Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku po implantaci TEP kyčelního kloubu

Transkript

1 Univerzita Karlova Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra Fyzioterapie Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku po implantaci TEP kyčelního kloubu Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jitka Malá, Ph.D. Vypracovala: Marie Ležíková Praha, duben 2018

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne..... podpis

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení Fakulta/katedra Datum vypůjčení Podpis

4 Poděkování Děkuji vedoucí práce, PhDr. Jitce Malé, Ph.D., za odborné vedení při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji také supervizorce, Mgr. Kateřině Michálkové, že mi poskytla konzultace a cenné rady v průběhu souvislé praxe. Poděkování patří i mojí pacientce za ochotu a vřelou spolupráci.

5 Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku po implantaci TEP kyčelního kloubu Cíle: Cílem této bakalářské práce je komplexně zpracovat teoretické znalosti a praktické dovednosti související s diagnózou aseptické nekrózy hlavice femuru a péčí o pacientku s totální endoprotézou kyčelního kloubu. Shrnutí: Tato bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Obecná část je zpracována formou rešerše. Je zde popsána anatomie a kineziologie kyčelního kloubu. Dále se věnuje onemocnění aseptické nekrózy hlavice femuru a možnostem její léčby. Mapuje typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu, operační přístupy, indikace, kontraindikace a komplikace operačního výkonu. Součástí je také podrobně popsaná fyzioterapeutická péče o pacienty s touto diagnózou. V druhé, speciální, části je formou kazuistiky popsán konkrétní případ pacientky s diagnózou aseptické nekrózy hlavice femuru řešenou implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu. Součástí je anamnéza, vstupní kineziologický rozbor, na jehož základě byly stanoveny krátkodobé a dlouhodobé cíle terapie, průběh jednotlivých terapeutických jednotek a výstupní kineziologický rozbor. V závěru je provedeno zhodnocení efektu terapie, kde je porovnán vstupní a výstupní kineziologický rozbor. Klíčová slova: fyzioterapie, kazuistika, kyčelní kloub, aseptická nekróza hlavice femuru, totální endoprotéza

6 Abstract Title: Case study of the physiotherapeutic treatment of a patient after implantation of total hip replacement Aim: The aim of this bachelor thesis is to analyse theoretical knowledge and practical skills associated with the diagnosis of aseptic necrosis of the femoral head and the physiotherapeutic methods used when working with a patient with a total hip joint replacement. Summary: This bachelor thesis is divided into two parts. The general part was completed by research. It describes the anatomy and kinesiology of the hip joint. It then deals with aseptic necrosis of the femoral head and its treatment options. It maps various types of total hip joint replacements, operative approaches, indications, contraindications, and operative complications. A detailed description of physiotherapeutic care for patients with the diagnosis is also included. The second, specialised part, deals with the casuistry of a patient diagnosed with aseptic necrosis of the femoral head who has undergone total hip joint replacement. It includes the anamnesis, the entry kinesiological analysis, which served as the base for short and long-term therapy goals, the process of the individual therapeutic units, and the final kinesiological analysis. The second part concludes with the evaluation of the therapy results, in which the entry and final kinesiological analyses are compared. Key words: physiotherapy, case study, hip joint, aseptic necrosis of the femoral head, total hip replacement

7 OBSAH 1. ÚVOD OBECNÁ ČÁST KYČELNÍ KLOUB Anatomie kyčelního kloubu Kinetika a kinematika kyčelního kloubu ASEPTICKÁ NEKRÓZA HLAVICE FEMURU Definice Dělení Rizikové faktory Patogeneze Klinický obraz Diagnostika Léčba TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Historie Výroba endoprotézy Dělení Průběh operačního výkonu Indikace Kontraindikace Komplikace REHABILITACE Předoperační fyzioterapie Časná pooperační fyzioterapie Následná pooperační fyzioterapie Fyzioterapie po propuštění z nemocnice SPECIÁLNÍ ČÁST METODIKA PRÁCE ANAMNÉZA Vyšetřovaná osoba, ročník diagnóza

8 3.2.2 Anamnéza Předchozí rehabilitace Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta Indikace k RHB VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření stoje Vyšetření chůze Antropometrie Goniometrie Svalový test Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření reflexních změn Neurologické vyšetření Speciální testy Závěr vyšetření CÍLE KRÁTKODOBÉHO A DLOUHODOBÉHO TERAPEUTICKÉHO PLÁNU Cíle krátkodobého plánu Cíle dlouhodobého plánu PRŮBĚH TERAPIE Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie Terapie VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření stoje Vyšetření chůze Antropometrie

9 3.6.4 Goniometrie Svalový test Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření reflexních změn Neurologické vyšetření Speciální testy Závěr vyšetření ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY KNIHY ČLÁNKY V ODBORNÝCH ČASOPISECH ELEKTRONICKÉ ZDROJE PŘÍLOHY... I 9

10 1. ÚVOD Cílem této bakalářské práce je shrnout problematiku aseptické nekrózy hlavice femuru a totální endoprotézy kyčelního kloubu. Práci jsem rozdělila na dvě samostatné části obecnou a speciální. V první kapitole jsem shrnula teoretické informace čerpané z odborných zdrojů. Tato část obsahuje téma anatomie a kineziologie kyčelního kloubu, informace o aseptické nekróze hlavice femuru a údaje o využívaných implantátech a operačních přístupech. Dále se věnuji fyzioterapeutické péči rozdělenou na předoperační a pooperační o pacienty s touto diagnózou. Cílem obecné části je podat komplexní přehled informací souvisejících s onemocněním aseptickou nekrózou hlavice femuru a s totální endoprotézou kyčelního kloubu. Ve speciální části popisuji kazuistiku pacientky s touto diagnózou, která mi byla přidělena v rámci souvislé odborné praxe v lednu a únoru 2018 ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Součástí kazuistiky je anamnéza, vstupní kineziologický rozbor, popis jednotlivých terapeutických jednotek a výstupní kineziologický rozbor. V závěru práce předkládám zhodnocení efektu terapií zpracované v několika tabulkách. 10

11 2. OBECNÁ ČÁST 2.1 Kyčelní kloub Kyčelní kloub je spojení kosti stehenní a pletence dolní končetiny, resp. pánevní kostí (Repko a kol., 2012). Je to omezený kulovitý kloub vytvářený zakulacenou hlavicí femuru hluboce zanořenou do jamky acetabula pánevní kosti. Kyčelní kloub je stabilnější než druhý kořenový kloub kloub ramenní (Herle a kol., 2016). V době, kdy lidé přešli k bipedální lokomoci, stal se kyčelní kloub jediným kořenovým kloubem s nosnou funkcí sloužícím k lokomoci (Kapandji, 2011) Anatomie kyčelního kloubu Kloubní hlavici tvoří caput femoris o průměru od 4 do 5 cm. Celá hlavice odpovídá dvěma třetinám povrchu koule. Tvar hlavice však obvykle není ideální a bývá kraniokaudálně zploštělý tak, že hlavice má tvar spíše rotačního elipsoidu. Na vrcholu hlavice rozeznáváme jamku, fovea capitis femoris, kam se upíná 3 3,5 cm dlouhý tenký vaz, lig. capitis femoris, kterým je hlavice spojená s acetabulem (Kapandji, 2011). Acetabulum os coxae, nápadný okrouhlý útvar o průměru kolem 5 cm na zevní straně kosti, je jamkou kyčelního kloubu. Acetabulum je současně místem, kde se stýkají všechny tři kosti os coxae. Nejhlubším místem jamky je fossa acetabuli v jejím středu. Horní okraj, popisovaný jako stříška, má velký význam pro stabilizaci hlavice femuru. Přestože je jamka poměrně hluboká, je dále prohloubená vazivovým prstencem, labrum acetabulare. Tím, že v nejvyšším místě dosahuje asi 1 cm, zvětšuje kapacitu acetabula tak, že obklápí více než polovinu hlavice femuru (Dylevský, 2009b). Styčná kloubní plocha kyčelního kloubu je pouze facies lunata acetabula, zbytek dna jamky vyplňuje pulvinar acetabuli, což je tukový polštář. Ten slouží k absorbování nárazů, které působí přes hlavici femuru na dno kloubní jamky (Čihák, 2001). Osa krčku femuru svírá s osou těla femuru tzv. kolodiafyzární úhel. Tento úhel ovlivňuje pohyb v kyčelním kloubu. V průběhu života se zmenšuje a v dospělosti má hodnotu asi 125. K valgóznímu postavení krčku dochází při kolodiafyzárním úhlu větším než 135, úhel s hodnotou pod 120 odpovídá varóznímu postavení krčku. Dalším úhlem majícím vliv na rozsah rotačních pohybů v kyčelním kloubu je tzv. torzní úhel. Je to úhel, který svírá osa krčku femuru s frontální rovinou proloženou kondyly femuru. U dospělého člověka je hodnota tohoto úhlu od Anteverzní úhel odpovídá stavu, 11

12 kdy je krček před frontální rovinou. Je-li krček za frontální rovinou, hovoříme o retroverzi (Kapandji, 2011). Kloubní pouzdro kyčelního kloubu je velmi silné. Začíná na okrajích acetabula a končí vpředu na linea intertrochanterica a vzadu je upnuto přibližně v polovině délky krčku. Kloubní pouzdro dále zesilují vazy (Dylevský, 2009b). Lig. iliofemorale je nejsilnější vaz v lidském těl, který svou pevností ukončuje extenzi kyčelního kloubu a omezuje extenzi trupu. Lig. pubofemorale omezuje abdukci a zevní rotaci kyčelního kloubu. Lig. ischiofemorale omezuje addukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu. Lig. pubofemorale a lig. ischiofemorale přechází v zonu orbucularis. To je kruhovitý vaz, který podchycuje krček femuru, ale nespojuje se s ním (Čihák, 2001). Na přední ploše dosahuje kloubní pouzdro tloušťky skoro 1 cm, nejslabší je na spodní ploše krčku a v místech úponu m. iliopsoas (Dylevský, 2009b). V kyčelním kloubu se nacházejí dvě hyalinní chrupavky jedna potahuje facies lunata acetabuli, druhá pokrývá hlavici femuru. V acetabulu dosahuje chrupavka tloušťky až 3 mm a to v horní části jamky, hyalinní chrupavka povlékající hlavici femuru je silná také až 3 mm, na přední ploše hlavice (Dylevský, 2009b). V okolí kyčelního kloubu je bursa iliopectinea (na předním povrchu kloubu), trochanterická (mezi m. gluteus maximus a velkým trochanterem) a ischiogluteální (na povrchu tuber ischiadicum) (Herle a kol., 2016). Tepny zásobující kyčelní kloub vycházejí z periartikulární cévní sítě. Tu dělíme na oblast acetabula (větve z a. glutea superior et inferior, a. obturatoria, a. circumflexa femoris medialis, a. pudenda interna, a. iliaca externa, a. femoralis a a. profunda femoris) a oblast kolem báze krčku femuru (větve z aa. circumflexae femoris medialis et lateralis, aa. gluteae superior et inferior, a. perforans) (Čihák, 2001). Žíly vystupují z kyčelního kloubu do pletení kolem kloubního pouzdra a dále podél přívodných tepen (Čihák, 2001). Nervové zásobení je zajišťováno lumbálním a sacrálním plexem a jejich kořeny (Kapandji, 2011). Přední strana kloubního pouzdra je inervována z n. femoralis, dorzální strana je inervována větvičkou z n. ischiadicus, zevní a horní zevní je zásobená z n. gluteus superior a z n. ischiadicus (Čihák, 2001). 12

13 2.1.2 Kinetika a kinematika kyčelního kloubu Kyčelní kloub zajišťuje velký rozsah pohybů (částečně kompenzovanými stabilitou bederní páteře), ale je zároveň velmi stabilní (Kapandji, 2011). Ze základního postavení kyčelního kloubu lze provést pohyb do flexe (do 120 ), extenze (do 13 ), abdukce (do 40 ), addukce ( do 10 ), zevní rotace (do 15 ) a vnitřní rotace (do 35 ). Kloubní rozsahy jsou dány individuálním tvarem artikulujících kostí, silou a průběhem kloubních vazů (Dylevský, 2009a). Hlavní svaly provádějící flexi v kyčelním kloubu jsou m. iliopsoas, m. rectus femoris a m. pectineus, synergisté jsou m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius et minimus, mm. adductores a m. gracilis. Extenzi v kyčelním kloubu zajišťují svaly m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus, synergisté těchto extenzorů jsou m. adductor magnus a m. gluteus medius et minimus. Addukci v kyčelním kloubu provádějí m. addutor magnus, longus et brevis a m. gracilis, pomocnými svaly jsou m. gluteus maximus, m. obturatorius externus, m. quadratus femoris, m. iliopsoas a m. pectineus. Pro zevní rotaci v kyčelním kloubu jsou hlavními svaly m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gemellus superior et inferior, m. obturatorius internus et externus a m. gluteus maximus, pomocné svaly jsou mm. adductores, m. pectineus, m. gluteus medius, m. biceps femoris a m. sartorius. Hlavní svaly pro vnitřní rotaci v kyčelním kloubu jsou m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae, pomocnými svaly jsou m. gluteus medius, m. gracilis, m. semitendinosus a m. semimembranosus (Dylevský, 2009b). Svaly kyčelního kloubu dělíme na vnitřní kyčelní svaly m. iliopsoas a na zevní kyčelní svaly mm. glutei a tzv. pelvitrochanterické svaly. Obě skupiny svalů mají vliv na pohyby v kyčelním kloubu, jelikož začínají na pánvi a upínají se na femuru a tím překlenují kyčelní kloub. Dále známe ještě svaly uložené na vnitřní straně stehna skupinu adduktorů kyčelního kloubu. Skupiny předních - m. sartorius a m. quadriceps femoris a zadních m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. popliteus stehenních svalů se sice také podílejí na pohybech kyčelního kloubu, ale tato funkce je pro ně pouze vedlejší. Kineziologicky se řadí ke kolennímu kloubu (Dylevský, 2009b). Vnitřní kyčelní svaly jsou umístěny na přední straně kyčelního kloubu a jediným zástupcem je m. iliopsoas složený z m. psoas major, m. iliacus a m. psoas minor. Je to 13

14 typický sval chůze a běhu a ovlivňuje vztah pánve a bederní páteře. Při sezení a při stoji oboustrannou aktivitou balancuje trup. Jeho hlavní funkce je flexe bederní páteře a pánve, zapojuje se do flexe, zevní rotace a addukce stehna. Při jednostranné kontrakci dochází k rotaci trupu na opačnou stranu (Dylevský, 2009b). Zevní kyčelní svaly jsou uloženy na zadní straně kyčelního kloubu. Tyto svaly dělíme na tři vrstvy: povrchová vrstva m. gluteus maximus, jehož funkcí je extenze kyčelního kloubu, záklon pánve a zevní rotace kyčelního kloubu. Zajišťuje vzpřímené držení trupu při stoji a udržuje laterální stabilitu trupu. Střední vrstva m. gluteus medius, který při kontrakci abdukuje stehno a uklání pánev ke straně kontrakce. Jeho ventrální část provádí flexi a vnitřní rotaci stehna, dorzální část naopak extenzi a zevní rotaci stehna. Je také svalem přispívající ke stabilitě pánve a je aktivován ve stoji na jedné noze nebo ve stoji o úzké bázi. Hluboká vrstva m. gluteus minimus, který je slabším synergistou m. gluteus medius a společně s ním se nejvíce uplatňuje při chůzi po rovině. M. tensor fasciae latae má funkci extenze kolenního kloubu ve vzpřímeném postavení. Přispívá navíc ke flexi, abdukci a vnitřní rotaci kyčelního kloubu. Další svaly hluboké vrstvy nazýváme pelvitrochanterické. M. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior mají shodnou funkci provádějí zevní rotaci a abdukují flektované stehno proti odporu. M. quadratus femoris je též tzv. pelvitrochanterický sval a řadí se mezi zevní rotátory stehna (Dylevský, 2009b). Svaly vnitřní strany stehna, které anatomicky odpovídají stehenním svalům, díky své funkcí patří ke svalům kyčelnímu kloubu. Jelikož probíhají od pánve a upínají se k femuru, mají za funkci zejména addukci stehna. Také tyto svaly rozdělujeme dle vrstev do třech skupin: povrchová vrstva m. pectineus a m. adductor longus provádějící addukci, flexi a zevní rotaci kyčelního kloubu a dále m. gracilis, který je jediným svalem dloukloubovým, protože se upíná až na tibii a má za funkci addukci kyčelního kloubu, flexi kolenního kloubu a vnitřní rotaci bérce. Dále se jedná o střední vrstvu, ve které se nachází pouze m. adductor brevis, který addukuje, flektuje a zevně rotuje kyčelní kloub. Do hluboké vrstvy patří m. adductor magnus a m. obturatorius externus. M. adductor magnus addukuje stehno a jeho přední snopce provádí flexi kyčelního kloubu, hluboké snopce naopak extenzi kyčelního kloubu. M. obturatorius externus realizuje zevní rotaci, addukci a flexi stehna (Dylevský, 2009b). Skupina svalů, která se také podílí na pohybech v kyčelním kloubu, je umístěna na přední straně stehna: m. sartorius provádí flexi, abdukci a zevní rotaci v kyčelním 14

15 kloubu a m. quadriceps femoris mohutný sval zajišťující extenzi kolenního kloubu se účastní flexe kyčelního kloubu. Na zadní straně stehna se nacházejí tzv. hamistringy, které mají za funkci extenzi a addukci kyčelního kloubu (Dylevský, 2009b). Středním postavením kyčelního kloubu rozumíme mírnou flexi s malou abdukcí a zevní rotací (Repko a kol., 2012) a hlavice femuru není zcela kryta acetabulem (Kapandji, 2011). Je to takové postavení, kdy jsou vazy a kloubní pouzdro kyčelního kloubu maximálně uvolněné a napětí antagonistických a agonistických svalů je v rovnováze (Dylevský, 2009b). 2.2 Aseptická nekróza hlavice femuru Definice Aseptická nekróza či jinak avaskulární nekróza hlavice femuru je vážné onemocnění často vedoucí k artrotickým změnám kyčelního kloubu (Porubský a kol., 2016). Je definována jako odumření buněk kosti a kostní dřeně s následným kolapsem kosti (Skácelová a kol., 2007). Onemocnění je častou příčinou bolestí v kyčelních kloubech u lidí mezi lety. U mužů se vyskytuje častěji, než u žen (Trnavský, Popelka a Vykydal, 1992) Dělení Fried a Krause (1972) rozdělují pacienty s aseptickou nekrózou hlavice femuru na dvě skupiny dle věku děti a dospělé. Aseptická nekróza dětského věku se dále dělí podle etiologie - přítomnost dysplazie kyčelních kloubů, choroba Legg-Calve- Perthesova, nebo po traumatu v oblasti kyčelního kloubu. U dospělé populace je příčina vzniku aseptické nekrózy hlavice femuru idiopatická, porucha převážně oběhová, porucha tkáňových mechanismů, nebo genetická. Klasifikací avaskulární nekrózy hlavice femuru je ve světě využíváno více. Všechny obsahují klinický nález a RTG snímkovaní či nález z MRI. V České republice se nejvíce využívá klasifikace dle Ficata a Arleta viz obr. č. 1 a klasifikace dle výboru ARCO viz obr. č. 2 (Porubský a kol., 2016). 15

16 Obr. č. 1 Klasifikace dle Ficata a Arleta (Porubský a kol., 2016) Ficat-Arletova klasifikace je používaná od roku 1985 a dělí chorobu na pět stadií (Porubský a kol., 2016). Obr. č. 2 Klasifikace dle výboru ARCO (Porubský a kol., 2016) ARCO klasifikace kromě klinického nálezu a RTG snímkování využívá navíc MRI nález, scintigrafii, funkční vyšetření kostí, histologické vyšetření a rozlišuje čtyři stadia (Porubský a kol., 2016). Mezi další klasifikace se řadí klasifikace dle Hungerforda a Lannoxe, kteří přidali stupeň 0 k Ficat-Arletově klasifikaci označující asymptomatické pacienty s pozitivním MRI nálezem, dle Marcuse a kol. s novým systémem rozdělujícím onemocnění na šest stadií, klasifikace dle Steinberg a kol., kteří rozdělili třetí stadium Ficat-Arletovy teorie, a klasifikace japonských autorů Ohzono a kol., kteří klasifikují nekrózu dle lokalizace (Ščerbáková a Vaško, 2000a) Rizikové faktory Mezi rizikové faktory vzniku aseptické nekrózy hlavice femuru patří: Předcházející truma 16

17 Dlouhodobá terapie vysokými dávkami kortikosteroidů Alkoholismus Kouření Chemoterapie Anémie Systémový lupus erythematodes Femoroacetabulární impingment Legg-Calve-Perthesova choroba Dekompresní nemoc Vaskulitida Zvětšní tubulárních buněk a osteocytů (Porubský a kol., 2016; Trnavský, Popelka a Vykydal, 1992) Příčinou vzniku avaskulární nekrózy hlavice femuru může být také iatrogenní komplikace léčby např. vývojové dysplazie kyčelní (Chomiak a Vaculík, 2013) Patogeneze Téměř všichni autoři, zabývající se patogenezí aseptické nekrózy, považují za základní oběhové poruchy, které jsou podmíněny patologickým uspořádáním cévního zásobení hlavice (Fried a Krause, 1972). Avaskulární nekrózu způsobuje nízké krevní zásobení subchondrální kosti. Patogeneze způsobující ischemii nejsou přesně známé (Skácelová a kol., 2007). Názory na původ změn v cévním zásobením hlavice femuru jsou však odlišné ischémii a nekrózu může vyvolat insuficience arteriální sítě; ovšem jiní autoři zmiňují poruchy v žilní cirkulaci. Prováděli pertrochanterickou flebografii a změny v odvodu kontrastní látky pro zvýšený intraosální tlak zjišťovali již v časné fázi choroby. Možná etiologie je i porucha koagulace. Dalším primárním vlivem může být vrozená metabolická abnormalita, při které lze předpokládat nižší životnost kloubní chrupavky a vznik avaskulární nekrózy. Metabolický a imunologický vliv má také léčba vysokými dávkami kortikosteroidů, stavy po transplantacích a systémový lupus erythematodes. Možných příčin je mnoho a vykládat si vznik avaskulární nekrózy hlavice femuru pouze 17

18 oběhovými poruchami není na místě (Fried a Krause, 1972). Existují i další teorie o možné příčině vzniku avaskulární nekrózy hlavice femuru, jako je tromboembolie arterií z cirkulujícího tuku, dusíkové bubliny, poškození stěn cév vaskulitidou nebo intramedulární hemoragie (Ščerbáková a Vaško, 2000a). Aseptická nekróza hlavice femuru je závažným a nežádoucím důsledkem dlouhotrvající kortikoidní léčby. Důvod tohoto nežádoucího účinku je zřejmě způsoben změnou lipidového metabolismu, tukové mikroembolizace a následnou ischemií části hlavice (Nixon, 1984). Rozvoj aseptické nekrózy u nemocných dlouhodobě léčených glukokortikoidy je dle Griffitha et al. (2005) až 10 %. Zkoumaná skupina byla složena z pacientů se syndromem akutního respiračního selhání. U těchto nemocných byla lokalizace osteonekrózy v kyčelních nebo v kolenních kloubech. Ščerbáková a Vaško (2000a) píše, že incidence aseptické nekrózy hlavice femuru u nemocných po léčbě kortikoidy je dle různých autorů 1,3 3,1 % a objevuje se po 7 42 měsících této terapie. Nekróza bývá často mnohočetná. Kromě kyčelních kloubů jsou další lokalizace např. v oblasti ramenních nebo kolenních kloubů (Zizic et al., 1985). Asi u 90 % referovaných případů aseptické nekrózy hlavice femuru je příčina v užívání kortikoidů, nebo alkoholismus. Pacienti dlouhodobě užívající kortikoidy by proto měli být sledováni ortopedem ihned, jakmile se objeví bolesti kyčelního kloubu (Záhorská a Netval, 1987) Klinický obraz Mezi klinické příznaky avaskulární nekrózy hlavice femuru patří bolest v oblasti třísla, která může vyzařovat do kolenního kloubu nebo do glueální oblasti. Pacienti popisují bolest jako intermitentní, hlubokou a pulzující a objevuje se náhle (Ščerbáková a Vaško, 2000a). Později nastupují klaudikační bolesti a klidové bolesti i v noci. Časem nastupují bolesti při pohybech do vniřní rotace, flexe a addukce v kyčelním kloubu a celkově se snižují rozsahy v kylčením kloubu. Postupně se klinické projevy zvyšují a pacient je limitován omezenou hybností v kyčelním kloubu, kulháním a stupňující se klidovou bolestí kyčelního kloubu (Porubský a kol., 2016) Diagnostika Jelikož je osteonekróza postupný proces a v počátcích můžou být nekrotické procesy vratné, je velmi důležité podchytit onemocnění v ještě reverzibilním, většinou 18

19 asymptomatickém stadiu (Skácelová a kol., 2007). Včasné odhalení diagnózy obvykle vede i k rychlému odstranění příčiny nekrózy kyčelního kloubu a spolu s vhodnou léčbou může oddálit rozvoj onemocnění a chirurgický zákrok (Porubský a kol., 2016). Stanovit diagnózu je však v první fázi onemocnění velice složité. Bolest kyčelního kloubu je totiž přítomna též u dalších chorob - osteoartrózy, ankylozující spondartritidy, metoblického postižení nebo zánětlivého procesu v kyčelním kloubu (Záhorská a Netval, 1987). V diferenciální diagnostice posuzujeme tyto faktory: Věk pacienta Typ bolesti, její intenzitu a časové ohraničení Výsledky klinického vyšetření kyčelního kloubu RTG a laboratorní výsledky (Anderson, 2005) Hlavním krokem ke stanovení diagnózy je klinické vyšetření a RTG snímky kyčelního kloubu (v předozadní a axiální projekci), které mají odhalit patologii v oblasti kyčelního kloubu a odlišit etiologii způsobující bolesti zda jde o primární koxartózu, osteofyty, aj. RTG snímky však odhalují patologické změny až po 3 týdnech až 6 měsících od prvních potíží (Záhorská a Netval, 1987). Proto se dále přistupuje k MRI vyšetření a základnímu laboratornímu screeningu (krevní obraz, CRP, revmatoidní faktory) (Porubský a kol., 2016). Ščerbáková a Vaško (2000a) uvádí kritéria stanovující diagnózu. Mezi specifická kritéria patří: Měsíčkovitý příznak Anterolaterální sekvestr Kostní scan znázorňující ložisko se sníženou kumulací radiofarmaka v okolí se zvýšeným vychytáváním Dvojitá linie na MRI Mezi nespecifická kritéria patří: Kolaps hlavice femuru a zúžení kloubní štěrbiny, skvrnité cysty a osteosklerotické změny 19

20 Zvýšená aktivita projevující se na kostním scanu Edém kostní dřeně s fibrózou Bolesti při pohybu a omezený rozsah pohybů v kyčelním kloubu s normálním RTG nálezem Alkoholismus nebo kortikosteroidní terapie v minulosti Jelikož je prevalence bilaterálního postižení %, je třeba dbát na pečlivé vyšetření i druhého kyčelního kloubu (Ščerbáková a Vaško, 2000a) Léčba Léčbu aseptické nekrózy hlavice femuru dělíme na konzervativní a operační (Porubský a kol., 2016). Možnosti léčby volíme dle věku a celkového stavu pacienta, rizikových faktorů, rozsahu a lokalizace nekrózy a stadia nemoci (Ščerbáková a Vaško, 2000b). Úlohou lékaře je zvážit všechny výhody a nevýhody možných léčebných postupů, ať už jde o konzervativní terapii či chirurgickou léčbu (Porubský a kol., 2016). Konzervativní terapii volíme v počátečních fázích onemocnění (Porubský a kol., 2016). Cílem konzervativní terapie je co nejvíce oddálit následné operační řešení. Úspěšná bývá v prvním a druhém stadiu, pouze výjimečně ve třetím stadiu onemocnění (klasifikace dle Fickata) (Záhorská a Netval, 1987). Aby se zabránilo kolapsu v oblasti nekrotické hlavice, v počátcích choroby předepisuje lékař vazodilatancia a léky přispívající ke stimulaci osifikace. Podáváme léčiva s analgetickým a antiflogistickým účinkem. K zásadám léčby patří odlehčování nemocné dolní končetiny při chůzi o francouzských nebo podpažních berlích (Porubský a kol., 2016). Fyzioterapeut uvolňuje měkké tkáně v okolí kyčelního kloubu a snaží se o centraci kyčelního kloubu. Dále aplikuje fyzikální terapie s analgetickým a hyperemickým efektem, jako je magnetoterapie a laser (Porubský a kol., 2016). Pacientovi se doporučuje minimalizovat působení rizikových faktorů (hyperlipidemie, kouření, požívání alkoholu, obezita) (Skálová a kol., 2007). Uvažuje se, že by se do konzervativní léčby mohla zavést elektrostimulace, která má dle experimentů vliv na neovaskularizaci kloubní hlavice a obnovu kostního metabolismu (Ščerbáková a Vaško, 2000b). 20

21 Množství řešení avaskulární nekrózy hlavice femuru operačními technikami není mnoho. Všechny níže jmenované techniky se provádí pouze v raných stádiích onemocnění. Dřeňová dekomprese spočívá ve vyjmutí válečku kostní dřeně o průměru 8 10 mm z hlavice a krčku femuru. V místě odstranění válečku jsou stimulovány cévy a tím je podpořen proces substituce nekrotických oblastí. Možností volby jsou i vaskularizované a nevaskularizované kostní štěpy. Vaskularizované štěpy mají za cíl zvýšit revaskularizaci a tím zastavit progres onemocnění. Nevaskularizované štěpy se aplikují v době rekonvalescence po dřeňové dekompresi a fungují jako podpora pro chrupavku a subchondrální kost (Ščerbáková a Vaško, 2000b). Provádí se také technika řízené luxace hlavice femuru a metoda exkochleace nekrózy s plombáží. Dále lze využít tantalové implantáty, rozpínací prstence nebo balonky, které pomáhají udržet tvar hlavice a zamezují kolapsu v oblasti nekrózy (Porubský a kol., 2016). Jelikož je v pokročilejších stadiích avaskulární nekróza spojena s těžkou sekundární artrózou, je v těchto případech nutné přistoupit k rozsáhlejším chirurgickým výkonům (Skácelová a kol., 2007). Jednou z možné volby je osteotomie, kdy se lékaři snaží posunout nekrotický segment z nejvíc mechanicky zatěžovaného místa a rozložit tak síly zatížení na chrupavku. (Ščerbáková a Vaško, 2000b). Další možností je resurfacing hlavice femuru, což je částečné odstranění povrchu hlavice, který je nahrazen syntetickým či kovovým materiálem. Přistupuje se také k parciální náhradě hlavice femuru tzv. knoflíkovou endoprotézou. Pokud je hlavice femuru zasažena ve větší míře, nebo je v posledním stadiu onemocnění již zborcená, je finálním řešením implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu (Porubský a kol., 2016). Úspěch léčby samozřejmě závisí na stadiu onemocnění, ve kterém léčba začala (Ščerbáková a Vaško, 2000a). Radl et al. (2004) sledovali 41 pacientů s 55 totálními náhradami kyčelních kloubů z důvodu aseptické nekrózy hlavice femuru. Pacienti byli rozděleni na dvě skupiny dle etiologie aseptická nekróza bez systémové nemoci (17 případů) a aseptická nekróza spojena se systémovým onemocněním (alkoholismus nebo dlouhodobá terapie kortikosteroidy) (38 pacientů). Během desetiletého pozorování bylo provedeno osm revizních operací. U první skupiny byla desetiletá míra přežití endoprotézy 100%, ve druhé skupině to bylo pouze 68 %. Výsledkem studie je předpoklad vztahu mezi životností náhrady kyčelního kloubu a etiologií osteonekrózy. 21

22 2.3 Totální endoprotéza kyčelního kloubu Jako náhradu kyčelního kloubu můžeme použít cervikokapitální endoprotézu (CEP), kde je nahrazována pouze hlavice femuru, nebo totální endoprotézu, kdy je navíc nahrazena i kloubní jamka (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003) Historie První známý pokus o implantaci endoprotézy kyčelního kloubu učinil Glück v roce Jako materiál na hlavici i jamku použil slonovinu a na upevnění zvolil směs kalafuny, pemzy a sádry. Do klinické praxe přispěli prvními totálními endoprotézami kyčelních kloubů např. Willes (1938), McKee (1940), bratři Judetové (1946) a další. Sir John Charnley v roce 1961 navrhl cementované endoprotézy a polyetylenovou jamku a začal tyto moderní endoprotézy vyrábět masově. Endoprotézy začaly být využívány v běžné praxi koncem šedesátých let 20. století, ale od té doby prošly velkým pokrokem. Změnil se tvar jednotlivých částí, výrobní materiál i technika ukotvení do kosti (Repko a kol., 2012) Výroba endoprotézy Totální endoprotéza má tři komponenty femorální dřík zaváděný do dřeňového kanálu stehenní kosti, hlavičku přidávanou na krček dříku a kloubní jamku. (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). K výrobě femorálního dříku je využíváno různých kovových slitin s vlastnostmi vysoké pevnosti a předpokladem dobré tolerance organizmu. Hlavička se vyrábí ze stejného materiálu jako dřík, nebo je použita speciální keramika. Jamky se dělí na sférické (mající polokruhovitý tvar) a kónické (kuželovitý tvar). U cementovaných endoprotéz má jamka pouze polyetylenovou část, zatímco necementovaná jamka má pod polytetylenovou částí ještě kovovou část sloužící k ukotvení. Hladký povrch hlavičky společně s polyetylenovou vložkou zajišťují dlouhou životnost, díky nízkému opotřebování vložky při pohybech v kyčelním kloubu (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Materiály, které se používaly dříve, bylo obtížné správně sterilizovat. Navíc mezi polyethylénovou jamkou a kovovou hlavicí docházelo k oxidaci. Snaha dosáhnout vyšší kvality polyethylenu tento problém nevyřešila. Až poslední roky, kdy se využívají kovy stále vyšší kvality, se snižuje míra opotřebení kontaktních ploch (Savadkoohi, Zehtab a Savadkoohi, 2007). 22

23 2.3.3 Dělení Dle způsobu ukotvení do kosti dělíme totální endoprotézy kyčle na cementované, necementované a hybridní (Repko a kol., 2012). Obr. č. 3 Zleva: cementovaná, hybridní a necementovaná TEP kyčelního kloubu (Repko a kol., 2012) Volba typu implantátu závisí na věku a kondici pacienta a na předpokládané schopnosti jeho kostí implantát přijmout. U starších pacientů volíme většinou totální endoprotézu cementovanou, protože mohou po operaci dolní končetinu dříve zatěžovat. U mladších pacientů volíme necementovaný nebo hybridní typ endoprotézy, protože mají vyšší životnost a při reoperacích není potřeba vyměňovat celou endoprotézu, ale jen některé (opotřebované) komponenty (Repko a kol., 2012). Volba implantátu je ale vždy individuální dle posouzení aktuálního nálezu pacienta (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Cementované kloubní náhrady mají obě komponenty fixované pomocí kostního cementu. Cementovaný typ endoprotézy je považován za nejstabilnější, protože cement zajišťuje okamžité spojení kostí s implantátem. To je velká výhoda u pacientů s osteoporózou, kde je nízká schopnost kostí přijmout a upevnit implantát. Nevýhodou cementu je ale jeho agresivita, jakou působí na kosti, protože hrozí uvolnění implantátu (Repko a kol., 2012). Cementované implantáty jsou využívány u pacientů s nejvyšším věkem (nad 60 let). Jamka i femorální dřík jsou ukotveny pomocí kostního cementu, který se vyrábí zhruba deset minut před použitím spojením práškového a kapalného metylmetakrylátu (Chaloupka a kol., 2001). Necementované kloubní náhrady jsou ukotvené bez cementové mezivrstvy. U tohoto typu je zapotřebí pevná kost, aby byla možná její dostatečná integrace s materiálem implantátu (Repko a kol., 2012). U necementovaných náhrad je kotvící část 23

24 jamky kovová a vložka se vyrábí z polyetylenu. Femorální dřík je kovový s různým povrchem. Hlavička je vyrobena z kovu, nebo z keramiky. Necementované komponenty jsou vyráběny převážně ze slitin titanu a jejich povrch je dále mechanicky či chemicky upravován. Všechny komponenty totální endoprotézy jsou k dostání v různých velikostech a i délka krčku se může lišit. Takové endoprotézy mají životnost let, ale záleží na adekvátní pohybové aktivitě a přiměřené tělesné hmotnosti. Necementované endoprotézy jsou voleny většinou u mladších pacientů (do 50 let) (Chaloupka a kol., 2001). Hybridní endoprotézy obsahují dvě rozdílně fixované komponenty (Repko a kol., 2012). Jsou indikovány u starších jedinců (cca let) a jsou kombinací necementované jamky, zatímco femorální dřík je zakotven s využitím kostního cementu. V dnešní době jsou k výrobě používány slitiny kobaltu, chromu a molybdenu (Chaloupka a kol., 2001) Průběh operačního výkonu Jestliže lékař rozhodně o nutnosti operace náhrady kyčelního kloubu endoprotézou, seznámí pacienta s možnými riziky, vysvětlí mu průběh celé léčby a pacient se poté sám rozhodne, zda tento výkon chce podstoupit. Když si pacient zvolí operační řešení, seznámí ho zvolený operatér s průběhem operační léčby. Poté se stanoví termín operace (u žen je nutné naplánovat operační výkon mimo období mestruace) a naplánuje se předoperační příprava. Doba operace se pohybuje většinou mezi 1 3 hodinami (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Existují dva hlavní operační přístupy pro implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu: anterolaterální a dorzální. Anterolaterální přístup je nejčastěji používán s modifikací dle Watsona-Jonese. Kožní řez lékaři vedou nad středem velkého trochanteru a ke kyčelnímu kloubu se dostávají přes úpon m. gluteus medius. Při dorzálním přístupu je přístup ke kyčelnímu kloubu veden přes m. gluteus maximus (Repko a kol., 2012). Implantace totální endoprotézy kyčelního klouby je vždy doprovázená porušením měkkých tkání, zejména svalů, v okolí kloubu, z důvodu operačního vstupu. Svaly jsou porušeny už na úrovni myofibril. Byl prováděn výzkum na 19 pacientech (12 žen a 7 mužů) operovaných anterolaterálním, nebo zadním přístupem. Na histologii byl porovnáván průměr a uskupení svalových vláken v m. gluteus medius a m. tensor fasciae 24

25 latae mezi oběma operačními přístupy. Po operačním zákroku výrazně vzrostl průměr svalových vláken v m. tensor fasciae latae v obou operačních přístupech, avšak větší změny ve svalových vláknech byly pozorovány u anterolaterálního přístupu (Pumberger, Roth, Preininger et al., 2017). Udvarhelyi a Hangody (2004) popisují dále miniinvazivní techniku pomocí pouze dvou řezů. K této technice je potřeba speciálních implantačních nástrojů. Řez je vedený mezi m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. rectus femoris a m. gluteus medius.touto technikou jsou v Maďarsku operováni mladí a aktivní pacienti s dobrou kvalitou kostí. Kromě menšího poškození měkkých tkání, je u pacientů operovaných tímto způsobem lepší průběh rehabilitace, nižší pooperační bolest a nižší krevní ztráty. Je zde ale vyšší riziko poškození nervů a cév v okolí kyčelního kloubu z důvodu snížené viditelnosti pro operatéry (Pumberger, Roth, Preininger et al., 2017). Když lékaři proniknou ke kyčelnímu kloubu, odstraní kloubní pouzdro a vykloubí hlavici femuru z jamky. Pilou odstraňují hlavici a většinu krčku femuru. Jamku frézují na požadovanou velikost, odstraňují osteofyty na okraji acetabula. U necementovaných typů jamek implantují kotvící část a polyetylenovou vložku. Následuje frézování dutiny femuru a implantace femorálního dříku (cementovaný či necementovaný). U cementovaného dříku se nejdříve zavede kostní štěp na konec dříku, aby nedocházelo k úniku cementu na dno femorální dutiny. Poté se zavádí cement a následně implantace dříku. Na konci operačního zákroku volí lékaři ideální délku hlavičky, kterou následně implantují na krček femorální části endoprotézy (Repko a kol., 2012). Tím je obnoveno skloubení mezi pánví a dolní končetinou (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Když je endoprotéza implantovaná, zkouší se na operačním sále pohyby v kyčelním kloubu všemi směry. Když se zjistí nestabilita, zvolí se jiná délka hlavičky (Repko a kol., 2012). Poté jsou svaly přišity ke svým úponům a operační rána zašita. Do operačního pole jsou zavedeny tři drény (kvůli prevenci krevních výronů), které se obvykle odstraňují jeden až dva dny po výkonu. Ještě na operačním sále bývá provedena RTG kontrola operovaného kloubu (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). 25

26 Obr. č. 4 Popis implantace TEP kyčelního kloubu (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003) Endoprotézy mají pouze omezenou životnost, která je individuální. Selhání funkce implantátu může být způsobeno opotřebováním styčných ploch, uvolněním implantátu z kosti, nebo infekcí. I po operačním výkonu jsou tudíž nutné kontroly RTG snímky (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003) Indikace jsou: Nejčastější onemocnění řešená implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu Koxartróza Traumatická léze kyčelního kloubu Destrukce kloubu pro revmatické onemocnění Destrukce hlavice femuru zapříčiněná jiným onemocněním Tumory proximálního femuru Vrozené vývojové vady kyčelních kloubů (Griss et al., 1982) 26

27 2.3.6 Kontraindikace Lokální folikulitida, proleženiny, vředová afekce v oblasti kloubu, aktivní infekce kyčle Celkové akutní infekce v jiných lokalizacích (uroinfekce), celkový nevýhodný interní stav, těžká neurologická onemocnění (Hart, 2001) Komplikace Ačkoli bývají operace velmi úspěšné, výskyt komplikací může vést k selhání protézy, nebo k omezení její funkce (Tuomo, 1988). Počet selhání totálních endoprotéz kyčelního kloubu může být určeno dle množství provedených reoperací a revizí. Reoperací je myšlena jakákoli operace na stejnostranném kyčelním kloubu, jako je endoprotéza. Revize znamená výměna jedné nebo dvou komponent implantátu (Ahnfelt et al., 1990). Siopack a Jergesen (1995) dělí komplikace na perioperační, pooperační časné a pooperační pozdní: Perioperační prolomení dna acetabula, zlomeniny femuru, poranění nervově cévního svazku a vyšší krevní ztráty Časné zlomeniny femuru, poškození nervů, dislokace, trombembolická nemoc, infekt implantované endoprotézy Pozdní infekce, heterotopická osifikace, uvolnění endoprotézy, únavové poškození materiálu Hart (2001) dělí komplikace na interní, obecně chirurgické a specifické: Interní srdeční arytmie, ischémie, flebotrombóza, plicní embolizace Chirurgické hematomy, časné a pozdní infekty, poruchy hojení ran, poranění nervově cévních struktur Specifické nestabilita endoprotézy (luxace), zlomeniny kosti nebo implantátů, mechanické uvolnění implantátu, otěr a deformace implantátu, rozdílná délka končetin Tuomo (1988) popisuje komplikace celkové a lokální: 27

28 Celkové respirační, kardiální, TEN, poruchy hemostázy, alergická reakce na kov Lokální - bolest, uvolnění TEP, infekce, luxace, periprotetické zlomeniny, poškození nervů a cév Jedním z nejobávanějších problémů spojeným s operací totální endoprotézy kyčelního kloubu je infekce. I přes důraz na sterilní prostředí a sterilní operační nástroje může dojít k infekci z důvodu infekčního ložiska v těle pacienta. Infekční ložisko může být například zubní váček, chronický zánět močových cest, zánět nosních dutin nebo gynekologické infekce (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Tato komplikace obvykle vede k reoperaci totální endoprotézy (Tuomo, 1988). Antolič et al. (1994) popisuje, že nejčastější komplikací je aseptické uvolnění implantátu způsobené atrofií kostí. Kostní lůžko, ve kterém je uchycen implantát, je tudíž pro femorální dřík příliš veliké a ten se poté může uvolnit. Bylo zjištěno, že uvolnění endoprotézy je častější u mladých, těžkých a fyzicky aktivních pacientů, než u starších pacientů s nižší tělesnou hmotností. Doporučením pro pacienty je proto snížit tělesnou hmotnost, aby bylo nižší riziko uvolnění endoprotézy. 2.4 Rehabilitace Léčebná rehabilitace je součástí komplexní léčby a zvláště v ortopedii zaujímá významné místo (Repko a kol., 2012). Buchtelová a Charvátová (2017) rozdělují fyzioterapii u totální endoprotézy kyčelního kloubu na předoperační fyzioterapii, pooperační fyzioterapii během hospitalizace a pooperační fyzioterapii po propuštění z hospitalizace Předoperační fyzioterapie V období čekání na operaci se obvykle pokračuje v konzervativní léčbě primárních obtíží. Jelikož dobrý průběh pooperační rehabilitace závisí na celkové kondici organizmu, je nutné, aby před zákrokem pacient zvýšil tělesnou zdatnost a pokud je to nutné snížil tělesnou hmotnost. Je také vhodné, aby se pacient již před operací naučil cviky, které bude po operaci cvičit. To vede k rychlému naučení cviků po operaci a k posílení svalstva operované dolní končetiny ještě před operací. Ergoterapeuti by měli pacientovi již před operačním výkonem doporučit vhodné doplňky do bytu, jako je 28

29 speciální úprava WC madly a nástavcem na toaletu, úprava koupelny, židle odpovídající výšky, podavač, oblékač, atd. (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Po hospitalizaci v nemocnici by měla být provedena instruktáž pacienta o pooperační rehabilitaci, kontraindikovaných pohybech, nácvik chůze s pomůckami, nácvik transferů na lůžku, vertikalizace a správný stereotyp pohybu na WC (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Kontroindikované pohyby operované dolní končetiny jsou addukce v kyčelním kloubu přes osu těla (nekřížit dolní končetiny), zevní rotace v kyčelním kloubu (nevytáčet špičku vně) a flexe v kyčelním kloubu přes 90 (nesedat na nízké židle nebo hluboká křesla, nepředklánet se) (Repko a kol., 2012) Časná pooperační fyzioterapie Rehabilitace po operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu se liší podle toho, zda byl výkon plánovaný, či nikoli. U plánovaných operací je totiž pozitivní dostatek času na předoperační péči a pacient má tak zvládnutý nácvik vertikalizace, chůze a cviků, čehož využije u pooperační péče (Chaloupka a kol., 2001). Časnou rehabilitací rozumíme zhruba první dva dny po zákroku. V rehabilitaci využíváme kondiční cvičení, respirační fyzioterapii a lehké posilování svalů dolních končetin. Po odstranění drénů se začíná s vertikalizací do sedu a stoje (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Každá cvičební jednotka léčebné tělesné výchovy by se měla skládat ze čtyř částí (úvodní část, přípravná část, hlavní část, závěrečná část). Je vhodné zařadit do rehabilitace také skupinová cvičení, protože cvičení pacientů se stejnou diagnózou podporuje soutěživost a vyšší výkony nemocných. Po operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu zařazujeme do cvičební jednotky respirační fyzioterapii, cévní gymnastiku k prevenci tromboembolické nemoci, vertikalizaci (dle doporučení lékaře), cviky ke zlepšení hybnosti, ke zvýšení svalové síly a k obnově správných pohybových stereotypů, zvyšování celkové kondice a péči o jizvu ihned po odstranění stehů. Společně s fyzioterapeuty se do rehabilitačního programu zapojují také ergoterapeuté, kteří se zaměřují na indikaci a nácvik práce s kompenzačními pomůckami a nácvik soběstačnosti (Chaloupka a kol., 2001). 29

30 Je důležité s rehabilitačním programem začít co nejdříve, aby byl výsledný efekt operačního zákroku co nejlepší. V den operace pacient ještě není vertikalizován, leží na zádech a polohuje se na zdravý bok s podložením operované dolní končetiny polštářem či klínem. Operovaná dolní končetina musí být udržována v mírné abdukci v kyčelním kloubu (Chaloupka a kol., 2001). První pooperační den provádíme nácvik vertikalizace do sedu s oporou, případně až do stoje u lůžka. Nemocný smí ležet pouze na neoperovaném boku, polohování na operovanou stranu se doporučuje většinou po třech měsících po operaci (Chaloupka a kol., 2001). Druhý pooperační den pacienta vertikalizujeme do sedu bez opory, dolní končetiny by měly viset přes okraj lůžka. Pacient cvičí aktivní pohyby či aktivní pohyby s dopomocí v kolenním a kyčelním kloubu operované dolní končetiny. U zdatnějších pacientů můžeme začít s nácvikem chůze s dvěma francouzskými nebo podpažními berlemi (záleží na systému daného zdravotnického zařízení, na věku pacienta, atd.), kterou by měl mít pacient naučenou již z doby před operací (Chaloupka a kol., 2001) Následná pooperační fyzioterapie Následnou rehabilitací pokračujeme zhruba tři týdny po celou dobu hospitalizace pacienta na lůžkovém oddělení. Důležitý je nácvik správného stereotypu chůze s berlemi s úplným odlehčením operované končetiny. Provádí se aktivní a pasivní cvičení a posilování svalstva kyčelního a kolenního kloubu operované dolní končetiny (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Třetí až čtrnáctý den po operaci rozcvičujeme rozsah v kyčelním kloubu operované dolní končetiny do flexe do 90. Při stoji i chůzi nesmí být operovaná dolní končetina zatěžována, chodidlo je pouze přiloženo k podlaze. Sedmý pooperační den se pacient polohuje i na břicho otočením přes neoperovaný bok. V průběhu první osmi dnů po operaci pacient nacvičuje všechny pohyby v operovaném kyčelním kloubu, kromě addukce přes osu těla a zevní rotace (Chaloupka a kol., 2001). Po osmi dnech je obvykle možné zahájit nácvik chůze po schodech (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). 30

31 Péči o jizvu zahajujeme ihned po extrakci stehů ( den po operaci). Do terapie jizvy patří chlazení, sprchování, promašťování, masírování a tlaková masáž jizvy a laser (Chaloupka a kol., 2001). Rehabilitační péče na lůžkovém oddělením většinou nepřesahuje více než tři týdny. Poté je obvyklé pokračovat v autoterapii s ambulantními kontrolami u fyzioterapeuta (Chaloupka a kol., 2001) Fyzioterapie po propuštění z nemocnice První tři týdny po propuštění z nemocnice se mnoho neliší od předchozí rehabilitace. Při chůzi se operovaná dolní končetina musí odlehčovat, k chůzi jsou používany podpažní berle, nebo francouzské hole. Platí také zákaz kontraindikovaných pohybů, prevence TEN a pokračování ve cvicích k posilování svalstva dolní končetiny naučených během hospitalizace (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Mezi šestým týdnem a třetím měsícem po operaci začíná pacient postupně zatěžovat operovanou dolní končetinu dle doporučení operatéra (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Názory na zatěžování operované dolní končetiny se různí. Chaloupka a kol. (2001) uvádí, že z hlediska dlouhodobých výsledků je ideální při chůzi nejdříve tři měsíce operovanou dolní končetinu přikládat k podložce a zatěžovat ji pouze její hmotností. Poté provést kontrolní rentgenové snímky a při chůzi stále s kompenzačními pomůckami postupně zatěžovat do plné zátěže další tři měsíce. Po dvou až pěti měsících po operaci bývá povolena plná zátěž operované končetiny a při chůzi jsou tudíž postupně odkládány kompenzační pomůcky. Po návratu do běžného života je třeba neprovozovat žádnou nadměrnou pohybovou aktivitu, protože tím by se mohla zkracovat životnost endoprotézy. Po šesti měsících je možné začít s lehkou sportovní aktivitou, jako je plavání, chůze nebo jízda na kole. Naopak sporty, kde hrozí prudké pohyby nebo pády (např. skoky, lyžování, jízda na koni, kontaktní sporty) by pacient provozovat neměl (Sosna, Pokorný a Jahoda, 2003). Po operaci náhrady kyčelního kloubu totální endoprotézou je možné indikovat lázeňskou léčbu, která musí být započata nejpozději tři měsíce ode dne operace. Pacienti s totální endoprotézou kyčelního kloubu jsou dle indikačního seznamu pro lázeňskou péči zařazeni do kategorie VII/10 Stavy po ortopedických operacích s použitím kloubní 31

32 náhrady. Doporučované jsou např. Lázně Bohdaneč, Lázně Bělohrad, Mariánské Lázně nebo Třeboň (INTOIT, 2018). 32

33 3. SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Souvislou odbornou praxi, během které jsem zpracovala kazuistiku pacientky, jsem absolvovala ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady po dobu čtyř týdnů od Na pracovišti jsem byla každý den čtyři hodiny (od 8:00 do 12:00 hod). S pacientkou jsem pracovala denně min. V terapii jsem využila postupů a metod, které jsem se naučila během studia, např. postizometrickou relaxaci dle Lewita, mobilizace dle Lewita, techniku měkkých tkání dle Lewita, metodu PNF a techniku analytického posilování dle Haladové. K dispozici jsem měla pomůcky - molitanový míček, kartáč, horkou roli, thera-band, overball, atd. Bakalářskou práci jsem vypracovala v souladu s etickými normami a se schválením Etické komise UK FTVS originál schválení je přiložen v příloze (Příloha č. 1). Na začátku praxe se pacientka měla možnost rozhodnout, zda se její onemocnění a léčení stane tématem mé bakalářské práce. Poté podepsala informovaný souhlas, jehož text je v této práci přiložen (Příloha č. 2). 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba, ročník diagnóza Vyšetřovaná osoba: E. H., žena Ročník: 1985 Diagnóza: Z966 Přítomnost ortopedických kloubních implantátů. Implantace TEP coxae l. dx Anamnéza M8705 Idiopatická aseptická nekróza caput femoris l. dx. OA: G35 sclerosis multiplex (diagnostikováno 2010) zpočátku retrobulbární neuritida přechodná ztráta zraku na cca 24 hodin, posléze parestezie HKK a DKK. Celkem tři ataky. V péči RS centra v Plzni. Injekční léčba, po níž měla pacientka četné kožní abscesy v oblasti břicha. Ohledně RS pacientka popisuje pouze občasný třes v levé DK, který pozoruje již zhruba dva roky skoro každý 33

34 den. Ke třesu dochází spíše ve statických polohách (například sed, leh), ale pacientku to nijak neomezuje. D692 Stp. Henoch Schonleinově purpuře - intenzivní léčba kortikoidy (2003) B27 Stp. infekční mononukleoze (1989) K40 Stp. operaci inquinální hernie l. dx. (1989) Stp. tonsiloektomii (1989 nosní mandle, 2010 krční mandle) zlomeniny, úrazy - 0 NO: 12/2016 bolest pravé kyčle při zátěži (při běhu), následně i při chůzi. 2/2017 návštěva ortopeda, RTG snímky negativní, bez terapie. 6/2017 byla pacientka vyšetřena na MRI, zjištěná aseptická nekróza hlavice femuru vpravo, která ale nebyla nijak řešena, doporučeny byly kontroly každé dva měsíce na MRI. 11/2017 jiný lékař doporučil operační řešení. Implantace TEP pravého kyčelního kloubu proběhla ve FNKV. Nyní je pacientka jedenáctý den po operaci, kdy nejprve dva dny ležela na jednotce intenzivní péče, poté byla převezena na šest dní na oddělení ortopedie a traumatologie, nyní je již třetí den hospitalizována na oddělení klinické rehabilitace. Vertikalizována byla již na ortopedicko-traumatologickém oddělení, kde byla také poučena o kontraindikacích pohybu v kyčelním kloubu do flexe přes 90, zevní rotace a addukce přes osu těla. Nyní již může chodit se dvěma podpažními berlemi s úplným odlehčením pravé dolní končetiny a to pouze po rovině (chůzi po schodech zatím pacientka povolenou nemá). Pacientka se cítí dobře, cítí bolest v oblasti pravého kyčelního kloubu, která se zvětšuje při zátěži (cvičení). RA: Otec dna. Matka diabetes mellitus. Pacientka neguje přítomnost onemocnění pohybového aparátu v rodině. GA: Porod 0. Potrat 0. Menses pravidelná, menarche ve 14 letech. Hormonální antikoncepci nikdy neužívala. PA: Momentálně nezaměstnaná. Dříve deset let sedavé zaměstnání a časté řízení automobilu. SA: Žije v rodinném domě s rodiči, u vstupních dveří se nachází pět schodů. 34

35 Sport. A: Běhala denně cca 6 km, fitness dvakrát týdně bez trenéra fáze kardia (na přístrojích např. rotoped) a fáze posilování na přístrojích všech partií těla, v zimě lyžování. ABUSUS: Před operací kouřila 15 cigaret denně. Nyní pouze elektronická cigareta. Alkohol příležitostně. AA: Včelí a vosí píchnutí, psí srst. FA: Chronické: Lyrica (RS), Tecidera (RS), Viganol (RS). Po operaci: Xarelto, Metamizol, Sanval. Status praesens: a) objektivní: Výška: 177 cm, váha: 68 kg, BMI: 21,7, TK: 130/80 mmhg, TF: 72/min. Pacientka je nyní jedenáctý den po operaci. Je orientovaná místem, časem i prostorem. Na lůžku je plně soběstačná, osobní hygienu i stravování zvládá sama. K chůzi používá dvě podpažní berle, na lůžku využívá klín mezi dolními končetinami v poloze na boku a na břiše. Obě dolní končetiny jsou bandážované. Rána na laterální straně pravého stehna se stehy, krytá, bez hematomu. Na ránu je aplikovaná lokální kryoterapie. Pacientka je pravák. b) subjektivní: Pacientka se cítí dobře. Bolest v oblasti pravého kyčelního kloubu cítí po zátěži (chůze, cvičení) a hodnotí ji stupněm 7 (stupnice 0 10). V klidu (např. po ránu) udává stupeň bolesti 2. Žádné jiné bolesti neudává Předchozí rehabilitace Pacientka rehabilitovala pouze po implantaci TEP kyčelního kloubu ( ) na oddělení Ortopedie FNKV, kde trávila po operaci osm dní. 35

36 3.2.4 Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta Obr. č. 5 - Snímek z MRI b (archiv autora) Obr. č. 6 Snímek z MRI a (archiv autora) 36

37 Obr. č. 7 RTG snímek (archiv autora) Obr. č. 8 RTG snímek (archiv autora) 37

38 3.2.5 Indikace k RHB Kineziologický rozbor goniometrie kyčelního, kolenního a hlezenního kloubu, orientační svalový test. Myofasciální techniky na fascie dolních končetin, měkké techniky na jizvu po extrakci stehů, mobilizace periferních kloubů dolních končetin, respirační fyzioterapie, prevence TEN, kondiční a analytické LTV, vertikalizace nácvik správného stereotypu chůze s dvěma podpažními berlemi, po dohodě s lékařem i po schodech, posilování dolních končetin na přístrojích. 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor jsem vypracovala 11. den po operaci. Odebrala jsem anamnézu, vyšetřila stoj a chůzi, změřila antropometrii a goniometrii DKK, vyšetřila jsem zkrácené svaly, svalovou sílu a reflexní změny na DKK a provedla neurologické vyšetření Vyšetření stoje Pacientka stojí s oporou o dvě podpažní berle, stoj je stabilní. Zezadu: báze je úzká, pravou dolní končetinu pacientka úplně odlehčuje, chodidlo je pouze opřené o podložku, olovnice spadá více k levému chodidlu, pravá podkolenní rýha je výš, pravá subgluteální rýha je výš, je kratší a méně výrazná, olovnice prochází intergluteální rýhou, celá olovnice prochází paralelně s páteří, elevované držení ramenních kloubů, pravý ramenní kloub je výš, hlava v ose těla Zboku: celá pravá dolní končetina je v mírném semiflekčním držení v kolenním i kyčelním kloubu, zmenšená bederní lordóza a hrudní kyfóza, zvětšená krční lordóza, olovnice prochází za ramenními klouby a za zevním zvukovodem, hlava v protrakci Zepředu: úzká báze, pravý kolenní kloub výš, olovnice prochází pupíkem a hrudní kostí, pravý ramenní kloub výš, hlava v ose těla, dominantní je horní hrudní typ dýchání Palpace pánve: pravá crista iliaca výš, SIAS vpravo výš, SIPS vpravo výš Vyšetření chůze Chůze o dvou podpažních berlích s úplným odlehčením pravé dolní končetiny. Nášlap pacientka pouze simuluje, pravým chodidlem našlapuje na špičku a neodvíjí správně chodidlo. Pacientka užívá třídobou chůzi, dělá pomalé a krátké kroky, rytmus není pravidelný. Pravá dolní končetina je v antalgickém postavení a při kroku nedochází 38

39 k extenzi v pravém kolenním ani kyčelním kloubu, extenze pravého kyčelního kloubu je nahrazena extenzí v bederní páteři. Pozice ramen je v protrakci stejně, jako ve stoji. Hlava v anteflexi, pohledem pacientka kontroluje chodidla. Chůzi po schodech pacientka zatím nezkoušela. Podpažní berle jsou nastaveny adekvátně k výšce pacientky Antropometrie Obvody a délky dolních končetin měřeny krejčovským metrem. Pacientka ležela na zádech. Obvody (cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Přes stehno (15 cm nad patelou) Přes stehno (10 cm nad 39 39,5 patelou) Přes patelu Přes tuberositas tibiae Přes lýtko Přes malleoly Přes nárt a patu Přes hlavičky metatarzů Tab. č. 1 Antropometrie dolních končetin obvody vstupní kineziologický rozbor Délky (cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Funkční Anatomická 85,5 85,5 Stehno 41,5 41,5 Bérec Noha Tab. č. 2 Antropometrie dolních končetin délky vstupní kineziologický rozbor 39

40 3.3.4 Goniometrie Hodnoceno dle Jandy. Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Aktivní pohyb Pasivní pohyb Aktivní pohyb Pasivní pohyb Kyčelní kloub S: S: S: S: F: 20-0-N F: 25-0-N F: F: R: N-0-10 R: N-0-20 R: R: Kolenní kloub S: S: S: S: Hlezenní S: S: S: S: kloub F: F: F: F: Tab. č. 3 Goniometrie dolních končetin vstupní kineziologický rozbor Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu Svalový test Hodnoceno dle Jandy. Testováno v modifikovaných polohách. Kyčelní kloub Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Flexe 3 4+ Extenze 3 4+ Extenze pouze m. 3 4 gluteus maximus Abdukce 3-4+* Addukce N 4+ Zevní rotace N 5 Vnitřní rotace 3 4 Kolenní kloub Flexe 3 5 Extenze 3 4 Hlezenní kloub Plantární flexe 4 5 Plantární flexe pouze 4 5 m. triceps surae Supinace s dorzální flexí

41 Supinace v plantární flexi 4* 5 Plantární pronace 4 5* Tab. č. 4 Svalový test dolních končetin vstupní kineziologický rozbor Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu *=měřeno v modifikované VP vleže na zádech Vyšetření zkrácených svalů Hodnoceno dle Jandy. Svaly Pravá dolní končetina Levá dolní končetina m. gastrocnemius 0 0 m. soleus 0 0 adduktory kyčelního 2 0 kloubu krátké adduktory adduktory kyčelního 2 0 kloubu dlouhé adduktory Flexory kolenního kloubu N 0 m. piriformis N 2 Tab. č. 5 Vyšetření zkrácených svalů dolních končetin vstupní kineziologický rozbor Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu Vyšetření reflexních změn Hodnoceno dle Lewita. Vyšetřena kůže, podkoží, fascie a svaly na dolních končetinách. Na laterální ploše stehna v okolí jizvy je snížená posunlivost kůže a podkoží všemi směry a fascie pravého stehna kraniokaudálním a laterolaterálním směrem. Okolí operační rány je mírně oteklé a má vyšší teplotu, palpačně bolestivé. Palpace svalů viz tab. č. 6. Svaly Pravá dolní končetina Levá dolní končetina m. iliacus Hypertonus, palpačně nebolestivý Hypertonus, palpačně nebolestivý 41

42 m. psoas major Hypertonus, palpačně nebolestivý Hypertonus, palpačně nebolestivý m. quadriceps femoris Hypertonus, palpačně Normotonus nebolestivý adduktory kyčelního Hypertonus, palpačně Normotonus kloubu nebolestivé flexory kolenního kloubu Hypertonus, palpačně Normotonus bolestivé m. piriformis Hypertonus, palpačně bolestivý Hypertonus, palpačně bolestivý m. gluteus maximus Hypotonus Normotonus m. triceps surae Hypotonus Normotonus Tab. č. 6 Palpační vyšetření svalů na dolních končetinách - vstupní kineziologický rozbor Neurologické vyšetření Neurologické vyšetření dle Amblera. Vyšetřeno z důvodu roztroušené sklerózy. Hlavový nerv Vpravo Vlevo I. Bez patologie Bez patologie II. Bez patologie Bez patologie III. Bez patologie Bez patologie IV. Bez patologie Bez patologie V. Bez patologie Bez patologie VI. Bez patologie Bez patologie VII. Bez patologie Bez patologie VIII. Bez patologie Bez patologie IX. Bez patologie Bez patologie X. Bez patologie Bez patologie XI. Bez patologie Bez patologie XII. Bez patologie Bez patologie Tab. č. 7 Vyšetření hlavových nervů - vstupní kineziologický rozbor 42

43 Čití Pravá DK Levá DK Povrchové Taktilní Bez patologie Bez patologie Hluboké Polohocit Bez patologie Bez patologie Pohybocit Bez patologie Bez patologie Tab. č. 8 Vyšetření čití na dolních končetinách - vstupní kineziologický rozbor Čití Pravá HK Levá HK Povrchové Taktilní Bez patologie Bez patologie Hluboké Polohocit Bez patologie Bez patologie Pohybocit Bez patologie Bez patologie Tab. č. 9 Vyšetření čití na horních končetinách - vstupní kineziologický rozbor Reflexy Pravá DK Levá DK Patelární Normoreflexie Normoreflexie Achillovy šlachy Normoreflexie Normoreflexie Medioplantární Normoreflexie Normoreflexie Pravá HK Levá HK Bicepsový Normoreflexie Normoreflexie Tricepsový Normoreflexie Normoreflexie Flexorů prstů Normoreflexie Normoreflexie Tab. č. 10 Vyšetření reflexů na dolních a horních končetinách vstupní kineziologický rozbor Zánikové jevy Horní končetiny Mingazzini Negativní Dufourův Negativní Dolní končetiny Mingazzini Nesvede pro nedostatečný rozsah v pravém kyčelním kloubu Barré Negativní Tab. č. 11 Vyšetření zánikových jevů na dolních a horních končetinách vstupní kineziologický rozbor 43

44 Iritační jevy Pravá DK Levá DK Babinského Nevýbavný Nevýbavný Chaddockův Nevýbavný Nevýbavný Rossolimův Nevýbavný Nevýbavný Pravá HK Levá HK Justerův Nevýbavný Nevýbavný Hoffmanův Nevýbavný Nevýbavný Tab. č. 12 Vyšetření iritačních jevů na dolních a horních končetinách vstupní kineziologický rozbor Speciální testy Ergoterapeuti vyšetřovali pacientku v Barthelové testu základních všedních činností a v Timed Up and Go Testu. Barthelové test základních všedních činností 85 bodů lehká závislost na pomoci druhé osoby Timed Up and Go Test 21s Závěr vyšetření Ze vstupního vyšetření je patrné, že v oblasti operační rány po operaci TEP coxae l. dx. je mírný otok. Obvod 15 cm nad patelou je vpravo o 2 cm větší a přes patelu o 1 cm větší, než na levé DK. Obvod 10 cm nad patelou je ale naopak větší o 0,5 cm na levé DK, což poukazuje na hypotrofii m. quadriceps femoris pravé DK. Periferně od pately jsou již obvody na obou DKK symetrické. Funkční i anatomické délky na obou DKK jsou symetrické. V kyčelním a kolenním kloubu na levé DK jsou rozsahy pohybů do všech směrů fyziologické, kromě vnitřní rotace v kyčelním kloubu, která je mírně omezena. Na pravé DK jsou omezeny pohyby a to i pasivně z důvodu bolesti v kyčelním kloubu do abdukce, do flexe a do vnitřní rotace. Dále je omezený rozsah aktivního pohybu do extenze, ostatní pohyby nebylo možné vyšetřit kvůli kontraindikovaným pohybům. Rozsah extenze v pravém kyčelním kloubu je sice fyziologický, ale pacientka pohyb neprovádí pouze v kyčelním kloubu, nýbrž využívá souhybu extenze bederní páteře. V kolenním kloubu je fyziologická extenze, ale omezená flexe, z důvodu bolesti a tahu 44

45 v oblasti jizvy. V hlezenních kloubech je mírně omezen pohyb do dorzální flexe na obou DKK, pohyb do everze, inverze a plantární flexe je na obou DKK fyziologický a stranově symetrický. Při vyšetřování svalové síly dle Jandy jsem některé svaly vyšetřovala v modifikované poloze vleže na zádech, protože pacientka nesměla ležet na operovaném boku. Na levé DK měly všechny vyšetřované svaly stupeň síly od 4 do 5. Mírné oslabení svalů na zdravé DK může být způsobeno buď sníženou pohybovou aktivitou před operací z důvodu bolesti pravého kyčelního kloubu, nebo svalovou únavou z důvodu RS, kterou má pacientka v anamnéze. Na pravé DK byla snížená svalová síla svalů v oblasti kyčelního kloubu, všechny vyšetřované pohyby pacientka zvládla provést proti gravitaci, hodnotila jsem tedy svalovou sílu stupněm 3. Flexi a extenzi v kolenním kloubu pacientka provedla též pouze proti gravitaci, proto jsou klasifikovány stupněm 3. Svaly v oblasti hlezenního kloubu provedly pohyb v plném rozsahu i proti lehčímu odporu, takže jsem je ohodnotila stupněm 4. Z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy je patrné, že má pacientka zkrácené dlouhé i krátké adduktory pravého kyčelního kloubu na stupeň 2. Bariérou abdukce byla však i zvýšená bolest v kyčelním kloubu. M. piriformis vlevo je zkrácený na stupeň 2, pravý m. piriformis nebylo možné vyšetřit z důvodu kontraindikovaného pohybu addukce přes osu těla v pravém kyčelním kloubu. Na laterální straně pravého stehna v oblasti jizvy se objevují reflexní změny (snížená posunlivost) ve všech vrstvách měkkých tkání. Svaly m. iliacus, m. psoas major, m. piriformis jsou v hypertonu na pravé i levé DK. Na pravé DK jsou navíc v hypertonu adduktory kyčelního kloubu, m. quadriceps femoris a flexory kolenního kloubu. M. gluteus maximus a m. triceps surae vpravo je naopak hypotonický. Neurologické vyšetření neodhalilo žádný patologický nález. Ze speciálních testů prováděné ergoterapeuty vyplývá, že pacientka potřebuje dopomoc v oblékání spodních dílů oblečení. Test Barthelové byl ovlivněn zejména faktem, že pacientka vzhledem ke krátké pooperační době zatím nezvládá chůzi po schodech. V TUG testu byl průměrný čas ze dvou měření 21 s. 45

46 3.4 Cíle krátkodobého a dlouhodobého terapeutického plánu Cíle krátkodobého plánu Úleva od bolesti Prevence TEN Prevence bronchopneumonie a jiných respiračních obtíží Edukace pacientky o kontraindikačních pohybech spojených s diagnózou Úprava stereotypu chůze se dvěma podpažními berlemi Nácvik chůze po schodech Zvýšit rozsahy pohybů v kyčelním a kolenním kloubu pravé DK Zvýšit rozsah pohybu do dorzální flexe v hlezenních kloubech obou DKK Odstranit otok pravé DK Odstranit reflexní změny Péče o jizvu po odstranění stehů Protáhnout zkrácené svaly na obou DKK Posílit oslabené svaly na pravé DK Udržet svalovou sílu na levé DK Uvolnění aker obou DKK Instruktáž pacientky ohledně autoterapie Cíle dlouhodobého plánu Nácvik chůze s dvěma francouzskými holemi Nadále posilovat oslabené svaly pravé DK Senzomotorická stimulace akra pravé DK Doporučit vhodnou sportovní aktivitu Doporučit lázeňskou péči 46

47 3.5 Průběh terapie Terapie Status praesens: Shodný se vstupním kineziologickým rozborem. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Vstupní kineziologický rozbor Prevence respiračních komplikací Prevence TEN Odstranit reflexní změny na kůži, podkoží a fascie v okolí jizvy na pravé DK Návrh terapie: Respirační fyzioterapie lokalizované dýchání, nácvik dechové vlny, dynamické dýchání s doprovodnými pohyby HKK Aktivní pohyby směrem od periferie ke kořenovým kloubům DKK Měkké techniky dle Lewita na kůži, podkoží a fascie Popis dnešní terapeutické jednotky: Odebrána anamnéza a vyšetřen kompletní vstupní kineziologický rozbor Respirační fyzioterapie: VP: Pacientka leží na zádech, DKK podloženy válcem, pokouší se o lokalizované dýchání do břicha, následně do hrudníku a nakonec pod klíční kosti. Dynamické dýchání VP stejná, pacientka při nádechu flektuje ramenní klouby až do vzpažení, při výdechu vrací HKK zpět na podložku. Dechová vlna VP stejná, pacientka přikládá jednu dlaň na břicho a druhou na sternum a pokouší se o správnou dechovou vlnu. Prevence TEN: VP: Pacientka leží na zádech, kolenní klouby extendované. Provádí aktivní pohyby v hlezenních kloubech do maximální dorzální a plantární flexe, poté cirkumdukce v hlezenních 47

48 kloubech do obou směrů. Poté pacientka flektuje a extenduje kolenní klouby. Měkké techniky: Pacientka leží na zádech, DKK podloženy válcem. Uvolňuji kůži, podkoží a fascii na laterální ploše stehna pravé DK v okolí jizvy kraniokaudálním a laterolaterálním směrem dle Lewita. Výsledek terapeutické jednotky: Pacientka zvládala dýchat izolovaně do břicha, do hrudníku i pod klíční kost, ale měla problémy s provedením správné dechové vlny. Podařilo se zvýšit posunlivost kůže, podkoží a fascie v okolí operační rány. Pacientka je zainstruována ke cvičení k prevenci TEN. Po cvičení se necítila unavená ani neudávala zvýšenou bolest pravého kyčelního kloubu. Autoterapie: Prevence TEN několikrát denně, dále bude na lůžku nacvičovat lokalizované dýchání a správnou dechovou vlnu Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 12. den po operaci. K chůzi stále používá dvě podpažní berle a na lůžku klín mezi DKK k polohování. Obě DKK má bandážované. Operační rána se stehy, krytá, mírně oteklá. Na ránu je stále aplikovaná lokální kryoterapie. b) subjektivní: Pacientka se cítí dobře. Klidové bolesti pravého kyčelního kloubu dnes hodnotí stupněm 2. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Prevence TEN Odstranit reflexní změny z kůže, podkoží a fascie v okolí jizvy na pravé DK Ovlivnit hypertonus m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů pravé DK Posílit svaly na pravé DK, udržet svalovou sílu na levé DK Zlepšit stereotyp chůze Návrh terapie: Aktivní pohyby směrem od periferie ke kořenovým kloubům DKK 48

49 Měkké techniky dle Lewita na kůži, podkoží a fascie Technika PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris a ischiokrurální svaly pravé DK Aktivní pohyby v hlezenních, kolenních a kyčelních kloubech s pomůckami k posílení svalů DKK Nácvik chůze po chodbě se dvěma podpažními berlemi Cvičení na CAMOpedu k posílení svalů obou DKK Popis dnešní terapeutické jednotky: Prevence TEN: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Měkké techniky: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris pravé DK: VP: Pacientka leží na břiše. PIR dle Lewita na ischiokrurální svaly pravé DK: VP: Pacientka leží na zádech Posilování svalů na obou DKK: VP: Pacientka leží na zádech, kolenní klouby má extendované, pod patou cvičící DK má umístěný overball. Pacientka maximálně flektuje kolenní kloub a následně jej opět extenduje. VP: shodná. Pacientka s výdechem tlačí patou do overballu a s nádechem tlak povoluje. VP: Pacientka leží na zádech, kolenní klouby jsou flektované, mezi kolenními klouby svírá overball. S výdechem tlačí kolenní klouby k sobě (stlačuje overball) a s nádechem uvolňuje. VP: Pacientka leží na zádech, kolenní klouby jsou v extenzi. S výdechem izometricky zapojuje m. gluteus maximus bilaterálně, s nádechem stah povolí. Chůze po chodbě se dvěma podpažními berlemi: Při chůzi upozorňuji pacientku, aby správně odvíjela chodidlo pravé DK, na extenzi v kolenním i kyčelním kloubu pravé DK při kroku (bez nahrazování extenze kyčelního kloubu v bederní páteři), na napřímení krční páteře bez protrakce hlavy. Pacientka se pokouší o automatizaci třídobé chůze a o plynulý rytmus. 49

50 Cvičení na CAMOpedu: Pacientce jsem na lůžko dala přístroj CAMOped na 15 minut. Výsledek terapeutické jednotky: Opět se podařilo zvýšit posunlivost kůže, podkoží a fascie v okolí operační rány. Svalový hypertonus m. quadriceps femoris i ischiokrurálních svalů vpravo se snížil. Pacientka ušla po chodbě asi 40 m. Pod dohledem zvládla dodržovat správný stereotyp chůze. Po cvičení se necítila unavená, ale stěžovala si na lehké zvětšení bolesti pravého kyčelního kloubu. Autoterapie: Pokračovat v prevenci TEN. Dále bude cvičit dnešní naučené cviky na posilování svalů DKK. Bude trénovat chůzi po chodbě a dodržovat držení těla při chůzi, jaké jsem ji dnes naučila Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 13. den po operaci. Stav operační rány a používané pomůcky jsou shodné jako předchozí den. Od lékaře má povolenou chůzi po schodech. b) subjektivní: Pacientka dnes popisuje bolest v oblasti pravého kolenního kloubu. Klidovou bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí dnes stupněm 1. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Zmírnit bolest v oblasti pravého kolenního kloubu Protáhnout adduktory kyčelního kloubu pravé DK a m. piriformis levé DK Posílit svaly na pravé DK, udržet svalovou sílu na levé DK Nácvik chůze po schodech Návrh terapie: Vyšetřit joint play hlavičky fibuly vpravo, při nálezu mobilizovat dle Lewita Aplikovat tape na pravý kolenní kloub Aktivní pohyby v hlezenních, kolenních a kyčelních kloubech s pomůckami k posílení svalů DKK 50

51 PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK a m. piriformis levé DK Nácvik chůze po schodech se dvěma podpažními berlemi Cvičení na CAMOpedu k posílení svalů obou DKK Popis dnešní terapeutické jednotky: Vyšetření joint play hlavičky fibuly vpravo dle Lewita: pohyb je omezen dorzálním směrem Mobilizace hlavičky fibuly vpravo dle Lewita: dorzálním směrem Tejpování pravého kolenního kloubu: Supervizorka aplikovala kinesiotape na pravý kolenní kloub k relaxaci m. quadriceps femoris a stabilizaci pately. Posilování svalů na obou DKK: První čtyři cviky stejné (viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne ). VP: Pacientka leží na zádech, oba kolenní klouby má flektované. Přikládám dlaně z laterální strany kolenních kloubů a pacientka s výdechem izometricky posiluje zevní rotátory kyčelních kloubů, s nádechem stah povoluje. VP: shodná. S výdechem pacientka izometricky stahuje m. gluteus maximus bilaterálně, podsazuje pánev a elevuje ji nad podložku (maximálně po dolní úhly lopatek), s nádechem pánev vrací zpět do VP. PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK PIR s protažením dle Lewita na m. piriformis levé DK Chůze po schodech se dvěma podpažními berlemi: Pacientku nejdříve edukuji o správném stereotypu chůze do schodů a ze schodů. Poté zkouší sejít nejdříve schody dolů, až poté vyjít schody nahoru. Pacientku jistím, aby nespadla, a upozorňuji ji, aby se vyvarovala elevaci a protrakci ramenních kloubů. Cvičení na CAMOpedu: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne

52 Výsledek terapeutické jednotky: Zjistila jsem, že má pacientka blokádu hlavičky fibuly na pravé DK dorzálním směrem, po mobilizaci dle Lewita cítila pacientka okamžitou úlevu od bolesti pravého kolenního kloubu. Nalepený tape vnímá pacientka také kladně. PIR s protažením adduktorů pravého kyčelního kloubu rozsah pohybu do abdukce zvýšila o 5 pasivně i aktivně a svalové zkrácení je nyní na stupni 1. PIR s protažením m. piriformis levé DK snížilo svalové zkrácení na stupeň 1. Pacientka se naučila chůzi po schodech, ale dle ošetřujícího lékaře smí chodit po schodech pouze pod dohledem. Pacientka zvládla vyjít asi dvacet schodů nahoru a dvacet schodů dolů. Po cvičení pacientka cítila únavu a mírné zvýšení bolesti pravého kyčelního kloubu, ale bolest pravého kolenního kloubu se podařilo zmírnit. Autoterapie: Pacientka bude pokračovat ve cvicích k prevenci TEN a na lůžku bude cvičit všechny naučené cviky na posilování svalů DKK. Trénink chůze po chodbě Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 14. den po operaci. Dnes byly odstraněny stehy z operační rány, jizva je klidná, bez sekrece, 14 cm dlouhá, mírně stažená v kraniální a kaudální části. V okolí jsou přítomny stroupky. Používané pomůcky jsou shodné, jako předchozí dny. b) subjektivní: Pacientku bolí pravé koleno méně, cítí, že tape ji bolest zmírňuje. Cítí se dnes unaveně a divně, popisuje svalovou slabost v HKK a DKK. Klidovou bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí dnes stupněm 3 a popisuje, že bolest vystřeluje až do pravého třísla. 52

53 Obr. č. 9 Jizva po odebrání stehů den po operaci (archiv autora) Cíl dnešní terapeutické jednotky: Ošetřit jizvu Edukovat pacientku o terapii jizvy Uvolnit akra obou DKK Facilitovat svaly na akrech obou DKK Protáhnout adduktory kyčelního kloubu pravé DK a m. piriformis levé DK Nácvik chůze po schodech Posílit svaly na pravé DK, udržet svalovou sílu na levé DK Návrh terapie: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita Mobilizace a nespecifická mobilizace na drobné klouby nohou dle Lewita Horká role a kartáčování chodidel PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK a m. piriformis levé DK 53

54 Nácvik chůze po schodech se dvěma podpažními berlemi Cvičení na CAMOpedu k posílení svalů obou DKK Popis dnešní terapeutické jednotky: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita: Využívám měkké techniky dle Lewita a tlakovou masáž na jizvu. Vysvětluji pacientce, jak má sama s jizvou pracovat. Mobilizace kloubů nohou dle Lewita: Mobilizuji IP 2 klouby, IP 1 klouby, MTP klouby a IMT klouby všemi směry, provádím nůžkový hmat na MT klouby. Dále dorzální a plantární vějíř k mobilizaci celých metatarzů. Nakonec dělám nespecifickou mobilizaci os calcaneum vleže na břiše. Všechny mobilizace provedeny bilaterálně. Facilitace chodidel: VP: Pacientka leží na zádech, DKK má podloženy válcem. Aplikuji horkou roli na plantární a dorzální plochu chodidel. Poté kartáčuji také plantární i dorzální plochu chodidel. PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK PIR s protažením dle Lewita na m. piriformis levé DK Chůze po schodech se dvěma podpažními berlemi: Kontroluji pacientku, zda používá správný chůzový mechanismus do schodů a ze schodů. Poté trénuje pacientka chůzi po schodech a já ji opravuji, aby docházelo k plné extenzi kolenního kloubu pravé DK. Výsledek terapeutické jednotky: Ošetřená jizva je klidná a tah na kraniálním a kaudálním konci se podařilo zmenšit. Pacientka se naučila, jak o jizvu sama pečovat. PIR s protažením adduktorů pravého kyčelního kloubu rozsah pohybu do abdukce zvýšila opět o 5 pasivně i aktivně. PIR s protažením m. piriformis levé DK snížilo svalové zkrácení na stupeň 0. Pacientka dnes vyšla dvě patra nahoru i dolů (40 schodů každým směrem) a naučila se provádět extenzi kolenního kloubu pravé DK při chůzi po schodech. Po cvičení se ale cítila unavená a odmítla dnes raději CAMOped. Autoterapie: Pacientka nadále cvičí cviky k prevenci TEN a cviky na posilování svalů DKK. Několikrát denně má provádět terapii jizvy. Trénink chůze po chodbě. 54

55 3.5.5 Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 15. den po operaci. Jizva je klidná a bez sekrece, méně stažená v kraniální a kaudální části než předchozí den. Používané pomůcky jsou shodné jako předchozí dny. Tape se dnes v noci odlepil. b) subjektivní: Pacientku dnes bolí pravý kolenní a kyčelní kloub. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 4 v klidu. Celkově se cítí slabá, unavená, popisuje svalovou slabost na HKK i na DKK, nechce se jí cvičit. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Ošetřit jizvu Relaxovat svaly obou DKK Ovlivnit hypertonus m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů pravé DK a m. piriformis levé DK Zmírnit bolest v oblasti pravého kolenního kloubu Návrh terapie: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita Horká role na obě DKK Technika PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris a ischiokrurální svaly pravé DK a na m. piriformis levé DK Vyšetřit joint play hlavičky fibuly vpravo, při nálezu mobilizovat dle Lewita Popis dnešní terapeutické jednotky: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Relaxace svalů obou DKK: Aplikuji horkou roli na obě DKK směrem od periferie proximálně. Pacientka leží nejprve na zádech, poté na břiše vždy s podloženými DKK. 55

56 PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris pravé DK: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR dle Lewita na ischiokrurální svaly pravé DK: VP: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR dle Lewita na m. piriformis levé DK: VP: Pacientka leží na břiše. Vyšetření joint play hlavičky fibuly vpravo dle Lewita: Pohyb je omezen dorzálním směrem Mobilizace hlavičky fibuly vpravo dle Lewita: dorzálním směrem Výsledek terapeutické jednotky: Měkkými technikami se opět zmenšil tah kraniálního a kaudálního konce jizvy. Pacientka vnímala horkou roli dobře, cítila relaxaci ve svalech obou DKK. Po technice PIR se zmenšil tonus všech ošetřovaných svalů. Zjistila jsem, že má pacientka opět blokádu pravé hlavičky fibuly dorzálním směrem a mobilizace dle Lewita jí přinesla úlevu. Během terapie se stále cítila unaveně a nechtěla cvičit, proto jsem dnes s pacientkou aktivně necvičila. Autoterapie: Pacientka nadále cvičí cviky k prevenci TEN a cviky na posilování svalů DKK dle zdravotního stavu. Několikrát denně bude provádět terapii jizvy Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 19. den po operaci. V pátek v odpoledních hodinách měla teplotu 37,5 C a laboratorní výsledky z odběru krve ukázaly, že hodnota CRP je 73,5 mg/l. Proto byla téhož dne nasazena antibiotika. Během víkendu a nyní je pacientka trvale subfebrilní. Po ATB terapii nastal rychlý ústup zánětlivých parametrů. Od ošetřujícího lékaře byl upraven rehabilitační plán (respirační fyzioterapie a pasivní LTV na lůžku). Jizva je klidná a bez sekrece, opět volnější v kraniální a kaudální části. Používané pomůcky jsou shodné jako předchozí dny. b) subjektivní: Pacientka se cítí celkově slabá, pravý kolenní kloub ji dnes nebolí. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 2 v klidu. 56

57 Cíl dnešní terapeutické jednotky: Prevence respiračních komplikací Ošetřit jizvu Odstranit reflexní změny z kůže, podkoží a fascie v okolí jizvy na pravé DK Zvýšit rozsah pohybu v hlezenním kloubu (dorzální flexe), v kolenním kloubu (flexe) a v kyčelním kloubu (flexe, abdukce, vnitřní rotace) na pravé DK Návrh terapie: Respirační fyzioterapie lokalizované dýchání a nácvik dechové vlny Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita Měkké techniky dle Lewita na kůži, podkoží a fascie Pasivní pohyby v hlezenním, kolenním a kyčelním kloubu na pravé DK Popis dnešní terapeutické jednotky: Respirační fyzioterapie: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Kromě dynamického dýchání (kvůli ATB nemá pacientka aktivně cvičit). Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Měkké techniky: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Pasivní pohyby pravé DK: Pasivně provádím maximální rozsahy pohybu v hlezenním, kolenním a kyčelním kloubu pravé DK všemi směry (kromě kontraindikovaných pohybů v kyčelním kloubu) vleže na zádech, na levém boku a na břiše. Výsledek terapeutické jednotky: Při respirační fyzioterapii šla pacientce dobře dechová vlna na rozdíl od prvního dne terapie. Opět se podařilo zmenšit tah kraniálního a kaudálního konce jizvy. Podařilo se zvýšit posunlivost kůže, podkoží a fascie v okolí operační rány. Při pasivním cvičení jsem respektovala bariéru a neprováděla jsem pohyby přes bolest. Po cvičení se pacientka cítila dobře. 57

58 Autoterapie: Pacientka nadále cvičí cviky k prevenci TEN a provádí terapii jizvy. Jako autoterapii má navíc nacvičovat lokalizované dýchání a správnou dechovou vlnu Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 21. den po operaci. Pacientka dnes již není subfebrilní, ale stále užívá ATB. Od ošetřujícího lékaře má povolené aktivní cvičení nižší intenzity. Jizva je volnější v kraniální i kaudální části. Používané pomůcky jsou shodné jako předchozí dny, pouze již není aplikována lokální kryoterapie na operační ránu. b) subjektivní: Pacientka se dnes cítí lépe. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 1-2 v klidu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Prevence respiračních komplikací Ošetřit jizvu Ovlivnit hypertonus m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů pravé DK a m. piriformis levé DK Posílit svaly na pravé DK, udržet svalovou sílu na levé DK Návrh terapie: Respirační fyzioterapie lokalizované dýchání a nácvik dechové vlny Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita Technika PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris a ischiokrurální svaly pravé DK a na m. piriformis levé DK Aktivní pohyby v hlezenních, kolenních a kyčelních kloubech s pomůckami k posílení svalů DKK Popis dnešní terapeutické jednotky: Respirační fyzioterapie: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Dnes i s dynamickým dýcháním. Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne

59 PIR dle Lewita na m. quadriceps femoris pravé DK: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR dle Lewita na ischiokrurální svaly pravé DK: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR dle Lewita na m. piriformis levé DK: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Posilování svalů na obou DKK: Nejprve kontroluji šest již naučených cviků ze dne 15. a Přidávám další cviky - VP: Pacientka leží na zádech, kolenní klouby má extendované, pod cvičící nohou má podvléknutý thera-band, konce thera-bandu drží oběma rukama. S výdechem flektuje jednu DK s extendovaným kolenem do maximálního úhlu 90 flexe v kyčli, s nádechem vrací DK zpět na podložku. VP: Pacientka leží na levém boku, mezi DKK má vložený klín. S výdechem abdukuje pravou DK, s nádechem vrací zpět. VP: Pacientka leží na břiše, HKK má podél těla. S výdechem provádí extenzi v kyčelním kloubu a s nádechem vrací zpět na podložku. Výsledek terapeutické jednotky: Pacientka již zvládá správně provádět lokalizované dýchání i dechovou vlnu. Měkkými technikami se jizva opět více uvolnila. Technika PIR snížila hypertonus všech ošetřovaných svalů. Analytickým posilování svalů DKK se pacientka naučila další cviky k autoterapii. Pacientka se po cvičení cítila dobře a neudávala zvýšené bolesti v pravém kyčelním kloubu. Autoterapie: Cviky k prevenci TEN, terapie jizvy, naučené cviky na posílení svalů DKK Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 22. den po operaci. Pacientka stále užívá ATB. Dle ošetřujícího lékaře má již povolený trénink chůze. Jizva je klidná a bez sekrece, na kraniálním a kaudálním konci volnější, oproti předchozím dnům. Místo podpažních berlí má pacientka indikované dvě francouzské hole. Klín mezi DKK a bandážování DKK zůstává. 59

60 b) subjektivní: Pacientka se dnes cítí dobře. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 1-2 v klidu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Ošetřit jizvu Protáhnout adduktory kyčelního kloubu pravé DK Posílit abduktory kyčelního kloubu, vnitřní rotátory kyčelního kloubu a m. biceps femoris pravé DK Uvolnit akra obou DKK Facilitovat svaly na akrech obou DKK Nácvik chůze se dvěma francouzskými holemi Návrh terapie: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK a m. piriformis levé DK Metoda PNF (I. dg. ext. pravé DK) k posílení svalů na pravé DK Mobilizace a nespecifická mobilizace na drobné klouby nohou dle Lewita Kartáčování chodidel Nácvik chůze po rovině se dvěma francouzskými holemi Popis dnešní terapeutické jednotky: Techniky měkkých tkání na jizvu dle Lewita: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne PIR s protažením dle Lewita na adduktory kyčelního kloubu pravé DK Metoda PNF: pravá DK I. dg. ext. VP: modifikovaná. Pacienka leží na zádech, pravá DK leží na lehátku v neutrálním postavení v kyčelním kloubu. Manuální kontakt přikládám stejnostrannou rukou na laterální okraj paty. Pacientce nejdříve vysvětluji pohybové komponenty. Odpor kladu nízký a pouze na akrum pravé DK. Poté pacientka dle povelů provádí I. dg. ext. pravé DK, ale kontrakce svalů je pouze izometrická. 60

61 Mobilizace kloubů nohou dle Lewita: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Facilitace chodidel: VP: Pacientka leží na zádech, DKK má podloženy válcem. Kartáčuji plantární i dorzální plochu chodidel. Chůze se dvěma francouzskými holemi: Pacientka zkouší chůzi po rovině se dvěma francouzskými holemi. Dává si pozor na extenzi pravé DK v kolenním a kyčelním kloubu a protrakci ramenních kloubů a hlavy. Výsledek terapeutické jednotky: Měkkými technikami se jizva opět více uvolnila. Díky technice PIR s protažením se zvýšil aktivní i pasivní rozsah do abdukce v pravém kyčelním kloubu o 5 a snížil svalové zkrácení na stupeň 0. Použila jsem metodu PNF s modifikovanou VP a pouze s izometrickou svalovou kontrakcí kvůli kontraindikovaným pohybům v operovaném kyčelním kloubu. Dnes poprvé zkoušela pacientka třídobou chůzi se dvěma francouzskými holemi. Subjektivně popisovala, že má horší stabilitu a chůze je pro ni těžší. Stereotyp chůze zvládá. Když se pacientka soustředí, má požadované držení těla a extenzi v pravém kolenním a kyčelním kloubu. Po chodbě ušla asi 40 m. Pacientka se po cvičení cítila dobře a ani neudávala zvýšené bolesti v pravém kyčelním kloubu. Autoterapie: Cviky k prevenci TEN, terapie jizvy, naučené cviky na posílení svalů DKK. Chůze po chodbě se dvěma francouzskými holemi Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 25. den po operaci. Pacientka stále užívá ATB. Jizva je klidná a bez sekrece, bez otoku, kraniální a kaudální konec již není stažený. Používané pomůcky jsou shodné, jako předchozí den. b) subjektivní: Pacientka se cítí dobře. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 1 v klidu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Posílit abduktory kyčelního kloubu, vnitřní rotátory kyčelního kloubu a m. biceps femoris pravé DK Facilitovat plosky DKK 61

62 Nácvik chůze po schodech Návrh terapie: Metoda PNF (I. dg. ext. pravé DK) k posílení svalů na pravé DK Analytické posilování obou DKK vsedě Kartáčování chodidel Nácvik chůze po schodech se dvěma francouzskými holemi Popis dnešní terapeutické jednotky: Metoda PNF: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Posilování svalů na obou DKK: VP: Pacientka sedí na lehátku, chodidly se dotýká podlahy, dodržuje více než 90 úhel ve flexi v pravém kyčelním kloubu. Pacientka provádí plantární a dorzální flexi v hlezenních kloubech tak, že se opírá podložky nejdříve pouze špičkami, poté pouze patami. VP: shodná. S výdechem provádí extenzi v kolenním kloubu cvičící DK, s nádechem vrací zpět do VP. Facilitace chodidel: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Chůze po schodech se dvěma francouzskými holemi: S pacientka zkouší chůzi po schodech se dvěma francouzskými holemi. Výsledek terapeutické jednotky: Díky facilitaci chodidel popisovala pacientka při chůzi větší jistotu danou lepším vnímání podložky chodidly. Pacientka zkoušela chůzi po schodech se dvěma francouzskými holemi. Stereotyp chůze do schodů i ze schodů zvládala. Pacientka vyšla dvacet schodů nahoru a dvacet schodů dolů. Po terapii se cítila dobře a neměla žádné bolesti. Autoterapie: Cviky k prevenci TEN, terapie jizvy, naučené cviky na posílení svalů DKK i z dnešní terapie. Chůze po chodbě se dvěma francouzskými holemi. Chůzi po schodech zatím pouze s doprovodem. 62

63 Terapie Status praesens: a) objektivní: Pacientka je 26. den po operaci. Stále užívá ATB. Jizva je ve stejném stavu jako předchozí den. Používané pomůcky jsou shodné jako předchozí den. b) subjektivní: Pacientka se cítí dobře. Bolest pravého kyčelního kloubu hodnotí číslem 1 v klidu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Výstupní kineziologický rozbor Posílit svaly na pravé DK, udržet svalovou sílu na levé DK Nácvik chůze po schodech Návrh terapie: Nácvik chůze po schodech se dvěma francouzskými holemi Cvičení na CAMOpedu k posílení svalů obou DKK Popis dnešní terapeutické jednotky: Vyšetřen výstupní kineziologický rozbor Chůze po schodech se dvěma francouzskými holemi: S pacientkou trénuji chůzi po schodech se dvěma francouzskými holemi. Cvičení na CAMOpedu: Viz Popis dnešní terapeutické jednotky ze dne Výsledek terapeutické jednotky: Dnes vyšla pacientka 40 schodů nahoru a 40 schodů dolů se dvěma francouzskými holemi. Subjektivně pociťovala zlepšenou stabilitu. Stereotyp chůze do schodů i ze schodů zvládala. Na CAMOpedu cvičila 15 minut. Po terapii se cítila dobře a neměla žádné bolesti. 63

64 3.6 Výstupní kineziologický rozbor (ze dne ) Vyšetření stoje Pacientka stojí s oporou o dvě francouzské hole, stoj je stabilní. Zezadu: báze je fyziologická, pravou dolní končetinu pacientka úplně odlehčuje, chodidlo je pouze opřené o podložku, olovnice spadá doprostřed báze, podkolenní rýhy jsou stejně vysoko, subgluteální rýhy jsou stejně vysoko, pravá je kratší a méně výrazná, olovnice prochází intergluteální rýhou, celá olovnice prochází paralelně s páteří, ramenní klouby jsou stejně vysoko, hlava v ose těla Zboku: olovnice prochází středem hlezenního kloubu, dále kolenním kloubem i kyčelním kloubem, zmenšená bederní lordóza a hrudní kyfóza, zvětšená krční lordóza, olovnice prochází ramenními klouby, dále za zevním zvukovodem, hlava v protrakci Zepředu: báze je fyziologická, kolenní klouby jsou stejně vysoko, olovnice prochází pupíkem a hrudní kostí, ramenní klouby jsou stejně vysoko, hlava v ose těla, dominantní je dolní hrudní typ dýchání Palpace pánve: kristy stejně vysoko, SIAS stejně vysoko, SIPS stejně vysoko Vyšetření chůze Chůze s dvěma francouzskými holemi s úplným odlehčením pravé dolní končetiny. Nášlap pacientka pouze simuluje, pravým chodidlem našlapuje přes patu a správně odvíjí chodidlo. Pacientka užívá třídobou chůzi. Chůze je rychlejší než u vstupního kineziologického rozboru, dělá delší kroky a rytmus je pravidelný. Při chůzi již dochází k extenzi v pravém kyčelním i kolenním kloubu. Ramena nejsou v protrakci. Hlava stále v mírné anteflexi, jelikož pacientka pohledem kontroluje chodidla. Chůzi po schodech pacientka zvládá dobře, ale uchyluje se při ní k protrakci v ramenních kloubech a mírné kyfotizaci v hrudní páteři Antropometrie Obvody a délky dolních končetin měřeny krejčovským metrem. Pacientka ležela na zádech. 64

65 Obvody (cm) Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Přes stehno (15 cm nad 43,5 43,5 patelou) Přes stehno (10 cm nad 38,5 40 patelou) Přes patelu Přes tuberositas tibiae Přes lýtko Přes malleoly Přes nárt a patu Přes hlavičky metatarzů Tab. č. 13 Antropometrie dolních končetin obvody výstupní kineziologický rozbor Antropometrie dolních končetin - délky - nezměněno Goniometrie Hodnoceno dle Jandy. Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Aktivní pohyb Pasivní pohyb Aktivní pohyb Pasivní pohyb Kyčelní kloub S: S: S: S: F: 30-0-N F: 40-0-N F: F: R: N-0-15 R: N-0-25 R: R: Kolenní kloub S: S: S: S: Hlezenní S: S: S: S: kloub F: F: F: F: Tab. č. 14 Goniometrie dolních končetin výstupní kineziologický rozbor Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu Svalový test Hodnoceno dle Jandy. Testováno v modifikovaných polohách. Kyčelní kloub Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Flexe 4 4+ Extenze

66 Extenze pouze m gluteus maximus Abdukce 3 4* Addukce N 4 Zevní rotace N 4+ Vnitřní rotace Kolenní kloub Flexe Extenze 4 4+ Hlezenní kloub Plantární flexe 4+ 5 Plantární flexe pouze 4+ 5 m. triceps surae Supinace s dorzální flexí 4+ 5 Supinace v plantární flexi 4+* 5 Plantární pronace 4+ 5* Tab. č. 15 Svalový test dolních končetin výstupní kineziologický rozbor Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu *=měřeno v modifikované VP vleže na zádech Vyšetření zkrácených svalů Hodnoceno dle Jandy. Svaly Pravá dolní končetina Levá dolní končetina m. gastrocnemius 0 0 m. soleus 0 0 adduktory kyčelního 0 0 kloubu krátké adduktory adduktory kyčelního 0 0 kloubu dlouhé adduktory Flexory kolenního kloubu N 0 m. piriformis N 0 Tab. č. 16 Vyšetření zkrácených svalů dolních končetin výstupní kineziologický rozbor 66

67 Poznámky: N=neměřeno z důvodu kontraindikace pohybu Vyšetření reflexních změn Hodnoceno dle Lewita. Vyšetřena kůže, podkoží, fascie a svaly na dolních končetinách. Dále vyšetřena jizva na laterální ploše pravého stehna. Posunlivost kůže a podkoží se zlepšila, povrchové i hluboké fascie stehna i lýtka obou DKK jsou volně protažitelné. Jizva je volná, 14 cm dlouhá, nevtažená. Okolí operační rány již není oteklé, vyšší teplota přetrvává. Při palpaci jizvy pacientka neudává žádnou bolest. Palpace svalů viz tab. č. 17. Obr. č Jizva 12. den bez stehů 25. den po operaci (archiv autora) Svaly Pravá dolní končetina Levá dolní končetina m. iliacus Hypertonus, palpačně Hypertonus, palpačně nebolestivý nebolestivý m. psoas major Hypertonus, palpačně Hypertonus, palpačně nebolestivý nebolestivý m. quadriceps femoris Normotonus Normotonus adduktory kyčelního Normotonus Normotonus kloubu 67

68 flexory kolenního kloubu Normotonus Normotonus m. piriformis Hypertonus, palpačně Normotonus nebolestivý m. gluteus maximus Normotonus Normotonus m. triceps surae Normotonus Normotonus Tab. č. 17 Palpační vyšetření svalů na dolních končetinách - výstupní kineziologický rozbor Neurologické vyšetření Neurologické vyšetření dle Amblera je shodné se vstupním kineziologickým rozborem. Změnil se pouze výsledek Mingazziniho jevu na DKK, který je nyní negativní Speciální testy U výstupního vyšetření ergoterapeuti provedli kontrolní měření v Barthelové testu základních všedních činností a v TUG testu. Barthelové test základních všedních činností 100 bodů nezávislá na pomoci druhé osoby Timed Up and Go Test 12 s Závěr vyšetření Z výstupní kineziologického rozboru je patrné, že ve stoji je nyní pánev symetrická, zlepšil se stereotyp chůze a pacientka zvládá i chůzi po schodech, podařilo se odstranit otok na pravé DK a zvýšily se rozsahy pohybů v kyčelním a kolenním kloubu pravé DK, dorzální flexe v hlezenních kloubech obou DKK a rozsah do vnitřní rotace v kyčelním kloubu levé DK. Zvýšila se svalová síla všech vyšetřovaných svalů pravé DK. Svalové zkrácení adduktorů pravého kyčelního kloubu se odstranilo a m. piriformis levé DK je nyní zkrácený na stupeň 1. Byly odstraněny reflexní změny na pravé DK v okolí operační rány a svalový hypertonus z m. piriformis vlevo, m. quadriceps femoris vpravo, adduktorů kyčelního kloubu vpravo a ischiokrurálních svalů vpravo. Neurologické vyšetření neodhalilo žádný patologický nález stejně jako u vstupního kineziologického rozboru. Pacientka se během pobytu v nemocnici naučila veškeré sebeobsluze a není závislá na pomoci druhé osoby. 68

69 3.7 Zhodnocení efektu terapie V této kapitole budu porovnávat vstupní a výstupní kineziologický rozbor a tím zhodnotím efekt terapie. Palpace pánve Vstupní KR Výstupní KR Pravá crista iliaca výš Pravá SIAS výš Pravá SIPS výš Kristy stejně vysoko SIAS stejně vysoko SIPS stejně vysoko Tab. č. 18 Palpace pánve zhodnocení efektu terapie K vyrovnání postavení v pánvi došlo díky snížení bolesti a odstranění semiflekčního postavení v kyčelním a kolenním kloubu pravé DK při stoji. Vyšetření dechového stereotypu a dechové vlny Vstupní KR Horní hrudní Dechovou vlnu nesvede Výstupní KR Dolní hrudní dýchání Dechovou vlnu svede Tab. č. 19 Vyšetření dechového stereotypu a dechové vlny - zhodnocení efektu terapie Díky respirační fyzioterapii došlo ke změně stereotypu dýchání z horního hrudního na dolní hrudní, dále se pacientka naučila zvládnout dechovou vlnu. Vyšetření chůze Vstupní KR Výstupní KR Chůze se dvěma Chůze se dvěma podpažními berlemi francouzskými holemi Třídobá chůze Třídobá chůze Nesprávné odvíjení Správné odvíjení chodidla chodidla Nášlap operované DK Nášlap operované DK přes patu přes špičku Rychlejší chůze Pomalá chůze Delší kroky Krátké kroky Pravidelný rytmus Nepravidelný rytmus Dochází k extenzi Antalgické postavení v pravém kyčelním kloubu operované DK Není protrakce ramenních Nedochází k extenzi kloubů v pravém kyčelním kloubu Hlava v anteflexi 69

70 Protrakce ramenních kloubů Hlava v anteflexi Chůzi po schodech nesvede Chůzi po schodech svede Tab. č. 20 Vyšetření chůze - zhodnocení efektu terapie Během terapií začala pacientka se souhlasem a indikací operatéra používat francouzské hole místo podpažních berlí. Pacientka musí stále úplně odlehčovat pravou DK. Chůze je nyní rychlejší, kroky jsou delší a rytmus je pravidelný. Pacientka se naučila správně odvíjet pravé chodidlo. Pacientka se naučila chůzi po schodech a zvládá ji již samostatně. Při chůzi má pacientka vyšší rozsah pohybu v pravém kolenním a kyčelním kloubu do extenze. Při nácviku chůze pacientka poslouchala mé připomínky a snažila se pohyb správně provádět. Zároveň se snažila dodržovat i správné postavení celého těla. Antropometrie Vstupní KR Výstupní KR Obvod stehna (15 cm PDK 46 cm PDK 43,5 cm nad patelou) LDK 44 cm LDK 43,5 cm Obvod přes patelu PDK 37 cm PDK 36 cm LDK 36 cm LDK 36 cm Tab. č. 21 Antropometrie dolních končetin obvody - zhodnocení efektu terapie Díky aktivním pohybům s DKK se podařilo odstranit otok - obvod pravého stehna 15 cm nad patelou se zmenšil o 2,5 cm, přes patelu o 1 cm. Goniometrie dle Jandy Vstupní KR Výstupní KR Aktvní/Pasivní pohyb Aktvní/Pasivní pohyb Kyčelní kloub PDK S: F: 20-0-N R: N-0-10 S: F: 25-0-N R: N-0-20 S: F: 30-0-N R: N-0-15 S: F: 40-0-N R: N-0-25 LDK S: F: R: S: F: R: S: F: R: S: F: R: Kolenní PDK S: S: S: S: kloub LDK S: S: S: S:

71 Hlezenní kloub PDK S: S: S: S: LDK S: S: S: S: Tab. č. 22 Goniometrie dolních končetin - zhodnocení efektu terapie Uvolněním adduktorů kyčelního kloubu a ischiokrurálních svalů vpravo se docílilo vyšších rozsahu pohybů v kyčelním a kolenním kloubu. Kloubní rozsahy byly dále ovlivněny odstraněním otoku a bolesti a zvětšením svalové síly. Kloubní rozsahy pravé DK se zvětšily u kyčelního kloubu o 40 do flexe, o 10 do extenze, o 10 do abdukce a o 5 do vnitřní rotace. U kolenního kloubu se zvětšil rozsah o 55 do flexe. Stranově jsou kloubní rozsahy symetrické nebo téměř symetrické v extenzi kyčelního kloubu, abdukci kyčelního kloubu a ve flexi kolenního kloubu. Flexi přes 90 v kyčelním kloubu má pacientka kontraindikovanou. Omezená je nadále vnitřní rotace pravého kyčelního kloubu, a to o 15 oproti levé DK. Dorzální flexi v hlezenním kloubu se podařilo zvětšit o 5 na obou DKK a tento rozsah je nyní fyziologický. Svalový test dle Jandy Vstupní KR Výstupní KR PDK/LDK PDK/LDK Kyčelní kloub Flexe 3/4+ 4/4+ Extenze 3/4+ 4/5 pouze m. gluteus 3/4 4/4+ maximus Abdukce 3-/4+ 3/4 Addukce N/4+ N/4 Zevní rotace N/5 N/4+ Vnitřní rotace 3/4 3+/4+ Kolenní kloub Flexe 3/5 3+/4+ Extenze 3/4 4/4+ Hlezenní kloub Plantární flexe 4/5 4+/5 pouze m. triceps 4/5 4+/5 surae Supinace s dorzální 4/5 4+/5 flexí Supinace 4/5 4+/5 v plantární flexi 71

72 Plantární pronace 4/5 4+/5 Tab. č. 23 Svalový test dolních končetin - zhodnocení efektu terapie Na levé DK je svalová síla všech testovaných svalů téměř shodná se vstupním kineziologickým rozborem, některé svaly jsou mírně slabší, některé se naopak podařilo posílit (rozdíly jsou maximálně 0,5 stupně). Na pravé DK se zvýšila svalová síla u všech svalů, které byly posilovány. Flexory a extenzory kyčelního kloubu, včetně testu na samotný m. gluteus maximus, a extenzory kolenního kloubu jsou nyní na stupni 4 z původní 3. Nižších pokroků se docílilo u abdukce kyčelního kloubu (dříve 3-, nyní 3), vnitřní rotace kyčelního kloubu (dříve 3, nyní 3+) a flexe kolenního kloubu (dříve 3, nyní 3+). O 0,5 stupně svalové síly více získaly všechny testované svaly hlezenního kloubu (dříve 4, nyní 4+). Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Vstupní KR PDK/LDK Výstupní KR PDK/LDK adduktory kyčelního 2/0 0/0 kloubu krátké adduktory adduktory kyčelního 2/0 0/0 kloubu dlouhé adduktory m. piriformis N/2 N/0 Tab. č. 24 Vyšetření zkrácených svalů na dolních končetinách - zhodnocení efektu terapie Pomocí PIR s protažením dle Lewita se odstranilo svalového zkrácení v dlouhých i krátkých adduktorech kyčelního kloubu vpravo a m. piriformis vlevo. Vyšetření jizvy na pravé DK po implantaci TEP kyčelního kloubu Vstupní KR Stehy v ráně Sterilní krytí Otok Vyšší teplota Palpace bolestivá Výstupní KR Stehy odstraněny Bez otoku Vyšší teplota Palpace nebolestivá Nevtažená Volná Bez sekrece Tab. č. 25 Vyšetření jizvy - zhodnocení efektu terapie 72

73 Otok zmizel díky polohování a aktivním pohybům s dolní končetinou. Stehy byly odstraněny 14. den po operaci a po zbytek doby jsem každý den prováděla terapii jizvy dle Lewita a jizva je v důsledku toho volná a nevtažená v celé délce. Pacientka je poučena jak o jizvu sama pečovat. Vyšetření reflexních změn dle Lewita Kůže a podkoží Fascie Vstupní KR Snížená posunlivost kůže a podkoží všemi směry v okolí jizvy na PDK Snížená posunlivost fascie pravého stehna kraniokaudálním a laterolaterálním směrem Výstupní KR Posunlivost kůže a podkoží v okolí jizvy na LDK se zlepšila všemi směry Fascie pravého stehna je volně protažitelná všemi směry Tab. č. 26 Vyšetření reflexních změn na dolních končetinách - zhodnocení efektu terapie Využitím měkkých technik dle Lewita se mi podařilo ovlivnit reflexní změny v měkkých tkáních; posunlivost kůže a podkoží na laterální ploše stehna v okolí jizvy se zlepšila, povrchové i hluboké fascie na stehnu pravé DK jsou volně protažitelné. Vyšetření svalového Vstupní KR Výstupní KR tonu dle Lewita PDK/LDK PDK/LDK m. quadriceps femoris Hypertonus/Normotonus Normotonus/Normotonus adduktory kyčelního Hypertonus/Normotonus Normotonus/Normotonus kloubu flexory kolenního kloubu Hypertonus/Normotonus Normotonus/Normotonus m. piriformis Hypertonus/Hypertonus Hypertonus/Normotonus m. gluteus maximus Hypotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus m. triceps surae Hypotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus Tab. č Palpační vyšetření svalů na dolních končetinách zhodnocení efektu terapie Díky technice PIR dle Lewita se pozitivně ovlivnil hypertonus m. quadriceps femoris a flexory kolenního kloubu vpravo a m. piriformis vlevo. Posilováním svalů pravé DK již není přítomen hypotonus v m. gluteus maximus a m. triceps surae vpravo. 73

74 Speciální testy Vstupní KR Výstupní KR Barthelové test ADL 85 bodů 100 bodů Timed Up and Go Test 21 s 12 s Tab. č. 28 Speciální testy - zhodnocení efektu terapie Ergoterapeuti, kteří testovali pacientku ve speciálních testech, zjistili zlepšení o 9 s v Timed Up and Go Testu. Tréninkem oblékání a také zvládnutí chůze po schodech získala pacientka maximum bodů v Barthelové testu základních denních činnostech a je nyní dle tohoto testu nezávislá na pomoci ostatních osob. Průběh terapií zejména posilování svalů DKK bylo ovlivněno nepříznivým zdravotním stavem pacientky, kdy několik dnů měla subfebrilie a po zbytek terapií užívala ATB léčbu. Pacientka od čtvrtého dne terapií popisovala svalovou únavu, což můžeme přisuzovat vyšší unavitelnosti u RS. I přes to byla terapie úspěšná a podařilo se splnit všechny cíle krátkodobého terapeutického plánu. Je poučena o zásadách, které musí po totální endoprotéze kyčelního kloubu dodržovat. Spolupráce s pacientkou byla bezproblémová, cvičila navrhovanou autoterapii a při terapiích dodržovala moje pokyny. 74

75 4. Závěr Cílem této bakalářské práce bylo shrnout problematiku aseptické nekrózy hlavice femuru a totální endoprotézy kyčelního kloubu a zpracovat kazuistiku pacientky s touto diagnózou. Tyto cíle se mi podařilo splnit. V obecné části jsem popsala anatomii a kineziologii kyčelního kloubu, podala informace o aseptické nekróze hlavice femuru, dále jsem uvedla typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu a užívané operační přístupy, indikace, kontraindikace a komplikace operačního zákroku. Pozornost jsem věnovala také fyzioterapeutické péči o pacienty po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. V speciální části jsem uplatnila teoretické i praktické znalosti, které jsem získala při studiu fyzioterapie na UK FTVS. Navržené cíle krátkodobého terapeutického plánu se mi podařilo splnit. Docílilo se zmírnění otoku a bolesti, zvětšení rozsahů pohybu ve všech kloubech operované dolní končetiny, zvýšení svalové síly svalů na operované dolní končetině a správného stereotypu chůze o dvou francouzských berlích, včetně chůze po schodech. Souvislá odborná praxe ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady pro mě byla přínosná a obohatila mě o nové znalosti. 75

76 5. Seznam použité literatury 5.1 Knihy AHNFELT, L. et al. Prognosis of total hip replacement: A Swedish Multicenter Study of 4664 Revisions. 1. vyd. Copenhagen: Munksgaard, ISBN AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, ISBN ANDERSON, B. C. Office Orthopedics for Primary Care: Diagnosis. 1. vyd. Philadelphia: WB Saunders, ISBN BUCHTELOVÁ, E. a CHARVÁTOVÁ, A. Fyzioterapie v indikační oblasti II. 1. vyd. Ústí nad Labem: Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2 vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009a. ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009b. ISBN GRISS, P. et al. Findings on total hip replacement for ten years. 1. vyd. Bern: Hans Huber Publishers, ISBN HALADOVÁ, E. Léčebná tělesná výchova: cvičení. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zravotnictví, ISBN HALADOVÁ, E. a NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN HERLE, P. a kol. Diferenciální diagnostika v revmatologii a ortopedii. 1. vyd. Praha: Dr. Josef Raabe s.r.o., ISBN HOLUBÁŘOVÁ, J. a PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace: 1. část. 1.vyd. Praha: Karolinum, ISBN

77 CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, ISBN CHOMIAK, J. a VACULÍK, J. Problematika degenerativních onemocnění kyčelního a kolenního kloubu, podíl osteoporózy na těchto onemocněních II. díl. 1. vyd. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, ISBN JANDA, V. a PAVLŮ, D. Goniometrie. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN JANDA, V. a kol. Svalový test. 1.vyd. Praha: GRADA, ISBN KAPANDJI, I. A. Physiology of the Joints: Volume 2 Lower Limb. 6. vyd. London: CHURCHILL LIVINGSTONE, ISBN LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika, ISBN REPKO, M. a kol. Perioperační péče o pacienta v ortopedii. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN SOSNA, A., POKORNÝ, D. a JAHODA, D. Náhrada kyčelního kloubu. 1. vyd. Praha: TRITON, ISBN TUOMO, V. Social and clinical consequencies of total hip replacement. 1. vyd. Helsinki: Multiprint, ISBN Články v odborných časopisech ANTOLIČ, V. et al. Resultant hip joint force after total hip replacement. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. 1994, roč. 61, č. 1, s ISSN FRIED, K. a KRAUSE, J. Aseptická nekróza kyčle u dospělých. Československá radiologie. 1972, roč. 26, č. 3, s ISSN GRIFFITH, J. F. et al. Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids. Radiology. 2005, roč. 235, č. 1, s ISSN

78 HART, R. Aloplastika kyčelního kloubu: cementované a necementované protézy. Postgraduální medicína. 2001, roč. 3, č. 1, s ISSN PORUBSKÝ, P. a kol. Avaskulární nekróza hlavice femuru. Časopis lékařů českých. 2016, roč. 155, č. 8, s ISSN PUMBERGER, M., ROTH, P. von, PREININGER, B. et al. Microstructural changes of tensor fasciae latae and gluteus medius muscles following total hip arthroplasty: a prospective trial. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. 2017, roč. 84, č. 2, s ISSN RADL, R. et al. The outcome of cementless hip replacement in patients with osteonecrosis of the femoral head influenced by the underlying etiology. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. 2004, roč. 71, č. 1, s. 2. ISSN SAVADKOOHI, D. G., ZEHTAB, M. J. a SAVADKOOHI, M. G. The results of harris functional score in patients with resurfacing T.H.A. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. 2007, roč. 74, č. 1, s ISSN SKÁCELOVÁ, S. a kol. Osteonekróza asociovaná se systémovou kortikoterapií. Česká Revmatologie. 2007, roč. 15, č. 2, s ISSN ŠČERBÁKOVÁ, A. a VAŠKO, G. Súčasný pohľad na avaskulárne nekrózy hlavy femoru. 1. časť - charakteristika, diagnostika, klasifikácia. Slovenský lekár. 2000a, roč. 10, č. 3, s ISSN ŠČERBÁKOVÁ, A. a VAŠKO, G. Súčasný pohľad na avaskulárne nekrózy hlavy femoru. 2. časť liečba. Slovenský lekár. 2000b, roč. 10, č. 3, s ISSN TRNAVSKÝ, K., POPELKA, S. a VYKYDAL, M. Diferenciální diagnostika bolesti v kyčelním kloubu. Fysiatrický a reumatologický věstník. 1992, roč. 70, č. 3, s ISSN UDVARHELYI, I. a HANGODY, L. Minimal invasive two incision technique of total hip replacement. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. 2004, roč. 71, č. 1, s. 2. ISSN ZÁHORSKÁ, T. a NETVAL, M. Aseptická osteonekróza hlavice femoru nežádoucí následek dlouhodobého podávání kortikoidů pro netuberkulózní onemocnění dýchacího 78

79 ústrojí. Studia pneumologica et phthiseologica čechoslovaca. 1987, roč. 47, č. 8, s ISSN ZIZIC, T. M. et al. Corticosteroid therapy associated with ischemic necrosis of bone in systemic lupus erythematosus. The American Journal of Medicine. 1985, roč. 79, č. 5, s ISSN Elektronické zdroje INTOIT. Svaz léčebných lázní České republiky [online] [cit ]. Dostupné z: NIXON, J. E. Early diagnosis and treatment of steroid induced avascular necrosis of bone. British medical journal [online] [cit ]. Dostupné z: SIOPACK, J. S. a JERGESEN, H. E. Total hip arthroplasty. Depertment of Orthopaedic Surgery [online] [cit ]. Dostupné z: 79

80 6. Přílohy Č. 1 Souhlas etické komise Č. 2 Vzor informovaného souhlasu Č. 3 Seznam tabulek Č. 4 Seznam obrázků Č. 5 Seznam zkratek I

81 Příloha č. 1 II