LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Lenka Bacíková obor fyzioterapie Brno, 2012

2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Lenka Bacíková Léčebně-rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kyčelního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process after total hip arthroplasty Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Souhrn: Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu, zejména pak léčebnou rehabilitací. Práci jsem rozčlenila do tří částí. V první části obecné se zaměřuji na anatomický popis kyčelního kloubu, typy endoprotéz, samotnou alloplastiku, její indikace i kontraindikace. Druhá část speciální se soustřeďuje na léčebnou rehabilitaci po implantaci totální endoprotézy a možnost využití speciálních rehabilitačních procedur v této problematice. Ve třetí kazuistické části mé práce využívám své teoretické poznatky pro rehabilitační léčbu konkrétního pacienta. Popisuji zde průběh hospitalizace, krátkodobý i dlouhodobý rehabilitační plán. Summary: My bachelor s thesis deals with the issue of implantation of total hip arthroplasty, especially medical rehabilitation. It is divided into three parts. In the first general part I focus on the anatomical description of the hip joint, prosthesis types, alloplastic itself, its indications and contraindications. The second special part is concentrated on the medical rehabilitation after total endoprosthesis implantation and the use of special rehabilitation procedures in this area. In the third casuistic part of my work I use my theoretical knowledge for the rehabilitation treatment of the patient. I describe here the process of hospitalization, shortterm and long-term rehabilitation plan. Klíčová slova: totální endoprotéza, kyčelní kloub, léčebná rehabilitace Key words: total hip arthroplasty, hip joint, medical rehabilitation

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne...

5 Chtěla bych velice poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za odborné vedení a cenné rady. Rovněž děkuji pacientu, panu M. K., za jeho ochotu a trpělivost při vypracovávání kazuistiky.

6 OBSAH ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU ARTICULATIO COXAE KLOUBNÍ JAMKA ACETABULUM STEHENNÍ KOST FEMUR VAZIVOVÝ APARÁT SVALY CEVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU POHYBY V KYČELNÍM KLOUBU STATIKA A DYNAMIKA POHYBOVÉ STEREOTYPY ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU HISTORIE KLOUBNÍCH NÁHRAD TYPY NÁHRAD KYČELNÍHO KLOUBU TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU JEDNOTLIVÉ KOMPONENTY ENDOPROTÉZY TYPY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU POUŽÍVANÉ MATERIÁLY INDIKACE K OPERACI KONTRAINDIKACE OPERAČNÍ PŘÍSTUPY VLASTNÍ OPERACE REVIZNÍ OPERACE KOMPLIKACE SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ REHABILITACE PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE POOPERAČNÍ REHABILITACE BĚHEM HOSPITALIZACE REHABILITAČNÍ PROGRAM PO PROPUŠTĚNÍ Z HOSPITALIZACE LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA... 31

7 2.2.1 VYBRANÉ TERAPEUTICKÉ METODY PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU METODICKÝ POSTUP PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU VERTIKALIZACE A NÁCVIK CHŮZE FYZIKÁLNÍ TERAPIE MECHANOTERAPIE TERMOTERAPIE HYDROTERAPIE FOTOTERAPIE ELEKTROTERAPIE ERGOTERAPIE PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE POPIS VYŠETŘENÍ ANAMNÉZA DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR PŘI PŘEVZETÍ PACIENTA KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA INTERNETOVÉ ZDROJE PŘÍLOHY... 70

8 POUŽITÉ ZKRATKY A SYMBOLY a. arteria ADL activities of daily living (aktivity denního života) art. articulatio BMI Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) DK dolní končetina DKK dolní končetiny dx. dextra FNUSA Fakultní nemocnice u svaté Anny lig. ligamentum LS lumbosakrální M161 coxarthrosis l. dx. m., mm. musculus, musculi mm Hg milimetry rtuťového sloupce n. nervus odd. oddělení ORTK Ortopedická klinika r., rr. ramus, rami RTG rentgen S sagitální rovina sin. sinistra SONP Spojené ocelárny národní podnik st. stupeň TEP totální endoprotéza Do seznamu jsem neuvedla všeobecně známé zkratky a symboly, které se v textu objevují.

9 ÚVOD Tématem mé bakalářské práce je léčebně-rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Náhrady kloubů za umělé implantáty jsou nejčastějšími ortopedickými operacemi. Důvodem je mj. nevyvážený životní styl, přetěžování nosného aparátu, zvyšující se počet výskytů obezity a degenerativních chorob. Díky tomuto trendu se věková hranice operací rapidně snižuje. Postupem času proto došlo k velkému vývoji jak v oblasti operačních řešení, tak ve kvalitě používaných materiálů. Operace ulevuje pacientovi od bolesti, obnovuje rozsah pohybu v kloubu a zlepšuje tak značně kvalitu jeho života. Pro co nejrychlejší a nejefektivnější navrácení do běžného života po operaci podstupuje pacient léčebnou rehabilitaci. Ta se zaměřuje převážně na posílení svalového aparátu, zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, dosažení samostatnosti, nezávislosti a celkové zlepšení fyzického i psychického stavu pacienta. Pacient se sžívá s náhradou i omezeními, které sebou přináší a navrací se do plnohodnotného a bezbolestného života. 9

10 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU ARTICULATIO COXAE Kloub je pohyblivé spojení dvou či více kostí uzavřených ve vazivovém kloubním pouzdru, capsula articularis, které je zesíleno vazy, ligamenta. Dotykové kloubní plochy kostí jsou povlečeny hyalinní chrupavkou. Kloubní plochy, facies articulares, jsou obvykle tvarovány do podoby hlavice a jamky, někdy doplněné na svém obvodu chrupavčitým lemem, labrum articulare (Grim, Druga, 2001). Kyčelní kloub je klasifikován jako jednoduchý kulový kloub omezený (enarthrosis). Skelet kyčelního kloubu tvoří centrální část kosti pánevní nazývaná acetabulum a proximální konec kosti stehenní zakončený hlavicí femuru (Bartoníček, Heřt, 2004) KLOUBNÍ JAMKA ACETABULUM Kloubní jamka má tvar duté polokoule s poloměrem zhruba 2,5 cm. Nachází se v místech styku těl tří pánevních kostí. Os ilium tvoří horní část, os ischii dolní část a os pubis dolní přední část. Okraj kloubní jamky se zvedá v ostrou hranu, která dorsálně nabývá na výšce a mohutnosti. Ventrokaudálně je okraj jamky přerušen hlubokým zářezem, incisura acetabuli. Vlastní kloubní plocha, facies lunata, je pokrytá kloubní chrupavkou. Chrupavka nevyplňuje celou jamku, ale má tvar podkovy otevřené ventrokaudálně. Nepravidelná centrální jamka, fossa acetabuli, prohlubuje acetabulu ve svém středu o 3 až 5 mm. Na šířku měří jamka 2 až 3 cm, na výšku asi 4 cm. Jamka je vyplněna polštářkem tukového vaziva, pulvinar acetabuli. Kloubní chrupavka zde chybí. Kost na spodině jamky je silná pouze několik milimetrů. U dospělých i u dětí je acetabulum orientováno jako celek zevně dolů a dopředu. Rovina proložená okrajem acetabula svírá u dospělých s transverzální rovinou úhel asi (inklinace acetabula), s rovinou frontální zhruba 35 (anteverze acetabula). Uvedené hodnoty jsou samozřejmě průměrné, neboť tvar a orientace acetabula je u každého jedince individuální, vzhledem k celkovému vývoji kloubu a k pohlaví. (Bartoníček, Heřt, 2004). 10

11 1.1.2 STEHENNÍ KOST FEMUR Stehenní kost je největší a nejdelší kost v lidském těle. Proximální konec femuru rozdělujeme z popisného hlediska na hlavici, krček a trochanterický masiv. Hlavice, caput femoris, tvoří přímé pokračování krčku femuru a podélná osa krčku prochází středem hlavice. Na svém povrchu má kloubní plochu, jejíž rozsah odpovídá asi dvěma třetinám povrchu koule. Střední hodnota poloměru hlavice se pohybuje kolem 2,5 cm. Z mediální strany je na hlavici patrná trojhranná prohlubenina, fovea capitis femoris, sloužící jako úpon ligamentum capitis femoris. Tloušťka kloubní chrupavky dosahuje výšky od 1 do 3 mm v závislosti na lokalizaci. V anterolaterální části hlavice dosahuje chrupavka maximální tloušťky. Krček, collum femoris, dosahuje u dospělých délky kolem 4 až 5 cm. Nejširší je při své bázi, nejužší ve svém středu. Na průřezu má oválný tvar, neboť je v předozadním směru mírně oploštěn (Bartoníček, Heřt, 2004). Krček svírá s tělem femuru kolodiafyzární, správněji inklinační úhel. U novorozenců je jeho hodnota asi 150, v dospělosti se pohybuje kolem 125 a ve stáří se snižuje na 120. Snížení hodnoty úhlu je spojeno s větším nebezpečím zlomenin v této oblasti. Kolodiafyzární úhel je důležitý pro stabilitu a pevnost femuru a také pro přenos hmotnosti horní části těla na dolní končetiny. U zdravého jedince vede osa tohoto přenosu středem hlavice femuru, středem kolenního kloubu ke střední rovině patní kosti (Horáčková, 2007). Trochanterický masiv je tvořen trochanterem major a minor. Od krčku je ventrálně oddělen průběhem linea intertrochanterica. Dorsálně spojuje oba trochantery crista intertrochanterica. Ta někdy bývá ve své horní polovině rozšířena v malý hrbolek, tuberculum quadratum, pro úpon m. quadratus femoris (Bartoníček, Heřt, 2004) VAZIVOVÝ APARÁT Kyčelní kloub má velice silný vazivový aparát. Kromě pouzdra a jeho zesilujících vazů k němu patří labrum acetabulare a s ním spojená ligamenta. Zvláštností kyčelního kloubu jsou synoviální řasy, tzv. Weitbrechtova retinacula (Bartoníček, Heřt, 2004). Labrum acetabulare je mohutný vazivový prstenec obkružující okraj kloubní jamky, s nímž svou bází srůstá. V průřezu má trojúhelníkovitý tvar, neboť se směrem ke svému volnému okraji zužuje. 11

12 Ligamentum transversum acetabuli je část labra, která přemosťuje incisura acetabuli. Pouze hlouběji uložené snopce jsou samostatné. Z hluboké části vazu začíná ligamentum capitis femoris, které probíhá od incisury směrem do fovea capitis femoris (Bartoníček, Heřt, 2004). Kloubní pouzdro začíná při okraji acetabula a upíná se na collum femoris. Vpředu dosahuje na linea intertrochanterica, vzadu zůstává crista a fossa intertrochanterica mimo kloub, pro úpony svalů. Pouzdro je zesíleno těmito kloubními vazy: Ligamentum iliofemorale je na přední straně kloubu. Vede od spina iliaca anterior inferior ve dvou pruzích na oba konce linea intertrochanterica. Ukončuje extenzi v kloubu a zabraňuje zaklonění trupu vůči stehenní kosti. Je to nejsilnější vaz v těle. Ligamentum pubofemorale probíhá od horního ramene kosti stydké na přední a spodní stranu pouzdra a pokračuje jako další vazivový systém. Omezuje abdukci a zevní rotaci v kloubu. Ligamentum ischiofemorale je na zadní straně kloubu. Začíná nad tuber ischiadicum, jde přes zadní horní plochu pouzdra a připojuje se k dalším vazům. Omezuje addukci a vnitřní rotaci v kloubu. Zona orbicularis je pokračování lig. pubofemorale a lig. ischiofemorale. Ve stěně pouzdra vytváří vazivový prstenec, který podchytává caput femoris (Čihák, 2001). Synoviální membrána pokrývá vnitřní plochu fibrózní vrstvy pouzdra, polštářek tukového vaziva bohatě prostoupeného cévami zvaný pulvinar acetabuli, lig. capitis femoris a intrakapsulárně uloženou část krčku až po okraj kloubní chrupavky hlavice. Jde tedy o oblast celé přední plochy krčku a mediální poloviny zadní plochy. Během svého průběhu po povrchu krčku vytváří synovialis tři větší řasy, retinaculum anterius, mediale a laterale, známé jako Weitbrechtova retinacula, která obsahují kolagenní i elastická vlákna a četné cévy (Bartoníček, Heřt, 2004) SVALY Podle Bartoníčka a Heřta (2004) pohyb v kyčelním kloubu zajišťuje celkem dvacet dva svalů různé mohutnosti, tvaru a průběhu. Systematická anatomie je řadí mezi svaly kyčelní a svaly stehenní. Svaly kyčelní, musculi coxae, se dělí na přední a zadní svaly kyčelního kloubu. V přední skupině je jen m. iliopsoas, složený z m. psoas major a m. iliacus. Při m. psoas major může být vytvořen variabilní m. psoas minor. 12

13 V zadní skupině jsou na povrchu svaly hýžďové, musculi glutaei (povrchový m. glutaeus maximus, hlubší m. glutaeus medius, nejhlubší m. glutaeus minimus), vpředu m. tensor fasciae latae. V hluboké vrstvě jsou tzv. pelvitrochaterické svaly - m. piriformis, m. gemellus superior et inferior a m. obturatorius internus a kaudálně od nich m. quadratus femoris (Čihák, 2001). Svaly stehenní, musculi femoris, se dělí na tři skupiny svalů aktivně působících na kyčelní kloub. Přední skupina - m. sartorius, m. rectus femoris Zadní skupina - m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris Mediální skupina - m. pectineus, m. adductor longus, brevis et magnus, m. gracilis a m. obturatorius externus (Bartoníček, Heřt, 2004) Z funkčního hlediska lze také svaly rozdělit na flexory, extenzory, adduktory a abduktory, vnitřní a zevní rotátory. Dle Jandy (2004) jsou: flexory: m. iliopsoas, m. sartorius, m. rectus femoris extensory: m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus adduktory: m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. pectineus abduktory: m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius, m. gluteus minimus vnitřní rotátory: m. gluteus minimus, m. tensor fascie latae zevní rotátory: m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior, m. obturatorius externus, m. obturatorius internus CEVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ Cévní zásobení Cévy, které se na formování periartikulární cévní sítě podílejí, vytvářejí při úponech kloubního pouzdra cévní okruhy. 13

14 Cévní okruh po obvodu acetabula vzniká z větví a. glutea superior et inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna, a. circumflexa femoris medialis, i z drobných větviček odstupujících přímo u a. iliaca externa. Cévní okruh při bázi krčku femuru vytvářejí především větve a. circumflexa femoris medialis et lateralis. Dále sem přispívají svalové větve a. glutea superior et inferior i a. perforans prima. Z obou okruhů odstupují dva typy arterií určených pro kloubní pouzdro: Povrchové arterie, které probíhají na povrchu pouzdra. Větvičky těchto cév perforují fibrózní vrstvu pouzdra, kterou vyživují, a zakončují se ve vrstvě synoviální. Hluboké arterie prorážejí pouze pouzdro těsně při jeho úponu. Probíhají subsynoviálně jak v pouzdru, tak po povrchu kosti až k okrajům kloubní plochy (Bartoníček, Heřt, 2004) Nervové zásobení Kyčelní kloub a okolní svaly jsou inervovány z mohutné nervové pleteně, plexus lumbosacralis, prostřednictvím pěti silných nervů i přímých drobnějších nervových větviček (Bartoníček, Heřt, 2004). Těmito silnými nervy jsou: N. femoralis - motoricky inervuje m. iliopsoas, m. quadriceps femoris, m. sartorius, a laterální část m. pectineus. Dále vysílá rr. articulares pro kyčelní kloub. N. obturatorius - nerv se dělí na dvě větve. R. anterior vydává motorické větve pro mediální část m. pectineus, m. gracilis, m. obturatorius externus a m. adductor longus. R. posterior i nervuje dohromady m. adductor magnus et brevis. Vysílá také větve ke kyčelnímu kloubu. N. gluteus superior - horní větev zásobuje m. gluteus medius, částečně i m. gluteus minimus. Dolní větev inervuje oba zmíněné svaly a navíc ještě m. tensor fasciae latae. Vydává větve i pro kyčelní kloub. N. gluteus inferior - inervuje svými třemi větvemi m. gluteus maximus. Jako jediný z těchto nervů nezasahuje do pouzdra kyčelního kloubu. N. ischiadicus - je nejmohutnější nerv lidského těla. Inervuje proximální část m. adductor magnus, m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. biceps femoris (Bartoníček, Heřt, 2004). Obrázky anatomie kyčelního kloubu přikládám v příloze I. 14

15 1.2 BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU POHYBY V KYČELNÍM KLOUBU Kloub kyčelní není z funkčního hlediska jen zařízení pro pohyb dolní končetiny vůči pánvi. Oba kyčelní klouby nesou trup a balančními pohyby přispívají k udržení rovnováhy trupu, která je vázána na sklon pánve (Čihák, 2001). Ze základního postavení jsou možné tyto pohyby: flexe - přibližně do může se zvětšit za současné abdukce kyčelního kloubu extenze - do 13, je limitována napětím lig. iliofemorale abdukce - do 40 addukce - do 10 rotace - zevní rotace do 15, vnitřní rotace do 35 Abdukce s addukcí a rotace oběma směry se zvětší při současné flexi kyčelního kloubu. Střední postavení kyčelního kloubu je ve střední flexi s mírnou abdukcí a s malou zevní rotací (Čihák, 2001). Omezení hybnosti při intraartikulárním postižení postupuje dle kloubního vzorce podle Cyriaxe: jako první se omezuje vnitřní rotace, extenze, později abdukce, addukce, flexe a nakonec zevní rotace (Rychlíková, 1994) STATIKA A DYNAMIKA Kloubní spojení na dolních končetinách jsou namáhány tlakovou silou. Při tlakovém charakteru síly jsou kontaktní plochy k sobě přitlačovány, takže k pohybům dochází za těsného kontaktu kluzných kloubních ploch. Kloub tedy vykonává funkci pružného tlakového spojení. Klouby dolních končetin jsou namáhány mnohem více než klouby horních končetin a dochází u nich k častějším degenerativním změnám (Beznoska, Čech, Löbl, 1987). Dynamika ve smyslu pohyblivosti člověka klade mimořádné nároky na pohybový aparát. Základním lokomočním pohybem v kyčelním kloubu je chůze. Jde o střídavý cyklický pohyb dolních končetin se souhyby celého těla ve vzpřímené pozici za účelem přesunu z místa na místo (Dvořák, 2003). 15

16 Během krokového cyklu rozeznáváme tři fáze: 1. fáze opory - kdy stojná dolní končetina zabezpečuje přenesení těžiště těla přes vertikálu, od styku paty s podložkou do konečné polohy, než noha opustí podložku 2. fáze kročná - má tři části: odraz - dochází k odvíjení paty, planty a prstů. Koleno i kyčel přechází do flexe. švih - končetina se díky dorsální flexi v kotníku a flexi v koleni a kyčli relativně zkrátí dostup - dotyk paty s podložkou. Koleno i kyčel postupně extendují. 3. fáze dvojí opory - doba, kdy jsou obě dolní končetiny ve styku s podložkou. (Dvořák, 2003) POHYBOVÉ STEREOTYPY Dynamický stereotyp představuje dočasně neměnnou soustavu podmíněných i nepodmíněných reflexů, která vzniká na podkladě stereotypně se opakujících podnětů (Janda, 1982). Pohybový stereotyp je způsob provádění určitých pohybů a je charakteristický pro každého jedince. Vyšetření stereotypů dává dobrou představu o jejich kvalitě a stupni zapojování jednotlivých svalů do pohybu. Pro vyšetření se používá šest základních testů. Ve vztahu ke kyčelnímu kloubu je to test extenze a abdukce v kyčelním kloubu a flexe trupu. Na vzorci extenze v kyčelním kloubu se podílejí tyto hlavní svalové skupiny: m. gluteus maximus, ischiocrurální svaly a svaly paravertebrální. Správný pohybový stereotyp je ten, kdy se nejprve aktivuje m. gluteus maximus, poté ischiocrurální svaly, dále kontralaterální svaly paravertebrální v LS segmentech, pak homolaterální a postupně se aktivační vlna šíří do segmentů torakálních. Při abdukci v kyčelním kloubu sledujeme hlavně vztahy m. gluteus medius a m. tensor fascie latae, dále aktivaci m. iliopsoas a m. quadriceps femoris, m. quadratus lumborum, zádových a břišních svalů. Za správný stereotyp se považuje ten, při němž je pohyb prováděn v čisté abdukci ve frontální rovině. Poměr mezi stupněm aktivace m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae je pak přibližně 1:1, nebo je dokonce v m. gluteus medius aktivita vyšší. 16

17 Vyšetření flexe trupu je důležité kvůli posouzení souhry břišních svalů a flexorů kyčelního kloubu, hlavně m. iliopsoas. Za ideální považujeme stav, kdy vyšetřovaná osoba může provést obloukovitou flexi trupu (do okamžiku souhybu pánve), s rukama v týlu, s extendovanými dolními končetinami a současnou aktivní plantární flexí bez zvednutí dolních končetin (Haladová, Nechvátalová, 2005). 17

18 1.3 ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU Aloplastika je náhrada poškozeného kloubu implantátem. Nejčastěji se užívá u kyčle, kolena, ramene a lokte. Aloplastika je technicky, biologicky a ekonomicky nejnáročnějším, ale i dlouhodobě nejúspěšnějším řešením těžkých kloubních postižení (Sosna, 2001). Aloplastika kyčelního kloubu podle Sosny (2001) patří dnes k nejčastějším ortopedickým operacím, kdy jsou destruovaná kloubní jamka i hlavice nahrazeny endoprotézou HISTORIE KLOUBNÍCH NÁHRAD První zmínky o nahrazení kloubu implantátem pocházejí z New Yorku roku 1840, kdy Carnochan nahradil temporomandibulární kloub dřevěnou destičkou. Dalšími pokusnými materiály byly kovy jako například stříbro, zlato nebo slonovinová kost, fixované sádrou, pemzou a kalafunou. V Čechách a na Moravě se rozvíjela aloplastika od 70. let 20. století díky profesoru Oldřichu Čechovi. Dnes lze nahradit prakticky jakýkoliv kloub těla. Kromě velkých kloubů jsou to například i klouby zápěstní a hlezenní, interfalangeální i metakarpofalangeální, nebo dokonce obratlová těla včetně ploténky (Janíček, 2001). Rozvoj náhrad kyčelního kloubu přišel s přelomem 19. a 20. století. V této době vznikaly pokusy o implantaci vložky do kyčelního kloubu a nahrazení tak pouze kluzného kloubního povrchu. Průlomem bylo nasazení čepičky ze skla, viskaloidu nebo bakelitu na hlavici stehenní kosti provedené Smith-Petersenem. První umělou náhradu celé hlavice stehenní kosti implantoval Delbet a Growes-Hey v roce První pokus o umělou náhradu celého kyčelního kloubu provedl v roce 1938 Philip Willes. Dalších čtyřicet let se obor rozvíjel, vznikaly různé varianty a modifikace. V 50. létech 20. století bylo známo zhruba 37 různých typů cervikokapitálních náhrad kyčelního kloubu. V roce 1951 použil Haboush poprvé v historii ke kotvení dříku kloubní náhrady samopolymerizující methylmetakrylát. Metodu převzal z dentální techniky. V roce 1963 v Anglii použil sir J. Charnley k uchycení kyčelní endoprotézy kostní cement. V Československu byla vyrobena první série totální náhrady kyčelního kloubu v Poldi SONP Kladno roku 1972 podle návrhu profesora Oldřicha Čecha (Beznoska, Čech, 1987). 18

19 1.3.2 TYPY NÁHRAD KYČELNÍHO KLOUBU Existují dva typy náhrad kyčelního kloubu. Náhrady částečné a totální. Mezi částečné endoprotézy, nahrazující postiženou část kloubu, patří cervikokapitální endoprotéza. Ta je tvořena monoblokem tj. kovovou hlavicí, krčkem a dříkem. Dřík je upevněn ve dřeňové dutině femuru pomocí kostního cementu. Tyto náhrady jsou indikovány u zlomenin krčku femuru u velmi starých lidí s životní prognózou do pěti let. Totální endoprotézy (TEP) nahrazují jak krček a hlavici femuru, tak i acetabulum umělým implantátem (Janíček, 2001). 19

20 1.4 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Totální endoprotéza kyčelního kloubu je úplná náhrada kyčelního kloubu, to znamená náhrada krčku a hlavice femuru včetně acetabula umělým implantátem (Janíček, 2001) JEDNOTLIVÉ KOMPONENTY ENDOPROTÉZY Každý implantát je složen ze dvou částí: 1. Acetabulární komponenta (jamka) - nahrazuje kloubní jamku. Skládá se z kovové vnější části a plastové výplně, která je v přímém styku s hlavičkou. Použitý plast je velmi pevný a odolný proti mechanickému poškození. 2. Femorální komponenta (dřík) - nahrazuje krček a hlavičku stehenní kosti. Dřík se vyrábí z kovových materiálů, hlavička je kovová nebo keramická ( ) TYPY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU Totální endoprotézy kyčelního kloubu rozdělujeme podle způsobu implantace na celocementované, hybridní a necementované. celocementované - jamka i femorální dřík s hlavicí jsou do kosti fixováni pomocí kostního cementu. Užívá se u lidí starších 70 let. hybridní - kombinace cementovaného femorálního dříku a necementované jamky (je možná výměna po opotřebení artikulační vložky jamky). Užívá se u lidí mezi roky věku. necementované - obě komponenty se fixují do kosti bez použití kostního cementu. Principem je vrůstání kosti do pórů povrchu endoprotézy. Užívá se u lidí mladších 60 let (Janíček, 2001). hip resurfacing - moderní operační metoda, která se snaží maximálně anatomicky a biomechanicky přiblížit zdravému kyčelnímu kloubu. Předpokladem je lepší funkce po operaci. Během operace se neresekuje krček, opracovává se jen hlavice. Metoda resurfacingu je možná u pacientů bez velké anatomické změny v oblasti kyčelního kloubu. Vhodná je rovněž u pacientů, u nichž je vzhledem k věku a úrovni pohybové aktivity implantace dříkové náhrady problematická, nebo je pravděpodobnost předčasného mechanického selhání ( ). 20

21 1.4.3 POUŽÍVANÉ MATERIÁLY Mezi materiály používané na výrobu kyčelních endoprotéz patří: kostní cement jedná se o polymetylmetakrylát. Vzniká smícháním práškové substance a tekuté složky. Výsledkem je řídká kaše, která během 10 minut ztuhne. Existují různé druhy kostního cementu, např. pomalu nebo rychle tuhnoucí, RTG kontrastní či nekontrastní, s antibiotiky i bez nich. Během cementování dochází k poklesu krevního tlaku v důsledku uvolnění volného monomeru do krevního oběhu. Kost reaguje v první fázi nekrózou, po dvou týdnech následuje fáze regenerace. Poslední je fáze stabilizační, kdy se kolem cementu vytvoří po dvou letech vrstva pojivové tkáně. polyetylén používá se k náhradě acetabula nebo výplni umělých jamek. Na povrchu polyetylénu dochází k otěru, poškrábání a pod tlakem plastické deformaci tzv. studenému tenčení. Postupem času polyetylén stárne, zhoršují se jeho fyzikální a mechanické vlastnosti až dojde k jeho uvolnění, které se řeší výměnou. keramika slouží jako hlavička endoprotézy, výplň jamky nebo se nanáší na necementovaný dřík. Výhodou keramiky je nízký koeficient tření a nízký otěr. Nevýhodou je křehkost. kov musí být biokompaktní, nekarcinogenní. Proto se užívá nerezavějící ocel, kobaltové, titanové nebo zirkonové slitiny. Při bezcementovém styku kovu s kostí musí mít kov porézní povrch, který dovolí vrůst kosti do kovu (Janíček, 2001). Druhy endoprotéz kyčelního kloubu uvádím v příloze II INDIKACE K OPERACI Indikací k operaci jsou případy těžkého poškození, kdy je vlastní kloub poškozen úrazem, zánětem (artritidou), degenerativním (artrózou), onkologickým či jiným onemocněním (vývojovou dysplazií kyčelního kloubu, avaskulární nekrózou hlavice femuru, aj.); ( ) Revmatoidní artritida Revmatoidní artritida je chronická polyartritida charakterizovaná zpravidla symetrickým zánětlivým postižením kloubů, kloubními erozemi v RTG obraze, pozitivními testy na revmatoidní faktory vedoucí k ireverzibilním změnám kloubů. 21

22 Lidé trpící revmatoidní artritidou jsou obvykle operováni již v mladém věku. Dlouhodobé výsledky po implantacích jsou velmi dobré i přes sníženou kvalitu kostí. U mladších nemocných se dává přednost bezcementovým implantátům kvůli dobré integraci a delší životnosti, u starších se dává přednost cementovým nebo hybridním implantátům pro možnost jejich časnějšího zatěžování (Sosna, 2001) Koxartróza Koxartróza je osteoartróza kyčelního kloubu, tedy degenerativní a progresivní onemocnění hyalinní chrupavky synoviálního kloubu. Postihuje jeden nebo oba kyčelní klouby. U primární koxartrózy hraje roli dědičnost a chronické přetížení. Sekundární koxartróza vzniká v důsledku kloubní neshody na podkladě dysplazie kyčelního kloubu nebo traumatických změn, výjimečně kloubního zánětu (Sosna, 2001). Totální kloubní náhrada jako operační řešení koxartrózy zachovává nebolestivé kloubní spojení s téměř normálním rozsahem pohybu (Janíček, 2001) Onkologická onemocnění Mezi nádory postihující skelet patří heterogenní skupiny primárních benigních a maligních nádorů, nádorů sekundárně (metastaticky) postihujících kost a skupiny nádorům podobných afekcí. Léčba maligních nádorů je vždy komplexní, charakteristická týmovou spoluprací ortopeda, radiodiagnostika, patologa a onkologa. Léčba benigních nádorů a nádorům podobných afekcí je převážně chirurgická. Operace se zachováním končetiny jsou technicky náročné. Umělé náhrady se zde uplatňují k přemostění resekcí vzniklého defektu, většinou individuální endoprotézou. Podmínkou endoprotézování je možnost zachování nervově-cévního svazku a části funkčního svalstva. Moderní techniky umožňují náhradu celého femuru nebo kyčelního kloubu s částí pánevního kruhu (Sosna, 2001) Vývojová dysplazie kyčelního kloubu Vývojová dysplazie kyčelního kloubu je deformita původně normálně založeného kyčelního kloubu. Na jejím vzniku se podílí vynucená nepříznivá poloha dolních končetin nebo omezení pohybu plodu za nitroděložního vývoje nebo těsně po narození (Kolář, 2009). 22

23 Čtyřstupňové dělení dysplazie kyčelního kloubu: A - hlavice umístěna v původním dysplastickém acetabulu B - subluxace kyčelního kloubu C - luxace kyčelního kloubu D - vysoká luxace kyčelního kloubu, hlavice je výrazně kraniálně opřena o měkké tkáně Mělké dysplastické acetabulum a jeho různé anatomické variace vyžadují modifikace standartních technik implantace endoprotéz. Femur je často deformovaný v anteverzním postavení, s úzkou nepravidelnou dřeňovou dutinou, vychýleným kloubním pouzdrem (Dungl, 2005) Avaskulární nekróza hlavice femuru Tato choroba je charakteristická přechodnou poruchou cévního zásobení hlavice femuru, prořídnutí její struktury, subchondrálními zlomeninami a postupnou fragmentací nekrotické epifýzy. Moderním způsobem léčby je tzv. containment. Principem je ochrana hlavice změklé nekrózou vlastním acetabulem, které jakoby zaujímá hlavici do sebe. Metoda může být konzervativní nebo operační (při nepříznivých anatomických poměrech). Totální endoprotéza se volí tehdy, je-li hlavice těžce poškozena např. dlouhodobým podáváním kortikoidů nebo v důsledku chronického etylizmu a nelze tak očekávat jakýkoli reparační proces (Sosna, 2001) KONTRAINDIKACE Podle Harta (2001) patří mezi kontraindikace implantace totální endoprotézy: 1. aktivní infekce kyčle 2. infekce v jiné lokalizaci 3. špatný zdravotní stav 4. nekvalitní kostní tkáň 5. těžká neurologická onemocnění 6. nespolupráce pacienta 7. relativní KI: věk nad 80 let 23

24 1.4.6 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY Při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu se nejčastěji používá přístup anterolaterální, laterální a posterolaterální Anterolaterální přístup Watson-Jonesův Tento přístup se užívá již od roku Jde o nejčastější přístup při primoimplantacích. Pacient leží na zádech. Kožní řez je veden cm podélně v ose femuru v oblasti velkého trochanteru. Tato metoda snadno zpřístupňuje všechny potřebné struktury během implantace (Čech, Džupa, 2004) Laterální přístup Weberův Laterální přístup se provádí u pacienta ležícího na zádech nebo častěji vleže na neoperovaném boku. Kožní řez je lehce prohnutý a začíná o 3-4 cm proximálněji než v předchozím případě. U tohoto přístupu dochází k odetnutí velkého trochanteru pro lepší přehled oblasti kyčelního kloubu (Čech, Džupa, 2004) Posterolaterální přístup Zadních přístupů je několik, nejčastějším je modifikovaný přístup Kocherův a Langenbeckův. Pacient leží na neoperovaném boku. Řez vede 20 cm obloukovitě od velkého trochanteru ke spina iliaca posterior superior a distálně v ose femuru (Čech, Džupa, 2004) Miniinvazivní přístup Miniinvazivní přístup je moderní technikou zvyšující prestiž operatérů, nemocnic i výrobců implantátů. Za miniinvazní se považuje přístup, kde je díky optimálnímu umístnění řezu při využití anatomických intervalů bez porušení svalových úponů dosaženo dostatečného přehledu operačního pole, který umožňuje bezpečné provedení plánované operace. Díky této optimalizaci přístupu je možno zkrátit délku kožní incize pouze na nezbytně nutnou míru. Výhodou je kratší jizva, menší poškození měkkých tkání, menší krevní ztráty, bolestivost, rychlejší a snadnější obnovení funkce a návrat do běžného života. 24

25 K relativním kontraindikacím patří obézní pacienti nebo pacienti se silnými stehenními nebo gluteálními svaly, revizní výkon nebo jiná předcházející operace kyčle, pokročilá produktivní artróza kyčle, výrazně dysplastická kyčel, větší délková diskrepance - zkrat nad 3 cm ( ) VLASTNÍ OPERACE Indikace k operaci je buď akutní (neplánovaná), to je např. po úraze, nebo plánovaná, kdy je kloub postižen chronickými patologickými změnami. Operace se provádí v celkové anestezii, při které je pacient uspán nebo v anestezii spinální, kdy je znecitlivěna polovina těla od pasu dolů a pacient zůstává při vědomí ( ). Vlastní operace se skládá z následujících kroků: 1. Provedení kožního řezu nad postiženým kyčelním kloubem podle typu přístupu, typu operace a zvyklostech operatéra. 2. Následuje ozřejmění oblasti kloubu. V této fázi dochází k preparaci a uvolnění svalů kolem kyčelního kloubu (preparace způsobí oslabení a sníženou funkci těchto svalových skupin po operaci). Doba hojení a jizvení je 4-6 týdnů. 3. Odstranění původní poškozené hlavice kyčelního kloubu. Speciální oscilační pilou se odřízne hlavice s částí krčku stehenní kosti. 4. Další je příprava poškozené kloubní jamky k implantaci umělé jamky, kdy se frézou obrousí zbytek chrupavky a část kosti z kloubní jamky do polokulovitého tvaru k přesnému dosednutí kovového pláště acetabulární komponenty. 5. Implantace acetabulární komponenty. Implantaci vlastní acetabulární komponenty předchází zkouška tzv. zkušební komponentou. Poté se přistupuje k implantaci konečné ostré komponenty. 6. K zavedení femorální komponenty je nutné připravit dřeňový kanál stehenní kosti speciálními frézami a rašplemi. Rovněž u femorální komponenty předchází konečné implantaci zkouška zkušebním implantátem. 7. Po implantaci obou částí endoprotézy je na femorální část nasazena hlavička. Správným zvolením hloubky otvoru hlavičky je docíleno optimální pevnosti po zakloubení ( ). 25

26 1.4.8 REVIZNÍ OPERACE Podle Janíčka (2001) dochází k uvolnění asi 20% totálních endoprotéz po letech po primární implantaci. Nejčastěji se uvolňuje polyethylenová jamka, uvolnění femorální komponenty není tak časté. Hlavní indikací k revizní operaci je bolest. Dále to je aseptické uvolnění jedné či obou komponent, progresivní ztráty kostí, progredující deformace, neúplné zlomeniny dříku nebo úplné fraktury, bolestivé recidivující subluxace nebo luxace endoprotézy a infikované totální endoprotézy. Revizní operace jsou obtížnější než primární operace a ohrožují pacienta větším počtem komplikací. K těmto komplikacím řadíme větší krevní ztráty, vyšší incidenci infekcí, tromboembolických nemocí, luxací, neurologických lézí a periprotetických fraktur (Dungl, 2005) KOMPLIKACE Podle Janíčka (2001) dělíme komplikace u implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu do čtyř skupin podle fáze vztahující se k vlastnímu chirurgickému výkonu - předoperační a peroperační, časně pooperační a pozdně pooperační komplikace Předoperační a peroperační komplikace Předoperační komplikace jsou charakteristické chybným výběrem implantátu, např. implantací neověřené endoprotézy, a nevhodným výběrem pacienta (pacienti s infekcí, obézní). U peroperačních komplikací jde o poškození nervů, cév nebo zlomeniny kostí (Janíček, 2001) Časně pooperační komplikace Mezi časné pooperační komplikace řadíme infekt totální endoprotézy, flebotrombózu a luxaci totální endoprotézy. infekt - je nejzávažnější časnou komplikací. Objevuje se i po letech, a proto se klade důraz na prevenci. Neoperují se pacienti s infekcí ani obézní, u kterých vysoká vrstva tuku 26

27 predisponuje k infekci. Během operace se rána vyplachuje a preventivně se pacientovi podávají antibiotika ve formě chráněného koagula. flebotrombóza - mezi rizikové faktory pro vznik flebotrombózy patří obezita, imobilizace, již předešlé záněty žil na končetinách nebo maligní onemocnění. Prevencí je časná mobilizace, rehabilitace, používání kompresních punčoch či pneumatická komprese končetiny a podávání nízkomolekulárního heparinu. luxace - prevencí je správná operační technika implantace. Pacient je po implantaci povinen dodržovat nastavený rehabilitační režim, nekřížit končetiny, nelehat na operovaný bok a nepřekračovat 90 stupňovou flexi v kyčelním kloubu (Janíček, 2001) Pozdně pooperační komplikace K pozdně pooperačním komplikacím řadíme periprotetické zlomeniny vznikající po úrazu v okolí endoprotézy, v důsledku různého rozložení sil mezi kovem a živou tkání. Největším problémem je však aseptické uvolnění totální endoprotézy. K uvolnění dochází na podkladě otěru polyetylenu (tzv. polyetylenová nemoc), který je fagocytován, vede k resorpci kostní tkáně, tvorbě granulomů a uvolnění endoprotézy (Janíček, 2001). 27

28 2 SPECIÁLNÍ ČÁST Rehabilitace je historický pojem širokého významu. Je to koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace jedince. Tento proces zahrnuje zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou problematiku (Kolář, 2009). Pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením je užíván pojem ucelená rehabilitace. Ta je definována jako vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti (Kolář, 2009). 2.1 KOMPLEXNÍ REHABILITACE PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU Podle Dungla (2005) je rehabilitace u totální endoprotézy kyčelního kloubu rozdělována do tří fází podle vztahu k vlastnímu chirurgickému zákroku, a to na: 1. předoperační rehabilitaci 2. pooperační rehabilitaci během hospitalizace 3. rehabilitační program po propuštění z hospitalizace PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE Součástí předoperační rehabilitace je předoperační rehabilitační vyšetření, které zahrnuje antropometrické vyšetření dolních končetin, goniometrické vyšetření kyčelního a kolenního kloubu, vyšetření zkrácených svalů a svalový test k určení svalové síly v oblasti kyčelního kloubu. Postižená končetina bývá omezena v pohybovém rozsahu kyčelního kloubu, zejména do abdukce, vnitřní rotace a flexe. Často je přítomna flekční kontraktura a snížená svalová síla. Cílem předoperační rehabilitace je uvolnit zkrácené svaly, udržet kloubní rozsah, posílit oslabené svaly, zlepšit celkovou kondici pacienta a edukovat pacienta o průběhu časného pooperačního období. Cvičí se kondičně spolu s prvky dechové gymnastiky. Důraz se klade na zdravou dolní končetinu a horní končetiny, kvůli nácviku chůze o berlích. Pacient se naučí izometrickou kontrakci m. quadriceps femoris a mm. gluteí, obrat na břicho s polohovacím 28

29 klínem mezi koleny, přechod do sedu, stoje a chůzi o podpažních berlích s odlehčením postižené dolní končetiny (Hromádková, 2002) POOPERAČNÍ REHABILITACE BĚHEM HOSPITALIZACE Úkolem rehabilitace po operaci je vycvičit kvalitní svalový aparát, zabránit přetěžování operovaného kloubu a odstranit poruchy pohybových stereotypů. V časné fázi hospitalizace je kladen důraz na dechovou gymnastiku, izometrické cvičení svalů, prevenci tromboembolické nemoci a zahajuje se fyzikální léčba kryoterapií. Dodržují se principy rehabilitačního ošetřovatelství, to znamená prevence vzniku kontraktur a polohování. Pacient leží na zádech, operovaná končetina je v mírné abdukci a flexi podložená měkkým válečkem pod kolenem, zajištěná polohovacím klínem mezi koleny a antirotační botičkou pro zajištění středního postavení končetiny. Postupně se přidává kondiční cvičení horními končetinami a operované končetiny s dopomocí do flexe a abdukce, následný nácvik sedu, stoje a chůze o podpažních berlích, a cvičení zdravou dolní končetinou. Po dohodě s lékařem se přistupuje k postupné vertikalizaci pacienta. Od sedu se spuštěnými bérci se přechází přes stoj až k chůzi s odlehčením operované končetiny. Chůze je trojdobá s přikládáním operované končetiny. Po zvládnutí chůze po rovině se přidává chůze po schodech. Nacvičuje se přetáčení na bok a břicho přes zdravou dolní končetinu a zahajuje se cvičení na břiše. Pacient je seznámen se zakázanými pohyby - překřížení operované končetiny přes střední osu těla, flexe v kyčli přes 90, sed na kraji postele, zevní rotace v kyčli. Před propuštěním je instruován o domácím cvičení, vhodných sportech a pracovních polohách (Hromádková, 2002; Kolář, 2009) REHABILITAČNÍ PROGRAM PO PROPUŠTĚNÍ Z HOSPITALIZACE Pacient by měl být propuštěn do domácího ošetřování ve stabilizovaném stavu s dostatečným rozsahem pohybu operovaného kyčelního kloubu a s potřebnými pomůckami. Pacient je poučen o pravidelném domácím cvičení, a to alespoň dvakrát denně, pomalu, s pěti až deseti opakováními každého cviku. 29

30 Komplexní lázeňská léčba je indikována do 1 roku od operačního výkonu. Vhodné jsou například lázně Klimkovice, Hodonín nebo Karviná. Podle ordinace operatéra se operovaná končetina postupně zatěžuje. Záleží také na typu použité endoprotézy. Plná zátěž je možná obvykle po 3-6 měsících, pokud není určeno jinak. V domácím prostředí, nejméně na 3 měsíce po operaci, musí pacient upravit všechny své aktivity podle zásad po alloplastice kyčelního kloubu a vyvarovat se nevhodných aktivit Zásady po totální endoprotéze kyčle Pacient je, podle Klusoňové a Pitnerové (2005), povinen: Nekřížit operovanou končetinu přes střední osu těla Nerotovat operovanou končetinu zevně Neležet a nespat na boku operované dolní končetiny prvních šest měsíců po operaci Nezvedat nataženou dolní končetinu první tři týdny po operaci Při ležení na boku neoperované DK vkládat mezi kolena klín nebo tužší polštář Minimálně dvakrát denně provádět celkové cvičení podle pokynů fyzioterapeuta Sedět maximálně do 90 úhlu mezi trupem a stehnem - nesedět v nízkém, měkkém křesle nebo v autě, ani na nízkém WC bez nástavce Nenosit břemena s hmotností nad 5 kg. Sledovat svou hmotnost - nadváha vede k většímu opotřebování endoprotézy Nestát příliš dlouho, rozložit váhu na obě DKK, nepřetěžovat operovanou DK dlouhými pochody Chodit v obuvi s pružnou, elastickou podrážkou a pevnou patou Chodit o francouzských holích popřípadě podpažních berlích s indikovanou zátěží Nechodit po mokrém terénu, v zimním období používat protiskluzové nástavce na berle Neaplikovat jakoukoli formu tepla na oblast kyčelního kloubu, zvl. hluboko působící Nedělat práci v předklonu a zvedat předměty ze země tak, aby se při předklonu operovaná DK sunula po zemi vzad Ponožku nazouvat jen pomocí ručníku nebo za pomoci druhé osoby. Boty obouvat za pomoci dlouhé lžíce, používat boty se suchým zipem Kalhoty a spodní prádlo oblékat za pomoci podavače nebo šlí Mýt se ve sprchovacím boxu, ve vaně je nutná sedačka 30

31 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova, neboli kinezioterapie (léčba pohybem), využívá tělesné cvičení individuální nebo skupinovou formou. Vychází ze základní tělesné výchovy a uplatňuje speciální analytické i syntetické postupy a speciální terapeutické metodiky, cílené na obnovení poškozených funkcí a udržení funkcí zdravých (Klusoňová, 2011). Kinezioterapie je nejčastěji používaná léčebná metoda v rehabilitaci. Může být prováděna na různých místech (lůžku, tělocvičně, hřišti, vodě, ) a v různém počtu lidí (individuální či skupinová). Podle zapojení pacienta při výkonu se dělí na pasivní, semiaktivní a aktivní (Dvořák, 2003) VYBRANÉ TERAPEUTICKÉ METODY PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Dechová gymnastika - je zaměřena na udržení nebo zlepšení funkce dýchání. Využívá se u onemocnění bronchiálního stromu, snížení plicní ventilace při dlouhodobém léčení v pooperačním období, zklidnění na konci cvičební jednotky či nácviku správného stereotypu dýchání. Provádí se jako prevence zánětlivých komplikací a ochabování břišní stěny, a také pro zlepšení prokysličení tkání. Dechová gymnastika se dělí na základní a speciální. Základní se zaměřuje na přirozený rytmus dýchání v koordinaci s pohybem. Speciální se skládá z dýchání klidového volního (statického), kde se nacvičuje prohloubené dýchání a změny rytmu, dále dynamického dýchání spojeného s pohyby končetin a trupu, kde se trénuje správný stereotyp dýchání při pohybu, a také vědomě prohloubeného (lokalizovaného) dýchání do určité části hrudního koše (Haladová, 2004). Cévní gymnastika - je cvičení adaptace cév s využitím svalové pumpy lýtkového svalstva. Omezuje tak stagnaci krve v cévách dolních končetin a působí jako prevence otoků, zánětlivých a trombotických komplikací (Dvořák, 2003). Polohování - polohováním se rozumí správné uložení pacienta, končetin a změny poloh v určitých časových intervalech. Polohy se střídají co dvě hodiny, v noci co tři hodiny. Správnou polohou zabráníme vzniku komplikací a zmírníme bolest. Rozeznáváme polohování preventivní, využívané např. proti svalovému zkrácení, korekční, které upravuje 31

32 nefyziologické postavení a antalgické polohování, které zaujímá pacient ke zmírnění bolesti (Klusoňová, Pitnerová, 2005). Pasivní pohyb - je pohyb prováděný druhou osobou nebo přístrojem, za současné relaxace svalstva pacienta. Provádí se v plném rozsahu fyziologického pohyby, pomalu, v ose pohybu do mírné bolesti či pocitu tahu. Cílem je udržení fyziologické délky svalů, hybnosti kloubů a podpora propriocepce (Klusoňová, Pitnerová, 2005). Aktivní pohyb - vykonává pacient vlastní silou a vůlí. Podle způsobu provedení se dělí na pohyby kyvadlové, švihové a tahové. Dle svalové koncentrace pak na izometrické (nemění se délka svalů, ale svalové napětí), izotonické (napětí je konstantní) a izokinetické (konstantní je moment hybnosti během pohybu). Z hlediska energetické náročnosti lze aktivní pohyb dělit na aktivní pohyb v představě, kdy si pacient představuje pohyb, který by chtěl provést, aktivní pohyb s dopomocí, kdy v provedení pohybu dopomáhá fyzioterapeut nebo elastické bandáže, kladky či jiné pomůcky. Patří sem také aktivní pohyb proti odporu, který slouží pro posílení svalů (Haladová, 2004). Kondiční cvičení - je podle Klusoňové (2005) cvičení zdravých nebo částečně hybných částí zaměřené na celkovou aktivitu pacienta, na zvýšení tělesné zdatnosti a výkonnosti. Cílem je udržení stávajícího fyzického stavu pacienta, pohyblivosti kloubů, svalové funkce, svalového tonu, správné funkce vnitřních orgánů a nervosvalové koordinace. Cvičení se upravuje podle věku, celkového stavu pacienta a jeho pohybovým možnostem (cvičení na lůžku, vsedě, ve stoji). Postizometrická relaxace (PIR) - je terapeutická metoda používaná pro zvětšení rozsahu pohybu v kloubu nebo k relaxaci zkrácených svalů. Podle Dobeše a Michkové (1997) je to relaxace, která následuje po zhruba 10 sekundové lehké izometrické kontrakci svalu, který uvolňujeme. Tento postup se opakuje 3-5 krát. Techniku lze kombinovat také s pohyby očí či dýcháním. U většiny svalů dochází při nádechu k facilitaci kontrakce, při výdechu k inhibici svalového napětí. 32

33 2.2.2 METODICKÝ POSTUP PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně se postupuje podle následujícího schématu: 1. den - pacient leží na zádech, mezi dolními končetinami má abdukční klín, prsty směřují vzhůru, noha je fixována v antirotační botičce. Cvičí se cévní gymnastika jako prevence tromboembolické nemoci - flexe prstů, cirkumdukce, plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu. Nezapomíná se ani na dechovou gymnastiku. Cvičí se izometrické kontrakce stehenního a gluteálního svalstva, pasivní pohyb do flexe v operovaném kyčelním kloubu do 30 stupňů, aktivně zdravá dolní končetina i břišní svalstvo. Trénuje se elevace pánve s oporou pokrčené neoperované dolní končetiny, přitahování k hrazdičce pro budoucí nácvik vertikalizace a chůze. Celá cvičební jednotka se opakuje několikrát denně. Podle ordinace lékaře pacient polohuje na zdravém boku. 2. den - cvičení probíhá stejným způsobem jako první den. Ke cvičební jednotce se přidávají cviky vsedě s bérci spuštěnými přes okraj lůžka. Pacient se posazuje vždy přes stranu neoperované končetiny, obě končetiny jsou zabandážovány. Úhel v kyčelním kloubu nesmí přesáhnout 90 stupňů, v lepším případě je kyčelní kloub výše než kolenní kloub. Pacient se opírá rukama za zády, nohy má podepřené schůdky. Vsedě cvičíme pohyby v kotníku, flexi a extenzi kolene, dechovou gymnastiku a cvičení krční páteře. Při dobrém fyzickém i psychickém stavu pacienta je možná vertikalizace do stoje u lůžka o dvou podpažních berlích popř. v chodítku. Po cvičení polohuje pacient na zdravém boku s polštářem mezi koleny. 3. den - cvičební jednotka kopíruje cvičení z předchozího dne. Třetí den se zvětšuje rozsah pohybu v operovaném kyčelním kloubu do 60 stupňů. Tento den probíhá nácvik chůze o dvou podpažních berlích s důrazem na správný stereotyp chůze. Pacient pouze přikládá operovanou končetinu na zem, nezatěžuje ji. Dbá se na správnou výšku berlí, vhodnou obuv, délku kroku, rytmus chůze a polohu chodidel při chůzi. Nacvičují se také běžné denní aktivity jako je chůze na sociální zařízení, osobní hygiena, sed na židli u stolu. Pacient opět polohuje na zdravém boku. Během dne cvičí samostatně podle instrukcí fyzioterapeuta. 4. den - rozsah cvičení v kyčelním kloubu se zvětšuje do 90 stupňů. Na cvičení se odstraňuje abdukční klín i antirotační botička. Nacvičuje se asistovaná abdukce operované končetiny sunutím paty po podložce. Ke cvičební jednotce se přidávají cviky v poloze vleže na zádech s pokrčenými koleny. Opakuje se nácvik sebeobsluhy. 33

34 5. den - pacient pokračuje ve cvičení podle předchozích dní až do vytažení stehů, kdy se přidávají další prvky. Měl by již být samostatný v úkonech sebeobsluhy na lůžku i mimo něj den - v těchto dnech se připojuje nácvik chůze po schodech. Při chůzi ze schodů - obě berle, operovaná, neoperovaná dolní končetina - stojí fyzioterapeut před pacientem. Během chůze do schodů - neoperovaná, operovaná dolní končetina, obě berle - je fyzioterapeut za pacientem a jistí ho pro případ pádu den - po vytažení stehů je již možné přetáčení na břicho. Pacient se učí přetáčet přes stranu neoperované končetiny s abdukčním klínem mezi koleny. Po zvládnutí přetáčení se zařazují do cvičební jednotky cviky v poloze v lehu na břiše - izometrická kontrakce hýžďových svalů, propínání kolen se špičkami opřenými o podložku, flexe kolenního a extenze kyčelního kloubu. Po cvičení polohuje pacient vleže na břiše po dobu 10 až 20 minut. další dny - pokud pacient pokračuje v řízené rehabilitaci, zdokonaluje se ve zvládnutých prvcích a cvičební jednotka se obohacuje o cviky ve stoji u madla. Po dokonalém zvládnutí chůze o podpažních berlích může přejít pacient na francouzské berle. Dle ordinace lékaře může pacient operovanou končetinu postupně zatěžovat (zhruba po 3 až 6 měsících po operaci). Přechází z chůze o jedné francouzské berli, přes vycházkovou hůl až k samostatné chůzi s plným zatížením. Pacient je poučen o nutném dodržování správného domácího režimu - pravidelné cvičení alespoň dvakrát denně, vyhýbání se zakázaným pohybům, vhodné úpravy domácího prostředí, vhodné a nevhodné aktivity a sporty - který prodlužuje životnost totální náhrady a zabraňuje vzniku nežádoucích sekundárních komplikací (Hromádková, 2002; kolektiv fyzioterapeutů I. ORTK FNUSA). Vzor cvičební jednotky prováděné ve FNUSA přikládám v příloze IV VERTIKALIZACE A NÁCVIK CHŮZE Po zlepšení stavu imobilního pacienta se přistupuje k postupné vertikalizaci. Pacient musí mít zabandážovány obě dolní končetiny jako prevenci tromboembolických komplikací, edémů a zmírnění vzniku ortostatických komplikací. Změna polohy může vyvolat nepříjemné pocity, jako jsou závratě či pocity na zvracení. Všímáme si proto barvy rtů, obličeje a vyptáváme se na pocity pacienta. Vedeme jej postupně od sedu, přes stoj až k chůzi (Haladová, 2004). 34

35 Nácvik sedu a stoje Pacient se posazuje přetočením na neoperovanou stranu s pokrčenými dolními končetinami a abdukčním polštářem mezi koleny. Fyzioterapeut napomáhá zvednout trup a sesunout bérce z lůžka. Pacient se zapírá o předloktí spodní horní končetiny a druhou rukou si pomáhá přitažením se k hrazdičce nebo oporou před tělem. V sedu musí být pacient stabilní. Záda vypodložíme peřinou a polštáři. Nohy musí spočívat pevně na podlaze, popřípadě je možné podložit je schůdky. Kontrolujeme, zda je sed vzpřímený, nedochází k útlaku v podkolenní a zda není překročen 90 stupňový úhel v kyčelním kloubu. Pokud je pacient v poloze jistý, přistupujeme k aktivnímu cvičení horních i dolních končetin a k rytmické stabilizaci vychylováním trupu do stran. Po zvládnutí sedu pokračujeme nácvikem stoje. Fyzioterapeut stojí na operované straně pacienta, pomáhá mu při postavování a zajišťuje větší stabilitu. Pacient se přidržuje berlí a staví se na neoperovanou dolní končetinu. Berle si zasune do podpaží a operovanou dolní končetinu položí bez zátěže na zem. Pohled pacienta směřuje vpřed do dálky. Opět kontrolujeme stav pacienta, správně nastavenou výšku berlí a vzpřímený stoj bez zavěšování do berlí (Haladová, 2004) Nácvik chůze Před samotným nácvikem informujeme pacienta o správném stereotypu chůze o dvou podpažních berlích bez zátěže, pouze s přikládáním operované dolní končetiny. Zkontrolujeme výšku a stav berlí. Doporučíme pacientovi pevnou a pohodlnou obuv s plnou patou. Následně s pacientem nacvičíme pohyby berlí před sebe a do stran s přenášením těžiště směrem k berlím. Poté přistupujeme k vlastní chůzi. Většinou jde o chůzi trojdobou. Hlídáme rytmus chůze, délku kroku, správné odvíjení plosky nohy od podložky, vzpřímené držení trupu a hlavy, postavení dolních končetin, pánve a souhyby berlemi. Fyzioterapeut jde vedle pacienta na straně operované dolní končetiny nebo mírně za ním. Po zvládnutí chůze po rovině následuje nácvik chůze po schodech. Při chůzi ze schodů stojí fyzioterapeut před pacientem, naopak při chůzi do schodů za pacientem, aby hlídal správný stereotyp chůze, jistil pacienta pro případ pádu a poskytl mu větší pocit jistoty. 35

36 Po ordinaci lékaře může pacient po 3 až 6 měsících postupně přejít k plnému zatížení operované končetiny. Přejde tak postupně z chůze o dvou francouzských berlích k jedné berli či vycházkové holi až k samostatné chůzi bez dopomoci. Podpažní berle jsou správně nastaveny, pokud lze mezi podpaží a horní okraj podpažní opěrky berle vsunout 3 prsty. Při natažené horní končetině by měla být rukojeť přibližně v místě zápěstí. Francouzské berle nastavíme tak, aby při uchopení berle vznikl v loketním kloubu úhel 15 stupňů. Při natažené horní končetině je rukojeť 3 cm nad zápěstím. Jedna francouzská berle nebo vycházková hůl musí být na straně neoperované dolní končetiny. Podpažní berle zajišťují odlehčení operované končetiny o %, francouzské berle pak o 50-75%, vycházková hůl o 25% (Haladová, 2004) Fáze trojdobé chůze o dvou podpažních berlích po rovině - 1. obě berle 2. operovaná dolní končetina 3. neoperovaná dolní končetina do schodů - 1. neoperovaná dolní končetina 2. operovaná dolní končetina 3. obě berle ze schodů - 1. obě berle 2. operovaná dolní končetina 3. neoperovaná dolní končetina 36

37 2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapie představuje převážně empiricky podložené terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus (Poděbradský, Vařenka, 1998). Fyzikální terapie se dělí podle formy energie přiváděné na povrch těla na: mechanoterapii (včetně ultrazvuku) termoterapii a hydroterapii fototerapii elektroterapii kombinovanou terapii Fyzikální terapie se po implantacích endoprotéz zaměřuje na zmírnění obtíží způsobených operací. Jde o zhojení pooperační rány, snížení bolesti a otoků. Sám kovový materiál, používaný na výrobu endoprotéz, je kontraindikací pro většinu procedur elektroterapie. Pacient by měl proto vždy informovat ošetřujícího lékaře o prodělané operaci a přítomnosti kovového implantátu v těle. Po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu mohou být indikovány následující fyzikální procedury MECHANOTERAPIE Mechanoterapie je aplikace mechanických sil (energie) na organizmus prostřednictvím přístrojů nebo terapeuta (Poděbradský, Vařenka, 1998). Mechanoterapie se uplatňuje po implantaci totální endoprotézy zejména při polohování, užívání motorických dlah, technik měkkých tkání nebo vakuum-kompresivní terapie. polohování - se využívá pro terapii, prevenci vzniku kontraktur a dekubitů a ulevuje od bolesti. Pasivním tahem či tlakem působí na sousední segmenty za účelem relaxace měkkých struktur, omezujících normální rozsah pohybu v kloubu. Po totální endoprotéze kyčelního kloubu je to např. polohování na boku či na břiše. motorická dlaha - jde o přístroj, který provádí mechanoterapii pasivními pohyby. Dávkovaný pohyb urychluje hojení, je prevencí ztuhlosti a napomáhá zvětšení rozsahu pohybu v kloubu. 37

38 techniky měkkých tkání - se používají k vyšetření, diagnostice a terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Ošetřujeme tak podle potřeby kůži, podkoží, fascie i svaly. vakuum - kompresivní terapie - využívá střídání přetlaku a podtlaku v pracovním válci, ve kterém je uložena končetina. Dochází k nasávání a vytlačování krve z kapilárního řečiště a zvyšuje se odtok lymfy. Terapie tak působí jako prevence či léčba venostatických a lymfostatických otoků končetin (Poděbradský, Vařenka, 1998) TERMOTERAPIE Termoterapie je oblast fyzikální terapie, při které na organizmus působíme termickými podněty a procedurami (Poděbradský, Vařenka, 1998). Termoterapie se dělí na pozitivní (působení teplých a horkých podnětů) a negativní (působíme chladnými a studenými podněty). Pozitivní termoterapie je po implantaci totální endoprotézy kontraindikována z důvodu dekalcifikace a možného uvolnění náhrady. Z procedur negativní termoterapie využíváme především kryoterapii. Kryoterapie - procedury s teplotou kolem 0 C, při kterých dochází ke zmírňování otoků (antiedematozní účinek), hematomů, snížení svalového tonu a bolesti (analgetický účinek). Po operacích se používají zejména ledové sáčky, přikládané na postiženou oblast přes froté ručník (Poděbradský, Vařenka, 1998) HYDROTERAPIE Hydroterapie je metodická aplikace vody s různou teplotou a v různých skupenstvích k dietetickým, profylaktickým a terapeutickým účelům (Poděbradský, Vařenka, 1998). Po implantaci endoprotézy lze indikovat perličkovou lázeň, vířivé koupele či hydrokynezioterapii po zhojení operační rány. Perličková lázeň - je koupel s teplotou vody 37 C. Do vody se vhání vzduch přes perličkový rošt. Dochází k jemnému taktilnímu dráždění s následným zklidněním a celkovou relaxací pacienta. 38

39 Vířivá koupel - je koupel s indiferentní popř. mírně termopozitivní teplotou vody. Jde o kombinaci mechanických a hydroterapeutických účinků. Voda, někdy mísena se vzduchem, je tryskami hnána do vany. Silný mechanický účinek vířící vody pomáhá odstraňovat otoky a lymfatická městnání, působí analgeticky a relaxačně. Hydrokynezioterapie - je cvičení ve vodě. Jde o kombinaci účinku hydrostatického tlaku, vztlaku, odporu prostředí a teploty vody. Cvičení ve vodě šetří klouby a působí relaxačně. Pravidelným cvičení dochází ke snížení celkové hmotnosti, zvýšení objemu svalové hmoty, zlepšení koordinace pohybů, redukci otoků a snížení svalového tonu (Poděbradský, Vařenka, 1998) FOTOTERAPIE Fototerapie je léčba elektromagnetickým zářením v rozsahu viditelné části spektra, ultrafialové a infračervené oblasti, využívající účinky energie fotonů (Poděbradský, Vařenka, 1998). U pacientů po TEP lze použít biolampu či laser. Biolampa - polarizované polychromatické nekoherentní světlo využívané pro svůj biostimulační účinek. Laser - je polarizované monochromatické koherentní světlo. Po operacích se využívá k rychlému a efektivnímu hojení jizvy díky svým biostimulačním (tvorba kolagenu, novotvorba cév, regenerace poškozených tkání, zrání epitelu), protizánětlivým a analgetickým účinkům. Využít se dá také při léčbě dekubitů či bolestivých funkčních poruchách pohybového systému (Poděbradský, Vařenka, 1998) ELEKTROTERAPIE Elektroterapie je oblast fyzikální terapie, která využívá aplikace elektrických proudů a/nebo impulzů na organizmus pro účely terapie, případně diagnostiky (Poděbradský, Vařenka, 1998). Kov nacházející se v místě aplikace či v proudové dráze je kontraindikací pro většinu procedur elektroterapie. Po TEP kyčelního kloubu lze využít některých procedur např. elektroterapie bezkontaktní. 39

40 Distanční elektroterapie - je kombinací klasické elektroterapie a bezkontaktní aplikace. Umožní tak aplikaci přes oděv či obvaz a maximálně šetří kůži. Přímou indikací po endoprotézování jsou Bassetovy proudy. Jde o monofázický, pulzní sinusový proud o frekvenci 72 Hz. Zvyšuje citlivost osteoblastů vůči parathormonu a tím urychluje tvorbu kostní tkáně. Podporuje cévní proliferaci a zlepšuje vaskularizaci. Magnetoterapie - využívá magnetické složky elektromagnetického pole pro terapeutické účely. Výsledkem působení magnetoterapie jsou analgetické, spazmolytické, myorelaxační a antiedematózní účinky. Urychluje hojení kostí i měkkých tkání (Poděbradský, Vařenka, 1998). 40

41 2.4 ERGOTERAPIE Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností a to u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení (Krivošíková, 2011). Ergoterapie využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností či poradenství pro maximální možné zařazení člověka do života a společnosti. Jejím hlavním cílem je umožnit jedinci zařadit se do pracovního procesu a vykonávat pro něj smysluplné a nepostradatelné zaměstnání. Mezi další cíle patří dosažení optimální funkce a adaptace v oblastech ADL, hry a volného času, maximální podpora a rozvoj zdraví každého jedince (Krivošíková, 2011). Ergoterapie u pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu podle Klusoňové (2011) spočívá v nácviku mobility a soběstačnosti v oblékání dolních částí oděvů, obouvání a dovedností v osobní hygieně. Pacient se naučí používat kompenzační pomůcky. Ergoterapie také zahrnuje edukaci pacienta o zásadách denního režimu, úpravách prostředí a pohybových omezeních. Úprava lehu: Pacient by měl ležet na pevném, ne tvrdém lůžku, s jedním polštářem pod hlavou. Vleže na zádech nesmí křížit ani vytáčet operovanou dolní končetinu. Prsty i koleno směřují kolmo vzhůru, celá končetina je v mírné abdukci. Při změně polohy má pacient vložen polštář mezi koleny, taktéž při lehu na boku. Po dobu asi prvních několika týdnů, podle pokynů lékaře, používá pacient kompresivní návleky. Úprava sedu: Sed musí být dostatečně vysoký, nejlépe s područkami. Úhel mezi trupem a stehnem nesmí překročit 90 stupňů. Nízké židle se vypodloží dekou či pevným polštářem. V sedu jsou obě poloviny hýždí zatíženy rovnoměrně, chodidla směřují kolmo vpřed, v koleni i kyčli je 90 stupňová flexe, dolní končetiny jsou v mírné abdukci. Pacient si nacvičí bezpečné vstávání i sedání. Pacient se vždy posazuje s předsunem operované dolní končetiny. Vsedě se trénuje oblékání kalhot, obouvání ponožek a bot. K tomu slouží dlouhé lžíce, dlouhé háčky na zipy u bot, navlékače ponožek, podavače či šle. 41

42 Chůze: Ergoterapie v rámci chůze zahrnuje vhodný výběr berlí, jejich správné nastavení a výběr doplňkových komponent (např. protiskluzové hroty na zimní období). Zabývá se také obuví pacienta. Ta by měla pevně držet na noze, vhodný je nízký podpatek, silnější podrážka, plná pata boty nebo přezka přes patu. Chůze samotná se nacvičuje v interiéru i exteriéru, na rovných površích i schodech a později i v náročnějším prostředí (městské prostředí, veřejné dopravní prostředky, obchody) pro plnou nezávislost a adaptaci klienta na pohyb. Opět se klade důraz na postavení končetiny bez vytáčení špičky, správné odvíjení plosky nohy od podložky a polohu celého těla při chůzi. Hygiena: Pro osobní hygienu je vhodná koupelna s protiskluzovou podlahou a sprchovacím boxem se stabilní sedačkou. Pokud má pacient vanu, je nutné ji vybavit sedačkou a pacienta vycvičit v přesunech do i z vany. Toaletní mísa se upravuje vhodným nástavcem. Celá koupelna by měla být vybavena madly a protiskluzovými podložkami. Pro mytí nohou je důležitý výběr patřičných pomůcek - houby či kartáče na dlouhých tyčích, delší ručníky. Úprava domácího prostředí: Úpravy domácího prostředí jsou nutné pro zajištění bezpečného pohybu pacienta. Podle potřeb je nutné zvýšit postel, křeslo či toaletní mísu. Vhodné je odstranit nebo upravit kluzké povrchy či překážky z podlah, jako jsou kusy koberců, kluzké kachličky, šňůry spotřebičů či prahy. V některých případech je nutná i přestavba koupelny. Při domácích činnostech musí pacient snížit statickou zátěž ve stoji na minimum. Váha by měla být rozložena na obě končetiny rovnoměrně. Pacient nesmí zkřížit nohy, provést hluboký předklon, dřep či prudké otočení. Ke zvedání předmětů ze země slouží dlouhé podavače nebo se pacient naučí předklon se zanožením operované končetiny. Pro úklid jsou vhodné pomůcky s dlouhou násadou. Zaměstnání: Pokud se pacient nachází v produktivním věku, je nutné, aby ergoterapeut zhodnotil dosavadní zaměstnání pacienta s ohledem na nároky zatížení dolních končetin. Jestliže bude nynější zaměstnání pro pacienta nevhodné, doporučí ergoterapeut změnu pracovního místa či zaměstnavatele a potřebnou rekvalifikaci. 42

43 Aktivity: Pohybové aktivity by měl pacient konzultovat s lékařem. Vhodná je cyklistika v rovinném terénu, plavání, nenáročná turistika nebo běžkování. Vyhýbat by se měl pacient kontaktním sportům, sportům s vysokým rizikem pádů a aktivitám s tvrdými doskoky či prudkými pohyby. Při sexuálním styku je doporučována poloha na boku a polštářem mezi koleny (Klusoňová, 2011). Příklady kompenzačních pomůcek uvádím v příloze V. 43

44 2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ Jakékoli fyzické onemocnění se zákonitě projeví na psychickém stavu pacienta, a taktéž každý výkyv psychické pohody ovlivňuje průběh fyzického onemocnění. Nejinak je tomu i u implantací totálních endoprotéz. Bolest, jako nejčastější příčina operace, výrazně omezuje pacienta již před samotným výkonem. Bolest jej vyčerpává a negativně ovlivňuje jeho psychický stav. Tento stav se může ještě více narušit obavami z očekávané operace a života po ní. Úkolem lékařů a fyzioterapeutů je dostatečně a kvalitně informovat pacienta o průběhu operace, pooperačního období, o životních omezeních, které s sebou endoprotézování přináší, ať už v soukromém či pracovním životě. Doba od operace do navrácení k předchozímu způsobu života trvá přibližně půl roku, na což musí být pacient připraven. Je možné, že dřívější zaměstnání, které pacient vykonával, již pro něj nebude vhodné (kvůli velké fyzické náročnosti či statickému zatížení dolních končetin) a bude nutná změna povolání. Pacientovi se musí dát prostor pro vyjádření jeho pocitů a obav. Ty nesmí být podceňovány ani snižovány, neboť můžeme, ze strany pacienta, dosáhnout jen odtažitosti a nedůvěry, která záporně ovlivní průběh léčby. Nutností je pacientovi vysvětlit, že jakékoli omezení bude několikanásobně převáženo výhodami, které s sebou endoprotéza přináší. Přinejmenším úlevou od bolesti, obnovením rozsahu pohybu v kloubu a zkvalitněním dosavadního života. 44

45 2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Ucelená rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti. Obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita, následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého (Kolář, 2009). Léčebná rehabilitace je zajišťována vzájemně spolupracujícím týmem odborníků, který zahrnuje lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, klinického psychologa, sociálního pracovníka, popř. logopeda či speciálního pedagoga. Ti společně stanoví rehabilitační plán, jako postup léčby a užitých léčebných procedur. Rehabilitační plán se dělí na krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán (Votava, a kol., 2005). Krátkodobý rehabilitační plán je stanovení konkrétních léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na stavu, akutnosti a progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce (Kolář, 2009). Cílem krátkodobé rehabilitace je podpora maximálního možného uzdravení pacienta. Snažíme se předcházet časným i pozdním komplikacím, vedeme pacienta k samostatnosti a soběstačnosti. Rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu se zahajuje již na ortopedickém oddělení při přijetí pacienta k hospitalizaci. Zde pacient setrvá přibližně 10 dní. Poté může být přeložen na rehabilitační oddělení, kde pokračuje v rehabilitaci dalších 14 dnů. V tomto období se zaměřujeme na polohování, dechovou i cévní gymnastiku, izometrickou kontrakci svalů, kondiční cvičení pro zvětšení svalové síly, zvětšování rozsahu pohybu v operovaném kloubu, nácvik chůze, sebeobsluhy a samostatnosti. Pacienta vybavíme potřebnými kompenzačními pomůckami a edukujeme ho v jejich používání. Informujeme ho o omezeních po TEP kyčelního kloubu a denním režimu. Pacient cvičí dvakrát denně pod dohledem fyzioterapeuta, popř. samostatně dle jeho pokynů. Náročnost cvičební jednotky se postupně zvyšuje s ohledem na věk, pohlaví, celkový fyzický a psychický stav pacienta. Dlouhodobý rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů nutných pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace (Kolář, 2009). 45

46 Cílem dlouhodobé rehabilitace je zajištění vhodného domácího prostředí, režimových domácích opatření, ambulantní či lázeňské léčby. Sestává tedy z opatření, která vedou k optimální resocializaci pacienta po jeho propuštění z nemocnice. Pokud je stav pacienta stabilizovaný a rozsah pohybu v operovaném kloubu je dostačující, je pacient propuštěn do domácího ošetřování, popř. je mu nabídnuta lázeňská léčba (do 1 roku od operace). Pokud stav pacienta nedovoluje jeho propuštění do domácí péče, pokračuje v rehabilitaci v některém z ústavních lůžkových zařízení. V domácím prostředí pacient cvičí dvakrát denně podle cvičební jednotky naučené v nemocnici. Všechny denní aktivity provádí s ohledem na zásady po TEP kyčelního kloubu. Domácnost má upravenou podle rad fyzioterapeuta, popř. ergoterapeuta, a užívá správně kompenzační pomůcky. Zhodnotí také své dosavadní zaměstnání a podle potřeby jej upraví nebo úplně změní. Pacient se řídí indikacemi lékaře, především o postupném zatěžování operované končetiny. O jakékoli komplikaci (především o infekci či bolesti) ihned informuje svého lékaře. Pacient si uvědomuje, že nastolená režimová opatření jsou celoživotní záležitostí. 46

47 3 KAZUISTIKA 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno (iniciály): M. K. Pohlaví: muž Věk: 74 let Výška: 180 cm Váha: 98 kg BMI: 30,25 (obezita I. stupně) Krevní tlak (u příjmu): 140/80 mm Hg Srdeční pulz (u příjmu): 68/min Pacient, pan M. K., jehož léčebně-rehabilitační proces popisuji ve své práci, byl hospitalizován od do ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na I. ortopedické klinice, odd. 19 a posléze přeložen na lůžkové rehabilitační odd. 23. Příjmovou diagnózou byla coxarthrosis l. dx. (M161). Do domácího ošetřování byl pacient propuštěn

48 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ ANAMNÉZA Rodinná: Vzhledem k nynější diagnóze není významná. Otec měl diabetes, v jehož důsledku mu byly amputovány obě dolní končetiny, zemřel v 75 letech. Matka zemřela v 92 letech celkovou sešlostí. Osobní: Pacient prodělal v dětství běžná dětská onemocnění bez komplikací. Dnes je sledován pro hypertenzi, jinak je bez vážnějšího onemocnění. Doposud neprodělal těžší úraz ani žádnou operaci. Dodnes nebyl hospitalizován. Alergie: Alergie neguje. Farmakologická: Micardis plus 1-0-0, Prestance 10 mg 0-0-1, Pradaxa 75 mg 0-0-2, Tramal Abusus: Kávu ani alkohol nepije, drogy neužívá, nekouří. Fyziologické funkce: Stolice i moč jsou v normě. Spánek v domácím prostředí dobrý, v nemocnici horší kvůli nucené poloze a obavě z luxace kloubní náhrady. Chuť k jídlu má, dietu nemá. Sociální, pracovní a sportovní: Pacient je v důchodu, dříve pracoval jako dřevomodelář. Bydlí se starší sestrou v jednopodlažním rodinném domě. Schody nemá. Nikdy se nevěnoval aktivně žádnému sportu. Rehabilitační: Vzhledem k doposud dobrému zdravotnímu stavu nepodstoupil pacient rehabilitační léčbu. 48

49 Nynější onemocnění: Pacient měl asi 1 rok bolesti v pravém třísle a v kyčelním kloubu. Bolest se projevovala v klidu i při zátěži. Pacient při došlapu cítil bolest, proto chodil s holí. Potíže postupně progredovaly, dostavilo se omezení hybnosti DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ Pan M. K. byl přijat na I. ortopedickou kliniku ve FNUSA. Jako hlavní diagnóza mu byla stanovena coxarthrosis l. dx. (M161) a dne provedena operace totální endoprotézy kyčelního kloubu vpravo LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA Pacient byl vyšetřen dle standartních předoperačních postupů. Vyšetření neprokázalo žádné kontraindikace k plánované operaci. Poklep na trny páteře byl nebolestivý, pohyb páteře volný. Horní i dolní končetiny v normě, byl přítomen pouze bilaterální otok bérců a kotníků. Pravý kyčelní kloub byl na tlak nebolestivý, pohyb v rovině S st. Dotažení do krajních poloh vyvolávalo bolest. Při pohybu byly patrné krepitace a přeskakování v kloubu. Byla přítomna lehká flekční kontraktura. Senze i motorika v normě. Vyšetření bylo doplněno o rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu, na kterém byla patrná snížená kloubní štěrbina, okrajové osteofyty, subchondrální skleróza acetabula i hlavice, tedy obraz coxarthrozy těžkého stupně. Rentgenové snímky uvádím v příloze III. Pacientovi byla provedena v klidné spinální anestezii implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu vpravo. Anestezie i operace proběhly bez komplikací ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE Pacientovi byla po operaci ordinována standartní rehabilitace po totální cementované endoprotéze kyčelního kloubu. Rehabilitace byla zahájena na jednotce intenzivní péče Později pokračovala na lůžkovém oddělení 19, I. ortopedické kliniky FNUSA a od na standartním lůžkovém rehabilitačním oddělení

50 3.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR PŘI PŘEVZETÍ PACIENTA Vstupní kineziologický rozbor jsem provedla , tedy 15. den od operace, po přeložení pacienta na lůžkové rehabilitační odd. 23. Výsledky vyšetření mohou být skresleny, v důsledku nutnosti používání dvou podpažních berlí při stoji a chůzi, nezatěžování operované končetiny a modifikací výchozích poloh způsobené změněnými pohybovými možnostmi pacienta. Kontraindikované pohyby po operaci totální endoprotézy kyčle jsem nevyšetřovala. Pacient měl již extrahovány stehy, proto bylo možné zaujímat polohu v lehu na břiše Vyšetření aspekcí z ventrální strany Při pohledu z ventrální strany jsem pozorovala postavení hlavy ve střední rovině, symetrický obličej i linii krku. Pravé rameno bylo posazeno výše, trapézové svaly oboustranně mírně prominovaly. Evidentní bylo ochabnutí prsních i břišních svalů. Prsní bradavky i pupek byly symetrické. Thorakobrachiální trojúhelníky se jevily souměrné. Dolních končetiny byly bez odchylek ve smyslu varozity či valgozity kolenních kloubů. Pravá dolní končetina byla na periférii mírně nateklá, bez hematomů, avšak postavená v zevní rotaci a v lehké semiflexi kvůli odlehčování. Oba palce mírně vybočené ve smyslu hallux valgus Vyšetření aspekcí z laterální strany Při pohledu z boku bylo patrné předsunuté držení hlavy, ramena v protrakci a oblast hrudní páteře v mírné hyperkyfóze. Oblast bederní páteře držená v hyperlordóze, břišní stěna prominovala. Na pravém boku byla viditelná jizva po implantaci totální endoprotézy, jevila se růžová bez okolních hematomů či otoků. Pravá dolní končetina byla udržována v lehké semiflexi pro odlehčování končetiny. 50

51 Vyšetření aspekcí z dorsální strany Při pohledu zezadu jsem sledovala postavení hlavy, které bylo ve střední rovině těla. Znatelná byla mírná prominence mm. trapezií. Pravé rameno bylo drženo výše. Dolní úhly lopatek mírně odstávaly. Páteř byla symetrická bez známek vybočení. Thorakobrachiální trojúhelníky i kožní řasy souměrné. Gluteální svaly byly mírně ochablé, gluteální rýhy a intergluteální rýha symetrické. Pravá noha držena v zevní rotaci a semiflexi. Pravé lýtko a kotník mírně nateklý Vyšetření dynamiky páteře Vyšetření dynamiky páteře jsem neprováděla, protože pacient nesměl zatěžovat operovanou dolní končetinu a byl nucen stát o dvou podpažních berlích. Hluboký předklon také patří k zakázaným pohybům po implantaci totální endoprotézy kyčle a mohlo by dojít k její luxaci Vyšetření pánve Vyšetření pánve není zcela objektivní z důvodu stoje o podpažních berlích. Postavení pánve bylo vyvážené. Michaelisova routa byla symetrická, cristae iliacae ve stejné výši. Zadní spiny se mi palpačně jevily mírně výše než přední, což nasvědčuje lehké anteverzi pánve. Fenomén předbíhání ani spine sign jsem nemohla vyšetřit, protože pacient nesměl zatěžovat operovanou dolní končetinu a také měl zakázán hluboký předklon Vyšetření chůze Pacient chodil trojdobou chůzí o dvou podpažních berlích pouze s přikládáním operované dolní končetiny. Chůze se jevila stabilní, délka kroků byla souměrná, krokový mechanismus byl v pořádku. Po rovině chodil pacient samostatně. Pacient ale chodil v anteflekčním postavení hrudní páteře, pohled měl fixován na nohy. Operovanou dolní končetinu vytáčel do zevní rotace. 51

52 Lokální vyšetření kyčelního kloubu Aspekcí jsem pozorovala normální zabarvení kůže v oblasti operovaného kloubu. Okolí bylo bez otoků i hematomů. Jizva po operaci byla situována z laterální strany, byla růžová, ve své střední části mírně vtažená dovnitř. Palpace byla bez bolestivosti. Posunlivost měkkých tkání i senze v normě. Tlak na jizvu byl také nebolestivý. Jizva palpačně volná, nelepí se ke spodině Antropometrické vyšetření Při antropometrickém vyšetření jsem měřila délky a obvody obou dolních končetin. Měřila jsem antropometrickou metodou dle Haladové a Nechvátalové (2005) za využití krejčovského metru. Přípustná chyba při stanovení míry na těle je 0,5 cm. Naměřené hodnoty uvádím v následujících tabulkách 1 a 2. Tab. 1. Délkové rozměry dolních končetin [v cm] Sin. Délka Dx. 100 umbilikomaleolární funkční ,5 anatomická stehna 52 42,5 bérce 42,5 Tab. 2. Obvodové délky dolních končetin [v cm] Sin. Obvod Dx. 50 stehna 51 45,5 kolene 45,5 43 lýtka kotníku 28,5 Délka operované dolní končetiny je o 1 cm delší než neoperované. Operovaná dolní končetina byla mírně oteklá, proto jsou i obvodové hodnoty vyšší. 52

53 Goniometrické vyšetření Během goniometrického vyšetření jsem využívala planimetrickou metodu dle Haladové a Nechvátalové (2005). K určování úhlů jsem využila goniometru. Pacient po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu nemůže provádět addukci ani žádnou z rotací, proto jsem tyto rozsahy pohybů neměřila. Flexi kyčelních kloubů prováděl pacient s flektovaným kolenem. Odečtené hodnoty jsou uvedeny v tabulkách 3 a 4. Tab. 3. Rozsahy pohybů v kyčelním kloubu [ve st.] Sin. Kyčelní kloub Dx. 85 flexe extenze 5 40 abdukce addukce - 15 zevní rotace - 15 vnitřní rotace - Tab. 4. Rozsahy pohybů v kolenním kloubu [ve st.] Sin. Kolenní kloub Dx. 110 flexe extenze Vyšetření svalové síly Vyšetření svalové síly jsem prováděla dle metody prof. Jandy (2004). Svalovou sílu související se zakázanými pohyby jsem nevyšetřovala. Abdukci neoperované končetiny jsem také vynechala, protože pacient nesměl zaujímat polohu na operovaném boku. K hodnocení jsem využila šestistupňové škály od 0 do 5, kdy 0 znamená žádný svalový stah a 5 svalovou sílu odpovídající normálnímu svalu. U přechodných hodnot jsem užila znamének + (plus) a - (minus). Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulkách 5 a 6. 53

54 Tab. 5. Svalový test pro kyčelní kloub Sin. Kyčelní kloub Dx. 5 flexe 4 4 extenze 4 - abdukce 3-3 addukce - 4+ zevní rotace - 4+ vnitřní rotace - Tab. 6. Svalový test pro kolenní kloub Sin. Kolenní kloub Dx. 5- flexe 5-5 extenze Vyšetření zkrácených a oslabených svalů Při testování zkrácených svalů jsem zjistila velké zkrácení 2. stupně flexorů kolenního kloubu oboustranně. Ostatní svalové skupiny nejevily známky zkrácení Vyšetření pohybových stereotypů Při vyšetřování pohybových stereotypů jsem se zaměřila na stereotypy extenze a abdukce v kyčelním kloubu. Extenze v kyčelním kloubu Během vyšetření operované dolní končetiny jsem zjistila instabilitu v křížové oblasti. Správně se jako první zapojoval musculus gluteus maximus, poté ischiokrurální svaly. Následně však šla aktivační vlna přes homolaterální paravertebrální svaly až po nich přes kontralaterální paravertebrální svaly. Abdukce v kyčelním kloubu Vyšetření abdukce v operovaném kyčelním kloubu ukázalo používání tzv. tensorové abdukce. Pacient zapojoval převážně musculus tensor fascie latae, což svědčí o útlumu musculus gluteus medius. Za správný považujeme poměr aktivace svalů 1:1. 54

55 3.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační plán je stanovení konkrétních léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na stavu, akutnosti a progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce (Kolář, 2009). Rehabilitaci zahájil pan M. K. na jednotce intenzivní péče , kde byl informován o průběhu časného pooperačního období. Nacvičil si vertikalizaci do sedu a stoje, chůzi s odlehčením o dvou podpažních berlích, sebeobsluhu a správný stereotyp dýchání. Po operaci byl pacient přeložen na lůžkové oddělení 19, I. ortopedické kliniky FNUSA, kde setrval do Tato fáze rehabilitace zahrnovala edukaci pacienta o zakázaných pohybech po implantaci totální endoprotézy a polohování vleže na zádech s abdukčním klínem mezi koleny. Operovaná končetina byla uložena v mírné abdukci a semiflexi v kyčelním i kolenním kloubu a fixována ve středním postavení antirotační botičkou. Zahájila se negativní termoterapie (kryoterapie) ke zmírnění otoku operované dolní končetiny. Jako prevenci trombembolických komplikací cvičil pacient cévní gymnastiku. Pan M. K. si osvojil také statická i dynamická dechová cvičení, aktivní cvičení horními končetinami, zdravou a postupně i operovanou dolní končetinou a izometrickou kontrakci svalů dolních končetin. Postupně se přistupovalo k vertikalizaci pacienta od vyváženého sedu přes stoj v odlehčení, až k chůzi o dvou podpažních berlích s přikládáním operované dolní končetiny. Pacient se naučil přesuny na lůžku i z lůžka, sebeobsluze a lehu na boku zdravé strany s polštářem mezi koleny. Dne byl pan M. K. přijat na standartní lůžkové rehabilitační oddělení 23, FNUSA. Zde si prohluboval a fixoval své dosavadní dovednosti. Po vytažení stehů se pacient naučil přetáčení na břicho přes zdravý bok. Denně polohoval na břiše pro prevenci svalových kontraktur. Zahájila se také péče o jizvu, o které byl instruován i pacient. Doporučila jsem promazávání nedráždivým krémem, jemnou tlakovou masáž směrem k jizvě popřípadě využití kartáčku či pěnového míčku. U posilovacích cvičení jsem postupně přidávala na intenzitě, dbala jsem na zvětšování rozsahů operované končetiny. K chůzi po rovině jsem přidala také chůzi po schodech. Před propuštěním do domácího ošetřování jsem pacientovi zopakovala zakázané pohyby a činnosti, doporučila jsem mu vhodné pohybové aktivity a instruovala ho o frekvenci a intenzitě domácího cvičení. 55

56 3.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ Rehabilitace byla zahájena při přijetí pacienta k hospitalizaci. Po operaci pokračovala na lůžkovém oddělení 19, I. ortopedické kliniky FNUSA a od na standartním lůžkovém rehabilitačním oddělení 23. Po celou dobu mé spolupráce byl pacient plně orientovaný, snaživý a pozitivně psychicky laděný. 1. vstup pooperační den ( ) Ve čtvrtek jsem byla seznámena s pacientem. Pacient odpočíval vleže na zádech na lůžku s abdukčním polštářem mezi koleny. Odebrala jsem anamnézu. Zopakovala jsem pacientovi zakázané pohyby po implantaci totální endoprotézy v kyčelním kloubu, princip vertikalizace a chůze o dvou podpažních berlích, se kterými se seznámil na oddělení 19. Tento den jsem provedla vstupní kineziologický rozbor, který uvádím v kapitole vstup pooperační den ( ) Během mého druhého vstupu jsme se s pacientem zaměřili na správný stereotyp chůze o dvou podpažních berlích. Pacient chodil trojdobou chůzí s přikládáním operované dolní končetiny. Chůzi zvládal bez námahy avšak se zevní rotací operované končetiny, anteflekčním držením trupu a fixací zraku na nohy. Vysvětlila jsem pacientovi jeho chyby. Při koncentraci se pak již nevyskytovaly. S pacientem jsem také cvičila v tělocvičně vleže na zádech a vsedě s bérci svěšenými z lehátka. Cvičební jednotku jsem zaměřila na cévní a dynamickou dechovou gymnastiku, izometrickou kontrakci gluteálních svalů a m. quadriceps femoris, posilování operované dolní končetiny i obou horních končetin. Protože měl pan M. K. již vytaženy všechny stehy, nacvičila jsem s ním přetáčení přes zdravý bok s polohovacím polštářem. Pacient zvládl aktivně všechny možné pohyby v kyčelním, kolenním i hlezenním kloubu, mimo zakázanou addukci a obě rotace v kyčelním kloubu. Pohyby však nebyly plynulé a jisté, pacient při nich zadržoval dech. Rozsah flexe v kyčelním kloubu byl 70 stupňů. Každý pohyb byl opakován 5-10 krát. Pacient cvičil dvakrát denně pod dohledem fyzioterapeuta a byl instruován o samostatném cvičení na lůžku. 56

57 3. vstup pooperační den ( ) V sobotu pacient zdokonaloval cvičební prvky z předešlého dne. Do cvičební jednotky jsem přidala cvičení s overballem a thera-bandem, elevaci pánve, prvky na posílení břišního svalstva, cvičení v poloze vleže na břiše a protahovací cviky. Opět jsem zkontrolovala chůzi. Ta byl jistá a nečinila pacientovi potíže, ale při vyvedení z koncentrace se objevovala zevní rotace a zraková fixace na nohy. Pacient měl také tendence se do berlí zavěsit. Znovu jsem na chyby upozornila a vysvětlila správný stereotyp. 18. pooperační den ( ) V neděli cvičil pacient samostatně na lůžku podle mých pokynů. 4. vstup pooperační den ( ) Během mého čtvrtého vstupu jsem s pacientem zopakovala všechny předešlé cviky. Pacient si cvičební jednotku zafixoval a jednotlivé prvky prováděl s větší jistotou a menším úsilím. Srovnal také dýchání s dílčími pohyby. Přidala jsem cviky s prvky rytmické stabilizace a cviky ve stoji u madla. Rozsah pohybu do flexe v kyčelním kloubu byl 75 stupňů. Zaměřila jsem se také na péči o jizvu. Prováděla jsem jemnou tlakovou masáž v okolí jizvy směrem k řezu a promazávala ji. Poučila jsem také pacienta, jak se má o jizvu starat po propuštění u nemocnice. Pacient po cvičení polohoval 10 minut vleže na břiše. Poloha pro něj byla příjemná a ulevující vstup pooperační den ( ) Následující dny jsem s pacientem cvičila zavedeným způsobem. Cvičební jednotka trvala vždy okolo minut a nečinila pacientovi větší potíže. Rozsah flexe v kyčelním kloubu byl 80 stupňů. Chůze po rovině byla jistá bez počátečních chyb. Taktéž sebeobsluha na lůžku i mimo něj byla bez problémů. V průběhu těchto dnů jsem s panem M. K. trénovala také chůzi po schodech. Zopakoval mi správný postup přikládání berlí (tedy do schodů v pořadí - zdravá DK, operovaná DK, obě berle; ze schodů - obě berle, operovaná DK, zdravá DK), který se naučil na oddělení

58 Chůze byla bez potíží a bez chyb. Začali jsme postupně s jedním patrem, později zvládl pacient patra dvě. 24. a 25. pooperační den ( ) V sobotu a neděli cvičí pacient samostatně podle pokynů. 9. vstup pooperační den ( ) V pondělí jsem provedla výstupní kineziologický rozbor, protože měl být pan M. K. následující den propuštěn do domácí péče. Rozsah flexe v kyčelním kloubu byl 85 stupňů. Zopakovala jsem mu všechny zásady, které musí po operaci dodržovat, upozornila jsem ho na zakázané pohyby a poučila ho o cvičení v domácím prostředí. 27. pooperační den ( ) Pacient byl propuštěn do domácí péče VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE Výstupní kineziologický rozbor jsem provedla , tedy 26. den po operaci. Stoj byl modifikovaný o dvou podpažních berlích. Zakázané pohyby po implantaci totální endoprotézy kyčle jsem nevyšetřovala Vyšetření aspekcí z ventrální strany Při vyšetření z ventrální strany jsem u pacienta pozorovala výše položené pravé rameno i klíční kost. Jasně ochablé se jevilo břišní i prsní svalstvo. Pacient byl zavěšen v berlích. Lokty zaujímaly semiflekční postavení kvůli podpoře o podpažní berle. Také pánev byla sešikmená vpravo dolů vlivem odlehčování operované končetiny. Pravá dolní končetina se stáčela do zevní rotace se semiflekčním držením v kolenním kloubu. Dolní končetiny nejevily žádné známky otoků, naopak pacient viditelně celkově zhubnul. 58

59 Vyšetření aspekcí z laterální strany Při pohledu z boku byly výsledky stejné jako u vstupního vyšetření, tzn. patrné mírné předsunuté držení hlavy, ramena v protrakci, oblast hrudní páteře v mírné hyperkyfóze, oblast bederní páteře v hyperlordóze, břišní stěna prominovala. Na pravém boku byla viditelná jizva po implantaci totální endoprotézy. Pravá dolní končetina byla udržována v semiflexi pro odlehčování končetiny Vyšetření aspekcí z dorsální strany Během vyšetření z dorsální strany jsem zjistila mírnou prominenci mm. trapezií. Pravé rameno bylo drženo výše. Dolní úhly lopatek mírně odstávaly, pravá lopatka byla uložena výše. Páteř byla symetrická bez známek vybočení. Dolní končetiny bez otoků Vyšetření chůze Pacient chodil trojdobou chůzí o dvou podpažních s odlehčováním operované pravé dolní končetiny. Pacient si během pobytu na lůžkové rehabilitační odd. 23 osvojil správný stereotyp chůze bez zevní rotace operované končetiny, která se však objevila po vyvedení pacienta z koncentrace. Anteflexe trupu a předsunuté držení hlavy již nebylo tak výrazné. Pacient už neměl pohled fixován na nohy, ale díval se před sebe. Chůzi do schodů i ze schodů zvládal pacient bez problémů a velkých známek únavy Vyšetření pánve Vyšetření pánve je neobjektivní z důvodu opory o podpažní berle. V odlehčeném postavení byla pánev sešikmená vpravo dolů a mírně překlopena vpřed. Fenomén předbíhání ani spine sign jsem nemohla vyšetřit, protože pacient nesměl zatěžovat operovanou dolní končetinu a také měl zakázán hluboký předklon Lokální vyšetření kyčelního kloubu Jizva po operaci se dobře hojila, byla volná bez srůstů se spodinou. Okolí jizvy bylo bez hematomů či otoků. Pacient neudával bolestivost ani na tlak, ani při pohybu. 59

60 Vyšetření pohybových stereotypů Stereotypy extenze i abdukce v kyčelním kloubu byly prováděny správně. Během extenze se zapojovaly svaly v pořadí: m. gluteus maximus, hamstringy, kontralaterální paravertebrální a následně homolaterální paravertebrální svaly. Při abdukci se aktivoval musculus tensor fasciae latae ve stejném poměru jako musculus gluteus medius, tedy 1:1. Abdukce tak byla čistá ve frontální rovině Antropometrické vyšetření Výsledky měření délkových rozměrů dolních končetin jsou shodné s výsledky naměřenými 15. pooperační den, viz tabulka 1. Obvodové rozměry však byly menší oboustranně jak ve stehně, tak i v lýtku. Tento stav byl dán vymizením otoků a celkovým snížením hmotnosti pacienta. Naměřené hodnoty uvádím v tabulce 7. Tab. 7. Obvodové délky dolních končetin [v cm] Sin. Obvod Dx. 49 stehna 49 45,5 kolene 45,5 42 lýtka 42,5 28 kotníku Goniometrické vyšetření Goniometrickým vyšetřením jsem prokázala zvětšení rozsahů pohybů do flexe i extenze v kyčelním kloubu na obou dolních končetinách. Na operované pravé dolní končetině se rozsah do flexe zvětšil o 15 stupňů, do extenze pak o 10 stupňů. Naměřené hodnoty uvádím v tabulkách 8 a 9. 60

61 Tab. 8. Rozsahy pohybů v kyčelním kloubu [ve st.] Sin. Kyčelní kloub Dx. 90 flexe extenze abdukce addukce - 15 zevní rotace - 15 vnitřní rotace - Tab. 9. Rozsahy pohybů v kolenním kloubu [ve st.] Sin. Kolenní kloub Dx. 110 flexe extenze Vyšetření svalové síly Vlivem rehabilitace došlo ke zvýšení svalové síly na obou dolních končetinách vždy o půl stupně. Jde především o pohyby do flexe, extenze v kyčelním i kolenním kloubu obou dolních končetin a do rotací v neoperovaném kyčelním kloubu. Naměřené hodnoty uvádím v tabulkách 10 a 11. Tab. 10. Svalový test pro kyčelní kloub Sin. Kyčelní kloub Dx. 5 flexe 5-4+ extenze 4+ - abdukce 3 3 addukce - 5- zevní rotace - 5- vnitřní rotace - Tab. 11. Svalový test pro kolenní kloub Sin. Kolenní kloub Dx. 5 flexe 5-5 extenze 5-61

62 Vyšetření olovnicí Vyšetřením pomocí olovnice jsem si ozřejmila osové držení těla ve frontální a sagitální rovině mého pacienta. Při vyšetření ve frontální rovině jsem spustila olovnici z protuberantia occipitalis externa. Svislice se kryla s páteří, procházela vlevo od intergluteální rýhy o 1 cm a dopadala o 2 cm na levou stranu od střední čáry kvůli odlehčování operované pravé dolní končetiny. Při vyšetření v sagitální rovině jsem spustila olovnici od zevního zvukovodu. Svislice procházela před ramenním kloubem, lehce před kyčelním kloubem a dopadala do místa hlaviček metatarzů. Tím jsem prokázala posun těžiště ventrálním směrem, způsobený chybnou oporou pacienta o podpažní berle (Haladová, Nechvátalová, 2005) Zhodnocení sebeobsluhy Pacient byl samostatný v osobní hygieně, oblékání i přesunech. Chůze mu nečinila potíže. Pacient si byl vědom zásad o pohybech, polohách i činnostech, které musí dodržovat. 62

63 3.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM Dlouhodobý rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů nutných pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace (Kolář, 2009). Jelikož byl pan M. K. samostatný v sebeobsluze a rozsah pohybu v operovaném kloubu byl uspokojivý (85 stupňů), byl dne propuštěn do domácí péče. Před odchodem jsem mu připomněla všechny zásady a zákazy nutné k dodržování po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Poučila jsem ho o domácím cvičení, které má provádět dvakrát denně podle cvičební jednotky užívané během hospitalizace. Pacient byl seznámen také s péčí o jizvu. Panu M. K. jsem doporučila vhodné bytové úpravy a kompenzační pomůcky (odstranění kluzkých povrchů, volných částí koberců, do vany sedačku, nástavec na WC, vysoká či vystlaná pevná křesla, úpravu sedadla v autě, dlouhé lžíce pro obouvání bot, podavače, protiskluzové nástavce na berle, aj.) Pacient bude povinen docházet na pravidelné kontroly a konzultace za svým lékařem, který po 3 až 6 měsících pacientovi povolí postupné odkládání berlí až k plné zátěži operované končetiny. Jako nevhodné jsem pacientovi uvedla všechny sporty s prudkými či nárazovými rozběhy, skoky a doskoky (rychlostní běhy, tenis, squash či sjezdové lyžování) i všechny kontaktní sporty pro zvýšené riziko pádů a luxace kyčelního kloubu. Mezi vhodné aktivity pro pana M. K. patří vycházky, plávání stylem kraul či znak, jízda na rotopedu, jízda na kole a turistika v nenáročném terénu, běžkování. Pacient by měl trvale udržovat svou hmotnost, měl by se vyvarovat nepřiměřeným a intenzivním aktivitám, dlouhému stání a chůzi a zachovat tak dlouhou životnost implantované endoprotézy. Při výskytu jakékoli infekce v těle by měl pacient včas informovat svého ortopeda a zabránit tím případnému rozvoji vážných komplikací v operovaném kloubu. Pacient si musí také uvědomit, že nastolená režimová opatření jsou celoživotní záležitostí, která jej budou provázet při každé denní činnosti. 63

64 3.5 ZÁVĚR V mé bakalářské práci jsem se zabývala léčebně-rehabilitačním plánem a postupem po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Práci jsem rozdělila do tří částí. V první obecné části jsem se zaměřila na anatomickou stavbu kyčelního kloubu, typy endoprotéz, samotnou operaci, její indikace i kontraindikace. Druhou část speciální jsem soustředila na léčebnou rehabilitaci po implantaci totální endoprotézy a možnosti využití speciálních rehabilitačních procedur v této problematice. Důraz jsem kladla na popis jednotlivých fází léčebné rehabilitace, zejména na časné pooperační období. Popsala jsem zde také procedury fyzikální terapie, možnosti uplatnění ergoterapie i psychosociální problematiku onemocnění. Ve třetí kazuistické části jsem využila své teoretické poznatky z předešlých dvou částí své práce pro rehabilitační léčbu konkrétního pacienta po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Popsala jsem zde průběh hospitalizace, krátkodobý i dlouhodobý rehabilitační plán. Pacient, pan M. K., byl po celou dobu naší spolupráce aktivní, motivovaný a snaživý, přestože se jednalo o jeho první hospitalizaci, při které byl vystaven novým neznámým situacím. Po propuštění z nemocnice byl plně samostatný a bez bolesti, což připisuji nejen kvalitní zdravotní péči, ale také velmi činnému způsobu života a dobrému zdravotnímu stavu před operací. Do běžného života se vrátil bez větších omezení s funkčním kyčelním kloubem. 64

65 4 POUŽITÁ LITERATURA 1. BARTONÍČEK, J.; HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, s. ISBN BEZNOSKA, S.; ČECH, O.; LÖBL, K. Umělé náhrady lidských kloubů. Praha: SNTL - Nakladatelství technické literatury, s. 3. ČECH, O.; DŽUPA, V. Revizní operace náhrad kyčelních kloubů. Galén, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, s. ISBN DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: vydavatelství Univerzity Palackého, s. ISBN DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, s. ISBN GRIM, M.; DRUGA R. Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, s. ISBN GROSS, J.;FETTO, J.; ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Trotin, s. ISBN HALADOVÁ, E. Léčebná tělesná výchova. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN-10: HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN

66 12. HART, R. Aloplastika kyčelního kloubu cementované a necementované protézy. Postgraduální medicína, 2001, ročník 3, číslo 1, s HORÁČKOVÁ, L. Panoráma antropologie biologické - sociální kulturní. Anatomie pro antropology I, pohybový systém. Brno: Nadace Universitas v Brně, Akademické nakladatelství CERM, s. ISBN HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H & H, s, ISBN JANDA, V. Základy kliniky funkčních hybných poruch. Učební text IDVPZ Brno 1984, 139 s. 16. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada, s. ISBN JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN KLUSOŇOVÁ, E.; PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, s. ISBN KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada, s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J.; VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN

67 23. RYCHLÍKOVÁ, E. Poruchy funkce kloubů končetin a jejich terapie. Praha: Triton, s. ISBN SIEGELOVÁ, J.; SVOBODOVÁ, J.; SVAČINOVÁ, H. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova Univerzita v Brně, s. ISBN SOSNA, A.; VAVŘÍK, P.; KRBEC, M.; POKORNÝ, D. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, s. ISBN VOTAVA, J a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, s. ISBN

68 INTERNETOVÉ ZDROJE 1. BERNACIKOVÁ, KALICHOVÁ. Základy sportovní kineziologie: Kyčelní kloub. Fakulta sportovních studií Masarykovy univerzity. [online]. Brno, 2010 [cit ]. Dostupné z: 2. Beznoska s.r.o. Katalogy. [online] [cit ]. Dostupné z: 3. DMA Praha, s.r.o. Kompenzační pomůcky. [online]. [cit ]. Dostupné z: 4. KUBEŠ, LADNOR, PODŠKUBKA. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. Totální endoprotéza kyčelního kloubu z MIS-AL přístupu. [online] [cit ]. Dostupné z: 5. LekariOnline.CZ, s.r.o. Kyčel - totální endoprotéza klasická [online]. [cit ]. Dostupné z: 6. MALCHEROVÁ, M. Klient po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. ZDN.cz. Sestra, 2007, roč. 17, č. 12, s. 54 [online]. [cit ]. Dostupné z: 7. MEDICCO s.r.o., Toaletní a sprchovací program: Pressalit Care. [online]. [cit ]. Dostupné z: 8. Nemocnice České Budějovice a.s. Endoprotézy. [online]. [cit ]. Dostupné z: 9. Orthes, spol. s.r.o. Typy kyčelních náhrad a způsoby jejich upevnění [online] [cit ]. Dostupné z: 68

69 10. Resurf Med s.r.o. Totální endoprotéza kyčelního kloubu [online] [cit ; ]. Dostupné z: ŽOFKA, P. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca. Bipolární endoprotéza kyčelního kloubu. ORTOPEDICKO-ÚRAZOVÉ ODDĚLENÍ NEMOCNICE KLADNO, a.s. [online] [cit ]. Dostupné z: 69

70 5 PŘÍLOHY I. Anatomie kyčelního kloubu II. Druhy endoprotéz kyčelního kloubu III. Rentgenové snímky pacienta IV. Cvičební jednotka po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu V. Kompenzační pomůcky a bytové úpravy 70

71 I. Anatomie kyčelního kloubu Obr. 1. Os coxae, laterální strana (Čihák 2001) 1. linea glutea posterior 2. linea glutea anterior 3. linea glutea inferior 4. crista iliaca 5. tuberculum glutaeum anterius 6. spina iliaca anterior superior 7. spina iliaca anterior inferior 8. facies lunata 9. tuber ischiadicum 10. fossa acetabuli 11. spina ischiadica 12. tuberculum pubicum 13. spina iliaca posterior inferior 14. spina iliaca posterior superior 15. incisura acetabuli 16. foramen obturatum

72 Obr. 2. Femur (Čihák, 2001) pohled zepředu pohled zezadu 1. caput femoris 1. fossa trochanterica 15. caput femoris 2. collum femoris 2. trochanter major 16. fovea capitis femoris 3. linea intertrochanterica 3. crista intertrochanterica 17. collum femoris 4. trochanter minor 4. trochanter tertius 18. trochanter minor 5. corpus femoris 5. tuberositas glutea 19. linea pectinea 6. epicondylus medialis 7. labium mediale 20. foramen nutricium 7. facies patelaris 8. labium laterale 21. epicondylus medialis 8. condylus medialis 9. corpus femoris 22. condylus medialis 9. trochanter major 10. facies poplitea 11. epicondylus lateralis 11. linea intercondylaris 12. condylus lateralis 12. fossa intercondylaris 13. epicondylus lateralis 14. condylus lateralis

73 Obr. 3. Svaly stehna, pohled zepředu ( Obr. 4. Svaly stehna, pohled zezadu (

74 II. Druhy endoprotéz kyčelního kloubu Obr. 5. Dřík ( cementovaný necementovaný Obr. 6. Jamka ( cementovaná necementovaná Obr. 7. Hlavice ( kovové keramické

75 Obr. 8. Bipolární endoprotéza Beznoska s cementovaným standartním dříkem ( Obr. 9. Umístění totální endoprotézy ve skeletu (

76 III. Rentgenové snímky pacienta Obr. 10. Rentgen kyčelních kloubů před operací Obr. 11. Rentgen pravého kyčelního kloubu po totální endoprotéze

77 IV. Cvičební jednotka po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu Standartní postup na oddělení 23 lůžkové rehabilitace.