Současný pohled na výživu kojenců a malých dětí. Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc Pediatrická klinika UK a FN Motol

Transkript

1 Současný pohled na výživu kojenců a malých dětí Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc Pediatrická klinika UK a FN Motol

2 Přímé výhody kojení přímé bezprostřední nutriční benefity pozitivně ovlivňuje gastrointestinální funkce chrání před infekcemi zlepšuje kognitivní funkce přináší psychickou pohodu

3 Dlouhodobé výhody kojení - akutní onemocnění Výhradní kojení v porovnání s náhradní výživou snižuje výskyt akutních onemocnění i po ukončení kojení. Pediatrics 2010; 126:e18 U kojených dětí byl poloviční výskyt rekurentních otitid Nižší počet hospitalizací pro akutní onemocnění Ochranný efekt je závislý na délce kojení Děti kojené více než 6 měsíců měly méně pneumonií a otitid Pediatrics 2006

4 Vliv kojení na specifická chronická onemocnění Dlouhodobé výhody kojení v možnosti ovlivnění specifických chronických onemocnění a neurovývoje jsou nejisté, protože studie jsou často rozporuplné a omezené. Nebylo nalezeno spojení s alergickými onemocněními jako je astma, se zvýšeným krevním tlakem nebo se zvýšeným cholesterolem. Lancet Jan 30;387(10017): Pokud pozitivní efekt byl pozorován bývá malý a klinicky nevýznamný. Kojení přináší ženám ochranu před rakovinou prsu a může také chránit před rakovinou vaječníků a diabetem 2. typu.

5 Dlouhodobé výhody kojení - prevence alergických onemocnění Atopický ekzém Výlučné kojení po dobu 3-4 měsíců není výrazně spojeno s nižší incidencí ekzému u rizikových i nerizikových dětí. Alergie na bílkovinu kravského mléka Výlučné kojení snižuje riziko alergie na bílkovinu kravského mléka. Dlouhodobé ovlivnění potravinových alergií není známo. Bronchiální obstrukce Kojení snižuje výskyt opakovaných obstrukčních bronchitid v prvních dvou letech života, což je zřejmě spojeno s nižším výskytem akutních infekčních onemocnění, které bývají příčinou těchto onemocnění. Alergická rinokonjuktivitida Nedostatek studií umožňujících tvorbu závěrů.

6 Dlouhodobé výhody kojení nadváha a obezita Kojení nabízí méně bílkovin než náhradní kojenecká mléčná výživa. Meta-analýzy ukazují, že kojení vede k mírnému ale trvalému omezení rizika obezity. Ochranný vliv kojení na riziko obezity je asi %. Arch Dis Child Jiná mléka než mateřské mléko stimulují časnou růstovou rychlost. Vyšší množství bílkoviny stimuluje insulin-like growth factor-1 (IGF-1), který ovlivňuje časný růst, tvorbu a diferenciaci tukové tkáně.

7 Bílkoviny v kojenecké výživě a prevence obezity Nadváha a obezita v ČR postihuje % dětí, což odpovídá evropským údajům. Rizikové faktory v časném kojeneckém věku spojené s pozdější obezitou: matky s nadváhou nebo obezitou, porodní váha vyšší jak 4000 g, rychlý nárůst hmotnosti v prvních měsících života není-li dítě kojeno. Arch Dis Child Rychlý nárůst hmotnosti v prvních dvou letech života je spojen s významně vyšší pravděpodobností obezity v dětství, adolescenci a dospělosti

8 Bílkovina v mateřském mléku Zatímco obsah bílkovin v MM s časem klesá, kojenecká mléka určená pro starší kojence mají naopak větší množství bílkovin. Obsah bílkovin v MM není ovlivňován dietou matky, ale zvyšuje se s hmotností matky k výšce. Nekojené děti dostávají potom bílkoviny ve velkém nadbytku. (podle E.E. Ziegler 2013)

9 Časná proteinová hypotéza Nadměrný příjem bílkovin vede ke vzestupu koncentrací inzulin uvolňujících aminokyselin v plazmě i ve tkáních, což působí zvýšené uvolňování inzulinu a inzulinu podobnému růstovému faktoru 1 (IGF- 1) a tím rychlý a časný nárůst hmotnosti a pozdější obezitu. Am J Clin Nutr Složení mateřského mléka včetně nižšího obsahu bílkovin a jejich odlišné kompozice v porovnání s kojeneckými mléky a přítomnost různých hormonů jako je IGF 1, leptin, ghrelin a adiponectin mohou ovlivňovat regulaci příjmu a výdeje energie a tím i růst kojence.

10 Mléka s nižším obsahem bílkovin. Am J Clin Nutr 2014;99: The Child Obesity Project (CHOP) Děti živené formulí s vyšším obsahem bílkovin měly významně vyšší BMI v 6 letech (p=0,009). Riziko obezity bylo u kojenců živených formulí s vyšším obsahem bílkovin 2,42 x vyšší (p=0,024) než u dětí živených formulí s nižším obsahem bílkovin. Výsledky antropometrického měření byly podobné u dětí živených formulí s nižším obsahem bílkovin a kojených dětí.

11 Bílkoviny v kojenecké výživě a prevence obezity Kojenecká mléka s nižším obsahem bílkovin (1,65 g/100 kcal) zpomalují nárůst hmotnosti kojenců matek s nadváhou a obezitou. Kojenecká mléka s nižším obsahem bílkovin zpomalují růst především velkých nebo rychle rostoucích kojenců. Kojenecká mléka s nižším obsahem bílkovin mění ukazatele v séru k obrazu dětí kojených (rozvětvené aminokyseliny, močovina, IGF-1). Hladina IGF-1 v plazmě a C-peptidu v moči byla významně nižší u dětí živených mlékem s nižším obsahem bílkovin a byla podobná dětem kojeným. Regulace příjmu bílkovin u kojence se ukazuje jako perspektivně vhodný způsob, jak omezit velký hmotnostní nárůst kojence v prvních měsících života.

12 Bílkoviny v kojenecké výživě a prevence obezity V poslední době Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) reagoval částečně na nové poznatky a doporučil maximální množství bílkoviny v počátečních i pokračovacích mlécích na 2,5 g/100 kcal. Minimální množství 1,8 g/100 kcal v počátečních mlécích a 2,2 g/100 kcal v pokračovacích mlécích se ukazuje dlouhodobě jako bezpečné pro longitudinální růst a neurovývoj dítěte. Omezení nadbytečného příjmu bílkovin spočívá především v podpoře kojení a výhledově ve snížení obsahu bílkovin v kojeneckých mlécích, což může být účinný příspěvek k prevenci dětské obezity.

13 Oligosacharidy mateřského mléka (HMO) HMO jsou nestravitelné sacharidy. Mají malou nutriční hodnotu. HMO jsou po laktóze a tuku třetí největší složkou v mateřském mléku (10-15 g/l), v kolostru (20-25g/l). Dosud bylo identifikováno více než 200 různých oligosacharidů v MM. Jsou rezistentní na chlad, horko, nejsou ovlivněny pasteurizací a lyofilizací. Ve zvířecích mlécích jako je kravské, kozí a ovčí mléko je koncentrace oligosacharidů x nižší. Rozdíl v obsahu oligosacharidů v MM a kravském mléce a tím také v kojeneckých formulích pravděpodobně vysvětluje zdravotní rozdíly mezi dětmi kojenými a dětmi živenými kojeneckými formulemi.

14 Oligosacharidy mateřského mléka (HMO) Oligosacharidy mateřského mléka jsou složeny z pěti základních monomerů: kyseliny sialové, N- acetylglukosaminu, L-fukózy, D- glukózy, D-galaktózy Zásadním způsobem ovlivňují střevní mikrobiotu Vliv na střevní bariéru Prevence adhese patogenů ve střevě Vliv na vývoj imunitního systému

15 Ovlivnění střevní mikrobioty Oligosacharidy v kojeneckých mlécích Obohacování kojeneckých mlék prebiotiky je logické ve snaze co nejvíce přiblížit složení střevní mikrobioty nekojených dětí dětem kojeným. Frukto-oligosacharid s krátkým řetězcem (FOS), Galakto-oligosacharid (GOS), polydextrosa a jejich směsi. Tyto oligosacharidy jsou bifidogenní (Moro, JPGN 2002, Boehm Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002, Schmelzle JPGN 2003) Strukturální složení se však velmi liší od oligosacharidů v mateřském mléce fruktóza se nevyskytuje v MM, kyselina sialová a fukóza, důležité strukturální a funkční komponenty oligosacharidů v MM, nejsou součástí GOS a FOS

16 Prebiotika v kojeneckých mlécích Mají bifidogenní efekt Snižují ph stolice Zlepšují konsistenci a frekvenci vyprazdňování Formule jsou bezpečné Řada studií naznačuje pozitivní klinické efekty Suplementace nehumánními oligosacharidy přibližuje kojenecké formule o něco blíže zlatému standardu - mateřskému mléku. Nicméně důkazy o tom, že prebiotika jsou významným zdravotním přínosem prostřednictvím změny střevní mikrobioty jsou omezené. Chybí údaje o specifických prebioticích a jejich účincích. Meta-analýza 41 publikací Br J Nutr Apr;119(7):

17 Humánní mléčné oligogosacharidy (HMO) v kojeneckých formulích Většina HMO byla objevena v roce Až v poslední době možnost jejich syntézy (r. 2012). Řada experimentálních prací a v poslední době již i klinické studie V poslední době bylo zkoušeno kojenecké mléko obohacené o oligosacharidy vyskytující se v mateřském mléku.

18 Klinické studie s HMO Klinické studie s 2 -fukosyllaktózou a lakto-n-neotetraózou Multicentrická kontrolovaná studie. Ve věku 2 týdnů až 6 měsíců dostávali kojenci formuli s dvěma HMO (2 -FL and LNnT) nebo stejnou formuli bez HMO. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr Kojenci s experimentální formulí měli: významně měkčí stolice, méně episod nočního buzení ve věku 2 měsíců, kojenci porození sekcí měli méně kolik ve 4 měsících

19 Humánní oligogosacharidy v kojeneckých mlécích Protektivní efekt přetrvával 6 měsíců po intervenci. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017

20 Humánní oligosacharidy v kojeneckých mlécích Obohacené kojenecké mléko o HMO, které jsou běžně nalézány v MM, je bezpečné, dobře tolerované a zajišťuje přiměřený růst dítěte. Obohacené kojenecké mléko o humánní oligosacharidy může být proto dalším přínosem ve výživě nekojených dětí. JPGN V roce 2015 EFSA potvrdila bezpečnost pro kojence v dávkování do 1,2 g/l pro 2 -fukosyllaktózu a do 0,6 g/l pro lakto-n-neotetraózu v poměru 2:1 v rekonstituované formuli. Stejné hodnoty platí pro pokračovací mléka a batolecí mléka pro děti starší 1 roku. EFSA-Q , EFSA Journal 2015.

21 Probiotika v kojeneckých mlécích Meta-analýza 21 studií (Benef Microbes. 2017) Formule s probiotiky jsou bezpečné ohledně růstu a vedlejších účinků. Bifidobacterium lactis Bb12 samotné nebo se Streptococcus thermophilus významně snižovalo počet gastrointestinálních infekcí, pozorován byl také nižší výskyt kojeneckých kolik. Lactobacillus reuteri ATCC redukoval počet průjmových episod L. reuteri DSM redukoval počet episod ublinkávání. Lactobacillus salivarius CEC5713 významně redukoval výskyt průjmů a respiračních onemocnění.

22 Probiotika v kojeneckých mlécích Meta-analýza 21 studií (Benef Microbes. 2017) Formule obohacené o probiotika jsou bezpečné ohledně růstu a nežádoucích účinků. Některé pozitivní klinické účinky Malé množství informací o konkrétních probiotických kmenech a výsledcích jejich podávání.

23 Postbiotika Fermentovaná kojenecká mléka Některé pozitivní účinky probiotik mohou být zprostředkovány molekulami nebo působky produkovanými bakteriemi do střevního lumen, které byly souhrnně pojmenovány termínem postbiotika. Fermentovaná mléka jsou mléka, která byla během výroby fermentována bakteriemi mléčného kvašení, která však neobsahují živé bakterie v konečném produktu. FKM obsahují velké množství aktivních komponent pocházejících z bakterií produkujících kyselinu mléčnou, jako jsou buněčné membrány (peptidoglykany, exopolysaccharidy, kyselina lipoteichoová), bakteriální DNA a metabolity fermentace, tj. kyselinu mléčnou a další organické kyseliny nebo proteiny s enzymovou aktivitou. Tyto komponenty, které jsou přítomny v malém množství, mohou mít specifické vlastnosti a to většinou v oblasti imunostimulace.

24 Fermentovaná kojenecká mléka Bezpečnost FKM Nebyly nalezeny rozdíly v růstu mezi kojenci živenými fermentovanými nebo standardními kojeneckými mléky. J Pediatr Gastroenterol Nutr Akutní průjmové onemocnění Statisticky významný rozdíl ve prospěch FKM byl však nalezen v počtu průjmových onemocnění spojených s dehydratací, v počtu onemocnění vyžadujících použití perorálních rehydratačních roztoků a v množství průjmových onemocnění vedoucích k přechodu na jiné kojenecké mléko. J Pediatr Gastroenterol Nutr Ve starší studii z roku 1994 bylo zjištěno výrazné snížení rizika průjmových onemocnění u dětí konzumujících FKM.

25 Fermentovaná kojenecká mléka Trávicí potíže Menší intenzita a frekvence gastrointestinálního diskomfortu (nadýmání, ublinkávání, škytavka, koliky, poruchy spánku). Arch Pediatr Kombinace prebiotické směsi galakto-oligosaccharidů s krátkým řetězcem a frukto-oligosaccharidů s dlouhým řetězcem v poměru 9:1 s částečně FKM (50 %) snižovalo výskyt kojeneckých kolik o 60 %. Acta Paediatr 2017.

26 Fermentovaná kojenecká mléka Charakter stolice Děti živené FKM měly významně nižší ph stolice srovnatelné s kojenými dětmi Pediatr Res Titry protilátek proti viru obrny ve stolici byly významně vyšší ve skupině s FKM v porovnání se skupinou živenou SKM ve stáří 4 měsíců. Pediatr Res Mikrobiologické nálezy ve stolici Kvantitativní vyšetření bifidobakterií ve stolici prokázalo jejich významně vyšší množství v porovnání s dětmi živenými běžnými formulemi. Kojenci živení FKM měli ve věku 4 měsíců naopak méně bifidobakterií patřících ke střevní mikrobiotě dospělých jedinců, tj. B. angulatum, B. adolescentis, B. catenulatum, B. dentium, B. pseudocatenulatum, and Bifidobacterium sp. Pediatr Res

27 Fermentovaná kojenecká mléka - závěr Lze usuzovat, že podávání FKM kojencům je bezpečné a může přinést některé pozitiva ve zlepšení trávicích obtíží, jako jsou např. koliky a nadýmání. Jejich pozitivní vliv byl také pozorován v souvislosti s průjmovými onemocněními. Poslední studie ukazují, že kombinace prebiotik s fermentovaným mlékem může být novou úspěšnou modifikací fermentovaných kojeneckých mlék.

28 Membrány tukových globulí (MFGM) Obsahují důležité biologicky aktivní složky (sfingomyelin, glykosfingolipidy a gangliosidy) pro vývoj mozku, imunitního systému a vývoj trávicího ústrojí malého kojence. Analýzy lidských MFGM prokázaly 191 různých proteinů včetně mucinů, butyrofilinu, laktoferinu a laktadherinu.

29 Membrány tukových globulí (MFGM) Kojenci živení kojeneckými mléky mají vyšší příjem bílkovin a energie, ale nižší příjem biologicky aktivních látek, které jsou přítomny v mateřském mléku. Některé z těchto biologicky aktivních látek jsou obsaženy v membránách mléčných tukových globulí (milk fat globule membrane-mfgm). Kojené děti mají větší příjem všech složek MFGM než děti uměle živené, protože v kojeneckých formulích je MFGM frakce odstraněna s mléčným tukem, který je nahrazen rostlinným tukem. Téměř všechny mléčné gangliosidy (patřící mezi glykolipidy, které jsou velmi hojně zastoupeny v mozku a v nervové tkáni) jsou obsaženy v MFGM.

30 Kojenecká mléka obohacená o součásti membrán mléčných tukových globulí Děti živené obohaceným mlékem měly: lepší poznávací (kognitivní) funkce. Am J Clin Nutr zmenšenou nemocnost způsobenou infekcemi. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 množství cholesterolu v krvi podobné kojeným dětem. Pediatr Res kojenci prospívali. Clin Med Insights Pediatr 2014 Někteří výrobci již takto obohacená kojenecká mléka uvedli na trh, nicméně zbývá vyřešit, kterou frakci MFGM je nejlépe používat a v jakém množství. V tomto smyslu je potřeba provést další kvalitní studie

31 Příkrmy a vliv na zdraví JPGN 2017

32 Příkrmy a vliv na zdraví Existuje zvýšené riziko alergií, pokud se s nemléčnými kojeneckými příkrmy začíná před 3-4. měsícem. Neexistuje však důkaz, že pozdější zahájení podávání příkrmů snižuje riziko alergií a to jak u zdravých, tak u dětí s rodinnou zátěží alergického onemocnění. Není proto důvod odkládat zavedení nemléčných příkrmů do jídelníčku kojence. Pro nekojené děti se doporučuje začít v období mezi týdnem a od ukončeného 6. měsíce u výhradně kojených dětí.

33 Celiakie Celoživotní, imunitně zprostředkované systémové onemocnění postihující děti i dospělé. Imunitní reakce je příčinou charakteristické léze sliznice tenkého střeva (atrofie klků, hyperplázie krypt a zvýšeného počtu intraepiteliálních lymfocytů. Onemocnění se vykytuje u geneticky predisponovaných jedinců, kteří ve stravě přijímají prolaminy, tj. v alkoholu rozpustné bílkoviny bohaté na glutamin a prolin, které jsou přítomny v pšenici, žitu a ječmenu.

34 Celiakie

35 Celiakie Prevalence 1:100 1:300 Odhad prevalence v ČR 1:200-1:250, tj. asi nemocných v ČR Evidováno pouze asi 10 % Klinická symptomatologie se změnila. Byl pozorován časový posun v začátku projevů onemocnění, celiakie se manifestuje později. Formy celiakie Klasická- gastrointestestinální symptomatologie Neklasická- extraintestinální symptomatologie

36 Celiakie Původní populační studie naznačovaly, že vhodným zaváděním lepku do stravy kojence by bylo možné preventivně bránit rozvoji celiakie. Zdůrazňoval se význam současného kojení, stáří dítěte a množství lepku. Nicméně multicentrická kvalitní studie ze 7 zemí na 944 dětech s vysokým rizikem onemocnění celiakií (genetická predispozice pro celiakii) však možnost primární prevence celiakie neprokázala. JPGN Současné kojení a zavádění malého množství lepku do stravy nesnížilo výskyt celiakie. Zavádění lepku do jídelníčku kojence v měsíci nebo ve 12 měsících - nemělo vliv na výskyt celiakie v 5 letech.

37 Celiakie V současné době se proto pouze doporučuje začít podávat lepek v malém množství společně s ostatními nemléčnými příkrmy. Za malé množství lepku jsou považovány 2 lžičky pšeničné mouky přidané do zeleninového příkrmu nebo dva kojenecké piškoty do ovocného příkrmu. Velké množství lepku může škodit, jak ukázala dřívější epidemie celiakie ve Švédsku spojená v té době s vyšší konzumací lepku kojenci v této zemi. Lepek zavedený do stravy kojence po 3. měsíci života neměl vliv na výskyt diabetu I. typu.