9 Endokarditidy Echokardiografický průkaz typických vegetací a komplikací, které jsou spojeny s infekční endokarditidou, patří mezi základní kritéria pro stanovení této diagnózy. Endokarditidy vznikají predilekčně na chlopních či jejich závěsném aparátu, na chlopenních náhradách a v místech zkratových vad. Většina vegetací se utváří na straně chlopně orientované proti krevnímu proudu (např. u mitrální či trikuspidální chlopně na její atriální ploše - obr. 223). V případě zkratových vad jsou vegetace lokalizovány obvykle v oddíle s nižším tlakem (např. u defektu septa komor na endokardu ostia v PK). Nejméně polovina infekčních endokarditid vzniká u nemocných s vrozenými nebo získanými srdečními vadami (chlopenními i zkratovými) a s chlopenními náhradami. U nemocných, kde endokarditida vzniká na zdánlivě zdravém srdci, můžeme rovněž ve značném procentu případů nalézt přinejmenším malé degenerativní změny chlopenního aparátu. Typickou echokardiografickou lézí u endokarditidy je vegetace (obr. 223 až obr. 225). Dalšími manifestacemi endokarditidy mohou být abscesové dutiny (obr. 226), případně na jejich podkladě vznikající píštěle a zkraty (obr. 227). Endokarditida na nativních chlopních může vést k jejich destrukci s rozvojem akutní regurgitační vady (obr. 228). Na chlopenních protézách se setkáváme s častou anulární invazí vedoucí ke vzniku paravalvulárních regurgitací, ale vegetace může být rovněž příčinou obstrukce protézy (obr. 229 a obr. 230). Vegetace se v echokardiografickém obraze jeví jako abnormální echogenní nepravidelná hmota, vyskytující se nejčastěji na straně chlopně přivrácené proti směru proudění krve (obr. 223). Častou lokalizací je oblast koaptace cípů chlopně, u protéz pak jejich prstenec. Vegetace mohou být současně přítomny i na více chlopních. Vegetace se sice pohybují spolu s postiženou chlopní, ale zároveň vykazují do jisté míry nezávislé a chaotické pohyby. Klasicky byl popisován tento chaotický oscilující pohyb v záznamu vegetace způsobem M. Vegetace mohou být ale také přisedlé a působí pak pouze dojmem ztluštění chlopně. Velikost vegetace může být od několika málo Obr. 223: Velká vegetace (vyznačena měřením) na atriální straně murálního cípu trikuspidální chlopně prolabující během diastoly do PK (TEE zobrazení). 173
9 Endokarditidy Obr. 224: Velká vegetace na degenerativně změněné, původně bikuspidální aortální chlopni (A4C projekce s aortou). Obr. 225: Malá vegetace na aortální chlopni v TEE zobrazení (šipka). Obr. 226: Obraz abscesové dutiny při endokarditidě aortální chlopně s invazí abscesu do IVS (PLAX projekce). 174
Obr. 227: Komunikace mezi LVOT a PS vzniklá na podkladě infekční endokarditidy aortální chlopně u nemocné s mechanickou náhradou mitrální chlopně. Obr. 228: TEE zobrazení perforace předního cípu mitrální chlopně s významnou regurgitací vzniklé jako následek infekční endokarditidy. Obr. 229: Infekční endokarditida na náhradě mitrální chlopně typu St. Jude Medical. V TEE zobrazení je patrna velká vegetace (šipky) na atriální straně anulu protézy. V diastole se při otevření křidélek vegetace částečně vyklenuje do prostoru ústí protézy. 175
9 Endokarditidy Obr. 230: Týž nemocný jako na obr. 229. V místě nasedající vegetace (krátká šipka) je v barevném dopplerovském mapování patrno paravalvulární regurgitační proudění (dlouhá šipka). Obr. 231: TEE zobrazení objemné (> 10 mm) a výrazně echogenní vegetace na mitrální chlopni (šipka). Obr. 232: Filamentózní exkrescence (strand) na náhradě mitrální chlopně v TEE zobrazení. 176
milimetrů až po dlouhé a objemné serpiginózní struktury. Mobilní stopkaté vegetace jsou spojeny se značným rizikem periferních embolizací, zejména přesáhne-li jejich velikost 10 mm nebo protrudují-li přes postižené chlopenní ústí. Větší pravděpodobnost periferních embolizací mají vegetace na mitrální chlopni. Echogenita ani velikost vegetace nedává žádné relevantní informace o její etiologii (obr. 231). Velikost je však nutno pečlivě změřit a dokumentovat, abychom mohli sledovat dynamiku vývoje vegetací. Vzhledem k tomu, že vegetace může být strukturou velmi malou, je nutno využít při jejich hledání všech dostupných projekcí, nejlépe pak jícnové echokardiografie, která má mnohem větší senzitivitu i specificitu než přístup transthorakální. Ani negativní echokardiografický nález diagnózu endokarditidy nevylučuje (vegetace pod 2 mm mohou zcela uniknout rozlišovací schopnosti sondy). Jícnová echokardiografie je prakticky jedinou možností, jak prokázat vegetace na protetické mitrální chlopni. Vegetace jsou přítomny i u nebakteriálních endokarditid. Bývají však menšího rozměru, lokalizovány spíše při bazích cípů, mívají heterogenní echodenzitu a vykazují pohyb méně nezávislý na vlastním pohybu chlopně. Setkáváme se s nimi u nemocných s maligními onemocněními a systémovým lupus erytematodes (Libman Sacksova endokarditida). V echokardiografickém obraze mohou vegetace imitovat nálezy, jako je ruptura šlašinky, myxoidní degenerace cípů chlopně, trombus, papilární fibroelastom a výrazné degenerativní změny chlopní. Na protetických chlopních a méně i na chlopních nativních se můžeme setkat s vlajícími filamentózními echogenitami označovanými v anglosaské literatuře jako strands (obr. 232). Není zcela jasné, zda jde o identické struktury jako tzv. Lamblovy exkrescence, které v r. 1856 popsal český patolog Lambl na aortální chlopni. Je nesporné, že zejména větší útvary tohoto typu mohou mít emboligenní potenciál. Abscesová dutina vzniká typicky v oblasti anulu přilehající k vegetací postiženému chlopennímu cípu (obr. 226). Vznik abscesu je častější při postižení aortální chlopně a u protézové endokarditidy. Dutina může být vyplněna jak echogenním, tak i echolucentním materiálem. Perforace abscesu může vést ke vzniku perfundované abscesové dutiny, ale také ke vzniku patologických komunikací v podobě píštělí a zkratů. V diferenciální diagnóze abscesových dutin přicházejí na prvním místě aneuryzmata Valsalvových sinů aortální chlopně (nejčastěji postihují pravý koronární sinus). Regurgitační vady spojené s endokarditidou mají většinou akutní charakter. Jejich hemodynamickou závažnost je tedy třeba hodnotit velmi obezřetně, neboť kompenzační mechanizmy nemají u těchto regurgitací čas se plně rozvinout. Podcenění významnosti takové regurgitace nebo nedostatečné zhodnocení systolické funkce LK může nemocného potenciálně ohrozit, protože rozvoj srdečního selhání zde probíhá velmi rychle a je jednou z indikací pro chirurgické řešení stavu. 177