Pravidla procesu hodnocení kvality a bezpe í pro l žkovou pé i e-iso, a.s. Zpracoval Jméno, funkce Ing. Lenka Stránská Manager kvality Datum, podpis 10.dubna 2012 Vydání: 1 Strana: 1/8 Jméno, funkce Datum, podpis Schválil Michal Flek edseda p edstavenstva 10.dubna 2012 ehled provedených zm n Zm na Platí od Popis zm ny Zm nil Schválil 01 8.6.2012 Zm ny na základ výzvy z Ministerstva zdravotnictví R. Stránská Flek 02 20.7.2012 Úprava metodiky hodnocení. Dopln ní ochrany údaj. 03 04 05 Stránská Flek Stránka 1 z 8
el dokumentu Tento dokument upravuje postup podávání žádostí poskytovatel zdravotních služeb k certifikaci systému kvality a bezpe í, pravidla hodnocení kvality a bezpe í pro poskytovatele l žkové pé e a postup p i rozhodování o ud lení certifikátu. Dokument je zpracován v souladu se zákonem.372/2011 Sb. a vyhláškou.102/2012 Sb. Proces hodnocení kvality a bezpe í je v dále uvedeném textu popsán tak, aby byl v souladu s právními edpisy R, zvlášt pak z hlediska ústavních práv ob an a navazujících p edpis na poskytování zdravotní pé e. Definice, pojmy, zkratky Poskytovatel Oprávn ná osoba Hodnotitelský tým Hodnocení kvality a bezpe í poskytovatel l žkové zdravotní pé e (fyzická nebo právnická osoba, která má oprávn ní k poskytování l žkové zdravotní pé e) fyzická nebo právnická osoba, které bylo ud leno oprávn ní k provád ní hodnocení kvality a bezpe í podle zákona 372/2011 Sb. tým sestavený osobou oprávn nou k provád ní hodnocení kvality a bezpe í, prost ednictvím kterého je provád no hodnocení kvality a bezpe í dobrovolný proces, jehož ú elem je posoudit podle hodnotících standard organiza ní úrove poskytování zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpe í Stránka 2 z 8
Postup Schéma procesu hodnocení kvality a bezpe í Start P ijetí žádosti od poskytovatele Žádost P ezkoumání žádosti Naplánování certifika ního auditu Plán I.stupe certifika ního auditu Zpráva z I.stupn Checklist II.stupe certifika ního auditu Zpráva z II.stupn Checklist P id lení certifikátu Certifikát Evidence poskytovatel Pravidelné ro ní kontrolní audity Zpráva z dozorového/ recertifika ního auditu Konec Stránka 3 z 8
Popis procesu hodnocení kvality a bezpe í 1. Žádost o certifikaci Poskytovatel podává žádost o certifikaci zpravidla 3 m síce p ed plánovaným datem certifikace. P ihlášku podává na stanoveném formulá i (viz p íloha. 1) v elektronické nebo papírové podob na adresu spole nosti e-iso,a.s. Pracovník e-iso, a.s. provede kontrolu úplnosti údaj na p ihlášce. V p ípad neúplnosti údaj kontaktuje zástupce poskytovatele a ve spolupráci údaje doplní. Na základ žádosti je vyhotovena a poskytovateli zdravotnických služeb zaslána smlouva o kontrolní innosti (viz. íloha.2). Smlouva je vyhotovena ve 2 originálech (jeden náleží poskytovateli, jeden je založen v kancelá i spole nosti e-iso, a.s.). Hodnocení systému kvality a bezpe í musí být provedeno maximáln do 12 m síc ode dne uzav ení této smlouvy. 2. Naplánování certifikace Na základ p ijaté žádosti a uzav ené smlouvy sestaví odpov dný pracovník e-iso, a.s. plán I.stupn certifika ního auditu (resp. plán II.stupe certifika ního auditu, který je sestaven na základ výstup z I.stupn certifikace). Plán auditu obsahuje údaje o: - plánovaném termínu - rozsahu auditu - složení auditního týmu (vedoucím týmu je vždy léka, dále je tým tvo en zdravotnickým pracovníkem a osobou s VŠ vzd láním technického sm ru, která vykonávala innost THP pracovníka u poskytovatele, složení hodnotitelského týmu musí odpovídat l žkové zdravotní pé i, která je ve zdravotnickém za ízení hodnocena) Plán auditu je sestaven ve vazb na velikosti poskytovatele a typ poskytovaných služeb. Plán auditu je uveden ve formulá i (viz. p íloha. 3). Sestavený plán certifikace zašle pracovník e- ISO, a.s. ke schválení zástupci poskytovatele. 3. Hodnocení kvality a bezpe í - Certifikace Certifikace je provád na hodnotícím týmem, který je tvo en nestrannými na poskytovateli nezávislými auditory. Vedoucím hodnotitelského týmu je léka. i provád ní certifikace jsou dodržovány hodnotící standardy kvality a bezpe í. lenové hodnotícího týmu získávají informace pro ú ely hodnocení kvality a bezpe í na základ : - pohovor se zam stnanci - pohovor s pacienty - prohlídkou pracoviš zdravotnického za ízení - kontrolou dokumentace týkající se standard - sledováním postup týkajících se standard Pro oba 2 stupn certifikace využívá auditor checklistu, který je vypracován v souladu s hodnotícími standardy kvality a bezpe í. Pro jednotlivé hodnocené položky p id luje auditor hodnocení SPLN NO / NESPLN NO. Vypln ný checklist je výstupem z obou stup certifikace. Stránka 4 z 8
Ochrana údaj v pr hu certifikace Hodnotitelský tým má možnost v souladu se zákonem 372/2011 Sb. 65 odst. 2 písm. l). nahlížet do zdravotnické dokumentace.b hem certifikace nepo izují lenové hodnotitelského týmu kopie ani výpisy ze zdravotnické dokumentace, sou ástí auditu je pouze nahlížení do zdravotnické dokumentace za ú elem prov ení pln ní hodnotících standardu kvality a bezpe í. P ed nahlédnutím do zdravotnické dokumentace lenové hodnotitelského týmu prokazují svou totožnost pr kazem totožnosti, pov ením k provád ní hodnocení je oprávn nou osobou sestavený a poskytovatelem schválený Plán auditu. V pr hu certifikace nepracuje hodnotitelský tým s osobními údaji zam stnanc poskytovatele ve smyslu zákon 101/2000 Sb. P i hodnocení pln ní standardu 3.1. personální zabezpe ení l žkové zdravotní pé e poskytovatel pouze prokáže, že rozsah kompetencí je uložen v osobním spisu zam stnance. Hodnotitelský tým do osobních spis nenahlíží. Ustanovení o ochran údaj a ml enlivosti hodnotitelského týmu, je sou ástí smlouvy, která je uzav ena mezi oprávn nou osobou (e-iso, a.s.) a poskytovatelem. I.stupe certifikace První stupe auditu je inicializován uzav ením smlouvy o kontrolní innosti. První stupe auditu probíhá na pracovišti poskytovatele, posouzení dokumentace m že probíhat na pracovišti e-iso, a.s. a v takovém p ípad dialogové innosti mohou být ešeny osobním, mailovým nebo telefonickým zp sobem. elem prvního stupn auditu je: - audit dokumentace systému ízení kvality a bezpe í - vyhodnocení podmínek pracovišt poskytovatele za ú elem stanovení p ipravenosti k druhému stupni auditu - audit shody se standardy hodnocení kvality a bezpe í - potvrzení informací použitých p i p ezkoumání žádosti - edjednání podrobností a plánu druhého stupn auditu s poskytovatelem První stupe auditu kon í vypracováním checklistu a zprávou z 1. stupn auditu, která dokumentuje získaná zjišt ní, p ípadné neshody a identifikuje oblasti, kde jsou d vodné obavy, že p i druhém stupni auditu mohou být zjišt ny a klasifikovány neshody. K tomu se poskytuje žadateli p im ený as pro do ešení identifikovaných problematických oblastí. II. stupe certifikace Druhý stupe auditu je inicializován oznámením zástupce poskytovatele, že odstranili zjišt né neshody z prvního stupn a do ešili problematické oblasti (odstup mezi I. a II.stupn m je obvykle alespo 1 m síc). Druhý stupe auditu se koná zásadn na pracovišti poskytovatele a za íná formálním schválením zpravidla p edem p edjednaného plánu auditu (plán auditu je sestaven v souladu s lánkem.2). elem druhého stupn auditu je na míst vyhodnotit uplat ování systému ízení kvality a bezpe í. K tomu je využita metoda pohovor se zam stnanci poskytovatele a pacienty, prohlídka pracoviš, audit shody dokumentace a pracovních postup se standardy hodnocení kvality a bezpe í. Stránka 5 z 8
Druhý stupe auditu kon í vypracováním checklistu a zprávou z 2. stupn auditu, která dokumentuje získaná zjišt ní, záznamy o neshodách a doporu ení zda ud lit i neud lit certifikát. Doporu ení pro vydání certifikátu m že auditor ve zpráv uvést pouze v p ípad, že poskytovatel plní veškeré standardy dle vyhlášky 102/2012 Sb. (vyhodnoceno prost ednictvím checklistu). 4. id lení certifikátu Certifikát je poskytovateli vydán na základ výsledku certifika ního auditu. Tzn. jestliže úrove poskytovaných zdravotních služeb je u hodnoceného poskytovatele vyhovující (u všech minimálních hodnotících standard a ukazatel kvality a bezpe í uvedeno SPLN NO), auditorský tým uvedl doporu ení pro vydání certifikátu a hodnotící komise e-iso, a.s. toto doporu ení akceptovala. O akceptaci nebo p íp. zamítnutí rozhodne hodnotící komise b hem svých pravidelných sch zek (alespo 1x za 14dní) a své rozhodnutí uvede do Zprávy z jednání hodnotící komise. Jestliže doporu ení auditor k p id lení certifikátu zamítne, zašle rozhodnutí o zamítnutí etn jeho od vodn ní v písemné form poskytovateli. Hodnotící komise resp. její lenové jsou osobami, které žadateli odpovídají za proces hodnocení. Vrcholnou odpov dnost má p edseda hodnotící komise, který stejn jako vedoucí auditního týmu musí být léka em. Certifikát obsahuje následující údaje: - údaje o spole nosti e-iso, a.s. (název, adresa sídla I O) - údaje o poskytovateli: o jméno/název o adresa (bydlišt /sídla) o identifika ní íslo o formy zdravotní pé e, pro které byl certifikát vydán a adresu jejich poskytování o datum vydání certifikátu o datum platnosti Vzor certifikátu je uveden v íloze. 4. Certifikát je ud len s platností na 3 roky. Údaje na certifikátu jsou uvedeny v souladu 105 odst.2 zákona 372/2011 Sb. Nep id lení certifikátu jestliže poskytovatel nesplní podmínky ud lení certifikátu, sd lí mu tuto skute nost auditor formou písemného oznámení, ve kterém uvede, které podmínky nebyly spln ny. Následn u poskytovatele auditor vykoná následný audit, který se uskute ní p ibližn 1 m síc po certifika ním auditu. Rozsah následného auditu je odvozen od míry nespln ní standard kvality a bezpe í p i certifika ním auditu. Poskytovatelé, kterým byl ud len certifikát, jsou zaregistrováni do Evidence certifikovaných poskytovatel. 5. Udržování certifikátu V dob platnosti certifikátu jsou provád ny pravidelné ro ní kontrolní audity v souladu s uzav enou smlouvou o kontrolní innosti. Postup pro ízení kontrolních audit je shodný Stránka 6 z 8
s postupem p edchozím. V souladu s lánkem.2 je sestaven plán kontrolního auditu. V souladu s lánkem. 3 odstavec - II.stupe certifikace - je kontrolní audit proveden. V p ípad, že úrove n který ze standard hodnocení kvality a bezpe í u poskytovatele nebude pln n a poskytovatel neprovede ve lh do 90ti dn p íslušná opat ení, spole nost e-iso má právo poskytovateli pozastavit platnost certifikátu a následn certifikát odebrat. Po uplynutí lh ty platnosti certifikátu je v p ípad zájmu poskytovatele proveden recertifika ní audit. Stránka 7 z 8
Související dokumenty Hodnotící standardy procesu hodnocení kvality a bezpe í pro poskytovatele l žkové zdravotní pé e e-iso, a.s. Kvalifikace a vzd lávání hodnotitelského týmu e-iso, a.s. Záv re ná ustanovení Tento dokument je umíst n v tišt né kopii v kancelá i e-iso, a.s. a v elektronické verzi na portálu www.eiso.cz. O aktualizaci a umíst ní na webu budou všichni audito i vyrozum ni do jednoho týdne od schválení dokumentu. Povinností všech, jejichž innost dokument upravuje, je seznámit se s ním a postupovat v souladu s ním. ílohy.1 Žádost o certifikaci_formulá.2 Smlouva_vzor.3 Plán auditu_formulá.4 Certifikát_vzor Stránka 8 z 8