VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI ÚNOR 2007 ČÍSLO 1 NOVĚ SE OBJEVUJÍCÍ NÁKAZY Jaroslav KAPLA Klinika infekčních nemocí Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové Souhrn V posledních desetiletích je velká pozornost věnována nově se objevujícím nákazám, pro které se vžilo označení emerging infectious diseases. Mezi tyto infekce například patří západonilská horečka. Onemocnění je vyvoláno flavivirem West Nile, přenášeným komáry. Obvyklý je asymptomatický průběh, ale možný je i rozvoj aseptické meningitidy až encefalitidy. Rovněž sem řadíme hantavirové infekce s přírodní ohniskovostí mezi hlodavci a výskytem i v Evropě, včetně České republiky. Vyvolávají hemoragickou horečku s renálním syndromem či hantavirový plicní syndrom. V devadesátých letech minulého století se také objevily viry Hendra a Nipah, způsobující u lidí především encefalitidy. Přirozeným rezervoárem těchto virů jsou netopýři. Nejtypičtějším příkladem nových vysoce nebezpečných mikroorganismů jsou viry Marburg a Ebola. Patří k nejsmrtelnějším agens, s nimiž se lidstvo střetlo. Způsobují hemoragickou horečku s vysokou letalitou. Enzootické oblasti těchto filovirů jsou především v subsaharské Africe. Novým fenoménem jsou i SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom) a aviární influenza (H5N1). Pro obě virové nákazy je typické dominantní postižení dýchacího traktu. Význam všech těchto nákaz pro lidstvo ukáže až budoucnost, nepochybně se však jeví jako důležité prohlubovat naše poznatky nejen o lidské populaci, ale i o ostatních společenstvích a ekosystémech naší planety. Klíčová slova: Nově se objevující nákazy; West Nile virus; Hantavirus; Ebola; Nipah; SARS. Emerging Infectious Diseases Summary In recent decades, an attention has been given to new-appearing infections, currently be referred to as the emerging infectious diseases. West Nile fever is ranked among these infections i.a. The disorders are caused by mosquito-borne West Nile flavivirus. The asymptomatic course of illness is usual but an onset of aseptic meningitis or encephalitis may be reported. The Hantavirus infections are classified in that group as well. In natural foci, they circulate among rodents even in Europe including the Czech Republic and they produce a haemorrhagic fever with a renal syndrome or a hantavirus pulmonary syndrome. In the nineties of the last century, Hendra and Nipah viruses were discovered and revealed mainly as the causes of encephalitis. Bats are a natural reservoir of these viruses. Marburg and Ebola viruses are counted among the deadliest micro- -organisms humankind has ever met. They induce a haemorrhagic fever with a high lethality. The Sub Saharan Africa is the enzootic region of these filoviruses above all. New phenomenons are both SARS and avian influenza. Both disorders are characterized by an involvement of respiratory tract. The importance of the disorders for the mankind will be known only in the future. No doubt it is very important to profound our knowledge not only as the mankind population concerns, but also other animal associations and ecosystems of the Earth too. Key words: Emerging infectious diseases; West Nile virus; Hantavirus; Ebola; Nipah; SARS.

2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 V posledních desetiletích je velká pozornost věnována studiu řady nových mikrobiálních agens s nejen překvapivými objevy v jejich ekologii, ale i dopady v oblasti praktické medicíny. Tuto skupinu nákaz je v současnosti zvykem označovat anglickým termínem emerging infectious diseases, příp. reemerging infectious diseases, tedy nově se objevující či vynořující nákazy, příp. opět se objevující nákazy. Západonilská horečka Jednou z nově se objevujících nákaz je například západonilská horečka. Onemocnění způsobuje komáry přenášený flavivirus West Nile, který je nejrozšířenějším členem čeledi Flaviviridae s výskytem v Africe, Eurasii, Austrálii a posledních letech (pravděpodobně od r. 1999) také v Severní Americe. V Evropě byla přítomnost West Nile viru poprvé zaznamenána v roce 1958 v Albánii. Postupně byly zaznamenány epidemie západonilské horečky v 60. letech 20. století v jižní Francii (v deltě Rhony) a jižním Rusku (v deltě Volhy), následně v Portugalsku, ve Španělsku, Itálii, Maďarsku, na Ukrajině a v Bělorusku (6). Nedávno, přesněji v letech 1996 2000, proběhly v Evropě dvě velké epidemie jihorumunská (se smrtností 4,3 %) a jihoruská, každá téměř s 1000 pacienty (2, 17). Další velká epidemie propukla v roce 1998 v západní Gruzii. Nižší aktivita West Nile viru byla zaznamenána také v České republice roku 1997, kdy po povodni byly protilátky proti viru západonilské horečky prokázány u 2 % z 619 vyšetřených obyvatel Břeclavska a u 5 osob se onemocnění manifestovalo. Další případ západonilské horečky s CNS manifestací byl prokázán v ČR v roce 2002, a to u občana, který pobýval v USA (6). Západonilská horečka je na člověka přenášena komáry, i když k nákaze může dojít také transfuzí krve, transplantací orgánů, intrauterinní cestou nebo aerosolem. Většina (asi 80 %) infekcí virem West Nile má asymptomatický průběh a pouze jedna z přibližně 150 nákaz se po inkubační době 3 6 dnů manifestuje typicky netypickými příznaky (horečkou, bolestmi hlavy, kloubů, svalů, nauzeou, exantémem apod.). U méně než 15 % případů se rozvíjí aseptická meningitida až encefalitida. Smrtnost onemocnění dosahuje 5 10 %, zejména u pacientů nad 60 let věku (16). Surveillance západonilské horečky v České republice by měla být cílena především na oblasti s větším výskytem komárů, ale narůstá rovněž riziko importu této nákazy z aktivních oblastí v zahraničí (v současnosti zejména z USA, Izraele, Afriky). Nutno také připomenout, že West Nile virus je agens úrovně biologického rizika 3 (Biosafety Level, BSL) (6). Hantaviry Nově jsou předmětem zájmu i hantavirové nákazy, byť projevy této infekce byly známy již několik století bez znalosti vyvolavatele onemocnění. Hantavirus byl prokázán až v roce 1976 poblíž korejské řeky Hantaan. Do obecného povědomí vešlo toto onemocnění pod označením hemoragická horečka s renálním syndromem, opakovaně popisované právě ve Starém světě. Původci tohoto onemocnění jsou genotypy Hantaan, Seoul, Puumala a Dobrava. Virus Hantaan je rozšířen v Asii, hlavně na Dálném východě a vyvolává nejtěžší formy onemocnění s 5 10% letalitou. V Evropě byly prokázány 3 hlavní hantavirové genotypy: Puumala, Dobrava a Tula. Nejtěžší průběh má v Evropě onemocnění vyvolané virem Dobrava (antigenně příbuzným s virem Hantaan), který se vyskytuje hlavně na Balkánu, ale zasahuje až do střední Evropy. Virus Puumala, původně zachycený ve Finsku, vyvolává mírnou formu onemocnění. Z genotypu Dobrava byl mimo to vyčleněn distinktní genotyp Saaremaa, který se vyskytuje v Estonsku. Na severu Evropy je třeba počítat s výskytem hantaviru Topografov. Virus Tula je považován za nepatogenní (12). Hemoragická horečka s renálním syndromem se manifestuje jako febrilní onemocnění s různým stupněm postižení hemostázy a funkce ledvin. Vyskytuje se od forem asymptomatických až po fulminantní hemoragický šok s letálním zakončením. V typických případech se onemocnění projevuje horečkou, trombocytopenií a renální dysfunkcí, charakterizovanou proteinurií a renální insuficiencí (5). V roce 1983 byla prokázána souvislost hantavirů s onemocněním s plicním selháním s vysokou letalitou v jihozápadních státech USA. Choroba byla označena jako hantavirový plicní syndrom a v současnosti se vyskytuje jak v Severní, tak i Jižní Americe. Dominujícím klinickým příznakem je těžký nekardiogenní edém plic v počátku onemocnění s vysokou smrtností (15). Ročně je na světě zaznamenáno více než 100 tisíc onemocnění lidí, přičemž zdrojem nákazy pro člověka jsou hlodavci příslušného druhu. Přenos se

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 3 děje především aerosolem kontaminovaným exkrementy hlodavců. Inkubační doba je u hemoragické horečky s renálním syndromem v průměru 2 3 týdny a pro hantavirový plicní syndrom se pohybuje mezi 1 2 týdny. Promořenost obyvatel hantaviry ve střední Evropě se pohybuje okolo 1 % (samozřejmě s vyšší séroprevalencí u lovců zvířat, lesních dělníků a zaměstnanců farem), v České republice se průměrná promořenost pohybuje kolem 0,8 1 procent. V určitých lokalitách jižní Moravy však dosahuje mnohem vyšších hodnot, jak napovídají sérologické profily u starších zemědělců z této oblasti, kde byla prokázána promořenost 9,9 29,4 % (12). Byl také publikován případ importované hemoragické horečky s renálním syndromem u vojáka UNPROFOR po návratu z Balkánu a aktuálnost tohoto tématu potvrzují i další armádní práce (13). Z toho vyplývá, že s hantavirovými nákazami se můžeme setkat i v našich podmínkách. Riziko tohoto onemocnění je všude tam, kde člověk může přijít do styku s exkrementy nakažených hlodavců či s předměty jimi kontaminovanými. Byť v České republice je na poli teoretické či laboratorní medicíny této problematice věnována poměrně velká pozornost, v infektologické praxi tato nákaza zatím nedoznala takové úrovně pozornosti, kterou by si jistě zasloužila. Viry Hendra a Nipah Neméně zajímavými se jeví i dva noví zástupci čeledi Paramyxoviridae, kteří na sebe upoutali pozornost v 90. letech minulého století virus Hendra a Nipah. Hendra virus byl poprvé identifikován v Austrálii v roce 1994, kde působil onemocnění koní, netopýrů, ale i lidí s afinitou k CNS s poměrně vysokou mortalitou (11). Virus Nipah (pojmenovaný podle vesnice v Malajsii, kde byl získán první izolát), byl dosud detekován u člověka, prasat, koní, psů, koček, kuřat a netopýrů. Klinicky se onemocnění projevuje u prasat, psů, koček a člověka, u kterého způsobuje převážně encefalitidu s vysokým stupněm mortality (např. u prasat navíc pneumonie) (11). Virus byl prokázán na území Malajsie a Singapuru a v 35týdenní periodě od září 1998 do května 1999 bylo nahlášeno 265 případů encefalitidy mezi farmáři chovajícími prasata, s fatálním zakončením u 105 lidí (case fatality rate 39,6 %) (7). V klinickém obrazu dominovala horečka, bolesti hlavy s postupnou alterací celkového stavu, poruchou vědomí, křečemi a oběhovým selháním. Předpokládaným způsobem šíření nákazy byla kapénková infekce nebo přímý kontakt, zejména s močí a stolicí zvířat. V léčbě byl použit ribavirin, při jehož podání byla zaznamenána 36% redukce mortality a zvýšení přežití bez neurologického deficitu (8). Další zemí, která byla postižena nákazou virem Nipah, byla Bangladéš, kde epidemie proběhla v několika vlnách. V letech 2001 a 2003 epidemie způsobila onemocnění 45 lidí, z nichž 17 zemřelo. Epidemie v roce 2004 vyvolala v 6 bangladéšských provinciích onemocnění 178 pacientů, z nichž 45 zemřelo. Při této epidemii zvířecí prostředník verifikován nebyl. Pravděpodobný je tedy přímý přenos z netopýrů na člověka, neboť přirozeným rezervoárem Hendra a Nipah viru jsou některé druhy ovocných netopýrů (rod Pteropus kaloni). Přesný mechanismus přenosu virů z netopýrů na zvířata nebo člověka znám dosud není, ale je zvažována role ovoce, které netopýři při konzumaci kontaminují (3). Riziko přenosu virů Hendra a Nipah z nemocného zvířete na člověka je relativně nízké a přenos nákazy z člověka na člověka dosud nebyl doložen. Nicméně laboratorní práce s těmito viry by měla být realizována v režimu BSL4. Filoviry Snad nejtypičtějším příkladem nejnebezpečnějších mikroorganismů pro lidstvo jsou filoviry. Byť počet postižených je relativně malý, patří k nejsmrtelnějším biologickým agens, s nimiž se lidstvo dosud střetlo. Mezi Filoviridae patří virus Marburg a virus Ebola. Výskyt lidských onemocnění působený filoviry byl, mimo zánosy, potvrzen v Angole, Demokratické republice Kongo, Gabonu, Keni, na Pobřeží Slonoviny, v Súdánu, Ugandě a Zimbabwe (9). Séroepidemiologické studie naznačují, že filoviry cirkulují v deštných pralesích rovníkové Afriky i v stepních oblastech východní Afriky. Virus Ebola se v přírodě vyskytuje ve 4 odlišných formách, přičemž nejagresivnější je subtyp Ebola-Zaire (EBO-Z), méně virulentní je subtyp Ebola-Súdán (EBO-S) (18). Téměř apatogenní pro člověka je asijský subtyp Ebola-Reston (EBO-R), který působil epizoocie makaků na Filipínách. Dosud jako poslední byl izolován subtyp Ebola-Cote d Ivoire (EBO-CI) z Pobřeží Slonoviny. Obdobnou virulenci jako EBO-S vykazuje také virus Marburg. Nákazy způsobené filoviry se vyskytují jak v epidemické, tak endemicko-

4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 -sporadické formě. Důležitými ohnisky v šíření infekce jsou postižené domácnosti a místní nemocnice. Významným zdrojem filovirů je nemocný člověk již v počáteční fázi klinického onemocnění, ale obzvláště nebezpečným se stává v pozdní a terminální fázi, charakterizované vysokou virémií a zvýšeným množstvím zvratků, průjmů a krvácení. Zdrojem nákazy pro člověka ale také mohou být opice infikované filoviry, navíc je v poslední době zdůrazňován význam netopýrů jako přírodního rezervoáru těchto virů (9). Pravdou však je, že vnímavý jedinec se nakazí především déletrvajícím těsným fyzickým kontaktem s nemocným. U převážné většiny postižených se nákaza přenesla zejména při manipulaci s tělesnými tekutinami nemocných. Uplatnit se může pochopitelně i perkutánní inokulace kontaminovanými injekčními jehlami a stříkačkami (22). Infikovaný pacient v inkubační době není nakažlivý, období infekciozity vzniká s manifestací klinických příznaků. Inkubační doba marburské nemoci kolísá mezi 3 až 10 dny, u horečky Ebola se udává od 4 do 16 dnů s minimem 2 dnů a maximem 21 dnů (9). Akutní onemocnění probíhá obvykle dvoufázově, kdy úvodní febrilní stav s nespecifickými symptomy je 6. až 7. den zvýrazněn rozvojem hemoragické diatézy s profuzními průjmy, zvracením a ev. projevy septického šoku s multiorgánovým selháním. Akutní horečnatá fáze trvá zhruba 14 až 16 dní (14). Primární nákaza virem Marburg měla dříve popisovanou smrtnost 28 %, ale epidemie v Kongu (v letech 1998 2000) se smrtností přes 80 procent a angolská epidemie v roce 2005 se specifickou smrtností 90 % prognózu tohoto onemocnění významně zhoršila. Prognóza horečky Ebola je obecně považována za velmi závažnou, neboť u onemocnění působených EBO-Z smrtnost kolísá mezi 80 88 %, u subtypu EBO-S mezi 50 65 % (9). Zános virů Marburg a Ebola do našeho prostředí je možný, ale pravděpodobnost je malá. Riziko importu závisí na počtech osob vracejících se po pobytu v afrických deštných pralesích a stepích nebo z oblasti probíhající epidemie. Možnost dostat se v Africe do enzootické oblasti je malá. Vzrůstá, věnuje-li se cestovatel odchytu či studiu zvířat, expertize v lesnictví či zemědělství, misionářské, ev. zdravotnické službě. Další možnost importu představuje dovoz nakažených zvířat (opice, netopýři, antilopy, hlodavci aj.) z afrických enzootických oblastí. U každé osoby, která se vrací ze subsaharské Afriky v akutním horečnatém stavu, který je provázen zvracením, průjmy, konjunktivitidou, odynofagií či dysfagií a makulopapulózním exantémem, by měly být do diagnostických úvah zahrnuty i infekce působené filoviry. Přesahuje-li u febrilního navrátilce interval od poslední možné expozice do začátku horečky 3 týdny, je diagnóza horečky Ebola nebo Marburg méně pravděpodobná. Není-li pro horečnatý stav spojený s hemoragickými projevy jiné spolehlivé vysvětlení, je třeba s nemocným zacházet jako s osobou se suspektní virovou hemoragickou horečkou, tzn. pacienta okamžitě izolovat a bezodkladně zahájit nejpřísnější protiepidemická opatření, aniž se čeká na odbornou expertizu či laboratorní potvrzení etiologické diagnózy. S biologickým materiálem je nutno při laboratorním zpracování zacházet v úrovni BSL4. SARS Novým fenoménem v infektologii se počínaje 12. březnem 2003, kdy byl Světovou zdravotnickou organizací (SZO) definován, stal SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Epidemie SARS má pravděpodobně původ v provincii Guangdong v jižní Číně, kde byla od listopadu 2002 zaznamenávána (nikoli však hlášena SZO) epidemie atypických pneumonií. Z této provincie a pravděpodobně i z Vietnamu onemocnění expandovalo do dalších oblastí Číny, do Hongkongu a později i do dalších států světa (celkem 30 zemí). Do 5. července 2003, kdy byla epidemie SARS označena za ukončenou, bylo evidováno 8437 případů onemocnění a 813 úmrtí (9,6% smrtnost) (19). Inkubační doba byla běžně 3 5 dnů, s dosud zaznamenaným maximem 10 dnů. V klinické symptomatologii dominuje horečka (nad 38 o C), neklid, zimnice, bolesti hlavy a svalů a postupně příznaky onemocnění dýchacích cest, tzn. suchý neproduktivní kašel a/nebo dušnost. U většiny pacientů poté dochází ke zlepšení stavu, jen v 10 20 % případů je průběh vážný, ev. s progresí do akutního respiračního selhání s nutností arteficiální ventilace a nepříznivou prognózou. V typických případech bývá adekvátní rentgenový nález zánětlivého postižení plic, ale i při těžkém klinickém stavu může být rentgenový nález chudý a naopak. V laboratorních nálezech dominuje ve stadiu rozvinutého onemocnění leukopenie (asi u 50 % pacientů), méně často trombocytopenie a elevace CRP (10). Původcem onemocnění je nový koronavirus nepatřící do žádné skupiny z dosud známých korona-

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 5 virů, a proto nazvaný SARS coronavirus (SARS- -CoV). V současnosti jsou za přirozený rezervoár tohoto patogena považovány 3 druhy netopýrů z rodu Rhinolophus. Dříve obviňované cibetky či mývalové se zdají být až dalším článkem v přenosu nákazy od hmyzožravých netopýrů, kteří vyplivují nezkonzumované kontaminované části hmyzu (3). Pro laboratorní zpracování biologického materiálu podezřelého z nákazy SARS byla definována úroveň biologické bezpečnosti BSL3. Zavlečení SARS do ČR nebylo prokázáno. Nicméně nový sporadický výskyt případů SARS v Číně v provincii Kuang- -tung ze začátku roku 2004 a později i v jiných oblastech dokazuje, že o této nemoci zdaleka nelze mluvit v minulém čase a že i přes velké množství informací, které byly nashromážděny, jde stále jen o omezené poznání a možný návrat SARS rozhodně nelze vyloučit (20). Chřipka A (H5N1) Obavy z nákazy SARS se ještě zcela nerozplynuly a již se do popředí zájmu lékařů dostala jiná nákaza chřipka A (H5N1). První epizoocie v souvislosti s touto infekcí byly zaznamenány na farmách v Hongkongu v roce 1997, a to se 70% mortalitou drůbeže. Počátkem prosince 2003 se objevily první zprávy o úhynu drůbeže v Jižní Koreji na farmách jihovýchodně od Soulu. Záhy byla opět potvrzena etiologie onemocnění vysoce patogenní aviární chřipkový kmen A (H5N1). Další ohnisko bylo v polovině ledna 2004 hlášeno z Japonska, Vietnamu a Thajska. Smrtnost v postižených chovech byla prakticky stoprocentní (1). V Koreji se jedná o první výskyt této choroby v historii země, v Japonsku je to poprvé od roku 1925. Bohužel, virus nezůstal orientován pouze na drůbež, ale stal se i velmi důrazným humánním patogenem. Již od konce října 2003 byly ve Vietnamu evidovány případy velmi těžce probíhajících lidských respiračních infekcí, zejména v rodinách farmářů (21). Epidemiologická šetření u prokazatelně nemocných osob ukazují ve všech případech na přímý či nepřímý kontakt s uhynulou drůbeží, v případě dětí zřejmě sehrály úlohu i hry v těsné blízkosti zasažených farem. Inkubační doba se pohybuje mezi 1 3 dny, byla však zaznamenána i doba delší. Mezi klinickými symptomy dominuje vysoká horečka nad 38 o C, schvácenost, bolesti svalů, kloubů a kašel. V terénu pneumonie je možný rozvoj akutní respirační insuficience. Progredující postižení plicního parenchymu se projevuje na rentgenu jako difuzní či ložiskové infiltráty. U části pacientů jsou popisovány gastrointestinální potíže. Interhumánní přenos dosud sice nebyl jednoznačně potvrzen, ale obavy i z této varianty šíření jsou na místě. Kmen H5N1 je rezistentní vůči protichřipkovým přípravkům 1. generace (amantadin, rimantadin), účinné jsou inhibitory neuraminidázy (oseltamivir, zanamivir), byť rezistence na oseltamivir byla již rovněž zachycena (4). Kmen H5N1 viru chřipky je spolu s chřipkovým kmenem H7N7 začleněn do skupiny nebezpečných ptačích chřipkových virů HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza), nicméně teprve čas ukáže významnost tohoto viru jako možného původce nové chřipkové pandemie. Závěr Uvedený přehled infekcí znovu připomíná, jak zrádné a neodhadnutelné je riziko šíření nových či opět se vynořivších nákaz v podmínkách moderního světa, v kterém jsou prakticky neomezené možnosti pohybu a kontaktu osob. Význam všech těchto nákaz pro lidstvo ukáže až budoucnost, nepochybně se však jeví jako důležité prohlubovat naše poznatky nejen o lidské populaci, ale také o ostatních společenstvích a ekosystémech naší planety. Literatura 1. Avian influenza. World Health Organization. Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR) 2006. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ 2. CEIANU, CS. UNGUREANU, A. NICOLESCU, G., et al. West Nile virus surveillance in Romania: 1997 2000. Viral. Imunol., 2001, vol. 14, p. 251 262. 3. DOBSON, AP. What Links Bats to Emerging Infectious Diseases? Science, 2005, vol. 310, p. 628 629. 4. HAVLÍČKOVÁ, M. Výskyt chřipky A(H 5 N 1) v jihovýchodní Asii. Zprávy CEM, 2004, roč. 13, č. 1, s. 26. 5. HJELLE, B. Hantaviruses: clinical, microbiologic, and epidemiologic aspects. Critical Rev. Clin. Lab. Sci., 1995, vol. 32, p. 469 508. 6. HUBÁLEK, Z. KŘÍŽ, B. Západonilská horečka. Klin. Mikrobiol. inf. Lék., 2003, roč. 9, č. 2, s. 59 68. 7. CHEW, MH. ARGUIN, PM. SHAY, DK., et al. Risk factors for Nipah virus infection among abattoir workers in Singapure. J. Infect. Dis., 2000, vol. 181, p. 1760 1763. 8. CHONG, HT. KAMARULZAMAN, A. TAN, CT., et al. Treatment of acute Nipah encephalitis with ribavirin. Ann. Neurol., 2001, vol. 49, p. 810 813.

6 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 9. JEŽEK, Z. VACEK, V. Filoviry vzrůstající hrozba. Klin. Mikrobiol. inf. Lék., 2001, roč. 7, č. 2, s. 30 38. 10. KYNČL, J. OTAVOVÁ, M. Pokyny pro zacházení s pacienty podezřelými ze SARS Severe Acute Respiratory Syndrome (těžký akutní respirační syndrom) a s jejich kontakty. Zprávy CEM, 2003, roč. 12, č. 5, s. 224 226. 11. LAM, SK. Nipah virus: lessons from Malaysian outbreak. Newsletter of the International Society of Chemotherapy, 2002, vol. 6, no. 2, p. 1 3. 12. PEJČOCH, M. Hantaviry a nákazy jimi vyvolané. Klin. Mikrobiol. inf. Lék., 2003, roč. 9, č. 1, s. 4 11. 13. PEJČOCH, M. Importovaný případ hemoragické horečky s renálním syndromem. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 1996, roč. 45, s. 127 129. 14. PETERS, CJ. Marburg and Ebola Virus Hemorrhagic Fevers. In Mandell, GL. Bennett, JE. Dolin, R. (eds). Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious diseases. 5 th ed. New York, Churchill Livingstone, 2000, p. 1821 1823. 15. PETERS, CJ. SIMPSON, GL. LEVY, H. Spectrum of hantavirus infection: Hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. Ann. Rew. Med., 1999; vol. 50, p. 531 545. 16. PETERSON, LR. ROEHRIG, JT. West Nile virus: a reemerging global pathogen. Emerg. Infect. Dis., 2001, vol. 7, p. 611 614. 17. PLATONOV, AE. SHIPULIN, G. SHIPULINA, OJ., et al. Outbreak of West Nile virus infection, Volgograd region, Russia, 1999. Emerg. Inf. Dis., 2001, vol. 7, p. 128 132. 18. RICHMAN, DD. CLEVELAND, PH. McCORMICK, JB., et al. Antigenic analysis of Ebola virus: identification of two Ebola virus serotypes. J. Infect. Dis., 1999, vol. 179, Suppl 1, p. 268 271. 19. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Infectious Diseases. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2004. http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ 20. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). World Health Organization. Communicable Disease Surveillance & Response 2004. http://www.who.int/csr/sars/ 21. Third Possible SARS Case Reported in China, Influenza A(H5N1) Infections Reported In Vietnam. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Infectious Diseases. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2004. http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ 22. World Health Organization. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976: report of an International Commission. Bull. World Health Org., 1978, vol. 56, p. 271 293. Korespondence: MUDr. Jaroslav Kapla, Ph.D. Klinika infekčních nemocí Fakultní nemocnice Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: KaplaJ@lfhk.cuni.cz Do redakce došlo 12. 9. 2006

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 7 GLOBÁLNÍ KVALITA ŽIVOTA DOSPĚLÝCH NEMOCNÝCH S AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIÍ PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK: TRANSVERZÁLNÍ RETROSPEKTIVNÍ STUDIE 1, 2 Ladislav SLOVÁČEK, 3 Birgita SLOVÁČKOVÁ, 1, 2 Ladislav JEBAVÝ 1 Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Univerzita obrany, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové 3 Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové Souhrn Transplantace krvetvorných buněk je specifická léčebná metoda užívaná nejen v léčbě hematologických malignit a solidních tumorů, ale i v léčbě nenádorových onemocnění. Podobně jako jiné léčebné metody také transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Autoři ve své transverzální studii s 12 dospělými pacienty s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové analyzují vliv vybraných faktorů na globální kvalitu života u této skupiny nemocných. Metodikou European Quality of Life Questionnaire EQ-5D je hodnocena globální kvalita života v závislosti na věku, pohlaví, úrovni vzdělání, polymorbiditě, religiozitě, rodinném stavu, abuzu kouření, typu transplantace krvetvorných buněk (alogenní/autologní) a časovém odstupu od provedení transplantace krvetvorných buněk. Výsledky prezentují statisticky významnou závislost globální kvality života na věku, religiozitě, abuzu kouření, vzdělání a polymorbiditě. Vliv ostatních faktorů se jako statistický významný neprokázal. Globální kvalita života dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové je na velmi dobré úrovni, o čemž vypovídají i průměrné hodnoty EQ-5D skóre (75,1 %) a EQ-5D VAS (67,5 %). Klíčová slova: Kvalita života; Akutní myeloidní leukémie; Transplantace krvetvorných buněk; Dotazníky kvality života. Global Quality of Life in Adult Patients with Acute Myeloid Leukemia after Haematopoietic Stem Cell Transplantation: Cross-Sectional and Retrospective Study Summary The haematopoietic stem cell transplantation is a specific therapy used not only in the therapy of haemato- -oncological disease and in the therapy of solid tumors but also in the therapy of non-malignant diseases. As other currative methods, the haematopoetic stem cell transplantation has an influence on the course of disease and consequently on the quality of life. The authors explore the global quality of life in 12 adult patients with acute myeloid leukemia after haematopoietic stem cell transplantation at the Department of Clinical Haematology of the 2 nd Department of Internal Medicine, University Hospital and the Faculty of Medicine of Charles University in Hradec Králové. The EuroQol methodology (European Quality of Life Questionnaire EQ-5D) was used in evaluating the effects of selected aspects on the global quality of life (age, sex, level of education, religion, smoking abuse, polymorbidity, marital status, type of transplantation (autologous or allogeneic) and the lapse time from transplantation. The results show that the global quality of life is significantly related with the age, level of education, smoking abuse, religion and polymorbidity. The effect of other factors on the global quality of life has not been proved. The global quality of life in adult patients wih acute myeloid leukemia after the haematopoietic stem cell transplantation at the Department of Clinical Haematology of the 2 nd Department of Internal Medicine, University Hospital and the Faculty of Medicine of Charles University in Hradec Králové is on a greatly good level (mean EQ-5D score was 75,1% and mean EQ-5D VAS was 67,5%). Key words: Quality of life; Acute myeloid leukemia; Haematopoietic stem cell transplantation; Quality of life questionnaire. Úvod Transplantace krvetvorných buněk je moderní léčebnou modalitou v biomodulační protinádorové terapii hematologických malignit a solidních tumorů, využívána je i v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění. Je členěna na transplantaci kostní dřeně, transplantaci kmenových (progenitorových) buněk a transplantaci pupečníkové krve. Z hlediska dárce je pak rozlišována transplantace syngenní (dár-

8 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 cem je jednovaječné dvojče), alogenní (příbuzenská HLA kompatibilní sourozenec či rodič, nepříbuzenská HLA kompatibilní dárce) a autologní transplantace (dárcem je samotný pacient). Podstatou transplantace krvetvorných buněk je náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující nádorové buňky krvetvornými buňkami od zdravého dárce a obnova krvetvorby poškozené/zničené intenzivní protinádorovou léčbou. Podobně jako jiné léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Kvalita života je obecně definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Definice vychází z Maslowovy teorie potřeb (potřeba spánku, jídla, pití apod.). Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince. Hodnocení kvality života je prováděno generickými a specifickými dotazníky. Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného nebo specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava apod.). Se specifickými dotazníky jsou často užívány tzv. moduly zaměřené na specifické symptomy a obtíže u daného typu onemocnění. Hlavní cíle studie 1. Analyzovat vliv vybraných faktorů na globální kvalitu života dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové. 2. Zhodnotit globální kvalitu života dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové. Typ studie Jedná se o studii lokální, transverzální, retrospektivní a deskriptivní. Data byla získána v průběhu roku 2004 (září prosinec) od 12 dospělých respondentů s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové. Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Pacienti a metodika Charakteristika souboru Celkový počet dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové v letech 2001 až 2003 byl 31. Počet zemřelých nemocných byl 7, počet retransplantovaných nemocných byl 5. Počet nemocných k otestování byl 19 (9 nemocných po autologní transplantaci, 3 nemocní po alogenní transplantaci). Počet respondentů byl 12 (63% návratnost dotazníků). Věkový medián respondentů byl 47,5 roku, poměr muži:ženy byl 1,4:1. Hodnotitelných dotazníků bylo 100 %. Všichni alogenně transplantovaní nemocní měli projevy chronické reakce štěpu proti hostiteli (cgvhd) 1. stupně (slizniční a kožní forma). Metoda Použili jsme českou verzi mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D. Dotazník hodnotí 2 ukazatele, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese. Ke každé otázce jsou nabídnuty 3 stupně odpovědí vyjadřující stupeň obtíží (bez obtíží, mírné obtíže, těžké obtíže). Celkem vzniká 243 kombinací zdravotního stavu. Výstupem je EQ-5D skóre (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0 1 (0 nejhorší zdravotní stav, 1 nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu (hodnota 100 nejlepší zdravotní stav, hodnota 0 nejhorší stav), respondent vyznačí svůj subjektivně vnímaný zdravotní stav na stupnici tzv. thermometru. Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot 0 100. Dotazníky s průvodním dopisem vysvětlujícím danou akci a s ofrankovanou obálkou byly zaslány na adresu respondentů. Analýza dat Vyhodnocení dotazníků bylo provedeno deskriptivní analýzou v souladu s metodikou European

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 9 Quality of Life Group. Vliv sledovaných vybraných faktorů (věk, pohlaví, úroveň vzdělání, rodinný stav, polymorbidita, nikonismus, religiozita, typ transplantace krvetvorných buněk a časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk) na globální kvalitu života nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk byl proveden analýzou rozptylu ANOVA pro opakovaná měření. Hladina statistické významnosti byla zvolena 5 % (p < 0,05). Komplexní statistické zpracování dat bylo provedeno softwarem StatSoft STATISTICA Base 7,1 verze. Hlavní výsledky studie Z výše uvedených faktorů jsme prokázali statisticky velmi významnou závislost EQ-5D skóre a EQ-5D VAS na věku (v obou případech p < 0,01), statisticky významnou závislost EQ-5D skóre a EQ-5D VAS na religiozitě (p < 0,05 v obou případech), statisticky velmi významnou závislost EQ- -5D skóre a EQ-5D VAS na nikotinismu (v obou případech p < 0,01) a statisticky významnou závislost EQ-5D skóre a EQ-5D VAS na vzdělání a polymorbiditě (v obou případech p < 0,05) (přehledněji viz tabulky 1 5). S přibývajícím věkem a počtem přidružených onemocnění je signifikantně nižší globální kvalita života. Věřící nemocní mají vyšší globální kvalitu života v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání. Nižší globální kvalita života byla zaznamenána u nekuřáků. Vyšší globální kvalita života byla zaznamenána u nemocných se středoškolským a vysokoškolským vzděláním. Globální kvalita života dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové je na velmi dobré úrovni, o čemž vypovídají i průměrné hodnoty EQ-5D skóre (75,1 %) a EQ-5D VAS (67,5 %). Porovnání průměrných hodnot EQ-5D skóre a EQ-5D VAS u jednotlivých věkových skupin Tabulka 1 Věkové rozmezí Počet respondentů Průměrná hodnota EQ-5D skóre Směrodatná odchylka Průměrná hodnota EQ-5D VAS Směrodatná odchylka 20-29 1 70 0 60 0 30-39 1 98 0 95 0 40-49 5 86,2 15,7 73,6 13,9 50-59 3 60 14,5 58,3 2,4 60-69 2 61 15 56 4 Porovnání průměrných hodnot EQ-5D skóre a EQ-5D VAS v závislosti na religiozitě Tabulka 2 Religiozita Počet respondentů Průměrná hodnota EQ-5D skóre Směrodatná odchylka Průměrná hodnota EQ-5D VAS Směrodatná odchylka Věřící 8 83,9 15,9 71 16,6 Nevěřící 4 57,5 17,6 60,5 10,2 Porovnání průměrných hodnot EQ-5D skóre a EQ-5D VAS v závislosti na kouření Tabulka 3 Nikotinismus Počet respondentů Průměrná hodnota EQ-5D skóre Směrodatná odchylka Průměrná hodnota EQ-5D VAS Směrodatná odchylka Nekuřáci 6 90,7 11,4 77,2 16,4 Kuřáci 6 59,5 14,1 57,8 3,5

10 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 Porovnání průměrných hodnot EQ-5D skóre a EQ-5D v závislosti na úrovni vzdělání Tabulka 4 Úroveň vzdělání Počet respondentů Průměrná hodnota EQ-5D skóre Směrodatná odchylka Průměrná hodnota EQ-5D VAS Směrodatná odchylka Základní 2 43 4,2 53,5 2,12 Učňovské 3 67 8,5 60 0 Středoškolské 3 74 4,0 65 8,7 Vysokoškolské 4 98 0 82 17,9 Tabulka 5 Porovnání průměrných hodnot EQ-5D skóre a EQ-5D VAS v závislosti na počtu přidružených onemocnění (polymorbiditě) Počet přidružených onemocnění Počet respondentů Průměrná hodnota EQ-5D skóre Směrodatná odchylka Průměrná hodnota EQ-5D VAS Směrodatná odchylka 0 3 88,7 16,2 71,7 20,2 1 4 83,2 18,7 77 15,7 2 4 64 16,6 58,8 2,5 3 a více 1 46 0 52 0 Diskuse a závěr Prezentované výsledky z naší retrospektivní transverzální studie prováděné u souboru dospělých nemocných s akutní myeloidní leukémií po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové korelují s výsledky zahraničních studií. Hlavním výstupem této studie je zdůraznění toho, že v klinické medicínské praxi je běžné posuzovat zdravotní stav pacienta a úspěšnost jeho léčby pouze v jedné medicínské rovině (zejména pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů), přičemž trendem moderní klinické medicíny je posuzovat zdravotní stav pacienta komplexněji, za pomoci i dalších aspektů. Více dimenzionální měřítko k posouzení celé řady životních aspektů představuje kvalita života a její jednotlivé dimenze. Různé aspekty mohou být v různé fázi onemocnění a jeho léčby rozdílně zasaženy. Tyto zcela zásadní informace obohacují naše znalosti o potřebách pacienta, a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče. Také nám mohou odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění. V zahraničí mají velmi dobré zkušenosti s tzv. Quality of Life Team personálně obsazenými ošetřujícím lékařem, v případě transplantace krvetvorných buněk lékařem-hematologem transplantologem, středním a vyšším zdravotnickým personálem edukovaným v problematice kvality života onkologických a hematoonkologických nemocných, klinickým psychologem, psychoterapeutem, sociálním pracovníkem a data managerem. Důvodem zřizování těchto speciálních týmů je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci. Limitace studie Jsme si vědomi, že naše studie je limitována několika faktory: 1. Transverzální typ studie nás informuje pouze o stávajícím stavu globální kvality života našich pacientů po transplantaci krvetvorných buněk, neukazuje vývojový trend. 2. Studie se zabývá vlivem jen vybraných faktorů na globální kvalitu života. Několik dalších faktorů by bylo možno doplnit. Volili jsme však ty, které byli pacienti schopni a ochotni v retrospektivně a anonymně prováděné studii poskytnout. 3. Malý soubor nemocných s akutní myeloidní leukémií po alogenní transplantaci krvetvorných buněk.

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 11 Literatura 1. ANDRYKOWSKI, MA., et al. Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. J. Cancer, 1995, vol. 71, no. 6, p. 1322 1329. 2. BACH, K., et al. A method to improve nursing care and its effect on the rehabilitation of patients undergoing autologous bone marrow transplantation. EBMT Nurses Group J., 1995, vol. 1, p. 36 38. 3. BADIA, X. HERDMAN, M. SCHIAFFINO, A. Determining correspondence between scores on the EQ-5D thermometer and a 5-point categorical rating scale. Med. Care, 1999, vol. 37, no. 7, p. 671 677. 4. BAKER, F. ZABORA, J. POLLAND, A. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190 197. 5. BOYLE, D. BLODGETT, L. GNESDILOFF, S. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2000, vol. 23, no. 3, p. 193 203. 6. BROERS, S., et al. Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J. Psychosom. Res., 2000, vol. 48, no. 1, p. 11 21. 7. CARLSON, LE., et al. Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. Expert. Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 2002, vol. 2, no. 2, p. 129 146. 8. CHANG, G., et al. Predictors of 1-year survival assessed at the time of bone marrow transplantatin. Psychosomatics, 2004, vol. 45, no. 5, p. 378 385. 9. CHIODI, S. SPINELLI, S. RAVERA, C. Quality of life in 244 recipients of allogeneic bone marrow transplantation. Br. J. Haematol., 2000, vol. 10, no. 3, p. 614 619. 10. DE SOUZA, CA. DURAES, MIC. VIGORITO, AC. Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica, 2002, vol. 87, no. 12, p. 1281 1285. 11. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63 64. 12. FERRELL, BR. GRANT, MM. Quality of Life Scale: Bone Marrow Transplant. In King, CR. Hinds, PS. Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. Jones and Bartlett Publishers. 2 nd ed. 2003. 13. HAYES, S., et al. Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderate-intensity, exercise program. Bone Marrow Transplant, 2004, vol. 8, no. 6, p. 156 172. 14. HEINONEN, H., et al. Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant, 2001, vol. 28, no. 5, p. 503 509. 15. KOPP, M., et al. EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur. J. Haematol., 2000, vol. 65, no. 2, p. 97 103. 16. MOUNIER, N., et al. Quality of life adjusted survival analysis of high-dose therapy with autologous bone marrow transplantation versus sequential chemotherapy for patients with aggressive lymphoma in first complete remission. Groupe d Étude les Lymphomes de l Adult (GELA). Blood, 2000, vol. 95, no. 12, p. 3687 3692. 17. REDAELLI, A., et al. Short and long term effects of acute myeloid leukemia on patient health-related quality of life. Cancer Treat. Rev., 2004, vol. 30, no. 1, p. 103 117. 18. SALEH, US., et al. Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol. Nurs Forum, 2001, vol. 28, no. 9, p. 1457 1464. 19. SLOVACEK, L. SLOVACKOVA, B. JEBAVY, L. Global Quality of Life in Patients Who Underwent the Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Finding from Transversal and Retrospective Study. Exp. Oncol., 2005, vol. 27, no. 3, p. 238 242. 20. SO, WK., et al. Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2003, vol. 26, no. 3, p. 211 219. 21. The EuroQol Group. EuroQol a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199 208. 22. VAN AGTHOVEN, M., et al. Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non- Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 14, p. 1781 1789. 23. WONG, R. GIRALT, SA. MARTIN, T. Reduced- -intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052 3059. 24. ZITTOUN, R. ACHARD, S. RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64 73. Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz Do redakce došlo 16. 5. 2006

12 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VÝŠKOVÁ HYPOXIA A SLOVENSKO Štefan KUJANÍK Ústav fyziológie Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Slovenská republika Súhrn Súborný referát sa zaoberá prehľadom poznatkov o možných rizikách a ich mechanizmoch počas pobytu ľudí v miernych nadmorských výškach Slovenska. So stúpajúcou nadmorskou výškou sa prehlbuje výšková (hypoxická aj hypobarická) hypoxia. Podobne pôsobí nielen kontinuálna, ale aj intermitentná alebo v barokomore simulovaná hypoxia. Návštevníci prichádzajúci z nížinných oblastí prekonávajú na vyššie výšky akútnu fázu aklimatizácie (prvých niekoľko dní až 2 týždne), neskôr chronickú fázu a ich reakcie na výšku sú menej výrazné ako pri príchode. U zdravých ľudí mierna nadmorská výška vážne problémy nevyvoláva, u pacientov s akútnym infarktom myokardu alebo hrudným chirurgickým výkonom, nestabilnou anginou pectoris a slabo kompenzovaným kongestívnym zlyhávaním srdca, arytmiou alebo hypertenziou však môže byť rizikom. Riziko stúpa, keď je výstup do nej rýchly, uskutočňuje sa bez aklimatizácie, výškový rozdiel je veľký a výstup je spojený s vyšším vekom alebo väčšou telesnou námahou. Podobne aj letecká doprava môže byť nebezpečná pre určité skupiny pacientov. Preto takíto chorí do vyšších nadmorských výšok a lietadla nepatria. Mierna nadmorská výška má aj niektoré pozitívne účinky. Kľúčové slová: Hypoxia; Nadmorská výška; Kyslík; Srdce; Respiračný systém; Letectvo. Altitude Hypoxia and Slovakia Summary The article gives an overview knowledge on possible human risks and their mechanisms during a stay in moderate altitude of Slovakia. Altitude (hypoxic or hypobaric) hypoxia increases with increasing altitude. Not only continuous but also intermittent or in barochamber simulated hypoxia acts in a similar way. Visitors coming from lowlands can adapt to higher altidudes during the acute phase of acclimatization (first several days to two weeks), later during the chronic phase and their reactions to altitude are less expressive compared to their arrival. In healthy persons, a moderate altitude does not produce severe troubles, however, in patients with acute myocardial infarction or chest surgical interventions, instable angina pectoris and insufficiently compensated congestive heart failure, arrhythmia or hypertension it can be a ris. The risk increases if the ascent is fast, performed without acclimatization, the altitude difference is big and the ascent is associated with a higher age or excessive physical strain. Similarly, an aviation transport can be dangerous for certain groups of patients. Therefore these persons are not suitable for the stay in higher altitudes or aircrafts. Moderate altitudes show some beneficial effects, as well. Key words: Hypoxia; Altitude; Oxygen; Heart; Respiratory system; Aviation. Úvod Za nadmorskú výšku, v ktorej dochádza u zdravých ľudí pri porovnaní s nížinou už k signifikantným zmenám hematologických, kardiovaskulárnych, respiračných a iných ukazovateľov, možno podľa rôznych autorov považovať rozmedzie 800 až 1200 m nad morom. Táto nadmorská výška do 3000 m sa volá mierna (MNV) a trvale v nej žijú milióny ľudí na celom svete. Slovensko je relatívne dosť hornatá krajina, lebo sa v nej vyskytuje viac ako 20 pohorí (tab. 1, 2) a viac ako 10 verejných asfaltových ciest s výškou nad 1000 m. Niektorí naši obyvatelia v MNV žijú aj trvale, väčšina však prichádza do nej z nížinných podmienok. Tieto výšky sú dosiahnuteľné v lete aj v zime rôznymi druhmi dopravy alebo peši. Mnohí z návštevníkov si ani neuvedomujú, že vstupujú do hypoxických podmienok. Tým stúpa aj možné riziko zdravotných komplikácií spojených s pobytom v MNV. Cieľom tohto prehľadného článku s vlastnými výsledkami je poukázať na možnosti a mechanizmy rizík vyvolaných výškovou hypoxiou na Slovensku.

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 13 Hlavné turisticky dostupné a často navštevované oblasti Vysokých, Západných a Nízkych Tatier Tabuľka 1 Vysoké Tatry od západu na východ: Svinica Kôprovský štít Kriváň Rysy najvyšší vrchol Poľska sedlo Váha (cestou na Rysy) Gerlachovský štít najvyšší vrchol Slovenska sedlo Poľský hrebeň (spoj Velickej a Bielovodskej doliny) Východná Vysoká mesto Vysoké Tatry (centrum a sídlo Starý Smokovec) Slavkovský štít sedlo Prielom (spoj Veľkej Studenej a Bielovodskej doliny) Priečne sedlo (spoj Veľkej a Malej Studenej doliny) sedlo Sedielko najvyššie v hlavnom hrebeni obec Tatranská Lomnica (železnica, auto, autobus, lanovka) Lomnický štít (lanovka, peši iba s vodcom) Kolové sedlo (cestou na Jahňací štít) Jahňací štít Západné Tatry od západu na východ: Sivý vrch Salatín Pachoľa Baníkov Baranec Plačlivý Roháč Ostrý Roháč Volovec Jakubiná Klin Bystrá najvyšší vrch Západných Tatier obec Podbanské (autom, autobusom) Nízke Tatry od západu na východ: obec Donovaly (hlavný hrebeň, hradská Ružomberok Banská Bystrica) Prašivá-Veľká Chochuľa Chabenec Dereše Chopok osada Jasná (autom, autobusom z Liptovského Mikuláša) Ďumbier najvyšší vrch Nízkych Tatier sedlo Čertovica (hlavný hrebeň, hradská Brezno Liptovský Hrádok) Beňuška Homôľka Veľký bok Veľká Vápenica Kráľova hoľa (účelová asfaltka, vjazd zakázaný) obec Liptovská Teplička (autom, autobusom) Nadmorská výška 2301 m 2367 m 2494 m 2499 m 2337 m 2654 m 2200 m 2429 m 1010 m 2452 m 2288 m 2352 m 2372 m 860 m 2633 m 2118 m 2229 m 1805 m 2047 m 2166 m 2178 m 2184 m 2126 m 2084 m 2068 m 2194 m 2176 m 2248 m 950 m 960 m 1753 m 1955 m 2003 m 2023 m 1200 m 2045 m 1238 m 1541 m 1659 m 1727 m 1691 m 1948 m 979 m

14 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 Tabuľka 2 Iné najvyššie turisticky dostupné horské oblasti Slovenska s nadmorskou výškou nad 1000 metrov Miesto a pohorie Babia hora (Oravské Beskydy) Pilsko (Oravské Beskydy) Veľký Fatranský Kriváň (Malá Fatra) Malý Fatranský Kriváň (Malá Fatra) Veľký Rozsutec (Malá Fatra) Veľký Choč (Chočské vrchy) Ostredok (Veľká Fatra) Krížna (Veľká Fatra) lanovka Rakytov (Veľká Fatra) Stolica (Slovenské rudohorie stred) Poľana (Slovenské rudohorie západ) Kubínska hoľa (Oravská Magura) Paráč (Oravská Magura) Vtáčnik (pohorie Vtáčnik) Flochová (Kremnické vrchy) osada Kremnica-Skalka (Kremnické vrchy) autom, autobusom Skorušina (Skorušinské vrchy) chata pod Poľanou (autom, autobusom) Slovenské rudohorie Čierna hora (Levočské vrchy) Veľká Knola (Slovenský raj) horský hotel Kráľova studňa (autom) Veľká Fatra Repisko (Spišská Magura) chata na Martinských holiach (autom, autobusom, lanovkou) Malá Fatra Veľká Rača (Kysucké Beskydy) Kremenec (Východné Beskydy) Strážov (Stražovské vrchy) Smrekovica (pohorie Branisko) Šíp (Chočské vrchy Oravská vrchovina) Minčol (Čergovské pohorie) Pupov (Kysucká vrchovina) Šimonka (Slanské vrchy) Veľký Polom (Moravskosliezske Beskydy) Bachureň (pohorie Bachureň na Spiši) Vihorlat (Vihorlatské pohorie) Veľký Javorník (Javorníky ) sedlo Grajnár (autom, autobusom, cesta Spišská Nová Ves Mlynky) Slovenský raj Vysoké Skalky (Pieninský národný park) Javorie (Krupinská vrchovina) Inovec (Považský Inovec) Roháčka (pohorie Čierna hora) sedlo Tlstý javor (autom, autobusom, hradská Detva Brezno) Slovenské rudohorie obec Lom nad Rimavicou (Slovenské rudohorie) Sitno (Štiavnické vrchy) Nadmorská výška 1722 m 1556 m 1709 m 1670 m 1609 m 1607 m 1592 m 1574 m 1567 m 1476 m 1457 m 1348 m 1324 m 1346 m 1316 m 1213 m 1313 m 1306 m 1289 m 1265 m 1264 m 1259 m 1250 m 1236 m 1221 m 1214 m 1199 m 1169 m 1157 m 1095 m 1092 m 1087 m 1081 m 1076 m 1071 m 1061 m 1049 m 1043 m 1042 m 1028 m 1025 m 1015 m 1009 m

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 15 Zmeny s výškou Vzduch je zmes plynov, v ktorej je dusíka okolo 78 %, kyslíka necelých 21 %, oxidu uhličitého 0,03 0,04 %, vodných pár 0,2 2,6 % a inertných plynov do 1 % (8). Stálym miešaním, podmieneným prúdením vzduchu, sa toto zloženie nemení až do výšky asi 90 km. Kyslík je v nižších vrstvách atmosféry hlavne v dvojatómovej podobe. Ako ozón (O 3 ) sa vyskytuje hlavne v ozonosfére, kde tvorí ochrannú vrstvu proti UV žiareniu. Tlak a hustota vzduchu s výškou ubúdajú, na každých 5,5 km výšky tlak klesá asi na polovicu. Výkyvy atmosférického tlaku sú najväčšie pri hladine mora (maximálne 89 až 107 kpa) a najmenšie vo veľkých výškach, kde sa už nevyskytuje ani výraznejšie prúdenie vzduchu. S poklesom atmosférického tlaku klesajú tiež parciálne tlaky jednotlivých plynov. Parciálny tlak kyslíka v alveolách (pao 2 ) je zreteľne nižší než v atmosférickom vzduchu (po 2 ). Do alveol vdychujeme atmosférický vzduch v dýchacích cestách ohriaty na teplotu 37 ºC a 100-percentne nasýteny vodnýni parami. Kolísanie atmosférického tlaku sa vyskytuje pri zmenách počasia, ovplyvňuje hodnoty parciálnych tlakov plynov a môže pôsobiť na niektoré ochorenia (meteorotropné vplyvy a meteorosenzitivita) pozitívne aj negatívne (9, 21, 22). So stúpajúcou nadmorskou výškou (upravené podľa 9, 15, 22 a iných): atmosférický tlak klesá približne o 12 % na každých 1000 m výšky, teplota vzduchu sa znižuje asi o 6 ºC na každých 1000 m, hustota vzduchu sa postupne znižuje, tlak vodných pár klesá približne o 25 % na 1000 m a výdaj vody zo sliznice bronchov pri dýchaní sa zdvojnásobuje, celkové žiarenie sa zvyšuje o 10 20 % na každých 1000 m, kozmické žiarenie sa zvyšuje (vo výške 5500 m je takmer 10-krát väčšie ako pri hladine mora), ultrafialové žiarenie sa zvyšuje o 20 30 % na každých 1000 m, množstvo aerosólu a častíc vo vzduchu sa znižuje, percentuálne zloženie vzduchu sa však nemení, saturácia hemoglobínu kyslíkom sa do výšky 1000 m nemení, do 2000 m klesá nesignifikantne, zreteľné zníženie pozorujeme až nad 3000 m. Asi do výšky 4000 m je pokles atmosférického tlaku približne lineárny. Úmerne klesá aj po 2 (tab. 3), ale kyslík tvorí stále 21 % objemu vzduchu. Súčasne klesá saturácia hemoglobínu kyslíkom a tým aj celkové množstvo kyslíka v krvi (9, 10), ktoré je pri hladine mora u zdravých ľudí okolo 1 litra, lebo 1 gram hemoglobínu viaže 1,34 ml kyslíka (8). Mechanizmy pôsobenia vyššej nadmorskej výšky So stúpajúcou nadmorskou výškou sa prehlbuje výšková (hypoxická, hypobarická) hypoxia. Podobne pôsobí nielen kontinuálna, ale aj intermittentná alebo v barokomore simulovaná hypoxia. Odlišné je však pôsobenie hypobarickej hypoxie na ľudí prichádzajúcich sporadicky do hôr z nížinných podmienok od tých, ktorí trvale žijú vo vyšších nadmorských výškach. Horali sú adaptovaní na hypoxiu aj geneticky. Pokles po 2 s výškou vedie k viacerým fyziologickým adaptačným reakciám, ako sú hyperventilácia, pľúcna vazokonstrikcia, zmenený vzťah ventilácie a perfúzie, zvýšená aktivita sympatika. Aby sa predišlo vážnym negatívnym dôsledkom hypoxie, parciálny tlak kyslíka v artériovej krvi (PaO 2 ) by sa mal udržiavať aspoň v rozmedzí nad 50 55 mmhg (6,67 7,33 kpa) (16). Návštevníci prichádzajúci z nížinných podmienok prekonávajú najprv akútnu fázu aklimatizácie a ich reakcie na výšku sú po nej menej výrazné ako pri príchode. Počas viactýždňového pobytu dochádza až k signifikantnému poklesu viacerých kardiorespiračných ukazovateľov (11). Prvé reakcie na hypoxiu (hyperventilácia a mierna tachykardia) sa dajú pozorovať už okolo 1000 m. Od 1500 do 1800 m sú v popredí poruchy zrakových funkcií narušenie svetlocitu, farbocitu a hĺbkového videnia. Strata citlivosti je najvyššia pre modrú, nižšia pre červenú a najnižšia pre žltú farbu. Do 2000 m nie je žiaden vplyv na psychické funkcie a reakčný čas. Tlak krvi sa zvyšuje až vo výške 5000 7000 m (7, 13). Účinok týchto kompenzačných mechanizmov je dostatočný len do výšky 3000 m. Pri jej prekročení pozorujeme prvé príznaky zo strany centrálneho nervového systému. Vtedy je už nutné podať kyslík. Naše monitorovanie metódou Holtera počas transportu zdravých mužov nad 50 rokov veku lanovkou v MNV ukázalo (12), že výskyt ojedinelých supraventrikulárnych aj komorových extrasystol je priamo úmerný nadmorskej výške (tab. 4). Na začiatku v údolnej stanici je extrasystol najmenej, počas jazdy nahor pribúdajú, na vrchole ich je najviac, počas jazdy nadol klesajú a na konci zostupu sa vracajú k východiskovým hodnotám. Mierna nadmorská výška 2500 m (14) vyvoláva u starších ľudí hypoxémiu, aktiváciu sympatika a pľúcnu hypertenziu. Niektorí turisti sa v horách radi potúžia alkoholom, avšak tento vyvoláva poruchy rovnováhy a

16 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 Tabuľka 3 Atmosférický tlak, PO 2 a nadmorská výška (upravené podľa rôznych autorov) Nadmorská výška Atmosférický tlak PO2 vo vzduchu Mŕtve more ( 394 m) 800 mmhg = 107 kpa 167,2 mmhg = 22,3 kpa hladina mora (0 m) 760 mmhg = 101,32 kpa 158,8 mmhg = 21,1 kpa Košice (210 m) 740 mmhg = 98,7 kpa 154,7 mmhg = 20,6 kpa Štrbské Pleso (1350 m) 645 mmhg = 86 kpa 134,8 mmhg = 18 kpa Lomnický štít (2632 m) 548 mmhg = 73 kpa 114,5 mmhg = 15,27 kpa 4000 m 456 mmhg = 60,8 kpa 95 mmhg = 12,7 kpa 6100 m 347 mmhg = 46,26 kpa 70 mmhg = 9,33 kpa 7620 m 282 mmhg = 37,60 kpa 57 mhg = 7,60 kpa 8840 m 240 mmhg = 32,0 kpa 43 mmhg = 5,73 kpa 10 000 m 198 mmhg = 26,39 kpa 41 mmhg = 5,46 kpa 12 000 m 145 mmhg = 19,33 kpa 30 mmhg = 4 kpa 16 000 m 77 mmhg = 10,26 kpa 16 mmhg = 2,13 kpa 20 000 m 41 mmhg = 5,46 kpa 8,6 mmhg = 1,15 kpa Tabuľka 4 Zmeny výskytu ojedinelých extrasystol s nadmorskou výškou počas pasívneho (bez telesnej námahy) prevozu zdravých mužov nad 50 rokov lanovkou po trase Tatranská Lomnica Skalnaté Pleso Lomnický štít (prevýšenie 1734 m) a späť. KES komorové extrasystoly, SVES supraventrikulárne extrasystoly. Štatistická významnosť oproti hodnotám na začiatku prevozu (898 m). Ukazovateľ Tatranská Lomnica Skalnaté Pleso Lomnický štít Skalnaté Pleso Tatranská Lomnica Začiatok Nahor Vrchol Nadol Koniec Nadmorská výška 898 m 1764 m 2632 m 1764 m 898 m Systolický tlak krvi (SD) Diastolický tlak krvi (SD) Srdcová frekvencia (SD) Počet KES za 10 min (SD) Počet SVES za 10 min (SD) 17,45 (2,45) kpa 17,97 (2,70) kpa p < 0,006 17,81 (3,01) kpa 17,84 (2,87) kpa 17,42 (2,68) kpa 11,61 (1,51) kpa 11,84 (1,51) kpa 11,59 (1,47) kpa 11,97 (1,47) kpa 11,45 (1,47) kpa 69,9/min (9,06) 67,4/min (8,51) 71,9/min (7,75) 72,9/min (8,44) 70,6/min (5,81) 2,8 (6,36) 8,35 (13,26) p < 0,05 17,84 (22,67) p < 0,001 8,05 (8,09) p < 0,001 3,45 (5,44) 0 0,06 (0,22) 0,4 (0,49) 0,15 (0,67) 0 koordinácie pohybov a blokuje prvé štádiá adaptácie ventilácie na hypoxiu (19). U citlivých ľudí a pri rýchlom výstupe sa môžu vyskytnúť aj okolo 2500 m závažné komplikácie (akútna horská choroba, strata vedomia, výškový pľúcny edém a výškový edém mozgu). Prvou pomocou je okamžitý zostup do menšej výšky, kde je zaistená lekárska pomoc a inhalácia kyslíka. Keď to nie je možné okamžite, do možnosti odsunu podáme nifedipin (4). Ako prevencia komplikácií má byť výstup vo výškach nad 2500 m spomalený na maximálne 300 350 m denne (4).

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 17 Výskyt srdcových obtiaží sa môže ešte zvýšiť počas fyzickej námahy. Prejavuje sa to ako bolesti hlavy, búšenie srdca, rýchla únavnosť a vzostup krvného tlaku až hypertenzná kríza, ktoré sa vyskytujú hlavne v prvých dňoch aklimatizácie po príchode niektorých starších pacientov na liečenie alebo rekreantov na pobyt vo Vysokých Tatrách. Najviac ohrození sú pacienti s ischémiou myokardu (tichou, latentnou aj manifestnou), ktorá sa v MNV a počas zvýšenej telesnej námahy ešte viac manifestuje. Toto riziko stúpa s vekom (1), lebo u starších ľudí je častejšia ischemická choroba srdca. Stupeň hypoxie ovplyvňuje aj úmrtnosť na chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobu (5), ktorá signifikantne stúpa každých 95 metrov výšky. Samotná chronická hypoxia znižuje hmotnosť tela, zvyšuje hematokrit a zmenšuje veľkosť infarktového ložiska v srdci, tieto vplyvy však tlmí hyperkapnia (18). Zvýšená hladina CO 2 v inspirovanom vzduchu teda potláča kardioprotektívny účinok chronickej hypoxie, pravdepodobne ovplyvnením signálnych ciest voľných kyslíkových radikálov (18). Chronická výšková hypoxia chráni ischemické srdce pred zvýšenou tvorbou srdcových arytmií (3, 17). Negatívnym vplyvom nadmorskej výšky môže brániť aj mierna konzumácia červeného vína (20). Mechanizmus tohto pôsobenia nie je celkom objasnený, ale zúčastňuje sa na ňom pravdepodobne niekoľko faktorov (antioxidanty, vazodilatačné účinky alkoholu, objem vypitej tekutiny kompenzujúci hypovolémiu atď.). Dnes je už dobre známe, že značná časť fyziologických funkcií nemá stále konštantný priebeh, ale kolíše v čase (cirkadiánne, ultradiánne, lunárne, sezónne a solárne zmeny). Tieto takzvané biologické rytmy sú známe aj v kardiovaskulárnom, respiračnom, krvnom a iných systémoch a vyskytujú sa aj v miernej nadmorskej výške (23). Letecká doprava Mierna výšková hypoxia vzniká aj počas letu v dopravných alebo vojenských lietadlách, lebo nie sú úplne hermetizované na pomery na morskej hladine. Barometrický tlak v prúdových dopravných lietadlách zodpovedá priemernej výške 1894 m, kolíše od 0 do 2717 m (6). Vo vojenských lietadlách zodpovedá hermetizácia výške až do 8000 m. Veľmi citliví na pobyt v nadmorských výškach a lety v lietadle sú kardiaci. Do 2500 až 3000 m asymptomatickí pacienti s dobrou toleranciou fyzickej záťaže, bez známok ischémie pri ergometrickom vyšetrení a s ejekčnou frakciou ľavej komory nad 50 % sa vystavujú iba malému riziku. Pomerne prísnou kontraindikáciou letu v lietadle u koronárnych pacientov sú nekomplikovaný infarkt myokardu prekonaný v posledných 2 týždňoch, komplikovaný infarkt v posledných 6 týždňoch, nestabilná angina pectoris, hrudný chirurgický výkon v posledných 3 týždňoch a slabo kompenzované kongestívne zlyhávanie srdca, arytmia alebo hypertenzia (2). Rizikoví sú aj obézni pacienti s Pickwickovým syndrómom (24). Dnes sú už rozpracované metódy podávania kyslíka pred letom alebo počas letu lietadlom pre pasažierov s po 2 pod 50 mmhg = 6,67 kpa (16). Predchádzať vzniku zdravotných problémov počas letu možno obmedzením lietania do vysoko položených miest (kde je už na zemi výrazná hypobarická hypoxia), obmedzením veľkej telesnej námahy (nie však imobilizáciou!!) v lietadle, dobrou toleranciou tréningu v hypoxických podmienkach na nížine v období pred letom, možnosťou podať kyslík a prítomnosťou školeného personálu na palube lietadla (21). Pacientov je potrebné poučiť, aby poznali možnosti prevencie a mohli si ich aj pred absolvovaním letu nacvičiť (21). Závery Pobyt v MNV Slovenska u zdravých ľudí vážne problémy nevyvoláva, u pacientov hlavne s kardiovaskulárnymi a respiračnými ochoreniami však môže byť rizikom. Riziko stúpa, keď je výstup do MNV rýchly, uskutočňuje sa bez aklimatizácie, u starších ľudí, pri veľkej telesnej námahe a veľkom výškovom rozdiele. Svedčia o tom napríklad aj zápisy v Kronike tatranskej horskej služby. Podobne aj letecká doprava môže byť nebezpečná pre niektoré skupiny pacientov. Vo vyššie položených oblastiach sa o problémoch v MNV všeobecne vie, v nížinných podmienkach sa však málo zohľadňujú pri zvažovaní vhodnosti pobytu pacientov vo vyšších výškach. Vysokohorská turistika je aj značne fyzicky náročná. Prevenciu vzniku zdravotných rizík v MNV dosiahneme spomalením výstupu, vystupovaním do menších výšok, lepšou kontrolou hodnôt krvného tlaku, dobrou toleranciou tréningu v hypoxických podmienkach na nížine. Pozitívne chronické účinky MNV sú napríklad vhodné podmienky pre liečenie respiračných a alergických ochorení v nich, nižší

18 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 výskyt ischemickej choroby srdca, znižovanie výskytu ischémiou vyvolaných arytmií a zmenšenie ložiska infarktu myokardu. Starší návštevníci hôr by mali byť vopred informovaní, do akej nadmorskej výšky chcú ísť. Niektorí pacienti s chronickými kardiovaskulárnymi a respiračnými ochoreniami neznášajú dobre pobyt už vo výškach okolo 1000 metrov. Pacienti majú byť poučení o rizikách a majú mať natrénované prípadné opatrenia prvej pomoci. Literatúra 1. ALEXANDER, JK. Age, altitude, and arrhythmia. Tex. Heart Inst. J., 1995, vol. 22, no. 4, p. 308 316. 2. ALLEMANN, Y. SANER, H. MEIER, B. Höhenaufenthalte und Flüge bei koronarer Herzkrankheit. Schweiz. Med. Wochenschr., 1998, Jg. 25, N. 128(17), S. 671 678. 3. ASEMU, G. PAPOUŠEK, F. OŠŤÁDAL, B. KOLÁŘ, F. Adaptation to high altitude hypoxia protects the rat heart against ischemia-induced arrhythmias. Involvement of mitochondrial K-ATP channel. J. Mol. Cell. Cardiol., 1999, vol. 31, no. 10, p. 1821 1831. 4. BARTSCH, P., et al. High altitude pulmonary oedema. Swiss Med. Weekly, 2003, vol. 133, no. 27/28, p. 377 384. 5. COTE, TR., et al. Chronic obstructive pulmonary disease mortality. A role for altitude. Chest, 1993, vol. 103, no. 4, p. 1194 1197. 6. COTTRELL, JJ. Altitude exposures during aircraft flight. Flying higher. Chest, 1988, vol. 93, no. 1, p. 81 84. 7. GILLIES, JA. A textbook of aviation physiology. Oxford, Pergamon Press, 1965. 8. JAVORKA, K. Fyziológia dýchacieho systému. In Javorka, K., et al. Lekárska fyziológia. Učebnica pre lekárske fakulty. Martin, Osveta, 2001, s. 215 273. 9. KOLESÁR, J. Humánna bioklimatológia a klimatoterapia. Martin, Osveta, 1989. 352 s. 10. KUJANÍK, Š. Nadmorská výška a človek I a II. Folia Med. Cassov., 1998, roč. 55, s. 117 129. 11. KUJANÍK, Š. VOKÁĽ, J. Aklimatizácia na miernu nadmorskú výšku a niektoré kardiorespiračné parametre. Stud. Pneumol. Phthiseol., 1999, roč. 59, č. 6, s. 263 266. 12. KUJANÍK, Š., SNINČÁK, M. GALAJDOVÁ, K. RACKOVÁ, K. Cardiovascular changes during sudden ascent in cable cabin to the moderate altitude. Physiol. Res., 2000, vol. 49, no. 6, p. 729 731. 13. LAVNIKOV, AA. Osnovy aviacionnoj i kosmičeskoj mediciny. Moskva, Vojenizdat, 1975. 14. LEVINE, BD. ZUCKERMAN, JH. defilippi, CR. Effect of high-altitude exposure in the elderly: the Tenth Mountain Division study. Circulation, 1997, vol. 96, no. 4, p. 1224 1232. 15. MINORS, DS. Life at altitude. In Case, RM. Waterhouse, JM. (eds). Human Physiology Age, Stress, and the Environment. Oxford, Oxford University Press, 1994. 286 p. 16. MORTAZAVI, A., et al. Altitude-related hypoxia: Risk assessment and management for passengers on commerical aircraft. Aviat. Space Environ. Med., 2003, vol. 74, no. 9, p. 922 927. 17. MORTIMER, EA. MONSON, RR. McMAHON, B. Reduction in mortality from coronary heart disease in men residing at high altitude. N. Engl. J. Med., 1977, vol. 296, no. 11, p. 581 596. 18. NECKÁŘ, J., et al. Cardioprotective effect of chronic hypoxia is blunted by concomitant hypercapnia. Physiol. Res., 2003, vol. 52, no. 2, p. 171 175. 19. ROEGGLA, G., et al. Effect of alcohol on acute ventilatory adaptation to mild hypoxia at moderate altitude. Ann. Intern. Med., 1995, vol. 122, no. 12, p. 925 927. 20. SCHÄFER, A. BAUERSACHS, J. High-altitude pulmonary edema: potential protection by red wine. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2002, vol. 12, no. 5, p. 306 310. 21. SNINČÁK, M. Niektoré riziká v leteckej doprave. Slov. Lek., 2000, roč. 10, č. 5/6, s. 174 175. 22. SNINČÁK, M. LEGÁTH, Ľ. KUJANÍK, Š. (eds.). Kardiorespiračné vzťahy Aerosóly. Slovakofarma, 2002. 144 s. 23. ŠVORC, P. Komorové arytmie a poruchy pľúcnej ventilácie. Chronofyziologická štúdia. Prešov, Universum, 2003. 140 s. 24. TOFF, NJ. Hazards of air travel for the obese: Miss Pickwick and the Boeing 747. J. R. Coll. Physicians Lond., 1993, vol. 27, no. 4, p. 375 376. Korespondence: Prof. MUDr. Štefan Kujaník, CSc. Lekárska fakulta UPJŠ Ústav fyziológie Trieda SNP 1 040 66 Košice Slovenská republika e-mail: kujanik@lf.upjs.sk Do redakce došlo 1. 7. 2006

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 19 STRELNÉ PORANENIE SRDCA KAZUISTIKA 1 Štefan PETROVIČ, 1 Jozef FRIDRICH, 2 Miroslav DANAJ, 1 Peter BELEJ 1 Traumatologická klinika Fakultnej nemocnice Trnava, Slovenská republika 2 Chirurgická klinika Fakultnej nemocnice Trnava, Slovenská republika Súhrn Strelné poranenia i v mierových podmienkach majú stúpajúcu tedenciu najmä nárastom kriminality a organizovaného terorizmu. Prežívajúce strelné poranenia srdca sa vyskytujú zriedkavejšie, pretože väčšina z nich umiera na mieste nehody. Najmenšiu nádej na prežitie majú priestrely komôr. Prezentovanému s priestrelom pravej komory sa nám podarilo život zachrániť rýchlym transportom zraneného do nemocnice, neodkladným poskytnutím odbornej pomoci v úzkej spolupráci s anesteziologóm-intenzivistom a kvalitnou pooperačnou starostlivosťou. Kľúčové slová: Strelné poranenie srdca; Úspešné ošetrenie priestrelu pravej komory. Gunshot Wounds of the Heart Case Report Summary Gunshot wounds even in peace-time have been increasing above all due to enhanced criminality and organized terrorism. Survival rate of gunshot wounds of the heart is rare, since majority of voctims die just at the site of incident. Perforating wounds of the ventricles have a minimum chance of survival. We succeeded to save a presented patient with the penetrating wound of the right ventricle due to a fast transport to hospital, an emergency specialized care in a close cooperation with an anesthesiologist and a quality postoperative care. Key words: Gunshot wound; Heart; Penetrating wound; Right ventricle. Úvod So strelnými poraneniami srdca sa najčastejšie stretávame pri vojnových poraneniach, pri teroristických akciách, kriminálnej činnosti a pokusoch o suicidium. Pri vojnových poraneniach a teroristických akciách sú spôsobené poranenia srdca najčastejšie črepinami mín, granátov a obalov použitej výbušniny. Projektilové poranenia sú na druhom mieste strelných poranení srdca a sú spôsobené strelami z ručných zbraní. Pri črepinových poraneniach srdca najčastejšie ide o poranenia viacerých anatomických štruktúr, ako to vyplýva zo skúsenosti ošetrovania strelných poranení hrudníka počas vojny na území Juhoslávie v rokoch 1991 1994 (3, 4). Buď to boli združené poranenia, alebo polytraumy. Strelné poranenia srdca v mieri sú spôsobené projektilmi z ručných zbraní pri kriminálnych a teroristických akciách, pri pokuse o suicidium a tiež pri neúmyselných poraneniach pri poľovačkách. Pri strelných poraneniach srdca môže ísť o poranenie steny, perforáciu do dutín alebo o priestrel srdca. Strelné poranenia srdca Beneš (2) rozdeľuje na: penetračné zraňuje len stenu srdca, perforačné projektil preniká do komory či predsiene. K najzávažnejším strelným poraneniam patrí priestrel srdca, kedy projektil preniká prednou i zadnou stenou predsiene alebo komory. Strelné poranenia srdca patria medzi najdramatickejšie stavy, s ktorými sa traumatológ v praxi stretáva. V mierových podmienkach tieto poranenia sú celkom zriedkavé, majú však stúpajúcu tendenciu. Podľa frekvencie býva najčastejšie poranená pravá komora (45 %), ľavá komora 35 %. Najmenej sú poranené predsiene (1). Prenikajúce poranenia môžu mať dvojaký priebeh (7): ak nastane rýchle krvácanie do perikardiálneho vaku, rozvíja sa obraz tamponády srdca;

20 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 1 ak je voľná komunikácia medzi perikardiálnym vakom a pleurálnou dutinou, rozvíja sa obvykle hemoragický šok v dôsledku krvácania do pleurálnej dutiny. Diagnóza sa určí na základe anamnézy a klinického stavu zraneného. Klinický, tzv. Beckov trias hypotenzia, oslabené ozvy srdca a dilatované krčné žily sú prítomné asi u 35 40 % zranených do srdca. Lokalizácia vstrelu na hrudníku, hemoragický šok a tamponáda srdca sú hlavné symptómy, ktoré vedú k diagnóze. Všetci zranení s penetrujúcimi poraneniami srdca s príznakmi tamponády srdca a hemoragického šoku vyžadujú neodkladné chirurgické ošetrenie, ktoré pozostáva v okamžitej liečbe traumaticko-hemoragického šoku súbežne s urgentnou torakotómiou, sutúre vstrelu na srdci a pri priestrele, ak zranený takéto poranenia prežije, aj v sutúre výstrelu, drenáži perikardu, hrudníka a v uzavretí hrudnej steny po torakotómii. Z hľadiska techniky ošetrovania perforačného poranenia komory srdca Vršanský a Beer (8) odporúčajú prstom zakryť otvor. Na sutúru použiť monofilný atraumatický šicí materiál 4/0 alebo 5/0 s veľkou ihlou 16 mm, vždy s podložkami. Torakotómiu voliť podľa lokalizácie vstrelu na hrudníku a predpokladaného priebehu strelného kanála. Môže sa použiť predná ľavostranná torakotómia alebo sternotómia (5). Po sutúre rany na srdci perikard sa uzavrie 3 4 stehmi. Klinický materiál kazuistika Na ambulanciu Traumatologickej kliniky Fakultnej nemocnice Trnava dňa 20. 7. 2002 bol privezený RLP o 13.00 h 17-ročný učeň R. K. so strelným poranením hrudníka. Šlo o pokus o suicidium vopred naplánovaný. Z podomácky prerobenej pištole si strelil do hrudníka v oblasti srdca priložením pištole vľavo od sterna. Dovezený na príjmovú traumatologickú ambulanciu v hypotenzii 90/60 torrov s príznakmi hemoragického šoku a tamponády srdca. Pri klinickom vyšetrení na ambulancii zisťujeme vstrel o priemere 15 mm vľavo od sterna na úrovni 6. medzirebria. Okraje vstrelu sú pomliaždené 3cm lemom pušného prachu (príloha s. I, obr. 5). Na ambulancii zabezpečené žilové prístupy vrátane centrálneho a zahájená intenzívna protišoková liečba. Pacient ihneď prevezený na operačnú sálu. Cestou vykonané rtg vyšetrenie hrudníka. Na zhotovenej snímke v predozadnej projekcii zisťujeme kovový tieň tvaru projektilu v oblasti dolnej tretiny tieňa srdca (príloha s. I, obr. 1). Na operačnej sále sa pokračovalo v intenzívnej liečbe zabezpečením aj druhého centrálneho žilového prístupu. Za intenzívnej protišokovej liečby doplnením cirkulujúceho objemu kryštalickými roztokmi a transfúziami krvi pristupujeme k torakotómii. Excidujeme vstrel a rozširujeme incíziu na úrovni 6. medzirebria laterálne a mediálne k sternu. Z tejto incízie robíme torakotómiu. Po otvorení hrudníka zisťujeme na perikarde okrúhlu ranu mierne krvácajúcu o priemere 5 mm. Distálný lalok ľavých pľúc je pomliaždený. Ranu na perikarde discidujeme tak, aby sme získali dobrý prístup k srdcu. Z perikardu sme odsali 300 ml krvi. Na prednej stene pravej komory zisťujeme perforačné poranenie 5mm priemeru, ktoré kontrakciou svaloviny srdca je zúžené a mierne krvácajúce. Pri založení prvého U stehu pulzujúce srdce prudko zareagovalo a z komory vystrekla krv do výšky 1,5 metra. Priložením bruška ukazováka nebolo možné krvácanie zastaviť. Preto krvácanie zastavujeme priečne naloženou cievnou svorkou, pod ktorou U stehmi monofilovým atraumatickým stehom 5/0 zošívame ranu prednej steny pravej komory. Potom revidujeme aj dorzálnu stranu srdca. Tu krvné koagulum nalieha na výstrel z pravej komory. Po odstránení krvného koagula nalepeného na výstrel zisťujeme 2cm ranu, veľmi krvácajúcu. Krvácanie tu taktiež zastavujeme naložením cievnej svorky a sutúru vykonávame U stehmi monofilovým atraumatickým stehom 5/0. Revidujeme aj zadnú stenu perikardu, kde zisťujeme 1,5cm ranu, ktorú zanechal projektil pri prieniku do zadného mediastina, a zastavil sa v paravertebrálnom svalstve. Pri sutúre rán na srdci a manipulácii so srdcom dochádza k tachykardii spôsobenej aj krvnými stratami, ktoré boli neustále nahradzované transfúziami krvi. Po ošetrení rán na srdci šijeme perikard niekoľkými uzlovými stehmi. Drenujeme pleurálnu dutinu vľavo a ranu po torakotómii zošívame po vrstvách. Vzhľadom na možnosť poranenia pažeráka i ďalších anatomických štruktúr v oblasti distálnej tretiny mediastina, vykonaná horná stredná laparotómia s nálezom pomliaždenia pažeráka, kupoly bránice a priľahlej časti pečene.