Miroslav Hirt a kolektiv. Tupá poranění. v soudním lékařství

Transkript

1 Miroslav Hirt a kolektiv Tupá poranění v soudním lékařství

2

3 Miroslav Hirt a kolektiv Tupá poranění v soudním lékařství Grada Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. a kolektiv TUPÁ PORANĚNÍ v soudním lékařství Hlavní autor: Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. Spoluautoři (dle abecedy): MUDr. Michal Beran, Ph.D., MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Petr Hejna, Ph.D., MUDr. Jan Chrastina, Ph.D., MUDr. Martin Janík, MUDr. Ivana Komáreková, MUDr. Jan Krajsa, Ph.D., prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc., Ing. Ivo Říha, MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D., MUDr. Miroslav Šafr, MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D., MUDr. Andrea Vlčková, MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., MUDr. Milan Votava, MUDr. Michal Zelený, Ph.D. Recenzenti: Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. (úrazová chirurgie) Doc. MUDr. František Vorel, CSc. (soudní lékařství) Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Design Grada Publishing, a.s., 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková Sazba a zlom Šarlota Pokorná Ilustrovali: Miroslav Šafr, Jiří Tauš, Miroslav Hirt, Ladislav Helis, Michal Zelený. Počet stran vydání, Praha 2011 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN (tištěná verze) ISBN (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN (elektronická verze ve formátu EPUB)

5 Obsah Seznam zkratek Seznam autorů Úvod Vlastnosti zraňujícího předmětu Vlastnosti zasažené tkáně Závažnost poranění Obecná část Poranění bez porušení kožního krytu Poranění s porušením kožního krytu Poranění kostí Poranění kloubů Poranění svalů Poranění šlach Speciální část Poranění hlavy Neurokranium Extrakraniální poranění vlasaté části hlavy Zlomeniny kostí neurokrania Intrakraniální traumata extracerebrální Cerebrální traumata Splanchnokranium Poranění měkkých tkání obličeje Úrazy zubů Poranění čelistního kloubu Zlomeniny obličejových kostí Frontobazální poranění Poranění krku Reflektorická smrt při tupém poranění krku Poranění jazylky Poranění hrtanu a horní části průdušnice Poranění štítné žlázy Poranění tepen a žil Poranění jícnu Poranění páteře a míchy Funkční anatomie páteře a míchy

6 5.1.1 Funkční anatomie páteře Funkční anatomie míchy Poranění páteře Poranění krční páteře Poranění hrudní a bederní páteře Poranění míchy Morfologie míšních poranění Klinické míšní syndromy Tupá poranění hrudníku Skelet Zlomeniny žeber Poranění žeberních chrupavek Luxace žeber a žeberních chrupavek Zlomeniny sterna Syndrom modré masky (Perthesův syndrom) Hemotorax Pneumotorax Tenzní (přetlakový) pneumotorax Otevřený pneumotorax Mediastinální emfyzém Podkožní emfyzém Poranění plic Poranění srdce Poranění aorty Poranění mediastinálních žil Poranění tracheobronchiální Poranění jícnu Poranění ductus thoracicus Poranění bránice Tupá poranění břicha Poranění stěny břišní Poranění žaludku Poranění duodena Poranění tenkého střeva Poranění tlustého střeva a rekta Poranění nadledvin Poranění sleziny Poranění jater Poranění ledvin

7 7.10 Poranění močovodů Poranění močového měchýře Poranění pankreatu Poranění mezenteria Poranění velké předstěry Poranění břišní aorty a dolní duté žíly Břišní kompartment syndrom Tupá poranění genitálu Poranění zevního genitálu u mužů Poranění vnitřního genitálu u mužů Poranění zevního genitálu u žen Poranění vnitřního genitálu u žen Tupá poranění horních končetin Poranění svalů a šlach horní končetiny Poranění v oblasti ramenního kloubu a lopatky Poranění klíční kosti Poranění pažní kosti Lýza epifýzy proximálního konce pažní kosti v dospělosti Zlomeniny těla pažní kosti Zlomeniny dolního konce pažní kosti Vykloubení v oblasti loketního kloubu Vykloubení obou kostí předloktí Izolovaná luxace vřetenní kosti Izolovaná luxace ulny Poranění kostí předloktí Zlomeniny diafýz kostí předloktí Izolované zlomeniny diafýzy vřetenní kosti Zlomenina hlavičky kosti vřetenní Zlomeniny krčku vřetenní kosti Zlomenina dolního konce vřetenní kosti typu Colles-Pouteau Zlomenina dolního konce vřetenní kosti flekčního typu Smith Zlomeniny bodcovitého výběžku (processus styloideus) vřetenní kosti Zlomenina zadní hrany dolního konce vřetenní kosti Izolované zlomeniny diafýzy loketní kosti

8 Zlomeniny loketní kosti s luxací hlavičky vřetenní kosti Zlomeniny okovce (olekranonu) loketní kosti Poranění v oblasti zápěstí Poranění ruky Tupé poranenia dolných končatín Tupé poranenia panvy Zlomeniny panvy Poranenia mäkkých tkanív stehna Poranenia stehnovej kosti Luxácie articulationis coxae Zlomeniny proximálneho úseku femuru Zlomeniny diafýzy stehnovej kosti Zlomeniny distálneho konca stehnovej kosti Poranenia kolena Poranenia mäkkého kolena Poranenia kosťových častí kolena Zlomeniny predkolenia Maleolárne poranenia Poranenie mäkkých štruktúr Maleolárne zlomeniny Poranenia nohy Potencionálne komplikácie zlomenín kostí Specifika tupých poranění v dětském věku Poranění plodu v těhotenství Poranění při porodu Poranění po porodu Poranění skeletu a kloubů Tupá poranění u týraných dětí Tupá poranění způsobená výbuchem (blast syndrome) Citovaná literatura Rejstřík Souhrn Summary

9 Seznam zkratek Seznam zkratek β-app beta-amyloid precursor protein (časný marker axonálního poškození) ARB axonal retraction balls (axonální retrakční sféroidy) ARDS acute respiratory distress syndrome (syndrom dechové tísně dospělých) AS axonal swelling (axonální otok) BETT Birmingham Eye Trauma Terminology (systém sjednocující terminologii poranění oka) CAN syndrom child abuse and neglect syndrome (syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte) DAI diffuse axonal injury (difuzní axonální poranění) GIT gastrointestinální (zažívací) trakt NSE neuron-specifická enoláza SCIWORA spinal cord injury without radiological abnormalities (poranění míchy bez nálezu abnormalit při radiologickém vyšetření) WAD whiplash associated disorders (poruchy spojené s poraněním páteře typu whiplash) 9

10 Tupá poranění v soudním lékařství Seznam autorů MUDr. Michal Beran, Ph.D. Ústav soudního lékařství 2. LF UK, Praha MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D. Ústav soudního lékařství LF MU, Brno MUDr. Petr Hejna, Ph.D. Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny, Brno MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU, Brno MUDr. Martin Janík Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin MUDr. Ivana Komáreková Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin MUDr. Jan Krajsa, Ph.D. Ústav soudního lékařství LF MU, Brno Prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc. Neurochirurgická klinika LF MU, Brno Ing. Ivo Říha Neurochirurgická klinika LF MU, Brno MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D. Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin MUDr. Miroslav Šafr Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D. Oddělení soudního lékařství, Pardubice MUDr. Andrea Vlčková Oddělení soudního lékařství, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D. Ústav soudního lékařství LF MU, Brno MUDr. Milan Votava Ústav soudního lékařství FN u sv. Anny, Brno MUDr. Michal Zelený, Ph.D. Ústav soudního lékařství LF MU, Brno 10

11 Úvod 1 1 Úvod Miroslav Hirt Tupá poranění jsou obecně taková, která vznikají působením tupého předmětu různou intenzitou, a to buď přímo, tj. v místě kontaktu předmětu, nebo nepřímo přenesením energie na místo vzdálenější (např. zlomeniny kostí). Tupá poranění můžeme dělit podle různých kritérií jak podle závažnosti, tak na poranění s porušením a bez porušení kožního krytu. Oba dva typy poranění mohou sahat do různé hloubky a oba mohou zahrnovat i poranění vnitřních orgánů. Dalším možným dělením je dělení na poranění tupým mechanizmem aktivním, tedy nárazem pohybujícího se zraňujícího předmětu, nejčastěji aktivním působením druhé osoby, a na poranění tupým mechanizmem pasivním, tedy nárazem na pevný předmět, např. při pádu těla. Rozsah a typ poranění závisí na vlastnostech zraňujícího předmětu a vlastnostech zasažené tkáně. 1.1 Vlastnosti zraňujícího předmětu Základními vlastnostmi předmětu, na kterých závisí rozsah poranění, jsou: hmotnost, rychlost pohybu při dopadu, reologické vlastnosti, velikost, tvar, kvalita povrchu kontaktní (dopadající) plochy. Hmotnost (m) je vlastnost hmoty, která vyjadřuje míru setrvačných či gravitačních účinků hmoty. Rychlost (v) je charakteristika pohybu, která sděluje, jakým způsobem se mění poloha tělesa v čase. Rychlost je vektorová fyzikální veličina, neboť udává jak velikost změny, tak i její směr (směr dopadu předmětu tedy není jeho samostatnou vlastností). Z obou těchto veličin lze odvodit hybnost a kinetickou energii dopadajícího tělesa. Hybnost (p) vyjadřuje míru setrvačnosti tělesa. Kinetická energie (E K ) vyjadřuje míru schopnosti tělesa konat mechanickou práci, tzn. působit silou na jiné těleso a posouvat jej po určité dráze. p = mv E k = 1 mv

12 1 Tupá poranění v soudním lékařství S rozsahem poranění koreluje více hybnost než kinetická energie. S rostoucí hmotností i rychlostí předmětu tedy obecně roste i rozsah poranění. Reologické vlastnosti ( reologie = nauka o deformaci látek v závislosti na čase) zraňujícího předmětu jsou charakterizovány jeho elasticitou (pružností), plasticitou a viskozitou. Ideálně pružný materiál se při zatížení deformuje lineárně a po odlehčení se vrací do výchozího tvaru. Ideálně plastický materiál se deformuje po dosažení kritické velikosti působící síly a po odlehčení zůstává trvalá deformace. Ideálně viskózní materiál se při konstantní síle deformuje konstantní rychlostí a deformace je trvalá. Pokud je např. zraňující předmět pružný, ale minimálně se deformující při nárazu na povrch těla (kupř. kladivo), způsobí podstatně rozsáhlejší poranění než pružný předmět dopadající stejnou hybností, ale výrazně se při dopadu deformující (např. pryžový obušek). Je to proto, že deformující se předmět spotřebuje podstatnou část své hybnosti při dopadu na vlastní deformaci. Velikost kontaktní plochy rozhoduje o tom, zda energie dopadajícího předmětu bude koncentrovaná na malou oblast, nebo rozložena na oblast větší. Při stejné hybnosti předmětu menší velikost kontaktní plochy zpravidla vede k větším, avšak prostorově omezeným poraněním, větší velikost kontaktní plochy k menším, avšak prostorově rozsáhlejším poraněním (např. úder kladiva do vlasaté části hlavy může vést ke vzniku tržně-zhmožděné rány, vpáčené zlomeniny klenby lební a ložiskového zhmoždění mozku, zatímco úder plochého předmětu při stejné hybnosti povede nejspíše ke zhmoždění měkkých pokrývek lebních a otřesu mozku). Tvar kontaktní plochy obdobný tvaru povrchu těla, kam dopadá, rozkládá energii dopadu na celou kontaktní plochu, zatímco odlišný tvar koncentruje zpočátku tuto energii do místa primárního kontaktu a až následně ji rozkládá na celou kontaktní plochu. Teoretickým příkladem může být konkávní předmět odpovídající tvaru hlavy, který při dopadu na konvexitu hlavy svojí konkavitou nemusí způsobit žádné zranění, avšak předmět konvexní dopadající na konvexitu hlavy stejnou hybností způsobí v místě primárního nárazu vpáčenou frakturu kostí klenby lební. Kvalita povrchu kontaktní plochy rozhoduje pouze o vzniku, hloubce a vzhledu oděrky. 12

13 Úvod Vlastnosti zasažené tkáně Tkáně je možno rozdělit podle jejich reologických vlastností do dvou skupin: 1. S narůstajícím napětím roste deformace prakticky lineárně, při překročení meze pružnosti dojde k trvalé deformaci. Zjednodušeně řečeno při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň stále více deformuje až po určitou mez. Při jejím překročení se poté, co síla přestane působit, tkáň ke svému původnímu tvaru nevrátí. Typickým představitelem jsou kosti a chrupavky. 2. S narůstajícím napětím se přírůstek deformace zmenšuje, po zániku deformujícího napětí zůstává schopnost návratu do původního tvaru, pouze v posledním stadiu deformace dojde k přetržení. Zjednodušeně řečeno při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň deformuje stále méně a poté, co síla přestane působit, se tkáň navrátí do svého původního tvaru. Patří sem cévy, svaly, vazivo a kůže. Existují rozdíly mezi tkáněmi v jejich odpovědi na různé rychlosti namáhání (tedy i na rychlost zraňujícího předmětu). Tkáně obsahující více kolagenu při velké rychlosti namáhání vykazují ve srovnání s namáháním pomalým nárůst tuhosti, mezní deformace a pevnosti. U kosti se vysoká rychlost namáhání projevuje v nárůstu především vratné složky vázané energie. To má vliv na charakter vzniklé zlomeniny. Při pomalém namáhání vzniká jednoduchá linie lomu (např. spirální zlomenina dlouhé kosti při kroucení). Při rychlém namáhání je vratná složka energie v procesu vzniku zlomeniny uvolněna, což vede ke vzniku tříštivé zlomeniny. Anatomické struktury jsou složeny z různých tkání 1. a 2. skupiny. Jejich odolnost vůči úderu tupým předmětem je samozřejmě individuální, ale přesto lze do určité míry zobecňovat: dlouhé kosti jsou nejpevnější při tlaku v dlouhé ose, při kroucení je pevnost nižší a v tahu nejnižší. Odolnost lebky závisí na jejím tvaru, tloušťce kostí a směru namáhání. Nejpevnější jsou lebky brachiocefalické. Při stlačení lebky v předozadním i svislém směru je průměrná mezní síla asi 8 kn (síla je vektorová fyzikální veličina, která vyjadřuje míru vzájemného působení těles). Lební spodina je mnohem méně pevná než klenba. Válcovitý hrudník je bez ohledu na směr namáhání ve srovnání s hrudníkem plochým nebo kónickým pevnější. Podrobněji včetně tabulek s hodnotami pevnosti kostí a sil potřebných ke způsobení zlomeniny viz Fialka,

14 1 Tupá poranění v soudním lékařství Na základě zkoumání utrpěného poranění je znalec často žádán o posouzení mechanizmu jeho vzniku, kam patří popis výše uvedených vlastností zraňujícího předmětu. V praxi je mnohdy místo rychlosti dopadu tělesa používán pojem síla a vyjádření zpravidla zůstává v obecné rovině, tedy síla malá, střední nebo velká. Při tom je důležité rozlišovat, zda máme na mysli sílu působící na tělo v okamžiku kontaktu s jeho povrchem, nebo sílu, kterou vynaložil útočník k útoku. To je velmi důležité zejména při hodnocení případné brutality napadení. Intenzita primárně vedeného útoku ze strany druhé osoby totiž může být nesrovnatelně vyšší, než je výsledná intenzita vlastního kontaktu. Je to obtížná otázka již proto, že z medicínského hlediska není rozlišitelné, zda byla primárně velká síla snížena ať už čirou shodou náhod, či aktivní účinnou obranou napadeného (což je argument pro obžalobu), nebo zda již primární útok byl úmyslně ze strany útočníka veden silou, která je menší, někdy třeba opravdu z důvodů neublížit (což je zase argument pro obhajobu). 1.3 Závažnost poranění S rozsahem poranění úzce souvisí i jeho závažnost. Závažnost poranění je možné sumarizovat do přehledné tabulky, která zároveň vyjadřuje i jeho právní hodnocení. Samozřejmě nelze mezi jednotlivé kategorie závažnosti zranění klást ostré hranice, neboť je logické, že vzájemně přecházejí jedna v druhou, a proto se také v hraničních případech mohou názory jednotlivých posuzovatelů nebo znalců lišit (tab. 1.1). Tab. 1.1 Hodnocení závažnosti poruchy zdraví p y poran ní zcela lehkého a p echodného charakteru lehké ublížení na zdraví st ední t žké t žká újma p estupek trestný in Poranění zcela lehkého a přechodného charakteru je nejméně závažné, a proto je po právní stránce posuzováno jako přestupek, který řeší příslušný správní orgán. Zranění, které má být takto hodnoceno, musí splňovat dvě základní podmínky: velmi malý rozsah zranění a pomíji- 14

15 Úvod 1 vost tohoto zranění, to znamená, že jeho projevy vymizí během několika hodin, nejpozději do několika málo dní. Spadá sem především zarudnutí zraněného místa, event. mírný otok, i menší podkožní hematom nebo povrchová drobná oděrka. Taková poranění se zhojí během několika dní zcela bez následků, a to i bez lékařského zásahu. Ublížení na zdraví zahrnuje celou škálu zranění od lehkých přes středně těžká až po těžká. V této souvislosti je nutno konstatovat, že pojmy lehké, středně těžké a těžké zranění jsou velmi vágní a jsou mezi nimi samozřejmě plynulé přechody. Od předchozího se liší absencí pomíjivosti tohoto zranění a poškozený má, nikoli jen po krátkou dobu, znesnadněn obvyklý způsob života. To má zpravidla za následek dočasné vyřazení z pracovního procesu, což však nemusí být provázeno vystavením potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti (jde např. o nezaměstnaného nebo podnikatele). Pouhá délka pracovní neschopnosti často neodráží závažnost poranění. Soudní praxe za znesnadnění obvyklého způsobu života nikoli jen po krátkou dobu obvykle považuje nejméně 7 dnů. To však není nepřekročitelné dogma. Důležité jsou povaha poruchy zdraví, jakými příznaky se projevuje, který orgán a která funkce byla narušena, intenzita bolestivosti poranění atd. Těžká újma na zdraví je vážná porucha zdraví nebo jiné vážné onemocnění, které je taxativně vyjmenováno v 122, odst. 2 tr. zákona. Kategorie těžké újmy na zdraví jsou tedy, na rozdíl od všech předchozích klasifikací, naprosto přesně v zákoně definovány. Jak tedy vidno, závažnost poranění je poměrně dobře definována v jednom extrému jako porucha zdraví zcela lehká a přechodná a na druhé straně jako těžká újma na zdraví. Většina posuzovaných poranění spadá do kategorie ublížení na zdraví, kde obvykle není těžké posoudit, zda se pohybuje v dolní nebo horní polovině škály závažnosti, event. v jejím středu. Přesnější kategorizace, ohraničení či rozdělení však možné není, neboť hranice jsou neostré. 15

16 2 Tupá poranění v soudním lékařství 2 Obecná část Miroslav Hirt, Andrea Vlčková 2.1 Poranění bez porušení kožního krytu Erythema (zarudnutí): je nejméně závažné poranění vznikající působením tupého předmětu na postiženou oblast, a to buď pomaleji se pohybujícím předmětem, avšak působícím větší silou (tlakem), nebo rychleji se pohybujícím, avšak menší silou (slabým nárazem). I když jej lze řadit mezi kontuze (pohmoždění), jedná se o typické poranění zcela lehkého a přechodného charakteru. Bezprostředně po násilí postižené místo zbledne, ale velmi rychle nastupuje začervenání, které je podmíněno reaktivní dilatací kožních kapilár a jejich překrvením. Tvar zranění může odpovídat kontaktní ploše zraňujícího předmětu. Za několik hodin, nejpozději však do druhého dne zarudnutí vymizí zcela bez následků. Typickým poraněním tohoto druhu jsou bledé a za několik vteřin zarudlé kontury kopírující prsty otevřené ruky po silné facce. Oedema (otok): vzniká stejným mechanizmem a je často se zarudnutím spojený. Jedná se o reaktivní nahromadění tkáňového moku v podkoží a postižené místo mírně vystupuje nad niveau okolí. Stejně jako předchozí poranění bez následků do několika hodin vymizí, při větším rozsahu nejdéle do 2 3 dnů. Edém kůže a podkoží mohou vyvolat i četné, krátce po sobě jdoucí opakované údery malé intenzity do stejného místa. Pokud se tento mechanizmus opakuje častěji, může edém přejít v chronický ohraničený zánět a je nutno uvažovat o sebepoškození (např. sebepoškozování vězňů). Bulla (puchýř): vzniká tlakem spojeným s mírným, zpravidla opakovaným tangenciálním pohybem předmětu, který je svou plochou s hladkým povrchem pevně přitištěn na kůži. Pohyb musí být natolik malý, aby nedošlo k roztržení povrchu kůže, ale pouze k odtržení jednotlivých vrstev v epidermis nebo pod ní. Po velmi krátké době se prostor mezi odtrženými vrstvami vyplní bezbarvým tkáňovým mokem. Pokud při větším násilí dojde i k porušení kapilárního řečiště, je tekutina hemoragická. U menších puchýřů se po několika dnech tekutina vstřebá a roztržené vrstvy se opět spojí, u rozsáhlejších puchýřů tento proces může trvat týden i déle. Pokud kryt puchýře praskne, tekutina se vyleje, odhalí 16

17 Obecná část 2 se načervenalá, na dotek velmi citlivá spodina, která se hojí (pokud nedojde k sekundární infekci) taktéž bez následků. Tyloma (mozol): je následek podobného menšího, tentokrát však opakovaného násilí, více ve formě tlaku než tangenciálního pohybu působícího stále na stejné místo. Po delší době (řádově více dní až několik týdnů) vyvolává zhrubnutí kůže a její velmi dobře patrné ztluštění zrohovění. Je to vlastně obranná reakce organizmu na opakované násilí. Petechie: jsou velmi drobné tečkovité krevní výrony do kůže. Přetlak v kožních kapilárách, který způsobí rupturu jejich stěny, je obvykle jiného původu než lokální mechanické násilí ve formě tlaku. Mohou ale vznikat i podtlakem v okolí kapilár, např. při sání. Naopak intrakapilárním přetlakem dochází k ruptuře stěny a vylití krve mimo cévu jako jedna z typických známek dušení, pozorovaných nejlépe subkonjunktiválně. Ecchymosis (ekchymóza): je způsobena podobným mechanizmem, ale není tečkovitá, ale již vzhledu o něco větší skvrnky. Vibices: jsou čárkovité krevní výrony, které se mohou nacházet v kůži, sliznici i subserózně. Suffuse: je vlastně doslovný překlad pro podlitinu (sub-fuse), i když se tento výraz obvykle používá ve spojení plošné suffuse pro rozsáhlejší, splývající krvácení do kůže. Haematoma subcutaneum (podkožní krevní výron): pokud tupé násilí, představované převážně tlakem, nebo tlakem a tahem, dosáhne takové intenzity, že dojde k ruptuře cév, vylije se krev do extravaskulárního prostoru. Velikost hematomu i jeho samotný vznik závisí i na existenci chorobných stavů, event. individualitě jedince. U poruch krevní srážlivosti, zvýšené fragility kapilár či u oslabení cévní stěny u varixů stačí k vyvolání většího krvácení relativně velmi malé násilí. Vyšší sklon k tvorbě hematomů mají též malé děti, velmi staří jedinci a ženy. Velikost hematomu: závisí na množství extravaskulárně vylité krve. Je tedy přímo závislá na intenzitě násilí (v jakém rozsahu jsou cévy porušeny), kalibru zasažené cévy (ruptura větší cévy i po relativně menším násilí krvácí víc), na zasaženém místě (jestli má krev prostor, kam volně 17

18 2 Tupá * poranění v soudním lékařství vytékat, např. v řídkém pojivu) a konečně na tom, jakého druhu je poškozená céva (arterie krvácí samozřejmě víc, i když častěji jsou porušeny kapiláry, ev. vény). Barva hematomu: závisí na jeho stáří. Bezprostředně po zranění dojde ke zblednutí postiženého místa, ale ve velmi krátké době, řádově i po několika sekundách, místo zčervená reflexním překrvením kapilár a po několika hodinách začíná modrat. Později přechází do barvy zelené, a ještě později žluté. Hematomy, které jsou uloženy ve větší hloubce, se nemusí na kůži barevně projevit vůbec, nebo až po delší době, což může být i několik dní (tab. 2.1). Tab. 2.1 Změny barvy hematomu Změny barvy hematomu v závislosti na jeho stáří ve dnech modrofialová 0 3 modrá 2 4 hnědofialová 3 5 nazelenalá 5 7 nažloutlá 8 10 mizí po dnech (podle velikosti) Úroveň povrchu: větší hematomy mohou vystupovat nad niveau okolí. Menší hematomy, hematomy uložené ve větší hloubce nebo hematomy v místech, kde se ve spodině nachází lehčeji rozrušitelná, měkká tkáň (např. na krku), jsou v úrovni okolí. Lokalizace: hematom se v drtivé většině případů nachází v místě působení násilí. Někdy se ale setkáváme s fenoménem, který se nazývá sklouzlý hematom. Vzniká tak, že z místa působícího násilí vlivem zemské gravitace krev steče měkkou prostupnou tkání do níže položeného místa, kde žádné násilí na tělesný povrch nepůsobilo. Hematom začne obvykle v tomto místě kůží prosvítat do druhého až třetího dne, v některých případech i později. Typickým místem sklouzlých hematomů je obličej, kdy se hematom může manifestovat dokonce až na krku. U ležících pacientů samozřejmě hematom sklouzává ve směru dorzálním. Tvar: hematom může kopírovat styčnou plochu zraňujícího předmětu mnohdy až s pozoruhodnou přesností. To je typické např. u úderu ostře ohraničeným předmětem (kladivo, koňská podkova). Prudký úder před- 18

19 Obecná část 2 mětem tyčovitého charakteru (hůl, policejní obušek, bič) nechává typické stopy ve tvaru dvojitého pruhovitého hematomu s bledým středem, kde byla krev úderem vytlačena do periferie. Mnohdy však hematom svým tvarem styčné ploše zraňujícího předmětu vůbec neodpovídá. Décollement (décollement traumatique de la peau = traumatické odchlípení/odloupnutí kůže): vzniká tupým násilím tangenciálně účinkujícím větší intenzitou na tělesný povrch (typicky najetí kolem automobilu na dolní končetinu chodce při dopravní nehodě nebo smýknutí po pádu na bok). Pevná kůže se tak odtrhne od méně soudržného podkoží a vytvoří se zde kapsa, do které krev z velkého množství poškozených cév bez významnějšího odporu volně vytéká; kromě krve tvoří obsah kapsy i lymfa a rozhmožděná tuková tkáň. Taková kapsa obsahuje mnohdy i víc než litr krve. Není-li krev z této kapsy evakuována, hrozí sekundární infekce, protože rozkládající se krev je v teplotě lidského těla naprosto typická živná půda pro bakterie, ne nepodobná krevnímu agaru známému z mikrobiologie. Málo častým a spíše netypickým mechanizmem vzniku décollement může být i stlačení vrstev tkání při působení plošného násilí kolmo k tělesnému povrchu (pád z výše na záda). Tupé poranění nemusí vždy vést k úplné trhlině cévní stěny v celé její tloušťce, ale zhmožděna nebo natržena může být pouze intima. To vede k ložiskové ztrátě nesmáčivosti výstelky, na které se vytváří trombus. Odtržením trombu ze žíly většího kalibru dojde i k fatální trombembolizaci pulmonální arterie a člověk zmírá na akutní cor pulmonale, tedy akutní selhání s dilatací pravé komory srdeční. Menší tromby zanesené do větví plicní tepny způsobují plicní infarkty, úplně malé trombemboly se vstřebávají bez následků. Méně často k trombóze dochází v arteriálním řečišti, kde však i menší trombembolus způsobí ischemii a nekrózu zásobované oblasti. V povodí koronárních nebo mozkových arterií vede taková trombóza k rozvoji srdečního nebo mozkového infarktu (encefalomalacii) s akutním ohrožením života. Ojedinělé, avšak velmi závažné jsou traumaticky vzniklé trombembolizace do povodí a. mesenterica, které vedou k nekróze ( hemoragické infarzaci) části střeva. K poraněním bez porušení kožního krytu lze s jistými výhradami přiřadit i zhmoždění vnitřních orgánů po masivním tupém násilí na trup nebo hlavu. Jedná se vždy o stav velmi vážný, vyžadující specializovanou lékařskou péči a v tragických případech může jít o zranění smrtelné. Na tomto místě je tedy nutné zdůraznit potřebu velké obezřetnosti při hodnocení závažnosti poranění, opíráme-li se pouze o předběžnou zevní prohlídku těla. 19

20 2 Tupá poranění v soudním lékařství 2.2 Poranění s porušením kožního krytu Erosio (z lat. e-rodo = hlodat): je povrchová oděrka zasahující pouze do pokožky, tedy nepřesahující stratum basale. Vzniká působením předmětu obvykle s drsným povrchem zpravidla ve směru tečném k povrchu těla. Jako u všech tupých poranění je samozřejmě mechanizmus vzniku nejenom aktivní, tj. aktivním pohybem zraňujícího předmětu, ale i pasivní, např. smýknutím části těla při pádu. U dopravních nehod je toto poranění téměř neodmyslitelné. Eroze mohou být natolik povrchové, že nedojde ani k porušení kožních kapilár a zranění nekrvácí. Jejich povrch je sice začervenalý, ale pouze mokvá. Po několika hodinách se takováto oděrka pokrývá nahnědlou krustou. Eroze se hojí zcela bez následků do několika dní. Excoriatio (z lat. ex-corium = oděrka): zasahuje také pouze do pokožky, ale je hlubší než eroze. Vzniká naprosto stejným mechanizmem, pouze tlak je o něco málo větší, popř. povrch předmětu je drsnější. Stejně jako u hematomu i zde lze za příznivých okolností z tvaru oděrky usuzovat na tvar zraňujícího předmětu. Navíc z oděrek lze mnohdy stanovit i směr tečného vzájemného pohybu těla a předmětu. Při pečlivém sledování totiž můžeme v pruzích děrek spatřit drobná odchlípení povrchových vrstviček kůže, tzv. praporky, jejichž ostrý hrot vždy směřuje proti směru pohybu předmětu. Pro vlečení nebo smýkání těla při dopravních nehodách jsou plošné, rozsáhlé a hluboké oděrky zcela typické, nejčastěji v létě u chodců nebo cyklistů. Oděrky způsobené kolem automobilu mohou kopírovat velmi přesně typ a rozměry dezénu pneumatik. Zvláštní charakteristické typy oděrek nacházíme ale i u jiných poranění než u dopravních nehod. Jsou to např. zcela typické poloměsíčité oděrky na krku od nehtů při rdoušení, pruhovité oděrky od tyčovitého předmětu apod. Hluboké krvácející oděrky se hojí přerůstáním epitelu z periferie defektu kůže, proto proces hojení trvá u plošných oděrek déle než u oděrek malých či pruhovitých, u kterých je střed zranění od okrajů méně vzdálen. Hojení může podle rozsahu a závažnosti trvat i několik týdnů. Běžně, mimo oslabení pigmentace, není třeba počítat s nějakými trvalými následky. Pokud ovšem dojde k sekundární infekci, hojení je nejen prodlouženo, ale je třeba očekávat jako trvalý následek plošné jizvy, někdy i vystupující jizvy keloidní. To je problematické nejenom v obličeji, ale např. i na končetinách a trupu. Vhojením drobných nečistot, jako např. prachu, zůstane v místě oděrky trvalá arteficiální pigmentace kůže. 20

21 Obecná část 2 Postmortálně vzniklé oděrky je možno většinou velmi dobře odlišit od oděrek vzniklých intra vitam. Nekrvácejí, nesecernují mezibuněčnou tekutinu a zasychají žlutě, pergamenovitě. Značné diferenciálně diagnostické rozpaky způsobují oděrky paravitální a jejich odlišení může být velmi problematické. Vulnus lacerum et contusolacerum (con-; tundo = tlouci, lacer = roztrhaný). Překoná-li působící násilí elasticitu a soudržnost kůže i v hlubokých vrstvách (zvláště stratum elasticum), kůže se roztrhne v celé své tloušťce a vznikne rána tržná. Takové rány vznikají typicky působením tupého nástroje, ale charakter tržné rány může mít i tečné zasažení ostrým hrotem. Tržné rány mají okraje vždy nerovné a tvar většinou nepravidelný. Tržné rány spojené s okrajovým zhmožděním se nazývají rány tržně zhmožděné. Je nedůležitou a spíše akademickou otázkou, zda rány, které sice vznikly nárazem tupého předmětu či dokonce plochy, ale kůže byla porušena pod povrchem uloženou ostrou hranou kosti (protržení?, proražení?, proseknutí?), lze stále ještě považovat za rány tupé. Typickým znakem definujícím ránu tržnou jsou tzv. spodinové můstky. Jsou tvořeny odolnějšími strukturami, ať jsou to již pruhy vaziva v samotném podkoží, nebo cévy, šlachy i jejich části. Mechanizmus vzniku spočívá v tom, že tečný tah napne kůži, nebo tupá hrana na její povrch narazí a pokud překoná hranici soudržnosti, kůže praskne. Všechny kožní a podkožní tkáně nemají samozřejmě soudržnost stejnou. Odolnější, a zvláště pružnější struktury se napnou, po ukončení násilí se smrští a v roztrhaném okolí se potom jeví jako tenčí či silnější přemostění spodiny. S různou pevností kůže v různých lokalizacích souvisí možnost vzniku tržných ran i na místech, kde zraňující předmět nepůsobil přímo. Pokud předmět působí spíše plochou a ve směru tečném, kůže se může trhat v místech menší rezistence, která mohou být vzdálená mnohdy i několik centimetrů. Probíhá-li trhlina kůže ve směru štěpitelnosti kůže, pak jsou její okraje hladké a nezhmožděné, rána je přímá a v extrémním případě může být zaměněna za ránu řeznou. Jako řezné rány mohou vyhlížet i posmrtně vzniklé trhliny kůže u hlubokých termických poranění, kdy je působením tepla vysoušená kůže vystavena nadměrnému napětí a praskne. Při preparaci spodiny tržných ran je třeba dávat pozor na možný nález cizích těles. Nejčastěji to bývají střepy skla, někdy i úlomky kovů, plastických hmot, třísky dřeva nebo odloupnuté povrchové vrstvy zraňujícího předmětu, jako jsou částečky laku. Jejich nález má potom velký význam jako srovnávací materiál při objasňování případu. 21

22 2 Tupá poranění v soudním lékařství Vzhledem k tomu, že okraje a stěny tržné rány nejsou rovné, krvácení je daleko menší než např. u ran řezných. Tím nemůže dojít k dostatečnému vyplavování nečistot nebo zhmožděných a nekrotických zbytků tkání. S hojením tržných ran per primam proto nelze počítat nikdy a vznik jizvy je pravidlem. Jako komplikace hojení přichází velmi často sekundární infekce, která u velkých a hlubokých ran může prodloužit léčbu mnohdy i na několik týdnů. Jizvy potom bývají velké, někdy dokonce i keloidní a často hyzdící. Pro alespoň částečné omezení hnisání je třeba odstranit nekrotické okraje ran. Rána tím ale nabývá natolik rozdílného vzhledu, že usuzovat na zraňující předmět z rány chirurgicky ošetřené je velmi obtížné, často zcela nemožné. Contusio ( zhmoždění): jako zhmoždění v širším slova smyslu je možné brát většinu tupých poranění, i těch nejmenších. Zpravidla je ovšem pod termínem zhmoždění chápáno násilné roztříštění většího nebo menšího okrsku tkáně, nejčastěji v podkoží, které může zasahovat nejenom do velké hloubky, ale může postihovat dokonce i vnitřní orgány. Nacházíme je jak u poranění bez porušení kožního krytu, tak u poranění otevřených. Vzniká působením masivního tupého násilí, někdy až drtivého charakteru, které může v extrémních případech končit tzv. odhmožděním části těla, nebo dokonce celkovým přehmožděním trupu. Pokud zraněný jedinec nezemře okamžitě, nejčastěji na vykrvácení z přerušených cév (např. po poranění kolejovými vozidly), bývá léčení zdlouhavé, velmi obtížné a často s trvalými následky. Závisí to samozřejmě na lokalitě poranění a na jeho rozsahu (viz blíže Speciální část). 2.3 Poranění kostí Porušením integrity kostní tkáně mechanickým vlivem přesahujícím pevnost kosti vzniká zlomenina. Ta může být kompletní, kdy je porušena kost v celé tloušťce, nebo inkompletní, která postihuje jen kompaktu či jen spongiózu. Mechanizmus vzniku zlomeniny je dvojí, a to přímý a nepřímý. Při přímém mechanizmu se kost láme v místě působení násilí, typickým příkladem jsou zlomeniny bérce při střetu osobního vozidla s chodcem. Při mechanizmu nepřímém sice násilí působí přímo na kost, ale přenosem síly v ose kosti vzniká zlomenina na místě vzdálenějším; nezřídka zlomenina postihuje i jinou kost, než na kterou násilí primárně působilo. Takovou nepřímou zlomeninou je kupř. zlomenina horního konce pažní kosti při pádu na ruku při natažené horní končetině, ev. při 22

23 Obecná část 2 pádu na loket či zlomenina jamky kyčelního kloubu při nárazu kolene řidiče vozidla do palubní desky při dopravní nehodě. Zlomeniny můžeme dělit podle četných hledisek podle mechanizmu vzniku, linie lomu, lokalizace, dislokace nebo porušení kožního krytu v místě zlomeniny. Mechanizmus vzniku rozděluje zlomeniny na ohybové, kompresivní, impresivní, střižné a tahové. Ohybové zlomeniny jsou typické pro dlouhé kosti, kombinací tahu a tlaku se láme diafýza. Působí-li násilí v ose kosti, vzniká zlomenina kompresivní, příkladem je zlomenina obratlového těla či kondylů holenní kosti při páčení kolene, porušena je v tomto případě spongióza. Působením násilí na malou plochu kosti vzniká zlomenina impresivní, např. vpáčená zlomenina klenby lební. Střižné zlomeniny vznikají spolupůsobením sil střižných a posunu, typickou střižnou zlomeninou je zlomenina krčku stehenní kosti. Jak lze odvodit z názvu tahových zlomenin, vznikají tahem svalů a šlach upínajících se na kost. Zástupcem takového typu zlomeniny je odlomení velkého hrbolu pažní kosti či odlomení spina iliaca anterior superior. Linie lomu rozděluje zlomeniny na příčné (linie lomu je kolmá na dlouhou osu kosti, obvykle vzniká přímo), šikmé (linie krátce či dlouze šikmá), spirální (vzniká nepřímo, rotací, linie lomu je tvaru spirály), tříštivé (více než dva fragmenty kosti při více lomných liniích, zlomeniny mohou být i víceetážové), kompresivní a zaklíněné (fragmenty jsou vklíněné do sebe, např. zlomenina horního konce kosti stehenní či pažní). Zlomeniny mohou být posunuté, a to do strany (ad latus), do úhlu (ad axim), do rotace (ad peripheriam) či do délky, kde rozlišujeme posun do zkrácení (dislocatio ad longitudinem cum contractione), či do prodloužení (cum distractione). Na posunu kostních úlomků se podílí tah svalů. Podle lokalizace rozlišujeme zlomeniny diafyzární, které postihují přibližně střední 3/5 kosti, zlomeniny epifyzární, které zasahují nitrokloubně, a zlomeniny metafyzární neboli příkloubní. Samostatnou skupinou jsou pak zlomeniny axiálního skeletu (pánve a páteře). Dnes se z klinického hlediska klasifikují dle kritérií OA (Arbeitsgemanschaft für Osteosynthesis Fragen) s dělením a z toho vyplývajícím doporučením stabilizace osteosyntézou v indikovaných případech. Kůže v místě zlomeniny může a nemusí být porušena, z čehož plyne rozdělení na zlomeniny zavřené a otevřené. Otevřené zlomeniny komunikují se zevním prostředím, jsou proto rizikové z hlediska komplikující infekce. U obou typů zlomenin jsou samozřejmě poraněny měkké tkáně v okolí kostních fragmentů, k tomu dochází jak primárně účinkujícím 23

24 2 Tupá poranění v soudním lékařství násilím vedoucím ke vzniku zlomeniny, tak i následným pohybem kostních úlomků (tah svalů, nedostatečné znehybnění). Závažnost a charakter poranění měkkých tkání se významnou měrou podílí na průběhu hojení a dokonce může být příčinou funkčního deficitu, byť se zlomenina správně zhojila. Přímo kostním úlomkem či nepřímo natažením může být poraněna cévní stěna, což může vést k ischemii příslušné tkáně či k trombóze s potenciální pozdní komplikací ve formě plicní trombembolie. Je-li zlomenina uzavřená, poranění cévy může snadno ujít pozornosti a prvním příznakem bývá často až právě embolizace plicního řečiště. Kromě cév mohou být poraněny i nervy, zpravidla se tak stává u zlomenin tříštivých a dislokovaných. Nelze zapomínat ani na existenci tukové embolie při zlomeninách s roztříštěním kostní dřeně. Zlomeniny mohou být provázeny i poraněním dutinových orgánů, což bude dále předmětem speciální části. Zlomeniny provázejí okolní hematomy, deformity dané tělesné krajiny, bolestivost, patologická pohyblivost a krepitace při palpačním vyšetření. Hojení zlomeniny je úzce spojeno s krvácením z přetržených cév spongiózy a periostu za vzniku hematomu mezi lomnými plochami. Organizací hematomu přes stadium granulační tkáně a její fibrotizací se vytváří vazivový svalek. Ten je stlačován hyalinní chrupavčitou tkání tvořící se ve vnitřní vrstvě periostu a vytváří se svalek chrupavčitý. Obdobou enchondrální osifikace se chrupavčitý svalek spotřebovává a přeměňuje se v primitivní kostěný svalek, který je následně nahrazován zralou lamelární kostí za vzniku definitivního kostěného svalku. Remodelací při zatěžování kosti se vřetenitý svalek postupně zmenšuje, až kost může nabýt vzhledu jako před úrazem. Tento popis zahrnuje spontánní hojení zlomeniny. Odlišným způsobem se hojí zlomeniny ošetřené osteosyntézou, kdy se nevytvářejí typické svalky, ale linie lomu se přemosťuje v podélné ose kosti. Obecně probíhá hojení zlomenin různou rychlostí, do které se promítá kromě lokalizace a typu zlomeniny i věk a zdravotní stav poškozeného. Nelze opominout ani komplikace hojení zlomenin, jako infekci, aseptickou nekrózu danou poraněním cévního zásobení kosti, Sudeckovu algoneurodystrofii (zpočátku otoky akrální části končetiny, později ireverzibilní atrofie tkání se silnými bolestmi a poruchou funkce končetiny při fibróze a kontrakturách kloubů), compartment syndrom (ohraničená nekróza tkáně z poruchy okysličení), artrózu či omezení pohybu v kloubu z nadměrně dlouhé fixace. Jestliže bylo hojení zlomeniny komplikováno nedostatečnou repozicí, poruchou cévního zásobení, nedostatečným znehybněním či přítomností nepat- 24

25 Obecná část 2 řičných měkkých tkání mezi lomnými plochami, pak hojení nedosáhne uspokojivého stavu a vzniká pseudoartróza ( pakloub), v níž se někdy může vytvořit i kloubní štěrbina; bez chirurgického zásahu je tento stav neřešitelný. 2.4 Poranění kloubů Kloub spojuje dvě či více kostí, překrývá ho kloubní pouzdro a jeho stabilitu zajišťují vazy. Poranění některé z těchto struktur vede k porušení funkce kloubu. Stejně jako další poranění lze dělit poranění kloubů na zavřená a otevřená. Podle mechanizmu vzniku odlišujeme zhmoždění kloubu, distorzi, porušení vazů, luxaci kloubu a luxační zlomeniny. Nejčastějším poraněním kloubu je jeho zhmoždění, k němuž dochází přímým působením násilí. Zhmoždění kloubu je provázeno otokem, hematomem do okolí, ale i do kloubní dutiny, bolestivostí s omezením hybnosti. Bolestivost a hybnost se v čase zhoršují. Léčba spočívá ve znehybnění, šetření končetiny, podávání analgetik a antiflogistik. Zdravý kloub se zhojí bez následků, u artrotického kloubu přetrvávají potíže dlouhou dobu, prolínají se se zhoršujícími se degenerativními změnami, často nelze stanovit, do jaké míry se na tomto stavu podílel úraz a do jaké míry chorobný předúrazový stav. Při distorzi dochází nepřímým mechanizmem k přetažení kolemkloubních struktur za vzniku mikroruptur vazů. Průvodní je opět otok, hematom a bolestivost, stabilita kloubu při pohybu je zachována. Po krátkodobém znehybnění a časně zahájené rehabilitaci se poranění hojí bez následků. Nepřímo vznikají i ruptury vazů či jejich vytržení z úponů na kost. Ruptura vazu může být spojena s luxací či subluxací kloubu. Hematom u takového poranění typicky rychle narůstá, je bolestivá palpace nad poraněným vazem, bolestivý pohyb, instabilita kloubu. Rizikem neoperačního léčení je chronická nestabilita kloubu. Ztrátu kontaktu kloubních ploch s poraněním vazů označujeme jako luxaci či subluxaci kloubu. Mechanizmem vzniku je náhlé silné násilí. K luxaci či jen subluxaci dochází nepřímo. Nutná je správná repozice, krátkodobá fixace a časná rehabilitace. Luxace spojené se zlomeninou jsou luxační zlomeniny, vyžadují operační repozici s osteosyntézou. Nedílnou součástí kloubu je samozřejmě kloubní chrupavka. I ta může být poraněna, opět přímo, či nepřímo (při kombinaci pohybů v kloubu). Dochází ke kontuzi chrupavky, jejím trhlinám a impresi, které 25

26 2 Tupá poranění v soudním lékařství velmi často vedou k rozvoji degenerativních změn, ev. se v dutině kloubu vytvoří volná tělíska ( kloubní myšky ) vedoucí k chronické synovitidě. Poranění povrchu kloubní chrupavky se označuje pojmem chondrální zlomenina, k té dochází v důsledku luxace či subluxace kloubu. Obdobným poraněním je osteochondrální zlomenina, u té však odlomená část chrupavky obsahuje i subchondrální kost. 2.5 Poranění svalů U svalových poranění rozlišujeme kontuzi, distenzi a rupturu. Kontuze vzniká přímým násilím, provází ji hematom ve svalu. Prudkým stahem svalu dojde k přetažení různě velké skupiny svalových vláken, funkce svalu jako taková porušena není, stav ( distenze svalu) se však vyznačuje značnou bolestivostí. Nejzávažnějším svalovým poraněním je jeho částečná či úplná ruptura, ta vždy vede k funkční poruše. 2.6 Poranění šlach Málo častým či spíše vzácným poraněním je distenze šlachy, mající za následek zhoršení funkce kloubu, na jehož pohybu se daná šlacha podílí. Přetíženou či degenerativně změněnou šlachu typicky postihuje subkutánní ruptura, té zpravidla předcházejí injekce kortikosteroidů ke šlaše. Nejčastějším úrazem šlachy je přetnutí (transcize), např. střepem skla, vyžadující sešití a včasné znehybnění příslušné části končetiny. 26

27 Speciální část

28

29 Poranění hlavy 3 3 Poranění hlavy Poranění hlavy lze dělit na poranění neurokrania a splanchnokrania, přičemž poranění neurokrania se může dělit na poranění extrakrania a intrakrania. S jistými výhradami lze jako samostatnou jednotku vyčlenit fraktury kostí klenby a spodiny lební, které někdy mohou, ale nemusí být spojeny s poraněním dutiny lební, tedy intrakrania. 3.1 Neurokranium Miroslav Hirt, Pavel Toupalík, Zdeněk Novák, Jan Krajsa, Miroslav Ďatko, Ivo Říha, Jan Chrastina Extrakraniální poranění vlasaté části hlavy Vznikají jak mechanizmem aktivním, nejčastěji aktivním úderem do hlavy ze strany druhé osoby, tak mechanizmem pasivním, např. nárazem pohybující se hlavou na pevný předmět. Následky násilí na vlasatou část hlavy se v podstatě neliší od obecného rozdělení tupých poranění, i když některá specifika lze vysledovat. Otok ve vlasaté části hlavy není často vůbec patrný a pokud není spojený s hematomem, zmizí po několika hodinách zcela bez následků. Oděrky bývají spojeny s vytržením drobných i větších okrsků vlasů, které u povrchových oděrek po jisté době dorůstají. Ani jizvy obvykle nejsou hyzdící, i když v místě jizvy vlasy samozřejmě nedorůstají, lze menší jizvu, zvláště u žen, zakrýt vlasy z okolí. Tržné a tržně-zhmožděné rány nevybočují z obecných charakteristik, snad pouze s tou výjimkou, že spojení galea aponeurotica s periostem není pevné, a proto dochází právě zde k odtržení někdy nazývanému skalpace. Taková poranění, která nejsou spojena s frakturou kostí, vznikají po násilí spíše tečném než kolmém. Vzhledem k tomu, že hlava obecně, a tím i měkké pokrývky lební, jsou velmi dobře cévně zásobené, jsou tržné rány silně krvácivé, v některých případech až s pozoruhodně vysokou krevní ztrátou. Hematomy vlasaté části hlavy mají tu specifiku, že nemusí být pouze podkožní, ale velmi často se setkáváme s hematomy subgaleálními, tedy uloženými až pod galea aponeurotica. Vznikají po úderu tupým předmětem menší intenzitou nebo předmětem s měkčím povrchem. Pokud totiž dojde k prudkému úderu tvrdým, nebo dokonce hranatým předmětem, 29

30 3 Tupá poranění v soudním lékařství je nutné myslet i na přidružené fraktury klenby lební. Za zvláštní typ hematomu lze považovat krvácení mezi lamely plochých kostí. Prokrvácení diploe je nejlépe zřetelné při prosvícení kalvy proti světlu, kde se hemoragie jeví jako tmavší ložiska. K takovému intraoseálnímu krvácení může dojít i bez přítomnosti fraktury. Kontuze jsou patrné nejčastěji jako prokrvácení měkkých tkání, mnohdy i hluboko ve spánkových svalech a mohou být spojeny s porušením kožního krytu, ovšem mohou se nacházet i pod více méně neporušenou kůží Zlomeniny kostí neurokrania Zlomeniny klenby lební Vznikají přímým působením násilí, a to jak aktivním, tak pasivním. V žádném případě nelze brát různé poučky jako dogma, ale u starých soudních lékařů platila za hranici mezi aktivním a pasivním násilím tzv. krempa klobouku. Zranění nad krempou svědčilo o násilí aktivním a zranění pod krempou napovídalo na zranění pasivní. Jako výjimka se vždy uváděl komplikovaný pád ze schodů, kdy se tělo kutálí a hlava při tom naráží na ostré hrany schodů i temenem z nejrůznějších úhlů. Je to sice staré pravidlo, ale pro hrubou, předběžnou orientaci stále nedocenitelné. I když lebeční švy tvoří locus minoris resistentiae, nelze pravidlo, že fraktury kostí klenby lební vedou vždy v těchto švech, brát absolutně. Dokonce ani u mladých jedinců toto neplatí výlučně a se zvyšujícím se věkem z důvodů pevného srůstání švů této pravidelnosti logicky ještě více ubývá. Rozsah zlomenin závisí tedy jednak na kinetické energii, hmotnosti, tvrdosti (obecněji kvalitě), tvaru a velikosti styčné plochy zraňujícího nástroje, tak na zasaženém místě a, jako vždy, na věku a individualitě jedince, tedy např. na tloušťce, odolnosti a zakřivení jeho kostí. Fisura je tenká, čárovitá fraktura, která se mnohdy nemusí ani nijak projevit a i v dnešní době standardně prováděného CT může být diagnostikována velmi obtížně. To platí zejména pro fisury postihující pouze jednu desku, zvláště lamina externa, ale i lamina interna, v níž jsou rozestupy fraktury přece jenom širší. Fisury vznikají spíše kontaktem s větší plochou. Lineární fraktura může sice v některých případech probíhat i více méně rovně, ale většinou je její průběh nepravidelný a při okrajích se vytrácí do někdy až pozoruhodně dlouhé fisury zasahující z klenby až na spodinu lební či opačně. K rozlišení počtu a pořadí úderů může ně- 30

31 Poranění hlavy 3 kdy napomoci fakt, že později vzniklá fraktura nikdy nemůže překřížit frakturu vzniklou před ní (obr. 3.1). U mladších jedinců může lineární fraktura končit i v lebečním švu, nebo ho dokonce kopírovat. Zřetelný traumatický rozestup lebních švů se označuje jako diastáza. U dospělých, u kterých je osifikace švů zcela dokončena, linie fraktur hranice švů běžně překračují i napříč. Lineární fraktury, a to i široce se rozestupující, vznikají krátkým rychlým prudkým kontaktem s větší plochou, nebo pomalejším tlakem, např. při drcení. Impresní fraktura je následkem Obr. 3.1 Lineární fraktury klenby lební (čísla označují pořadí vzniku) vpáčení roztříštěných částeček kosti klenby lební při kontaktu s předmětem o menší dotykové ploše. V některých případech lze dokonce podle tvaru vpáčené zlomeniny usuzovat na tvar této styčné plochy. Typická bývá např. při frakturách s lomnými liniemi navazujícími v pravém úhlu po úderu kladivem, úzká, podlouhlá vpáčená zlomenina bývá po úderu sekerou apod. Ve většině případů se spíše než o jednu více či méně roztříštěnou plochu jedná o koncentrické schodovité vpáčeniny s maximem v centrální oblasti a tříštivá fraktura tak nabývá trychtýřovitého vzhledu. Tříštivé fraktury se nacházejí na klenbě lební po působení mohutného násilí a pokud toto násilí působí v podobě velkého tlaku, dochází až k rozdrcení lebky, což je vidět zejména při pádech z velké výšky na hlavu nebo u dopravních nehod. U motocyklistů, pokud mají nasazenu moderní kvalitní helmu, se s frakturami lebky setkáváme stále méně, neboť v důsledku přenosu sil bývají nahrazeny úrazy krční páteře. V roztříštěné kosti (a mnohdy i mozkové tkáni, a to i překvapivě hluboko), jsou-li spojeny s tržnými ranami kůže, mohou být nalezena cizí tělesa ať již ze zraňujícího nástroje (např. lak), nebo vlasy, štěrk apod. Zlomeniny báze lební Vznik fraktur báze lební přímým působením tupého násilí lze vysvětlovat velmi obtížně, zatímco nepřímý vznik při násilí působícím na klenbu lební nebo splanchnokranium a přenesení síly na bazi je velmi častý. 31

32 3 Tupá poranění v soudním lékařství Stejně tak jsou běžné fraktury báze po stlačení lebky. Původ tohoto násilí může být jak aktivní, tak pasivní (např. při pádu a nárazu hlavou na pevnou podložku). Impresivní fraktury se zde nevyskytují, pouze s jedinou výjimkou. Je to oblomení, zvláštní druh vpáčené zlomeniny. Někdy je sice jako oblomení nazývána každá vpáčená zlomenina kruhovitého tvaru, ale tento termín by měl být vyčleněn pouze pro koncentrickou zlomeninu obkružující foramen occipitale magnum, kdy kost může (ale nemusí) být vpáčena do dutiny lební. Vzniká v případech, kdy lebka naráží shora na krční páteř. Buďto se jedná o násilí přímé, kdy v podstatě v jakékoliv poloze těla mohutný úder měkčím plochým předmětem na temeno ve směru kranio-kaudálním narazí spodinu lební na atlas (méně často), nebo se jedná o nepřímé působení přenesených sil, např. při velmi prudkém pádu na hýždě, kdy se lebka setrvačností pohybuje dolů (častěji). Jako obrácená varianta ke vpáčenému oblomení je kruhovité vytržení okolí velkého týlního otvoru z okcipitální kosti. Jedná se o poměrně vzácný jev, kdy mohutným úderem na záda vzpřímeného člověka dojde k napnutí atlantookcipitálního spojení, tento spoj však vydrží a násilí se, mimo whiplash ( šlehnutí bičem) na páteři, projeví kruhovitým vylomením okolí velkého týlního otvoru ven z lebky. Stejně tak se na bazi lební nevyskytují fraktury tříštivé mimo případů, kdy tvoří součást jiných masivních zlomenin. Naopak se zde často setkáváme s frakturami velmi nepravidelného průběhu, který kopíruje místa anatomicky zeslabená. Lomné linie jsou hlavní (nejobvyklejší) a vedlejší (méně časté, či spíše variace předešlých) (obr. 3.4). Často dochází i ke kombinacím. 1. Hlavní lomná linie v rovině sagitální (obr. 3.2) probíhá od pars orbitalis ossis frontalis (popřípadě od lamina cribrosa) přes canalis opticus, fissura orbitalis superior, foramen rotundum, foramen lacrum (anebo přes foramen ovale a foramen spinosum), meatus acusticus internus a dutinu bubínkovou, foramen jugulare, canalis n. hypoglossi, foramen occipitale magnum a fossa occipitalis cerebralis a cerebellaris na klenbu lebeční. 32

33 Poranění hlavy 3 2. Hlavní lomná linie v rovině frontální (obr. 3.3) ve střední jámě lební od canalis opticus přes foramen rotundum, foramen ovale, foramen spinosum, tegmen tympani na squama occipitalis a v zadní jámě lební od foramen occipitale magnum skrze canalis hypoglossi, foramen jugulare a porus acusticus internus, anebo od foramen jugulare přes sulcus sinus sigmoidei do antrum mastoideum. Lomné linie mají většinou stejný směr, kterým působilo násilí. Obr. 3.2 Hlavní lomná linie spodiny lební v rovině sagitální 33

34 3 Tupá poranění v soudním lékařství Obr. 3.3 Hlavní lomná linie spodiny lební v rovině frontální Jedním z nejnápadnějších příznaků upozorňujících na zlomeninu spodiny lební v přední jámě je krvácení do měkkých tkání očnice, pro svůj kruhovitý tvar označované jako brýlový hematom. Diferenciálně diagnostické odlišení od přímého násilí na oblast očnice obvykle nedělá obtíže, neboť brýlový hematom je vždy alespoň naznačeně oboustranný. Jiným takovým velmi vážně varujícím příznakem je krvácení ze zvukovodu, ukazující na zlomeninu kosti skalní. Na rozdíl od artefaktu (např. zateklá krev) je v tomto případě krev stále tekutá, neboť je smíšena s mozkomíšním mokem, a tím pozbývá srážlivosti. Zlomeniny spodiny lební spojené s rupturou dura mater a komunikující s dutinou nosní se projevují jednak likvoreou, kdy mozkomíšní mok vytéká nosem, nebo pneumocefalem, kdy se vzduch z dutiny nosní a z dutin paranazálních při zvýšeném tlaku (zakašlání, smrkání) dostává do dutiny lební. Tyto komunikace mohou být branou pro přestup často smrtící infekce do dutiny lební vedoucí k meningitidě nebo abscesu. 34

35 Poranění hlavy 3 Velmi závažnou komplikací zlomenin spodiny lební je poranění arteria carotis interna. Při ní může dojít jak k přímému poranění krkavice, za života se projevující masivní epistaxí (velmi často smrtelná komplikace), tak k její trombóze s možností mozkové ischemie nebo ke vzniku píštěle mezi krkavicí a kavernózním splavem s průnikem arteriální krve do sinus cavernosus. Obr. 3.4 Vedlejší (méně typické) lomné linie na spodině lební 35