Prezentace pro předmět Psychoterapie dětí (Psychologický ústav FF MU v Brně) Syndrom PTSD posttraumatické stresové poruchy Autor textu: Stanislava Solilová Termín posttraumatická stresová porucha (PTSD) je používán pro úzkostnou poruchu, která se typicky rozvíjí po emočně těžké, stresující události, která svou závažností přesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatická pro většinu lidí. Jde o velmi častou poruchu, která postihuje kolem 10% celkové populace. U každého čtvrtého člověka, který je vystaven nějaké katastrofické události, se rozvine PTSD. Toto číslo potom narůstá u situací, které zavinili druzí lidé, například znásilnění, mučení, přepadení, válečné události. PTSD je tradičně považována za neurotickou poruchu, stejně jako fobie nebo úzkostné stavy. MKN-10 uvádí PTSD jako samostatnou jednotku a připojuje ji k poruchám přizpůsobení do kategorie F43. Důležité je upozornit na to, že PTSD je léčitelné onemocnění. Klinické výzkumy ukázaly existenci skupiny velmi účinných léků, které dokáží příznaky PTSD výrazně zmírnit. Jsou to antidepresiva. Dále byla rozvinuta velmi účinná forma psychoterapeutické pomoci a to kognitivně-behaviorální terapie. PTSD vzniká jako opožděná nebo prodloužená reakce na stresovou událost nebo situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu u citlivých(zranitelných)osob. Tuto zranitelnost může způsobit například předčasné odloučení v dětství od matky, což vede k nedostatečnému pocitu bezpečí ve světě. Nebo trestající, odmítající, kritizující výchova a výchova k perfekcionismu, vedoucí k nadměrné úzkosti. Zranitelnost vůči PTSD může být vyvolána do jisté míry i dědičnými faktory, naučenými faktory citlivosti nebo odolnosti ke stresu, iracionálními životními postoji, jako jsou například nesplněné nároky na sebe i na druhé. U někoho příznaky PTSD odeznějí v průběhu času samy, u jiných přetrvávají mnoho let. Tato porucha bývá také často komplikována depresí, zneužíváním alkoholu a v poslední době i drog. Poprvé se začalo o této poruše mluvit v době 1. světové války. Důležité je poznamenat, že zážitek traumatu však nemusí automaticky znamenat rozvoj PTSD. Je ale dokázáno, že čím těžší trauma a větší bezmocnost se mu bránit, čím menší podpora ostatních, tím je pravděpodobnost rozvoje PTSD vyšší. Psychickou traumatizaci lze obecně rozdělit na tři formy: - Primární traumatizace- člověk je přímým cílem agrese - Sekundární traumatizace- podnětem je blízká zkušenost s traumatizací jiné osoby - Terciární traumatizace- člověk není v přímém vztahu k oběti traumatizace, ale je v kontaktu s primárně či sekundárně traumatizovanými jako svědek, člen perzekvované skupiny, humanitární pracovník, terapeut 1
Typické ohrožující události spouštějící PTSD se dají dělit do několika skupin: 1. traumatické události způsobené člověkem- chybou, selháním techniky, nedbalostí, nukleární katastrofy (Černobyl), letecké a lodní katastrofy, dopravní nehody, požáry a výbuchy plynů 2. přírodní katastrofy- povodně, vichřice, lesní požáry, laviny 3. traumatické události záměrně způsobené člověkem- kriminální činy, přepadení, znásilnění, sexuální zneužívání, teroristické útoky, válečné události, mučení I jiné životní události, u kterých nejde přímo o ohrožení života, se mohou stát spouštěčem rozvoje PTSD. Jsou to například náhlá úmrtí blízkých osob, těžké chirurgické operace, bolestivé zákroky, rozchod s partnerem, rozvod, děsivé zážitky při experimentování s drogami. Důležité je upozornit na to, že člověk nemusí být přímo obětí nějaké ohrožující události, stačí, že je jí přítomen (terciální traumatizace). Příznaky PTSD mohou zpočátku vypadat jako součást obvyklé reakce na ohrožující událost. Pouze když tyto příznaky trvají déle než 3 měsíce, mluvíme o nich jako o příznacích posttraumatické stresové poruchy. Tyto příznaky začínají po traumatu nebo po období latence, které může trvat od několika týdnů až po několik měsíců (ale zřídka déle než 6 měsíců). Podle MKN-10 se musí tyto příznaky projevit v průběhu 6 měsíců od stresové události nebo od konce období stresu. Někdy může být účelné diagnostikovat i po delším časovém období než 6 měsíců, ale důvody musí být zřetelně specifikovány. Psychiatři rozdělují příznaky PTSD do 4 hlavních skupin: - dotírající vzpomínky a sny - ztráta pozitivních emocí - vyhýbání se - zvýšená psychická a tělesná vzrušivost Nejběžnějšími příznaky PTSD jsou: - opakující se vzpomínky na událost a její okolnosti - děsivé sny připomínající událost - znovuprožívání událostí v podobě záblesků, tzv. flashbacků - vzpomínky na minulost - vyhýbání se myšlenkám nebo pocitům spojeným s traumatem - vyhýbání se činnostem připomínajícím trauma - vyhýbání se rozhovoru o traumatu, filmům s podobným tématem - neschopnost rozpomenout se na některé důležité aspekty traumatu - ztráta zájmu o důležité činnosti - pocit odcizení - omezení a oploštění pozitivních emocí 2
- pocity, že budoucnost nemá smysl - problémy s usínáním a spánkem vůbec - podrážděnost, výbuchy hněvu - potíže se soustředěním - nadměrná ostražitost, vysoká pohotovost k biologické poplašné reakci - ustrašené chování, nadměrná lekavost - tělesné a psychické příznaky při expozici něčemu, co trauma připomíná - nadměrná konzumace alkoholu nebo drog Specifika PTSD v dětském věku: 1. znovuprožívání traumatu-opakované nutkavé vzpomínky na traumatickou událost, nejčastěji ve chvílích ticha nebo ve spojitosti s něčím, co trauma připomene; vzpomínky mívají formu živých flashbacků a opakujících se děsivých snů 2. vyhýbání se vzpomínkám- vyhýbání se rozhovoru s rodiči, dítě nechce rodičům přidělávat trápení ; vyhýbání se rozhovoru s vrstevníky; pocity viny za vlastní přežití a za to, že neudělaly více pro ostatní; pocit beznaděje z budoucnosti a změny v hodnotovém žebříčku 3. zvýšená úzkostnost a aktivace- potíže s koncentrací, poruchy spánku, problémy se separací, problémy s pamětí, zvýšená ustrašenost Hlavní znaky PTSD jsou u všech dětí společné, ale přítomnost symptomů a obsah poruchy se liší v závislosti na věku dítěte. 1. předškolní děti- po traumatu jsou menší děti oněmělé a stažené do sebe; často malují své zážitky či hrají hry, ve kterých se objevují aspekty traumatu; děti do čtyř let reagují na trauma úzkostným chováním ve formě strachu ze separace a z neznámých lidí, vyskytují se noční můry, poruchy spánku, somnambulismus, trauma se projevuje i v somatických syndromech, nejčastěji v poruchám příjmu potravy; může dojít k regresi na nižší stupeń a objeví se noční pomočování nebo cucání palce 2. děti školního věku- potíže se soustředěním a výkony ve škole; časté jsou poruchy učení a problémy s chováním; často se vyrovnávají s traumatickou událostí ve fantazii; tato věková skupina je zvlášť náchylná k psychosomatickým komplikacím 3. dospívající- jsou v mnohém ohroženější následky traumatu než školní děti, protože jsou kognitivně zralejší a mohou si snáze domyslet důsledky traumatu do podrobností; jednají často sebedestruktivně díky tomu, že nepoužívají představivost k popření skutečnosti a ani se s traumatem nevyrovnávají hrou či kresbo; objevují se pocity viny; jsou pesimističtí k budoucnosti; hledání smyslu života, které je tolik typické pro toto věkové období, je těžce poznamenáno skepsí a frustrací z traumatického zážitku 3
Na lidi trpící PTSD často dotírají vzpomínky na traumatickou událost, které nejsou schopny vlastní vůlí ovlivnit. Někdy dojde k náhlému znovuprožití hrůzných emocí a vegetativních příznaků bez přítomnosti vzpomínek na traumatickou událost. Postižený je zaskočen bez vnější příčiny silnou úzkostí, strachem, smutkem, bušením srdce, lapáním po dechu. Při vzniku PTSD rychle dochází k uzavření bludného kruhu úzkosti. Podílejí se na něm zejména úzkostné vzpomínky a myšlenky, připomínající traumatickou událost. Tyto myšlenky vedou k rozvoji úzkosti, napětí, strachu. Bývají doprovázeny vegetativními příznaky. Úzkostné myšlenky, emoce a vegetativní reakce jsou doprovázeny úzkostným chováním: pobíhání, těkání, vyhýbání se, hledání pomoci. Myšlenky a představy, emoce, chování a vegetativní reakce se stále navzájem ovlivňují a posilují, a tím vytvářejí bludný kruh úzkosti. Celoživotní výskyt PTSD je 10-12% u žen a 5-6% u mužů v západní populaci. PTSD může vzniknout v kterémkoli věku. Častěji se vyskytuje v mladším věku, kdy je člověk více vystaven traumatickým událostem. Nejtypičtějšími traumaty u mužů jsou válečné zážitky a autonehody, u žen znásilnění. Průběh poruchy je kolísavý, ve většině případů lze očekávat uzdravení. U malé části může nastat chronický průběh, trvající mnoho let, a následovat přechod k trvalé změně osobnosti. PTSD ztěžuje adaptaci na prostředí, deformuje prožívání životních událostí. Snižuje soustředění a pracovní výkonnost, snižuje frustrační toleranci, vede k izolaci od druhých a uzavření se ve svém vlastním světě. Komorbidita u PTSD je vysoká. Výzkumné studie v USA ukázali, že 98,8 % osob s PTSD trpělo ve svém životě nejméně jednou jinou psychiatrickou poruchou, včetně zneužívání návykových látek. Následně často vznikají jiné úzkostné poruchy, depresivní poruchy, závislost na návykových látkách, poměrně časté jsou suicidální pokusy. Psychoterapie PTSD Existují určité rozdíly v psychoterapeutickém přístupu k dětem a dospělým. Při léčbě následku traumatu u dospělých lidí se psychologové snaží objasnit, co se vlastně stalo a celé trauma rekonstruovat. Tento postup je však těžké dodržet u dětí. Většinou se příbuzní, známí, lékaři snaží o události s dítětem a před dítětem nemluvit, a tak mu v dobré míře pomoci zapomenout. Dítě potom vypadá tak, že na celou událost zapomnělo a nemluví o ní, ale o to intenzivnější mohou být jeho myšlenky nebo sny týkající se traumatického zážitku. Psychologové se snaží postupovat tak, že nejdříve zmapují problémy, co nejpřesněji zjistí, co se dítěti stalo, a z toho potom vycházejí při dalším psychoterapeutickém postupu. Psychoterapeutické přístupy k PTSD zahrnují především podpůrnou psychoterapii, psychodynamickou psychoterapii, kognitivně-behaviorální psychoterapii, hypnózu a skupinovou terapii. 4
Všechny tyto přístupy se shodují, že terapie vyžaduje nové zpracování traumatického zážitku. Neznamená to jen jeho znovuvybavení, ale i práci s představami a emocemi, která vede k postupné transformaci obsahu vzpomínání. Základem terapie dětí je osobní kontakt a rozhovor. Pynnos a Spencer navrhují ve svém manuálu praktický psychoterapeutický postup. Tento postup má 3 fáze: 1. otevírání- tato první fáze vede dítě k vyjádření traumatu prostřednictvím hry, fantazie, metafory; užívá projektivní techniky, například volnou kresbu a vyprávění příběhu; ohniskem této fáze je vytvoření vztahu důvěry a vyjádření upřímné snahy o pochopení, čím dítě prošlo; dobré je také zdůraznit, že daný odborník již hovořil s jinými dětmi, které měly podobné zážitky 2. trauma- pozornost se přesouvá od kresby a příběhu k přímé diskusi o prožité události; někdy je vhodné navázat na určité aspekty kresby a ty pak spojit s traumatickým zážitkem; celý traumatický zážitek se rekonstruuje, popisují se jednotlivá fakta i smyslové vjemy; odborník by měl poskytovat bezpečné a chráněné prostředí, ve kterém může dítě čelit svým pocitům bez ohledu na zvyšování hladiny úzkosti; základním bodem rozhovoru je dotaz na nejhorší moment celého zážitku 3. uzavírání- v poslední fázi je důležité spolu s dítětem shrnout celý průběh terapie; odborník by měl zdůraznit, že pocity a reakce dítěte byly a jsou pochopitelné, realistické a také univerzální pro děti v jeho situaci; pomáhá mu tím překonat pocity osamocení a odcizení; měl by také upozornit na to, že se v budoucnu vrátí některé děsivé pocity, sny, zmatenost, smutek Hra, kresba a jejich terapeutický význam Při hodnocení a terapii následků dětského traumatu je základním přístupem použití kresby a hry. Již Freud zaznamenal, že děti obnovují své představy nepříjemných zážitků, protože silnou impresi zvládají lépe vlastní aktivitou než pasivně. Proto jsou důležité prvky traumatu zakomponovány do obsahu a průběhu dětské hry a kresby. Kresba a hra pomáhá v kontextu bezpečného prostředí identifikaci zásadních témat, jež provázejí vyrovnávání se dítěte s traumatickou zkušeností. Děti vyjadřují hrou, co se jim přihodilo nebo o čem přemýšlejí. Přehrávání děsivých zážitků je způsob, jak získat kontrolu nad pocity hrůzy a zmatku, vede k osvobození od vnitřního napětí. Některé děti jsou tak hluboce poznamenány krutými zážitky, že nejsou schopny si hrát vůbec. Takové děti potřebují více pozornosti dospělých, zvláštní péči jako děti mladší a citlivé povzbuzování. Terapeut se postupně stává aktivním účastníkem hry a pomáhá jednak rekonstruovat příběh traumatu, jednak vyjadřovat subjektivní zkušenost dítěte. Může opatrně interpretovat detaily a spojitosti. Bez takové pomoci nemá dětská traumatická hra možnost řešení a slouží jen jako ventil napětí. 5
Pomocí dětské kresby dokáže terapeut nenásilně nahlédnout do vnitřního světa dítěte. Kresba mu dává možnost odhadnout vývojovou úroveň dítěte, komunikační schopnosti dítěte, může ukázat např. vnitřní regresi apod. V počáteční fázi terapeutického procesu se využívá volné kresby, později kresby s vyprávěním příběhu a abstraktní kresby. Ulehčení samozřejmě nepřichází jen skrze kresbu, ale hlavně prostřednictvím citlivého rozhovoru a intervence terapeuta. Využít kresebné techniky a hry můžeme i při skupinové práci s dětmi. Skupinová práce a hra rozvíjí myšlení, schopnost komunikace a interpersonální chování. Podle věku a složení skupiny lze vybírat různé techniky. Například vyprávění příběhů, technika dokončování vět, hry na jako, hraní příběhů, kreslení obrázků nebo práce s hlínou spojená s vyprávěním příběhů, hry na pocity, hry na řešení problémů atd. Využití kognitivně-behaviorální terapie u dětí Základním prvkem této terapie je postupné vystavování zátěži, která pomáhá oslabit asociační spojení mezi úzkostí, strachem a vzpomínkami. V počáteční fázi terapie odborník trpělivě naslouchá vyprávění dítěte a podněcuje vzpomínání na traumatický zážitek včetně myšlenek a pocitů. Spolu s dítětem otevírá bolestivá témata a povzbuzuje dítě v jasném a podrobném vyjádření vzpomínek. Následuje nácvik dovedností potřebných ke zvládání stresující situace, jako třeba relaxace. V další fázi je dítě pozvolna zatěžováno expozicí podnětů, které mají vztah k traumatickému zážitku, čímž se postupně snižuje hladina úzkosti. Může jít například o řízenou imaginaci, hru s panenkami, kreslení atd. Terapeut učí dítě zacházet s emocemi a používat relaxaci ke spolehlivému zvládání stavů úzkosti. V závěrečné fázi je dítě poučeno o možném dalším průběhu PTSD. Terapeut učí dítě řešit problémy a probírá s ním celkovou životní situaci a vztahy s okolím, představy o budoucnosti. Expozici (vystavení) je možné provádět technikou zvanou in vitro flooding (tj. zaplavení v představě). Autorem této metody je P. A. Saigh. V této technice jde o to, že se střídá relaxace a řízená imaginace, kdy je dítě vystavováno traumatickým scénám. Terapeut vždy slovně prezentuje scénu, pacient si ji představí, ohodnotí ji na desetibodové škále (avoidance test) a opět následuje relaxace. Malá, Raboch a Sovák uvádějí některé speciální techniky z oblasti KB terapie. Technika rozptýlení má rozbít bludný kruh, který vytváří těžké záchvaty paniky a okamžitým zaměřením pozornosti na konkrétní činnost- okamžitě začít cvičit, rychle malovat, běhat, tancovat. Další technikou je technika mluvení o sobě nebo technika hraní rolí. Další terapeutické přístupy v léčbě PTSD jsou kognitivní terapie, psychodynamická terapie a hypnóza. K tomu, aby kterýkoli z těchto postupů mohl být považován za účinný jako spolehlivá léčba, je třeba dalších výzkumů. Dynamická psychoterapie je vhodná pouze v mírových podmínkách za předpokladu dlouhodobé péče. V krizových situacích je odkrývající přístup spíše traumatizující. Daniela Vizinová a Marek Preiss 6
ve své knize uvádějí, že v praxi se jim osvědčila skupinová práce s dětmi, strukturovaná, zaměřená na kombinaci relaxace, prvků arteterapie a hrové psychoterapie. Literatura: Vizinová, D. & Preiss,M. (1999). Psychické trauma a jeho terapie. Praha: Portál. Práško, J., Hájek, T. & Preiss, M. (2002) Postraumatická stresová porucha a jak se jí bránit. Praha: Maxdorf. Práško, J. Stop traumatickým vzpomínkám. Praha: 7