Ukončování umělé plicní ventilace Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Proces ukončení umělé plicní ventilace Odstranění/kontrola příčiny UPV Posouzení připravenosti k odpojení (Příprava k odpojení) Sedace Prevence postextubačního stridoru Test schopnosti spontánní ventilace (Posouzení splnění extubačních kritérií) Extubace ev rekonexe Modifikace postupu
Terminologie weaning (odvykání, odpojování) discontinuation (ukončení, odpojení) disconnection (odpojení) Úspěšné odpojení odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory Selhání odpojení nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu 48 72 hodin spontánní ventilace
Klasifikace odpojování Jednoduché odpojení ( simple weaning ) pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován (cca 70% pacientů) Obtížné odpojení ( difficult weaning ) - úspěšné odpojení do max. 3. pokusu o SBT či je úspěšné do 7 dnů od prvního SBT Prolongované odpojování ( prolonged weaning ) neúspěšné 3 a více pokusů SBT nebo odpojení trvá déle než 7 dnů od prvního SBT
Přístupy k odpojování Physician-directed approach Lékař rozhoduje o zahájení i způsobu odpojování Protocol (nurse) driven approach Rutinní skrínování připravenosti sestrou Součást ordinací lékaře Postup podle rigidního protokolu Computer driven system
Faktory ovlivňující délku UPV Identifikace připravenosti pacienta Správnost odhadu úspěšnosti v 50-60% Zdrženlivost lékařů (nízké % reintubací, zbytečně prodlužovaná doba UPV) Vliv délky UPV 24-48 hod vs dlouhodobá Vliv hloubky sedace Nadměrně hluboká x rychlé vysazení Protokolizace sedace, denní vysazení sedace
Posouzení připravenosti k odpojení
Denní hodnocení stavu pacienta Systematický postup, součástí standardní péče Optimálně současně s denním hodnocením potřeby a hloubky sedace Minimálně 1x denně Proč je ventilován? Musí být ventilován?
f/vt < 105?
Integrative weaning index (IWI) Cst,rs arterial oxygen saturation/f/vt ratio 25 ml/cmh 2 O breaths/minute/liter, FiO 2 0,35
Srovnání spolehlivosti metod predikce připravenosti
Hodnocení připravenosti k odpojení
Příprava k odpojení
Příprava k odpojení oblasti ke zvážení Modifikace sedace Význam protokolizované sedace Prevence postextubačního stridoru Leak test Profylaktické podání kortikoidů Manipulace s tělesnými tekutinami Negativní tekutinová bilance u nemocných s předpokládanou kardiální limitaci Úprava bronchodilatační terapie Změna zajištění dýchacích cest při očekávané nemožnosti extubace Úprava ventilačního režimu
Úprava ventilačního režimu Podpůrný ventilační režim Posouzení stability dechové aktivity Redukce PEEP Cílem hodnoty pod 8 (5) cm H 2 O Redukce stupně podpory Rychlá redukce (desítky minut) s cílem posouzení tolerance nižších úrovní podpory Obvykle podpora do cca 15 cm H 2 O u neselektované populace nemocných
Test schopnosti spontánní ventilace
Test schopnosti spontánní ventilace (SBT) Plné odpojení, spont. ventilace přes T spojku se zajištěním ohřátí a zvlhčení vdechované směsi, FiO 2 pod 0,5 Alternativně režim PSV s PEEP do 5 cm H 2 O a podporou do 7 cm H 2 O Alternativně ATC
Srovnání metod Studie neprokázaly superioritu postupu T spojka vs. PSV (Ladeira, Cochrane, 2014) T spojka vs. CPAP (Jones, 1991) T spojka vs. ATC (Haberthur, 2002) ATC vs. CPAP (Cohen, 2006) ATC vs. PSV (Cohen, 2009) Automatizované systémy (SmartCare) vs. T spojka, PSV PSV dnes preferováno PSV vždy při nízkém průměru rourky ( 7 mm)
Trvání SBT? První SBT 30 min (Esteban 1999, Vitacca 2001) Další pokusy po selhání SBT déle, do cca 2 hod (Vitacca 2001, Teixeira 2010) Delší doba UPV (nad 10 dnů?) delší SBT (2 hod?) (Up to date, 2015, Vitacca 2001))
Postup při selhání SBT Identifikace příčiny Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV CHOPN Opakování SBT po 24h Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti příčiny Zvážení stupňovitého snižování podpory
Předpoklady úspěchu NIV Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h Vědomí Oběhová stabilita Absence nadměrné tvorby sputa Dobře zachované reflexy z HCD Spolupráce, motivovatelnost
Výskyt selhání odpojení
Příčiny selhání A airway and lung B brain C - cardiac dysfunction D diaphragma, drugs E endocrine dysfunction
A airway and lung Zvýšená rezistence v dýchacích cestách Kontrola COPD Obstrukce, edém sliznice, bronchokonstrikce Tracheomalácie, stenóza, granulace Zvýšení ipeep, dechové úsilí, hyperinflace, asynchronie s ventilátorem Snížená compliance Pneumonie, edém plic, ARDS, atelektáza, fluidothorax
B brain Snížení respiračního drive metabolická alkaloza umělá plicní ventilace sedativa/hypnotika, medikace iontové dysbalance (P, Mg, K, Ca) Dysfunkce dechového centra Dysfunkce periferního nervového systému primární příčiny neurosvalové slabosti neuromyopatie kriticky nemocných
C cardiac dysfunction Chronické srdeční selhání Zvýšení preloadu a afterloadu LK plicní edém Zvýšená srdeční práce (selhání) Dynamická hyperinflace Zvýšená metabolická potřeba Myokardiální ischémie Weaning related myocardial ischemia
D diaphragma and drugs Poranění n. phrenicus (trauma, operace, mediastinum) CINMA Critical illness neuromuscular abnormalities Již za 18-96 hod UPV
E endocrine dysfunction Nadledvinová insuficience (kortikoidy?) Hypothyreoidismus Příštítná tělíska Malnutrice
Extubace - předpoklady Splňuje kritéria pro odpojení Vědomí, reflexy z DC Polyká, kašle Absence nadměrné sekrece z DC Únik vzduchu kolem manžety (leak) Nízké riziko postextubační obstrukce Traumatická intubace, dlouhodobá intubace Intolerance trach. Intubace Opakovaná intubace
Postextubační obstrukce Leak test (25% dechového objemu) Kortikoidy alespoň 4h před extubací Studené zvlhčení, nebulizace adrenalinu? Paréza hlasivek Krvácení Malácie Aspirace
Protokoly a odpojování
http://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/health-informatics-and-monitoring.html
Neinvazivní ventilace a odpojování
Neinvazivní ventilace a odpojování Řešení selhání extubačního selhání Prevence extubačního selhání Elektivní použité NIV bez splnění kritérií SBT
Předpoklady úspěchu NIV Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h Vědomí Oběhová stabilita Absence nadměrné tvorby sputa Dobře zachované reflexy z HCD Spolupráce, motivovatelnost Ventilační selhání (CHOPN)
Benefit HFNO vs standardní oxygenoterapie ve studii s nízkým rizikem reintubace Náklady vs přínos Noninferiorita: vs NIV u nemocných s vysokým rizikem
Vysoké riziko Age greater than 65 years. Heart failure as the primary indication for mechanical ventilation. Moderate-to-severe COPD. An Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II >12 points on extubation day. Body mass index >30 kg/m2. Airway patency problems, including high risk of developing laryngeal edema (see later). Inability to deal with respiratory secretions (inadequate cough reflex or suctioning >2 times within 8 hours before extubation). Difficult or prolonged weaning. Two or more comorbidities (according to the Charlson Comorbidity Index). Prolonged mechanical ventilation, defined as longer than 7 days.
Automatizované systémy odpojování
Změna nastavení 2x denně? Tolerance 2h, rozdílné postupy při selhání odpojení? Cílem DF 25 d/min?
Ventilační režimy pro odpojování současný stav Standardní podpůrné ventilační režimy PSV, SIMV Ventilační režimy s jednoduchou zpětnou vazbou ASV, VS, MMV Proporcionální ventilační režimy PAV(+), NAVA Automatizované ventilační režimy s kontrolou CO 2 Smart Care, Intelivent ASV Quick wean
Ventilační režimy pro odpojování PSV, SIMV ASV, MMV DF, f/vt PAV+, NAVA Df, úsílí Smart Care Intelivent ASV Quick wean CO 2 Terapie příčiny, stabilizace Zahájení Snižování podpory Test spont. ventilace Extubace Poextubační intervence
SmartCare /PS Navržen pro urychlení odpojování Zpětnovazebná regulace úrovně PSV, hodnocení po 2 min/5 min, provede-li změnu Výchozí parametry: Spontánní dechový objem Spontánní dechová frekvence ETCO 2 Posouzení připravenosti k odpojení
Limity Tolerance PSV Absence exacerbace CHOPN Hmotnost 35-200 kg, 15-35 kg v pediatrickém režimu (u dětí nutnost aktivního zvlhčování) Indikace vysokých hodnot PEEP (nad 20 cm H 2 O) Funkční neuroventilační spojení
Evidence zkrácení doby odpojování Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. A multicenter randomized trial of computerdriven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:894 900. Schadler D, Engel C, Elke G, et al. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:637 644. Burns KEA, Lellouche F, Lessard M, et al. Wean earlier and automatically with new technology: results of the wean study. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jun 1;187:1203-11.
SmartCare /PS závěry Zvážit použití, je-li k dispozici Přínos především na zatíženém pracovišti
INTELLiVENT -ASV Automatický ventilační režim (full closed loop ventilation) Založený na Adaptive Support Ventilation (ASV) Na základě měřených parametrů volí kombinaci Vt, DF a Ti s cílem dosáhnout nejnižší dechovou práci Expertní komponenty systému Automatická úprava cílové minutové ventilace Automatická úprava PEEP a FiO 2 Možnost automatického testování připravenosti k odpojení
Kontraindikace Přítomnost leaku absolutní KI NIV Bronchopleurální komunikace Nepravidelný dechové vzor relativní KI
Intellivent controllers
Kombinace PEEP a FiO 2 Garnero A, 2014
INTELLiVENT -ASV Nejkomplexnější automatizovaný režim Přináší informace o vlastnostech resp. systému a specifickým způsobem prohlubuje znalosti ošetřujícího lékaře Plně použitelný v denní praxi pro valnou většinu klinických situaci (validita měření)
INTELLiVENT -ASV quick wean
- Změna limitu CO 2 - Postupné snížení cílové minutové ventilace (70% MInVol) - Kontroluje splnění limitů pro odpojení - Změna na cílové % MinVol (výchozí 25%) - Po provedení SBT se vrací na hodnotu % MinVol (min 70%)
Limity současného automatizovaného odpojování
Farmakoterapie a délka UPV
Časná vs pozdní tracheostomie
Postup při selhání SBT Identifikace příčiny Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV Opakování SBT do/po 24h Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti příčiny Zvážení stupňovitého snižování podpory
Děkuji za pozornost.