Screening dárců krve na krví přenosné infekce v ČR a zahraničí: fakta, trendy a perspektivy.

Oddělení hematologie a krevní transfuze Screening dárců krve na krví přenosné infekce v ČR a zahraničí: fakta, trendy a perspektivy. plk.mudr.miloš Bohoněk, Ph.D. Roche Symposium 2017, Clarion Congress Hotel Olomouc 24.-25.4.2017

Podání krevní transfuze je z mnoha příčin nutné považovat za rizikový výkon. Velikost rizika lze minimalizovat, ale nelze jej nikdy zcela vyloučit. Důvodem je specifičnost daného léčiva transfuzního přípravku (erytrocyty, trombocyty, plazma).! = biologické přípravky, které při zachování jejich léčebného účinku nelze výrobními postupy upravit tak, aby se známá rizika zcela odstranila.

Krev je živá tkáň!

Rizika spojená s podáním transfuze: Potransfuzní reakce Potransfuzní infekce

Přesto, že se testování dárců krve a bezpečnost krevních transfuzí za posledních 35 let dramaticky zlepšila.. jsou kontaminované krevní transfuze celosvětově stále příčinou 16 mil. nových infekcí VHB 5 mil. nových infekcí VHC 160.000 nových infekcí HIV (5-10% nákaz HIV je způsobeno přenosem krevní transfuzí) Editorial. Improving Blood Safety Worldwide. Lancet. 2007:370(9603):1879-1974.

Potransfuzní infekce: Z hlediska dlouhodobých potransfuzních rizik a z hlediska forenzního jedná se o nejpalčivější problém současné transfuzní služby, na nějž je zaměřena většina aktuální výzkumné činnosti v oboru. Situaci akcentovala pandemie AIDS, počínaje 2.polovinou 80 let.

Proč jsou potransfuzní infekce takový problém? není 100% průkaznost screeningových vyšetřovacích technik (imunologické okno, citlivost testů apod.) nelze vše vyšetřovat rizikové skupiny (důraz na dotazník dárce)

Laboratorní screening infekčních markerů u dárců krve historický přehled Syphilis 1940 HBsAg 1969 Anti-HIV 1987 Anti-HCV 1992 NAT / PCR 1997

Problematika testování infekcí v ČR povinné pouze EU minimum = protilátkové testy na VHB, VHC, AIDS a syfilis protilátkové testy = riziko imunologického okna nárůst sledovaných infekcí

VYHLÁŠKA č. 143/2008 Sb. ze dne 15. dubna 2008 o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi) Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 114 odst. 1 zákona č.378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), dále jen zákon ): 4 Postupy prováděné v souvislosti s odběrem (K 67 odst. 4 zákona) (3) Při každém odběru se provádí vyšetření diagnostických vzorků získaných od dárce (dále jen vzorky od dárce ) zahrnující a) vyšetření k průkazu známek infekce 1. virem lidského imunodeficitu typů 1 a 2 (dále jen HIV 1 a 2 ), a to metodou stanovení protilátky a antigenu p24, 2. virem hepatitidy typu B (dále jen HBV ), a to metodou stanovení povrchového antigenu, 3. virem hepatitidy typu C (dále jen HCV ), a to metodou stanovení protilátky, a 4. syfilis, a to metodou stanovení protilátky, b) vyšetření krevní skupiny c) podle epidemiologické situace další imunohematologická vyšetření a další vyšetření známek infekce podle specifikace transfuzního přípravku nebo suroviny pro další výrobu.

Diagnostické (imunologické) okno sérologických testů: Anti- HIV 1/2 + antigen p24 Anti-HCV HBsAg Syfilis 14 16 dnů 2-6 měsíců 4-6 týdnů 4 týdny

Reziduální riziko potransfuzní infekce v ČR HIV VHC VHB 1 : 2 000 000 transfuzí 1 : 300 000 transfuzí 1 : 300 000 transfuzí

Podíl infekcí HIV u MSM z celkového počtu nově hlášených případů, Evropa (země EU/EEA) 2014 Zdroj: ECDC

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 210 344 410 933 411 357 367 725 378 935 334 486 324 819 465 551 518 216 542 768 525 868 475 701 467 778 455 124 466 774 510 389 508 127 514 523 524 892 501 877 515 905 701 506 953 729 923 119 995 252 948 178 962 485 949 689 1 091 151 14 TESTOVÁNÍ KREVNÍCH VZORKŮ V TRANSFUZNÍ SLUŽBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH (občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje 1.7. 1987-31.12.2015 1 200 000 12 1 000 000 10 10 9 800 000 8 8 6 5 6 5 5 600 000 4 4 3 400 000 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 200 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 rok Počet pozitivních případů Počet vyšetření NRL- HIV/AIDS Graf 8

Hepatitis B

Infekce VHB Povinné vyšetření dárců krve diagnostikuje přítomnost HBsAg, který je detekovatelný zejména v počátečních stádiích infekce a zpravidla ve 2 12 týdnu po nakažení. Virus je ze skupiny DNA hepadna virů.

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Virová hepatitida B, ČR, 1976-2015, nemocnost na 100 000 obyvatel 35 30 25 Zahájení očkování rizikových skupin incidence 20 15 10 Zahájení pravidelného očkování dětí 1 a 12-letých Očkování 1-letých 5 1,5 1,3 1 0,9 0 NRL-VH

případy Akutní virová hepatitida B, ČR počet případů celkem, počet IDU, podíl IDU v % NRL VH % 700 600 podíl IDU celková IDU 100,00 90,00 80,00 500 70,00 400 60,00 50,00 300 200 18,6 18,6 23,6 27,8 29,3 28,6 33,4 32,4 30,3 35,2 25,5 26,3 31,1 32,5 40,00 30,00 20,00 100 8,3 10,00 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0,00

Hepatitis C

Infekce VHC Virus HCV je RNA virus ze skupiny flavovirů až do začátku 90. let nebyl zjistitelný specifickým ukazatelem a VHC dlouho patřila mezi tzv. non-a nonb hepatitidy. V současné době prokázáno, že až 80% všech potransfuzních hepatitid je právě typu C, s řadou nepříznivých prognostických faktorů, (sklon ke vzniku chronické perzistující hepatitis a karcinomu jater). Choroba má velmi dlouhou inkubačních dobou, a to až 6 měsíců a serokonverzní interval 4 týdny až 6 měsíců, případně i déle. Dárce se známky hepatitidy C je trvale vyloučen z dárcovství krve.

Hepatitis C prevalence in Europe

Počet případů Hepatitida C případy hlášené jako akutní (B17.1) nebo nově hlášená chronická hepatitida C (B18.2) 1200 1000 800 600 400 200 0 NRL-VH

Hepatitida C v ČR, celkem, IDU a podíl IDU

nemocnost/100 000 obyvatel 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hepatitidy A,B,C,E - nemocnost/100 000 obyvatel v letech 2004-2013 VHA Akutní VHB VHE VHC 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok

Infekce Syfilis Vyšetření známek proti teponema pallidum je tradičně u dárců krve povinné. Po prodělání choroby je dárce trvale vyřazen. Nicméně pro přesnost je potřeba uvést, že případný přenos infekce syfilis se týká pouze buněčných krevních přípravků a maximálně 3 dny starých. Spirocheta na rozdíl od většiny ostatních mikroorganizmů totiž během skladování při teplotě 2-6 C do 72 hod hyne, teplotě pod bodem mrazu podléhá ihned.

Výskyt syfilis v ČR 1990 až 2012 1600 1400 1376 1200 1000 967 976 997 1022 800 600 400 369 433 687 731 604 551 451 472 391 404 366 405 849 684 523 502 822 850 513 413 737 696 695 702 437 420 syfilis celkem syfilis celkem MSM syfilis čerstvá syfilis čerstvá MSM 200 164 249 265 233 250 294 304 232 225 161 177 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

HIV pozitivita u pacientů s nově zachycenou syfilis 2003 až 2011 800 700 600 500 400 HIV pozitivní HIV negativní nezjištěno 300 200 100 0 6 13 5 14 19 59 59 59 58

Infekce WVN (virem západonilské horečky) Původcem je flavovirus, rozšířena v S, V a J Africe, J Evropě, Blízkém a Středním východě, teplé státy USA. Přenašeči: komáři rodu Culex, Rezervoár: ptáci, Konečný hostitel: kůň, člověk Inkubace: 3-14 dní Laboratorní průkaz: NAT, sérologie (přetrv.protilátky) Prokázány též přenosy transfúzí, proto od r. 2003 v některých zemích (USA, Kanada, Velká Británie) se stalo NAT vyšetření povinné u dárců krve.

WNV USA 1999

WNV USA 2003

Malárie Původce: Plasmodium falciparum, P.vivax ) Přenašeč: komáři rodu Ahopheles Inkubace: 3-4 týdny, po přenosu transfuzí může být delší Všechny druhy plasmodií jsou velmi odolná protozoa, která dlouhodobě přežívají ve skladované a dokonce i zmrazené krvi. K propuknutí plných projevů choroby stačí přenos 10 prvoků. Pobyt v malarické oblasti a současné užívání antimalarik představuje 12ti měsíční vyloučení z dárcovství krve, pokud během této doby se neobjevila malarická horečka, prodělaná infekce vyloučení na 3 roky po uzdravení. 3 roky jsou vyloučeni z dárcovství též osoby, které se v malarické oblasti narodily nebo vyrůstaly a nyní se k nám přestěhovaly. Vyšetření na infekci plasmodiem u dárců krve se provádí v zemích s jejím výskytem. Laboratorní diagnostika: krevní nátěr, NAT

Kasuistika(y): sériový přenos VHC ve FN Motol: Pravidelný dárce trombocytů 2 odběry (08 a 09/2015), oba anti-hcv (Abbott) negat přenos VHC na 3 dětské hemato-onkolické pacienty + následně profesionální nákaza zdravotní sestry Look-back (NRL pro VH): odběr 21.8.2015: odběr 17.9.2015: anti-hcv negat., anti-hcv+ag (combo test BioRad) negat. Ag HCV (Abbott) pozit NAT pozit anti-hcv negat., anti-hcv+ag (combo test BioRad) negat. Ag HCV (Abbott) pozit NAT pozit

dárce MOTOL pozitivní HCV přešetření na OHKT ÚVN Praha Odběr sérologicky anti-hcv NAT PP24 NAT PP96 sérologie lot 21.8.2015 V3627/2015 0,038 NEG reactive reactive A-HCV II, Roche 188450 17.9.2015 V3628/2015 0,078 NEG reactive reactive MPX v2.0, Roche 203640 MPC 200455 HIV1O W00582 HIV2 W02410 NC W0213

Postupy k omezení infekčních potransfuzních rizik: Důsledný výběr dárců krve, důraz na bezpříspěvkové dárcovství Sérologický screening Deleukotizace přípravků PCR vyšetřovací techniky (NAT) Použití patogen-inaktivace (Mirasol, Metylenová modř, Intercept) Hemovigilance

Zkrácení diagnostického okna použitím NAT: * HIV o 7 9 dnů * HCV o 59 65 dnů * HBV o 25 30 dnů HCV RNA HCV Antibody HIV RNA HIV Antibody HBV DNA 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Days HBs Ag Closing the Windows on Viral Transmission by Blood Transfusion, Michael P. Busch, Blood Safety in the New Millennium, AABB, 2001

Stanovisko STL ČLS JEP 1) Zachování stávajícího režimu vyšetření dárců krve a jejích složek Stávající režim testování je prováděn při vědomí zbytkového rizika přenosu infekčních chorob transfuzí. Tragický případ přenosu není odrazem narůstajícího rizika přenosu hepatitidy C v populaci. Přenos hepatitidy C v posledních 10 letech nedosahuje ani doposud kalkulovaného rizika cca 1/300 tis. transfuzí. 2) Rozšíření vyšetřovacího algoritmu a) zavedení testování HCV antigenu sérologicky Výrazně zkrátí infekční okno a umožní detekci infekce v krátkém časovém intervalu po infekci HCV b) zavedení HCV- NAT (vyšetření na úrovni nukleových kyselin) (individuální vyšetření nebo vyšetření směsí vzorků) Metoda umožňuje detekovat infekci v nejkratším intervalu po infekci. Záchyt NAT-only pozitivních vzorků bude nízký, v řádu 1 NAT-only pozitivní vzorek / 1-2 mil. vyšetření. 3) Patogen-redukce transfuzních přípravků Významně snižuje riziko přenosu všech infekčních agens (pokud mají DNA/RNA). Postup je dostupný pro trombocyty a plazmu (tam je zaměnitelný s t. č. prováděnou karanténou). 4) Podpůrné aktivity a) Úprava výběru dárců a směřování k bezpříspěvkovému dárcovství trombocytů b) Zlepšení dostupnosti testování krví přenosných chorob pro veřejnost c) Účelná hemoterapie

Stanovisko STL ČLS JEP 1) Zachování stávajícího režimu vyšetření dárců krve a jejích složek Stávající režim testování je prováděn při vědomí zbytkového rizika přenosu infekčních chorob transfuzí. Tragický případ přenosu není odrazem narůstajícího rizika přenosu hepatitidy C v populaci. Přenos hepatitidy C v posledních 10 letech nedosahuje ani doposud kalkulovaného rizika cca 1/300 tis. transfuzí. 2) Rozšíření vyšetřovacího algoritmu a) zavedení testování HCV antigenu sérologicky Výrazně zkrátí infekční okno a umožní detekci infekce v krátkém časovém intervalu po infekci HCV b) zavedení HCV- NAT (vyšetření na úrovni nukleových kyselin) (individuální vyšetření vyšetření nebo nebo vyšetření směsí vzorků) Metoda umožňuje detekovat infekci v nejkratším intervalu po infekci. Záchyt NAT-only pozitivních vzorků bude nízký, v řádu 1 NAT-only pozitivní vzorek / 1-2 mil. vyšetření. 3) Patogen-redukce transfuzních přípravků Významně snižuje riziko přenosu všech infekčních agens (pokud mají DNA/RNA). Postup je dostupný pro trombocyty a plazmu (tam je zaměnitelný s t. č. prováděnou karanténou). 4) Podpůrné aktivity a) Úprava výběru dárců a směřování k bezpříspěvkovému dárcovství trombocytů b) Zlepšení dostupnosti testování krví přenosných chorob pro veřejnost c) Účelná hemoterapie

ČR 2017 Rozšíření testování o další metody je již několik let na úrovni odborné společnosti a MZ pouze diskutováno, ačkoli promořenost české populace např. VHC činí cca 10 případů na 100 tisíc obyvatel a představuje tak epidemiologický i transfuziologický problém. Infekce HIV je na setrvalém vzestupu exponenciálního charakteru. Nárůst infekce HIV i HCV v obecné populaci ČR zvyšuje její prevalenci i mezi dárci krve.

Význam rozšíření screeningového vyšetření HIV infekce u dárců krve a krevních složek v ČR Masopust J. 1, Ročková R. 2, Trans. Hemat. dnes, 9, 2003, No. 2, p. 59-64. 1 Transfuzní oddělení MN, Ústí nad Labem 2 Transfuzní oddělení FNKV, Praha Úvod. V České republice (ČR) je u dárců krve a krevních složek od dubna 2003 (s přechodným obdobím do října 2003) povinné testování HIV-1 antigenu (HIV p24ag), doplňující dosavadní testování anti-hiv- 1,2. Výsledky. Z vyšetřených vzorků dárců krve bylo iniciálně reaktivních 6 vzorků v protilátkovém testu a 9 vzorků v kombinovaném testu. Opakovaně reaktivních bylo 5, respektive 8 vzorků. Žádná reaktivita nebyla potvrzena v Národní referenční laboratoři pro AIDS jakožto pozitivní (či nejasná). Výsledky vyšetření obou panelů byly souhlasné a jednoznačné. Specificita kombinovaného testu byla o něco nižší než u protilátkového testu (99,68 %, resp. 99,80 %). Diskuse a závěr. Uvádí se zkrácení diagnostického okna HIV infekce testováním HIV p24ag oproti testování anti-hiv-1,2 o 4,4-7 dní. Reziduální riziko přenosu HIV infekce transfuzí anti-hiv-1,2 negativního transfuzního přípravku se odhaduje na 0,33 až 2,5 na 1x106 odběrů. Záchyt HIV p24ag pozitivního anti-hiv-1,2 negativního vzorku u dárců krve a krevních složek v Německu či USA kolísá od 1 na 3,6x106 až 1 na 8x106, v Brazílii 1 na 1x105, v Thajsku až 16 na 1x105 odběrů. V ČR je vzhledem k nízké prevalenci HIV infekce v populaci předpoklad záchytu takového vzorku nejvíce 1x za 40 let při zvýšených nákladech na testování. Prospěch zavedení vyšetření HIV antigenu v ČR bude zřejmě velmi malý, testování HIV-1 metodou PCR (HIV-1 NAT) se také nejeví být za současné situace nezbytné.

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 absolutní počet NOVÉ PŘÍPADY INFEKCE HIV V ČESKÉ REPUBLICE V JEDNOTLIVÝCH LETECH (občané ČR a cizinci s dlouhodobým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2015 300 250 200 150 100 50 0 266 235232 212 180 148 156 153 121 90 91 23 24 35 3 8 15 13 23 27 38 40 51 62 50 58 72 63 51 50 30 rok

Fakultativní vyšetření a nové hrozby anti-cmv anti-hav VHA NAT PV-B19 NAT HEV NAT Chikungunya Babesia HEV Zika Povinné pro zpracovatele plazmy

Screening dárců krve v zahraničí téměř ve 100% sérologie HBsAg, anti-hcv, anti-hiv ½ a syfilis od r.1997 (Německo) postupně zaváděny NAT HIV, HCV, HBV v některých zemích anti-hbc další infekce (v endemických oblastech) anti-htlv I/II WNV (NAT) malárie (NAT) anti-t.cruzi

Testování NAT dárců krve v Evropě 2005 Iceland Ireland The Netherlands UK Belgium France Switz Spain Slovenia HCV-RNA HCV and HIV-RNA Greece HCV, HIV, HBV-DNA

Testování NAT dárců krve v Evropě 2015 Iceland Ireland The Netherlands UK Belgium France Switz Croatia Spain Slovenia HCV-RNA HCV and HIV-RNA Greece HCV, HIV, HBV-DNA

Testování NAT dárců krve v Evropě 2016 Iceland Ireland The Netherlands UK Belgium France Switz Croatia Spain Slovenia HCV-RNA Albania HCV and HIV-RNA Greece HCV, HIV, HBV-DNA

Podíl NAT na screeningu dárců krve svět celkem 200 států / 61 NAT = 30 % 7,2 mld. / 4,8 mld. NAT = 66 %

Podíl NAT na screeningu dárců krve světadíly Evropa: 742 mil. / 451 mil. NAT = 61 % Asie: 4.427 mil. / 3.383 mil. NAT = 76 % (vč.ruska) Afrika: 1.111 mil. / 141 mil. NAT = 13 % Austrálie 69 mil. / 27 mil. NAT = 39 % a Oceánie S.Amerika 528 mil. / 480 mil. NAT = 84 % J.Amerika 378 mil. / 325 mil. NAT = 84 %

Závěr I. Úroveň bezpečnosti hemoterapie v ČR z hlediska přenosu krví přenosných nákaz není vyhovující. Je chronicky opomíjen obecně akceptovaný standard testování dárců krve Nejohroženějšími skupinami pacientů jsou polytransfundovaní, zpravidla onkologičtí a hematoonkologičtí pacienti, kterým případný přenos závažné infekce dále významně komplikuje jejich, již tak závažný, zdravotní stav.

Závěr II. Bezpečnost hemoterapie je možné výrazně zvýšit rozšířením spektra vyšetřování dárců krve o povinnou detekci nukleových kyselin minimálně tří původců krví přenosných infekcí (HBV, HCV a HIV), aniž by to při rozumném organizačním modelu představovalo významné zvýšení nákladů.

Blood transfusion is like marriage: it should not be entered upon lightly, unadvisedly or wantonly or more often than is absolutely necessary. Dr.Rober Beal "Krevní transfuze je jako manželství: neměla by být brána na lehkou váhu, rozhodovat se pro ni ukvapeně, svévolně nebo častěji, než je nezbytně nutná."

Nejlepší transfuze je žádná transfuze. M.B.

Nejlepší manželství je žádné manželství???

Děkuji za pozornost!