Orientační výčet aspektů, které jsou náplní předmětu Klinické topografické anatomie

Transkript

1 Orientační výčet aspektů, které jsou náplní předmětu Klinické topografické anatomie Periost a endost mají dvě hlavní funkce: jejich buňky zajišťují metabolizmus přilehlých oblastí kosti a jsou trvalým zdrojem osteoblastů. Periost (a v menší míře i endost) má mimořádný význam pro obnovu kosti při hojení zlomenin. Kostní fragmenty jsou nejprve spojeny buněčným vazivem vznikajícím proliferaci buněk periostu a endostu. Ve vazivové tkáni se brzy objeví ostrůvky chrupavky, které osifikují a vzniklá nezralá kost vytváří kostní svalek (callus). Mechanické vlivy při normálním zatěžování kosti vedou pak k přestavbě kostní tkáně svalku do podoby, kterou měla kost před zlomením. Při rozsáhlých kostních defektech lze využít osteoinduktivní působení kostní matrix. Devitalizovaná kost je odvápněna a implantována do místa defektu. Osteoblasty jsou schopné implantát kolonizovat a produkovat vlastní matrix. Po následné remodelaci je tento štěp plně integrován do kosti příjemce. V poslední době jsou jako kostní implantáty používány i kompozitní materiály obsahující bioaktivní molekuly, které stimulují tvorbu kosti. Sekundární osifikační centra (jádra) se tvoří v určitém pořadí typickém pro každou kost skeletu. Z nástupu jejich osifikace lze usuzovat na tzv. kostní věk dítěte (biologický věk). Slouží k určení stupně vývoje skeletu (na základě rentgenologicky zjištěných osifikačních jader) a je významným ukazatelem postupu vývoje a růstu v pediatrii, ortopedii a radiodiagnostice. U dlouhých kostí se jádra objevují dříve na dolní končetině než na horní. Na téže kosti se pak dříve objevuje jádro v té epifýze, kde je aktivnější růstová ploténka. Vlastní osifikace však začíná o něco dříve než je osifikační jádro identifikováno v RTG neboct obraze. Na téže kosti se pak dříve objevuje jádro v té epifýze, kde je aktivnější růstová ploténka. Vlastní osifikace však začíná o něco dříve než je osifikační jádro identifikováno v RTG neboct obraze. Ve stáří převažuje odbourávání kosti nad její novotvorbou. Vytváří se více osteonů menších rozměrů a to zejména v periferii kosti. Poblíž dřeňové dutiny se postupně zvětšují centrální kanálky především proto, že je zpomaleno ukládání matrix na jejich stěnu. Dřeňová dutina se rozšiřuje a kost celkově řídne. Tento proces (senilní osteoporóza) postihuje především proximální konce femurů, obratle, pánevní kosti a žebra (časté zlomeniny ve stáří). Osteoporóza je častější u žen po menopauze, kdy klesá produkce pohlavních hormonů, které se významně podílejí na řízení remodela ce kosti. Švy jsou důležitým místem růstu kostí, s věkem postupně srůstají (obliterují) a tento proces začíná u jednoduše tvarovaných švů přibližně od 30. roku věku a má určitou posloupnost. Synoviální membrána má určitou vstřebávací schopnost a je schopna rychlé regenerace. Při poranění a dráždění synovie (zánět) se zvyšuje objem synoviální tekutiny a mění se i její složení. Poranění synovie může vést k nitrokloubnímu krvácení. Drobné meniskoidy (výběžky synoviální membrány vyplněné vazivem) vyrovnávají malé nerovnosti na okrajích kloubních ploch. Jsou časté v meziobratlových kloubech páteře i v malých kloubech ruky a nohy. Uskřinutí meniskoidů může být i jednou z příčin bolesti v páteřních kloubech. 1

2 Chrupavka jako bezcévná tkáň po poškození obtížně regeneruje a defekty se hojí vazivovou jizvou, která často kalcifikuje a tím zhoršuje mechanické vlastnosti kloubu. Přirozený proces stárnutí kloubů je doprovázen degenerativními a proliferativními změnami (artrózy, osteoartrózy). Při degenerativních změnách dochází k obnažení (demaskování) kolagenních vláken chrupavky a k jejímu povrchovému poškození; při proliferativních změnách se vytvářejí na obvodu chrupavčitých kloubních ploch kostní výrůstky (osteofyty), které mohou bolestivě omezovat pohyb v kloubu. Proti tuberculum caroticum u C6 leží arteria carotis communis (možnost stlačení tepny při silném tepenném krvácení Ploténky jsou mimořádně zatěžovanou částí páteře a jejich degenerativní nebo traumatické změny jsou časté. Tyto změny vedou k ruptuře ploténky a k vyhřeznutí (herniaci) jádra buď do těla obratle (tzv.schmorlův uzel) nebo, častěji, dorsálně do páteřního kanálu. Výhřez disku do páteřního kanálu může stlačit kořenové pochvy a míšní kořeny. Rozsáhlejší výhřezy mohou utlačovat durální vak a míchu. Výhřezy disků jsou provázeny bolestivými stavy, poruchami čití a motoriky. Jsou časté v dolní krční a bederní pateři. Stěny těla a výběžků horní čelisti jsou tenké a při nárazech se snadno lámou. Sinus maxillaris může zasahovat do výběžků těla, je vystlán sliznici a vzhledem ke spojení s dutinou nosní je často postihován záněty. Jeho punkce se provádí z dolního průchodu nosního. Při extrakci horních zubů může být stěna sinu perforována. Při průchodu malou pánví hlavička rotuje v jednotlivých rovinách: vstupuje svým největším rozměrem do příčného rozměru v pánevním vchodu, stáčí se šikmo v šíři pánevní a vystupuje v diameter recta z úžiny a východu pánevního. K nejčastějším poraněním kolenního kloubu patří roztržení vazů, zejména kolaterálních a zkřížených a poranění (roztržení) menisků (hlavně mediálního). Svaly Při zvýšení nitrobřišního tlaku se mohou břišní orgány protlačit skrze trigonum lumbocostale jako lumbální hernie. Podobně se v hiatus oesophageus může vytvořit tzv. hiátová hernie, kterou se protlačuje do hrudníku část žaludku. Oběma trigony mohou pronikat abscesy. Břišní svaly patří svou činností k pomocných výdechovým svalům. Svou kontrakcí vytlačují bránici směrem do hrudníku a přispívají k výdechu. Současná kontrakce všech břišních svalů a bránice vyvolává břišní lis, při kterém je zvyšován nitrobřišní tlak. Jsou-li současně uvolněny svaly ve východu pánevním, je vyprazdňován močový měchýř, konečník a při porodu děloha. Pokud jsou i svaly pánevního východu kontrahovány, přispívá břišní lis k fixaci páteře a usnadňuje zvedání břemen. V období nitroděložního vývoje sestupuje skrze canalis inguinalis u chlapců varle a součásti semenného provazce a do základu skrota vybíhá výchlipka peritoneální dutiny, processus vaginalis. Po ukončení sestupu varlat se processus vaginalis uzavře a spojení dutiny peritoneální s cavum serosum scroti se přeruší. Pokud k tomuto přerušení nedojde a spojení s peritoneální dutinou přetrvává, mohou se do processus vaginalis vtlačit útroby (kličky střevní). Tento stav se označuje jako vrozená kýla, hernia congenita. U dívek je tříselný 2

3 kanál mnohem méně prostorný, prostupuje jím vazivový pruh budoucí ligamentum teres uteri. K vrozeným kýlám zde dochází vzácně. Canalis inguinalis představuje vývojem dané oslabení přední stěny břišní. Pokud jsou oslabená místa většího rozsahu v rámci běžné variability a zároveň je namáhána břišní stěna (časté zvýšení nitrobřišního tlaku), mohou vznikat tzv. inguinální hernie. Do oslabeného místa břišní stěny se postupně vchlipuje peritoneální vak (kýlní vak), který může obsahovat útroby (klička střevní, omentum). Kýlní vak s obsahem, může prostupovat stěnou břišní dvěma způsoby. Buď vstupuje do anulus inguinalis profundus (vnitřní kýlní branka), prostupuje celým canalis inguinalis podél funiculus spermaticus (případně podél ligamentum teres uteri) a vystupuje v anulus inguinalis superficialis (zevní branka). Dále může pokračovat do skrota nebo do labium majus pudendi. Tímto mechanismem vzniká nepřímá hernie, hernia inguinalis indirecta. Další možností je, že kýlní vak s útrobou se protlačuje skrze trigonum inguinale (vnitřní branka) a vstupuje přímo do anulus inguinalis superficialis (zevní branka). Takto vzniká přímá hernie, hernia inguinalis directa. Uskřinutá kýla je závažná komplikace, která vyžaduje chirurgický zákrok. Jak bylo uvedeno, představuje také oblast pupku oslabené místo přední břišní stěny. Zvýšení nitrobříšního tlaku může u disponovaných jedinců vést ke vzniku umbilikální hernie. Pod ostrým dolním okrajem fascia umbilicalis je vytvořena peritoneální jamka, kterou se může vtlačit cestou anulus umbilicalis (kýlní branka) peritoneální vak do podkožního vaziva. Obsahem umbilikální hernie bývá většinou část omentum majus. M. scalenus anterior a m. scalenus medius ohraničují spolu s prvním žebrem významnou štěrbinu fissura scalenorum, kterou prostupuje v její kraniální části plexus brachialis, kaudálně je uložena a. subclavia. Fossa axillaris je prostor mezi laterální stranou hrudníku a proximální částí paže. Má tvar čtyřbokého jehlanu, který je obrácen hrotem nahoru. Přední stěnou je úponová část m. pectoralis major (je podkladem plica axillaris ant.). Mediální stěnu tvoří laterální stěna hrudníku, kterou kryje m. serratus ant. Zadní stěnou jsou úponové části m. latissimus dorsi a m. teres major (jsou podkladem plica axillaris posterior). Součástí této stěny jsou foramen humerotricipitale a foramen omotricipitale. Laterální stěnu tvoří humerus, ke kterému se přikládají caput breve m.bicipitis brachii a m.coracobrachialis. Baze fossa axillaris je tvořena tenkou fascia axillaris. Fascia axillaris je vytahována směrem nahoru pomocí fascia clavipectoralis, která s ní srůstá. Vrchol axily směřuje do štěrbiny mezi 1. žebrem, horním okrajem lopatky a laterálním koncem klíčku. Tudy prostupují vasa axillaria a plexus brachialis z oblasti krku na končetinu. Fossa axillaris je vyplněna tukovou tkání, ve které jsou uloženy četné nodi lymphatici axillares. Mezi šlachami m.extensor pollicis brevis et longus se při kontrakci obou svalů v oblasti zápěstí (nad palcovým metakarpem) rýsuje jamka, foveola radialis. Na její spodině je hmatný puls a. radialis. M. iliopsoas (obr ) se skládá ze dvou samostatných částí. M. psoas major se u linea terminalis spojuje s m. iliacus. Jejich úponová část prostupuje na stehno pod laterální částí lig. inguinale skrze lacuna musculorum. Pod úponovou šlachou jeuložena konstantní bursa iliopectinea. Nekonstantní součástí svalu bývá m. psoas minor. M. piriformis sestupují ventrolaterálně k foramen ischiadicum majus, průchodem svalu je foramen ischiadicum majus rozděleno na foramen suprapiriforme a foramen infrapiriforme. 3

4 M. obturatorius internus prostupuje skrze foramen ischiadicum minus. K jeho hornímu okraji se přikládá m. gemellus superior, k dolnímu okraji m. gemellus inferior. Lacuna musculoru et lacuna vasorum (obr a) Ligamentum inguinale a horní okraje pánevní kosti ohraničují štěrbinový prostor, kterým komunikuje dutina břišní s přední stranou stehna. Průchodem úponové šlachy m. iliopsoas laterální částí je vymezena tzv. lacuna musculorum, kterou kromě svalu prostupují také n. femoralis a n. cutaneus femosri lateralis. Mediální hranicí proti lacuna vasorum je část fascia iliopectinea, která v podobě pruhu arcus iliopectineus probíhá od lig. inguinale k tuberculum iliopubicum. Mediální část otvoru, lacuna vasorum, ohraničuje nahoře ligamentum inguinale, laterálně arcus iliopectineus a mediálně ligamentum lacunare. Skrze lacuna vasorum prostupují na přední stranu stehna (do fossa iliopectinea) velké cévy (a. et v. femoralis). Prostor mezi cévami a ligamentum lacunare je uzavřen pomocí tzv. septum femorale. Septem prostupují mízní cévy k nodus lymphaticus anuli inguinalis (Rosenmülleri). Tato část lacuna vasorum, která leží mezi v. femoralis, lig. inguinale, lig. lacunare a horním okrajem os pubis, představuje oslabené místo, anulus femoralis. Tento prostor se může změnit na kýlní branku, kterou se mohou pronikat do fossa iliopectinea břišní útroby, vzniká tak femorální hernie. Velké femorální hernie se mohou dále protlačit až skrze hiatus saphenus do podkoží ventrální strany stehna. Femorální hernie jsou častější u žen než u mužů. Trigonum femorale a fossa iliopectinea. Na ventrální straně stehna je vytvořen trojúhelník, trigonum femorale, který ohraničuje proximálně ligamentum inguinale, mediálně m. adductor m. sartorius. Spodinou horní části trigona je jáma, fossa iliopectinea, kterou ohraničuje mediálně m. pectineus a laterálně úponová část m. iliopsoas. Trigonum femorale je uzavřeno pomocí fascia lata. Vzniká tak prostor tvaru trojbokého jehlanu, který longus a laterálně je obrácený základnou proximálně, jeho hrot směřuje distálně. Základnou fossa iliopectinea je lacuna vasorum (tudy souvisí s dutinou břišní, prostupují skrze ni vasa femoralia). Přední stěnou je fascia lata. V místě prostupu v. saphena magna je hiatus saphenus, ve kterém je fascie oslabená, lamina cribrosa. Její laterální okraj je zesílen v margo falciformis. Distální vrchol fossa iliopectinea přechází do canalis adductorius (Hunteri), který sestupuje mezi m. vastus medialis, m.adductor longus a m. adductor magnus. Z přední strany jej překrývá zesílená fascie, lamina vastoadductoria. Distálně se canalis adductorius otevídá do fossa poplitea (viz dále). Uvedené prostory, tj. fascia iliopectinea, lacuna musculorum, fossa iliopectinea, canalis addustorius a fossa poplitea tvoří preformovanou anatomickou cestu, která umožňuje šíření hnisavých procesů z oblasti bederní páteře na dolní končetinu (tzv. sběhlé abscesy). Fossa poplitea má rombický tvar. Leží na zadní straně kolena a je ohraničena svaly. Proximální hranice tvoří mediálně m. semitendinosus a m. semimembranosus, laterálně m. biceps femoris. Distálně ji ohraničují obě hlavy m. gastrocnemius. Dno představuje proximálně facies poplitea femoris, uprostřed kloubní pouzdro kolenního kloubu, distálně m. popliteus. Proximálně je jáma spojena pomocí canalis adductorius s předním osteofasciálním prostorem stehna (trigonum femorale, fossa iliopectinea). Obsahem fossa poplitea jsou vasa poplitea, nodi lymphatici poplitei, n. tibialis a n. peroneus communis. Při sevřených čelistech komunikuje předsíň s vlastní ústní dutinou štěrbinami mezi jednotlivými zuby, tremata, a větším otvorem mezi poslední stoličkou a předním okrajem 4

5 ramene mandibuly, spatium retromolare. Tudy se zavádí sonda pro výživu pacienta při křečovitém stahu žvýkacích svalů nebo při fixaci zlomenin čelistí. M. genioglossus je největší a nejsilnější ze všech svalů jazyka. Svým tonem zabraňuje zapadnutí jazyka dozadu a tím udušení. Při ochrnutí m. genioglossus zapadá jazyk dozadu a uzavírá dýchací cesty nastává akutní hrozba udušení. Podobný stav se objevuje při hluboké narkóze a hlubokém bezvědomí. Proto musí být preventivně zaveden vzduchovod, který zasahuje až za kořen jazyka, nebo musí být pacient intubován. Obrna n. XII se projevuje obrnou a později atrofií svalů jazyka na postižené straně. Při vyplazení se jazyk stáčí na poškozenou stranu. Nádory jazyka jsou většinou lokalizovány na jeho okrajích. Velká pohyblivost jazyka a bohatá mízní drenáž usnadňuje šíření infekce i nádorů. Maligní nádory kořene jazyka metastázují do horních hlubokých krčních uzlin obou stran. Nádory předních dvou třetin jazyka metastázují do hlubokých krčních uzlin obvykle až v pozdních stadiích choroby. Dráždění orální části sliznice jazyka nevyvolává žádné nepříjemné pocity. Dotyk sliznice faryngeální části jazyka a sliznice isthmus faucium vyvolává nauzeu až zvracení. Zvětšené patrové mandle bývají hmatné za úhlem dolní čelisti a mohou značně zúžit isthmus faucium. V tonzilárních kryptách se za normálních poměrů hromadí odloupané epiteliální buňky, leukocyty a mikroorganismy. Obsah krypt se může měnit na tuhé tonzilární čepy. Při akutních zánětech se v kryptách hromadí hnis. Mezi stěnou hltanu a capsula tonsillaris probíhá paratonzilární žíla, která bývá při chirurgickém odstraňování mandle, tonsillectomia, zdrojem krvácení. Do fossa tonsillaris se může otevírat vnitřní ústí tzv. kongenitální branchiální píštěle (vzniká z druhé žaberní štěrbiny), jež se navenek otevírá na kůži krku. Prostupuje všemi vrstvami krku, prochází mezi a. carotis externa a a. carotis interna. Chirurgický přístup ke krční části jícnu je vhodnější z levé strany, protože krční oddíl jícnu je vysunut lehce doleva. V oblasti faryngoezofagového spojení je zadní stěna hltanu oslabena. Dolní část m. constrictor pharyngis inf. (pars cricopharyngea) je oddělena od zbytku svalu. Nad ní je trojúhelníkovité oslabení stěny hltanu, Killianův trojúhelník (nebezpečí perforace při endoskopii). Podélná svalová vrstva v nejkraniálnější části jícnu není souvislá. V rozsahu 2 3 cm pod prstencovou chrupavkou se na zadní straně jícnu rozestupuje směrem nahoru do dvou proudů. Mezi nimi vzniká mezera, kterou neúplně uzavírá vrstva cirkulárně orientované svaloviny. Toto místo stěny jícnu představuje další oslabení, jež je málo odolné proti tlaku zevnitř. Může zde vzniknout tlakový (pulsní) jícnový divertikl. Také v tomto úseku může být jícen protržen při zavádění endoskopu. Cirkulární svalovina v oblasti přechodu jícnu do žaludku tvoří funkční svěrač, který uzavírá kardii a zabraňuje pronikání kyselého obsahu žaludku do jícnu. V průběhu jícnu jsou tři fyziologická zúžení: * První zúžení je v místě přechodu hltanu do jícnu (mezi páteří a chrupavkou prstencovou). Je způsobeno úpravou cirkulární svaloviny dolního svěrače hltanu, podílí se na něm také podslizniční venózní pleteň. Je vzdáleno asi 15 cm od řezáků. * Druhé zúžení je v místě bifurkace trachey. Jícen je uložen mezi arcus aortae, tracheou a levým bronchem. Zúžení je vzdáleno od řezáků asi 24 cm. * Třetí zúžení je v místě průchodu jícnu bránicí (asi 40 cm od řezáků). 5

6 Znalost jednotlivých zúžení a jejich vzdálenosti od hrany řezáků má význam pro endoskopická vyšetření. Mezi uvedenými zúženými místy je jícen vřetenovitě rozšířen. V dolní části hrudního oddílu má jícen vztah k pleuře pravé strany. Patologie jícnu se může projevovat pleurálním drážděním, karcinomy mohou penetrovat do pravé pleurální dutiny. Adventicie se v místě průchodu jícnu přes bránici spojuje s jejími fasciemi frenoezofagická membrána. Pokud je toto spojení narušeno, může se stěna žaludku vysunout do hiatus oesophageus hernia diaphragmatica. Dutinu žaludku je možno vyšetřit rentgenologicky po náplni žaludku pozitivní kontrastní náplní (vodní suspenze chemicky čistého BaSO 4 ). Rtg vyšetření umožní sledovat slizniční reliéf, tvar žaludku a jeho pohyby. Endoskopické vyšetření žaludku, gastroskopie, umožňuje nejen vyšetření sliznice žaludku, ale také odběry vzorků tkání pro histologické vyšetření. Peristaltiku žaludku krátkodobě zpomaluje tzv. enterogastrický reflex, který je vyvolán rozšířením stěn duodena po přechodu části tráveniny ze žaludku. Podobně působí také hormon sekretin, který je produkován endokrinními buňkami sliznice duodena a jejuna). Enterochromafinní buňky produkují serotonin, který ovlivňuje kontraktilitu hladkých svalových buněk střevní stěny. Polypeptidergní buňky produkují vedle polypeptidergních hormonů také biogenní aminy, ke kterým patří gastrin (ovlivňuje sekreci žaludeční, duodenální a pankreatické šťávy). Enteroglukagon ovlivňuje sekreci glukagonu v pankreatu. Sekretin ovlivňuje změnu pepsinogenu na pepsin v žaludeční sliznici a tvorbu pankreatické šťávy. Cholecystokinin vyvolává rytmické kontrakce žlučových cest. Gastroinhibiční peptid tlumí motilitu žaludku a tvorbu žaludeční šťávy. Asi cm od vyústění kyčelníku do tlustého střeva odstupuje ve 2 % případů ze střevní stěny různě dlouhé (1 10 cm) diverticulum ilei (diverticulum Meckeli), které je zbytkem stopky žloutkového váčku, ductus omphaloentericus. Vzácně se může tato výchlipka otevírat v pupku pupeční píštěl. Inervace střeva Parasympatikus stimuluje motilitu trávicí trubice a sekreční aktivitu jejich žláz. Sympatikus má opačný účinek. Pleteně a ganglia v submukose a ve svalovině střev jsou souhrnně označovány termínem enterický nervový systém. Jeho neurony produkují značné množství excitačních a inhibičních mediátorů a také modulátorů peptidové povahy. Jejich aktivita je ovlivňována sympatikem a parasympatikem, ale také ze sliznice a svaloviny trávicí trubice. Aferentní složka je výrazně ovlivňována serotoninem produkovaným chromafinními buňkami střevní sliznice. Tento systém se proto vyznačuje se výraznou autonomii v koordinaci sekrečních, trávicích, resorpčních a transportních funkcí trávicí trubice. Počet neuronů enterického systému je srovnatelný s počtem neuronů v míše a pro vysoký stupeň organizace je v poslední době označován jako second brain. Žluč se ve žlučníku hromadí a je zahušťována vstřebáváním vody; získává charakter nasyceného roztoku. Soli žlučových kyselin z roztoku vypadávají v podobě mikroskopických krystalů. Hustá žlučníková žluč (má zelenou barvu) je při přechodu tráveniny ze žaludku do duodena reflexně vyprazdňována (při vyprazdňování žlučníku hrají velkou roli také hormony gastrointestinálního traktu např. cholecystokinin. V duodenu se žluč po smíchání s tráveninou podílí na emulgaci tukových složek tráveniny a tím usnadňuje činnost lipáz. Pokud je vyprazdňování žlučníku narušeno, žluč zůstává ve žlučníku, proces krystalizace dále pokračuje a ve žluči vznikají kameny, cholelithiasis. 6

7 Vyšetření dutiny nosní, přední a zadní rhinoskopie, se provádí zpředu po rozevření nosního vchodu kleštičkami nebo zezadu, přes choany, pomocí zrcátka zavedeného do ústní části hltanu. Celou dutinu nosní lze prohlédnout endoskopem. Nosní přepážka může být vychýlena ze střední roviny. Větší deviace mohou podmiňovat zhoršení průchodnosti příslušné poloviny nosní dutiny, omezovat dýchání a být příčinou častých infekcí vedlejších dutin. Závažnější deviaci septa je proto třeba chirurgicky korigovat. Při zlomeninách base lebeční může přes strop dutiny nosní pronikat liquor cerebrospinalis a vytékat nosem liquorrhea. Může přitom dojít k zavlečení infekce do lební dutiny. Ze stropu nasopharyngu se proti choanám může vyklenovat zvětšená tonsilla pharyngea (»nosní mandle«) a omezovat proudění vzduchu při dýchání. Stává se tak často v dětském věku kdy dosahují tonsily největšího rozvoje. Pokud je dýchání nosem hodně omezeno, dýchá dítě ústy, která má stále pootevřená. Je náchylnější k infekcím, neboť je vyřazena ochranná funkce části horních cest dýchacích. Proto se zvětšená nosní mandle (»adenoidní vegetace«) chirurgicky odstraňuje (adenotomie). Silně prokrvená sliznice na skořepách zahřívá vdechovaný vzduch. Žlázy ve sliznici jsou zdrojem vody, která se z povrchu sliznice odpařuje a zvlhčuje vdechovaný vzduch. Ke zvlhčování vzduchu přispívá i ductus nasolacrimalis, který přivádí slzy ze spojivkového vaku. Větši část sekretu je mukociliárním transportem odváděna do nosohltanu a je polykána. Ke krvácení z nosu, epistaxis, dochází často z kavernosní pleteně na septu ve výši střední skořepy, z místa označovaného locus Kiesselbachi. Masivní krvácení se staví utěsněním příslušného nosního průchodu mulovými smotky. Vyšetření vedlejších dutin umožňuje již jednoduché prosvícení z dutiny ústní v zatemněné místnosti (diaphanoskopie). Výpotek se projeví jako zastínění sinu. K přesnějšímu znázornění dutin je nutné CT vyšetření v axiální a koronární projekci (v transversální a frontální rovině). Poloha vyústění frontálního sinu v nejnižším místě jeho stěny je příznivá pro odtok hlenu a případného zánětlivého výpotku, pokud ovšem zánětlivě zduřelá sliznice vývod nezúží. Hypertrofickou a chronickým zánětem změněnou sliznici lze odstranit a vývod rozšířit. Zánět frontálního sinusu může přestoupit intrakraniálně na mozkové obaly. Primární onemocnění nemusí přitom být tak závažné jako uvedená komplikace. Klinický význam má vztah recessus alveolaris maxillaris ke kořenům zubů. Po extrakci horních zubů je třeba ověřit, že nedošlo k vytvoření komunikace do sinu. Hiatus semilunaris leží nad spodinou sinus maxillaris a zánětlivý výpotek se proto hromadí až do úrovně vyústění. Výpotek je punktován přes mediální stěnu sinu pod dolní skořepou v polovině její délky. Tím šetříme více vpředu uložené ústí ductus nasolacrimalis. Při chronickém zánětu čelistní dutiny, který je téměř vždy spojen se zánětem čichových sklípků, se endoskopicky rozšiřuje vyústění čelistní dutiny za současného odstranění čichových sklípků v oblasti infundibulum frontoethmoidale. Ethmoidální dutiny mají svým centrálním uložením a místem vyústění klíčový význam pro ostatní vedlejší dutiny. Jejich zánět vede k onemocnění dalších dutin. Pro léčbu je důležité rozšířit vyústění vedlejších dutin a často i odstranit čichové sklípky.topografický vztah stropu cellulae ethmoidales k přední jámě lebeční umožňuje šíření zánětů na meningy a na nitrolebeční žilní splavy. 7

8 Při transnasálním chirurgickém přístupu k hypofýze se postupuje přes sinus sphenoidalis a využívá se jeho vztahu k fossa hypophysialis. Laryngoskopie: dutinu laryngu lze vyšetřovat přímo pomocí laryngoskopu zavedeného do hrtanu nebo nepřímo v obraze na zrcátku zavedeném do hltanu. V zrcátku je vidět aditus laryngis, který nahoře ohraničuje epiglottis a po stranách plicae ary-epiglotticae, mezi nimiž je patrný zářez (incisura interarytaenoidea) a zevně od něho dva hrbolky: mediální tuberculum corniculatum a laterální tuberculum cuneiforme. V dutině laryngu je vidět dva páry řas: tmavě červené plicae vestibulares, které leží laterálněji a nad bledými plicae vocales. Laryngotomie: protíná se štítná chrupavka řezem vedeným ve střední čáře. Po rozevření je larynx přehledný ve všech svých částech. Při obstrukci hrtanu při nebezpečí zadušení lze protnout conus elasticus (obr ) řezem vedeným transversálně (koniotomie) nebo perforovat conus několika silnými jehlami. Při tvorbě hlasu je proti hlasivkám vydechován proud vzduchu, který hlasivky rozkmitá. S nimi se rozkmitá i sloupec vzduchu nad hlasivkami. Amplitudu kmitání určuje napětí, délka a tloušťka hlasivek. Výška tónu je dána počtem kmitů /sec. Sílu určuje mohutnost výdechu. V horních dýchacích cestách a v resonančních vedlejších nosních dutinách základní tón dále zesiluje a pomocí jazyka, patra, zubů a rtů je artikulován v hlásky. Mutace hlasu je změna podmíněná prudkým růstem laryngu s nástupem produkce testosteronu v pubertě u mladých mužů. Hlasivky rychle získávají na délce a úměrně tomu náhle klesá výška tónu. K mutaci nedojde po kastraci provedené před pubertou a hlas pak zůstane vysoko položený jako u dětí a u žen. Na uzávěru dolních cest dýchacích při polykání se podílejí tři mechanismy: vysunutí laryngu kraniálně, zakrytí vchodu do laryngu a zúžení hlasivkové štěrbiny. Kraniálně je larynx vysouván tahem suprahyoidních svalů při každém polknutí a vysunutý larynx leží mimo trasu polykaného sousta či tekutiny. Vchodu do hrtanu zakrývá epiglottis, kterou sklápí m. ary-epiglotticus a m. thyro-epiglotticus. Hlasivkovou štěrbinu zužuje m. crico-arytenoideus lateralis. N. laryngeus recurrens je nejčastějí stištěn nebo přerušen při operacích štítné žlázy. Jednostranné porušení se projeví zeslabením hlasu. Při oboustranném přerušení se objeví i dušnost podmíněná zúžením hlasivkové štěrbiny z obrny m. crico-arytaenoideus posterior, který je jako jediný abduktor hlasivek nezastupitelný. Nepodaří-li se inervaci obnovit, je nutné zajistit průchodnost hlasivkové štěrbiny laterofixací hlasivky nebo její resekcí. Laryngospasmus: křečovité sevření hlasivkové štěrbiny jako reakce na podráždění sliznice laryngu. Může podmínit neprůchodnost dýchacích cest a udušení. Je zánětlivého, traumatického nebo alergického původu. Přístup k průdušnici je možný jednak endoskopicky (intubace) jednak chirurgicky. Při intubaci se zavádí endotracheální tubus do trachey za kontroly zrakem jako při přímé laryngoskopii. Při tracheotomii (viz obr ) se otevírají dýchací cesty pod úrovní laryngu. Po protětí kůže a fascie se do stran odsouvají cévy a ve stěně trachey se vytíná okénko, obvykle v rozsahu 3. 8

9 chrupavky, tj. pod úrovní isthmu štítné žlázy. Čím níže se trachea protíná, tím obtížněji je přístupná, neboť je více vzdálena od povrchu těla. Před tracheou leží povrchová a střední krční fascie, infrahyoidní svaly, angulus venosus juguli a navíc i žilní plexus thyroideus impar, který sestupuje od štítné žlázy do v. brachiocephalica sinistra. Plíce novorozence, který se nadechl, se udrží na hladině, ale plíce, která se nenaplnila vzduchem, klesá ke dnu. To je v soudním lékařství považováno za významné pro posouzení zda se dítě narodilo mrtvé nebo zda zemřelo po porodu. Topografický vztah vrcholu plic k nervům tvořícím plexus brachialis vysvětluje neurologické symptomy v oblasti hrudní končetiny při postižení vrcholu plíce nádorovým bujením, které se z plíce šíří do okolí. Polohu okrajů plic lze nejsnáze zjistit poklepem (perkusí) na stěnách hrudníku. Povaha zvuku při poklepu odráží vlastnosti tkáně pod místem poklepu. Poklep nad provzdušněnou, zdravou plící vyvolává plný a jasný zvuk, kdežto poklep nad kompaktní plící (změněnou zánětem nebo nádorovou infiltrací) vyvolá temný, zkrácený zvuk. Při poslechu (auskultaci) je nad plícemi slyšet zvuky (šelesty) spojené s prouděním vzduchu při dýchání. Jsou silnější při vdechu než při výdechu. Nad zdravou plící je slyšet sklípkové dýchání. Za patologických stavů se objevují vedlejší dýchací šelesty. Při zánětech spojených se zmnožením sekretu v dýchacích cestách, je slyšet vlhké chrůpky z kontaktu sekretu a proudícího vzduchu. Přítomnost tuhého sekretu v dýchacích cestách prozradí suché a pískavé zvuky. Poznatky z poslechu a poklepu jsou pro stanovení diagnosy významné i v době moderních přístrojových metod vyšetření. Vzduch v plicích a v dýchacích cestách se při rtg vyšetření chová jako negativní kontrastní látka, neboť jím rtg paprsky snadno procházejí. Na pozadí provzdušněných plic jsou pak stěny bronchů a plicní cévy dobře patrné (obr ). Již pouhý nativní snímek hrudníku má značnou hodnotu pro posouzení patologických změn v plících. Bronchoskopie je endoskopické vyšetření dutin a stěn bronchiálního stromu. Bronchoskop se zavádí ústy při zakloněné hlavě podobně jako při přímé laryngoskopii nebo při intubaci. Při bronchoskopii je vidět 10 odstupů segmentálních bronchů vpravo, a 8 odstupů vlevo (obr. 6.28). Vzhledem k velké citlivosti příslušných sliznic je nutné znecitlivění. Bronchoskopem je možné proniknout do bronchiálního stromu a event. odebrat tkáň k bioptickému vyšetření. Bronchografie je rentgenové vyšetření po naplnění bronchů kontrastní látkou. Kontrastní látka se zavádí katétrem do příslušného úseku bronchiálního stromu po lokálním znecitlivění sliznice. Pojem bronchopulmonální segment (C. L. Jackson a J. F. Huber, 1943) pronikl do anatomie a klinické mediciny poměrně pozdě, třebaže popis bronchiálního stromu byl proveden již koncem 19. století. Potřeba anatomického názvosloví vznikla teprve s rozvojem hrudní chirurgie a s možností provést resekci plicního segmentu. Všechny větve bronchiálního stromu vznikají anisotomním dichotomickým větvením předchozí větve. Jedinou výjimkou je šestý segmentový bronchus vlevo i vpravo, který se dělí trichotomicky na tři subsegmentové bronchy. Jeden z bronchů vznikajících bifurkací je vždy širší a představuje hlavní směr větvení. Průsvit dýchacích cest narůstá do periferie s pokračujícími bifurkacemi. V terminálních úsecích bronchiálního stromu proto proudění vzduchu ustává a v tomto dýchacím prostoru je výměna plynů zajištěna pouze difusí podle koncentračního gradientu. 9

10 Denně se tvoří v bronších okolo 100 ml hlenu. Brání vysychání sliznice a má ochrannou funkci neboť váže vdechované částečky prachu a bakterie. Jeho pohyb obstarávají cilie buněk respiračního epithelu. Inhalace cigaretového kouře snižuje motilitu cilií. Poruchy motility se projevují zvýšenou frekvencí zánětlivých onemocnění dýchacích cest. Bronchiektasie jsou vrozená nebo získaná rozšíření v intrapulmonálním větvení bronchiálního stromu. Hromadí se v nich hlen event. hnis. Bronchospasmus je spastické zúžení průsvitů bronchů. Při vysokém tonu spirální svaloviny zejména v oblasti bronchiolů je ztížen především výdech vzduchu z plic: asthma bronchiale. Membranosní pneumocyty typu I se diferencují ze sekrečních pneumocytů typu II, které jsou schopny dělení a představují proto kmenové buňky membranosních pneumocytů. Regenerace alveolární výstelky např. po vdechnutí toxických látek, vychází tedy ze sekrečníchpneumocytů. Neúplné rozvinutí plíce a její snížená vzdušnost, atelektasa, je u novorozence zpravidla podmíněna nedostatkem surfaktantu. V dospělosti je atelektasa nejčastěji způsobena uzávěrem bronchu. Vazivové sítě ve stěnách alveolů a interalveolárních sept jsou roztaženy při vdechu a jejich smrštění při výdechu napomáhá expiraci. Elasticita těchto sítí se snižuje s věkem. Úměrně tomu se snižuje i výška interalveolárních sept a tím i velikost dýchací plochy plic. Silikosa je patologické zmnožení vaziva v plících vyvolané kysličníkem křemičitým, který se při práci v prašném prostředí dostal se vdechovaným prachem do plic. V pokročilých fázích onemocnění dochází k vazivové přestavbě plíce spojené s emfysémem. Emfysém, rozedma plic, je podmíněna redukcí plochy pro výměnu plynů. Početné malé alveoly s mnohočetnými interalveolárními septy jsou nahrazovány velkými alveoly s malým počtem sept. Obvykle je to důsledek chronických zánětů bronchů, které jsou časté zejména u kuřáků. Za patologických stavů, zejména pod vlivem anoxie, se svalovina v plicních arteriolách rychle zmnožuje a vytváří souvislou vrstvu ve stěně arteriol a podmiňuje vzestup odporu krevního plicního řečiště. To má za následek hypertrofii pravého srdce (cor pulmonale). Plicní embolie tromby z žilního řečiště velkého oběhu se mohou dostat do plicního řečiště a uzavřít lumen a. pulmonalis nebo její větve a vyřadit tak část krevního řečiště plíce. Současně stoupne tlak v malém oběhu, neboť zbývajícím řečištěm nestačí protéci celý objem krve. Tato komplikace může vést k přetížení a selhání pravého srdce. Edém plic je podmíněn hromaděním tekutiny v alveolech. Zaplněné alveoly jsou vyřazeny z výměny plynů. Obvykle se tak stává v důsledku selhávání srdce, které nestačí zvládnout objem krve v cirkulaci. Ta se hromadí v malém oběhu, v cévách plic. Z jejich kapilár pak prostupuje více tekutiny než je jí resorbováno a odváděno do žil. Při předčasném porodu mezi 24. a 28. týdnem může novorozenec přežít, podaří-li se včas nasadit všechny dostupné technické a terapeutické vymoženosti intenzivní péče o předčasně narozené dítě. Před tímto termínem nejsou ještě v plících vytvořeny podmínky pro výměnu plynů a přežití není možné. Plod je zcela odkázán na výměnu plynů v placentě zajištěnou dýcháním matky. Tento časový a strukturální limit ve vývoji plíce a plodu má i právní význam, neboť představuje zlom mezi absolutní a potenciální závislosti plodu na matce. 10

11 Výpotek z pleurální dutiny lze odstranit pleurální punkcí. Provádí se obvykle u sedícího pacienta, protože vsedě je výpotek nahromaděn v dolní, dorsolaterální části pleurální dutiny. Hrudní stěna se nabodává v mezižebří v zadní axilární čáře nebo ve skapulární čáře. Punkční jehla se po místním znecitlivění vede mezižebřím při horním okraji nižšího žebra, aby se neporanil interkostální nervově cévní svazek ležící těsně pod žebrem. Je také třeba se vyhnout střední axilární čáře ve které probíhá n. thoracicus longus a ventrálně od střední axilární čáry je lépe vést jehlu středem mezižebří, neboť při horním okraji nižšího žebra již leží r. supracostalis z interkostální artérie. Při preparaci a. thoracica interna pro koronární bypass je třeba šetřit n. phrenicus v místě zkřížení s touto arterií při vstupu do apertura thoracis superior. Vystřelující bolesti na hrudníku, které mohou přecházet na břicho, mohou být vyvolány drážděním pleury, neboť intekostální nervy leží v dorsální části mezižebří těsně pod pleurou. Pro tuto bolest je charakteristické, že je vyvolávána pohybem hrudníku při vdechu. Pneumothorax - přítomnost vzduchu v pleurální dutině, který tam pronikl přes porušenou parietální nebo viscerální pleuru. Tlak v pleurální dutině se pak vyrovná s tlakem v okolí a plíce kolabuje, retrahuje se k hilu a přestane sledovat dýchací pohyby hrudních stěn. Parietální pleura může být porušena při poranění hrudníku (např. bodná rána), viscerální pleura může být perforována při poranění plic a při vzniku patologické komunikace mezi povrchem plic a dýchacími cestami (obr ). V kolabované plíci se pozánětlivé dutiny (tbc kaverny) snadněji hojí než v rozepjaté plíci. Zavedení umělého pneumothoraxu, případně zmenšení pleurální dutiny odstraněním žeber nad kavernou (thorakoplastika) jsou postupy, které byly používány při léčení tuberkulosy. Po zavedení řízeného dýchání s přetlakem oproti atmosférickému tlaku, plíce nekolabuje ani po otevření pleurální dutiny. Značně dolů skloněná žebra podmiňují dlouhý a úzký hrudník, který se častěji vyskytuje u vysokých a štíhlých lidí (astenický typ postavy a hrudníku), kdežto více horizontálně položená žebra podmiňují široký hrudník označovaný jako soudkovitý. Dolů skloněná žebra představují výhodné výchozí postavení pro vdech, neboť umožňují velký zdvih. Nefrony se vyvíjejí pouze v prenatálním období, ale epitel ledvinových kanálků má v dospělosti vysokou regenerační schopnost i přesto, že není známa jeho kmenová buňka. Podlehnou-li buňky v kanálcích nekróze, např. při otravě sublimátem, začnou buňky, které přežily, proliferovat a nahradí ztrátu za předpokladu, že nefron jako celek zůstal zachován. Tento děj se uplatňuje rovněž při transplantaci ledviny, kdy přežívá jen část buněk výstelky kanálků. Proliferace, která vede k hyperplazii, se spolu s hypertrofií epitelových buněk uplatňuje i při kompenzační hypertrofii ledviny, je-li druhostranná ledvina poškozena nebo odstraněna. Selhávající funkci ledvin lze překlenout dialyzační léčbou. Terminální selhávání ledvin je možné řešit transplantací ledviny, která vychází z možností cévní a rekonstrukční chirurgie a kompatibility HLA antigenů. JGA reaguje na pokles tlaku krve a na změny ve složení moči v distálním kanálku. V sekrečních granulech juxtaglomerulárních buněk je obsažen renin. Je to enzym, jenž je exocytózou uvolňován do oběhu a v plazmě konvertuje polypeptid angiotenzinogen na angiotenzin I. Ten je endotelem plicních kapilár dále konvertován na angiotenzin II, který je účinnou látkou celého řetězce. Zvyšuje tonus hladkých svalových buněk arteriol, což vede ke zvýšení tlaku krve. Současně stimuluje kůru nadledviny k produkci 11

12 aldosteronu, zvyšujícího zpětnou resorpci sodíku v distálním kanálku. Vzhledem k tomu, že jsou granulární buňky v kontaktu s macula densa distálního kanálku a zároveň s epitelem přívodné arterioly glomerulu, představuje JGA zpětnovazebné zařízení, které udržuje na určité nutné hodnotě glomerulární filtraci. Klesne-li tlak v přívodné arteriole pod určitou hodnotu, zvýší se produkce reninu, stoupne krevní tlak a zároveň se zvýší objem cirkulující krve zvýšenou zpětnou resorpcí sodíku, a tím i vody. Ke znázornění ledvin lze využít celou řadu zobrazovacích metod (rtg, CT, MR, USG). Po aplikaci kontrastních látek do krevního oběhu lze znázornit cévy ledviny. Aplikace kontrastních látek nebo radioizotopů, které jsou vylučovány močí, umožňuje znázornit funkci ledvin a morfologii močových cest. Kolika vyvolaná průchodem močového kaménku ureterem patří k nejintenzívnějšímu typu bolesti. Vyzařuje do inguinální krajiny a do skrota, resp. labia majora, tedy do oblasti inervované z n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis a n. genitofemoralis, které pocházejí ze stejných míšních segmentů jako senzitivní vlákna pro ureter. Močový měchýř je přístupný palpaci u muže per rectum v rozsahu trigonum interampulare, u ženy per vaginam v rozsahu area trigonalis vaginae. Dutina měchýře je přístupná endoskopickému vyšetření při cystoskopii. K rtg znázornění je nutná kontrastní náplň. Rovněž vyšetření ultrazvukem umožňuje posoudit změny v utváření měchýře. Při retenci moči lze k vyprázdnění použít cévku (katétr) zavedenou do měchýře uretrou. U muže je přitom třeba respektovat subpubické zahnutí uretry. Nelze-li pro překážku cévku zavést, je možné provést punkci naplněného měchýře přes stěnu břišní těsně nad symfýzou. Prvé tři části mužské uretry jsou v klinické terminologii nazývány zadní uretrou a spongiózní část je nazývána přední uretrou. Přední uretra se v této terminologii dále člení na bulbární část obsaženou v bulbus penis, na penilní část, která leží v corpus penis, a glandární část v glans penis. Při výstupu močové trubice z měchýře není vytvořen svěrač. Ten obklopuje teprve močovou trubici. Mechanismus uzávěru měchýře není proto jednoznačně objasněn. Je třeba zdůraznit skutečnost, že měchýř je ve své poloze udržován napětím svaloviny, která tvoří pánevní dno. Na začátku močení tato svalovina ochabne a měchýř poklesne. Jeho krček zaujme nálevkovitý tvar a moč vstoupí do evakuačního ústí močové trubice. Současná kontrakce detruzoru ji vtlačí do uretry. Smršťuje se i svalovina ureterové pochvy, která přispívá k uzávěru ureterů a brání refluxu moči. Příčně pruhovaný svěrač uretry ochabne a umožní mikci. Na konci močení se kontrahuje svěrač i svaly dna pánevního, měchýř je vysunut kraniálně a nálevkovitý tvar krčku vymizí. Selhání interakcí mezi základy sběracích kanálků a základy nefronů může mít za následek agenezi ledviny nebo neúplné propojení sekrečního a odvodního oddílu ledviny a vznik jednoho z typů vrozené cystické ledviny. Další vrozené vady ledvin se mohou týkat jejich tvaru a polohy a obvykle jsou provázeny anomálním vývojem močovodů. Metanefros je funkční od druhé poloviny prenatálního období. Moč je vyměšována do amnia a mísí se s amniovou tekutinou, kterou fétus polyká a resorbuje. Látky vyloučené močí se tak dostávají opět do krevního řečiště a v něm do placenty, kde přecházejí do krve matky, která je 12

13 vylučuje definitivně. Vlastní funkci ledvin fétu tak přebírá placenta. Ageneze ledvin se projeví sníženým objemem plodové vody, ale k metabolickému selhání dojde až po porodu. Muž pohl systém Leydigovy buňky jsou aktivní již v časném fétálním období ( týden) kdy testosteron podmiňuje maskulinizaci vývodných pohlavních cest a základů zevního genitálu. V 17. fétálním týdnu vymizí a zmnoží se znovu v pubertě kdy testosteron stimuluje vývoj sekundárních pohlavních znaků. Plexus pampiniformis obklopuje a. testicularis a přispívá k ochlazování tepenné krve pro varle protiproudovou tepelnou výměnou. Žilní návrat z varlete je při prostupu do dutiny břišní ztížen působením nitrobřišního tlaku. Testikulární žíly jsou proto často postiženy varikozitami nazývanými varikokéla. Důsledkem je zhoršení žilního odtoku, vzestup teploty varlete a poruchy spermiogeneze a fertility. Po odstranění varikokély obstarávají žilní návrat spojky do v. deferentialis, v. cremasterica a vv. scrotales. Varlata sestouplá do skrota jsou jednou ze známek donošenosti plodu. Nedokončený sestup muže být provázen neuzavřením processus vaginalis a vznikem vrozené tříselné kýly. Kýlní vak komunikuje s cavum serosum scroti. Uložení varlat ve skrotu, kde nejsou vystavena kolísání nitrobřišního tlaku, a kde je změnami povrchu skrota udržována nižší teplota než je tělesná teplota, je podmínkou normální tvorby spermií. Zmnožení serózní tekutiny v cavum serosum scroti je nazýváno hydrokéle. Prostata je hmatná per rectum (obr ) přes přední stěnu rekta ve výši Kohlrauschovy řasy. Uložení prostaty hluboko v malé pánvi a její vazivové stroma představuje mechanickou ochranu biologicky významného spojení pohlavních cest s močovou trubicí. Zvětšení prostaty, ke kterému dochází ve vyšším věku zbytněním objemu periuretrálních žláz, podmiňuje zužování prostatického úseku uretry a obtížné vyprazdňování měchýře a v některých případech i nemožnost močit. Ze žláz periferní zóny prostaty se může vyvinout karcinom prostaty. U novorozence je vnitřní list předkožky spojen s povrchem žaludu a k jejich úplnému oddělení dochází postupně, nejpozději do konce prvého roku života. Obřízka, circumcisio, spočívá v operačním odstranění preputia. Je indikována při zúžení předkožky, kterou nelze přetáhnout přes glans (phimosis) a v některých komunitách se provádí i jako rituální výkon. Ovarium a tuba uterina se svými závěsy se v klinice nazývají adnexa děložní. Vzhledem k blízkosti pravostranných adnex k apendixu může na ně z apendixu přejít zánět, adnexitis. Zánět vejcovodu, salpingitis, se může přes abdominální ústí rozšířit na peritoneum pánevní dutiny i na ovarium. Zánět vejcovodu může vést k obliteraci jeho dutiny, k poruchám peristaltiky a k následné neplodnosti. Posunutí hranice cylindrického epitelu z ostia na povrch čípku je nazýváno ektopia a je považováno za prekancerózu. Ektropium čípku se může objevit jako následek natržení zevní branky, kdy ostium zeje a epitel endometria je zvenčí viditelný. Hranice obou epitelu je však nezměněna. Termínem descensus uteri se označuje pokles dělohy kaudálně při ochablém fixačním aparátu děložním. Jeho krajní stupeň, kdy děloha nebo jen čípek vyhřezne do zevního genitálu, se nazývá prolapsus. Společně s dělohou klesá také pochva. S klesající přední stěnou klesá i močový měchýř a vzniká cystokéle provázená poruchou kontinence moči. Klesající zadní stěna pochvy stahuje rektum za vzniku rektokéle. Na zkřížení a. uterina a ureteru, který ji podbíhá v basi lig. latum, je nutno pamatovat při operačních zákrocích na uteru. 13

14 Narušení fixačních mechanizmů má za následek pokles vaginy a s tím spojenou změnu polohy urethry s následnou inkontinencí. Epitel sliznice poševní prodělává cyklické změny v závislosti na cyklu ovariálním. Vyšetření vaginálních epitelií - funkční vaginální cytologie - informuje nepřímo o produkci hormonů ovaria. Při porodu hlavičky je hráz napínána, ztenčuje se, a hrozí její roztržení s narušením m. sphincter ani externus. K prevenci vzniku nekontrolovaných trhlin chrání porodník hráz rukou nebo provádí nástřih hráze, epiziotomii. K znecitlivění oblasti zevního genitálu lze provést svodnou anestezii n. pudendus nebo lokální infiltrační anestezii. Endokrino Poruchy produkce hypofyzárních hormonů bývají vyvolány nádory hypofýzy, které mohou být endokrinně aktivní. Velmi často bývá příznakem porucha vidění vyvolaná tlakem nádoru na zkřížení zrakového nervu s následným výpadkem periferie zorného pole. Pro správnou funkci štítné žlázy je nutný dostatečný přísun jódu. Při jeho nedostatku dochází k hypofunkci štítné žlázy spolu s jejím zvětšením, k strumě. To se rovněž projeví zpomalením metabolismu. Je-li nedostatku jódu vystavena těhotná žena, má novorozenec významné postižení intelektu, kretenismus. Výrazná struma může rovněž utlačovat dýchací cesty. Hyperfunkce štítné žlázy naopak metabolismus významně stimuluje. Poměrně často dochází ke vzniku nádorů štítné žlázy, často endokrinně aktivních. Při operačním odstraňování těchto nádorů je nutno pamatovat na uložení n. laryngeus recurrens mezi jícnem a tracheou, který by mohl být při operaci poškozen. Nedostatek vápníku v séru podmíněný hypofunkcí příštítných tělísek zvyšuje pohotovost k tetanickým křečím, což může ohrozit život pacienta. Hyperprodukce parathormonu vede k poruchám skeletu (ostitis fibrosa cystica). Častý je výskyt ektopických příštítných tělísek, která mohou být postižena endokrinně aktivním nádorem. CNS Kaudálně od conus medullaris páteřní kanál obsahuje filum terminale, obklopené dlouhými kořeny lumbálních a sakrálních nervů, které se označují cauda equina. Kořenové pochvy a míšní kořeny v nich uložené, mohou být utlačovány např. při výhřezu meziobratlové ploténky, nebo při patologických změnách meziobratlových kloubů. Komprese kořenových pochev a míšních kořenů v nich obsažených se prokazuje perimyelografickým vyšetřením při kterém se aplikuje kontrastní látka lumbální punkcí do subarachnoideálního prostoru nebo vyšetřením pomocí magnetické resonance (MR), kdy se využívá přirozeného kontrastu mozkomíšního moku (magnetická perimyelografie). Při lezích (poraněních) míšních nervů nacházíme poruchy činnosti svalů (svalová ochablost, obrna) zároveň s poruchami kožního čití a s poruchami polohocitu. Hranice mezi segmenty nejsou na povrchu míchy patrné. Rovněž šedá a bílá hmota míchy není segmentálně uspořádána a má charakter kontinua. Míšní segment je tedy konceptem funkčním a 14

15 klinickým, založeným, na vztahu míchy k míšním nervům nikoliv na vnitřním uspořádání jak je tomu např. v rhombencephalu. Míšní segment je funkční jednotkou, která je příslušnými míšními nervy spojena s periferií. Přijímá sensitivní (sensorické) informace ze svého dermatomu a z pohybového aparátu a z útrob. Tyto informace zpracovává a prostřednictvím motorických (somatomotorických a visceromotorických) vláken končících v příčně pruhovaných a hladkých svalech a ve žlazách zajišťuje optimální odpovědi. Míšní segment však není autonomní strukturou, ale jeho funkce jsou významně ovlivňovány z vyšších, kmenových a korových center. Tato kontrola je zajišťována sestupnými míšními vlákny, které ovlivňují činnost neuronů šedé hmoty míšní. Současně jsou z míšního segmentu informována vyšší centra ( kmenová, diencephalická a korová) o funkčně významných aktivitách v kůži, pohybovém aparátu a v orgánech. Signály z míšního segmentu jsou přenášeny do vyšších center vzestupnými míšními vlákny. Značné množství vláken zajištuje i koordinaci činnosti sousedních i vzdálených míšních segmentů ( propriospinální, intersegmentální vlákna). Zlomeniny lebečních kostí mohou vést k poranění meningeálních cév a k následnému krvácení. Krev se hromadí mezi kostí a dura mater a vzniká tak epidurální hematom. Při vzniku hematomu hrozí ireversibilní poškození přilehlé mozkové tkáně a proto je třeba epidurální hematom co nejdříve operačně odstranit (trepanace, trepanopunkce). Arachnoidea přiléhá k dura mater. Prostor mezi nimi je malá štěrbina, spatium subdurale. Tento prostor přemosťují povrchové žíly, které se vlévají do sinus durae matris. Při nárazech hlavy provázených pohybem mozku a obalů mohou být tyto žíly roztrženy a z krvácení vzniká subdurální hematom. Přerušení n. medianus má za následek poruchy kožní citlivosti v inervační oblasti a poruchy činnosti inervovaných valů. Nejčastěji je nerv poraněn při řezných ranách dolní třetiny předloktí a zápěstí, kde je uložen povrchně. Objevuje se neschopnost pronace, snížená schopnost provést abdukci, oposici a flexi palce (opičí ruka), nemožnost flexe 2. a 3. prstu a výpadeky čití v příslušné sensitivní oblasti. Patologické procesy v canalis carpi (záněty kloubů, záněty synoviálních pochev, luxace karpálních kůstek) mohou vést ke stlačení n. mediani a k tzv. "syndromu karpálního tunelu", který se projevuje bolestmi ve dlani a v inervovaných prstech a poruchami inervace thenarových svalů. Nervus ulnaris bývá nejčastěji poraněn při zlomeninách distální třetiny humeru, za mediálním epikondylem (sulcus nervi ulnaris), nebo při řezných ranách předloktí. Přerušení nervu má za následek ztrátu citlivosti kůže v jeho inervační oblasti (ulnární polovina dlaně a hřbetu ruky, 4. a 5. prst), dále sníženou schopnost ulnární dukce, poruchy addukce palce a addukce a abdukce prstů (mm. interossei). Prsty jsou flektovány v interfalangeálních kloubech. V metakarpofalangeálních kloubech kloubech 4. a 5. prstu je hyperextense (převaha m. extensor dig. communis). Toto postavení se označuje jako "drápovitá ruka". Nervus axillaris může být poraněn při luxaci ramenního kloubu a při zlomeninách chirurgického krčku humeru. Při jeho přerušení je postižena zevní rotace paže a abdukce paže k horizontále, současně s poruchou čití v inervované oblasti. Nervus radialis bývá poraněn ve střední a dolní třetině paže v souvislosti se zlomeninami diafýzy humeru a zlomeninami nad loketním kloubem. Přerušení nervu má za následek ztrátu 15

16 citlivosti kůže v jeho inervační oblasti a nemožnost extense v zápěstí a v metakarpofalangových kloubech. Převahou flexorů přepadá ruka na dlaňovou stranu - syndrom labutího krku. Rami pleurales et peritoneales - jsou četné větve určené k sensitivní inervaci parietální pleury a parietálního peritonea, pokrývajícího ventrální a laterální stěnu břišní. Tyto větve zajišťují značnou citlivost parietální pleury a peritonea. Dráždění interkostálních nervů se projevuje pásovitými bolestmi v příslušném mezižebří (výrazné při pásovém oparu). Dráždění nástěnného peritonea (např. zánětlivým procesem jako je appendicitis) vyvolává reflexní stažení svalů přední stěny břišní - défense musculaire. Toto stažení je důležitým diagnostickým příznakem nitrobřišního onemocnění a zároveň nutí nemocného do klidové polohy (svalový korset). Při poškození nervus femoralis nad odstupem větví pro m. iliopsoas dojde k významnému porušení hybnosti končetiny. Je snížena schopnost flexe v kyčelním kloubu a extense v kolenním kloubu.chůze bez opory je prakticky nemožná. Plexus sacralis inervuje motoricky i sensitivně celou dolní končetinu včetně hýžďové krajiny s výjimkou svalů na přední a mediální straně stehna inervovaných z n. femoralis a n. obturatorius a kůže přední a vnitřní plochy stehna a kůže vnitřní plochy bérce inervované z n. saphenus (větev n. femoralis). Ventrální větve S2 - S4 obsahují kromě motorických a sensitivních vláken i vlákna parasympatická (viz oddíl autonomní nervový systém, sakrální parasympatikus). Postižení lumbální a sakrální pleteně je méně časté než postižení plexus brachialis. Nejčastěji k němu dochází při nádorové infiltraci (nádory pánevních orgánů), nebo při zlomeninách pánevních kostí. V místě nad hlavičkou fibuly je nerv dobře hmatný a přístupný řezem vedle šlachy m. biceps; je zde ale také snadno zranitelný. V místě, kde je n. peroneus communis fixován k hlavičce fibuly může být stlačen nebo poraněn, např. nesprávně přiloženým fixačním obvazem. Léze n. ischiadicus nejsou časté. Dochází k nim nejčastěji v souvislosti s úrazy pánve (zlomeniny pánevních kostí, zlomeniny proximálního konce femuru). Další příčinou mohou být tumory malé pánve infiltrující plexus sacralis, obtížný porod a nerv může být poškozen i chybně provedenou intramuskulární injekcí (provedenou mimo horní, zevní kvadrant gluteální krajiny). Nerv může být stlačen i při vrozeném zůžení foramen infrapiriforme. Léze nervu se projeví obrnou svalů nohy a obrnou flexorů kolenního kloubu.pacient při chůzi zakopává. Léze nervus tibialis mají obvykle traumatické příčiny (zlomeniny tibie). Pacient nemůže zdvihat patu a nemůže se postavit na špičky. V inervační oblasti jsou poruchy čití. Častější jsou však léze n. peroneus communis. Příčinami mohou být zlomeniny bércových kostí, tlak sádrového obvazu, celková anestesie v poloze na boku. Nerv může být postižen při diabetické neuropathii. Léze se projevuje obrnou dorsální flexe nohy. Pacient se nemůže 16

17 postavit na patu, při chůzi zakopává. Ve snaze tomu zabránit zdvihá při chůzi končetinu v kolenním kloubu a tím vzniká tzv. "kohoutí chůze". Nervus dorsalis penis dostává spojky z nn. cavernosi, kterými jsou přiváděna parasympatická vlákna z plexus hypogastricus inferior. Komprese n. dorsalis penis (Alcockův syndrom) vyvolává sníženou citlivost penisu (včetně glans penis) a poruchy erekce. Ke kompresi dochází často při jízdě na bicyklu (úzké a tvrdé sedlo). V této situaci je nerv komprimován při dolním okraji os pubis Léze n. pudendus (často sdružené s poškozením ostatních složek plexus sacralis) se projevují částečnou inkontinencí moči a stolice a hypestesií inervované oblasti. Dráždění n. pudendus se může projevit bolestmi v inervované oblasti ( hráz, konečník, zevní genitál), ev. pálením při močení a defekaci. Při přerušení zrakového nervu v úseku před chiasmatem následuje jednostranná slepota ( amaurosis ). Při lézi v oblasti chiasma opticum (nejčastěji nádory hypofýzy) vzniká bitemporální heteromynmí hemianopsie. Léze v průběhu tractus opticus má za následek kontralaterální homonymní hemianopsii. Přerušení nervus nebo tractus opticus má kromě defektů zrakových polí za následek i vymizení fotoreakce zornic. Změny na papile zrakového nervu mají význam pro diagnostiku mnoha onemocnění mozku. Při vážném poškození nebo přerušení n. III pacient šilhá postiženým okem zevně (divergentní strabismus z převahy m. rectus bulbi lateralis. Paceint má obrnu pohledů směrem ke střední čáře (mediálně nahoru i dolu). Pokleslé horní víčko je podmíněno obrnou m. levator palpebrae superioris. Součástí syndromu je i mydriasa (obrna m. sphincter pupillae) a snížená schopnost akomodace (obrna m. ciliaris). Nejčastější příčinou obrny III. hlavového nervu je aneurysma na ramus communicans posterior Willisova okruhu a tumory v oblasti sella turcica. N.trochlearis Centrální obrna nervu se projeví na kontralaterálním očním bulbu (křížení vláken n. IV. v mesencephalon). Při periferní obrně se objeví stejná porucha na straně lese. Lese n. IV. způsobuje diplopii (dvojité vidění při pohledu dolů, při chůzi ze schodů) a konvergentní strabismus (šilhání dovnitř). Příčinou lese mohou být nádory corpus pineale a nádory v oblasti lamina quadrigemina. Senzitivní vlákna n. V. představují dostředivé raménko několika reflexů (korneální, kýchací, sací reflex, maseterový reflex). Odstředivým raménkem je n. VII. a v případě maseterového reflexu portio minor n. V. Reflexní pohyby žvýkacích svalů jsou součástí složitých pohybů jako je sání polykání, nebo zvracení. Dostředivým raménkem těchto reflexních pohybů je n. V., IX. a X. Při dráždění n. trigeminus (nebo jeho větví) vznikají silné, někdy záchvatovité bolesti označované jako neuralgie. Neuralgie se objevují při onemocnění zubů, paranasálních dutin a při úrazech faciálního skeletu. Jako esenciální neuralgie se označují záchvatovité bolesti nejčastěji v oblasti 2. a 3. větve n. V., které nemají zjevnou příčinu.. Některé neuralgie n. V. se vysvětlují kompresí nervu ze strany a. cerebellaris superior. Bolesti mohou být spojeny s vegetativními projevy (zblednutí, zčervenání, slzení, trofické poruchy rohovky). 17

18 Dráždění motorických vláken n. V. vede k tonické křeči žvýkacích svalů (trismus). Naproti tomu lese motorické složky n. V. vede ke snížení síly žvýkacích svalů, ke ztížení až znemožnění žvýkání. Při otevření úst a při předsunutí čelisti dochází k posunu mandibuly ke zdravé straně (převaha mm. pterygoidei zdravé strany). Při periferním poškození sensitivních větví n. V. dochází k výpadkům čití (k hypesthesii až k anesthesii) v inervační oblasti. Ve stomatologické a oftalmologické praxi se částo provádí lokální nebo svodná anesthesie (znecitlivění) jednotlivých větví n. V. Svodná anesthesie (aplikace lokálního anestetika k nervu, který zásobuje větší oblast) pro přední horní zuby se provádí injekcí anestetika k foramen infraorbitale (k nn. alveolares superiores anteriores). Svodná anesthesie zadních horních zubů se provádí z vpichu k tuber maxillae. Svodná anestesie všech dolních zubů se provádí injekcí anestetika k foramen mandibulae. Svodná anestesie očního bulbu se provádí aplikací anestetika do očnice do oblasti nn. ciliares longi et breves. (Vpich je veden ze zevního koutku za oční kouli, do oblasti ganglion ciliare. Aplikované anestetikum se rozptýlí v retrobulbárním prostoru a zasáhne ganglion ciliare a obě skupiny nn. ciliares. Při centrálních obrnách n. facialis je postiženo svalstvo kolem štěrbiny ústní (pokleslý koutek, vyhlazená nasolabiální rýha). Tyto příznaky jsou vždy kontralaterální. Hybnost svalstva kolem štěrbiny oční je zachována. Tento rozdíl je podmíněn uspořádáním kortikonukleárních spojů končících v ncl. nervi facialis. Část motorického jádra n. VII. inervující svaly horní části obličeje dostává korová vlákna z obou hemisfér, zatímco svaly dolní poloviny obličeje jsou pod korovým vlivem pouze z kontralaterální hemisféry (br ). Příznaky periferní lese n. facialis závisí od místa jeho postižení. Lese nervu po výstupu z foramen stylomastoideum se projevuje stejnostrannou obrnou všech inervovaných svalů. Při lesi nad odstupem chorda tympani přistupuje ageusia, t.j. ztráta chuťového čití z příslušné poloviny předních dvou třetin jazyka. Při lesi nad odstupem n. stapedius se přidává hyperakusie - zesílení, nepříjemné vnímání zvuků, zejména hlubokých tónů. Při lesi nad odstupem n. petrosus major se objevuje, kromě dříve uvedených příznaků i porucha tvorby slz. Nervus facialis může být poškozen v řadě pathologických situací. Mezi nejčastější patří záněty středoušní dutiny (otogenní obrna), nádory pontocerebelárního úhlu a zlomeniny baze lební. Může být postižen i při operacích glandula parotis. Chorda tympani může být poškozena při zánětech nebo operacícch ve středouší. Dráždění lícního nervu se může projevit spasmem mimického svalstva. 18

19 Lese n. IX. vedou k poruchám polykání dysfagia a jsou-li zasažena dostředivá (sensitivní a chuťová) vlákna, dochází k poruchám chuti v zadní třetině jazyka a k hypestesii až anestesii příslušných inervačních oblastí. Poškození dostředivých vláken se může dále projevit snížením, nebo vymizením dávivého reflexu. Porucha sekrečních vláken vede ke snížení činnosti glandula parotis. Dráždění n. IX. vyvolává prudké, záchvatovité bolesti, které mají jednostranný charakter neuralgia n. IX.. Bolesti vystřelují z tonsily do okolí, často do zevního zvukovodu. Neuralgie n. tympanicus se projevuje bolestmi středouší a v tuba auditiva. Neuralgie n. IX jsou vzácné a některé případy jsou vyvolány kompresí nervu cévní kličkou (a. cerebellaris posterior inferior). N. IX. může být spolu s ostatními nervy postranního smíšeného systému postižen intrakraniálními patologickými procesy zadní jámy lební a okolí foramen jugulare (nádory, krvácení). Při lézi n. X. dochází k obrně měkkého patra, k obrně svalstva faryngu (polykací obtížedysfagia) a k obrně svalů laryngu (dysfonia, afonia).v oblasti parasympatické inervace se objeví změny v srdeční činnosti (tachykardie při obrně nervu, bradykardie až srdeční zástava při dráždění nervu). Dráždění vagu může dále vést ke svalovým spasmům inervovaných svalů (laryngospasmus, bronchospasmus, oesophagospasmus, pylorospasmus). Poškození krčního sympatiku vede k obrně hladkých svalů očnice a očního bulbu.vzniká tak zúžení pupily (miosis paralytica) jako následek obrny m. dilatator pupillae, zúžení stěrbiny víčkové (ptosis) jako následek obrny mm. tarsales a vklesnutí očního bulbu (enophtalmus) pro obrnu m. orbitalis. Tato trias se nazývá Hornerův syndrom. Topo Klinicky je významný vztah mesencephala k okraji incisura tentorii. Při edému mozku nebo jiném expanzivním procesu jsou zde crura cerebri tlačena proti tentoriu. Jejich útlak se projeví poruchou pyramidové dráhy (nejdříve pro dolní, pak i pro horní končetiny). Obdobným způsobem je v těchto situacích vtlačován do foramen magnum mozkový kmen, především prodloužená mícha. Při uzávěru laryngu a pro zlepšení ventilace se provádějí tyto výkony: koniotomie - příčné protětí lig. cricothyroideum medianum. Je možné jí nahradit koniopunkcí, tj. perkutánním zavedením silné punkční jehly (nebo několika) přes uvedený vaz do infraglottického prostoru laryngu. Tracheotomie je podélné protětí trachey zpravidla v úrovni 3. prstence. Proniká se přes povrchní a střední list krční fascie a přes plexus thyroideus impar. Zeslabenými místy zadní stěny tříselného kanálu se mohou protlačovat tříselné kýly. Nepřímá tříselná kýla, hernia inguinalis indirecta, vrozená nebo získaná, vstupuje zezadu do anulus inguinalis profundus, probíhá celým inguinálním kanálem a vystupuje z něj v anulus inguinalis superficialis. Přímá tříselná kýla, hernia inguinalis directa (získaná) vstupuje zezadu do fossa inguinalis medialis dále skrze trigonum inguinale Hesselbachi do anulus inguinalis superficialis. Supravezikální hernie, hernia supravesicalis (získaná) vstupuje do fossa supravesicalis a vystupuje z anulus inguinalis superficialis. Epidurální páteřní prostor je místem, do něhož je možné aplikovat lokální anastetika, která přes durální kořenové pochvy pronikají k míšním kořenům a umožňují navodit analgezii v 19

20 jejich inervační oblasti. Zvláštním případem epidurální analgezie je tzv. kaudální analgezie, používaná při některých gynekologických a urologických výkonech. Anestetikum je aplikováno přes hiatus sacralis do sakrálního kanálu kaudálně od konce durálního vaku, který končí obvykle v úrovni S 2. Lumbální punkcí se odebírá mozkomíšní mok k diagnostickým i terapeutickým účelům v úrovní mezi L3 a L4 nebo mezi L4 a L5, t.j. na čáře spojující cristae iliacae. Hrot jehly proniká přes lig. interspinale a interarcuale přes epidurální prostor duru mater a arachnoideu do subarachnoideálního prostoru. Jedním z operačních přístupů k ledvině je lumbotomie prováděná šikmým řezem vedeným dva prsty pod 12. žebrem od okraje zádového svalstva po střední axilární čáru směrem ke spina iliaca anterior superior. Při úrazech předloktí (zhmoždění, zlomeniny) může dojít k edému m. flexor digitorum profundus. Tento sval je kryt pevnou fascií, která může sval zaškrtit a být překážkou žilního a lymfatického odtoku. Bez chirurgického zákroku spočívajícím v protětí fascie (fasciotomie) může dojít k nekróze svalu a trvalé deformitě (Volkmannova kontraktura). 20