NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH PRŮMYSLOVÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ. Tréninková prezentace TP 49/156/CZ

Transkript

1 Soubor školení TP č. 49/15/CZ NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH PRŮMYSLOVÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ Tréninková prezentace TP 49/156/CZ Odborný překlad proveden pracovní skupinou PS-1 ČATP EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3-5 B-1210 BRUSSELS Telefon: Fax: info@eiga.eu ČESKÁ ASOCIACE TECHNICKÝCH PLYNŮ U Technoplynu 1324, Praha 9 Tel: catp@catp.cz Internet :

2 ODMÍTNUTÍ ODPOVĚDNOSTI 1 Všechny technické publikace EIGA nebo pod jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace v těchto publikacích obsažené, byly získány ze zdrojů, které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIGA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA. Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoliv, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání

3 Nedávné události v odvětvích průmyslových plynů Úvod Utajení Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace o plynárenství týkající se událostí (nehody způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají tajné. Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví průmyslového plynu a vyvolat diskuse a nové nápady pro zlepšení bezpečnosti tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o nějakou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3

4 Plnění lahví požár čerpadla na kapalný kyslík LOX škody na zařízení Popis události Došlo k požáru ve vysokotlakém kyslíkovém čerpadle. Vedoucí směny a ostatní operátoři požár uhasili pomocí hasicích přístrojů. Čerpadlo bylo kompletně zničeno. Nikdo nebyl zraněn. Byla opotřebená těsnění pístu a opotřebený nízkotlaký vypouštěcí ventil až za hraniční mez a tím došlo ke kavitaci

5 Plnění lahví požár čerpadla na kapalný kyslík LOX škody na zařízení

6 Plnění lahví porucha ventilu láhve škody na zařízení Popis události Operátor připojil již naplněné dva svazky lahví s dusíkem o tlaku 300 bar k analytické hadici. Když otevíral ventil na svazku lahví, při prvním otočení ruční kolečko vylétlo ven z těla ventilu. Nikdo nebyl zraněn

7 Plnění lahví porucha ventilu láhve škody na zařízení

8 Plnění lahví zažehnutí kyslíku při odtlakování škody na zařízení Popis události Hned po dokončení plnění 26 kyslíkových lahví při tlaku 150 bar operátor otevřel hlavní ventil. Zatímco zavíral ventil láhve na pozici č. 22, došlo na ventilu láhve na 18-té pozici k malému zažehnutí kyslíku. Operátor okamžitě stiskl nouzové tlačítko a zastavil čerpadlo. Poté otevřel odtlakovací ventil pro odvzdušnění vedení. Nikdo nebyl zraněn, ale praskla hadice. Sedlo ventilu shořelo

9 Plnění lahví zažehnutí kyslíku při odtlakování škody na zařízení

10 Distribuce kapalného kyslíku převrácení vozidla škody na zařízení Popis události Řidič cisterny s kapalným kyslíkem jel příliš rychle při zatáčení doprava. Řidič zatočil přes nesprávný pruh (směrová šipka v opačném směru na zemi). Právě, když řidič projížděl zatáčku, vozidlo se převrátilo. Otevřely se pojistné ventily, a došlo i k malému úniku nafty. Nikdo nebyl zraněn. Levá strana cisterny a auta byly vážně poškozeny

11 Distribuce kapalného kyslíku převrácení vozidla škody na zařízení

12 Odtlakování lahví přetlak škody na zařízení Popis události Při odtlakování naplněných lahví (54 x 300 bar g ) se směsí argonu/oxidu uhličitého, které byly mimo specifikace, došlo k závadě na části odtlakovacího vedení. Tato část spadla ze střechy na dvůr. Některé kousky spadly na sousední stanoviště. Nikdo nebyl zraněn

13 Odtlakování lahví přetlak škody na zařízení

14 Skladování oxidu uhličitého závada na zařízení a ztráta tlaku v cisterně škody na zařízení Popis události Došlo k závadě na připojovací matici pojistného ventilu cisterny s oxidem uhličitým, která propojovala uzavírací ventil pro odtlakování oxidu uhličitého. Došlo k poklesu tlaku na 0 bar g. Zákazník kontaktoval technika na stanovišti, který zašel na stanoviště a změnil pozici třícestného ventilu, aby odstranil únik. Technik pak opustil stanoviště. Zákazník později zavolal do zákaznického servisu a požadoval, aby byla cisterna zaslána k opětovnému naplnění. Řidič cisterny přijel na stanoviště a zjistil, že tlak v cisterně je cca 3 až 4 bar g. Naplnil cisternu a po cca hodině zavolal distribuční podporu, aby zkonzultoval neobvyklé podmínky. Naplnil cisternu na požadovanou úroveň, ale kapalina ze zkušebního ventilu naplnění nevytékala. Došlo k přeplnění cisterny. Kapalina se přepustila do zásobníku. Cisterna byla vyměněna

15 Skladování oxidu uhličitého závada na zařízení a ztráta tlaku v cisterně škody na zařízení

16 Dodávka k zákazníkovi padající předmět úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Řidič dodavatele prováděl dodávku kapaliny k novému zákazníkovi. Aby zkontroloval nejlepší způsob (cestu) pro couvání, vylezl z nákladního auta a šel zkontrolovat oblast. Při kroku vzad náhodně narazil do těžké ocelové desky, která byla uložena v nestabilní poloze. Ocelová deska se převrátila a rozdrtila nohu řidiče nad ocelovou špičkou ochranné obuvi. Došlo k tak vážnému poškození metatarzální kosti (nártu), že bylo nutné amputovat palec u nohy

17 Dodávka k zákazníkovi padající předmět úraz s následnou pracovní neschopností Pozice uložení ocelové desky, kterou tam umístil zákazník, ke kterému byla dodávka plánována. Ochranná obuv řidiče Znovu vyobrazená scéna

18 Plnění lahví požár čerpadla a ztráta produktu škody na zařízení Popis události Po opětovném spuštění čerpadla kapalného kyslíku došlo k zašlehnutí, následovanému velkým požárem, a k úplné ztrátě obsahu cisterny. Došlo k velkému poškození čerpadla, elektrorozvodných skříní, kabelového nosiče a vyrovnávací nádrže. Nedošlo k žádnému zranění. Došlo ke ztrátě 12 tun kapalného kyslíku

19 Plnění lahví požár čerpadla a ztráta produktu škody na zařízení

20 Plnění lahví požár čerpadla a ztráta produktu škody na zařízení Sací filtr: Dva viditelné otvory v sacím filtru se vytvořily interním horkým roztaveným materiálem čerpadla, který se uvolnil během prvního vznícení. Filtr představuje popálený koncový bod a ne spouštěcí bod. Externí materiály z cisterny jsou úplně vyloučeny, pokud je to fyzicky možné. Fotografie 1 Sací filtr ze strany cisterny Fotografie 5 Sací filtr ze strany čerpadla (strana požáru) Fotografie 3 Sací filtr ze strany cisterny - zvětšeno Fotografie 4 Sací filtr ze strany čerpadla (strana požáru) - zvětšeno

21 Plnění lahví požár čerpadla a ztráta produktu škody na zařízení Eroze ve vypouštěcím vedení: Kráter na vypouštěcím vedení (sedlo talířového ventilu) byl pravděpodobně důkazem možného uvolnění energie. Po vyšetřování existuje domněnka, že byl způsoben erozí nebo korozí, což indikuje těžké pracovní podmínky čerpadla. Eroze se nacházela na velké oblasti v horním kvadrantu (12 hodin), ale některé stopy stejného jevu jsou viditelné ve 3 jiných oblastech (hodiny 3-6-9). Na základě skutečnosti, že mezi tímto místem a stranou pístu není žádný znak poškození požárem, pravděpodobně toto nemohlo být zdrojem vznícení. Fotografie 5 Kráter na sedle talířového ventilu Fotografie 6 Sedlo talířového ventilu další místa eroze

22 Plnění lahví požár čerpadla a ztráta produktu škody na zařízení Vznícení třením: Během kontroly pístu, pístnice a interní spálené části čerpadla, se prokázalo, že požár vznikl v nízkotlaké komoře, kde je materiál těžce ovlivněný požárem, a rozšířil se následným proudem plynu. Hlava pístu, vysokotlaká HP komora nevykazují žádný důkaz o požáru nebo výbuchu. Na základě této skutečnosti byla za oblast vznícení identifikována pístnice, a předpokládá se, že příčinou požáru bylo tření. Fotografie 11 Detail místa, kde se projevil požár Fotografie 12 Detail místa, kde se projevil požár včetně ucpávky hřídele Fotografie 13 Pístnice Fotografie 14 Ucpávka hřídele

23 Zvedací práce náraz na elektrické vedení výpadek výroby Popis události Mobilní jeřáb dodavatele (třetí strana) vyzvedl své rameno pod elektrickým vedením 132 kv. Rameno zasáhlo elektrické vedení. Došlo k elektrickému bleskovému oblouku, ke zkratu a postupně došlo k odstavení ASU. Nikdo nebyl zraněn

24 Zvedací práce náraz na elektrické vedení výpadek výroby

25 Zvedací práce převrácení jeřábu škody na zařízení a lékařské ošetření Popis události Když se pomocí dvou jeřábů dodavatele prováděl přesun prázdné l kryogenního zásobníku na obslužný hub zákazníka, hlavní jeřáb (40 tun) se převrátil a dopadl na bok. Operátor jeřábu stačil utéct z kabiny jeřábu a v hlášení uvedl jen lehká zranění s bolestmi na boku. Byl odvezen do nemocnice na vyšetření a tentýž večer byl propuštěn. Následující den již opět pracoval pro svou společnost

26 Zvedací práce převrácení jeřábu škody na zařízení a lékařské ošetření

27 Instalace u zákazníka přetlak škody na zařízení Popis události Vstřikovací systém dusíku pro vysoušecí kalové silo. Operátor zákazníka zaslechl zvuk velkého prosakování, když manuálně přepnul dodávku z prázdného na plný svazek lahví s dusíkem 200 bar. Když zákazník prozkoumal příčinu prosakování, bylo zjištěno, že ventil nízkotlakého regulátoru v horní části zásobníku praskl. Předpokládá se, že se to stalo během víkendu, když nebyl nikdo na místě (tento úsudek podpořil prázdný svazek lahví, a to, že k úniku došlo bez povšimnutí)

28 Instalace u zákazníka přetlak škody na zařízení

29 Instalace u zákazníka přetlak škody na zařízení Řídicí panel Připojení svazku lahví Vypouklý regulátor tlaku: SP = 5 barg

30 Přeprava lahví oddělení přívěsu škody na zařízení Popis události Při jízdě po dálnici se odpojil návěs s prázdnými lahvemi od nákladního vozidla. Vyjel doprava a poté doleva a skončil ve středním pruhu vozovky. Nezachytil žádné vozidlo

31 Přeprava lahví oddělení přívěsu škody na zařízení

32 Objemová distribuce vodíku srážka vozidla škody na vozidle Popis události Dodavatel, který řídil bateriovou cisternu, musel zastavit kvůli prasklé pneumatice. Zatímco čekal na servis, druhý nákladní vůz narazil do návěsu zezadu. Nákladní vůz zastavil po 200 metrech. Došlo k požáru cisterny s palivem. Požár uhasili hasiči

33 Objemová distribuce vodíku srážka vozidla škody na vozidle

34 Manipulace s lahvemi pád láhve úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Během nakládání palety s lahvemi začala jedna láhev z palety padat. Operátor chtěl zabránit pádu láhve z palety a zachytit ji levou rukou. Při kontaktu s padající lahví si zlomil malíček na ruce

35 Manipulace s lahvemi pád láhve úraz s následnou pracovní neschopností

36 Plnění kyslíkových lahví vznícení O-kroužku škody na zařízení Popis události Při plnění kyslíkových lahví ve stojanu si všiml operátor, že došlo k úniku kyslíku z propojení mezi adaptérem a ventilem zbytkového tlaku. Operátor se pokoušel dotáhnout adaptér, ale nebyl schopný zastavit prosakování. Zastavil plnění, snížil tlak ve vedení, odšrouboval adaptér a zjistil, že shořel těsnicí O-kroužek. Nikdo nebyl zraněn. Byl poškozen pouze ventil a adaptér

37 Plnění kyslíkových lahví vznícení O-kroužku škody na zařízení

38 Vozidlo Homecare požár úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Bylo kompletně zničeno dodávkové vozidlo pro dodávky plynného a kapalného kyslíku pro domácí péči. Došlo k výbuchu láhve. Řidič, osmnáctiletý zaměstnanec servisu (zaměstnaný dodavatelem), utrpěl vážné popáleniny na těle. Devět dalších lidí bylo zraněno mírně, byli zasaženi jiskrami nebo následkem aktivace airbagů v jejich vozech. Někteří chodci utrpěli poškození sluchu

39 Vozidlo Homecare požár úraz s následnou pracovní neschopností

40 Výroba oxidu dusného ztráta obsahu úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Operátor se chystal přidat kapalný dusičnan amonný do nádrže s roztokem na výrobně oxidu dusného. Když na dálku ovládal pneumatický ventil, aby provedl přenos produktu ze skladovací nádoby, všiml si, že je vedení zablokované. Rozhodl se manuálně odpojit část potrubí, aby odstranil ztuhlý nitrát horkou vodou a párou. Protože byla trubka natlakovaná, z příruby vytryskl horký dusičnan amonný

41 Plnění medicinálním kyslíkem vznícení ventilu škody na zařízení Popis události Při plnění stojanu se 7-mi litrovými kyslíkovými láhvemi, vybaveného zabudovaným regulátorem tlaku, zjistil pracovník při dosažení tlaku 180 bar, že zůstal jeden ventil zavřený. Otevřel ventil a přitom došlo k adiabatické kompresi a následnému požáru. Došlo pouze ke škodám na láhvi a ventilu

42 Plnění medicinálním kyslíkem vznícení ventilu škody na zařízení

43 Klíčová poučení z událostí Dodržovat plány preventivní údržby doporučené dodavateli a společností. Konstrukce systémů na čerpání kyslíku pro zajištění okamžitého zastavení čerpadla v případě poruchy, a instalace automatických uzavíracích ventilů v sacím vedení, aby se zabránilo úniku kapalného obsahu cisterny. Kontrola mosazných ventilů před plněním. Tyto ventily mohou být vystaveny během jejich používání korozivní atmosféře. Informační schůzka týkající se kritických externích kontrol ventilů láhve v souvislosti s jakýmkoli náznakem modifikací a nepovolené údržby. Proškolovat operátory na téma nebezpečí adiabatické komprese u kyslíku a zvyšovat jejich informovanost. Proškolovat řidiče na téma převrácení vozidla a významu správné rychlosti, aby k převrácení vozidel nedocházelo. Proškolovat zaměstnance stanoviště ohledně Řízení změn. Instalace odvětrávacích systémů tak, aby vyhovovaly průmyslovým normám. Zvyšovat informovanost o udržování tlaku v cisterně s oxidem uhličitým a potřeba zvyšovat informovanost ohledně nehod. Přezkoumávat školení pro řidiče na téma cisterny s oxidem uhličitým a zejména nebezpečí ztráty tlaku. 43

44 Klíčová poučení z událostí Vyhodnocení rizika v prostorách u zákazníka: - Odsouhlasit se zákazníkem, jak viditelně označovat cisterny. - Odsouhlasit se zákazníkem definované přístupové cesty k cisternám. - Implementovat proces pro vyhodnocení dodávek. Zajistit správný dozor nad operacemi s jeřábem. Identifikovat a označit nebezpečí nadzemních prací na všech stanovištích. Přezkoumat řízení dopravy na všech stanovištích pomocí jasných pravidel týkající se oblastí pod elektrickým vedením. Pracovní postupy pro řízení změn pro dodavatele komponentů kompatibilních s kyslíkem. Řízení kvality dodavatele kvůli bezpečnosti kritických bodů. Výběr správného materiálu pro zařízení pro provoz s kyslíkem. Správná konstrukce vozidel používaných pro dodávky domácí péče. 44

45 Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných událostí SA 16 Info-TS 2 NL 88 NL 87 Doc. 13 Doc. 33 Doc. 51 Doc. 128 Doc. 154 Doc. 159 Doc. 164 Doc. 175 Doc. 176 Doc. 180 Doc. 200 Smrtelná nehoda na plnírně kyslíkových lahví Prevence převrácení vozidla a jiných vážných nehod Převrácení vozidla v odvětví průmyslových plynů Příčiny převrácení vozidla Předcházení nehod s převrácením vozidla Typické nehody při plnění kyslíkem nehody s kyslíkem u plnicích stanic lahví Rozvody kyslíku a potrubní systémy Čištění zařízení pro provoz s kyslíkem. Návod. Řízení změn Konstrukce a provoz (používání) vozidel používaných při dodávkách medicinálního kyslíku pro domácí péči Bezpečné umístění větracích otvorů kyslíku a inertního plynu Pístová kryogenní čerpadla a instalace čerpadel Bezpečné zacházení se zásobníky na kapalný oxid uhličitý, které ztratily tlak Bezpečné postupy pro výrobu oxidu dusného z dusičnanu amonného Bezpečné postupy pro skladování a manipulaci s oxidem dusným Konstrukční pokyny a návod pro bezpečné používání medicinálního plynu VIPR Bezpečná konstrukce, výroba, instalace, provoz a údržba ventilů používaných v systémech s kapalným kyslíkem a studeným plynným kyslíkem 45

46 Pravidla pro záchranu života EIGA Porozumějte a lokalizujte potenciální nebezpečí zadušení, v uzavřených prostorech stejně jako v blízkosti zařízení, které obsahuje plyny nebo kryogenní kapaliny dávejte pozor a varujte ostatní. Dávejte pozor na nebezpečí požáru vždy, když manipulujete s kyslíkem.vždy dodržujte pracovní postupy a zajistěte čistotu pro provoz s kyslíkem. Porozumějte vlivům látek ohrožujících zdraví Vaše i druhých osob řádně používejte předepsaná bezpečnostní opatření včetně osobních ochranných pomůcek. Rozpoznejte a respektujte nebezpečí uzavřených nebo ohraničených prostorů a buďte řádně připraveni na záchranu. Používejte proces pracovních povolení k identifikaci nebezpečí kvůli předvídání a zamezení možných nehod a pokud se někdo necítí bezpečně, měl by se ptát. Zajistěte, aby bylo zařízení odděleno od zdrojů energie a bez napětí před prací na zařízení zamezte opětovnému připojení zařízení na síť řádným zajištěním a označením. Pracujte na elektrických systémech pouze, když jste kvalifikovaní a zajistěte, aby byla na místě řádná předběžná opatření. 46

47 Pravidla pro záchranu života EIGA Nikdy neblokujte bezpečnostní zařízení! Respektujte počáteční záměr a důležitost ochranných zařízení, a čas vyžadovaný pro bezpečnou práci formálně podejte nějaké návrhy na zlepšení. Rozpoznejte nebezpečí provádění změn.a dodržujte přesně všechny kroky procesu Řízení změn (MOC). Porozumějte tomu, že následky pádu z výšky mohou změnit život a zajistěte, aby byla řádně použita specifikovaná předběžná opatření a zařízení. Zajistěte, aby byla řádně naplánována, vyhodnocena, kontrolována a prováděna každá zvedací práce a přerušte činnost, pokud dojde k nějakému problému nebo neočekávané situaci. Buďte informováni o správných Osobních ochranných prostředcích (OOP) pro používání každé práce nebo pracovní oblasti a řádně je používejte. Při řízení buďte ve střehu, odpočinutí a soustřeďte se na dopravní podmínky.a pokud nejste, zastavte a udělejte si přestávku. Buďte odpovědní za vlastní činnosti, stav a rozhodnutí kdykoli se necítíte bezpeční, měli byste o tom říct. 47

48 Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 I B 1210 Brussels Telefon: I Fax: info@eiga.eu I