Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 51. Dny nukleární medicíny Seč 12.-14.11.2014
Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry
Sentinelová uzlina (SNL) je první uzlinou v primární lymfatické drenáži z tumoru
Detekce a biopsie SLN se skládá z: Lymfoscintigrafie Operačního výkonu s užitím patentní modři a operační gamasondy Histopatologického vyšetření SPECT/CT SLN ca levého prsu
Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry
Cíl práce Porovnání postupů předoperačního (scintigrafie) a peroperačního (použití patentní modři a operační gamasondy) vyšetřování a následné biopsie SLN melanomu, karcinomu prsu a gynekologických nádorů v období learning curve a v době pozdější. Hodnocení příčin případných změn procedur, které vedly k celkovému zlepšení kvality metodiky.
Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry
Metodika Je pro nás nezbytné a užitečné znát názory a zkušenosti kliniků, kteří s námi spolupracují na detekci a biopsii SLN, abychom mohli případně zlepšit naše dosavadní postupy. Zajímalo nás, jak se postupem doby měnily určité faktory spojené s detekcí a biopsií SLN.
Vypracovali jsme proto dotazník, který srovnává situaci při zavádění metodiky (fáze učení) s obdobím pozdějším včetně současnosti. Z dotazníku jsme se také chtěli dozvědět o některých detailech operačního zákroku a jak hodnotí klinici přínos námi poskytovaného hybridního zobrazení SPECT/CT sentinelových uzlin.
Dotazník jsme zaslali na oddělení nebo kliniky, se kterými spolupracujeme. Jedná se o čtyři nemocnice včetně naší a v nich pak osm oddělení.
Předoperační a peroperační vyšetření sentinelové uzliny Dva identické dotazníky 1. Fáze učení (learning curve) 2. V nedávné době a v současnosti
Otázky: Odebíráte veškeré uzliny popsané/zaznačené na scintigramu? Ano / Ne V případě, že se nepodaří identifikovat sentinelovou uzlinu (uzliny) scintigraficky předoperačně, využíváte značení patentní modří, či dohledávání gamasondou peroperačně? Pokud ANO, jaké máte zkušenosti / jakou úspěšnost? patentní modř: gamasonda:
Nacházíte peroperačně častěji větší či menší počet uzlin, než bylo označeno na scintigramech? Zaškrtněte možnost a odhadněte, v kolika % případů platí: 1 denní protokol - větší počet/menší počet uzlin v % případů (rozdíl nepozoruji) 2 denní protokol - větší počet/menší počet uzlin v % případů (rozdíl nepozoruji) Provádíte radikální zákrok na spádových lymfatických uzlinách při neúspěšnosti identifikovat SLN všemi dostupnými metodami? Ano / Ne
V posledním období naše klinika využívá pro lokalizaci SLN hybridní tomografické vyšetření SPECT/CT, rutinně již neprovádíme značení o průmětu uzlin na kůži. Jsou pro Vás zasílané tomogramy a jejich popisy dostatečné? Ano/Ne Jak postupujete u karcinomu prsu v případě pouhého zobrazení extraaxilárních uzlin bez uzlin axilárních? Odstraňujete je? A jak postupujete v případě zobrazení extraaxilárních uzlin spolu s uzlinami axilárními? Považujete stav extraaxilárních uzlin za prognosticky významný? Změní jejich stav (bez meta, s mikrometa, s meta) váš následný terapeutický postup (např. zevní radioterapie, chemoterapie nebo jiný)?
Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry
Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry
Závěry SHRNUTÍ NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH POZNATKŮ ZÍSKANÝCH Z DOTAZNÍKŮ Předoperační scintigrafie se provádí vždy s výjimkou určitých případů gynekologických tumorů (jedná se o dg karcinom vulvy a někdy endometria). U všech tumorů a na všech odděleních se peroperačně používá gamasonda.
Patentní modř je využívána na všech pracovištích u všech tumorů kromě jednoho chirurgického oddělení, na kterém přestali před několika roky aplikovat modř jak u karcinomu prsu, tak melanomu. Uvádějí k tomuto postupu několik důvodů především výskyt alergických reakcí. Ostatní oddělení však podstatné důvody k peroperačnímu opuštění patentní modři neshledávají.
Kombinací předoperační scintigrafie a peroperačního použití gamasondy a modři dosahují pracoviště vysoké úspěšnosti detekce a biopsie SLN. V případě neúspěšné detekce SLN je u karcinomu prsu prováděna exenterace axily nebo sampling.
U melanomu na čtyřech pracovištích radikální zákrok na spádových uzlinách při neúspěšnosti detekce SLN všemi dostupnými metodami neprovádějí. Na zbývajícím oddělení je radikalita považována za jednoznačně důležitou u melanomu, kde je chirurgická terapie i na spádových uzlinách v případě jejich mikrometastázy či submikropostižení velmi důležitá z hlediska další prognózy onemocnění.
Na většině, i když ne na všech odděleních jsou u karcinomu prsu odstraňovány pouze scintigraficky zobrazené axilární uzliny, bez odstranění extraaxilárních uzlin. U melanomu postup také není zcela jednotný, včásti pracovišť nejsou odstraňovány všechny zobrazené uzliny.
Naprostá většina pracovišť hodnotí kladně až vysoce kladně přínos hybridního zobrazení SPECT/CT pro předoperační anatomickou orientaci o uložení SLN. Po zavedení tohoto zobrazení se přesnost vyšetření významně zvýšila a tomogramy jsou velmi přesné, velmi přínosné je zobrazení uzliny ve vztahu k určitým anatomickým strukturám.
Gynekologové však požadují vztažení zobrazených uzlin k bifurkaci společných ilických cév včetně vzdálenosti v milimetrech. U melanomu hlavy a krku chirurgové z jednoho pracoviště považují scintigrafické obrazy za malé, se ztíženou možností uzlinu lokalizovat. Žádají současné značení uzliny na kůži. Tyto požadavky akceptujeme a vyjdeme jim vstříc tak, aby byla dosažena všeobecná spokojenost s touto zobrazovací metodou. Názor na přínos SPECT/CT SLN
Ze zjištěných údajů chceme vycházet při zkvalitňování celého postupu vyšetřování SLN u uvedených diagnóz.