LABOR AKTUELL. Èasopis pro klienty Roche Diagnostics v Èeské a Slovenské republice

LABOR 02 18 AKTUELL Èasopis pro klienty Roche Diagnostics v Èeské a Slovenské republice

Editorial Vážení ètenáøi, je mi ctí pøivítat vás na stránkách 2. èísla 22. roèníku èasopisu Labor Aktuell. To, že èasopis vychází již témìø ètvrt století, je zásluhou neutuchajícího optimismu a úsilí matky èasopisu døívìjší šéfredaktorky Lenky Novákové, ale pøedevším vás ètenáøù a pøispìvovatelù. Bez vaší podpory by byl jen dalším reklamním plátkem s diskutabilním obsahem a jepièím životem. A tak jsem ráda, že souèasnì s díky za dosavadní spolupráci vás mohu napøíklad seznámit s novými pøíspìvky, jejichž prostøednictvím uživatelé sdìlují své názory a zkušenosti dalším stávajícím anebo budoucím uživatelùm. Po nedávném uvedení nových laboratorních koagulometrù cobas t 511/711 na trh paní Mgr. Malíková zaèerstva prezentuje své první dojmy z provozu analyzátoru cobas t 511 na pracovišti VFN. Jsou použité inovativní prvky skuteènì užiteèné, anebo jsou pouhým marketingovým lákadlem? Dalším z otevíraných témat, je kontroverzní otázka stanovení vitaminu D imunochemickou metodou Elecsys. K jakým závìrùm došla prim. MUDr. K. Boøecká z Thomayerovy nemocnice? Hlava v oblacích se zdá být protikladem nohám na zemi. Pøedpokládám, že úkolem témìø každého z nás je øízení každodenního provozu, a už domácnosti, anebo pracovištì, za souèasného budování vizí do budoucnosti. Bez vizí dochází ke stagnaci a následnì úpadku, bez pozorného sledování denních potøeb a operativnì provádìných zmìn dojde zpravidla ke kolapsu. Obojí je prostì nejenom dùležité, ale i nezbytné. Impulzem pro budování vizí mùže být prostor a námìt ke snìní, který se vám snažíme na stránkách Labor Aktuell poskytnout pøíspìvky o inovacích kolem nás. Rovnìž pohledem do minulosti se mùžeme inspirovat. Mnozí z nás si vybaví dnes již úsmìvné, tehdy ale dramatické okamžiky historie laboratorní diagnostiky. Je dùležité si je pøipomenout, nebo nám dávají sílu a odhodlání uèinit požadovaná rozhodnutí dnes. A jak konkrétnì vám pomáháme realizovat vaše vize? Pøedevším tím, že stojíme pevnì na zemi. Spoleènì provedenou, dùkladnou a neúprosnou analýzou souèasného stavu a realistickými, pøesto však pro potenciální úspìch v èím dál více konkurenèním prostøedí nezbytnì ambiciózními plány. Proto na stránkách tohoto èísla naleznete nejenom pøedstavení novinek, ale i pracovní skupiny, která ale nová vùbec není. Naopak, mnozí z vás již zkušenost s týmem IT & Workflow mají. S týmem, který je již natolik specializovaný, že jeho nároèné analýzy, expertizy a následnì zpracované projekty se postupnì stávají samostatnými obchodními produkty. Firma Hoffmann-La Roche (zkrácenì Roche) je pøední obchodní spoleènost s pùsobením ve zdravotnictví. Od svého vzniku v roce 1896 je stále rodinnou firmou, vlastnìnou z 50 % potomky zakladatele. I na tomto faktu je patrné, že firma pracuje s dlouhodobými cíli a nikoliv krátkodobými zámìry investorù. Konkrétnì v Èeské republice jsou zásluhou dlouhodobé spolupráce se zákazníky inovace rychle a úèelnì implementovány a stávající situace prùbìžnì objektivnì hodnoceny bez potøeby budování vzdušných zámkù. Tak vypadá strategické partnerství v dlouholetém mìøítku, jak popisuje ve svém pøíspìvku doc. Dastych z FN Brno. Co závìrem? LIBUSE má také své vize. A jaké jsou? Pøeètìte si v bloku Prevence diagnostikou o unikátní èeské studii vìnované zdraví žen. S pøáním pøíjemného, inspirujícího ètení a krásného léta Kateøina Málková Fotografie na titulní stránce se stala inspirací úvodníku. Zachycuje jeden možná z milionu regulaèních prvkù výrobního závodu Roche v Penzbergu. Zde, v jednom z nejvìtších biotechnologických výzkumných, vývojových a produkèních center svìta, pracuje vedle více než 5 000 zamìstnancù také na 300 uèòù a studentù 7 uèòovských profesí a studijních programù. 2 Labor Aktuell 02/18

Pøedstavujeme... Obsah Rozhovor s Lenkou Sládkovou, novì jmenovanou vedoucí právního oddìlení, regulatoriky a kvality Diagnostické divize Roche v Èeské republice Ing. Kateøina Málková IT & Workflow Consultancy Skupina pro podporu informaèních technologií a provozních procesù klinických laboratoøí Ing. Petr Kopecký, Jakub Žajdlík, Ing. Kateøina Málková Servisní zpráva bez papíru, nyní jednoduše on-line Oddìlení technického servisu Roche s.r.o., Diagnostics Division Èeská republika Zkušenosti z laboratoøí Automatické biochemické analyzátory BM ROCHE v tøicetileté praxi OKB FN Brno Historie, souèasnost, kontinuita, harmonizace Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA Koagulometr cobas t 511 první zkušenosti s novým typem analyzátoru Mgr. Ivana Malíková Prevence diagnostikou Budoucnost genetického testování virù HPV v ÈR Ing. Lenka Nováková Nenechej to náhodì! Pøepis videorozhovoru s MUDr. Vladimírem Dvoøákem, Ph.D. Stanovení koncentrace 25-OH vitaminu D inovovanou metodou Roche MUDr. Klára Boøecká LIBUSE unikátní èeská studie pro snížení výskytu rakoviny dìložního èípku v Èeské republice Ing. Lenka Nováková Inovace Roche kolem nás Polymerázová øetìzová reakce v prùbìhu tøiceti let od první publikace, 4. èást MUDr. Emil Pavlík, CSc. VENTANA DP 200 Nový typ skeneru mikroskopických preparátù, který poskytuje patologùm nové možnosti v diagnostice, dokumentaci, archivaci a výuce RNDr. Milan Richter Z kuchynì biochemika Barbecue marináda Lukas Mueller Zaostøeno na biotin Interference v imunochemických aplikacích Ing. Igor Klimíèek, MBA Pøílohy Novinky Product News 52 04 06 10 11 16 20 25 28 29 31 36 40 43 Labor Aktuell 02/18 3

Rozhovor Jménem redakce Labor Aktuell rozhovor vedla Ing. Kateøina Málková Rozhovor s Lenkou Sládkovou, novì jmenovanou vedoucí právního oddìlení, regulatoriky a kvality Diagnostické divize Roche v Èeské republice LA: Paní Sládková, dovolte mi pogratulovat vám k nové funkci. Naši zákazníci by o vás rádi vìdìli více, nebude vám proti mysli se prosím uvést? L. S.: Jsem otevøená osobnost, která ráda pøijímá výzvy a miluje vše kolem vaøení, práva a medicíny a samozøejmì svou rodinu. LA: Odkud pocházíte? L. S.: Narodila jsem se na Slovensku, nicménì øeknìme, že tam si rodièe pouze odskoèili, protože jsou oba z Moravy a hned v zaèátcích mého dìtství jsme se kvùli práci rodièù pøestìhovali do menšího mìsta u Prahy. LA: Jaká jsou vaše pøedchozí (profesní) pùsobištì? L. S.: Pùsobila jsem 5 let v advokacii, kde jsem byla souèástí týmu advokátní kanceláøe zamìøené na mezinárodní klientelu. Následnì jsem svìt advokacie opustila a vìnovala se právní práci v korporacích rozdílných odvìtví, jelikož mì tato sféra naplòuje více. LA: Èím vás nabídka Roche zaujala a proè jste se rozhodla ucházet se o tuto pozici? L. S.: Nabídka této pozice byla a stále je lákavá z nìkolika dùvodù. Biotechnologie mì vždy lákala a zajímala a navíc Roche má na trhu velmi dobrou reputaci nejen kvùli vysokým standardùm, které aplikuje jak navenek, tak uvnitø spoleènosti, ale také díky svým iniciativám, které mají pozitivní dopad na pacienty. Náplò práce je velmi rùznorodá, což od èlovìka vyžaduje pøipravenost èelit každý den novým výzvám, a to je pøesnì to, co v profesním životì hledám, oèekávám a vítám. LA: Bylo tìžké získat zamìstnání v Roche? L. S.: Spíše je to vždy bìh na delší tra. Jakmile se ucházíte o nìjakou zásadnìjší pozici u nadnárodní korporace, musíte poèítat s tím, že i když je pozice na lokální úrovni, do HR procesù zasahují i pozice na úrovni globální. Nutnost skloubit èas všech zúèastnìných pro všechny pohovory pak celý proces prodlužuje. LA: Proè firma Roche najímá tak kvalifikovaného právníka? Je to nová pozice? Odpus te, ale skoro je to podezøelé L. S.: Øekla bych, že je to pozice staronová. Delší dobu nebyla obsazená, ale v minulosti jsem mìla pøedchùdce. Po nìjakou dobu byli využíváni externí dodavatelé, nicménì v èasech, kdy se firmy zamìøují na efektivitu nákladù a interních právních procesù, bývá logickým krokem právní služby podchytit interními zdroji. Od mé pozice se navíc oèekává vedení týmu lidí, kteøí spravují rozdílné agendy, a toto nejde efektivnì øídit externími zdroji. LA: Je nìco, co vás v Roche pøekvapilo? L. S.: Zásadního pøekvapení si nejsem vìdoma, nicménì jsem neustále ohromována množstvím aktivit, které jsou podnikány za úèelem zlepšení diagnostiky nemocí u pacientù. LA: Oficiální název vaší pozice je Head of Legal, Regulatory & Quality / Compliance Officer. Zní to jako hodnì velká zodpovìdnost a hodnì nesourodá práce. Co všechno je a bude vaší náplní dne? L. S.: Jak je teï patrno z názvu pozice, do náplnì práce nespadají jen právní 4 Labor Aktuell 02/18

otázky týkající se smluvní agendy spoleènosti, ale i vedení týmu lidí, který pracuje na rùznorodé agendì skrývající se pod zbývajícími oznaèeními. Je to tedy dále zejména o zajištìní a monitoringu bezpeènosti zamìstnancù a výrobkù, nezbytné komunikaci se státními úøady, dodržování právních a interních pøedpisù. LA: : Vidíte v právním systému ÈR úskalí pro fungování nadnárodní korporace, jakou je firma F. Hoffmann-La Roche? L. S.: Nemyslím si, že by se právní systém ÈR nìjak zásadnì odlišoval od ostatních právních systému zemí, kde firma dlouhodobì podniká. LA: Compliance. Cizí slovo, které se pøekládá jako být v souladu. Pøedevším pro zamìstnance Roche je to pojem, se kterým se asociuje celá øada interních a v posledních pár letech i externích naøízení a omezení. Pøíchod MedTech Europe etického kodexu sice nebyl pro Roche dramatickou zmìnou, pøesto klade nové požadavky napøíklad na organizátory a úèastníky akcí. Co to pro vás znamená a co si o tom myslíte? L. S.: Dodržování MedTech Europe etického kodexu a vùbec skuteènost, že jsou spoleènosti souèástí této asociace, jsou iniciativy, které dle mého názoru vedou k vìtší transparentnosti v sektoru, který bývá èasto vnímán jako korupèní prostøedí. LA: Strašák letošního kvìtna GDPR asi pro vás znamenal první pøíval práce bezprostøednì po vašem nástupu do pozice, že? Budete øešit také tuto agendu? L. S.: I tato agenda spadá pod mou odpovìdnost. Spoleènost Roche samozøejmì této problematice vìnuje pozornost a musela uèinit celou øadu krokù, aby zajistila soulad spoleènosti s tímto naøízením. Nicménì nutno øíci, že i pøed samotným GDPR byla nejen v ÈR ochrana osobních údajù upravena právními pøedpisy, takže to není úplná novinka, ale v mnoha ohledech nadstavba již zavedeného. LA: Co dìláte, když si chcete odpoèinout? L. S.: Trávím èas s rodinou, vaøím, jím, spím. Sportu v souèasné dobì moc prostoru nevìnuji, ale výhledovì bych i toto opìt zaøadila mezi svou odpoèinkovou aktivitu. LA: Milá Lenko, jménem našich ètenáøù bych vám ráda popøála hodnì zdaru v novém zamìstnání a podìkovala za odpovìdi na zvídavé dotazy. Zmìny ve vedení Roche s.r.o., Diagnostické divize Èeská republika, s úèinností od 1. èervence 2018 Na fotografii zleva: Frédéric Muller (vedoucí finanèního oddìlení), Lukas Mueller (vedoucí marketingu a doèasnì zastupující vedoucí obchodního oddìlení), Lenka Sládková (vedoucí právního oddìlení, regulatoriky a kvality), Radoslav Blažek (vedoucí oddìlení profesionálního servisu), Ivan Šturm (vedoucí oddìlení profesionálního servisu do 30. èervna 2018, následnì bude zastávat funkci vedoucího technického servisu), Tomáš Petr (øeditel Diagnostické divize Roche s.r.o.) Labor Aktuell 02/18 5

Ing. Petr Kopecký, Jakub Žajdlík, Ing. Kateøina Málková Roche s.r.o., Diagnostics Division IT & Workflow Consultancy Skupina pro podporu informaèních technologií a provozních procesù klinických laboratoøí Od analýzy po ambiciózní vize spoleèný strategický plán upevnìní pozice laboratoøe na trhu Trh s laboratorními službami se rychle mìní, rozpoèty na zdravotní péèi jsou stále úspornìjší. Vedení laboratoøí je konfrontováno nejenom s denními požadavky vlastního provozu a jeho udržitelností, ale také s komerèními otázkami. Jak se vyrovnat s rozpoètovými škrty, nedostatkem kvalifikovaného personálu, omezenými prostory, hledáním nových zákazníkù a propagací hodnoty laboratorních služeb? Na jednu stranu výbìrová øízení tlaèí na nízké poøizovací ceny zaøízení, na stranu druhou tím ale èasto bere zasvé následná efektivita a výkonnost provozu. V Roche se domníváme, že pøestože se prostøedí laboratorní diagnostiky mìní, nebo spíše právì proto, je více než døíve rozhodující dlouhodobì udržitelné partnerství, které zaruèuje zodpovìdnìjší pøístup, komplexnìjší pohled a spoleèné reálné, avšak dostateènì ambiciózní vize. Roche nabízí v Èeské republice možnost vytvoøení spoleèné strategie upevnìní pozice laboratoøe nejenom øešením provozních záležitostí, ale napøíklad i komunikací hodnoty/významu diagnostických testù klinické veøejnosti. Dlouhodobá kontinuita Ing. Petr Kopecký Mgr. Ondøej Šimek Jakub Žajdlík Firmu Roche provází dlouholeté zkušenosti s instalací a provozem vlastních analyzátorù. V mnoha ohledech byla prùkopníkem dnes již naprosto bìžných principù, jako první napøíklad uvedla modulární rostoucí koncept analyzátorù. Souèasnì s vývojem instrumentace však spoleènost Roche v té dobì pøišla rovnìž se softwarem na simulaci zatížení jednotlivých analytických èástí provozu, což umožnilo poskytnout skuteènì kvalifikované propoèty a reálné, nikoliv tabulkové, výkonové hodnoty budoucí laboratoøe. V dnešní dobì je provoz laboratoøí mnohem složitìjší než na zaèátku tohoto století, a proto zákonitì došlo k vytvoøení týmu specialistù, který dokáže nejenom pøístroje propojit, ale pøedevším do detailù spoleènì se zákazníkem navrhnout a laboratoø vyladit døív, než vùbec dojde k objednávce zaøízení. Analogií, dnes již bohužel hodnì otøepanou, mùže být zkušený krejèí, který podle míry a požadavku doporuèí a ušije dokonale padnoucí šaty. Kdo jsme a co umíme V našem týmu, jenž pùsobí po celé Èeské republice, pøistupujeme k problematice každého pracovištì s úctou, pozorností a zodpovìdností, jak si ostatnì dlouhodobé partnerství žádá. Úèinnou spolupráci považujeme za záležitost nejenom profesionality, ale i osobní dùvìry. Proto bychom se rádi pøedstavili: Ing. Petr Kopecký vedoucí skupiny Workflow a IT praxe 25 let v oblasti servisu analytických systémù, zákaznické podpory, instalace a konfigurace perianalytických systémù a IT produktù a pøípravy komplexních laboratorních projektù Mgr. Ondøej Šimek produktový specialista Workflow a IT pùsobí ve spoleènosti Roche 4 roky jako specialista v oblasti konfigurace 6 Labor Aktuell 02/18

a instalace softwarových øešení pro POCT a SWA, v poslední dobì spolupracuje na pøípravì nových projektù návrhù laboratoøí Jakub Žajdlík produktový specialista Workflow a IT pùsobí ve spoleènosti Roche Diagnostika ÈR 6 let na technické a softwarové podpoøe pøedevším produktù POCT a tkáòové diagnostiky. V posledních letech také spolupracuje na konfiguraci a integraci automatizovaných øešení vèetnì komplexních návrhù laboratoøí Vzhledem k rostoucí provázanosti poradenských služeb budou do týmu v ÈR operativnì pøibíráni jak noví kolegové, tak na konkrétní projekty i experti z nadnárodních skupin Roche Diagnostics èi další externí specialisté podle povahy požadavku expertizy. Hlavním úkolem oddìlení IT & Workflow Consultancy je, jednoduše øeèeno, komplexní øešení laboratorních projektù s dùrazem na potøeby zákazníka od jejich pøípravy až po realizaci. Což znamená pøedevším instalaci, konfiguraci a podporu preanalytických a postanalytických systémù a IT produktù Roche, z nichž nemalou èást tvoøí nastavení tzv. middlewaru, tedy softwaru, který zajiš uje, aby navrhované øešení fungovalo jako jeden celek, a to v úzké spolupráci s LIS. Dále pak øešení IT infrastruktury laboratoøe, tj. poèítaèových sítí, serverù, tiskáren štítkù apod. V neposlední øadì se tým rovnìž stará o dálkovou správu pøístrojù. A to vše za úzké spolupráce s aplikaèními specialisty. Velice dùležité jsou kvalifikované expertizy, posouzení a návrhy na pøímou žádost vedení anebo provozovatele laboratoøe. Konkrétnì se jedná o: 1. správný prostorový koncept rozmístìní pøístrojù; 2. návrh instrumentace tak, aby plnila požadavky na úèelnost a efektivitu z mnoha aspektù; 3. posouzení správného stupnì automatizace. Labor Aktuell 02/18 7

Dojde-li k realizaci, stává se nemalou souèástí práce této skupiny jak vlastní umístìní jednotlivých IT prvkù, konfigurace SW øešení, preanalytických èi postanalytických systémù, tak i vlastní øízení celého projektu. Jak provádíme technické poradenství Je vaše souèasná laboratorní instrumentace schopna provést všechny požadované testy ve stanoveném èase? Umožnuje uspoøádání laboratoøe vašemu týmu pracovat dostateènì efektivnì? Musíte udržet kvalitu poskytovaných výsledkù, snížit chybovost, a to vše pøi zkráceném rozpoètu? Objektivní odpovìdi na tyto otázky a možnosti, jak pøípadnì zlepšit stávající situaci, vám pomùžeme najít pomocí našeho technického poradenství. Abychom vám pomohli uèinit správná rozhodnutí, pøedložíme vám koncept, který obsahuje øadu možností instrumentace a optimalizace toku vzorkù. Pomocí 3D vizualizací bude náš tým s vámi pracovat na tom, abyste nalezli ideální øešení svých individuálních požadavkù. Navrhneme a provedeme vícefázové detailní zaškolení zamìstnancù tak, aby se cítili i po provedených radikálních zmìnách v novém prostøedí komfortnì. Co znamená efektivnìjší laboratoø? Spolupráce s týmem pøinese: zkrácený èas výdeje výsledkù (TAT Turn Around Time); snížení nákladù; optimalizované pracovní postupy; optimalizované využití zdrojù; zlepšení pomìru výsledek testu/ FTE (Full Time Equivalent ekvivalent zamìstnání na plný úvazek); minimální pøerušení provozu pøi výmìnì starých pøístrojù; zavádìní nových systémù s rozvahou a bez stresu; program uceleného proškolení zamìstnancù; dlouhodobì udržitelná øešení; zvýšení bezpeènosti provozu; zklidnìní pracovního prostøedí. Roche Healthcare Consultancy Roche Healthcare Consultancy pøedstavuje nejvyšší úroveò strategického partnerství se zdravotnickým zaøízením z pohledu efektivity a nákladovosti diagnostiky: od odbìru materiálu až po stanovení diagnózy. Na tìchto projektech a analýzách pracuje mezinárodní tým specialistù. Tento systém opouští tradièní domény laboratorní diagnostiky transport a pøíjem vzorkù, péèe o POCT pøístroje na oddìleních, odbìrová místa a s tím související organizaèní a logistické požadavky. V tomto smyslu úzce navazuje na technické poradentství. Má za úkol analyzovat a navrhovat zlepšení u souvisejících èinností, jakými jsou komunikace s ošetøujícím lékaøem, pomoc pøi shrnutí a interpretaci získaných dat nebo zdùraznìní hodnoty kvalitní diagnostiky pro pacienty. Na tomto poli Roche pøichází s velice inovativními digitálními nástroji, jako je napøíklad NAVIFY TM Tumor Board (digitální onkologická poradna, založená na cloud computingu, publikováno v Labor Aktuell 01/18). V neposlední øadì se rozšíøený tým expertù zabývá i ekonomickou analýzou dopadù na celé zdravotnické zaøízení a pøedkládá doporuèení pro optimalizaci s cílem zlepšit hospodáøské výsledky. Úrovnì poskytovaných služeb v ÈR V Èeské republice v souèasné dobì standardnì poskytujeme technické a èásteènì i procesní poradenství. Na žádost klienta jsme ale schopni zareagovat a v dohodnutém èasovém horizontu vytvoøit plnì akèní tým a komplexní analýzu. 8 Labor Aktuell 02/18

Labor Aktuell 02/18 9

Servisní zpráva bez papíru, nyní jednoduše on-line Vážení zákazníci, od konce kvìtna 2018 pøechází servisní oddìlení Roche Diagnostics Èeská republika z papírové dokumentace týkající se servisních zásahù (opravy, údržby, instalace) na její elektronickou formu. Výkaz po podepsání na obrazovce notebooku servisního technika bude ihned odeslán na vámi zvolené e-mailové adresy. Vìøíme, že tento zpùsob vám pøinese vìtší komfort lepší grafická úprava, snadná archivace a bezpeènost. Soubory typu PDF budou uloženy na více místech, tudíž budou v pøípadì ztráty snadno obnovitelné. Ušetøí se tím také místo urèené pro ukládání papírových kopií. Snížením spotøeby papíru a tonerù pøispìjeme rovnìž k menší zátìži životního prostøedí. Oddìlení technického servisu Roche s.r.o., Diagnostics Division Èeská republika elektronická forma ò okamžité zaslání na e-mailovou adresu lepší grafická úprava ò snadná archivace bezpeènost ò obnovitelné PDF soubory snížení spotøeby papíru ò menší zátìž životního prostøedí 10 Labor Aktuell 02/18

Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA pøednosta Oddìlení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Brno Automatické biochemické analyzátory BM ROCHE v tøicetileté praxi OKB FN Brno Historie, souèasnost, kontinuita, harmonizace Automatizace u nás vstoupila do klinické biochemie v 70. letech minulého století prvními prùtokovými analyzátory (Technicon SMAC) a centrifugaèními analyzátory (Centrifichem, Multistat). Obì technologie byly bìhem 80. let postupnì nahrazeny diskrétními random access analyzátory od mnoha rùzných firem Abbott Spectrum, Bayer RA-XT, Beckman Synchron CX5, Astra-8, Boehringer Mannheim (BM) Hitachi 705, 704, 717, Dade Behring Dimension, Instrumentation Laboratory Monarch, Grainer, Olympus AU 510, Technicon Chem-1. Oddìlení klinické biochemie FN Bohunice (dále OKB) prožívalo v té dobì, stejnì jako celá øada jiných zdravotnických biochemických laboratoøí, evoluèní skok z manuálního laboratorního provozu do svìta automatizované laboratorní analýzy. Dech dochází také klasickým metodám, jako je stanovení cholesterolu metodou Lieberman-Burchard s ledovou kyselinou octovou, jejím anhydridem a koncentrovanou kyselinou sírovou, transamináz metodou Reitman-Frankl a vaøení glykémie s ortotoluidinem a moèoviny s diacetylmonoximem. Pøíprava projektu OKB nové nemocnice Bohunice Oddìlení klinické biochemie FN Bohunice prožívalo v té dobì, stejnì jako celá øada jiných zdravotnických biochemických laboratoøí, evoluèní skok z manuálního laboratorního provozu do svìta automatizované laboratorní analýzy. V této situaci probíhaly konzultace nad plány OKB v novì budované fakultní nemocnici v Bohunicích. Jednalo se pùvodnì o doèasné umístìní OKB v 5. podlaží tzv. chirurgického komplexu nad operaèními sály, ale zùstalo tak do dnešního dne. Vedle prostorù bylo plánováno i druhé P pøístrojové vybavení. V laboratoøích klinické biochemie byly již v té dobì ve funkci menší analyzátory Hitachi 705 ve FN Ostrava a Hitachi 704 v Pelhøimovì a posléze výkonný analyzátor Hitachi 717 v Thomayerovì nemocnici v Praze. Netušili jsme, že realizace našeho rozhodnutí pro analyzátory Hitachi 717 v nové FN Bohunice bude strastiplnou, pøechodnì i bezvýchodnou cestou s pøekvapivì dramatickým závìrem. Nejvìtším konkurentem preferovaným vedením KÚNZu (Krajského ústavu národního zdraví) byl centrifugaèní automatický analyzátor firmy Instrumentation La- Labor Aktuell 02/18 11

boratory Monarch. Tento zámìr a utajená jednání mìly bohužel pøímý vliv na projektové materiály. Ve vysokém stupni realizace projektu jsme to zjistili u tehdejšího generálního dodavatele pøístrojové techniky Chirana Pieš any. Situace byla neutìšená, zdálo se být dobojováno. Po nìkolika týdnech (r. 1988) dorazil do Bohunic kamion z Vídnì s Monarchem na palubì. Bylo nám jasné, že naší poslední šancí je zabránit vyložení kamionu do prostoru nemocnice. V této vypjaté dramatické situaci se nám podaøilo s podporou øeditele fakultní nemocnice, který se vzepøel øediteli KÚNZu, pøi naprostém nepochopení øidièe kamionu vyložení Monarchu v Bohunicích zabránit. Náklad po nìkolika hodinách odjel do Fakultní nemocnice u sv. Anny, kde byl následnì nechtìný Monarch v jakémsi poloprovozu nìkolik let. Touto historickou bojovou adrenalinovou epizodou byla zahájena sága analyzátorù Hitachi a jejich pokraèovatelù v Bohunicích. 1991: Nová FN Bohunice 2x Hitachi 717 + Hitachi 704 OKB novì zprovozòované fakultní nemocnice (1991) bylo nakonec vybaveno dvìma analyzátory Hitachi 717 a statimová laboratoø, která byla v té dobì standardní souèástí provozu OKB, analyzátorem Hitachi 704. Uvedení automatických biochemických analyzátorù do rutinního provozu vyžadovalo zmìnu logistiky, která šla ruku v ruce s vývojem a aplikací laboratorních informaèních systémù (LIS). Zvolili jsme INFOLAB Ing. Paclta, který velmi brzy jako první z tuzemských autorù vyvinul funkèní sí ovou verzi s oboustrannou komunikací. Vzhledem k malému hodinovému výkonu Hitachi 704 byla statimová laboratoø v roce 1995 dovybavena analyzátorem Hitachi 911E s ISE modulem. 2001: VZ na automatický analytický systém, úèastníci VZ Abbott-Aeroset; Olympus AU510; Roche MO- DULAR ISE-P-P + Hitachi 917E V roce 2001, po desetiletém bezvadném provozu analyzátorù Hitachi 717, byla vypsána veøejná zakázka na Velkokapacitní biochemický automatický analytický systém pro OKB Fakultní nemocnice Brno. Úèastníky soutìže byly firmy s analyzátory: Abbott-Aeroset; Olympus AU510; Roche Diagnostics Division MO- DULAR ANALYTICS ISE-PP + Hitachi 917E. Pøestože byla maximální cena stanovena na 5 mil. Kè, pouze nabídka firmy Roche zareagovala na význam podtextu názvu veøejné zakázky. Bylo zøejmé, že se Obr. 1: Hitachi 717 (1991) V roce 2003 byla analytická linka MODU- LAR ANALYTICS rozšíøena o imunochemický modul E 170 a samostatný Elecsys 2010 Rack. Obr. 4: Hitachi 917E (2001) Obr. 2: Hitachi 704 (1991) Obr. 3: Hitachi 911E (1995) Obr. 5: MODULAR ANALYTICS ISE-PPE (2001 2003) 12 Labor Aktuell 02/18

nejedná pouze o samotný analyzátor, ale o automatizovaný velkokapacitní systém s možným dalším budoucím rozvojem. V roce 2003 byla analytická linka MODULAR ANALYTICS rozšíøena o imunochemický modul E 170 a samostatný Elecsys 2010 Rack. 2001: Zaèátek procesu konsolidace provozu KB ve FN Brno Bohunice, vèetnì Dìtské nemocnice a Porodnice V roce 2001 byl zahájen proces konsolidace klinické biochemie v novì vzniklém celku Fakultní nemocnice Brno, zahrnujícím pracovištì Bohunice, Dìtské nemocnice a Porodnice. Vzhledem k dostateèné kapacitì analytické linky MODULAR ANALYTICS a Hitachi 917E byl zrušen provoz oddìlené statimové laboratoøe a analyzátory Hitachi 704 a Hitachi 911 byly pøesunuty do Dìtské nemocnice, kde nahradily Dimension RXL Dade Behring. V roce 2006 byl zahájen projekt strategické spolupráce FN Brno a Roche Diagnostics pøi konsolidaci klinické biochemie ve FN. Obr. 6: 2 x COBAS INTEGRA 400 (2006) 2006: Projekt strategické spolupráce FN Brno a Roche Diagnostics pøi konsolidaci klinické biochemie ve FN V roce 2006 byl zahájen projekt strategické spolupráce FN Brno a Roche Diagnostics Division pøi konsolidaci klinické biochemie ve FN. Projekt spoèíval v postupné pøístrojové a analytické harmonizaci na základì aktuálních potøeb FN s využitím progresivních firemních produktù. Pracovištì v Dìtské nemocnici bylo vybaveno dvìma analyzátory COBAS IN- TEGRA 400 a jeden analyzátor byl umístìn v Porodnici. 2008: Preanalytická linka MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) V roce 2008 byla analytická linka MODU- Pøínosem strategické spolupráce ze strany Roche byla kontinuální implementace nejnovìji vyvinutých technologií bezprostøednì po jejich celosvìtovém uvolnìní. LAR ANALYTICS online napojena na robotizovanou preanalytickou sestavu MO- DULAR PRE-ANALYTICS (MPA) se dvìma centrifugami, alikvoterem, sorterem a archivaèním výstupem. 2010: cobas 8000 (2x cobas c 702 + 2x cobas e 602) cobas 6000 (1x cobas c 502 + cobas e 602) Pøínosem strategické spolupráce ze strany Roche byla kontinuální implementace nejnovìji vyvinutých technologií bezprostøednì po jejich celosvìtovém uvolnìní. Dùkazem toho byla výmìna analytické linky MODULAR ANALYTICS za novou øadu analyzátorù cobas v sestavì cobas 8000 (2x cobas c 702 + 2x cobas e 602) a záložní sestavy cobas 6000 (1x cobas c 502 + cobas e 602). Obr. 7: MODULAR PRE-ANALYTICS (2008) Labor Aktuell 02/18 13

2017: cobas 8000 I. (2x cobas c 702 + cobas e 801) cobas 8000 II. (1x cobas c 502 + cobas e 801), následná výmìna preanalytické linky MPA za cobas 8100 Horkou novinkou roku 2017 bylo zapojení vysokokapacitního imunochemického modulu cobas e 801 do obou aktuálnì používaných systémù cobas 8000 I a také i do nového záložního systému cobas 8000 II v sestavì cobas c 502 + cobas e 801. Imunochemický modul e 801 má ve srovnání s pøedchozí verzí vyšší, témìø dvojnásobný výkon: 300 testù/hodinu. U modulu je rozšíøen poèet pozic v reagenèním rotoru na 48. Velkou výhodou je možnost vkládání souprav za provozu. Najednou mùže být vloženo nebo vyjmuto až 5 souprav. Spotøeba reagencií na test byla snížena o 25 %. Pro modul e 801 jsou pro frekventované metody dodávány kazety s vyšším poètem stanovení (300). Stabilita souprav na palubì byla prodloužena na 120 dnù. Modul má nižší mrtvý objem a lze na nìm pracovat s mikrokelímky. Poslední inovací z roku 2017 je robotizovaná preanalytická linka cobas 8100: Jedná se o 3D automatizaci, pøièemž jsou dráhy stojánkù umístìny nejen vedle sebe, ale také nad sebou. Z toho vyplývá, že systém zabírá menší plochu na jednotku výkonu. Prostor v laboratoøi je lépe využit i díky rozdìlení na pracovní stanice. Systém obsahuje SCM (Sample check modul), který ve spojení s cobas IT middleware mùže øídit pohyb vzorkù na základì jejich kvality (sérové indexy). Druhá kamera Laser LLD (Level of liquid detection detekce hladiny vzorku) rozpozná množství materiálu až pøes tøi štítky vzorek se pak zbyteènì nepipetuje v alikvoteru. AOB (Add-on/output buffer) krátkodobá archivace vzorkù systém umožòuje automatické domìøení následných požadavkù bez nutnosti manuální intervence. Vzorek necirkuluje v kruhové lince jako u nìkterých konkurenèních systémù, takže je predikovatelný TAT (Turn Obr. 8: Preanalytická linka cobas 8100 (2017) Arround Time). Unikátní je víceoborová pøipojitelnost analyzátorù SWA systémy cobas 6000 a cobas 8000, hematologie (Sysmex), koagulace (Stago, cobas t 711), moèová analýza cobas 6500, Diasorin Liaison XL. Obousmìrná pøipojitelnost archivního systému cobas p 501/p 701. Nìkolik míst pro pøedjíždìní STAT vzorkù. Rozvíjející se portfolio biochemických analyzátorù fy Roche napomáhalo svou kontinuitou rozvoji a procesu konsolidace klinické biochemie ve FN Brno. Souèasný výsledný stav v technologickém zajištìní rutinních biochemických analýz na tøech rùzných pracovištích OKB plnì a efektivnì pokrývá potøeby FN Brno, usnadòuje zajištìní srovnatelnosti a spolehlivost na všech úrovních øízení systému kvality. 14 Labor Aktuell 02/18

Laboratoø OKB FN Brno Bohunice v roce 2018 Nìkteré parametry použitých systémù cobas v automatizovaném provozu OKB Poèet instalovaných metod Chemické moduly 56 (2 x c 702, 1 x c 502) (30 zdvojených) Imunochemické moduly 33 (2 x c 801) Podíl automatizovaného provozu centrální laboratoøe (poèet výkonù za rok) Celé OKB 4 200 000 Automatizovaný provoz centrální laboratoøe 2 880 000 (69 %) TAT (cobas 8100 + cobas 8000) Rutina Statim 101 minut 34 minut Personální obsazení cobas 8100 1 ZL cobas 8000 (I) rutina 2 ZL statim 2 ZL cobas 8000 (II) 2 ZL (ZL zdravotní laborantka) Labor Aktuell 02/18 15

Mgr. Ivana Malíková ÚLBLD Centrální hematologické laboratoøe VFN, Praha Koagulometr cobas t 511 první zkušenosti s novým typem analyzátoru Na Roche sympoziu v únoru 2018 byl prezentován nový koagulometr cobas t 511, který pøedstavuje novinku v používání a pøípravì reagencií, nebo využívá kazetový systém a reagencie jsou rekonstituovány pøímo v analyzátoru. Koagulometr jsme mìli možnost vyzkoušet v naší laboratoøi v prùbìhu bøezna a dubna, kdy jsme zaøadili tento analyzátor do laboratorního provozu bez pøipojení na LIS. Nároky na akreditaci laboratoøí a souèasnou automatizaci práce vedou laboratoøe ke zpøísnìní podmínek pro zaøazení nového koagulometru do rutinního provozu, to vše jsme se snažili zohlednit ve zkušebním režimu. Prvním cílem bylo seznámit se s novým typem analyzátoru, který využívá jiný systém pøípravy reagencií, než byl dosud v laboratoøi používán. Druhým cílem bylo porovnat základní koagulaèní testy na novém koagulometru a všech analyzátorech v laboratoøi a posoudit vhodnost analyzátoru k zaøazení do bìžného provozu. Jedná se o analyzátor, který je schopen analyzovat rùzné primární typy zkumavek v uzavøeném i otevøeném režimu, a to i v kombinaci v jednom stojánku (poèet zkumavek v jednom stojánku je pìt, maximální poèet stojánkù na palubì analyzátoru je 15). V pøípadì mikrozkumavek je možné naprogramovat konkrétní stojánky, do nichž jsou tyto mikrozkumavky vkládány. Výhodou mikrozkumavek je velmi malý mrtvý objem plazmy. V analyzátoru je zabudován chladicí systém, v nìmž jsou uloženy kazety s reagenciemi. Z tohoto prostoru se na základì požadavku zadaného do systému pøesune kazeta do horního pracovního prostoru, kde probìhne samotná rekonstituce reagencie v uzavøeném prostoru. Tento zpùsob pøípravy reagencií pøedstavuje vyšší stupeò standardizace práce a eliminuje Obr. 2: Typy stojánkù pro kalibrátory (C), kontroly (Q) a vzorky (M, 0) Obr. 1: Koagulometr cobas t 511 s pøíslušenstvím Obr. 3: Typy mikrozkumavek a mìøicí kyveta 16 Labor Aktuell 02/18

Obr. 4: Podavaè stojánkù s primárními zkumavkami možné chyby v preanalytické fázi. V èárovém kódu kazety jsou pak uloženy všechny potøebné informace o reagencii (napø. ISI tromboplastinu, èas normální plazmy, doba exspirace reagencie atd.). V programu Routine Reagent status pak následnì mùžeme všechny údaje o reagenèní kazetì kontrolovat vè. poètu testù, které mùžeme z daného objemu reagencie vyšetøit. Pøíbalové letáky k reagenciím jsou pravidelnì aktualizovány on-line a všechny potøebné informace jsou uloženy v SW analyzátoru. Pro vlastní mìøení jsou k dispozici ètyøi vlnové délky: 625 nm pro koagulaèní stanovení 408 nm pro chromogenní a koagulaèní stanovení 800 nm pro imunochemické stanovení 588 nm pro imunochemické stanovení a hodnocení HIL Obr. 6: Reagenèní kazety v originálním balení Pro koagulaèní stanovení je velmi dùležitá vlnová délka 625 nm, protože pøi ní dochází k minimu interferencí, které se mohou projevit pøi jiných vlnových délkách. Tuto skuteènost jsme ovìøili ve dvou pokusech se silnì hemolytickou a silnì ikterickou plazmou. Hemolytickou plazmu jsme pøipravili podle doporuèeného postupu (Lippi et al.: Clin Chem Lab Med 2009; 47: 934 939) a z koncentrovaného hemolyzátu pøipravili 5 koncentrací za pomoci poolované plazmy jako øedicího média. Parametr H_I znamená hodnocení hemolýzy a ikterického zabarvení. Z tabulky je patrné, že u mìøených parametrù nebylo výrazné ovlivnìní hemolýzou potvrzeno, i když se v pøípadì vzorku se 100% hemolýzou jednalo o silný stupeò hemolýzy (H index 16). Ani v grafickém znázornìní výsledkù stanovení antitrombinu (graf 1) ovlivnìní patrné není, jedná se jen o rozdíl 3% aktivity antitrombinu, což je nižší rozdíl než povolená laboratorní chyba v pøípadì opakovaného mìøení. Mìøení ikterické plazmy jsme ovìøovali podobným zpùsobem, ale pøíprava standardù nebyla možná pøesnì podle protokolu. Pomocí silnì ikterické plazmy jsme pøipravili 3 koncentrace naøedìním poolovanou plazmou (tab 2.). Z tabulky je patrné, že u mìøených parametrù výrazné ovlivnìní ikterickou plazmou nebylo potvrzeno, i když v pøípadì vzorku se znaèným ikterickým zabarvením (I index 25) nebyl odeèten derivovaný fibrinogen. Výsledky koagulaèních parametrù u jednotlivých øedìní odpovídají pomìru zastoupení ikterické a poolované plazmy. Velkou výhodou analyzátoru je vydání výsledkù i v pøípadì takto silnì zabarvených vzorkù, i když v tìchto pøípadech analyzátor neprovede automatickou validaci výsledku a na možnost interference upozorní. Obr. 5: Pracovní prostor s reagenèními kazetami Tab. 1: Vliv hemolýzy na mìøení Labor Aktuell 02/18 17

Graf 1: Ovlivnìní stanovení antitrombinu mìøení kontrolního materiálu s definovaným rozmezím na jedné nebo více hladinách. Metodika stanovení na referenèním analyzátoru: protrombinový èas vyjádøený v sekundách a INR, Thromborel S, APTT, Pathromtin SL, trombinový èas, Thromboclotin (5 NIH), Antitrombin, Berichrom AT, Siemens, SRN, Fibrinogen, Fibrinogen Technoclone, Rakousko, D-dimer, Tab. 2: Vliv ikterického zabarvení na mìøení Tab. 3: Hodnoty mìøení pro Level 1 Tab. 4: Hodnoty mìøení pro Level 2 Tab. 5: Hodnoty mìøení pro Level 3 Pøi dalším posuzování koagulometru jsme se vìnovali vlastnímu mìøení základních koagulaèních parametrù: protrombinový èas (PT) vyjádøený v sekundách a INR, aktivovaný parciální tromboplastinový èas (APTT), trombinový èas (TT), antitrombin (AT), fibrinogen (Fbg), D-dimery a aktivita anti-xa. Byla mìøena preciznost v sérii, mezilehlá preciznost a ev. ovlivnìní analýz vkládáním vzorkù s rùznou hladinou analytu. Výsledky byly zpracovány statisticky. Všechny uvedené parametry byly porovnány rovnìž referenèním analyzátorem, kterým je BCS XP, Siemens. Pøi posuzování koagulometru jsme se øídili navrženým testovacím protokolem firmy Roche a také doporuèením laboratorní sekce Èeské hematologické spoleènosti: http://www.hematology.cz/doporuceni/laboratorni_sekce/files/obecna/doporuceni_ls_chs_cls-zavedeni_noveho_analyzatoru_v01.pdf Provedli jsme více než 2 000 analýz vzorkù plazmy citrátové krve standardnì odebrané, centrifugované, ev. zamražené aliquoty (stejné podmínky jako pøi bìžné laboratorní praxi). Zároveò jsme provádìli MediRox, Švédsko, aktivita antixa, Biophen Heparin, Francie, analyzátor: BCS XP, Siemens, SRN. Metodika stanovení na analyzátoru cobas t 511: protrombinový èas vyjádøený v sekundách a INR, PT Rec a PT Owren, APTT a APTT screen, trombinový èas, TT cobas t, Antitrombin, AT cobas t, Fibrinogen, Fibrinogen cobas t, D-dimer, D- DI2 cobas t, aktivita anti-xa, anti-xa cobas t, Roche, Švýcarsko. 18 Labor Aktuell 02/18

Graf 2: Preciznost v sérii pro koagulaèní stanovení Graf 3: Preciznost v sérii pro koagulaèní stanovení s øedìným vzorkem Graf 4: Preciznost v sérii pro chromogenní stanovení Graf 5: Preciznost v sérii pro imunologické stanovení Výsledky porovnání Bylo provedeno 2 070 mìøení s využitím všech detekèních kanálù. Preciznost v sérii: Variaèní koeficient CV (%) se pohyboval v rozmezí 0,28 1,08 pro normální hladiny, 0,11 5,96 pro patologické hladiny. Jednotlivé statistické hodnoty pro jednotlivé parametry jsou znázornìny v tabulkách 3 6. Graficky jsme znázornili preciznost v sérii pro každý jednotlivý kanál mìøení. Mezilehlá preciznost: Variaèní koeficient CV (%) se pohyboval v rozmezí 0,87 4,21 pro normální hladiny, 0,66 2,89 pro patologické hladiny. Pro stanovení mezilehlé preciznosti byl použit kontrolní materiál Roche. Namìøená data preciznosti v sérii i mezilehlé preciznosti jsou v souladu s údaji uvádìnými výrobcem i s požadavky na interní kontrolu kvality (IKK) a externí hodnocení kvality (EHK). Závìr Nízké hodnoty variaèních koeficientù mezilehlé preciznosti i preciznosti v sérii ukazují na vhodnost zaøazení nového analy- zátoru do laboratorní praxe. Koagulometr cobas t 511 splòuje požadavky na kvalitní a pøesné mìøení, které bylo porovnatelné s referenèním analyzátorem a které lze z klinického hlediska plnì akceptovat. Tab. 6: Hodnoty mìøení kontrolního materiálu Labor Aktuell 02/18 19

MUDr. Klára Boøecká Oddìlení klinické biochemie Thomayerovy nemocnice v Praze Stanovení koncentrace 25-OH vitaminu D inovovanou metodou Roche Vliv vitaminu D na regulaci koncentrace kalcia a metabolismus kostní tkánì je již dlouhá desetiletí znám, novìjší studie prokazují další extraskeletální vlivy tohoto hormonu. Receptory vitaminu D byly nalezeny v øadì tkání, dá se tedy pøedpokládat velmi rozmanitý úèinek na zdraví èlovìka. Úvod V dùsledku zvýšeného zájmu o vitamin D v pøíèinné asociaci se širokým spektrem onemocnìní se také dramaticky zvýšil po- èet požadavkù na vyšetøení koncentrace vitaminu D, resp. celkového 25-hydroxyvitaminu D (25(OH)D). Avšak vzhledem k rùzným nepøíznivým faktorùm, jako je hydrofobicita molekuly, vazba na bílkovinné pøenašeèe a pøítomnost øady rùzných metabolitù vitaminu D, je stanovení obtížné a stále se potýká s urèitými analytickými problémy. Navzdory tomu, že je ID-LC-MS/MS ustanovena referenèní metodou stanovení vitaminu D, v laboratoøích se rutinnì používají snadnìjší a rychlejší automatizované imunochemické metody. Tyto však nejsou dosud dostateènì standardizované, prozatímní pozitivní efekt výsledkù standardizace vitaminu D v programu VDSP (vitamin D standardisation program) není zatím výrazný ani v preciznosti, ani v hodnotách bias mìøení. 1 Kromì toho jsou imunochemické metody zatížené v rùzné míøe mnohými interferencemi, napø. zkøíženou reaktivitou metabolitù (1,25(OH) 2D, 24,25(OH) 2 D, C3-epimer), rozdílnou efektivitou 20 Labor Aktuell 02/18

Cholekalciferol Ergokalciferol uvolnìní vitaminu D z vazby na VDBP (vitamin D binding protein) a vlivem rozdílných koncentrací VDBP u rùzných skupin pacientù, rozdílnou imunoreaktivitou D 2 (ergokalciferolu) a D 3 (cholekalciferolu) a vlivem matrice. 2,3 24,25-dihydroxyvitamin D (24,25(OH) 2D) cirkuluje v krvi v koncentraci mnohem vyšší než 1,25(OH) 2 D, v rozsahu cca 2 20 % koncentrace celkového 25-hydroxyvitaminu D, 4 resp. v koncentraci prùmìrnì pøibližnì 10 nmol/l. 5 Je to první metabolit C-24/C-23 dráhy katabolické pøemìny 1,25(OH) 2 D (kalcitriolu) a 25(OH)D (kalcidiolu) na produkty rozpustné ve vodì. Vzniká úèinkem multikatalytického enzymu 24-hydroxylázy (24- OHase, CYP24A1, P4750cc24), která je pøítomna v buòkách proximálního tubulu ledvin, ale také pravdìpodobnì ve všech cílových buòkách kalcitriolu. 1,25(OH) 2D je velmi silný induktor 24-hydroxylázy, tento enzym tedy reguluje produkci i degradaci kalcitriolu. V posledních desetiletích se zpochybòuje teze, že 24,25(OH) 2D je pouze inaktivním produktem katabolismu, byly prokázány úèinky 24,25(OH) 2 D v metabolismu kostí a chrupavek a v intestinální absorpci Ca. 4,5 Mìøení koncentrace 24,25(OH) 2D, resp. pomìru 24,25(OH) 2D : 25(OH)D mùže sloužit jako indikátor stavu katabolismu vitaminu D nebo v diagnostice inaktivaèních mutací CYP24A1. 6,7 Na druhou stranu mùže 24,25(OH) 2D významnì pøispívat k systémovým analytickým diferencím mezi jednotlivými imunometodami, resp. k pozitivní bias u metod, které vykazují zkøíženou reaktivitu. Nižší koncentrace 24,25(OH) 2 D je nalézána u pacientù s chronickou renální insuficiencí vlivem inhibice 24-hydroxylázy a stagnujícího metabolismu vitaminu D, 8 naopak vyšší koncentrace 24,25(OH)2D jsou popsány u osob s vysokými koncentracemi vitaminu D v korelaci s koncentrací 25(OH)D. 4,6,7,9 Materiál a metody Spoleènost Roche Diagnostics v nedávné dobì uvedla na trh novou generaci soupravy Vitamin D total II pro stanovení koncentrace 25(OH)D (kat. è. 07464215 190), u které deklaruje vzhledem k použití specifické blokaèní monoklonální protilátky vysoce potlaèenou zkøíženou reaktivitu 24,25(OH) 2 D. 10 Mìli jsme možnost porovnat stanovení koncentrace 25(OH)D touto metodou a metodou Architect 25-OH Vitamin D (Abbott, kat. è. 5P02), kterou rutinnì mìøíme 25(OH)D. Obì metody jsou na bázi luminiscence v kompetitivním uspoøádání, principem stanovení Roche je elektrochemiluminiscence (ECLIA) s využitím VDBP znaèeného rutheniem, principem Abbott je chemiluminiscenèní imunoanalýza na mikroèásticích (CMIA) se znaèe- Tab. 1: Analytické charakteristiky metod deklarované výrobcem Zkratky ECLIA a CMIA viz text výše. * Bez mrtvého objemu. ** Vzorek byl pøipraven s pøidaným 24,25(OH) 2D 3 v koncentraci 100 µg/l, ve tøech koncentracích celkového 25-OH vitaminu D (pøibližnì 25, 40 a 60 µg/l). *** Vzorky byly pøipraveny s pøidaným 24,25(OH) 2D 3 nebo 24,25(OH) 2D 2 v koncentraci 100 µg/l, ve tøech koncentracích celkového 25-OH vitaminu D (pøibližnì 20, 30 a 40 µg/l). Tab. 2: Souhrnná statistika Tab. 3: Passing-Bablokova regresní analýza Labor Aktuell 02/18 21

ním akridiniem. 10,11 Analytické charakteristiky obou metod shrnuje tabulka 1. V období mezi 10/2017 a 01/2018 jsme provedli mìøení 190 pacientských vzorkù, které byly do laboratoøe odeslány z rùzných oddìlení Thomayerovy nemocnice s rùznou diagnózou a požadavkem na vyšetøení koncentrace 25-hydroxyvitaminu D. Vìk pacientù se pohyboval v rozsahu 1 92 let (prùmìrnì 57,4 let), pomìr žen k mužùm cca 2,2 : 1. Po odbìru a separaci byla séra zamražena pøi -20 C. 2x týdnì byla po rozmražení a temperování vzorkù simultánnì zmìøena koncentrace 25(OH)D na analyzátoru Architect i1000 (Abbott) a souèasnì cobas 8000 (Roche). Bìhem celého mìøení byla používána jedna šarže reagencie Roche (273982); egfr byla vypoètena dle Lund-Malmö; mezilehlá preciznost byla vypoètena z výsledkù opakovaného mìøení materiálù urèených pro interní kontrolu kvality (PreciControl Vitamin D total II). skupina 3: 25(OH)D < 75 nmol/l (mìøeno metodou Abbott) a zároveò egfr > 1,0 ml/s/1,73 m 2. Z porovnávání jsme vylouèili vzorky, u kterých byla zároveò koncentrace 25(OH)D 75 nmol/l a egfr 1,0 ml/s/ 1,73 m 2 (s cílem zamezit sumaci hypotetických vlivù na koncentraci 24,25(OH) 2D), a hemolytické vzorky (H index nad 500). Taktéž byl vyøazen vzorek, ve kterém byl prokázán monoklonální imunoglobulin IgG-lambda ve vysoké koncentraci, podílející se pravdìpodobnì na extrémních rozdílech výsledkù 25(OH)D získaných srovnávanými analytickými systémy. Namìøená data jsme zpracovali pomocí statistického programu MedCalc, verze 17.7.2 (Bland-Altmanovy diferenèní grafy, Passing-Bablokova regresní analýza, krabicový graf, Spearmanùv korelaèní koeficient, Wilcoxonùv párový test s Bonferroniho korekcí hladin významnosti, Mann-Whitneyùv test). Výsledky a diskuze Statistické výsledky popisují tabulky 2 a 3. Jak je patrné z tabulky 3 a grafù 1 a 2, posunutí je významné (nenulové) u skupiny 3, což se projevuje také pøi hodnocení všech vzorkù dohromady. Stejnì tak je u skupiny 3 smìrnice hraniènì odchýlena od 1 a pøi hodnocení všech vzorkù dohromady je odchýlení smìrnice významné (rùzné od 1). Ve skupinì 3 a zároveò pøi hodnocení všech vzorkù dohromady byla tedy odhalena jak systematická, tak proporcionální odchylka obou porovnávaných metod. Nejširší interval SD reziduí jsme nalezli u skupiny 2 s vysokými hodnotami 25(OH)D. Statisticky významný rozdíl hodnot mìøených Roche vs. Abbott (p < 0,001 po Bonferroniho korekci) jsme Vzhledem k možným rozdílným koncentracím 24,25(OH) 2D u skupiny pacientù s chronickou renální insuficiencí a u pacientù s vysokou koncentrací vit. D (viz výše) jsme vzorky rozdìlili do tøí skupin: skupina 1: egfr 1,0 ml/s/1,73 m 2 a zároveò 25(OH)D < 75 nmol/l (mìøeno metodou Abbott), skupina 2: 25(OH)D 75 nmol/l (mìøeno metodou Abbott) a zároveò egfr > 1,0 ml/s/1,73 m 2, Graf 1: Krabicové grafy jednotlivých skupin + hodnocení významnosti rozdílù Wilcoxonovým párovým testem (hladiny významnosti po Bonferroniho korekci) 22 Labor Aktuell 02/18

Graf 2: Passing-Bablokova regresní analýza 2A: skupina 1, 2B: skupina 2, 2C: skupina 3, 2D: všechny výsledky nalezli pouze u skupiny 2 (viz graf 1). Bland-Altmanovy diferenèní grafy ukázaly prùmìrnou diferenci Roche vs. Abbott -3,2 % (-0,6 nmol/l) ve skupinì 1, 10,3 % (9,5 nmol/l) ve skupinì 2 a -3,2 % (-1,2 nmol/l) ve skupinì 3 (pøi hodnocení všech vzorkù 1,5 %, 2,7 nmol/l). Nejvyšší rozdíl byl nalezen ve skupinì 2 s relativnì vysokými koncentracemi 25(OH)D, což mùže být zpùsobeno vyšším zastoupením 24,25(OH) 2 D a nadhodnocením metodou Abbott. Tomu by odpovídala i zmìna trendu: výsledky Abbott byly na rozdíl od všech ostatních skupin ve skupinì 2 vìtšinou vyšší než Roche (viz též graf 2). Rozdíl mezi metodami se mírnì stírá ve skupinì 1 se sníženou egfr (egfr v této skupinì byla v rozsahu 0,15 1,0 ml/s/ 1,73 m 2, odpovídá 3. 5. stadiu CKD dle KDOQI guidelines). Diference se mírnì zvyšuje s rostoucí tíží renálního poškození, u pacientù s velmi nízkou egfr (pod 0,5 ml/s/1,73 m 2 ) dosáhla -6,9 %, resp. -3,1 nmol/l, nicménì takových dat bylo málo pro validní statistické výstupy (n = 13). Je také otázka, nakolik jsou nálezy v této skupinì ovlivnìny rozdílnou koncentrací VDBP u dialyzovaných pacientù a rozdíly v efektivitì uvolnìní vit. D z vazby na VDBP vlivem matrice (zvýšené koncentrace urey nebo jiných retenèních metabolitù u dialyzovaných pacientù). Taktéž je tøeba zdùraznit, že na rozdílných výsledcích v jednotlivých skupinách se mohou zèásti podílet také další vlivy, které potenciálnì mohou zpùsobovat interferenci u imunochemických stanovení (viz úvod). U skupin 1 a 3 a hodnocení všech vzorkù dohromady jsme nalezli zcela obdobné výsledky jako kolektiv autorù Labor Aktuell 02/18 23

z Ostravy (12) pøi porovnání výsledkù mìøení 25(OH)D inovovanou metodou Roche a metodou 25-OH Vitamin D total Assay na systému LIAISON (DiaSorin), ve skupinì 2 jsme nalezli mírnì vyšší rozdíl mezi námi porovnávanými analytickými systémy. Výsledky mìøené analytickými systémy Roche a Abbott pomìrnì tìsnì korelovaly, Spearmanùv korelaèní koeficient pro 1. skupinu je 0,902, pro 2. skupinu 0,748 a pro 3. skupinu 0,874 (pro všechny výsledky 0,948). Graf 3: Vztah mezi koncentrací 25(OH)D (mìøeno Roche) a egfr (dle Lund-Malmö) Ve skupinì pacientù s egfr pod 1,0 ml/s/1,73 m 2 dosáhlo zastoupení deficitu vit. D (cut-off 50 nmol/l 25(OH)D) 46,6 % (27/58) obìma metodami zcela shodnì, což odpovídá oèekávanému nálezu nízkých koncentrací vit. D u pacientù s chronickým onemocnìním ledvin. Ve skupinì všech výsledkù (bez omezení dle egfr) bylo opìt obìma metodami srovnatelnì vyhodnoceno zastoupení pacientù s deficitem vit. D, resp. 29,5 % (56/190) metodou Abbott a 30,5 % (58/190) metodou Roche. Hodnoty 25(OH)D se statisticky významnì lišily ve skupinì snížené egfr ( 1,0 ml/s/1,73 m 2 ) v porovnání se skupinou s nesníženou egfr (> 1,0 ml/s/1,73 m 2 ), shodnì pøi mìøení obìma analytickými systémy (Mann- -Whitneyùv test, p < 0,0001). Vztah koncentrace 25(OH)D a egfr ukazuje graf 3. Ke kalibraci metody byl použit firemní kalibraèní materiál Vitamin D total CalSet. V prùbìhu našeho mìøení byly použity 2 šarže kontrolního materiálu (219897, exp. 12/2017 a 263243, exp. 8/2018). Statistický soubor dat kontroly kvality pro jednotlivé šarže však není pøíliš velký, což se mùže odrážet na získaných SD a CV. Výsledky interní kontroly kvality (IKK) viz tabulka 4. Závìr Porovnávali jsme stanovení koncentrace 25(OH)D inovovanou metodou Roche a metodou Abbott na velkém poètu vzorkù a v širokém rozmezí hodnot. Aèkoliv výsledky spolu dobøe korelovaly, ve shodì s údaji z literatury jsme nalezli rozdíly mezi výsledky mìøení tìmito dvìma analytickými systémy. V komplexních souvislostech však nepovažujeme tyto diference za klinicky významné, èetnost výsledkù na úrovni deficitu vitaminu D vyhodnocená obìma analytickými systémy byla témìø shodná. Systematická odchylka se mírnì zvyšuje u vyšších koncentrací 25(OH)D, kde inovovaná metoda Roche vydává nižší výsledky, pravdìpodobnì vlivem potlaèené zkøížené reaktivity 24,25(OH) 2 D. Tab. 4: Výsledky interní kontroly kvality mezilehlá preciznost (období 10/2017 01/2018) * Hodnota deklarovaná výrobcem. Literatura: 1) Friedecký B., Vávrová J. Aktualizace poznatkù o stavu mìøení 25-hydroxyvitaminu D. Klin. Biochem. Metab., 2016, 24 (45), No. 1, s. 10 13. 2) Depreter B., Heijboer A. C., Langlois M. R. Accuracy of three automated 25-hydroxyvitamin D assays in hemodialysis patients. Clin Chim Acta, 2013, 16, p. 255 260, doi: 10.1016/j.cca.2012.10.056. 3) Friedecký B., Vávrová. J. Souèasný stav stanovení vitaminu D v séru. Klin. Biochem. Metab., 2012, 20 (41), No. 3, s. 174 178. 4) Cashman K. D., Hayes A., Galvin K. et al. Significance of Serum 24,25-Dihydroxyvitamin D in the Assessment of Vitamin D Status: A Double-edged Sword? Clinical Chemistry, 2015, 61 (4), p. 636 645, doi: 10.1373/clin- chem.2014.234955. 5) Glendenning P., Inderjeeth C. A. Lab Sci, 2016, 53 (1), p. 13 28, doi: 10.3109/ 10408363.2015.1074157. 6) Tang J. C., Nicholls H., Dutton J. et al. Profiles of 25 hydroxyvitamin D and its metabolites 24,25-dihydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D in vitamin D3 supplementation studies. Bone Abstracts, 2016, 5, p. 21, doi: 10.1530/boneabs.5.P21. 7) Tang J. C., Nicholls H., Piec I. et al. Reference intervals for serum 24,25-dihydroxyvitamin D and the ratio with 25-hydroxyvitamin D established using a newly developed LC- MS/MS method. J Nutr Biochem, 2017, 46, p. 21 29, doi: 10.1016/j.jnutbio.2017.04. 005. 8) Bosworth C. R., Levin G., Robinson-Cohen C. et al. The serum 24,25-dihydroxyvitamin D concentration, a marker of vitamin D catabolism, is reduced in chronic kidney disease. Kidney Int., 2012, 82 (6), p. 693 700, doi: 10.1038/ki.2012.193. 9) Wagner D., Hanwell H. E., Schnabl K. et al. The ratio of serum 24,25-dihydroxyvitamin D to 25-hydroxyvitamin D is predictive of 25-hydroxyvitamin D response to vitamin D supplementation. J Steroid Biochem Mol Biol, 2011, 126 (3-5), p. 72 75, doi: 10.1016/j.jsbmb.2011.05.003. 10) Pøíbalový leták metody Vitamin D total II, Roche, aktualizováno v bøeznu 2018. 11) Pøíbalový leták metody 25-OH Vitamin D, Abbott, aktualizováno v srpnu 2016. 12) Andelová K., Mináø J. Stanovení 25-hydroxyvitaminu D inovovanou metodou Elecsys Vitamin D total II na pøístroji cobas 8000 první zkušenosti. Labor Aktuell, 2017, 4, s. 12 16. 24 Labor Aktuell 02/18

Ing. Lenka Nováková Roche s.r.o., Diagnostics Division Budoucnost genetického testování virù HPV v ÈR Existují možnosti, jak odhalit HPV infekci a s ní spojené riziko onemocnìní ještì døíve, než se objeví patologické zmìny v buòkách dìložního hrdla? Již od roku 2001 je na trhu dostupný genetický test urèený k analýze DNA, který dokáže odhalit nejen infekci HPV, ale i jednotlivé vysoce rizikové genotypy HPV 16 a HPV 18, které zpùsobují až 70 % nádorù dìložního èípku. Obr. 1: Detekce viru HPV v jednotlivých stadiích infekce Díky vysokému poètu klinických studií s jednoznaènými výsledky roste také poèet zemí, kde se HPV test na principu detekce DNA viru ve screeningu využívá. Je urèený pro screeningový program hrazený pojiš ovnami èi pøímo samoplátcem. Roste také zájem žen moderní metody testování využívat. K odhalení rizika staèí absolvovat jen jeden test, a pokud jeho výsledek vyjde negativnì, má žena jistotu, že její riziko pøípadného onemocnìní je na období 3 5 let zanedbatelné. To má velký význam pøedevším pro ženy 45+, které mají tendenci prevenci podceòovat, protože žádné potíže nepoci ují a jiný dùvod je k pravidelné návštìvì gynekologa nepøimìje. Pokud se naopak prokáže pozitivita na vysoce rizikové typy HPV (HR HPV), je možné odstranit rizikovou tkáò døíve, než se onemocnìní rozvine. EU guidelines (1) pro screening karcinomu dìložního hrdla doporuèují využívat testy HPV DNA již od r. 2015. Jaký je souèasný stav v ÈR Legislativní rámec screeningu karcinomu dìložního hrdla je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ÈR (MZ ÈR) è. 70/ 2012 (2), o preventivních prohlídkách. Kri- EU guidelines, jak bylo uvedeno, jednoznaènì doporuèují testy HPV DNA, a to pro jejich schopnost odhalit riziko v dlouhodobém intervalu. téria a podmínky programu pro screening karcinomu dìložního hrdla v ÈR pak stanoví vìstník MZ ÈR 07/2007 (3). Podle vyjádøení námìstka ministra zdravotnictví Romana Prymuly se zatím žádné zmìny nechystají. Genetické testy jsou podle nìj pøíliš drahé a smysl mají jen u èásti pacientek, konkrétnì u žen nad 30 let. Ale ani situace èeských gynekologù není jednoduchá. Pokud se ve své praxi opírají pøedevším o odborná doporuèení, jen tìžko najdou jednoznaènou odpovìï na otázku: Jak postupovat u pacientky s negativním výsledkem onkologické cytologie, ale s pozitivním výsledkem HPV screeningu? Je obtížné vyznat se v explozích informací, které se týkají pøirozeného vývoje cervikálních dysplazií, a zároveò se orientovat v nových metodách detekce lidského papillomaviru. Labor Aktuell 02/18 25

Obr. 2: Algoritmus pro screening HPV podle studie ATHENA (4, 5) Gynekologové se musí sami rozhodnout, zda vyšetøovat HPV na principu detekce DNA nebo mrna, a zároveò pøijmout riziko, že svým pacientkám doporuèují ten správný test. EU guidelines, jak bylo uvedeno, jednoznaènì doporuèují testy HPV DNA, a to pro jejich schopnost odhalit riziko v dlouhodobém intervalu (viz obrázek 1), což potvrzuje vyhodnocení ohromného množství studií, které zahrnují výsledky od více než 1,5 milionu žen z celého svìta. Proto se gynekologové na nezpochybnitelnou klinickou evidenci bezpeènosti testu HPV DNA mohou plnì spolehnout. Od screeningového testu HPV DNA je tøeba odlišit detekci aktivní infekce HPV pomocí testù na principu detekce HPV mrna. Tato metoda je sice citlivìjší pøi tøídìní hranièních cytologických stìrù, ale jako screeningový nástroj nepøináší potøebnou negativní predikci (5,6,7). Odpovìï na otázku, jak postupovat u pacientky s negativním výsledkem onkologické cytologie, ale s pozitivním výsledkem HPV screeningu, je tøeba doplnit o další fakta, napø. jaké byly identifikovány typy HR HPV pøi genotypizaci. Až poté lze rozhodnout o dalším postupu. Algoritmus pro použití HPV DNA testù rùzných výrobcù se liší jednotlivými kroky v procesu genotypizace. Test cobas HPV DNA identifikuje vysoce rizikové typy HPV DNA okamžitì. Øada mezinárodních gynekologických èi onkologických profesních organizací proto doporuèuje algoritmus podle studie ATHENA (obr. 2). Odpovìï na otázku, jak postupovat u pacientky s negativním výsledkem onkologické cytologie, ale s pozitivním výsledkem HPV screeningu, je tøeba doplnit o další fakta, napø. jaké byly identifikovány typy HR HPV pøi genotypizaci. Až poté lze rozhodnout o dalším postupu. Tab. 1: Pøehled dostupných screeningových testù pro prevenci karcinomu dìložního hrdla 26 Labor Aktuell 02/18

s genotypizací HPV, doplnìný kolposkopií u HR HPV 16/18, resp. u ostatních onkogenních, ale ménì èastých subtypù vyšetøením cytologického preparátu metodou dvojitého barvení pro detekci p16/ /Ki-67 (obr. 3). V této práci je vidìt, že využití dražších screeningových metod celkovì zlepšuje efektivitu a snižuje i náklady screeningu. Je to dané hlavnì tím, že pøi HPV testech autoøi poèítají s 5letým intervalem testování. HPV testování se využívá i u nás, ale pouze jako doplòková metoda napø. pøi ASCUS nálezech nebo po provedených konizacích. Další informace poskytne spoleènost Roche na vyžádání. Obr. 3: Cytologický test CINtec Plus používá dva objektivní biomarkery, aby odpovìdìl na otázku: Jsou u HPV DNA pozitivní pacientky pøítomny onkogennì pøemìnìné buòky? Ve zdravých buòkách je souèasná exprese p16 a Ki-67 vylouèená. Efektivita screeningu prostøednictvím HR HPV DNA V médiích se objevují komentáøe, že genetické testy HR HPV DNA jsou pøíliš drahé. Ale zmiòují se jen náklady na jejich zaplacení, nikoli jejich vliv na celkovou ekonomickou bilanci. Efektivita a nákladovost screeningu dìložního hrdla se neøeší jen u nás, ale vlastnì všude na svìtì. V SRN pracovníci z Institutu pro øízení zdravotní péèe a výzkum provedli modelaci nákladovosti rùzných scénáøù, které by zahrnovaly screening HPV DNA a další vyšetøení. Autoøi závìrem uvádìjí, že nejefektivnìjší, ale souèasnì i nejlevnìjší je screening Test HPV DNA má velký význam pro ženy 45+, které mají tendenci prevenci podceòovat, protože žádné potíže nepoci ují a jiný dùvod je k pravidelné návštìvì gynekologa nepøimìje. Literatura: 1) EU guidelines for quality assurance in cervical cancer screening 2015 2) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví è. 70/2012 3) Vìstník MZ ÈR 07/2007 o kritériích a podmínkách screeningu karcinomu dìložního hrdla 4) Castle PE, Stoler MH, Wright TC, Jr Sharma, Wright TL, Behrens CM, Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV18 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study 2011 5) Wright, TC, Stoler, MH, Behrens, CM, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as a first-line screening test. Gynecol Oncol, 2015, 136 187 197 6) Cotton, Sarah BS; Brown, Robers E. MD; Nugent, Elizabeth K. MD; Robazetti, Sonia C. MD; Pamela D. MD; Smith, Judith A. PharmD, Quality improvement to demonstrate the lack of reliability of the human papillomavirus mrna assay to identify women with latent human papillomavirus infection, Obsterics&Gynecology: March 08, 2018 7) J. Sláma, Souèasné limity prevence karcinomu dìložního hrdla v Èeské republice, Èeská gynekologie 2017, è. 6, 474 478 Labor Aktuell 02/18 27

Rozhovor Nenechej to náhodì! Spoleènost Roche podpoøila lednovou kampaò osvìty proti rakovinì dìložního èípku, kterou nazvala Nenech to náhodì. V rámci natáèení edukaèních videí nabídla spolupráci pøedním èeským odborníkùm z øad gynekologù a onkogynekologù. Jedním z nich je i MUDr. Vladimír Dvoøák, Ph.D., pøedseda Èeské gynekologicko-porodnické spoleènosti ÈLS JEP. Pøepis videa, které je volnì dostupné na internetu a v této chvíli ho zhlédlo více než 34 tisíc divákù, vám pøinášíme v tomto èísle Labor Aktuell. LA: Proè jsou preventivní gynekologické prohlídky tak dùležité? V. D.: Hlavním cílem preventivní prohlídky u gynekologa je zachytit vèas zmìny, které by mohly vést k rozvoji nádoru dìložního hrdla. Prohlídka je nebolestivá s mírným diskomfortem, který ale netrvá dlouho. Dìložní èípek je totiž jediným místem v lidském tìle, které je lékaøi pøístupné pøímo a kde jednoduchým stìrem z jeho povrchu mùže zjistit stav, který by mohl vést k rozvoji zhoubného onemocnìní. To je skuteènì vìc, která by se nemìla podceòovat, a žádná žena by nemìla zanedbávat tyto preventivní kontroly. LA: Co je rakovina dìložního èípku? V. D.: Rakovina dìložního èípku, nebo správnìji dìložního hrdla, je velice èasté zhoubné onemocnìní, které se vyvíjí delší dobu, plíživì a dlouho nemá žádné pøíznaky. Dá se mu ale pøedejít. LA: Je kondom spolehlivou ochranou proti rakovinì dìložního hrdla? V. D.: Kondom je do urèité míry ochranou proti papilomavirùm, které rakovinu dìložního hrdla zpùsobují, ale v žádném pøípadì ne stoprocentní. LA: Existuje øešení, jak se mùžu chránit? V. D.: Velice spolehlivé øešení pøedstavuje primární prevence, tedy vakcinace proti lidským papilomavirùm. Nejlepší ovšem je, když je zkombinována s dalšími formami prevence, tzn. klasickou, cytologií bunìèného stìru z povrchu dìložního èípku. Modernìjší a citlivìjší metodou je pak testace na pøítomnost papilomavirù. LA: Jak funguje testování tìchto papilomavirù pomocí DNA? V. D.: HPV DNA test žena nepoci uje nijak jinak než jako bìžný odbìr z dìložního èípku. Je to moderní laboratorní metoda, díky níž se prokáže, jestli je pøítomna infekce lidským papilomavirem. Konkrétnì tìmi rizikovými typy, které mohou být pøíèinou pozdìjšího rozvoje pøednádorových zmìn a nádorù. LA: Jak si mùžu o DNA test zažádat? V. D.: Urèitì je dobré poradit se s lékaøem, jestli je tento test pro pacientku vhodný. Z veøejného zdravotního pojištìní je hrazen v pøípadì, když bìžný screeningový preventivní test, to znamená cytologie, vyjde lehce mimo normu. Potom mùže tento test zpøesnit další rozvahu lékaøe. Pokud chce žena absolvovat test preventivnì, bez nìjakého dalšího medicínského dùvodu, pouze pro vìtší jistotu, že je skuteènì zdráva, tak si jej hradí z vlastních prostøedkù. U velice mladých žen není úplnì vhodné jej dìlat. Nemyslím si, že test je enormnì finanènì nákladný. Myslím si, že investice do zdraví se vyplatí a do prevence zejména. LA: Co to znamená, když mám HPV infekci? V. D.: Když se žena dozví, že má pozitivní test na rizikové kmeny lidského papilomaviru, tak to neznamená, že je nemocná. Tato infekce je velice bìžná, setká se s ní asi 80 % populace. Nepøíjemné je to, že nikdo neví, jestli nepatøí do té skupiny, u níž budou následnì pokraèovat pøednádorové zmìny a posléze pokud nechodí na preventivní prohlídky se mùže objevit nádor. LA: Jak jsou na tom muži? Má se nechat otestovat i partner? V. D.: Testace mužù se bìžnì kromì vìdeckých studií nedìlá. Nicménì muži jsou také ohroženi onemocnìními, která jsou zpùsobena lidským papilomavirem. Navíc fungují jako pøenašeèi, takže je urèitì smysluplná i vakcinace mužù, to znamená oèkování proti HPV. LA: Pokud je žena HPV pozitivní, záleží na typu viru? V. D.: Jsou dvì velké skupiny virù. Jedny jsou takzvané low risk, tedy nízce rizikové, ty nezpùsobují nádory, ale jiná velice èastá a nepøíjemná onemocnìní. Potom jsou ty vysoce rizikové, které ale nejsou všechny stejnì frekventované ani stejnì závažné. Je pravdou, že dva nejzávažnìjší a nejèastìjší viry, na které je potøeba si dávat obzvláš pozor, jsou typy 16 a 18. Existuje ale test, který detekuje zvláš tyto dva typy, a lékaø si tak dává na nì o nìco vìtší pozor než na ty ostatní, též rizikové viry. LA: Co doporuèují evropské a svìtové odborné spoleènosti? V. D.: Existuje celá øada doporuèení odborných spoleèností. Jedním z nich je zamìnit klasickou gynekologickou prevenci a metodu screeningu, tzn. cytologického stìru, za testování na pøítomnost lidských papilomavirù, a to pøedevším u žen starších tøiceti let. Videorozhovor mùžete zhlédnout na YouTube mojemedicina nebo na www.nenechtonahode.cz 28 Labor Aktuell 02/18

Ing. Lenka Nováková Roche s.r.o., Diagnostics Division LIBUSE unikátní èeská studie pro snížení výskytu rakoviny dìložního èípku v Èeské republice Dne 8. èervna 2018 byly v Brnì na 5. spoleèné konferenci èeských a slovenských gynekologù Kontroverze v gynekologii a porodnictví pøedstaveny první výsledky èeské studie LIBUSE. Její hlavní garant prof. MUDr. Jiøí Sláma, Ph.D., pøedložil úèastníkùm konference unikátní data o výskytu pùvodce rakoviny dìložního èípku lidského papilomaviru (HPV) ve støedoevropské populaci zdravých žen a dále je seznámil s prvním porovnáním výsledkù screeningu pomocí klasické cytologie a screeningu pomocí HPV DNA. Cytologické vyšetøení provádìné bìhem preventivní gynekologické kontroly odhaluje až abnormální buòky vzniklé jako následky této infekce. Studie LIBUSE potvrzuje, že test na pøítomnost DNA HPV je efektivnìjší. Finální analýza první fáze studie LIBUSE bude k dispozici v listopadu tohoto roku. Druhá fáze výzkumu probìhne za tøi roky a jejím úèelem je potvrzení dostateèné úèinnosti screeningu pomocí HPV DNA pøi prodloužení intervalu preventivních prohlídek na tøi roky pro všechny ženy s negativním výsledkem testu HPV DNA. Do studie je zapojeno 2 400 žen a 12 gynekologických center ze všech regionù ÈR. Algoritmus LIBUSE Hlavním cílem LIBUSE je zmapování výskytu nejagresivnìjších genotypù viru HPV 16 a HPV 18, pøednádorových stavù a zhoubných nádorù ve zdravé populaci èeských žen ve vìku 30 60 let v èasovém období tøí let, k èemuž využívá unikátní algoritmus testu cobas HPV a CINtec plus (obr. 1). Obr. 1: Algoritmus LIBUSE v 1. a 3. roce studie Ve své první, právì ukonèené fázi studie ovìøovala schopnost testu HPV DNA detekovat pøednádorové stavy, pøièemž je porovnávala s výsledky paralelnì probíhajícího cytologického screeningu. Z celkového vzorku mìlo 95,3 % žen negativní nález cytologického stìru (obr. 2). DNA test na vysoce rizikové typy HPV byl ale pozitivní v 7,4 % pøípadù (obr. 3). V absolutních èíslech tak bylo zaznamenáno 180 pøípadù výskytu HPV, z nichž však 90 žen zároveò vykazovalo negativní cytologický nález (tab. 1). Studie využívá test cobas HPV, který umožòuje stanovit izolovanì infekci nejrizikovìjšími genotypy HPV a ženy s pozitivním nálezem HPV 16 a/nebo HPV 18 okamžitì posílá k vyšetøení do specializovaných ambulancí. Díky tomu bylo detekováno výraznì více pøípadù pøednádoro- Labor Aktuell 02/18 29

ský Institut biostatistiky a analýz a sponzorem celého projektu je spoleènost Roche, která se zároveò podílí na prùbìžném vzdìlávání èeské veøejnosti v prevenci onemocnìní rakovinou dìložního èípku. Shrnutí pøedbìžných výsledkù Obr. 2: Výsledek cytologického vyšetøení Obr. 3: Výsledek HPV vyšetøení kombinace Tab. 1: Vìkové rozložení 90 pacientek s cytologií NILM a pøitom HPV pozitivní (pro jakýkoliv genotyp) Díky studii LIBUSE byla získána data o výskytu vysoce rizikových genotypù HPV, v této kvalitì dosud dostupná jen pro Severní Ameriku a Øecko: pøináší unikátní data k výskytu HPV ve støední Evropì, zejména rozšíøení rizikových typù a rozložení podle vìkových skupin; potvrzuje výsledky zahranièních studií, že cytologické vyšetøení neodhalí všechny pøípady závažných pøednádorových zmìn; na podzim 2018 nabídne detailní analýzu dat screeningu rakoviny dìložního èípku pomocí testu cobas HPV, který zvyšuje možnosti vèasné detekce pøedrakovinových stadií, pøedcházejících karcinomu dìložního hrdla obvykle øadu let; vyhodnocením výsledkù druhé fáze poskytne studie cenné informace pro možné vypracování nového algoritmu pro screening rakoviny dìložního èípku v Èeské republice. vých zmìn než pøi samostatném cytologickém vyšetøení. Výsledky studie tedy potvrzují závìry zahranièních srovnávacích studií, z nichž vychází test HPV DNA v prùmìru o 35 % citlivìjší než cytologický stìr. Negativita testu HPV DNA, respektive délka pøetrvávání negativní predikce testù HPV DNA umožòuje prodloužit interval kontrol na 3 až 5 let, což mùže vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetøit. Standardní screening totiž každoroènì využívá jen kolem 57 % èeských žen, což je jeden z dùvodù, proè je u nás zaznamenán dvojnásobný poèet nových pøípadù rakoviny dìložního èípku než v západoevropských zemích, vysvìtluje prof. MUDr. Jiøí Sláma, Ph.D., hlavní odborný garant studie, a dodává: V pøípadì potvrzení dosud velmi slibných výsledkù LIBUSE bude možné vypracovat nový algoritmus pro vyšetøení rakoviny dìložního èípku u žen v Èeské republice. Preventivní prohlídky jsou v pøípadì rakoviny dìložního èípku nezbytné, protože v poèáteèních stadiích onemocnìní nemusí pacientka poci ovat žádné pøíznaky. A studie LIBUSE ukazuje, že se navzdory oèekávané nejvyšší prevalenci ve vìkové skupinì do 35 let (14,62 %) virus nevyhýbá ani ženám nad 50 let vìku (3,9 %), které èasto vùbec nenavštìvují gynekologa, doplòuje MUDr. Markéta Trnková z laboratoøe AeskuLab Patologie, která se na studii podílí v roli realizátora vyšetøení. MUDr. Vladimír Dvoøák, Ph.D., pøedseda Èeské gynekologicko-porodnické spoleènosti, doplòuje: Preventivní vyšetøení pomocí HPV DNA sice v souèasné dobì není hrazeno z veøejného zdravotního pojištìní, ale investice do zdraví v hodnotì veèeøe pro dva v dobré restauraci se rozhodnì vyplatí. Dalším odborným partnerem je brnìn- Pøedbìžné výsledky studie LIBUSE vzbudily velký zájem médií: 8. 6. 2018 Reportáž ve veèerních zprávách Èeské televize zdùraznila, že díky studii LIBUSE je šance na zmìnu screeningu rakoviny dìložního hrdla (400 000 divákù). 8. 6. 2018 Zpráva z ÈTK upozornila, že pùlka žen nevyužívá vyšetøení na riziko rakoviny dìložního èípku. V pøípadì potvrzení dosud velmi slibných výsledkù studie LIBUSE bude možné vypracovat nový algoritmus pro vyšetøení rakoviny dìložního èípku u žen v Èeské republice, vysvìtlil Sláma. Podle nìj by staèilo testování jednou za tøi až pìt let, což by mohlo zvýšit podíl vyšetøených žen (tyden.cz: 2 400 000 ètenáøù, novinky.cz: 4 350 000 ètenáøù). 30 Labor Aktuell 02/18

MUDr. Emil Pavlík, CSc. Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Ústav lékaøské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze, Katedra zdravotnických oborù a ochrany obyvatelstva FBMI ÈVUT, Kladno Polymerázová øetìzová reakce v prùbìhu tøiceti let od první publikace, 4. èást První krok byl uèinìn, PCR v podobì testù Amplicor zakotvila v Èeskoslovensku, nyní již bývalém. Nastala doba potøebné podpory prodeje. A aby nezùstalo u jednorázového nákupu z grantových prostøedkù, bylo tøeba tuto technologii zavést do vznikajícího systému pojiš oven. Pokus doc. Bednáøe o nasmlouvání výkonu s VZP skonèil nejprve na odmítavém stanovisku novì se formujícího vedení Všeobecné fakultní nemocnice (vznikla v roce 1993 slouèením FN I s P a FN 2 s FP), jednání jménem 1. LF zase na vyjádøení, že ZP nejsou oprávnìny uzavírat smlouvy se státními subjekty mimo rezort zdravotnictví. Nezbylo než se obrátit na nestátní zdravotnické zaøízení. Volba padla na laboratoøe fy ALIATROS spol. s r.o., s níž 1. LF uzavøela smlouvu o vedlejší hospodáøské èinnosti. Vyšetøení byla nasmlouvána na náhradní kódy se souhlasem Spoleènosti pro genetiku. Dalším krokem dùležitým pro rozšíøení technologie do diagnostických laboratoøí bylo prosazení kódu do Sazebníku výkonù pro obor 802 lékaøská mikrobiologie. K tomu byl tøeba návrh odsouhlasený dvìma odbornými spoleènostmi: Spoleèností epidemiologie a mikrobiologie a Spoleènosti klinické mikrobiologie a infekèního lékaøství. Výbory obou spoleèností návrh podpoøily, takže mohl být odeslán do VZP a na MZ ÈR. Zde však došlo k zádrhelu, nikdo se návrhem nezabýval, nikdo nic neprojednával, nikdo nic nevìdìl, úøedních lhùt probìhlo nìkolik a stále nic. Èas bìžel. Na trhu se objevily tøi nové soupravy: Amplicor Mycobacterium tuberculosis, Amplicor Hepatitis C Virus a souprava Amplicor HIV-1 RNA, umožòující pøímý prùkaz virové RNA v krvi pacienta, èímž se prakticky uzavøelo obávané diagnostické okno. Inovací prošla i souprava Amplicor CT, jež byla doplnìna o Neisserii gonorrhoeae. Testy Amplicor si našly cestu do Národní referenèní laboratoøe (NRL) pro HIV a NRL pro mykobakterie v SZÚ, následnì i do NRL pro virové hepatitidy. Diagnostické laboratoøe i pøes èilou pøednáškovou èinnost prakticky na všech kongresech, sympoziích i pracovních dnech spoleèností stále váhaly. V napjaté ekonomické situaci neustále rostoucích cen vstupù a plynule se snižujících pøíjmových položek, kdy nebylo jasné, zda pojiš ovny budou vùbec výkon hradit, nebylo divu. Situaci vyøešila náhoda. Jak jsem již uvedl v minulé èásti, vìnoval jsem se v té dobì i žurnalistice. Protože náš týdeník Statim byl distribuován všem lékaøùm zdarma, stal se celkem populárním fórem pro rùzné aktuality ze zdravotnických zaøízení. Do redakce nám chodily pozvánky na plejádu zajímavých akcí, které se náš Labor Aktuell 02/18 31

Thomas White Betty Dragon Shirley Kwok Henry Erlich David Gelfand kolektiv redaktorù snažil zpravodajsky pokrýt. Jedním z mých úkolù byla úèast na besedì Hradeckého lékaøského klubu s tehdejším øeditelem VZP. Vydal jsem se tedy do Hradce Králové. Beseda byla zajímavá, pan øeditel ochotnì, a nutno øíci velmi otevøenì, odpovídal na otázky lékaøù. Po besedì jsem pana øeditele požádal o upøesnìní nìkterých jeho vyjádøení pro èlánek v našem periodiku a mimo jiné jsem se zmínil o situaci s výše zmínìnými kódy a požádal jej o radu. Dostal jsem vizitku s tím, abych kopii návrhu se všemi náležitostmi co nejrychleji doruèil do jeho sekretariátu, ostatní že zaøídí. Uposlechl jsem a v novém vydání Sazebníku výkonù zdravotních pojiš oven se pro odbornost 802 objevily kódy 82041 Prùkaz DNA infekèního agens hybridizaèní sondou po amplifikaci a 82043 Prùkaz RNA infekèního agens hybridizaèní sondou po amplifikaci (pozdìji byly pøeèíslovány na 82039 a 82041 a vydržely v nezmìnìné podobì až do roku 2016). Nyní již nic nebránilo dalšímu rozšíøení molekulárnì biologického prùkazu infekèních agens v ÈR, a to nejen testy Amplicor. Show me a real customer Nábìh prodeje testù Amplicor však nebyl bùhvíjaký ani u našich sousedù. V Rakousku bylo v roce 1993 testování provádìno ve 4 laboratoøích, nárùst v Nìmecku byl sice plynulý, ale teritoriálnì nerovnomìrný, v porovnání s vídeòskou filiálkou pro východní Evropu však pøece jen úspìšnìjší. Øeditel dr. Leidl se netrpìlivì dotazoval MUDr. Henèla na situaci a umístìní do NRL považoval za cenné z hlediska schvalovacích procesù v jednotlivých státech, a tedy za samozøejmost. Nejèastìjším závìrem byla vìta: Show me one real customer! A tak jsme s panem docentem Bednáøem vyrazili do Vídnì. Kromì návštìvy Diagnostické divize Roche jsme si prohlédli laboratoøe Algemeine Krankenhaus a Donauspital, kde jsme mìli možnost seznámit se vedle testù PCR také s novì instalovaným laboratorním informaèním systémem plnì propojeným s NIS, a následnì také dvì soukromé laboratoøe. Z hlediska navázání kontaktù s rakouskými kolegy a pøedevším pøevzetí jejich zkušeností byla tato akce velmi pøínosná. S pøibýváním nových zákazníkù zaèala mít Diagnostická divize Roche ve Vídni potíže s jejich zaškolením v Kaiseraugstu. Jednak se nedostávalo termínù, jednak pøi prùmìrných nákladech 40 000 CHF na jednoho zaškoleného pøestávala staèit pøíslušná roèní rozpoètová položka. MUDr. Pavel Henèl proto pøišel s nápadem poøádat kurzy v Praze. Vedení v Basileji souhlasilo s podmínkou, že program bude zajištìn pøevážnì lektory z Kaiseraugstu, a to i externími. ÚLM 1. LF UK poskytl výukové prostory a laboratorní servis a na teoretickou èást dorazili dr. Hans-Joachim Burkhardt a profesor Guiseppe Colluci. V prùbìhu týdne bylo vyškoleno prvních 12 zákazníkù. Poèet byl omezen pomìrnì stísnìnými prostory laboratoøe. Reakce zahranièních lektorù na podmínky v ÚLM byla dvojí: Hans Burkhardt byl optimistický, Beppo Colluci, zvyklý na vybavení své mateøské milánské univerzity, naopak skeptický. Jeho skepse pro nás byla podnìtem k bezodkladnému využití laboratoøí uvolnìných po reorganizaci ústavu osamostatnìním oddìlení imunologie. Získali jsme 3x vìtší prostory, nedostatek laboratorního nábytku jsme vyøešili odkoupením výstavní pøedvádìcí sestavy firmy Linet, což nebylo investiènì nároèné. Profesor Colluci se nám pøi další návštìvì za své pøedchozí vyjádøení omluvil. Kurzy se poøádaly 4 5x roènì pro max. 25 úèastníkù. Celkem jimi prošlo 226 odborníkù ze 16 zemí Evropy. Hosty ústavu byli i vysocí pøedstavitelé managementu Roche Thomas White, Betty Dragon, Monica Stapleton a další. Reportáž z PCR laboratoøe ústavu byla zveøejnìna v globálnì distribuovaném èasopisu Benchmark, tematicky výhradnì zamìøeném na PCR diagnostiku. Spektrum testù Amplicor, které byly k dispozici koncem roku 1994, zahrnovalo CT/NG, MTB/MAV, HIV-1 provirus DNA, HIV-1 RNA, HCV. Tyto soupravy reagencií byly velmi robustní, vysoce citlivé a specifické. Pamatuji si na pøíspìvek na pøednáškovém dni v Lékaøském domì v Praze, z nìhož vyplynuly evaluované výsledky získané za použití ètvrtinového objemu reagencií Amplicor pro individuální reakci. Všechny verze souprav na trhu již byly vybaveny interní kontrolou funkce polymerázy na koamplifikaèním principu (podrobnosti viz èást 2), což vylouèilo možnost distribuce falešnì negativních výsledkù v dùsledku inhibice. Zároveò se tak vytvoøily pøedpoklady pro vznik kvantitativních diagnostických souprav urèujících mikrobiální nálož pacienta. Testy Amplicor Monitor V pokraèujícím vývoji manuálních testù byly pøipraveny soupravy Amplicor HIV-1 Monitor a Amplicor HCV Monitor. Šlo o kvantitativní testy pracující na principu kompetitivní amplifikace nukleové kyseliny infekèního agens s kvantifikaèním standardem. Tyto testy se významnì uplatnily ve farmaceutickém prùmyslu pøi testování novì vyvíjených lékù proti HIV, tzv. proteázových inhibitorù. Urèitou nevýhodou této verze testù byla o øád nižší citlivost ve srovnání s testem kvalitativním a též pomìrnì složitá detekce vyžadující velmi pøesné øedìní a pipetování všech detekèních reagencií, aby nedošlo k ovlivnìní výsledku, stanovovaného vý- 32 Labor Aktuell 02/18

poètem, laboratorní chybou. Dokonce byla zkonstruována dvanáctikanálová programovatelná elektronická mikropipeta pracující se zvláš dlouhými špièkami. Pomùcka to byla perfektní, bohužel její prodejní cena se pohybovala kolem 2 000 CHF, což si vìtšina laboratoøí nemohla dovolit. Nové testy potøebovaly nová školení a další pøednášky doma i v zahranièí. Vedení Diagnostické divize Roche GmbH. ve Vídni se rozhodlo nabídnout mi konzultaèní smlouvu. Rád jsem ji pøijal, a to nejen z dùvodu ekonomické motivace. Zaruèovala mi totiž všechna odborná školení v rámci firmy. Nastala doba cestování. Mìl jsem dvì výhody: 9 týdnù dovolené vysokoškolského uèitele pracujícího v rizikovém prostøedí a absenci rodiny. Musel jsem pouze výraznì utlumit své novináøské aktivity. Z týdeníku Statim jsem pøešel do mìsíèníku Medicína, z pozice zástupce šéfredaktora na pozici odborného redaktora, až jsem tuto èinnost pozdìji zcela ukonèil. Také jsem oprášil své znalosti ruského jazyka. Zaèala invaze na nejvìtší trh východní Evropy Ruské federace. Poslední dekáda 20. století v Rusku Poslední dekáda 20. století byla ve znamení pøevratných zmìn v ruské spoleènosti. Po rozpadu Sovìtského svazu si Rusové jen pomalu zvykali na život v nových podmínkách a nebylo to pro nì vùbec snadné. V podmínkách prezidentského systému nebyl Jelcin v žádném pøípadì ideálním vùdcem pro transformaci spoleèenosti a nutno øíci, že ani jemu samotnému nebyl alkohol dobrým rádcem a totéž Institut epidemiologie a mikrobiologie N. F. Gamaleie v Moskvì platilo pro miliony bìžných obèanù. Rozhodujících hospodáøských jednotek se zmocòovaly jednak stranické nomenklaturní kádry, jednak dobrodruzi pùsobící v šedé ekonomice již v sovìtských dobách. Podniky závislé na odbytu v bývalých sovìtských republikách, nyní samostatných státech, nebo na exportu do zemí rozpadlé RVHP postupnì krachovaly a doslova chrlily nové nezamìstnané. Pokud podniky ještì vyrábìly, mìly vìtšinou potíže s výplatami zamìstnancù. V nìkterých regionech byla celá mìsta plná obyvatel bez penìžních pøíjmù. Fungoval tedy výmìnný obchod. Rostoucí spolupráce s Japonskem vedla k ekonomickému vzestupu Dálnìvýchodního ekonomického rajonu, kam odcházeli otcové rodin zpravidla na 3 mìsíce, aby si vydìlali prostøedky k pokrytí životních nákladù rodiny po zbytek roku. Kurz rublu se kontinuálnì propadal (když jsme pøijeli do Moskvy v roce 1995, byl smìnný kurz 5 360 rublù za 1 dolar, když jsme za týden odjíždìli, dosáhl 5 730). Vyplácené dùchody a mzdy se však nezvyšovaly. Zbohatlíci se rovnìž rozdìlili, vznikla vrstva oligarchù vlastnících velké ekonomické subjekty, kteøí své postavení dávali najevo nákupem superluxusního zboží, automobilù, vrtulníkù, letadel a námoøních jachet, a vrstva tzv. nóvych Rùsskych. Zatímco oligarchy lze nalézt v honosných sídlech i mimo území Ruska, nóvyje Rùsskije vystavují své bohatství na odiv pøevážnì doma. V té dobì to byli zpravidla mladí lidé muži vyšších hmotnostních kategorií v drahém znaèkovém obleèení s mobilním telefonem, zlatými rolexkami na zápìstí a masivním zlatým øetìzem kolem krku, vysedávající v nejdražších barech a restauracích. Dámy se zlatými kreditními kartami bylo možno nalézt v obchodech se znaèkovým luxusním zbožím, jichž bylo zejména centrum Moskvy plné, nebo za volanty SUV dražších znaèek, pøípadnì na cestách po svìtì. Velmi vytížené byly letecké linky z Moskvy do Miami, New Yorku, Nice, Paøíže, Londýna, Vídnì, Atén, do Turecka, Dubaje, na Kypr, do Španìlska, Egypta a dalších populárních destinací vèetnì Prahy a Karlových Varù. Obì skupiny byly navíc doprovázeny urèitým poètem pøísnì se tváøících vyholených hromotlukù se saky vyboulenými na typických místech. Støelba v ulicích nebyla sice èastá, avšak ani výjimeèná. Bìžní obyvatelé Moskvy žili za zamøížovanými okny panelákù, svùj majetek chránili bezpeènostními dveømi s nìkolika zámky, nakupovali na tržištích, jezdili v moskvièích, žigulících a záporožcích, které postupnì držel pohromadì pouze lak, nebo v pøepl- Labor Aktuell 02/18 33

nìné MHD. Do metra vstupovali po vhození plastového žetonu, který nahradil pùvodní pìtikopìjkovou minci (1 rubl = 100 kopìjek) a mìl výhodu promìnné hodnoty v závislosti na inflaci, do otvoru uzavøeného turniketu. Tramvaje T3 vyrobené v pražské Tatøe Smíchov vypadaly ještì pomìrnì zachovale, totéž lze øíci i o trolejbusech sovìtské produkce, zato autobusy Ikarus mìly nezøídka pár oken zasklených navaøeným plechem (náhradních dílù bylo málo) a táhl se za nimi oblak èerného dýmu ze špatnì spalované nafty. Nìkteré ètvrti procházely bouølivou developerskou pøestavbou. Vznikaly zde domy s luxusními byty. Programovatelná multikanálová automatická mikropipeta pro manuální verzi kvantitativních testù Amplicor-Monitor Na autobusových linkách MHD obsluhujících tyto sídelní celky byly nasazeny nové Mercedesy. Pøestože vìtšina obyvatel èelila pomìrnì tvrdým životním podmínkám, mezilidské vztahy zùstávaly srdeèné. Mnohokrát jsem si tehdy vzpomnìl na výrok Ing. Jána Neubauera, který mi nìkdy v roce 1994 pøi našem setkání v Bratislavì na mùj dotaz, jak se má, odpovìdìl: Máme sa zle, ale dobre to znášame. Pro Rusko té doby to sedlo dokonale. Ruské zdravotnictví èelilo v té dobì vážné epidemiologické situaci, která vznikla souèinem nìkolika faktorù. Prvním byl rozklad sovìtského systému preventivní péèe. Složitá ekonomická situace v zemi sice výraznì snížila výskyt obezity, ale nedostatek kvalitních potravin na trhu trvající již od sovìtských èasù Gorbaèovovy perestrojky se projevil na poklesu imunity. Jelcinova amnestie rozptýlila jedince s otevøenou formou tuberkulózy po celém teritoriu zemì, což mìlo závažné epidemiologické dùsledky, zintenzivnìní prostituce vedlo ke znaènému nárùstu onemocnìní pøenosných pohlavním stykem vèetnì AIDS, nedostatek zdravotnického materiálu na jedno použití vedl k nákazám hepatitidami typu B a C, zhoršení hygienických podmínek vyústilo v epidemii støevních infekcí a v kategorii dìtských infekcí suverénnì vedl záškrt. Trh laboratorní diagnostiky mìl dobré perspektivy, až na jedinou chybìly finance. Byl zde však cenný lidský potenciál. Stagnující vojenský prùmysl uvolnil pro civilní sektor øadu zkušených špièkových odborníkù inženýrù rozlièných technických oborù, biochemikù i mikrobiologù. Nìkteøí z nich založili firmy produkující pøístroje a pomùcky pro zdravotnictví, laboratoøe nevyjímaje. Na ruském trhu se objevily i laboratorní pøístroje pro molekulárnì biologické techniky. Moderní, levné a spolehlivé. Navíc z velmi kvalitních materiálù. Po odzbrojovacích dohodách výraznì poklesla napøíklad spotøeba titanové oceli používané v leteckém prùmyslu a na pláštì raket. Produkce však pokraèovala dál. Nikde jinde na svìtì jste nedostali zahradnické nebo kuchyòské potøeby z titanu jen v Rusku! Výstižnì to popsal jeden z prvních pracovníkù moskevské kanceláøe Ô. Õîôôìàíí Ëÿ Ðîø Oleg Nìstìrov: Ránše u nás iz titánnoj stáli samoljóty i rakéty strójili. A sièás kastrùli i lopáty vypuskájut. Govorját tomu konvérzija! Dalším faktorem, který podpoøil vstup testù Amplicor na ruský trh v pomìrnì znaèném objemu, byla skuteènost, že infekèní nemoci postihovaly všechny vrstvy obyvatelstva, vèetnì oligarchù a nóvych Rùsskych tedy tìch vrstev spoleènosti, které peníze mìly. Protože AIDS a hepatitida C byly v té dobì považovány za nevyléèitelné a smrtelné nemoci, poptávka po vyšetøení rostla. Soukromé laboratoøe rozhodnì nezahálely. Zajímavostí bylo, že jedním z obchodních partnerù Roche v Rusku byla spoleènost vyrábìjící vlastní PCR testy, èímž porušovala patentovou ochranu testù Amplicor. Vedení spoleènosti F. Hoffmann-La Roche AG o tom vìdìlo, avšak nezasáhlo. Osobnì si nemyslím, že dùvodem byla pouze nedostateèná vymahatelnost ochrany mezinárodních autorských práv v Ruské federaci. Ona firma totiž pro potøeby evaluace jednotlivých šarží své nìkolikanásobnì levnìjší produkce využívala testù Amplicor, které kupovala u Roche Diagnostics, a to v nemalém množství. Jejími zákazníky byly pøevážnì laboratoøe v regionech bývalého 34 Labor Aktuell 02/18

SSSR, které by používání originálních souprav Amplicor finanènì nezvládly, takže šance na získání tohoto tržního segmentu byla mizivá. Vìtšina diagnostikovaných HCV infekcí však vedla k pokusu o léèbu interferonem alfa-2. A hádejte, kdo prodával do Ruska Roferon A? Pøi pobytech v Rusku jsme zažili obrovská vedra i kruté zimy. Pravdou je, že pøežít vedra nám usnadòoval klimatizovaný luxusní hotel Aerostar (s cenou za nocleh bez snídanì 325 USD vpravdì nekøes anskou) a klimatizované služební Volvo. Pokud však teplota v zimì stoupla nad +10 C, ve státních budovách se vìtšinou buï netopilo vùbec, nebo jen omezenì. Tam jsme však trávili vìtšinu èasu. Na oddìleních a v laboratoøích nemocnic bylo celkem teplo, zato konferenèní sály i pøes upøímnou snahu organizátorù o rychlou zmìnu èasto pøipomínaly èerstvì otevøenou chladnièku. Pokud pøedmìtem podpory našeho týmu byly testy na hepatitidy, doplòoval nás dr. Michail Michajlov, vedoucí Národní referenèní laboratoøe pro hepatitidy z Institutu pro epidemiologii a mikrobiologii Nikolaje F. Gamaleie v Moskvì. Skuteènost, že lékaøi to v Ruské federaci té doby nemìli lehké, byla mimo jakoukoli pochybnost. Pøesto nás zkušenost, o níž nám Michail vyprávìl, šokovala. Dovolím si ji vložit do úst dr. Michajlova v èeském pøekladu a uvést ji zde jako svérázné svìdectví té doby Sedìl jsem ve své pracovnì v Institutu a vyplòoval nìjaké hlášení, když kdosi rozrazil dveøe. Vstoupila trojice mužù jeden elegán a dva typiètí bodyguardi. Jste doktor Michajlov? Ano. Vy jste prý nejlepší odborník na virové hepatitidy v Ruské federaci. Dìkuji za ohodnocení, nìco snad o nich vím, odpovìdìl jsem. Já zde mám výsledky vyšetøení mé ženy ze dvou laboratoøí, pokraèoval elegán. Jedna laboratoø uvádí, že manželka má hepatitidu C, druhá, že ne. Urèete, které vyšetøení je správné, já to v té druhé laboratoøi vyøeším Pochopil jsem, že øešení bude nejspíš s využitím Kalašnikovova automatu. Naštìstí šlo v obou pøípadech o vyšetøení specifických protilátek proti viru HCV a podle dat uplynulo mezi negativním a pozitivním výsledkem 13 dnù. Pokusil jsem se dotyènému vysvìtlit, že oba výsledky mohou být správné. Zjevnì mi pøíliš nevìøil. Bodyguardi zatím vyplnili dveøe. Doporuèil THOMAS J. WHITE, Ph.D., narozen 1946, americký biochemik a molekulární biolog V letech 1963 67 studoval chemii a biologii na John Hopkins University v Baltimoru, kde v roce 1967 získal titul Bachelor. Po roèním studiu biochemie na University of California v Berkeley byl v roce 1968 vyslán jako pøíslušník mírových sborù (Peace Corps) do africké Libérie, kde sloužil do konce roku 1971. Po návratu pùsobil rok na John Hopkins University v oboru klinické farmakologie. V roce 1973 se vrátil do Kalifornie, aby zde dokonèil doktorské studium na University of California v Berkeley v oboru biochemie. Zde v roce 1975 získává Ph.D. Následuje odchod do San Francisca na PostDoc pozici, odkud po roce pøechází na University of Wisconsin v Madisonu, kde v roce 1978 konèí s pokusy o akademickou dráhu a pøijímá místo viceprezidenta pro výzkum v biotechnologické spoleènosti Cetus Corporation v Alamedì v Kalifornii. Zde pracuje 10 let, postupnì ve funkci vedoucího programu rekombinace a sekvenování, zástupce øeditele a øeditele divize Research and Diagnostics. Jeho výzkum byl zamìøen na problematiku využitelnosti proteinù a monoklonálních protilátek k diagnostickým a terapeutickým úèelùm (Betaseron pro léèbu roztroušené sklerózy). V rámci jeho pùsobnosti byla objevena PCR a vyvíjeny diagnostické aplikace PCR. V lednu 1988 odchází na univerzitu v Berkeley a vìnuje se vývoji technologie PCR pro molekulárnì biologické studie v evoluèní biologii hub a plísní. V letech 1989 až 2000 pracuje jako Senior Vice-president of Research and Development v Roche Molecular Systems v rámci diagnostické divize F. Hoffmann-La Roche. Zodpovídal zde za program Amplicor, za vývoj analyzátorù COBAS pro diagnostiku infekèních, genetických a nádorových onemocnìní a za vývoj nových aplikací PCR pro základní výzkum, forenzní medicínu a The Human Genome Project. V letech 2000 2011 je øeditelem výzkumu v Celera Corporation. Jeho èinnost zahrnovala výzkum a vývoj v oblasti genotypizace, genové exprese a proteomických biomarkerù, vývoj molekulární diagnostiky multifaktoriálních onemocnìní kardiovaskulárních, onkologických, neurologických a imunologických. Po odchodu na odpoèinek (2011) pøednášel v letech 2012 a 2013 na UC v Berkeley a pùsobil jako konzultant v nìkolika národních i mezinárodních neziskových organizacích. V èlánku byly použity následující zdroje: 1) Paul Rabinow: Making PCR. A Story of Biotechnology The University of Chicago Press 1997. ISBN 0.226-70147-0. 2) Sazebník výkonù zdravotních pojiš oven MZ ÈR 1995 3) www.gamaleya.ru 4) https://bloomberg.com/research/stock/private/person.asp?personid=117179αprivcapld=401184αprevicuscapid=4011884aprevious jsem další vyšetøení pøímým prùkazem virové RNA. Mùžete manželku vyšetøit u Vás? zeptal se. Na životì sice nelpím, urèitý pud sebezáchovy však mám: To bohužel nebude možné, na vyšetøování pacientù zde nejsme zaøízeni. Øada moskevských laboratoøí již technologii RT- -PCR má, dokonce i jedna z tìchto dvou. Dìkuji Vám, doktore! Na shledanou. Na shledanou, odvìtil jsem a myslel si: Proboha, jen to ne! Pokraèování pøíštì title =celera%20corporation 5) www.linkedin.com/in-thomas-j-white2946709 6) https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/ chemistry/laureates/1993/illpres/index.html 7) www.google/maps/streetview/ 8 Gamaleya Street Moscow 8) archiv autora Labor Aktuell 02/18 35

RNDr. Milan Richter Roche s.r.o., Diagnostics Division VENTANA DP 200 Nový typ skeneru mikroskopických preparátù, který poskytuje patologùm nové možnosti v diagnostice, dokumentaci, archivaci a výuce Patologie je stále v povìdomí laické veøejnosti jako obor, který se pøíliš nevyvíjí a je jakoby uzavøen do sebe. Nic není vzdálenìjší pravdì než takový názor. S patologií jsou totiž stále více provázány nejmodernìjší metody léèby zejména onkologických onemocnìní. Cílená, biologická nebo imunologická léèba jsou v poslední dobì velice frekventované pojmy, do kterých je vkládána velká nadìje pro pacienty. Je však tøeba rozhodnout, zda je zvažovaná léèba pro urèitého pacienta vhodná, nebo by mu nepøinesla žádný prospìch a navíc ho ještì zatížila vedlejšími úèinky. Toto zásadní rozhodnutí je nejèastìji závislé na vyhodnocení bioptického vzorku patologem. Patologie je velice úzce spojena se zobrazováním struktur orgánù a tkání pøedevším pomocí mikroskopù. Proto je mikroskop, tedy nikoli pitevní nùž, nejdùležitìjším nástrojem souèasného patologa. Mikroskop má ovšem urèité limity, které souvisejí s možností zachovat a sdílet vytvoøený obraz. Je tu samozøejmì fotografie, která zejména ve své digitální podobì rozšíøila a zvláštì urychlila možnosti dokumentace mikroskopického obrazu. Má ale také jednu nevýhodu je na ní zachycen vždy jen urèitý výøez mikroskopického preparátu. Aby se vyfotografoval pøi urèitém zvìtšení celý vzorek, bylo by èasto tøeba nìkolika desítek èi stovek jednotlivých snímkù. To je však v rutinní praxi neproveditelné. 36 Labor Aktuell 02/18

ku. Pokud èárový kód chybí, tak je snímek pojmenován automaticky vygenerovaným èíslem. DP 200 se tak uplatní i v laboratoøích, které s èárovými kódy nepracují. Možnost zachycení celého mikroskopického vzorku nabízejí jiné pøístroje, než je mikroskop, a to celoplošné skenery mikroskopických preparátù. Roche jako jeden z nejvìtších výrobcù a dodavatelù pøístrojù a reagencií pro patologické laboratoøe už po nìkolik let dodává skenery VENTANA iscan Coreo a iscan HT. Oba tyto pøístroje jsou urèeny ke skenování velkých poètù vzorkù zejména pro úèely rutinní diagnostiky a archivace. Jsou vybaveny i softwarem pro analýzu získaných obrazù, jejich vyhodnocování, sdílení pro úèely konzultace a archivaci. Zdaleka ne všechny laboratoøe ovšem uvažují o hromadné digitalizaci všech preparátù, které vyprodukují. Vìtšina z nich potøebuje skenovat (digitalizovat) vybrané preparáty kvùli konzultacím se specialisty nebo vzdálenými pracovišti, pøípadnì pro potøeby výuky, prezentací a publikací. Právì pro taková pracovištì je urèen nový celoformátový skener mikroskopických preparátù VENTANA DP 200. DP 200 používá øadu pokroèilých technických softwarových i hardwarových øešení pøi zachování jednoduché obsluhy a plné kompatibility s dalšími produkty VENTANA. Celý proces skenování preparátù pøístrojem DP 200 je automatizovaný. Mikroskopická sklíèka se vloží do rámeèku, který jich pojme až 6. Rámeèek se zasune do vstupní štìrbiny skeneru, který si ho již sám vtáhne dovnitø. Obsluha má teï dvì možnosti, jak dále postupovat. První je, že urèí pouze zvìtšení, pøi kterém se má skenovat, a vše ostatní svìøí plné automatice pøístroje. Druhý postup pak ponechá obsluze možnost ovlivòovat nìkteré parametry procesu skenování. V automatickém režimu pøístroj pøeète z èárového kódu na sklíèku údaje o vzorku a na jejich základì vytvoøí název sním- Rámeèky pro vkládání sklíèek V dalším kroku pøístroj, zjednodušenì øeèeno, vyfotografuje celé sklíèko, vytvoøí malý pøehledný snímek a vybere podle nìj èásti preparátu, ve kterých se nachází tkáò. Pokroèilý systém detekce tkánì DP 200 je schopen urèit i drobné rozptýlené fragmenty nebo v pøípadì cytologického vzorku oblasti obsahující buòky. Tento postup omezí plochu, která je urèena pro skenování, jen na vlastní vzorek. Díky tomu se výraznì sníží doba skenování a zejména se zmenší datový objem snímku. Vzhledem k tomu, že se bìžná velikost snímku vytvoøeného skenerem pohybuje ve stovkách MB, promítne se tato úspora objemu dat významnì do využití drahého datového úložištì. Následnì probìhne vlastní skenování vybrané plochy pøi stanoveném zvìtšení a uložení snímku na vybraný disk. Labor Aktuell 02/18 37

V režimu, který mùžeme nazvat manuální, obsluha pøístroje urèí zvìtšení pro skenování a po vytvoøení pøehledného snímku sama vybere oblasti zájmu, které chce naskenovat. Tento postup umožòuje z velkých øezù vybrat napøíklad oblasti s nádorovými zmìnami nebo na cytologických stìrech èást s optimální hustotou bunìk, a tak omezit skenování ploch, které sice obsahují vzorek, ale nejsou využitelné pro diagnostiku. Tímto postupem se oproti automatickému režimu dále zkracuje doba skenování a zmenšuje objem dat. Získané snímky je možno ukládat pøímo na disk ovládacího PC, ale optimální je využít centrální datové úložištì laboratoøe èi nemocnice, které má dostateènou kapacitu a umožòuje potøebná nastavení pøístupových práv a dalších funkcí. Práce se snímky VENTANA Image Viewer Získaný snímek je možno pøímo zobrazit pomocí prohlížeèe Image Viewer, který je volnì dostupný ke stažení pro všechny, kdo potøebují pracovat se soubory vytvoøenými skenery VENTANA. Image Viewer umožòuje lokálním i vzdáleným uživatelùm prohlížení snímkù pøi rùzném zvìtšení, jejich mìøení, vkládání komentáøù a další funkce. VENTANA Virtuoso Pro laboratoøe, které chtìjí využívat digitální patologii v plném rozsahu, je urèen software Virtuoso. Tato aplikace poskytuje plné propojení digitalizace vzorkù s LIS a softwarem pro øízení procesù v laboratoøi VENTANA Vantage. Virtuální konzultace Systém umožòuje propojení se vzdálenými odborníky a pracovišti za úèelem získání dalšího názoru bez nákladù na dopravu vzorkù, pøi souèasném zkrácení doby odezvy na minimum. Je možná i online konzultace pøípadu. Analýza obrazu Pomocí VENTANA Companion Algorithm je možno kvantifikovat vybrané parametry. Výuka Software VENTANA Vector využívá nejmodernìjších možností interaktivní výuky pomocí vytváøení výukových prezentací a testù na základì pøístupu k mikroskopickým snímkùm z PC i mobilních zaøízení. Charakteristika DP 200 - Vysokorychlostní skenování pøi zvìtšení 20x a 40x. - Žádná manipulace se sklíèky systém pracuje s rámeèky pro 6 klasických skel nebo 3 dvojitá skla. Jsou eliminovány chyby pøi pohybu sklíèek ve skeneru a je zvýšena spolehlivost skenování. - Vysoká kvalita obrazu skener poskytuje výjimeènì kvalitní obraz u všech typù tkání a barvení vèetnì speciálních barvení, zmrazených øezù, cytologických vzorkù a kostní døenì. - Kompatibilita s DICOM skener nabízí standardizovaný výstupní formát souborù pro spolupráci s PACS servery, které jsou normou ve zdravotnictví. - Color management na každý naskenovaný snímek je aplikován barevný profil ICC, takže výsledný obraz je do nejvyšší míry shodný s obrazem v mikroskopu. - Dynamické zaostøování skener sleduje tlouš ku øezu tkánì v reálném èase a používá tato data pro snímky s vysokým rozlišením. - Kalibrace DP 200 kontroluje sám sebe díky zabudovanému systému vlastní diagnostiky a kalibrace. 38 Labor Aktuell 02/18

VENTANA Vector software pro výuku a sdílení Metody digitální patologie nabízejí øadu možností využití. Na pomoc uplatnìní tìchto moderních pøístupù využívajících digitalizované preparáty pøi výuce vytvoøil Roche software VENTANA Vector. Je to nový nástroj pro vzdìlávání a sdílení v oboru patologie, který mìní medicínské vzdìlávání a mimoklinickou spolupráci tím, že poskytuje kdykoli a kdekoli ucelené interaktivní materiály, a to na jakémkoli zaøízení s pøístupem na web. Vzdìlávání Software VENTANA Vector poskytuje všechny potøebné nástroje, které jsou nutné k vytvoøení interaktivního kurzu založeného na mikroskopických snímcích pro studenty patologie, poèínaje vývojem kurzu a pøípravou testu a konèe hodnocením studentù. Software VENTANA Vector: - zvyšuje zapojení studentù a usnadòuje jejich vzdìlávání; - umožòuje pøístup k materiálùm kdykoli a kdekoli vèetnì vzácných nebo hodnotných vzorkù; - poskytuje standardizovaný obsah, aby všichni studenti mohli studovat z totožných materiálù; - snižuje nebo eliminuje náklady spojené s poskytováním pøístupu ke specializovaným zdrojùm, jako jsou sady preparátù a multihead mikroskopy; - umožòuje správu obsahu a zpùsobu hodnocení na míru pomocí flexibilních nástrojù. Spolupráce Software VENTANA Vector rovnìž nabízí jednoduchou a ekonomickou platformu pro mimoklinickou spolupráci. Umožòuje snadné sdílení naskenovaných snímkù s kolegy kdekoli a kdykoli s pomocí softwaru, který je: - plnì kompatibilní se skenery VENTA- NA iscan HT, iscan Coreo a DP 200; - schopen nahrát a prohlížet rùzné obrazové formáty snímkù z celoplošných skenerù mikroskopických preparátù; - flexibilní platformou spolupráce pro mimoklinické sdílení pøípadù a pro vzdìlávání. Všechny funkce, které VENTANA Vector nabízí, jsou plnì uživatelsky nastavitelné v širokém rozsahu podle konkrétní situace a úèelu. Labor Aktuell 02/18 39

Ing. Igor Klimíèek, MBA Roche s.r.o., Diagnostics Division Zaostøeno na biotin Interference v imunochemických aplikacích Interference biotinem je jednou z mnoha možných interferencí, které se u imunochemických aplikací obecnì vyskytují, avšak interference celkovì pøedstavují jen urèitou a malou podmnožinu chyb, jež se vyskytují v imunochemické diagnostice všech výrobcù. 1,2 Na druhou stranu vazba biotin-streptavidin, která se bìhem posledních 20 let úspìšnì využívá i u dalších hlavních výrobcù IVD, pøináší zásadní benefity: 1) Streptavidin vytváøí s biotinem silnou, vysoce stabilní a specifickou vazbu, pøièemž jedna molekula streptavidinu má ètyøi vazebná místa pro biotin. Lze tak docílit amplifikaèního efektu. 2) Konjugací protilátek èi jiných proteinù s biotinem, který je malou a stabilní molekulou, vìtšinou nedochází u znaèené látky ke zmìnám biologických èi vazebných vlastností. Výsledkem jsou pak vysoce senzitivní, specifické a precizní imunometody. Zdroje biotinu a situace v ÈR Zdrojem biotinu jsou tøi základní typy pøípravkù: 1) Potravinové multivitaminové doplòky Koncentrace biotinu v doporuèené denní dávce tìchto pøípravkù se celosvìtovì pohybuje mnohonásobnì níže (30 60 µg) než koncentrace v tzv. limitní dávce (5 mg/den), která za urèitých podmínek mùže zpùsobit interferenci. Doporuèený denní pøíjem biotinu není stanoven, jelikož jeho defi- Obr. 1: Porovnání bìžné denní dávky biotinu v potravinových doplòcích s hranicí rizika interference metod Elecsys cience je velmi vzácná. Navrhovaný denní pøíjem v USA se pohybuje mezi 30 100 µg 3. 2) Life style doplòky stravy Pøed èasem se v USA zaèaly vyskytovat tyto pøípravky s vyššími až vysokými koncentracemi biotinu (až do 10 mg/den), které údajnì pomáhají zlepšovat kvalitu vlasù, nehtù a kùže, nicménì pro tato tvrzení stále chybí klinická evidence. 4,5 3) Lék na roztroušenou sklerózu (Quizenday, MedDay Pharmaceuticals) s velmi vysokou koncentrací biotinu byl v Evropì stažen z registraèního procesu v listopadu 2017, a to z dùvodu nedostateènì prokázané bezpeènosti léku, èemuž autorita EMA vyhovìla. 6,7 Zavedení tohoto léku v ÈR je nyní v nedohlednu a døíve avizovaný rok 2022 se dále posouvá. Spoleènost Roche provedla podrobnou analýzu všech lékù na pøedpis, volnì prodejných lékù a nutrièních doplòkù s obsahem biotinu pøedepsaných èi prodaných v ÈR (databáze SÚKL, Registr rozhodnutí hlavního hygienika (RoHy) / Databáze potravin pro zvláštní výživu a doplòkù stravy schválených MZd ÈR, web Heureka aj.) v roce 2017. Maximální doporuèená denní dávka biotinu byla 1,2 mg, což je daleko pod úrovní limitu rizika interference. 40 Labor Aktuell 02/18

Spolupráce Roche s FDA Dne 28. 11. 2017 adresovala organizace Food and Drug Administration (FDA) všem odbìratelùm zpráv svého programu MedWatch bezpeènostní zprávu o dùležitosti edukace vlivù biotinu na laboratorní testy. 8 Firma Roche byla, je a bude v nepøetržitém dialogu s FDA na toto téma, plnì podporuje doporuèení a deklaruje bezpeènost pacientù jako svou základní prioritu. Ve zprávì FDA jsou zdùraznìny náležitosti, které se týkají všech výrobcù IVD, nicménì firma Roche se rozhodla pro preciznìjší a detailnìjší komunikaci se zákazníky o možné interferenci biotinu u svých imunochemických aplikací. l l l Mezi hlavní zjištìní patøí: Nebyly zaznamenány žádné potvrzené pøípady biotinové interference, které by odporovaly informacím uvedeným v pøíbalových letácích (viz pøíklad na obrázku è. 2). Spoleènost Roche neobdržela žádné stížnosti na falešnì nízké výsledky troponinu zpùsobené vyšším pøíjmem biotinu v USA ani ve zbytku svìta. Denní dávky biotinu typicky obsažené v multivitaminových preparátech (30 60 µg) nepøedstavují žádné riziko interference u Roche metod. 9 Obr. 2: Pøíklad informace z pøíbalového letáku metody Elecsys Navíc FDA zpráva sice zmiòovala interferenci biotinu u laboratorních metod, ale nebyly doplnìny parametry o dávkách biotinu a kinetice odbourávání. Spoleènost Roche se proto rozhodla tuto záležitost objasnit s odkazem na výsledky recentní farmakokinetické (PK) studie, která byla publikována v recenzovaném èasopisu International Journal of Pharmacokinetics. 10 Studie farmakokinetiky biotinu Design studie 1) Do studie bylo zahrnuto 54 zdravých dobrovolníkù pøijímajících biotin ve 3 rùzných dávkách (18 na každou dávku). 2) Dávku pøedstavovaly tyto koncentrace biotinu: 5 000 µg, 10 000 µg a 20 000 µg za den. 3) Pøíjem biotinu byl omezen na 5 dní. 4) Vzorky krve byly odebrány ve dnech: 1, 2, 3, 6, 7. 5) V prùbìhu dne è. 3 byly stanovovány koncentrace 1, 3, 6, 8, 12 hodin po pøíjmu; ve dni è. 6 24 hodin po pøíjmu a ve dni è. 7 1, 3, 6, 8, 12 hodin po pøíjmu biotinu. Na základì analýzy dat provedené ve spolupráci s Roche Pharmaceuticals bylo zjištìno, že biotin mìl lineární farmakokinetiku v rozmezí sledovaných dávek (5 20 mg) a rychle se absorboval s efektivním sérovým poloèasem 15 hodin. Ustálený stav byl dosažen za 3 dny (viz obrázek è. 3). Hlavní výstupy Výsledky, publikované v èasopise International Journal of Pharmacokinetics, potvrzují, že 100 % úèastníkù studie užívajících 5 mg biotinu za den (QD = quaque die 1x za den) bylo pod hranicí interference 30 ng/ml bìhem 3,5 hodiny od požití pøípravku. Dále bylo zjištìno, že 100 % úèastníkù studie užívajících 10 mg biotinu za den se dostalo pod toleranèní Obr. 3: Monitoring koncentrace biotinu v organismu v prùbìhu èasu Labor Aktuell 02/18 41

Obr. 4: Kinetika odbourávání biotinu v organismu dle pøijaté dávky hranici 30 ng/ml bìhem 8 hodin (viz obrázek è. 4). U biotinových režimù 10 mg QD (10 mg je > 300násobek odpovídajícího denního pøíjmu) byly hodnoty hladiny biotinu v séru nižší než nastavený interferenèní práh in vitro ( 30 ng/ml) po 8hodinovém odbourávání. V extrémních pøípadech se u pacientù, kteøí užívají denní dávku > 10 mg, oèekávají delší èasy nutné k odbourání biotinu. Souhrn Je možné konstatovat, že PK studie Roche ovìøila farmakokinetické vlastnosti biotinu v krevním øeèišti a rovnìž potvrdila správnost interferenèních koncentraèních limitù uvedených v pøíbalových letácích Elecsys metod. Navíc bylo identifikováno hned nìkolik testù s vyššími tolerancemi oproti hodnotám uvedeným v pøíbalových letácích. Proto nadále doporuèujeme našim laboratorním partnerùm a klinikùm, aby pokraèovali v používání našich testù na základì informací uvedených v pøíbalových letácích. Další postup Firma Roche soustavnì pracuje na minimalizaci interference u všech metod Elecsys a cobas h 232 tak, aby byla pøipravena plnit pøísné bezpeènostní standardy a dynamicky reagovat na mìnící se budoucnost. Proto v prùbìhu roku 2018 bu- dou aktualizovány pøíbalové letáky 3 metod Elecsys dle výsledkù aktuální PK studie a v následujícím období, konèícím rokem 2020, budou provedeny technické aktualizace u zbylých 8 metod, které v souèasnosti nesplòují limit 30 ng/ml. O všech jednotlivých aktualizacích vás budeme informovat formou Dùležitých upozornìní. Závìr Literatura: Spoleènost Roche se zavázala zajiš ovat spolehlivé výsledky u všech testù Elecsys a cobas h 232. Vlastní sofistikovaný design metod využívajících biotin umožòuje vyvíjet testy s vysokou mírou senzitivity a specifiènosti, které poskytují správné a konzistentní výsledky napøíè šaržemi. V souèasné dobì na území ÈR nejsou známy žádné pøípady interference imunochemických metod biotinem. Analýza prokázala, že ani výhledovì se takováto situace neoèekává, jelikož dosud schválená léèiva a potravinové doplòky v maximálních denních dávkách jsou stále hluboko pod limity používaných metod pouhých 1,2 mg. 1) Sturgeon CM & Viljoen A. Ann Clin Biochem 2011; 48: 418 32. 2) Tate & Ward Clin Biochem Rev 2004; 105 120. 3) http://www.mayoclinic.org/drugs-sepple- ments/biotin-oral-route/description/drg- 20062359, accessed 5/26/2017 4) Patel et al. Skin Appendate Disord 2017; 3: 166 169. 5) Guo et al. Dermatol Pract Concept 2017; 7(1): 1. 6) Peyro Saint Paul L et al. (2016) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of MD1003 (high dose biotin) in the treatment of progressive multiple sclerosis. Expert Opin Drug Metab Toxicol 12, 327 344. 7) Tourbah A et al. (2016) 24-Month-Treatment with-md1003 (High Doses of Biotin) in Progressive Multiple Sclerosis: Results of the MS-SPI Trial Extension Phase. Abstract presented at 68th American Academy of Neurology Annual Meeting, Vancouver, Canada, April 21. 8) Biotin (Vitamin B7): Safety Communication May interfere with Lab Tests. U.S. Food & Drug Administration. Issued 28 November 2017. (https://www.fda.gov/safety/med- Watch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm586641.htm) 9) Emily L. Guo1 and Rajani Katta, Dermatol Pract Concept 2017; 7(1): 1. 10) Grimsey et al. (2017) International Journal of Pharmacokinetics, doi; 10.4155/ipk- 2017-0013. 42 Labor Aktuell 02/18

Z kuchynì biochemika V létì rád trávím hodnì èasu venku na procházkách a výletech do pøírody. Léto je pro mì ale také èasem grilování. Jak udìlat dobré grilované maso? Vedle kvality masa je základem marináda. Rád se s vámi podìlím o jeden z mých nejoblíbenìjších receptù na barbecue marinádu. Barbecue marináda (pøibližnì na 1 kg masa) Ingredience 6 lžic olivového nebo sluneènicového oleje, 4 lžíce hnìdého cukru (ne bílého), 6 lžic rajèatové pasty, 3 lžíce medu, 4 lžíce balzamikového octa, 2 lžíce worcesterové omáèky, 1 lžíce sójové omáèky, 3 lžíce hoøèice, 1 stroužek èesneku, 2 lžíce èerstvé limetkové š ávy, 1 lžíce sladké papriky, 1 lžièka mletého/drceného høebíèku, 2 lžièky soli, 1 lžièka mletého èerného pepøe, 2 lžíce èerveného tabasca Pøíprava Pøidejte všechny ingredience ve jmenovaném poøadí do mísy a dobøe je promíchejte. Je opravdu dùležité dodržovat poøadí ingrediencí, tzn. nejdøíve olej, potom cukr atd. Nechte marinádu alespoò jednu hodinu odležet, aby se všechny chutì dobøe propojily. Použití Tuto marinádu jsem již vyzkoušel s nìkolika druhy masa. Napøíklad: kuøecí køidýlka: Naložte je do marinády a nechte je odležet v lednici zhruba 12 hodin, potom je buï ugrilujte, nebo upeète v troubì rozehøáté na 220 C. Peète asi 45 60 minut. Køidýlka budou køehká, ale ne tak køupavá jako v jiných receptech. vepøová žebírka: Naložte je do marinády alespoò jeden den pøedem a nechte odležet v lednici. Grilujte pøi nízké teplotì (cca 150 C) asi 2 hodiny a každých 20 minut na maso pøidávejte èerstvou marinádu. Nìkdy také z marinády pøipravuji omáèku. Dejte ji na malou pánev a vaøte na mírném ohni asi 10 minut. Omáèku mùžete servírovat k hranolkùm nebo k masu. E Guete! (= Dobrou chu!) Recept pro vás pøipravil milovník barbecue Lukas Mueller. Labor Aktuell 02/18 43

Roche s.r.o. Diagnostics Division Na Valentince 3336/4 150 00 Praha 5 CS Vydává ROCHE s.r.o., Diagnostics Division Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5 Smíchov, www.roche-diagnostics.cz Pøipravila redakèní rada ve složení: Ing. Kateøina Málková, RNDr. Petr Ondráèek, Ing. Petr Kopecký, Jakub Žajdlík, Mgr. Lucie Vondráèková, Mgr. Nikola Hudeèková, Ing. Lenka Nováková, Bc. Ivana Kalmusová, Mgr. Lenka Sládková, Ing. Igor Klimíèek, MBA, RNDr. Milan Richter, Lukas Mueller a Pavla Šeborová Vychází ètvrtletnì, uzávìrka tohoto èísla: 8. 6. 2018. Èasopis je možné bezplatnì objednat na adrese vydavatele. Stanoviska a názory podepsaných pøíspìvkù se nemusejí shodovat se stanovisky a názory redakce a vydavatele. Registrace MK ÈR 7374, ISSN 1214 7672. Podávání novinových zásilek povoleno Èeskou poštou, s.p. Odštìpný závod Pøeprava, è. j. 27/96, dne 3. 1. 1996 Copyright Roche 2018 Foto obálky: Regulaèní prvek elektrárny výrobního závodu Roche v Penzbergu