobecná sestra, porodní asistentka může asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji. 65 5.1 Předtransfuzní vyšetření Před podáním transfuzního přípravku, který obsahuje erytrocyty (včetně granulocytů, popřípadě trombocytů obsahující vyšší příměs erytrocytů) je nutné provést předtransfuzní vyšetření. Toto vyšetření zahrnuje vyšetření krevní skupiny AB0 a RhD, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům a test kompatibility, který zkoumá reakci séra/plazmy na erytrocyty transfuzního přípravku. Před podáním trombocytů a plazmy se standardně určuje jen krevní skupina AB0 a RhD. Pacientovi je třeba odebrat vzorek krve a vyplnit žádanku o předtransfuzní vyšetření, která musí obsahovat jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, identifikační číslo, číslo pojišťovny, kód diagnózy, oddělení a číslo nákladového střediska, druh derivátu, počet transfuzních jednotek, datum poslední transfuze (pokud byla podána před méně než 2 mesíci), požadavek na standard, statim (přípravek je vydán do 60 min.) nebo z vitální indikace (přípravek je vydán do 20 min.) nebo požadavek na leukofiltr a nakonec datum a čas, na kdy je přípravek požadován. Spolu s žádankou musí být odeslána i zkumavka s krví spolu se jménem a rodným číslem pacienta. 66 65 Srov. VOKURKA, Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie s. 130 66 Srov. KAPOUNOVÁ, Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 82 23

5.2 Příprava krevní transfuze Před aplikací krevní transfuze sestra pacienta obeznámí s výkonem, sdělí mu důvod podání a jeho možné komplikace a zajistí písemný informovaný souhlas. Pokud je pacient v bezvědomí a nemůže tento souhlas poskytnout, postupuje se podle zákona o ochraně veřejného zdraví, kdy jde o neodkladný výkon nutný k záchraně jeho života či zdraví, a proto ho lze provést bez souhlasu pacienta. 67 Převezme z laboratoře krevní konzervu, zkontroluje, zda krevní přípravek souhlasí s žádankou a výdejkou z krevní banky a zajistí, aby do 30 minut po dodání na oddělení byla krevní konzerva použita. 68 Připraví transfuzní knihu a záznam o provedení krevní transfuze, který obsahuje: datum provedení transfuze, údaje o krevní příslušnosti nemocného, číslo konzervy, přesné udání času, kdy byla transfuze podána a ukončena, které zkoušky vhodnosti krve byly před aplikací provedeny, výsledky vyšetření krevního tlaku, teploty, pulsu před transfuzí a stav pacienta před a po transfuzi a nakonec podpis lékaře a asistující sestry. 69 5.3 Podání krevní transfuze Sestra aktivně ověří totožnost pacienta, zeptá se na jméno, příjmení a datum narození. V případě, že je pacient v bezvědomí, se dle zavedeného postupu na pracovišti vyplní identifikační údaje pacienta a vše se zapíše do záznamu Aplikace transfuzního přípravku. Poté sestra pacienta informuje o spolupráci při výkonu, možných komplikací a nutností je ihned hlásit a umožní mu přístup k signalizačnímu zařízení. 70 Změří mu krevní tlak, puls, teplotu, dále pacientovi odebere moč, provede základní chemické vyšetření diagnostickými proužky a vše pečlivě zaznamená do záznamu Aplikace krevní transfuze. 71 67 Srov. MACH, Lékař a právo praktická příručka pro lékaře a zdravotníky, s. 129 68 Srov. WORKMAN, BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s. 138 69 Srov. ROZSYPALOVÁ, HALADOVÁ, ŠAFRÁNKOVÁ, Ošetřovatelství II, s. 116 70 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 34 71 Srov. tamtéž 24

Společně s lékařem poté ověří údaje na dokladech a transfuzním přípravku (kontrola čtyř očí), to znamená typ, expirační lhůtu a vzhled přípravku, shodu údajů na štítku přípravku a na průvodních listech z transfuzního oddělení (identifikační údaje pacienta a transfuzního přípravku, krevní skupinu pacienta a transfuzního přípravku a výsledek předtransfuzního vyšetření), to vše stvrdí svým podpisem do záznamu o Aplikaci krevního přípravku. 72 Těsně před aplikací zavede sestra aseptickým způsobem transfuzní set do krevního přípravku a zajistí žilní vstup u pacienta. 73 Dále následuje ověření krevní skupiny u lůžka a to jak pacienta, tak krevního přípravku, tzv. bed side test (viz příloha č. 2). K vyšetření se používají komerčně vyráběné diagnostické sety AB0 s protilátkami anti A a anti B, které se smíchají s krví pacienta i se vzorkem krevního přípravku (toto ověření se používá u přípravků obsahující erytrocyty). Lékař zhodnotí výsledek zkoušky a vše se zaznamená do dokumentace. Pokud všechny předešlé kroky proběhly standardně, napojí se krevní přípravek do žilní linky a provede se biologická zkouška (rychlý převod 20 ml přípravku celkem 3krát). Nedojde-li k rozvoji komplikací, je možno pokračovat v transfuzi, jejíž rychlost určí lékař. Avšak nesmí trvat déle než dvě hodiny. Po zahájení transfuze je pacient ještě 10 minut pod přímým dohledem sestry a poté je v pravidelných intervalech sledován, zda nedochází k rozvoji komplikacím. Pokud by k nim došlo, sestra ihned zastaví přívod transfuze do žíly a informuje lékaře. 74 72 Srov. tamtéž, s. 35 73 Srov. KRIŠKOVÁ, Ošetrovatelské techniky, s. 425 74 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 36 25

5.4 Ukončení transfuze Transfuze se ukončí tak, aby ve vaku zbylo minimálně 10 ml přípravku (množství potřebné pro vyšetření případné potransfuzní reakce). Sestra u pacienta zkontroluje krevní tlak, puls, teplotu a moč chemicky a hodnoty zaznamená do dokumentace. Po podání trombokoncentrátu je doporučeno cca za 15 min odebrat pacientovi krev na stanovení nové hladiny trombocytů. 75 Krevní vak se zbytkem přípravku se uschová na 24 hodin v lednici a poté se zlikviduje jako nebezpečný odpad, dle směrnic pracoviště. Po ukončení transfuze je nutné sledovat zdravotní stav pacienta a informovat lékaře o jakékoli komplikaci. 76 V případě aplikace více TU po sobě se opět musí ověřovat krevní skupiny (bed side test) a provádět biologickou zkoušku. Při průběhu bezproblémového průběhu transfuze je možné měření krevního tlaku, pulsu a chemické vyšetření moči až po aplikaci poslední transfuzní jednotky. 77 75 Srov. VOKURKA, Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie s. 133 76 Srov. VOKURKA, Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie s. 133 77 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 36 26

6 POTRANSFUZNÍ REAKCE I přes všechny bezpečnostním opatření při přípravě a podávání hemoterapie, je tento úkon spojen s mnohými komplikacemi, které se označují jako transfuzní reakce. Výskyt transfuzních reakcí se pohybuje okolo 3 %, v ČR je toto riziko minimalizováno na 0,4 % ze všech provedených aplikací. Podle časového průběhu tyto reakce rozlišujeme na akutní, kdy se nežádoucí účinky transfuze vyskytují do 24 hodin po aplikaci a na reakce pozdní, které se mohou vyskytnout i několik dnů až týdnů po aplikaci transfuze. A dle etiologie na imunologické a neimunologické. 78 6.1 Akutní potransfuzní reakce Akutní hemolytická reakce Hemolytická reakce patří mezi nejzávažnější. Dochází při ní k rozpadu erytrocytů při podání nekompatibilní krve. Jedná se tedy o imunologickou komplikaci. Nejčastější příčinou je záměna pacienta při odběru vzorku na předtransfuzní vyšetření nebo při aplikaci transfuze. Již během podání prvních ml krve dochází k akutní intravaskulární hemolýze, vývoji DIC a ledvinného selhání. Projevuje se bolestí zad, dušností, nevolností, svěděním, horečkou a alterací stavu. 79 Febrilní reakce Febrilní nehemolytická reakce patří mezi nejčastější komplikace podání transfuze vůbec. Vyskytuje se především u polytransfundovaných pacientů, u kterých se vyvinuly anti HLA protilátky proti leukocytům. Pacienta na životě neohrožuje, avšak její příznaky mohou být podobné, jako u závažných potransfuzních reakcí. Klinicky se projevuje zvýšením teploty o 1 C, zimnicí, třesavkou, nauzeou či zvracením do 4 hodin po transfuzi bez zjevného důvodu. 80 78 Srov. ZEMAN, KRŠKA, Chirurgická propedeutika, s. 311 79 Srov. PROCHÁZKOVÁ, ŘEHOŘOVÁ, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry, s. 43 80 Srov. VOKURKA, Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie s. 129 27

Alergická reakce Alergické reakce až anafylaktický šok, vznikají jako přecitlivělost na některou složku transfuzního přípravku (plazmatickou bílkovinu nebo alergeny přítomny v přípravku). Nejčastěji se tak děje při podání trombocytových přípravků transfuzních přípravků a plazmy. Projevuje se svěděním, zarudnutím, bledostí, kolapsem, palpitací, edémem, generalizovaným pruritem, hypotenzí, ale i průjmem nebo zvracením. 81 Oběhové přetížení Reakce vzniká u starších osob a pacientů s kardiovaskulárními onemocněními při rychlém podání transfuze nebo při použití více transfuzních přípravků. Nastává vzestup centrálního žilního tlaku, až levostranné selhání srdce. Projevuje se městnáním tekutiny na plicích a dušností, která se zhoršuje v poloze vleže. 82 Poškození plic způsobené transfuzí (TRALI) Jde o akutní, život ohrožující reakci, která může vzniknout po podání jakéhokoliv transfuzního přípravku. Tuto vzácnou reakci způsobují antigranulocytové protilátky nacházející se v transfuzním přípravku (často od dárkyň multipar). Leukocytární protilátky váží komplement a působí adherenci granulocytů k plicnímu endotelu. Projevuje se horečkou, hypotenzí a respiračním selháním, hypoxémií. 83 81 Srov. Klüter, Bubel, Kirchner, Wilhelm, Febrile and allergic transfusion reactions after the transfusion of white cell-poor platelet preparations 82 Srov. SAKALOVÁ a kol., Klinická hematológia, s. 276 83 Srov. Moore, Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation, treatment, and prognosis 28

6.2 Pozdní potransfuzní reakce Alloimunizace Jedná se o tvorbu protilátek proti antigenům na povrchu erytrocytů, trombocytů a leukocytů. Častěji se vyskytuje u pacientů s opakovanými transfuzemi a opakovaně těhotných žen. Projevuje se jako febrilní reakce a nedostatečným vzestupem hladin trombocytů po podání trombokoncentrátů. 84 Přenos infekce Představuje hlavní (i když v dnešní době je minimalizováno bezpečnostními postupy) riziko transfuzní léčby, kdy příčinou je výskyt mikroorganismů u asymptomatického dárce krve, který je v tzv. diagnostickém okně anebo dochází ke kontaminaci krve při jejím zpracování. Jedná se například o viry hepatitidy, viry HIV, syfilis nebo cytomegalovirus. 85 Hemosideróza K přetížení organismu železem dochází při opakovaných transfuzích erytrocytů (desítky IU), kdy dochází k ukládání nadbytečného železa v orgánech, především v játrech a myokardu, což vede k poruše jejich funkce až selhání. 86 Transfuzí indukovaná reakce štěpu proti hostiteli (TA GvHD) TA GvHD je velmi vzácná, život ohrožující komplikace. Může se vyskytnout u pacientů s velice oslabenou imunitou (po transplantaci, chemoterapii). Vzniká následkem přenosu a přežíváním vitálních T lymfocytů v krevním přípravku po podání imunokompromitovanému pacientovi a velmi těžce jej mohou poškodit. 87 Objevují se horečky, zarudnutí kůže, průjmy, zhoršení jaterních funkcí a pokles hodnot krevního obrazu. 88 84 Srov. SAKALOVÁ a kol., Klinická hematológia, s. 277 85 Srov. FÁBRYOVÁ, Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax, s. 172 86 Srov. VOKURKA, Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie s. 129 87 Srov. ŘEHÁČEK V., MASOPUST J., Transfuzní lékařství, s. 113 88 Srov. FAST L. D., Developments in the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease 29

Potransfuzní trombocytopenická purpura Jedná se o vzácnou, ale závažnou potransfuzní komplikaci, vyskytuje se výhradně u aloiimunizovaných pacientů asi 7 10 dní po podání trombocytů. Je způsobena reakcí antitrombocytárních protilátek v krvi příjemce a transfundovanými erytrocyty. Projevuje se purpurou a trombocytopenií. Následně může dojít i k rozpadu vlastních trombocytů příjemce. 89 89 Srov. NAVRÁTIL, Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s. 238 30

7 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl 1: Zjistit, jaké jsou znalosti sester v problematice aplikace krevních přípravků. 1H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 1H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 2H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 2H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 3H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardních odděleních v problematice aplikace krevních přípravků. 3H A : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardních odděleních v problematice aplikace krevních přípravků. Cíl 2: Zmapovat zvyklosti sester v problematice aplikace krevních přípravků 4H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dodržováním doporučených postupů a standardů při aplikaci krevních přípravků mezi sestrami pracujícími v intenzivní péči a sestrami pracujícími na standardních odděleních. 4H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dodržováním doporučených postupů a standardů při aplikaci krevních přípravků mezi sestrami pracujícími v intenzivní péči a sestrami pracujícími na standardních odděleních. 5H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, ve vztahu k pacientovi, u sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardním oddělení. 31

5H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, ve vztahu k pacientovi, u sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardním oddělení. 32

8 METODIKA PRÁCE Tato kapitola je zaměřena na popis realizace průzkumného šetření na základě zvolených cílů a pracovních hypotéz. Popisuje metodu sběru dat, charakteristiku respondentů a metodiku statistického zpracování dat. 8.1 Charakteristika průzkumné metody Ke sběru dat pro potřeby diplomové práce byla zvolena kvantitativní metoda v podobě dotazníkového šetření. Tato metoda umožňuje získat velké množství dat od většího počtu respondentů v poměrně krátkém časovém úseku. Navíc je ekonomicky nenáročná a je při ní zajištěna anonymita všech zúčastněných respondentů. Naopak nevýhodou může být nepochopení otázky ze strany respondenta, neobjektivnost odpovědí a dále poměrně malá zpětná vazba. Po nastudování odborné literatury byl sestaven dotazník (viz příloha č. 1), který obsahoval 25 položek. Tyto položky byly systematicky sestaveny na část demografickou, zvyklostní a znalostní. V jeho úvodu byli respondenti seznámeni s jeho účelem a instrukcemi k jeho vyplnění. V položkách č. 1 3 jsou zjišťovány demografické informace o respondentech. Položky č. 4 14 a č. 24 zjišťují zvyklosti sester v podávání krevních přípravků. Položka č. 4 navíc ještě zjišťuje, zda mají sestry k dispozici standardy a/nebo směrnice k aplikaci krevních přípravků, kterými by se mohli řídit. Položky č. 14 23 mají znalostní charakter, kdy zjišťují konkrétní znalosti ohledně jednotlivých krevních přípravků. Položka č. 25 poskytuje respondentům prostor pro jejich případné připomínky nebo jiné vyjádření k danému tématu. 8.2 Organizace průzkumného šetření Dotazníkové šetření probíhalo v měsíci dubnu roku 2015. Formulář byl distribuovaný elektronickou formou pomocí programu Google Docs. Dotazníky poté byly distribuovány pomocí emailové pošty a webových portálů, které se zaměřují na zdravotnickou a ošetřovatelskou tématiku. 33

8.3 Charakteristika respondentů Cílovou skupinou respondentů byly všeobecné sestry, které pracují ve zdravotnickém zařízení, potažmo na oddělení, na kterém se aplikují krevní přípravky pacientům. To jestli respondenti pracují na vyšším typu zdravotnického zařízení, jako je ARO/JIP nebo nižším typu zdravotnického zařízení jako je standardní oddělení či jiném typu pracoviště nebylo stěžejní, protože jedním z cílů bylo tyto dvě skupiny (sestry pracující na vyšším typu zdravotnického zařízení a sestry pracující na nižším typu zdravotnického zařízení) porovnat. 8.4 Metodika statistického zpracování dat Zpracování výsledků dotazníkového šetření do tabulek a grafů bylo realizováno pomocí programu Microsoft Office Word 2007 a Microsoft Office Excel a samotné statistické zpracování proběhlo prostřednictvím programu STATISTICA 10. Před zahájením testování jednotlivých hypotéz byly zformulovány statistické hypotézy a to nulová, která vyjadřuje nulový rozdíl či vztah mezi danými proměnnými a alternativní hypotéza, která je v rozporu s hypotézou nulovou. Hladina významnosti byla stanovena p 0,05. 34

9 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ V této kapitole budou interpretovány výsledky, které byly sesbírány během dotazníkového šetření. Vybraná data budou podrobena statistickému zpracování a následnému testování hypotéz. Celkem bylo sesbíráno 115 dotazníků (n = 100 %). Výsledky průzkumného šetření byly vyjádřeny pomocí absolutních (n) a relativních (%) četností do tabulek a grafů. Správné odpovědi u znalostních a zvyklostních otázek byly zvýrazněny kurzívou. 9.1 Demografické údaje Položky č. 1 3 byly zaměřeny na demografické údaje. Tyto položky byly stěžejní, protože z nich vychází formulace hypotéz. Tab. č. 1: Typ pracoviště Typ pracoviště Absolutní četnost Relativní četnost Standardní oddělení 35 30,4 % JIP, IMP 47 40,9 % ARO 23 20,0 % Oddělení následné péče 6 5,2 % Jiné 4 3,5 % Celkem 115 100,00 % Tabulka č. 1 znázorňuje typ pracoviště respondentů. Z celkového počtu 115 (100 %) respondentů pracuje 60,9 % na pracovištích intenzivní péče (ARO, JIP, IMP); 35,6 % na odděleních nižšího typu (standardní oddělení, oddělení následné péče). 3,5 % respondentů zvolilo odpověď jiné, kde se opakovala volba domova důchodců a hospiců. 35

Tab. č. 2: Vzdělání respondentů Vzdělání respondentů Absolutní četnost Relativní četnost Střední odborné vzdělání ukončené maturitou 14 12,2 % Vyšší odborné vzdělání (Dis.) 23 20,0 % Vysokoškolské vzdělání s dosaženým titulem Bc. 62 53,9 % Vysokoškolské vzdělání s dosaženým titulem Mgr. 15 13,0 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 2 je zaměřená na vzdělání respondentů. Z celkového počtu 115 tvořilo největší zastoupení 53,9 % vysokoškolské vzdělání bakalářského typu, dále vyšší odborné vzdělání (Dis.) 20,0 %, vysokoškolské vzdělání magisterského typu 13,0 % a nakonec střední odborné vzdělání ukončené maturitou 12,2 %. Položku jiné zvolil jeden respondent, který uvedl pomaturitní nástavbové vzdělání. Graf č. 1: Délka praxe respondentů Graf č. 1 znázorňuje délku praxe v celých letech, nejnižší délka praxe byla 1 rok, naopak nejdelší praxe byla 21 let. 36

Tab. č. 3 Dispozice standardů a směrnic Dispozice standardů a směrnic Absolutní četnost Relativní četnost ano 111 97,5 % Ne 2 1,7 % Nevím 2 1,7 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 3 znázorňuje, zda mají respondenti na svém pracovišti k dispozici standardy a/nebo směrnice k aplikaci transfuzních přípravků. Celých 97,5 % respondentů uvedlo, je jej k dispozici mají; 1,7 % uvedlo, že ne a 1,7 % respondentů uvedlo, že neví. 9.2 Zvyklostní údaje Tab. č. 4: Úkony před podáním transfuze Úkony před podáním transfuze Absolutní četnost Relativní četnost Měření TK, TT, P a hodnocení stavu vědomí 24 20,9 % Měření TK, TT, P a počtu dechů 6 5,2 % Měření TK, TT, P a orientační vyšetření moči 82 71,3 % Jiné 3 2,3 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 4 znázorňuje, jaké úkony sestry provádějí před podáním krevní transfuze, kdy by podle doporučených postupů měli provést měření TK, TT, P a orientační vyšetření moči, tuto variantu zvolilo nejvíce respondentů (71,3 %). Měření TK, TT, P a hodnocení stavu vědomí zvolilo 20,9 % respondentů a měření TK, TT, P a počtu dechů zvolilo 6,2 % respondentů. Položku jiné zvolilo 2,3 % respondentů, kde shodně uváděli variantu měření pouze TK, TT a P. 37

Tab. č. 5: Přítomnost lékaře při začátku aplikace transfuze Přítomnost lékaře při aplikaci Absolutní četnost Relativní četnost Ano 100 87,0 % Ne 14 12,2 % Nevím 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 5 znázorňuje, zda je lékař přítomen při začátku aplikace transfuzního přípravku. Dle doporučených postupů by přítomen být měl. Tuto možnost zvolila většina respondentů 87,0 %. 12,2 % respondentů uvedlo zápornou odpověď a 0,9 % respondentů uvedlo, že neví. Tab. č. 6: Provedení biologické zkoušky Provedení biologické zkoušky Absolutní četnost Relativní četnost Ano, provádí lékař 85 73,9 % Ano, provádí sestra 28 24,3 % Neprovádí se 2 1,7 % Nevím 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 6 znázorňuje, kdo na pracovišti respondentů provádí biologickou zkoušku před podáním krevních transfuzí. Dle doporučených postupů by to měl být lékař, takovou možnost zvolila většina respondentů 73,9 %. Sestra ji provádí v 24,3 %. Možnost neprovádí se zvolilo 1,7 % respondentů a možnost nevím nezvolil nikdo. 38

Tab.č 7: Provedení bed side testu Provedení bed side testu Absolutní četnost Relativní četnost Ano, provádí lékař 86 78,8 % Ano, provádí sestra 26 25,2 % Nevím 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 7 znázorňuje, kdo na pracovišti provádí test kompatibility neboli bed side test. Dle doporučených postupů by jej měl provádět lékař. Tuto možnost zvolilo nejvíce respondentů 78,8 %. Sestra ho provádí v 25,2 % a položku nevím nevyužil nikdo. Tab. č. 8: Častost použití bed side testu Častost použití bed side testu Absolutní četnost Relativní četnost Vždy 113 98,3 % Někdy 1 0,9 % Nikdy 1 0,9 % Nevím 0 0 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 8 znázorňuje, jak často se na pracovišti provádí test kompatibility neboli bed side test. Dle doporučených postupů by se měl provádět při každé aplikaci transfuze. Tuto možnost zvolilo nejvíce respondentů 98,3 %. Odpověď někdy zvolilo 0,9 % a položku nikdy 0,9 % respondentů. 39

Tab. č. 9: Použití diagnostickým proužků moči Diagnostika moči Absolutní četnost Relativní četnost Ano 69 60,0 % Ne 40 34,8 % Pouze před podáním 0 0 % Pouze po podání 5 4,3 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 9 znázorňuje, zda respondenti provádějí vyšetření moči pomocí diagnostických papírků. Dle doporučených postupů by se toto vyšetření mělo provádět před a po každé aplikaci transfuze. Většina respondentů tento postup dodržuje 60,0 %, 34,8 % toto vyšetření neprovádí a 4,3 % respondentů jej dělá pouze po podání transfuze. K položce jiné se vyjádřil jeden respondent s poznámkou, že o tomto postupu nikdy neslyšel. Tab. č. 10: Délka transfuze erytrocytů Délka transfuze erytrocytů Absolutní četnost Relativní četnost Déle než půl hodiny 13 11,3 % Déle než dvě hodiny 83 72,2 % Déle než tři hodiny 18 15,7 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 10 znázorňuje, jak dlouho aplikují respondenti erytrocyty. Dle doporučených postupů by doba aplikace neměla trvat déle než dvě hodiny, tuto variantu zvolila většina respondentů 72,2 %. Déle než tři hodiny by ji nenechalo kapat 15,7 % respondentů a déle než půl hodiny odpovědělo 11,3 % respondentů Položku jiné zvolil jeden respondent, který uvedl, že by erytrocyty nechal kapat až čtyři hodiny. 40

Tab. č. 11: Aplikace trombocytů po dodání na oddělení Trombocyty po dodání na oddělení Absolutní četnost Relativní četnost Ihned po dodání 69 60,0 % Do jedné hodiny 40 34,8 % Do dvou hodin 0 0 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 11 znázorňuje, za jak dlouho po dodání na oddělení, by respondenti podaly pacientovi trombocyty. Dle doporučených postupů by to mělo být ihned po dodání, tuto možnost zvolila většina respondentů 60,0 %. Do jedné hodiny by je podalo 34,8 % respondentů. Položku jiné zvolil jeden respondent, kdy odpověděl, že pokud je na oddělení třepačka, trombocyty by podal do 1 hodiny od dodání. Tab. č. 12: Postup po ukončení transfuze Postup po ukončení transfuze Absolutní četnost Relativní četnost Vyhodím vak do odpadu 2 1,7 % Uchovám vak na 24h v lednici 107 93,0 % Uchovám vak na 48h v lednici 5 4,3 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 12 znázorňuje, jakým způsobem se respondent zachová po ukončení transfuze. Dle doporučených postupů by měl vak i s transfusní soupravou uložit do lednice k tomu určené spolu s dokladem o provedení ověření krevní skupiny minimálně na 24 hodin, tuto možnost zvolila většina respondentů 93,0 %, na 48h by vak uchovalo 4,3 % respondentů a vyhodilo by jej ihned po aplikaci 1,7 % respondentů. Položku jiné zvolil jeden respondent, který uvedl, že by vak poslal zpátky na transfuzní stanici. 41

9.3 Znalostí údaje Tab. č. 13: Aglutinaci způsobují Aglutinaci způsobují Absolutní četnost Relativní četnost Červené krvinky 98 85,5 % Bílé krvinky 3 2,6 % Krevní destičky 10 8,7 % Nevím 3 2,0 % Jiné 1 0,9 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 13 zjišťuje, která komponenta krve způsobuje aglutinaci. Správná odpověď byla červené krvinky. Tu volilo 85,5 % respondentů, další častou odpovědí byly krevní destičky 8,7 %, bílé krvinky 2,6 % a možnost nevím zvolilo 2,0 % respondentů. Položku jiné zvolil jeden respondent, který uvedl, že za to mohou imunoglobuliny. Tab. č. 14: Expirační doba erytrocytů Expirace erytrocytů Absolutní četnost Relativní četnost 11 32 dnů 12 10,4 % 21 42 dnů 82 71,3 % 31 52 dnů 15 13,0 % Nevím 4 3,5 % Jiné 2 1,7 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 14 zjišťuje jaká je expirační doba erytrocytů (E), kdy správná odpověď je 21 42 dnů, tuto možnost zvolilo 71,3 % respondentů, odpověď 31 52 dnů zvolilo 13,0 % respondentů a odpověď 11 31 dnů zvolilo 10,4 % respondentů. Položku jiné zvolily 2 respondenti, kteří uvedli, že záleží na typu konzervačního roztoku. 42

Tab. č. 15: Expirační doba mražené plazmy Expirace mražené plazmy Absolutní četnost Relativní četnost 24 měsíců 28 24,3 % 36 měsíců 74 64,3 % 42 měsíců 8 7,0 % Nevím 5 4,3 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 15 zjišťuje, jaká je expirační doba mražené plazmy. Správnou odpovědí je 36 měsíců. Tuto variantu zvolilo 64,3 % respondentů, odpověď 24 měsíců zvolilo 24,3 % respondentů a 42 měsíců volilo 7,0 %. Odpověď nevím zvolilo 4,3 % respondentů. Tab. č. 16: Pojem krevní derivát Pojem krevní derivát Absolutní četnost Relativní četnost Průmyslově vyráběné přípravky z plazmy 94 81,7 % Průmyslově vyráběné přípravky z červené složky krve 9 7,8 % Přípravek, ze všech krevních složek od jednoho člověka 12 10,4 % Nevím 0 0 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 16 zjišťuje, co se rozumí pod pojmem krevní derivát, správnou odpovědí je průmyslově vyráběné přípravky z plazmy. Tuto možnost volilo 81,7 % respondentů. Že se jedná o přípravek, který je vyráběný ze všech krevních složek od jednoho člověka volilo 10,4 % respondentů a odpověď průmyslově vyráběné přípravky z červené složky krve zvolilo 7,8 % respondentů. 43

Tab. č. 17: Léčba hemofilie A Léčba hemofilie A Absolutní četnost Relativní četnost Koncentrát faktoru VIII 101 87,8 % Rekombinantní faktor VIIa 7 6,1 % Fibrinogen 5 4,3 % Nevím 2 1,7 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 17 zjišťuje, jaký krevní derivát se mimo jiné používá při léčbě Hemofilie A. Správnou odpovědí je koncentrát faktoru VIII, tuto odpověď zvolila většina respondentů 87,8 %. Dále rekombinantní faktor VIIa volilo 6,1 % respondentů, Fibrinogen si vybralo 4,3 % respondentů a jako nevím odpovědělo 1,7 % respondentů. Tab. č. 18: Aplikace imunoglobulinů Aplikace imunoglobulinů Absolutní četnost Relativní četnost Intravenózně 16 13,9 % Subkutánně 5 4,3 % Intravenózně i subkutánně 90 78,3 % Nevím 4 3,5 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 18 zjišťuje, jakým způsobem se aplikují imunoglobuliny, správnou odpovědí je intravenózní i subkutánní cestou, tuto možnost zvolilo 78,3 % respondentů. Intravenózní cestu si zvolilo 13,9 % respondentů a subkutánní cestu by zvolilo 4,3 % respondentů. Formu nevím si vybralo 3,5 % respondentů. 44

Tab. č. 19: Použití granulocytů Použití granulocytů Absolutní četnost Relativní četnost U masivních krvácení 11 9,6 % Při neutropenii 95 82,6 % Při deficitu koagulačních faktorů 5 4,3 % Nevím 4 3,5 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 19 zjišťuje, jaká je nejčastější indikace k použití granulocytů, správnou odpovědí je při neutropeniích, tuto odpověď zvolilo i nejvíce respondentů 82,6 %. Indikaci asivní krvácení zvolilo 9,6 % respondentů a deficit koagulačních faktorů zvolilo 4,3 % respondentů. Možnost nevím označilo 3,5 % respondentů. Tab. č.20: Charakteristika febrilní potransfuzní reakce Febrilní potransfuzní rakce Absolutní četnost Relativní četnost Vzestupem leukocytů, nauzeou, zvracením, bolestí zad 4 3,5 % Vzestupem teploty o 1 C, zimnicí, třesavkou, nauzeu 106 92,2 % Vzestupem teploty o 1 C, exantémem, otoky DKK 4 3,5 % Nevím 1 0,9 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 20 zjišťuje, jakým způsobem se projevuje febrilní potransfuzní reakce, kdy správnou odpovědí je vzestup teploty o 1 C, zimnice, třesavka a nauzea, tuto odpověď si vybrala většina respondentů 92,2 %. Odpověď vzestup teploty o 1 C, exantém a otoky DKK si zvolilo a vzestup leukocytů, nauzeu a bolesti zad zvolilo shodně 3,5 % respondentů. Jako nevím se vyjádřilo 0,9 % respondentů. 45

Tab. č. 21: Charakteristika potransfuzní reakce Charakteristika potransfuzní reakce Absolutní četnost Relativní četnost Alloimunizaci 5 4,3 % Hemosiderózu 5 4,3 % Hemolytickou reakci 103 89,6 % Nevím 2 1,7 % Jiné 0 0 % Celkem respondentů 115 100,00 % Tabulka č. 21 zjišťuje, jakou potransfuzní reakci charakterizují tyto typické příznaky: bolesti zad, dušnost, nevolnost, svědění, horečka a celková alterace stavu. Správnou odpovědí je hemolytická reakce, kterou si zvolilo 89,6 % respondentů. Alloimunizaci a hemosiderózu si shodně zvolilo 4,3 % respondentů a jako nevím odpovědělo 1,7 % respondentů. Graf č. 2: Jednání po výskytu potransfuzní reakce Graf č. 2 znázorňuje, jakým způsobem by se respondenti zachovali při výskytu potransfuzní reakce. Tato položka měla jako jediná na výběr více odpovědí, přičemž správné odpovědi jsou: zastavit aplikaci transfuze, ponechat žilní linku, zavolat lékaře a zkontrolovat znovu identifikační čísla. Transfuzi by zastavilo všech 115 respondentů (100 %), lékaře by zavolalo 113 respondentů (98,3 %), žilní linku by ponechalo 106 46

respondentů (92,2 %), identifikační čísla by znovu zkontrolovalo 100 respondentů (87 %). Jako nesprávnou odpověď zvolili 3 respondenti (2,6 %) a vyjmuli by žilní linku, 2 respondenti (1,7 %) by nějakou dobu vyčkali, 1 respondent (0,9 %) by aplikoval hydrocortison i.v., a 1 respondent (0,9 %) by aplikoval novou transfuzní jednotku. 9.4 Statistické testování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům V této části diplomové práce jsou statisticky testovány a ověřovány jednotlivé hypotézy. Výsledky testování jsou prezentovány ve vztahu ke stanoveným cílům. 9.4.1 Ověřování cíle č. 1 Cíl 1: Zjistit, jaké jsou znalosti sester v problematice aplikace krevních přípravků. Znalosti sester v problematice aplikace krevních přípravků jsem testovala pomocí položek č. 16 22, což je celkem 7 otázek. Proto, aby znalostním testem prošly, museli zodpovědět alespoň 5 správných odpovědí. Testování hypotézy č. 1 1H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 1H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. Úroveň vzdělání sester byla rozdělena na dvě skupiny a to vyšší úroveň vzdělání vysokoškolské (Bc., Mgr.) a nižší úroveň vzdělání (maturita, Dis. a jiné) 47

Graf č. 3: Vztah mezi úrovní vzdělání a znalostmi Graf č. 3 popisuje, jaký je vztah mezi úrovní vzdělání a znalostmi v problematice aplikace krevních transfuzí. Z grafu jasně vyplývá, že sestry, který mají vyšší stupeň vzdělání, to znamená vysokoškolské (Bc. Mgr.) jsou na tom se znalostmi v problematice aplikace krevních transfuzí lépe. Z celkového počtu z 67,82 % vysokoškolsky vzdělaných sester celých 52,17 % respondentů prošlo znalostním testem. U respondentů s nižším typem vzdělání 32,17 % odpovědělo pouze 25,22 % respondentů tak, aby splnilo znalostí test. Tab. č. 22 Vztah mezi úrovní vzdělání a znalostmi Neprospěl Prospěl Celkem Nižší úroveň vzdělání 6,96% 25,22% 32,17% Vyšší úroveň vzdělání 15,65% 52,17% 67,83% Celkem 22,61% 77,39% 100,00% Tabulka č. 22 zobrazuje procentuální vyjádření vztahu mezi nižší a vyšší úrovní vzdělání ve vztahu k úspěšnosti znalostních položek. Dle statistického zpracování p = 0,043, je tedy nižší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu zamítáme. Z toho tedy vyplývá, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. Znalosti sester s vyšším typem vzdělání jsou lepší. 48

Testování hypotézy č. 2 2H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. 2H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. Délku praxe byla rozdělena pro potřeby statistického testování na tři kategorie a to na respondenty pracující ve zdravotnictví méně než 5 let, více než 5 let a více než 10 let. Graf č. 4: Vztah mezi délkou praxe a znalostmi Graf č. 4 popisuje vztah mezi délkou praxe a znalostmi v problematice aplikace krevních přípravků. Z grafu vyplývá, že čím delší praxe, tím nižší znalosti v problematice aplikace krevních přípravků sestry mají. Tab. č. 23: Vztah mezi délkou praxe a znalostmi NE ANO Celkem DO 5 LET 9,57% 40,00% 49,57% NAD 5 LET 6,09% 23,48% 29,57% NAD 10 LET 6,96% 13,91% 20,87% Celkem 22,61% 77,39% 100,00% 49

Tabulka č. 23 popisuje procentuální vztah mezi délkou praxe a znalostmi sester v problematice aplikace krevních přípravků. Nejvíce respondentů 49,57 % bylo s délkou praxe do 5ti let, 29,57 % tvořili respondenti s délkou praxe nad 5 let a 20,87 % respondentů uvedli svou délku praxe nad 10 let. Nejlepší úspěšnost měli respondenti s délkou praxe do 5ti let, přesto rozdíly nebyly nijak markantní. Graf č. 5: Délka praxe versus znalosti Délka praxe versus znalosti 16 14 12 SUMA Q14-23 10 8 6 4 2 0 DO 5 LET NAD 5 LET NAD 10 LET Praxe 2 Medián 25%-75% 1,5*Min-Max Dle statistického zpracování p = 0,39, je tedy vyšší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu v tomto případě zamítnout nemůžeme. Z toho tedy vyplývá že, neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostí sester v problematice aplikace krevních přípravků. Délka praxe tedy nemá vliv na znalosti sester v problematice aplikace krevních přípravků. 50

Testování hypotézy č. 3 3H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardních odděleních v problematice aplikace krevních přípravků. 3H A : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardních odděleních v problematice aplikace krevních přípravků. Respondenti byli rozděleni na dvě skupiny a to na sestry pracující v intenzivní péči (ARO, JIP, IMP) a na sestry pracující na nižším typu pracoviště (standardní oddělní a jiné). Graf č. 5: Vztah mezi typem pracoviště a znalostmi Graf č. 5 vyjadřuje vztah mezi typem pracoviště a znalostmi v problematice aplikace krevních přípravků. Zde nedošlo k nijak výrazným rozdílům. Lépe z tohoto srovnávání vyšli respondenti pracující na pracovištích intenzivní péče. 79,35 % z nich prošlo znalostním testem, u respondentů pracující na nižším typu pracoviště to bylo 69, 57 %. 51

Tab. č. 24: Vztah mezi typem pracoviště a znalostmi NE ANO Celkem INTENZIVNÍ 20,65% 79,35% 80,00% OSTATNÍ 30,43% 69,57% 20,00% Celkem 22,61% 77,39% 100,00% Dle statistického zpracování p = 0,32, je tedy vyšší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu v tomto případě zamítnout nemůžeme. Z toho tedy vyplývá, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardních odděleních v problematice aplikace krevních přípravků. Typ pracoviště nemá vliv na znalosti sester ohledně problematiky aplikace krevních přípravků. 9.4.2 Ověřování cíle č. 2 Cíl 2: Zmapovat zvyklosti sester v problematice aplikace krevních přípravků Zvyklosti sester v problematice podávání krevních přípravků byly testovány pomocí položek č. 5 13 a č. 24, celkem tedy 9 otázek. Bylo zjišťováno, zda dodržují doporučené postupy a standardy v aplikaci krevních přípravků. Proto, aby bylo uznáno, že doporučené postupy dodržují, museli zodpovědět alespoň 7 otázek správně. Testování hypotézy č. 4 4H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dodržováním doporučených postupů a standardů při aplikaci krevních přípravků mezi sestrami pracujícími v intenzivní péči a sestrami pracujícími na standardních odděleních. 4H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dodržováním doporučených postupů a standardů při aplikaci krevních přípravků mezi sestrami pracujícími v intenzivní péči a sestrami pracujícími na standardních odděleních. 52

Graf č. 5: Vztah mezi typem pracoviště a dodržováním doporučených postupů Graf č. 5 znázorňuje vztah mezi typem pracoviště a to vyšším typem (ARO, JIP, IMP) a nižším typem pracoviště (standardní oddělení a jiné). Z grafu vyplývá, že sestry pracující na vyšším typu pracoviště - pracoviště intenzivní péče dodržují doporučené postupy a standardy více, než sestry pracující na nižších typech pracovištích. Tab. č. 25: Vztah mezi typem pracoviště a dodržováním doporučených postupů NE ANO Celkem INTENZIVNI 8,70% 71,30% 80,00% OSTATNÍ 5,22% 14,78% 20,00% Celkem 13,91% 86,09% 100,00% 53

Graf č. 6: Typ pracoviště versus dodržování doporučených postupů 14 Typ pracoviště versus dodržování doporučených postupů 12 10 SUMA Q5-13 8 6 4 2 OSTATNI Pracoviste INTENZIVNI Medián 25%-75% 1,5*Min-Max Graf č. 6 prezentuje výsledky testování 4. hypotézy. Kategorie intenzivní péče dosáhla lepších výsledků. Dle statistického zpracování p = 0,047, je tedy nižší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu zamítáme. Z toho tedy vyplývá, že existuje statisticky významná závislost mezi dodržováním doporučených postupů a standardů při aplikaci krevních přípravků mezi sestrami pracujícími v intenzivní péči a sestrami pracujícími na standardních odděleních. Znamená to tedy, že sestry pracující v intenzivní péči dodržují doporučené postupy a standardy více než sestry, které v intenzivní péči nepracují. 54

Testování hypotézy č. 5 5H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, ve vztahu k pacientovi, u sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardním oddělení. 5H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, ve vztahu k pacientovi, u sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardním oddělení. Tato hypotéza byla testována na základě položky č. 23, respondenti měli určit, jak by se v případě potransfuzní reakce zachovali a jaký by byl jejich následující postup. Vhodný a správný postup byl uznán tehdy, když určili všechny čtyři možnosti z celkového výběru odpovědí. Graf č. 7: Vztah mezi typem pracoviště a zajištění režimových opatření u potransfuzní reakce Graf č. 7 znázorňuje vztah mezi typem pracoviště a zajištění režimových opatření při výskytu potransfuzní reakce. Správně by zareagovalo celkem 100 respondentů a to tak, že by zajistili všechny 4 opatření ze všech nabízených. Z toho 68 pracuje na pracovišti intenzivní péče (ARO, JIP, IMP) a 40 respondentů pracuje na nižších typech pracovištích (standardní oddělení a jiné). V tomto případě jsou znalosti i správný postup vyrovnány. Dle statistického zpracování p = 0,85, je tedy vyšší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu v tomto případě zamítnout nemůžeme. 55

Z toho vyplývá, že neexistuje statisticky významná závislost mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, ve vztahu k pacientovi, u sester pracujících v intenzivní péči a sester pracujících na standardním oddělení. Znamená to tedy, že sestry na oddělení intenzivní péče správně reagují na potransfuzní reakci stejně dobře jako sestry pracující na nižším typu pracoviště. 56

10 DISKUZE Diplomová práce se zabývá problematikou aplikace krevních přípravků. Toto téma jsem si zvolila, že je vysoce aktuální a můžeme se s ním setkat napříč téměř všemi medicínskými obory. V teoretické práci je popsána historie krevních transfuzí, typy transfuzních přípravků a specifikace krevních derivátů. Následující kapitola se věnuje indikacím všech krevních přípravků a jednou z nejdůležitějších kapitol z hlediska sester je kapitola popisující doporučený postup aplikace krevních přípravků. Poslední kapitola se zaměřuje na typy a popis potransfuzních reakcí. Navazující empirická část práce se věnuje znalostem a zvyklostem v problematice aplikace krevních přípravků u všeobecných sester pracujících v intenzivní péči a sestrám pracující na standardním oddělení, kdy cílem této práce bylo tyto dvě skupiny navzájem srovnat. Pro získání potřebných dat jsem zvolila kvantitativní metodu, kdy nástrojem šetření byl dotazník. Dotazník jsem distribuovala elektronickou formou pomocí programu Google Docs. Dotazníky poté byly distribuovány pomocí emailové pošty a webových portálů, které se zaměřují na zdravotnickou a ošetřovatelskou tématiku. Cílovou skupinou byly všeobecné sestry, které pracují v zařízení, kde se aplikují krevní přípravky. Celkem jsem získala 115 respondentů. Výsledky provedeného průzkumu jsem srovnávala s diplomovou prací, kterou napsala Bc. Karolína Víchová a nese název: Zkušenosti sester s převody krve a krevních přípravků na ARO/JIP. 90 Demografická část obsahovala položky, které zjišťovaly, na kterém typu pracoviště respondenti pracují. Z celkového počtu 115 respondentů, 70 z nich pracuje v oblasti intenzivní péče (ARO, JIP, IMP) a 45 respondentů pracuje na nižším typu zdravotnického zařízení (standardní oddělení a jiné). Další položkou bylo zjištění, jaký typ vzdělání respondenti mají. Opět jsem si výsledky rozdělila do dvou skupin, kdy jednu skupinu tvořili respondenti s vysokoškolským vzděláním (Bc. a Mgr.) a respondenti s nižším stupněm vzdělání, kam jsem zařadila všechny ostatní (maturita, 90 VÍCHOVÁ K., Zkušenosti sester s převody krve a krevních přípravků na ARO/JIP. Diplomová práce, Praha, 2010. 57

Dis. a jiné). Ze 115 respondentů má 75 z nich vysokoškolské vzdělání a 40 respondentů uvedlo jiný typ vzdělání. Dále jsem zjišťovala délku praxe respondentů, která byla pro účely analýzy rozdělena do tří skupiny (délka praxe do 5ti let, 5 10 let a nad deset let). Nejnižší délka praxe byla jeden rok, naopak nejdelší 21 let. Největší skupinu tvořili respondenti s délkou praxe do 5ti let. Cíl č. 1 měl za úkol zjistit, jaké jsou znalosti sester v problematice aplikace krevních přípravků. K cíly se vztahují hypotézy č. 1 3. Položky v dotazníku byly zaměřeny na znalosti respondentů v oblasti krevních transfuzí, krevních derivátů a na aplikaci krevních přípravků. K hodnocení znalostí byly použity otázky č. 14-22, celkem tedy 8 otázek, kdy za každou správnou odpověď mohli získat 1 bod. Proto aby splnily předpoklady pro dostačující znalosti v této problematice museli respondenti získat alespoň 5 bodů. Hypotéza č. 1 porovnávala dvě proměnné a to znalosti sester a jejich dosažené vzdělání. Z výsledku statistického testování vyplývá, že respondenti s vysokoškolským vzděláním mají vyšší znalosti respondenti s nižší úrovní vzdělání v dané problematice. Výsledná p hodnota pro znalosti vztahující se k problematice podávání krevních přípravků je 0,043 a je tedy nižší než stanovená hladina významnosti a proto nulovou hypotézu zamítáme. Závislost mezi délkou praxe a znalostmi sester byla ověřována v hypotéze č. 2. Z výsledků statistického šetření vyplývá, že čím delší má sestra praxi, tím nižší jsou její znalosti v této problematice. Nicméně zjištěné výsledky mezi jednotlivými skupinami nejsou natolik rozdílné, aby jim mohl být přikládán význam. Výsledná naměřená p hodnota je 0,39, je tedy vyšší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu v tomto případě přijímáme. Hypotéza č. 3 porovnávala dvě proměnné. Jednalo se o znalosti respondentů ve vztahu k typu jejich pracoviště. Sestry pracující v intenzivní péči dopadli v testu znalostí lépe, nicméně rozdíl oproti sestrám, které pracují na nižším typu zdravotnického zařízení, byl zanedbatelný. Výsledná p hodnota je 0,32 a je tedy vyšší než hladina významnosti, proto nulovou hypotézu přijímáme. Cílem č. 2 bylo zmapovat zvyklosti sester v problematice aplikace krevních přípravků. K cíly se vztahují hypotézy 4 5. Zjišťovala jsem, zda sestry při svých 58

zvyklostech dodržují doporučené postupy a standardy při aplikaci krevních přípravků. Zvyklosti v podávání krevních přípravků jsem mapovala pomocí položek č. 5 13 a č. 23, celkem tedy 9 otázek. Proto, aby bylo uznáno, že postupy dodržují, museli zodpovědět alespoň 7 otázek správně. Hypotéza č. 4 porovnávala dvě proměnné, jednalo se zvyklosti respondentů ve vztahu k typu jejich pracoviště. Sestry, které pracují v intenzivní péči dopadli lépe a více tedy dodržují doporučené postupy v aplikaci krevních přípravků, než sestry pracující na nižším typu zdravotnického zařízení. Výsledná p hodnota je 0,047 a je tedy nižší než hladina významnosti a proto nulovou hypotézu zamítáme. Předmětem zkoumání u hypotézy č. 5 bylo určit vztah mezi rozpoznáním potransfuzní reakce a zajištění režimových opatření, a typem pracoviště. V tomto případě jsou doporučené postupy dodržovány u obou proměnných. Výsledná p hodnota je 0,85 a je tedy vyšší než než hladina významnosti a proto přijímáme nulovou hypotézu. V následující části budou interpretovány zajímavé výsledky ve vztahu k průzkumnému šetření. Jak už jsem uvedla výše, převahu respondentů tvořily sestry s vysokoškolským vzděláním a délkou praxe do 5ti let. Pokud bych chtěla srovnávat výsledky práce s diplomovou prací Víchové, nebude to zcela objektivní, protože v její práci figurovali převážně respondenti se vzděláním středoškolským a délkou praxe nad 10 let. Navíc součástí její práce nebylo statistické zpracování, takže nemám možnost zjistit, jaká skupiny respondentů konkrétně odpovídala na zvolené otázky v dotazníku. Přesto stejně tak jako v jejím, tak i mém šetření se prokázalo, že 97,5 % respondentů má na pracovišti k dispozici standardy a/nebo směrnice k aplikaci transfuzních přípravků. To je velmi důležité, protože pokud si sestra není jistá správným postupem, může do něj kdykoliv nahlédnout a i přesto sestry často správný postup nedodrží. Pokud bych se tedy zaměřila na dodržování doporučených postupů zmínila bych fakt, že téměř 30 % všech dotázaných sester neprovádí před a po podání krevní transfuze orientační vyšetření moči pomocí diagnostických proužků. Dle zjištění Víchové toto vyšetření neprovádí 69 % všech respondentů. Myslím, že je to položka, 59

na kterou se často zapomíná i přesto, že patří do povinností úkonů sestry, které má vykonat před podáním transfuze i po jejím skončení. Další poměrně tristní záležitostí je nepřítomnost lékaře při úkonech spojených s aplikace krevní transfuze. Lékař by měl být přítom u začátku podání krevní transfuze, měl by vykonat test kompatibility, tzv. bed side test a biologickou zkoušku. Jak vyplývá z mého šetření, ne vždy se toto pravidlo takto dodržuje. Především na standardním oddělení dochází k pochybení. Z mého šetření vyplývá, že ve 12 % případů lékař není přítomen při začátku aplikace krevní transfuze, ve 25 % neprovádí biologickou zkoušku a rovněž ve 25 % případech lékař neprovádí test kompatibility tzv. bed side test. Víchová došla k podobným výsledkům, kdy uvádí, že lékař není přítomen biologické zkoušky v 56 % a neprovádí test kompatibility ve 12 %. Nyní je na místě diskuze na kolik za toto pochybení nese odpovědnost sestra a nakolik lékař. Lékař často bohužel přesouvá své povinnosti na sestru, která tuto roli nechtíc přebírá. Sestra by si však měla umět zmanagovat situaci a především dodržovat své kompetence, protože při následné potransfuzní komplikaci, by veškeré pochybení nesla ona a mohla by za to být i trestně stíhána. Dále je zajímavé, že na pracovištích intenzivní péče se tyto pochybní tolik nevyskytují. Domnívám se, že na pracovištích intenzivní péče se krevní přípravky podávají častěji než na standardních odděleních a proto je celá tato problematika lépe organizačně zařízená, zejména proto, že se na takových to typech pracovišť vyskytuje vždy alespoň jeden lékař. Dále bych se ráda vyjádřila k položce č. 10, kdy jsem se respondentů dotazovala, za jak dlouho by měla vykapat transfuze erytrocytů. Správně by měla vykapat do dvou hodin od podání, tuto možnost volilo pouze 72,2 % respondentů. Přičemž erytrocyty jsou jednou z nejčastěji podávanou transfuzí vůbec a proto je velmi důležité znát postup aplikace. Druhou nejčastější odpovědí bylo, že by transfuze neměla kapat déle než tři hodiny, což už je ale chyba. Největší chybovost se týkala otázek, které se dotazovali na krevní deriváty. Krevní deriváty jsou v medicíně poměrně novým a stále se vyvíjejícím přípravkem, který se vzhledem k indikacím, potažmo i ceně, nepodává stejně tak často jako krevní transfuze. 60

K položce č. 24, kdy měli respondenti možnost svoje připomínky a postřehy k dané problematice. Tuto možnost nikdo nevyužil. 61

11 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Výsledky průzkumného šetření ukazují na poměrně dostačující znalosti v problematice aplikace krevních přípravků u sester pracující v intenzivní péči. Jako mírně nedostačující se jeví znalosti sester pracující na standardních odděleních. Bylo by proto vhodné zaměřit pozornost na edukaci a vzdělávání v této problematice ať už formou přednášek nebo workshopů, které by se mohli uskutečňovat v rámci celé kliniky, kdy by si svoje znalosti a poznatky mohli sestry navzájem vyměnit. Jako poměrně nedostačující považuji zjištěné výsledky v oblasti zvyklostí sester v podávání krevních přípravků. Přesto, že dle získaných odpovědí většina sester dodržuje doporučené postupy a standardy, je naprosto tristní, že určitá malá skupina sester tyto postupy nedodržuje a to i přesto, že drtivá většina sester má na svém pracovišti k dispozici standardy a/nebo směrnice k aplikaci krevních přípravků. Jak už jsem zmiňovala výše, bylo by vhodné zařadit periodické školení a edukace na toto téma. Další otázkou je, nakolik je nedodržování doporučených postupů chybou sester a nakolik se na tom podílejí lékaři, protože často se v zjištěných výsledcích objevoval fakt, že lékař není přítomen u určitého výkonu, ačkoliv je to jeho povinností. Proto by bylo vhodné zařadit do těchto školících a edukačních postupů i lékaře. Jenom tak se zajistí kvalitní a především bezpečná péče pro pacienty a současně se tak sestra vyhne eventuálnímu pochybení. 62

12 ZÁVĚR Diplomová práce se zabývala problematikou aplikace krevních přípravků. Byla rozdělena na část teoretickou, kde jsou popsány všechny potřebné informace pro empirickou část, která na ni plynule navazovala. Cílem empirické části pak bylo ověřit znalosti a zmapovat zvyklosti v aplikaci krevních přípravků. Získané výsledky jsem srovnávala mezi sestrami pracující v intenzivní péči a standardních odděleních, sestrami s vysokoškolským vzděláním a nižším stupně vzdělání a další závislou veličinou dále potom byla délka praxe. Informace pro potřeby průzkumu byly zjišťovány pomocí kvantitativní dotazníkové metody. Výsledky průzkumu ukázaly, že znalosti sester v dané problematice jsou dostačující. Co se týče zvyklostí a dodržování doporučených postupů, tak v této oblasti mají sestry stále co zlepšovat, zejména pokud jde o spolupráci s lékaři. 63

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Instituce: Bc. Lenka Kozáková Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Aplikace krevních derivátů v intenzivní a resuscitační péči Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Knechtová Počet stran: 81 Počet příloh: 2 Rok obhajoby: 2015 Klíčová slova: krevní transfuze, krevní deriváty, sestra, intenzivní péče, aplikace transfuze Diplomová práce se věnuje problematice aplikace krevních přípravků. Teoretická část je zaměřena na transfuze a krevní deriváty, jejich popis a indikace a dále aplikaci krevních přípravků a potransfuzní reakce. Empirická část srovnává sestry pracující v intenzivní péči a sestry pracující na standardních odděleních, sleduje jejich znalosti a zvyklosti v dané problematice. 64

ANNOTATION Surname and first name: Institution: Bc. Lenka Kozáková Masaryk University, Faculty of medicine, Department of Nursing Title of the work: Supervisor of the work: Application of blood products in intensive and resuscitation care Mgr. Zdeňka Knechtová Number of pages: 81 Number of enclosures: 2 Year of defense: 2015 Key words: blood transfusion, blood derivatives, nurse, intensive care, applications transfusion This thesis is dedicated to the application of blood products. The theoretical part is focused on blood transfusions and blood derivatives, their description and indication and application of blood products and transfusion reactions. Empirical part confronting nurses working in intensive care and nurses working on standard units, monitors their knowledge and practices in the field. 65

SEZNAM ZKRATEK CMV cytomegalovirus DKK dolní končetiny DMSO dimetyl sulfoxid DIC diseminovaná intravaskulární koagulace Gy Gray Hb hemoglobin HLA human leukocyte antigen HES hydroxyetyl škrob E erytrocyty EBR erytrocyty resuspendované, bez buffy coatu EK erytrocyty kryokonzervované EP erytrocyty promyté ER erytrocyty resuspendované ERD erytrocyty resuspendované, deleukotizované IVIG intravenózní imunoglobuliny P puls TA trombocyty z aferézy TA GAVHD transfussion associated graft versus host disease; reakce štěpu proti hostiteli vyvolané transfuzí TK krevní tlak TKBD trombocytový koncentrát deleukotizovaný z buffy coatu TRALI transfusion related acute lung Indry; poškození plic způsobené transfuzí 66

TT tělesná teplota TU transfussion unit; transfuzní jednotka rhg CSF lidský rekombinantní faktor stimulující granulocyty WHO World Helth Organization, světová zdravotnická organizace 67

SEZNAM TABULEK Tab. č. 1: Typ pracoviště... 35 Tab. č. 2: Vzdělání respondentů... 36 Tab. č. 3 Dispozice standardů a směrnic... 37 Tab. č. 4: Úkony před podáním transfuze... 37 Tab. č. 5: Přítomnost lékaře při začátku aplikace transfuze... 38 Tab. č. 6: Provedení biologické zkoušky... 38 Tab.č 7: Provedení bed side testu... 39 Tab. č. 8: Častost použití bed side testu... 39 Tab. č. 9: Použití diagnostickým proužků moči... 40 Tab. č. 10: Délka transfuze erytrocytů... 40 Tab. č. 11: Aplikace trombocytů po dodání na oddělení... 41 Tab. č. 12: Postup po ukončení transfuze... 41 Tab. č. 13: Aglutinaci způsobují... 42 Tab. č. 14: Expirační doba erytrocytů... 42 Tab. č. 15: Expirační doba mražené plazmy... 43 Tab. č. 16: Pojem krevní derivát... 43 Tab. č. 17: Léčba hemofilie A... 44 Tab. č. 18: Aplikace imunoglobulinů... 44 Tab. č. 19: Použití granulocytů... 45 Tab. č.20: Charakteristika febrilní potransfuzní reakce... 45 Tab. č. 21: Charakteristika potransfuzní reakce... 46 68

Tab. č. 22 Vztah mezi úrovní vzdělání a znalostmi... 48 Tab. č. 23: Vztah mezi délkou praxe a znalostmi... 49 Tab. č. 24: Vztah mezi typem pracoviště a znalostmi... 52 Tab. č. 25: Vztah mezi typem pracoviště a dodržováním doporučených postupů... 53 69

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 2: Jednání po výskytu potransfuzní reakce... 46 Graf č. 4: Vztah mezi délkou praxe a znalostmi... 49 Graf č. 5: Délka praxe versus znalosti... 50 Graf č. 5: Vztah mezi typem pracoviště a znalostmi... 51 Graf č. 5: Vztah mezi typem pracoviště a dodržováním doporučených postupů... 53 Graf č. 6: Typ pracoviště versus dodržování doporučených postupů... 54 Graf č. 7: Vztah mezi typem pracoviště a zajištění režimových opatření u potransfuzní reakce... 55 70

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Dotazník... 76 Příloha č. 2: Test kompatibility; bed side test (Sangvitest)... 81 71

LITERATURA A PRAMENY BULTAS, Jan a kol., Brevíř 2014 2016. 5. vydání. Praha: Medicinal Tribune, 2014. 683 s. ISBN: 978-80-87135-56-3 BUREŠ, Jan, HORÁČEK Jiří a kol., Základy vnitřního lékařství. 1. vydání. Praha: Galén, 2003. 870 s. ISBN: 80-7262-208-0 ČEŽKA, Richard a kol., Interna, svazek 3. 1. vydání. Praha: Triton, 2012. 855 s. ISBN: 978-80-7387-629-6 FÁBRYOVÁ, Viera a kol., Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2012. 224 s. ISBN: 978-80-247-4391-2 FAST, Loren, D., Developments in the prevention of transfusion-associated graftversus-host disease. British Journal of Haematology, 2012, 158: 563 568. doi: 10.1111/j.1365-2141.2012.09197.x GOETHE, Johann, Wolfgang, Faust. 1. Vydání. Praha: Dobrovský, 2014. 479 s. ISBN: 978-80-7390-121-9. HILLMAN, Robert, AULT, Kenneth, LEPORRIER, Michael, et al., Hematology in clinical practice. 5 edition. McGraw-Hill Professional, 2005. 512 pages. ISBN: 978-0- 07-162699-6 INDRÁK, Karel a kol., Hematologie. 1. vydání. Praha: Triton, 2006. 278 s. ISBN: 80-7254-868-9 INDRÁK, Karel, Hematologie a transfuzní lékařství. 1. vydání. Praha: Triton, 2014. 610 s. ISBN: 978-80-7387-722-4 JEDLIČKOVÁ, Jaroslava a kol., Ošetřovatelská perioperační péče, 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 268 s. ISBN: 978-80-7013-543-3 KAPOUNOVÁ, Gabriela, Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. 368 s. ISBN: 978-80-247-6986-8 72

KELNAROVÁ, Jarmila a kol., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. roč, 2 díl. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009. 236 s. ISBN: 978-80-247-3106-3 KLENER, Pavel a kol., Vnitřní lékařství. 4 vydání. Praha: Galén. 1174 s. ISBN: 978-80-7262-705-9 KLUTER H., BUBEL S., KIRSCHNER H., WILHELM D. Febrile and allergic transfusion reactions after the transfusion of white cell-poor platelet preparations. Transfusion, 2002, 39: 1179 1184. doi: 10.1046/j.1537-2995.1999.39111179.x KRIŠKOVÁ, Anna a kol., Ošetrovatelské techniky metodika sesterských činností. 2. vydání. Martin: Osveta, 2006. 780 s. ISBN: 80-8063-202-2 KUBISZ, Peter, Hematológia a transfuziológia. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 324 s. ISBN: 80-247-1779-4 KVASNIČKA, Jan, SOUČEK, Viktor, Hematologie a transfuzní služba. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1986. 119 s. MACH, Jan, Lékař a právo praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010. 320 s. ISBN: 978-80-247-3683-9 MOKÁŇ, Marián, Vnútorné lékarstvo, 3. díl. 1. vydání. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislavě, 2005. 322 s. ISBN: 802-23-189-57 MOORE, Breanndan, Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation, treatment, and prognosis. Critical Care Medicine, 2006, 34: pp S114- S117, ISSN: 0090-3493 NAVRÁTIL, Leoš a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008. 424 s. ISBN: 978-80-247-2319-8 NEDVĚD, Jan, Počátky dějin transfuze ve světě a u nás. Mýty, fakta, osobnosti. Transfuze a hematologie dnes, supplementum 3. 2009, 3 PENKA, Miroslav, TESAŘOVÁ, Eva a kol., Hematologie a transfuzní lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2012. 192 s. ISBN: 978-80-247-3460-6 73

PROCHÁZKOVÁ, Renata, ŘEHOŘOVÁ, Lenka, Klinická transfuziologie pro všeobecné sestry. 1. Vydání. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2010. 105 s. ISBN: 978-80-7372-676-8 ROZSYPALOVÁ, Marie, HALADOVÁ, Eva, ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, Ošetřovatelství II pro 2. ročník středních zdravotnických škol. 1. Vydání. Praha: Informátorium, 2002. 239 s. ISBN: 80-86-073-97-1 ŘEHÁČEK, Vít, MASOPUST, Jiří a kol., Transfuzní lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2013. 240 s. ISBN: 978-80-247-4534-3 SAKALOVÁ, Adriana, BÁTOROVÁ, Angelika, MISTRÍK, Martin a kol., Klinická hematológia. 1. vydání. Martin: Osveta, 2010. 295 s. ISBN: 978-80-8063-324-0 SMETANA, Karel a kol., Hematologie a transfuziologie, svazek 1. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1992. 162 s. ISBN: 80-7013-112-8 TROJAN, Stanislav a kol., Lékařská fyziologie. 3. Vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 1999. 616 s. ISBN: 80-7169-788-5. VÍCHOVÁ, Karolína, Zkušenosti sester s převody krve a krevních přípravků na ARO/JIP. Diplomová práce. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2010. 87 s. VOKURKA, Samuel a kol., Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN: 80-7262-299-4 WORKMAN, Barbara, BENNETT, Clare, Klíčové dovednosti sester. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 260 s. ISBN: 80-247-1724-X WORLD HEALTH ORGANIZATION, BLOOD SAFETY UNITE, The Clinical use of blood, Handbook. 1 edition. Geneva: World health organization, 2001. 219 pages. ISBN: 9789241545396 ZEMAN, Miroslav, KRŠKA, Zdeněk a kol., Chirurgická propedeutika. 3. vydání. Grada Publishing, a. s., 20011. 512 s. ISBN: 978-80-247-3770-6 74

FLORENCE. E learnig ve výuce ošetřovatelských postupů, dostupné na WWW: < http://www.florence.cz/odborne-clanky/florence-plus/elerning-ve-vyuceosetrovatelskych-postupu-na-zsf-jcu/ [cit. 2015-03-11] 75

Příloha 1: Dotazník Vážená paní, Vážený pane, jmenuji se Lenka Kozáková a studuji navazující magisterský obor Intenzivní péče na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Ve své diplomové práci se věnuji problematice aplikace krevních přípravků. Cílem diplomové práce je zjistit znalosti všeobecných sester o této problematice a zmapovat zvyklosti ošetřovatelské péče. Chtěla bych Vás poprosit o vyplnění anonymního dotazníku. Děkuji. Pokud nebude uvedeno jinak, označte pouze jednu odpověď. 1. Uveďte, na jakém pracovišti pracujete: a) Standardní lůžkové jednotce b) JIP, IMP c) ARO d) Oddělení následné péče e) Jiné, uveďte prosím jaké 2. Uveďte, jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) Střední odborné vzdělání ukončené maturitou b) Vyšší odborné vzdělání (Dis.) c) Vysokoškolské vzdělání s dosaženým titulem Bc. d) Vysokoškolské vzdělání s dosaženým titulem Mgr. e) Jiné, uveďte prosím jaké. Lenka Kozáková (381444@mail.muni.cz) 3. Uveďte, kolik let pracujete ve zdravotnictví: 4. Uveďte, zda jsou ve Vašem zdravotnickém zařízení k dispozici směrnice a/nebo standardy k aplikaci transfuzních přípravků: a) Ano b) Ne c) Nevím 5. Uveďte, zda před podáváním krevního přípravku provádíte u pacienta: a) Měření TK, TT, P a hodnocení stavu vědomí b) Měření TK, TT, P a počtu dechů c) Měření TK, TT, P a orientační vyšetření moči d) Jiné, uveďte prosím jaké. 76

6. Uveďte, zda je přítomen lékař u lůžka pacienta při začátku aplikace transfuzního přípravku: a) Ano b) Ne c) Nevím 7. Uveďte, zda se u Vás na pracovišti provádí biologická zkouška: a) Ano, provádí lékař b) Ano, provádí sestra c) Ne, neprovádí se d) Nevím 8. Uveďte, kdo u Vás na pracovišti provádí test kompatibility (bed-side test): a) Lékař b) Sestra c) Nevím 9. Uveďte, jak často, se u Vás na pracovišti provádí test kompatibility (bed-side test): a) Vždy b) Někdy c) Nikdy d) Nevím e) Jiné:.. 10. Uveďte, zda provádíte vyšetření moče diagnostickými proužky při aplikaci transfuzního přípravku: a) Ano b) Ne c) Pouze před podáním d) Pouze po podání e) Jiné:... 11. Transfuze erytrocytů by neměla trvat: a) Déle než půl hodiny b) Déle než 2 hodiny c) Déle než 3 hodiny d) Jiné:.. 77

12. Uveďte, za jak dlouho podáváte trombocytární přípravky po dodání na oddělení: a) Ihned po dodání b) Do 1 hodiny c) Do 2 hodin d) Jiné: 13. Uveďte, co uděláte po ukončení transfuze: a) Vyhodíte vak i s transfuzní soupravou do infekčního odpadu b) Vak i s transfusní soupravou uložíte do lednice k tomu určené spolu s dokladem o provedeném ověření krevní skupiny minimálně na 24 hodin c) Vak i s transfusní soupravou uložíte do lednice k tomu určené spolu s dokladem o provedeném ověření krevní skupiny minimálně na 48 hodin d) Jiné:.. 14. Aglutinaci při určování krevní skupiny způsobují: a) Červené krvinky b) Bílé krvinky c) Krevní destičky d) Nevím e) Jiné:.. 15. Expirační doba erytrocytů je: a) 11 32 dnů b) 21 42 dnů c) 31 52 dnů d) Nevím e) Jiné:... 16. Expirační doba mražené plazmy je: a) 24 měsíců b) 36 měsíců c) 42 měsíců d) Nevím e) Jiné:. 17. Pod pojmem krevní derivát se rozumí: a) Průmyslově vyráběné přípravky z plazmy b) Průmyslově vyráběné přípravky z červené složky krve c) Přípravek, který se vyrábí ze všech krevních složek od jednoho člověka d) Nevím e) Jiné: 78

18. K léčbě hemofilie A se používá: a) Koncentrát faktoru VIII b) Rekombinantní faktor VIIa c) Fibrinogen d) Nevím e) Jiné:.. 19. Imunoglobuliny se aplikují: a) Intravenózně b) Subkutánně c) Intravenózně i subkutánně d) Nevím e) Jiné:. 20. Granulocyty se používají: a) U masivních krvácení b) Při neutropenii c) Při deficitu koagulačních faktorů d) Nevím e) Jiné:.. 21. Febrilní potransfuzní reakce je charakterizována: a) Vzestupem leukocytů, nauzeou, zvracením, bolestí zad b) Vzestupem teploty o 1 C, zimnicí, třesavkou, nauzeou c) Vzestupem teploty o 1 C, exantémem, otoky DKK d) Nevím e) Jiné:.. 22. Bolesti zad, dušnost, nevolnost, svědění, horečka a celková alterace stavu jsou typické pro potransfuzní reakci: a) Alloimunizaci b) Hemosiderózu c) Hemolytickou reakci d) Nevím e) Jiné: 79

23. Uveďte, jakým způsobem se zachováte při výskytu potransfuzní reakce: (možnost více odpovědí) a) Zastavím aplikaci transfuze b) Vyjmu žilní linku c) Ponechám žilní linku d) Ihned aplikuji hydrocortison i.v. e) Zavolám lékaře f) Podám novou transfuzní jednotku g) Zkontroluji znovu identifikační čísla h) Záleží na typu reakce, proto chvíli vyčkám i) Jiné:. 24. Zde je prostor pro Vaše návrhy a připomínky:.. 80

Příloha č. 2: Test kompatibility; bed side test (Sangvitest) Zdroj: FLORENCE. E learnig ve výuce ošetřovatelských postupů, dostupné na WWW: < http://www.florence.cz/odborne-clanky/florence-plus/elerning-ve-vyuce-osetrovatelskych-postupu-nazsf-jcu/ [cit. 2015-03-11] 81