Zvětšený počet zárodků Ústav histologie a embryologie 1. LF UK v Praze MUDr. Filip Wagner Předmět: Obecná histologie a obecná embryologie (B02241) 1
Vícečetná těhotenství u člověka nejsou příliš častá v děloze se vyvíjí a následně zpravidla rodí více plodů podle počtu rozlišujeme dvojčata (gemini), trojčata (trigemini), čtyřčata (quadrigemini) se vznikem a vývojem vícečetných těhotenství je spojena řada patologických procesů
Incidence jeden porod dvojčat připadá na asi 80 těhotenství, trojčata se vyskytují s frekvencí asi 1:80 2 a čtyřčata s frekvencí 1:80 3 Hellinovo pravidlo uvádí, že výskyt vícečetných plodů je mocninou osmdesáti: dvojčata 1:80, trojčata 1:80 2, čtyřčata 1:80 3, paterčata 1:80 4 atd. zcela výjimečný byl výskyt devaterčat v Austrálii v roce 1971 (pravděpodobnost dle Hallinova pravidla 1:80 7, tj. pravděpodobnost 1:1677721600000000)
Incidence při léčbě neplodnosti indukce ovulace u neplodných žen a rozvoj metod asistované reprodukce výrazně zvýšily počet vícečetných těhotenství incidence vícečetných těhotenství je po stimulaci klomifencitrátem 6 8 % a po stimulaci gonadotropiny více než 25 % z počtu dosažených gravidit při použití metod asistované reprodukce počet vícečetných gravidit přímo souvisí s počtem transferovaných embryí a dosahuje tak více než 30 % z klinických těhotenství
Etiologie vznik vícečetného těhotenství je umožněn oplozením jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi u dvojčat je nezbytné rozlišit, zda jde o jednovaječná dvojčata, vyvíjející se z jednoho oplozeného oocytu, nebo dvouvaječná dvojčata, kdy se každý plod vyvíjí z jiného oocytu u troj- a vícečetného těhotenství může jit o jednovaječná, dvou- i vícevaječná trojčata, čtyřčata atd. nebo o jejich kombinaci
hereditární výskyt je spojen s mateřskou linií rostoucí věk a parita jsou nezávislými faktory vzniku dizygotních dvojčat frekvence monozygotních dvojčat se pohybuje na celém světě kolem 1:250 těhotenství, zatímco u dizygotních dvojčat je výskyt mnohem častější, regionálně kolísá a dosahuje až 1:20 těhotenství (centrální Afrika)
Dvouvaječná dvojčata vyskytují se častěji než jednovaječná, asi v 70% vznikají oplozením dvou samostatných oocytů, které se dále vyvíjejí samostatně a zpravidla rovněž samostatně implantují v děložní sliznici ( mají oddělené a samostatné plodové obaly, dvě amnia i choria - diamnion a dichorion a dvě placenty) může dojít k sekundárnímu splynutí obalů ( vytvoří se společné chorion - monochorion a jedna placenta, amnia jsou oddělená diamnion) dizygotní dvojčata vznikly ze dvou samostatných chromozomových sad, proto nemají shodné tělesné znaky a mohou být odlišného pohlaví
Superfetace (následné dvojí oplození) vzniká, jestliže dojde k oplození dalšího oocytu po již proběhlé implantaci jednoho vajíčka, takže druhá blastocysta se implantuje do již gravidní dělohy. Superfekundace (dvojité oplození) je oplození dvou oocytů spermiemi od dvou různých mužů během jednoho cyklu.
Jednovaječná dvojčata vznikají oplozením jednoho oocytu jednou spermií a dodatečným rozdělením zárodků k rozdělení může dojít ve třech různých stadiích: při rozdělení ve stadiu rýhování dvě samostatné blastocysty, které se nidují samostatně nebo společně (jako u dizygotních dvojčat) ve stadiu blastocysty, kdy se vytvoří dva embryoblasty zárodek má jednu placentu a společné chorion (monochorion), dvě amnia (diamnion) k rozdělení při vzniku zárodečných terčíků společné všechny obaly - monoamnion, monochorion a jednu placentu monozygotní dvojčata jsou vždy stejného pohlaví a mají shodné tělesné znaky, označujeme je jako identická dvojčata
Trojčata a vícečetné plody mohou vznikat oplozením samostatných oocytů (jsou tedy polyzygotní) nebo různými kombinacemi monozygotních a dizygotních plodů zvýšená incidence souvisí s využíváním metod asistované reprodukce
Diagnostika ultrazvukové vyšetření 95 % vícečetných těhotenství je diagnostikováno v rámci UZ screeningu v prvním trimestru odlišení monoamniálních dvojčat je možné ultrazvukovým vyšetřením na rozhraní prvního a druhého trimestru, kdy nezjistíme amniální blánu mezi plody hormonální vyšetření již na počátku těhotenství je možné opakovaným vyšetřením hcg a 17beta-estradiolu předpovědět vznik vícečetne gravidity (zejména po metodách IVF)
zevní vyšetření nadměrná velikost dělohy, je kulovitá až příčně oválná a někdy lze vyhmatat sedlovitý děložní fundus při měřeni vzdálenosti symfýza-fundus (SF) je nutné myslet na možnost vícečetné gravidity, pokud je vzdálenost SF o 4 cm větší, než odpovídá délce gestace při palpaci se zjišťuji tři velké plodové časti, někdy lze vyhmatat dva hřbety nebo více malých částí při auskultaci břicha je možné zachytit dvoje ozvy většinou od sebe vzdálené a různé frekvence vnitřní vyšetření pro diagnózu není rozhodující, někdy můžeme vyhmatat více drobných časti, v jiných případech naléhající hlavička nebo pánevní konec svou velikostí neodpovídá výraznému zvětšení břicha
Diferenciální diagnóza při palpačním nálezu nadměrně zvětšené dělohy je třeba zvážit možnost dřívějšího termínu porodu, děložní myomatózu, polyhydramnion a hydatidózní molu
Průběh těhotenství anatomické poměry, velikost a tvar dělohy jsou optimálně přizpůsobeny pro vývoj jednoho plodu, vícečetné těhotenstvi je spojeno s mnohem větší zátěží pro ženu a s možnými mateřskými a perinatálními komplikacemi jde o vysoce riziková těhotenství, kde je prematurita nejzávažnějším faktorem perinatální morbidity a mortality častější výskyt spontánních potratů a předčasných porodů
Intrauterinní zánik jednoho plodu pouze 50 % dvojčat prokázaných do 10. týdne je ukončeno porodem dvou životaschopných plodů, nejčastěji k zániku jednoho dvojčete dochází v prvním trimestru a nemusí být klinicky prokázán spontánní redukce (vanishing twin) je často provázena špiněním až slabým poševním krvácením, většinou končí úspěšným porodem jednoho plodu i v pozdější graviditě dochází k zániku jednoho plodu u 2 5 % dvojčat a 15 20 % trojčat, těhotenství je většinou spojeno s vývojovými vadami
klinický postup závisí na gestačním stáří a na průkazu fetálních nebo mateřských komplikaci u monochoriálních dvojčat může vzniknout neurologické postiženi přežívajícího plodu způsobené jednak embolizací tkaňovým tromboplastinem přes placentární anastomózu, jednak fetální hypotenzí s hypoxémií vlivem exsangvinace pokud odumřelý plod zůstane v děložní dutině, je postupně mumifikován a vzniká tzv. papírový plod fetus papyraceus vzhledem k riziku vzniku konzumpční koagulopatie jsou při detekci zániku jednoho plodu nezbytná pravidelná hemokoagulační vyšetření
Twin-to-twin transfúze vyskytuje se u 5 10 % dvojčat a klinické projevy nejsou do 20. až 30. týdne patrné, je způsoben společnou fetální cirkulací přes placentární arteriovenózní spojení plod-dárce anemizuje, hypovolémie a růstová retardace plod-příjemce polycytémie, hypertenze až srdeční selhání polyhydramnion plod-příjemce zvýšeně tvoří moč, transsudace přes kůži, X plod-dárce oligohydramnion; polyhydramnion u jednoho plodu zvyšuje riziko předčasného porodu prognóza je špatná, 70 100% mortalita u neléčených plodů vlivem nerovnoměrného vývoje způsobeného rozdílným krevním zásobením se délka a hmotnost plodů může výrazně lišit. Slabší plod může v průběhu těhotenství odumřít a často bývá v děloze zadržen a odtlačen živým plodem k děložní stěně fetus papyraceus compressus. Ten se obvykle porodí s placentou po porodu živého plodu
Růstová disproporce plodů rozdíl předpokládané porodní hmotnosti dvojčat o 15 25 %, vyskytuje se u 20 30 % dvojčat a je spojena s vyšší perinatální mortalitou etiologie: uteroplacentární insuficience, syndrom twin-to-twin transfúze, marginální nebo velamentózní úpon pupečníku diagnostika: UZV, ultrazvukova biometrie plodu se sleduje každé 2 týdny
Délka a průběh těhotenství s větším počtem plodů v děloze se zkracuje průměrná délka trváni gravidity, dvojčata se rodí průměrně v 37. týdnu, trojčata ve 33. týdnu a čtyřčata v průměru ve 29. týdnu těhotenství vzhledem k prevenci předčasného porodu se ženám většinou doporučuje omezit tělesnou aktivitu od 24. týdne amniocentéza je indikována v období od 32. do 36. týdne těhotenství zejména při rozdílné velikosti plodů a to z každého amniálního vaku u monoamnialních dvojčat se doporučuje, vzhledem k vysokemu riziku, ukončit graviditu již ve 34. tydnu cisařskym řezem
Srostlá (Siamská) dvojčata incidence je asi 1:50000-100000 porodů, respektive 1:600 dvojčat, častější je u děvčat u monozygotních dvojčat (monoamnion, monochorion) při včasné diagnostice je indikováno umělé ukončení těhotenství zpravidla spojeno i s jinými vrozenými vývojovými vadami stupeň srůstu a společných struktur je variabilní
Chorioangiopagus parasiticus monozygotní dvojčata (monoamnion, monochorion) jedno z dvojčat je normální druhé dvojče je asymetrické, závislé přežitím na cevních anastomózách s normálním dvojčetem většinou akardiak, cirkulace bývá reverzní k normě
Porod dvojčat roztažení dělohy vede v první době porodní často ke slabé činnosti a prodloužení otevírací doby uložení plodů bývá rozmanité a ovlivňuje délku druhé doby porodní a způsob ukončeni porodu, plody bývají menši, vypuzovací doba postupuje poměrně rychle po porození prvního plodu krátké přerušení děložní činnosti a poté se rodí druhý plod (výjimečně je druhy plod porozen mnohem později) třetí doba porodní trvá déle a placenty se obvykle rodí po porodu plodů, děloha je více vyčerpaná a častěji dochází k děložní hypotonii až atonii ztěžující odloučení placenty a vyvolávající silné krvácení u dvouvaječných dvojčat může být po porodu prvního plodu vypuzena placenta a teprve pote porozeno druhé dvojče