UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE Ověření a zhodnocení bezpečnosti transluminální endoskopické chirurgie na velkém laboratorním zvířeti plk. MUDr. Radek Doležel Doktorský studijní program Vojenská chirurgie Hradec Králové 2017 1

OBSAH 1. Úvod... 3 2. Cíl práce... 8 3. Materiál a použité metody... 9 4. Výsledky... 15 5. Závěr... 188 6. Souhrn... 19 7. Summary... 20 8. Literatura... 21 9. Seznam vlastních publikací... 23 2

1. Úvod Již přes tři dekády se chirurgové snaží minimalizovat operační zátěž. Trend miniinvazivního přístupu vyplynul z principu mnoha výhod: minimalizovat operační trauma a pooperační bolest, zkrátit hospitalizaci, snížit výskyt ranných komplikací (infekcí a kýl) a zlepšit funkční i kosmetický efekt operace. První revoluci na poli miniinvazivity přinesl koncept laparoskopického operování v devadesátých letech. Naděje na druhou vlnu revoluční miniinvazivní metodiky v sobě skýtala platforma endoskopického operování (NOTES). Název NOTES vznikl v roce 2005 v USA jako zkratka z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, to znamená endoskopické operování skrze přirozené otvory pacienta. Prvotní myšlenku penetrace stěny žaludku jako bezpečného vstupu do dutiny břišní zmínil A. Kalloo v roce 2004 [1]. Nicméně jeho inovativní transgastrický přístup pomocí endoskopu zavedeného ústy vyvolal kontroverzní debatu. Vznikla oprávněná obava ze zanesení infekce do čistých tělních dutin s rozvojem pooperační peritonitidy či pleuritidy tak, jak tomu bylo na začátku laparoskopické éry. Takové komplikace by platformu NOTES v klinickém použití jasně diskvalifikovaly. Proto již v následujícím roce byl ustanoven výbor, který definoval důležité výzkumné cíle a problémy metodiky endoskopického operování, tzv. Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Akronym NO- SCAR je výstižný, neboť v překladu poukazuje na významnou kosmetickou výhodu endoskopického operování bez kožních jizev. V roce 2006 vydal tento výbor tzv. White paper [2]. V tomto dokumentu byly definovány nejdůležitější úkoly a cíle výzkumu a jejich možná řešení. Logicky témata odpovídala iniciálním obavám samotné metody s důrazem na její bezpečné provedení. Metodika NOTES tak získala čas, aby prokázala svou užitečnost a využití, přičemž její bezpečnost byla nejprve objektivně zhodnocena v experimentu. V roce 2007 doznala metoda NOTES rozšíření do evropských států a v roce 2009 byla ustanovena odborná skupina pro NOTES i v České republice [3]. Rozdílnost jednotlivých problémů vedla k tomu, že v roce 2007 v Göteborgu (kongres EuroNOTES) se konsenzuálně ustanovily komise řešící pouze jednu oblast problémů (přístup do dutin, prevence infekcí, optimalizace triangulace, bezpečný uzávěr pracovního transmurálního přístupu, anastomózy GIT, správné indikace, výchova a trénink). Roztříštěnost panovala i organizační kdo má endoskopicky operovat. Gastroenterolog nebo chirurg? Endoskopické přístupy do dutiny břišní se dělí na transvaginální (TV), transgastrické (TG) a transrektální (TR). Transvaginální přístupy (TV) jsou dnes běžně užívány 3

v gynekologii. Transrektální/ transkolické přístupy jsou dnes běžnou součástí mikrochirurgických metod (Transanal endoscopic microsurgery TEM, Transanal endoscopic operation TEO či Transanal minimally invasive surgery TAMIS). V počátcích převažovaly tzv. hybridní výkony s laparoskopickou vizualizací nebo s využitím endoskopu jako optiky pro laparoskopické operování. Operační přístupy ústy, vaginou či rektem bývají při průchodu do dutiny břišní kontaminovány a mohou zavléknout infekci do cílového sterilního prostoru. Riziko se zvyšuje s délkou operace a častým vyměňováním endoskopických nástrojů. Z literárních pramenů plyne, že riziko pooperačních infekcí (SSI) stoupá podle míry osídlení daného vstupu bakteriemi: nejméně transvezikální, více transvaginální a transorální, nejvíce transrektální. Proto by se měla, nezávisle na typu přístupu, podat před výkonem jedna dávka antibiotik jako profylaxe nitrobřišní infekce (one-shot, princip chráněného koagula) [4], což je identické pro prevenci SSI u břišních potenciálně kontaminovaných výkonů. Je nutné zmínit, že u TG přístupů se při použití inhibitorů protonové pumpy (PPI) paradoxně zvýší počet bakterií intraperitoneálně [5]. Proto ani lokální oplach antibiotiky není v profylaxi účinný [5]. Před každým TR výkonem je doporučován očistný klystýr [5]. Sterilizace endoskopů doposud doporučena nebyla. Výkony by se měly provádět na operačních sálech pro případy vynucené konverze. V roce 2011 se problematika infekcí překvapivě upozadila. Důvodem byla zřejmě absence závažných infekčních komplikací NOTES výkonů v experimentu. Alfou a omegou celého systému je bezpečný uzávěr pracovní perforace vstupního dutého orgánu po vykonaném endoskopickém výkonu v dutině břišní. Vytvoření uzávěru vyžaduje nezávislou kameru, sofistikované flexibilní endoskopické nástroje a manévrovací prostor. Jediným akceptovatelným standardem je provedení uzávěru v plné tloušťce stěny (full thickness) znamenající přiložení serózy na serózu s arbitrárně stanovenou frekvencí leaků pod 1 %. V rámci tzv. viscerosyntézy se řešil iatrogenní přetlak při insuflaci dutiny břišní, kdy byly doporučovány rendez-vous hybridní techniky s cílenou kontrolou insuflace, eventuálně odpunktování pneumoperitonea několika jehlami. V počátcích éry NOTES vykonávali tyto výkony pouze uznávaní zkušení endoskopisté s dohledem zkušeného laparoskopického chirurga. Trénink a výchova nových operatérů nebyly v této fázi prioritou. V klinice rozlišujeme tzv. pure NOTES (P-NOTES), kdy operujeme pouze endoskopem a tzv. hybrid NOTES (H-NOTES), kdy si pomáháme jinými nástroji, nejčastěji laparoskopickými. Naopak laparoskopické výkony, kdy používáme endoskop jen 4

jako kameru, by se za NOTES výkony považovat neměly. V roce 2009 byly z platformy NOTES organizačně vyňaty tzv. embryonální-notes (E-NOTES) využívající přístupu umbilikem a to včetně tzv. Single Port Laparoscopic Surgery (SILS) [6]. Po zdařilých zvířecích experimentech se výkony NOTES přesunuly do klinické medicíny. Nejprve jako diagnostické a hybridní, později jako terapeutické P-NOTES. V rámci prevence specifických klinických komplikací byly ustanoveny, registry pacientů, u kterých byl výkon s přístupem NOTES proveden: NOSCAR, EURO-NOTES a Německý národní registr. Paralelně s platformou NOTES vznikla pracovní odnož NESA (New European Surgical Academy), která operuje výhradně transvaginálním přístupem. Vyvinula chirurgický nástroj TED (Trans Douglas Endoscopic Device), kterým jsou gynekologové schopni provést i cholecystektomii, biopsii jater, splenektomii, hysterektomii, cystektomii a některé další výkony [7]. Je důrazně doporučováno, aby transvaginální výkony prováděl gynekolog s chirurgem či urologem. Kontraindikacemi těchto výkonů jsou rektovaginální endometrióza, těhotenství, maligní onemocnění vaginy a čípku. Předchozí gynekologické operace patří pouze mezi relativní kontraindikace. Platforma NOTES byla na svém začátku atraktivní, lukrativní a někde i koryfejní záležitostí. Postupně však sílila, ne zcela oprávněně, kritika zejména infekčního rizika metody a prostorové nestability operačního endoskopu. Počáteční entuziasmus z miniinvazivity postupně vyprchal (v letech 2009-2011) a na světových kongresech byla koncepce NOTES dokonce prohlášena za mrtvou. Nicméně v roce 2012 přestala mít koncepce NOTES konfrontační ráz. Stalo se tak patrně proto, že přestala mít potenciál převratné revoluce a začala být vnímána spíše jako evoluční vývoj endoskopie, nebo jako prolnutí oborů endoskopistů a chirurgů. Nikoliv jako revoluce, ale jako evoluce pokročilých endoskopických translumenálních technik (Swanstrom, DDW 2011). Tato změna vedla ke klinické aplikaci některých terapeutických endoskopických výkonů, jako jsou ESD, CER, uzávěry defektů GIT, EFTR, STER a také k endoskopické podtlakové terapii. Z platformy NOTES vzešla úspěšná metoda Per-Oral Endoscopic Myotomy (POEM) využívající endoskopickou submukózní tunelizaci. V současné době platforma NOTES nabízí pacientům řadu výhod, podmínkou je zachování bezpečnosti a srovnatelné účinnosti s laparoskopickým přístupem, který je v některých případech považován za zlatý standard operační léčby. NOTES zamezuje významným povrchovým pooperačním komplikacím, zejména herniacím a infekcím v místě operační rány (SSI/s). Otázkou je, zda pacienti stojí vůbec o to být operováni pomocí metody NOTES? 5

Např. pro transvaginální výkony existuje u německých žen široké rozmezí akceptance (20 % v Hamburgu, 70 % v Rudersdorfu) [8]. Endoskopické uzávěry, které řeší iatrogenní perforace střev již během samotné endoskopie, jsou pacienty široce přijímány, neboť se tím vyhnou operační revizi s dalším přidruženým rizikem. Technika per-orální endoskopická myotomie (POEM) je celosvětově velmi úspěšná a žádaná [9]. Naše šetření ukázalo, že pacienti (i lékaři) by při podstoupení léčby jícnové achalázie upřednostnili techniku POEM před laparoskopickou Hellerovou myotomií (LHM) [10]. Hlavními důvody preference POEM byly spekulativní menší invazivita a větší šetrnost. Absence jizev nebyla pro respondenty nikterak zásadní. Hlavními důvody preference LHM byly zavedenost metody a znalost rizika komplikací a dlouhodobých výsledků. Možný menší gastroezofageální reflux po LHM nepatřil mezi zásadní důvody preference LHM. Všichni dotazovaní pacienti, kteří byli léčeni POEM, by zvolili opět stejnou terapii [10]. Důležitá je řádná předchozí edukace pacientů. Navíc lékaři provádějící NOTES výkony by metodě měli sami věřit a rozumět jejich principům i úskalím. Přílišné přecenění možností endoskopického operování provádějícím lékařem je daleko nebezpečnější než jejich nedocenění. Je rozumné mít vždy záložní plán s operačním týmem a sálem k dispozici. NOTES techniky významně rozšířily současné možnosti terapeutické endoskopie. Ve vztahu ke stěně GIT jde např. o submukózní disekci (ESD) s cirkulárním záběrem (CER), resekci celé stěny GIT (EFTR), suturu defektů stěny GIT pomocí systému Appolo či resekci pomocí submukózního tunelu (STER). Nicméně v průmyslové výrobě stále chybí kanálové víceúčelové pracovní nástroje. Takové ideální nástroje by měly mít možnost měnit pracovní konce, adekvátní zrakovou kontrolu, možnost tahu a protitahu, adekvátní triangulaci a stabilitu při otáčení. Pro trénink NOTES a ESD existuje simulátor a je možné jej zkombinovat i s robotickými rameny tak, jak je tomu u Master and Slave Translumenal Endoscopic Robot (MASTER, EndoMaster Pte Ltd, Singapore). Velmi užitečné jsou kanálové pracovní nástroje s proměnlivou ztuhlostí pracovní části. Nevýhodou je vysoká cena vícekanálového endoskopu, a to i při vědomí, že problém s přetáčením obrazu a otáčením endoskopu doposud vyřešen nebyl. Navíc zůstává omezení v podobě obtížně nastavitelné insuflace vzduchu, kdy je mnohdy nutné vzduch průběžně vypouštět opakovanými punkcemi operované dutiny. Dnes je zřejmé, že na rozdíl od laparoskopického přístupu k provedení intraabdominálních výkonů začátkem 90. let minulého století, se cholecystektomie metodou NOTES nestane novým zlatým standardem. Překážkou je absence srovnatelné expozice 6

v oblasti Callotova trojúhelníku a tím i zajištění bezpečné preparace. S posunem paradigmatu v endoskopické chirurgii od roku 2014 nabyly na významu terapeutické techniky typu ESD (Endoskopická submukózní disekce), CER (Cirkulární endoskopická resekce), EFTR (Endoscopic full-thickness resection) a SEFR (Submucosal tunnel endoscopic resection). Z dosavadních studií vyplývá, že ke vzniku pooperačních striktur dochází např. v jícnu po ESD v 11,6 16,7 % [11, 12]. Rizikovými faktory vzniku pooperační striktury jsou především cirkulární záběry řezu nad 1/2 3/4 obvodu jícnu [13, 14] a podélné resekce větší než 3 cm [14]. Rozhoduje i hloubka disekce, která by neměla narušit celistvost muskulární vrstvy [12]. Bohužel některé karcinomy ze skvamózních buněk či highgrade dysplazie Barrettova jícnu, které by bylo možné odstranit metodou cirkulární ESD, přesahují svou velikostí výše zmíněná kritéria. K prevenci striktur se používaly přípravky proti tvorbě jizev a pooperační dilatace, nicméně neměly očekávaný efekt [15]. Větší úspěch zaznamenaly steroidy podávané jak lokálně, tak i systémově [16]. Zdaleka největší úspěch však v ošetření striktur zaznamenaly implantace potahovaných metalických stentů SEMS (Self-expandable metallic stent). Japonští autoři zaznamenali výtečné výsledky s autologními buňkami z epitelu vlastní orální sliznice [17,18]. Nevýhodou autologních buněk je však vysoká cena. Alternativou jsou xeno-biologické degradabilní kryty, které dokáží urychlit hojení epitelu, a přitom utlumit lokální zánětlivou reakci v resekční ploše [19,20]. Naopak při ošetření vzniklého defektu stěny po CER je největším problémem jeho přepažení. Potažený SEMS v 38 71 % migruje [21, 22]. Jediným řešením je jeho fixace, a to buď zavěšením na dentální nitě s extrakorporální fixací před nosem nebo uchycením in situ např. endoklipy. 7

2. Cíl práce Cílem experimentální práce bylo ověřit a zhodnotit bezpečnost transluminální endoskopické chirurgie na velkém laboratorním zvířeti praseti domácím. Práce je zaměřena na přístup NOTES do dutiny břišní a je věnována zejména následujícím aspektům: Proveditelnost endoskopické peritoneoskopie Srovnání transgastrických přístupů do dutiny břišní Srovnání endoskopických uzávěrů rektotomie Dlouhodobý efekt uzávěru na sliznici rekta Proveditelnost endoskopické cholecystektomie Perorální endoskopická myotomie v experimentu POEM doba nácviku, minimalizace incidence komplikací v klinické praxi Proveditelnost endoskopické gastro-enteroanastomózy Proveditelnost endoskopické submukózní disekce v distálním jícnu s prevencí striktur 8

3. Materiál a použité metody Obecně jsem pracoval s nulovými hypotézami, že dané (2) postupy či techniky se vždy navzájem neliší. Celý experiment probíhal na akreditovaném pracovišti Akademie věd ČR v Liběchově s použitím chovu dospělých laboratorních prasat. Prasata byla vybrána jako vhodný model vzhledem ke značné podobnosti s lidskou anatomií, fyziologií a patofyziologií jícnu [23]. Zvířata byla sedovaná a premedikovaná intramuskulární aplikací TKX směsí (obsahující Tiletamin 4 mg/kg, Zolazepam 4 mg/kg (Zoletil 100, Virbac), Ketamin 5 mg/kg (Narketan 10, Chassot) a Xylazin 1 mg/kg (Rometar 2 %, Spofa)) a Atropinem 0,2mg (BB Pharma). Po intravenózní kanylaci a intubaci byl k inhalační anestezii použit Isofluran (1,5 %) kombinovaný s iv. Fentanylem (3 5ml/hod). Používali jsme transgastrického a transrektálního průniku do dutiny břišní a nepronikající submukózní tunelizaci pro POEM a cirkulární ESD pro CER v jícnu. Všechny provedené studie byly prospektivní, o každém výkonu byl řádně sepsán operační, popřípadě i pitevní protokol. Metodologické experimentální studie vytvářející zvířecí modely mohou obecně představovat etickou zátěž projektu. Vždy jsme proto postupovali v souladu s Russellovým konceptem 3Rs s cílem použít co nejnižší počet zvířat. Projekt byl schválen komisí na ochranu zvířat (oprávnění č. 7779 / 2004 1020) v souladu s platnými právními předpisy (č. 246 / 1992, 207 / 2004). Proveditelnost endoskopické peritoneoskopie Pro ověření proveditelnosti NOTES peritoneoskopie jsem se věnoval pouze transgastrickému (TG) a transrektálnímu (TR) přístupu. Pokusným zvířetem bylo prase domácí, průměrné váhy. Všechny výkony jsme provedli spolu s endoskopistou dvoukanálovým endoskopem (GIF 2T160; Olympus, Tokyo, Japonsko) o průměru 17 mm. Incize jsme prováděli elektro-koagulačním řezem (40 W). Laboratorní prasata byla randomizována do 2 skupin: 1 - TG, 2 - TR. Antibiotika nebyla podávána. Příprava žaludku byla provedena dvoudenní tekutou stravou a oplachem a v rektu opakovanými vodními klyzmaty těsně před výkonem. Po výkonu jsme se pokusili o uzávěr vstupu pomocí jednotlivých endoklipů (EZ clips, HX-610-135; Olympus, Tokyo, Japonsko), při nezdaru jsme provedli eutanázii. Srovnání transgastrických přístupů do dutiny břišní 9

Testoval jsem 2 techniky transgastrického (TG) přístupu pomocí perkutánní endoskopické gastrotomie (PEG) a balónkové dilatace (BD) s cílem zjistit jejich proveditelnost a bezpečnost. Alternativně lze k TG přístupu využít submukózní tunel, který podle literárních zdrojů může poskytovat nižší procento komplikací [4]. Pracoval jsem s nulovou hypotézou, že se techniky ve sledovaných parametrech navzájem neliší. S endoskopistou jsem provedl 59 gastrotomií, vždy na přední stěně žaludku. Plánovaný interval pooperačního přežití byl 1 měsíc. Všechny výkony jsme prováděli dvoukanálovým endoskopem (GIF 2T160; Olympus, Toko, Japonsko) o průměru 17 mm. Incize jsme prováděli elektro-koagulačním řezem (40 W). V PEG skupině jsme přístupu dosáhli pomocí rendez-vous nástrojů. Vodící drát jsme zavedli transkutánně skrze dutou jehlu, navigováni prosvítajícím světlem endoskopu ze žaludku. Řez (do 2 cm) jsme prováděli úhlovým gastrotomem (sfinkterotomem) zavedeným endoskopicky po vodícím drátu. V BD skupině jsme TG vstup zahájili perforací jehlovým nožem a následně jí šetrně dilatovali balónkem na průměr endoskopu. Obě skupiny jsem porovnal na základě úspěšnosti průniku a incidence peroperačních komplikací. Šlo o retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat. Ke srovnání jsem použil oboustranný t-test a k určení rizikových faktorů pro komplikace univariantní a poté ke konfirmaci i multivariantní regresní analýzu. Srovnání endoskopických uzávěrů rektotomie Hodnotil jsem dvě endoskopické techniky uzávěru rekta (KING uzávěr a OTSC) po transrektálním proniknutí endoskopu do dutiny břišní. Nulová hypotéza znamenala absenci rozdílu mezi technikami stran komplikací a kvality uzávěru. Sledovanými parametry byly: úspěšnost uzávěru, pooperační morbidita a mortalita. Přístup byl proveden uniformně pomocí jehlového nože a balónkové dilatace (vždy s tlakem 2 mm Hg). OTSC byl z nitinolu (OVESCO), měl čelisti s ostrými zoubky a průměr 11,5 14,0 mm. Po 30 dnech byla zvířata utracena a pitvána. V režimu 3Rs čítala každá skupina 10 zvířat. Dlouhodobý efekt uzávěru na sliznici rekta K provedení dlouhodobého sledování, kdy jsem předpokládal absenci rozdílu mezi technikami KING a OTSC uzávěrů, jsem použil 16 zvířat, po osmi v každé skupině, defekt měřil ve všech případech 2 cm. Zvířata jsem randomizoval podle předoperační hmotnosti. Pro KING uzávěr byl použit dvoukanálový endoskop (GIF 2T160; Olympus, Tokyo, 10

Japonsko) a pro OTSC jednokanálový endoskop (GIF H180J; Olympus, Tokyo, Japonsko) zakončený průhledným nástavcem (capem). Jako operační výkon jsem zvolil prostou peritoneoskopii, aby nedošlo k ovlivnění hojení eventuálně provedeným operačním výkonem v dutině břišní. Jako dostatečně dlouhou dobu pozorování jsem stanovil 8 měsíců, kdy proběhla kontrolní endoskopie, pitva a histologické vyšetření preparátů. Na studii se podíleli celkem tři operatéři (2x chirurgové, 1x endoskopista). KING uzávěr jsme provedli kličkou endoloopem (MAJ-340; Olympus, Tokyo, Japonsko), jejíž vlákno jsme přichytili v průměru třemi endoklipy (HX-610-90Lů;Tokyo, Japonsko) k okrajům defektu. Po uchycení okrajů grasperem (FG-48L; Olympus, Tokyo, Japonsko) jsme okraje tahem přiblížili k endoskopu a zároveň dotáhli smyčku endoloopu. Pro OTSC uzávěr jsme nejprve připevnili k endoskopu 21 mm kryt se 14 mm klipem a navíjecí aplikátor. Po znovuzavedení endoskopu jsme uchopili oba okraje defektu obousměrnými kleštěmi (OVESCO, Endoscopy GmbH, Tübingen, Německo) a klip jsme aplikovali, až se nám podařilo cílenou aspirací přiblížit okraje defektu k endoskopu. Proveditelnost endoskopické cholecystektomie Dva operatéři (chirurg a endoskopista) provedli cholecystektomii u deseti prasat transrektálním přístupem. Žlučník byl u všech zvířat primárně bez patologického nálezu. Perforaci jsme vytvořili na přední stěně rektosigmatu ve vzdálenosti 15-20 cm od anu pomocí trojcestného jehlového gastrotomu (MicroKnife XL, Boston Scientific, Natick, Mass, USA). Otvor jsme balónkem (CRE, Boston Scientific, Natick, Mass, USA) dilatovali na průměr endoskopu (17 mm). Dále jsme v pravém mezogastriu zavedli 5 mm port s grasperem. Cystickou artérii a ductus cysticus jsme zaklipovali standardními endoklipy (EZ clips, HX- 610-135, Olympus, Tokyo, Japonsko). Preparaci žlučníku z lůžka jsme provedli disekcí pomocí podpichů fyziologickým roztokem a metylenovou modří a dokončili hákovým nožem (Hook-Knife, KD-620LR; Olympus, Tokyo, Japonsko). Následně jsme žlučník exstirpovali z dutiny břišní skrz rektotomii. Uzávěr rekta jsme provedli pomocí KING closure (uzávěru). Perorální endoskopická myotomie v experimentu Perorální endoskopická myotomie (POEM) je jedním z nejnáročnějších endoskopických výkonů. Je založena na vytvoření submukózního tunelu, který je zakončen myotomií cirkulární svaloviny distálního jícnového svěrače. V klinice se využívá k léčbě ezofago-kardiálních achalázií. Z dosavadních výsledků vyplývá, že POEM je svojí účinností, bezpečností a miniinvazivitou plně srovnatelná s laparoskopickou myotomií. Bývá dokonce 11

doprovázena nižším výskytem pooperačního refluxu a následným GERD [24]. Dosavadní absence komplikací však může být dána mj. tím, že jej provádějí pouze nejzkušenější endoskopisté, a to výhradně v akademických centrech [24, 25]. Dosud není rozhodnuto, jaký trénink by měl endoskopista provádějící POEM podstoupit a jak dlouho trvá endoskopistovi zvládnutí této metody [26]. Musí mít detailní znalosti o anatomii dolního jícnu a bráničního hiátu a musí znát možné komplikace. Důležitou roli hraje úzká spolupráce s chirurgy. Metodika: Náš tým, který provedl v ČR POEM v experimentu a v klinické praxi jako první, se skládal z operujícího endoskopisty a z asistujícího chirurga. Výkony byly provedeny na operačním sále za aseptických kautel. K insuflaci jsme používali atmosférický vzduch. Testovali jsme adekvátní délku submukózního tunelu, sledovali rychlost a proveditelnost výkonu, včetně jeho komplikací (stratifikované dle Clavien Dindo klasifikace [27]. Dobu nácviku jsme určili podle doby nutné k vytvoření 1 cm myotomie a podle procenta výskytu komplikací. Experiment byl schválen komisí na ochranu zvířat (Oprávnění č. 7779/2004-1020 v souladu s právními předpisy 246/1992 a 207/2004 Sb.). POEM jsme prováděli standardní technikou, kterou popsal její zakladatel, prof. Inoue. Používali jsme jednokanálový endoskop (GIF H180J; Olympus, Tokyo, Japonsko), zakončený průhledným nástavcem. Po podpichu a řezu na sliznici, jsme vytvořili submukózní tunel pomocí triangle či IT nože (KD-611L; Olympus, Tokyo, Japonsko a posléze myotomii cirkulární i podélné svaloviny jícnu s přechodem do kardie. Nakonec jsme uzavřeli místo vstupu do tunelu endoklipy (EZ clips, HX-610-135; Olympus, Tokyo, Japonsko). POEM doba nácviku, minimalizace incidence komplikací v klinické praxi Správně vedený nácvik postupně obsahuje následující kroky: observace experta preklinický trénink na přežívajícím zvířecím modelu první klinické výkony pod dohledem experta a rutinní provádění s dostatečnou frekvencí za rok. Po nácviku na zvířecím modelu, jsem sledoval nabývající zkušenost na prvních pacientech s achalázií. Klinický protokol probíhal v režimu ověřování metody, neboť POEM se v té době nikde v Evropě neprováděl mimo klinický experiment. Byl schválen Etickou komisí pro neověřené metody Ministerstvem zdravotnictví ČR. Dne 6. a 7. prosince a dále 12. prosince 2012 byly provedeny první perorální, čistě endoskopické myotomie u pěti pacientů s achalázií v IKEM Praha. U prvních 4 výkonů byl přítomný zahraniční expert prof. Dr. Rösch z Univerzitní nemocnice v Hamburgu. Pátý výkon již proběhl zcela v naší režii v přítomnosti hrudního chirurga. Všechny výkony proběhly v celkové anestesii na endoskopickém sálu s možností převozu na sál chirurgický. 12

Metodika: Pro naše potřeby jsem prospektivně zařadil prvních 30 pacientů. Všechny operace provedl jeden endoskopista s předchozí zahraniční zkušeností a po předchozím tréninku na deseti prasatech. K insuflaci byl použit oxid uhličitý (CO2). Pacienti byli rozděleni do tří po sobě jdoucích homogenních skupin (n = 10). Efekt nácviku jsem hodnotil pomocí času nezbytného k vytvoření 1 cm myotomie a pomocí četnosti výskytu technických chyb (necílené poranění sliznice, extravazace CO2) a incidence peroperačních komplikací. Testoval jsem hypotézu, že s přibývajícími výkony dochází ke zkrácení času výkonu podle sklonu regresní přímky. Dále jsem analyzoval, při jakém počtu provedených výkonů bude největší rozdíl mezi skupinou již provedených, a ještě neprovedených výkonů. Tedy po kolikátém výkonu již nedochází ke zlepšení. Provedl jsem jedenáct dvou-výběrových Studentových t- testů shodnosti středních hodnot včetně Satterthwaitovy korekce (pro eliminaci rozdílnosti rozptylů). V prvním testu jsem porovnával skupinu prvních deseti provedených výkonů se skupinou posledních 20. V posledním jedenáctém testu tomu bylo naopak, přičemž při každém testu přešel jeden provedený výkon z druhé skupiny do první. Proveditelnost endoskopické gastro-enteroanastomózy Celkem jsme provedli čtyři GEA end-to-side. Po průniku stěny žaludkem technikou balónkové dilatace jsme vtáhli kličku tenkého střeva do tohoto defektu. Její stěnu jsme po obvodu fixovali endoklipy a poté jehlovým nožem provedli incizi stěny. Proveditelnost endoskopické submukózní disekce v distálním jícnu s prevencí striktur K experimentu jsme použili 10 miniaturních prasat a jednokanálový endoskop (GIF H180J; Olympus, Tokyo, Japonsko). Nejprve jsme vytvořili ve středním jícnu dva cirkulární slizniční řezy vzdálené od sebe 5 cm. Následně jsme oba řezy endoskopickou submukózní disekcí propojili a slizniční tkáň odstraněnou en-blok vytáhli z jícnu. Pro podpich sliznice jsme použili fyziologický roztok a 1 % koncentraci metylenové modři, k insuflaci atmosférický vzduch. K disekci jsme použili dva typy elektrokoagulačních nožů (30, monopolar): duální nebo IT (KD-650L, KD-611L; Olympus, Tokyo, Japonsko). K přepažení vzniklých defektů jsme použili 10 cm dlouhé plně pokryté jícnové stenty (Wallflex Prox CVD, 25 mm, Boston Scientific, Natick, Mass, USA). Na povrch stentů jsme aplikovali vlhčené pláty biodegradabilní Xe-Dermy (Medicem, Praha, ČR). Takto připravený stent jsme pod endoskopickou kontrolou aplikovali přes resekční plochu tak, že biologický kryt přesahoval okraje léze z obou stran. Styk povrchu defektu s Xe-Dermou zvlhčeného fyziologickým roztokem však vedl ke 13

snížení tření a tím k tendenci stentu migrovat. Stenty jsme proto připevnili ke stěně jícnu pomocí endoklipů (N = 3, HX-610-90L; Olympus, Tokyo, Japan) endoskopickým systémem šití (N = 1, OverStitch, Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA) nebo závěsem za dvě silonové nitě (N = 6). Po 1-2 týdnech jsme provedli kontrolní endoskopii a stenty vyjmuli. Následovala pitva zvířat. 14

4. Výsledky NOTES platforma musí v jednotlivých indikacích být alespoň stejně účinná jako současný zlatý standard a zároveň bezpečná. Vyjdeme-li z jednotlivých priorit konsorcia NOSCAR, vidíme, že celá řada úvodních problémů je již vyřešena. Vstupy Stran vstupů do dutiny břišní lze efektivně provádět transgastrický endoskopický přístup technikou perkutánní endoskopické gastrotomie (PEG) i pomocí balónkové dilatace (BD). Vysoká incidence peroperačních komplikací (17 %) se u těchto technik neliší. Ani jednu metodu nelze spolehlivě provádět samostatně bez dalšího mechanismu kontroly, hrozí poranění útrob a krvácení. Pro další srovnávací studie komplikací endoskopického operování na prasatech se jeví hmotnost zvířete jako velmi vhodné kritérium pro randomizaci jednotlivých kohort. Uzávěry Techniky KING a OTSC jsou při uzávěru defektů rekta (i žaludku) dobře proveditelné a vysoce úspěšné. KING uzávěr je manuálně náročnější, vyžaduje delší nácvik a dvoukanálový endoskop. OTSC klip je náročnější na operační prostor pro umístění klipu kolmo na defekt. Obě techniky jsou srovnatelně časově náročné. Ve světě je OTSC technika velmi rozšířena. Náš originální KING uzávěr začínají v posledních třech letech přejímat další pracovní endoskopické skupiny. Je asi 4,5krát levnější než OTSC systém, přitom nabízí lepší histologické hojení a dokáže uzavřít i defekty větší než 2 cm. Obě metody jsou dnes potenciálně použitelné v klinice k ošetření perforací tlustého střeva (OTSC do 2 cm). Z dlouhodobého pohledu jsou OTSC a KING uzávěry klinicky úspěšné a bezpečné. Nicméně OTSC, přestože již klip není přítomen in-situ, způsobuje v jizvě chronický zánět. Etiopatogeneze tohoto zánětlivého procesu je nejasná, může se jednat o důsledek ischemizace tkáně klipem. KING techniku provází reepitelizace a transmurální hojení bez histologických známek zánětu. Endoskopická cholecystektomie Pure NOTES cholecystektomie transrektálním či transgastrickým přístupem není bezpečná a její proveditelnost zůstává nad současnými endoskopickými možnostmi. Existující publikované studie obhajující NOTES techniky s použitím transvaginálního 15

přístupu. Nicméně se nejedná o čistou NOTES techniku. K širokému klinickému užití NOTES techniky k cholecystektomii proto také nedošlo. POEM Perorální endoskopická myotomie (POEM) je proveditelná na prasečím přežívajícím modelu. Pilotní experimentální práce na prasatech vedla k zahájení klinického užití POEM v České republice. Vyškolili jsme 2 endoskopisty, kteří jsou po získaném nácviku schopni provádět POEM v klinické praxi. Bohužel se nám nezdařilo provést POEM s laparoskopickou kontrolou. Esenciální je užití solubilní insuflace (s CO 2 ). Během prvního roku používání POEM v klinické praxi byl zaznamenán významný efekt nácviku na snížení operačního času. Technické chyby při výkonu nebyly primárně délkou nácviku ovlivněny. Tato práce doporučuje provádět POEM v klinické praxi až po řádném nácviku na prasatech a po observaci provádění metody v expertních centrech. Ke zvládnutí metody POEM dochází po 22 24 výkonech. Střevní anastomózy Gastroenteroanastomózu je možné v experimentu na laboratorním zvířeti provést plně endoskopicky; nicméně nedosahuje adekvátní klinické kvality. Současné běžně používané endoskopické instrumentarium nedovoluje vytvořit patentní spoj mezi žaludkem a tenkým střevem. Komplikace S celkovými infekčními komplikacemi jako je rozvoj peritonitidy a následné sepse jsme se při transgastrickém či transrektálním přístupu nesetkali. Zaregistrovali jsme jen asymptomatické lokální infekce, abscesy či sporadické srůsty v místě po defektu. Tyto infekce byly způsobeny nejčastěji komplikovaným hojením uzávěru a byly velmi vzácné. Je logické, že imunokompromitovaní pacienti nebudou cílovou skupinou pro operování metodou NOTES, nicméně po mechanické očistě GIT nedochází k významnému zanesení patogenů do dutiny břišní. Výkony probíhají standardně na operačním chirurgickém či endoskopickém sále s bariérovým režimem, endoskopy procházejí po výkonech vyšším stupněm dezinfekce a endoskopická instrumentaria jsou jednorázová. Personál používá jednorázové sterilní rukavice bez talku. Srovnání systémové odpovědi organismu na NOTES a laparoskopické operování není zcela konkluzivní. Např. C reaktivní protein po NOTES ovarektomiích byl v naší sestavě 16

signifikantně vyšší než v laparoskopické skupině druhý až sedmý pooperační den a klesl až po 28 dnech. Hladina IL-6 i bílých krvinek se však nelišila [28]. Při neřešitelném krvácení nezbývá, obdobně jako u laparoskopie, výkon konvertovat. Endoskopické výkony na dolním jícnu Nejedná se o transmurální výkony, ale o výkony s rozsáhlou disekcí či s cirkulární resekcí. Řadíme je tak svým rozsahem k radikálním a extenzivním. Aby byly bezpečné a našly uplatnění v klinickém použití, musí se resekční plocha dobře zhojit. Kompletní cirkulární endoskopická resekce distálního jícnu pomocí ESD je na experimentálním modelu bezpečně proveditelná. Vyvinuli jsme techniku fixace biomateriálu k povrchu metalického stentu, který jsme použili ke zlepšení zhojení resekční plochy a zároveň k prevenci vzniku striktur. Migraci stentu spolehlivě zabraňuje distanční závěsná metoda pomocí nití fixovaných do nosní přepážky. 17

5. Závěr NOTES je plně proveditelná endoskopická metoda s vysokou úrovní bezpečnosti. Transgastrický přístup je možný jen s vizuální kontrolou. V rektu je KING uzávěr krátkodobě i dlouhodobě stejně účinný a bezpečný jako klip OTSC, navíc nepůsobí zánět. Úplné zvládnutí techniky POEM nastává po 22 24 výkonech. Je žádoucí se POEM učit etapovitě se zařazením alespoň deseti výkonů na prasatech před zahájením klinickému experimentu. Endoskopické provedení cholecystektomie či gastroenteroanastomózy není bezpečné, a tudíž nepřijatelné pro klinickou praxi. Kompletní cirkulární endoskopická resekce distálního jícnu pomocí ESD je bezpečně proveditelná. K prevenci vzniku jícnových striktur (po ESD a CER) je vhodné zavěsit SEMS stenty s kontaktní vrstvou z biomateriálu extrakorporálně. NOTES is a fully feasible endoscopic method with a high level of safety. Transgastric approach is possible only with visual control. In the rectum, the KING closure is as effective and safe for the short and long term as the OTSC clip, and does not cause inflammation. The full mastery of POEM techniques takes place after 22-24 performances. It is desirable to teach the POEM technique in phases with the inclusion of at least ten exercises in pigs before the clinical trial. The endoscopic surgery of cholecystectomy or gastro-enteroanastomosis is not safe and therefore unacceptable for clinical practice. Complete circular endoscopic resection of distal esophagus with ESD is safely feasible. To prevent the formation of esophageal strictures (after ESD and CER), SEMS stents with a biomaterial contact layer can be suspended extracorporally. 18

6. Souhrn Vyústěním důrazu na operační miniinvazivitu vznikla celá nová platforma NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), tj. endoskopické operování využívající přirozená ústí (ústa, rektum) k transmurálnímu přístupu do tělních dutin skrze lumen traktů. V počátcích se využívaly hybridní techniky (v kombinaci s laparoskopií), až později byly výkony prováděny výlučně jen pomocí endoskopů. Platforma NOTES zaznamenala na experimentálním poli bouřlivý až překotný vývoj. Přitom problémy s bezpečností nebyly v té době zdaleka vyřešeny: problematika vstupů a uzávěrů, infekční odpověď organismu, adekvátní indikace k operaci, stabilita (a triangulace) samotných nástrojů atd. Postupem času byl vyřešen bezpečný vstup i uzávěr pracovního transmurálního přístupu, dále pak i vyhodnocena infekční odpověď organismu. I tak ale platforma NOTES ve výsledku nesplnila očekávání a nestala se -po laparoskopii- revoluční druhou vlnou miniinvazivního operování. Vliv NOTES vyústil v klinice především v pokrocích terapeutické endoskopie (ESD, uzávěry defektů GIT, EFTR, STER, POEM aj.) a v transanálních hybridních výkonech (např. TAMIS). V této práci shrnuji analýzy týkající se bezpečnosti provedení endoskopické chirurgie (vstupy-uzávěry a proveditelnost výkonů) a bezpečnostní závěry pro jednotlivé výkony (např. transgastrickou cholecystektomii, POEM či ESD). V léčbě endoskopických uzávěrů iatrogenních perforací tato práce předkládá originální řešení, které v krátkodobém i dlouhodobém aspektu nabízí signifikantně lepší výsledky než celosvětově užívaný uzávěr pomocí klipu (OTSC). Pro inovativní techniku POEM jsem stanovil nácvik učení s programem tréninku pro budoucí operatéry. Prokázal jsem, že jícnová ESD CER je dobře proveditelná. Podařilo se vyvinout techniku fixace biomateriálu k povrchu metalického stentu, který jsme použili k prevenci vzniku jícnových striktur po CER. NOTES nabízí dobře proveditelnou techniku s vysokou úrovní bezpečnosti a to pro vstupy i uzávěry, s minimálním infekčním dopadem. Nicméně má řadu omezení a úskalí. Je proto nezbytné jasně definovat, kdy, jak a kým NOTES techniky provádět. Klíčová slova: Cirkulární endoskopická resekce (CER), endoskopie, endoloop, endoskopická submukózní disekce (ESD), komplikace, KING closure, miniinvazivní chirurgie, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery NOTES, Over-the-scope clip (OTSC), Per oral endoscopic myotomy (POEM), prevence jícnových striktur 19

7. Summary Emerging emphasis on surgical miniinvasivity has resulted in the whole new NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) platform. Endoscopic operation using natural orifices (mouth, rectum) reaches the body cavities through luminal and transmural access. Hybrid techniques (in combination with laparoscopy) were used initially but later pure techniques were carried out exclusively through the endoscopes. The NOTES platform has experienced a turbulent to rapid development in the experimental field. At the same time, the safety issues were far from a resolution (entry and closure, infectious response, adequate indication, stability (and triangulation) of the instruments themselves, etc.). Over time the safe entry and closure of the transmural working approach has been resolved, as well as the evaluation of the infectious response of the organism. However, the NOTES platform did not meet the expectations and did not (such a laparoscopy) revolutionize the second wave of mini-invasive surgeries. The influence of NOTES resulted in the clinic mainly in the advances of therapeutic endoscopy (ESD, CER, EFTR, STER, and POEM etc.) and in transanal hybrid techniques (e.g. TAMIS). In this work I summarize safety analyzes of endoscopic surgery (entries-closures and feasibility) and safety conclusions for individual performances (e.g. transgastric cholecystectomy, POEM or ESD). In the treatment of endoscopic closures of iatrogenic perforations, this work presents an original solution that offers significantly better results than the world-wide Clip Cap (OTSC) in the short and long term. For innovative POEM, I have set a learning curve with a training program for future operators. I have proven that ESD-CER in esophagus is well-feasible. We have developed the technique of fixing the biomaterial to the surface of the metallic stent, which we used to prevent the formation of esophageal strictures after CER. NOTES offers a well-performing technique with a high level of safety, both for inputs and closures, with minimal infectious impact. However, it has a number of limitations and pitfalls. It is therefore necessary to clearly define when, how and by whom the NOTES technique to implement. Key words: Circular endoscopic resection (CER), endoscopy, endoloop, endoscopic submucosal dissection (ESD), complications, KING closure, miniinvasive surgery, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery NOTES, Over-the-scope clip (OTSC), Per oral endoscopic myotomy (POEM), prevention of esophageal strictures 20

8. Literatura 1 Kalloo, A. N., Singh, V. K., Kantsevoy, S. V. et al. (2004). Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointestinal endoscopy, 60(1), 114-117. 2 Rattner, D., Kalloo, A. (2006). ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 20(2), 329-333. 3 Ryska M, Fried M. (2009) Návrh koncepce použití nového operačního přístupu do dutiny břišní NOTES pro Českou republiku v klinické praxi. Endoskopie, 18: 41 42. 4 Kähler, G., Bulian, D., Meining, A. et al. (2011). Endoskopisches Operieren über natürliche Körperöffnungen (NOTES) in Deutschland: Status-Report 2010. Zeitschrift für Gastroenterologie, 49(04), 543-549. 5 Fuchs, K. H., Meining, A., Lacy, A. et al. (2013). Euro-NOTES Status Paper: from the concept to clinical practice. Surgical endoscopy, 27(5), 1456-1467. 6 Meining, A., Kähler, G., Fuchs, K. H. et al. (2009). Natural orifices transluminal endoscopic surgery (NOTES) in Germany: summary of the working group reports of the" D-NOTES meeting 2009". Zeitschrift fur Gastroenterologie, 47(11), 1160-1167. 7 Stark, M., Benhidjeb, T. (2008). Natural orifice surgery: transdouglas surgery a new concept. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 12(3), 295-298. 8 Peterson, C. Y., Ramamoorthy, S., Chock, A. et al. (2009). Women s positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surgical endoscopy, 23(8), 1770-1774. 9 Talukdar, R., Inoue, H., Reddy, D. N. (2015). Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy, 29(11), 3030-3046. 10 Walterová B, Doležel R, Ryska O, et al. Pohled laiků, lékařů a pacientů na novou metodu léčby achalázie (POEM) - dotazníková studie. Gastroent Hepatol. 2014; 68(4): 288-293. 11 Shi, Q., Ju, H., Zhong, Y. S. et al. (2014). Risk factors for postoperative stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal carcinoma. Endoscopy, 46(08), 640-644. 12 Mizuta, H., Nishimori, I., Onishi, S. et al. (2009). Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer. Diseases of the Esophagus, 22(7), 626-631. 13 Ono, S., Fujishiro, M., Omata, M. et al. (2009). Predictors of postoperative stricture after esophageal endoscopic submucosal dissection for superficial squamous cell neoplasms. Endoscopy, 41(08), 661-665. 14 Katada, C., Muto, M., Yoshida, S. et al. (2003). Esophageal stenosis after endoscopic mucosal resection of superficial esophageal lesions. Gastrointestinal endoscopy, 57(2), 165-169. 15 Uno, K., Iijima, K., Shimosegawa, T. et al. (2015). Useful strategies to prevent severe stricture after 21

endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasm. World Journal of Gastroenterology: WJG, 21(23), 7120. 16 Kataoka, M., Anzai, S., Kitajima, M. et al. (2015). Efficacy of short period, low dose oral prednisolone for the prevention of stricture after circumferential endoscopic submucosal dissection (ESD) for esophageal cancer. Endoscopy international open, 3(02), E113-E117. 17 Kanai, N., Yamato, M., Okano, T. et al. (2012). Fabricated autologous epidermal cell sheets for the prevention of esophageal stricture after circumferential ESD in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy, 76(4), 873-881. 18 Ohki, T., Yamato, M., Yamamoto, M. et al. (2012). Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue-engineered cell sheets. Gastroenterology, 143(3), 582-588. 19 Kobayashi, S., Kanai, N., Yamamoto, M. et al. (2014). Prevention of esophageal strictures after endoscopic submucosal dissection. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(41), 15098 15109. 20 Ye, L. P., Zheng, H. H., Zhu, L. H. et al. (2016). Complete circular endoscopic resection using submucosal tunnel technique combined with esophageal stent placement for circumferential superficial esophageal lesions. Surgical endoscopy, 30(3), 1078-1085. 21 Rieder, E., Dunst, C. M., Swanstrom, L. L. et al. (2012). Endoscopic suture fixation of gastrointestinal stents: proof of biomechanical principles and early clinical experience. Endoscopy, 44(12), 1121-1126. 22 Doležel, R., Ryska, O., Walterová, B. et al. (2015). Pilotní experimentální studie stenóz jícnu po ESD. Gastroenterologie a hepatologie, 69(5), 408-412. 23 Vodička, P., Smetana, K., Motlík, J. et al. (2005). The miniature pig as an animal model in biomedical research. Annals of the New York Academy of Sciences, 1049(1), 161-171. 24 Inoue, H., Minami, H., Kudo, S. et al. (2010). Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy, 42(04), 265-271. 25 Pasricha, P. J., Hawari, R., Gostout, C. J. et al. (2007). Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy, 39(09), 761-764. 26 Kurian, A. A., Dunst, C. M., Swanström, L. L. et al. (2013). Peroral endoscopic esophageal myotomy: defining the learning curve. Gastrointestinal endoscopy, 77(5), 719-725. 27 Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. (2004). Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of surgery, 240(2), 205. 28 Rao, G. V., Reddy, D. N., Banerjee, R. (2008). human experience. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 18(2), 361-370. 22

9. Seznam vlastních publikací Publikace (první autor) s IF DOLEZEL R, RYSKA O, KOLLAR M, JUHASOVA J, KALVACH J, RYSKA M, MARTINEK J. (2016). A comparison of two endoscopic closures: over-the-scope clip (OTSC) versus KING closure (endoloop+ clips) in a randomized long-term experimental study. Surgical endoscopy, 30(11), 4910-4916. (IF 3,75) DOLEZEL R, JAROSEK J, HANA L, RYSKA M. (2014). Clinical relevance and surgical anatomy of non-recurrent laryngeal nerve: 7-year experience. Surgical and Radiologic Anatomy, 37(4), 321-325. (IF 1,195) DOLEZEL R, MARTINEK J, RYSKA O, FILIPKOVA T, JUHASOVA J, MOTLIK J. RYSKA M. (2011). Su1592 Comparison of Two Methods of Peritoneal Cavity Entry in a NOTES Experiment. Gastrointestinal Endoscopy, 73(4), AB314-AB315. (IF 4,878) (abstrakt) Publikace (první autor) bez IF DOLEŽEL R, MARTÍNEK J, RYSKA O, FILÍPKOVÁ T, JUHAS S, JUHASOVÁ J, MOTLÍK J, ZAVORAL M, RYSKA M. (2010). Experinemtální transgastrický NOTES přístup techniky, rizika, proveditelnost. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie 64(Suppl 2), S7, 1213 323X. (abstrakt) DOLEŽEL R, MARTÍNEK J, ŠVECOVÁ H, ŠPIČÁK J, JUHASOVÁ J. (2014). Efekt učení perorální endoskopické myotomie (POEM) během prvního roku ověřování metody v České republice. Gastroenterologie a hepatologie, 68(4). DOLEŽEL R, RYSKA O, JUHAS S, KALVACH J, WALTEROVÁ B. (2015). Pilotní experimentální studie stenóz jícnu po esd. Gastroenterologie a hepatologie, 69(5). DOLEŽEL R, RYSKA O, JUHAS S, JUHASOVA J, WALTEROVÁ B, MARTINEK J. (2017). Fixace jícnových stentů po cirkulární endoskopické resekci metodologická experimentální studie na zvířecím modelu Rozhledy v chirurgii, (v tisku). 23

Další publikace s IF MARTINEK K, RYSKA O, FILÍPKOVÁ T, DOLEZEL R, JUHAS S, MOTLÍK J, RYSKA M. (2012). Natural orifice transluminal endoscopic surgery vs laparoscopic ovariectomy: complications and inflammatory response. World journal of gastroenterology, 18(27), 3558. (IF 2,43) RYSKA O, MARTINEK J, FILIPKOVA T, DOLEZEL R, JUHASOVA J, MOTLIK J, RYSKA M. (2012). Single loop-and-clips technique (KING closure) for gastrotomy closure after transgastric ovariectomy: a survival experiment. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 7(4). (IF 0,757) SIMSA J, HOCH, J., EAST, B., RYSKA, M., DOLEZEL, R., GATĚK, J., VARGA, J. (2012). Lymph node micrometastases in gastric cancer: final results of the Czech multicentre study. European Surgery, 44(6), 388-393. (IF 0,26) MARTINEK J, RYSKA O, TUCKOVA I, FILIPKOVA T, DOLEZEL R, JUHAS S, RYSKA, M. (2013). Comparing over-the-scope clip versus endoloop and clips (KING closure) for access site closure: a randomized experimental study. Surgical endoscopy, 27(4), 1203-1210. (IF 3,75) KASALICKY M, DOLEZEL R, VERNEROVA E, HALUZIK M. (2014). Laparoscopic sleeve gastrectomy without over-sewing of the staple line is effective and safe. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 9(1), 46-52. (IF 0,757) MARTINEK J, SVECOVA H, VACKOVA Z, DOLEZEL R, NGO O, KRAJCIOVA J, ZDRHOVA L. (2017). Per-oral endoscopic myotomy (POEM): mid-term efficacy and safety. Surgical endoscopy, 1-10. (IF 3,75) RYSKA O, SERCLOVA Z, MARTINEK J, DOLEZEL R, KALVACH J, JUHAS S, RYSKA, M. (2017). A new experimental model of calculous cholecystitis suitable for the evaluation and training of minimally invasive approaches to cholecystectomy. Surgical endoscopy, 31(2), 987-994. (IF 3,75) Supplementaria MARTINEK J, RYSKA O, FILIPKOVA T, DOLEZEL R, INNA T, LASZIKOVA E, ZAVADA F. (2010). W1517: King Closure-A New Method for Full-Thickeness 24

Gastrotomy Closure Using One Endoloop and Clips. Gastrointestinal Endoscopy, 71(5), AB348. (IF 4,878) (abstrakt) MARTINEK, J., RYSKA, O., FILIPKOVA, T., DOLEZEL, R., LASZIKOVA, E., JUHAS, S., RYSKA, M. (2010). T1612: NOTES vs. Laparoscopic Ovarectomy: An Experimental, Randomized Trial. Gastrointestinal Endoscopy, 71(5), AB321- AB322. (IF 4,878) (abstrakt) MARTINEK J, RYSKA O, FILIPKOVA T, DOLEZEL R, LASZIKOVA E, JUHAS S, RYSKA, M. (2011). Su1587 NOTES Transrectal Ovarectomy: An Experimental Sham Study. Gastrointestinal Endoscopy, 73(4), AB313. (IF 4,878) (abstrakt) RYSKA O, MARTINEK J, FILIPKOVA T, DOLEZEL R, JUHAS S, LASZIKOVA E, RYSKA M. (2011). Su1595 Single Loop-and-Clip Rectal Closure (KING Closure) -A Novel Technique for Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Gastrointestinal Endoscopy, 73(4), AB315-AB316. (IF 4,878) (abstrakt) RYSKA O, SERCLOVA Z, MARTINEK J, DOLEZEL R, JUHAS S, JUHASOVA J, BUNGANIC B, RYSKA M. (2011) Evaluated Experimental Model of Gallstone Cholecystitis Available for Miniinvasive Surgical Procedures. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 77, Issue 5, AB468. (IF 4,878) (abstrakt) RYSKA O, SERCLOVA Z, MARTINEK J, DOLEZEL R, KALVACH J, LASZIKOVA E, HENLIN T, JUHAS S, JUHASOVA J, RYSKA M. (2016). Feasibility and perioperative hemodynamic changes of NOTES cholecystectomy in experimental model of calculouse cholecystitis. Eur Surg Res; 57 (Suppl 1): 19. (IF 1,382) (abstrakt) Další publikace bez IF POHNÁN R, RYSKA M, DOLEŽEL R, VEVEROVÁ I, LINKE Z. (2009). Gastrointestinal stromal tumor-analysis of a patient group, literature overview. Rozhledy v chirurgii, 88(11), 629-633. WALTEROVÁ, DOLEŽEL, RYSKA O, et al. (2014). Pohled laiků, lékařů a pacientů na novou metodu léčby achalázie (POEM) - dotazníková studie. Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 288-293. MARTÍNEK J, ŠVECOVÁ H, ŠPIČÁK J, KRAJČIOVÁ J, VACKOVÁ Z, PAZDRO A, HARUŠTIAK T, KIESLICHOVÁ E, JANOUŠEK R, DOLEŽEL R, FREMUNDOVÁ L. 25

(2014). Perorální endoskopická myotomie (POEM) -nová endoskopická možnost léčby achalázie jícnu. Kardiol Rev Int Med; 16(3). RYSKA O, MARTINEK J, DOLEZEL R, FILIPKOVA T, JUHAS S, JUHASOVA J, RYSKA M. (2011). Feasibility of a novel single loop and clip gastrotomy closure (King s closure) after NOTES procedures in an experimental study. Gastroenterol Hepatol, 65, 207-210. RYSKA O, MARTÍNEK J, DOLEŽEL R, ŠERCLOVÁ Z, JUHÁS Š, JUHÁSOVÁ J, RYSKA M. (2014). Efektivní techniky uzávěru transrektálního přístupu NOTES výsledky experimentální studie. Gastroenterologie a hepatologie, 68(4). RYSKA O, FILÍPKOVÁ T, MARTÍNEK J, DOLEŽEL R, JUHÁS S, JUHÁSOVÁ J, RYSKA, M. (2011). Transrectal hybrid NOTES versus laparoscopic cholecystectomy-a randomized prospective study in a large laboratory animal. Rozhledy v chirurgi, 90(12), 695-700. SIMSA J, HOCH J, LEFFLER J, UMLAUFOVÁ D, SCHWARZ J, BELINA F, RYSKA M, DOLEŽEL R, GATĚK J, VARGA J. (2011). Minimal node affection in gastric carcinoma--pilote multicentric study results. Rozhledy v chirurgii, 90(6), 333-338. LANGER D, DOLEŽEL R, RYSKA, M. (2006). Pancreatectoduodenectomy for multiple duodenal diverticula. Case report. Rozhledy v chirurgii, 85(5), 249-251. Granty: (oba hodnoceny A) IGA NR 9994-4: Transluminální endoskopická chirurgie v experimentu na velkém laboratorním zvířeti. Zhodnocení metodiky, operační zátěže a rizika komplikací. (spoluřešitel) IGA NT 13634-4 Operační techniky, operační zátěž a frekvence komplikací u endoskopických a laparoskopických výkonů v experimentu na velkém laboratorním zvířeti. (hlavní řešitel) 26