PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1

2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Rasitrio 150 mg/5 mg/12,5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje aliskirenum 150 mg (jako aliskireni fumaras), amlodipinum 5 mg (jako amlodipini besilas) a hydrochlorothiazidum 12,5 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta. Nafialovělá konvexní oválná tableta se zkosenými hranami s vyraženým YIY na jedné a NVR na druhé straně. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Přípravek Rasitrio je indikován k léčbě esenciální hypertenze jako substituční léčba u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak je dostatečně upraven po podání kombinace aliskirenu, amlodipinu a hydrochlorothiazidu podané současně a ve stejné dávce jako v kombinaci. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Doporučená dávka přípravku Rasitrio je jedna tableta denně. Přípravek Rasitrio se užívá jednou denně s lehkým jídlem, každý den nejlépe ve stejnou dobu. Grapefruitová šťáva by neměla být podávána současně s přípravkem Rasitrio (viz bod 4.5). Pacienti užívající aliskiren, amlodipin a hydrochlorothiazid ve formě tablet jednotlivých přípravků podávaných ve stejnou denní dobu mohou být převedeni na fixní kombinaci přípravku Rasitrio obsahující stejnou dávku jednotlivých komponent. Fixní kombinace smí být podána teprve po vytitrování dávky jednotlivých komponent podávaných samostatně a dosažení stálého účinku. Dávkování by mělo být individualizováno a upraveno podle klinické odpovědi pacienta. Zvláštní populace Geriatričtí pacienti ve věku 65 let a více Existují důkazy o zvýšeném riziku nežádoucích účinků spojených s hypotenzí u pacientů ve věku 65 let a starších léčených přípravkem Rasitrio. Proto je potřeba zvláštní opatrnosti při podávání přípravku Rasitrio pacientům ve věku 65 let a více. Doporučená počáteční dávka aliskirenu u této skupiny pacientů je 150 mg. U většiny starších pacientů nevede zvýšení dávky na 300 mg k dalšímu klinicky významnému snížení krevního tlaku. Geriatričtí pacienti ve věku 75 let a více Velmi omezené údaje o užívání přípravku Rasitrio jsou k dispozici u pacientů ve věku 75 let a starších (viz bod 5.2). Užívání přípravku Rasitrio u pacientů ve věku 75 let a starších by mělo být omezeno 2

3 na pacienty, u kterých je kontrola krevního tlaku stanovena na volnou kombinaci aliskirenu, amplodipinu a hydrochlorothiazidu podáváných současně bez průvodního bezpečnostního rizika, zejména hypotenze. Doporučena je mimořádná opatrnost, zahrnující častější monitorování krevního tlaku (viz body 4.4, 4.8, 5.1 a 5.2). Porucha funkce ledvin U pacientů s mírně až středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná úprava počáteční dávky (zjištěná hodnota glomerulární filtrace (GFR) ml/min/1,73 m 2, respektive ml/min/1,73 m 2 ). Přípravek Rasitrio je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) a současné podání přípravku Rasitrio s blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) nebo s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Porucha funkce jater U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je přípravek Rasitrio kontraindikován kvůli hydrochlorothiazidové složce. U pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce jater je při podávání přípravku Rasitrio nutná obezřetnost kvůli jak amlodipinové, tak hydrochlorothiazidové složce (viz body 4.3 a 4.4). U pacientů s poruchou funkce jater způsobuje snížená clearance amlodipinu zvětšení jeho AUC (plocha pod křivkou-area under curve) o % (viz bod 5.2). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost přípravku Rasitrio u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Způsob podání Perorální podání. Tablety se polykají celé a zapíjejí se vodou. Přípravek Rasitrio by se měl užívat s lehkým jídlem jednou denně, nejlépe ve stejnou dobu. Grapefruitová šťáva by se neměla podávat společně s přípravkem Rasitrio (viz bod 4.5). 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, na jiné dihydropyridinové sloučeniny, nebo na jiné látky odvozené od sulfonamidů. Anamnéza angioedému v souvislosti s aliskirenem. Hereditární nebo idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství, kojení (viz bod 4.6). Závažná porucha funkce ledvin (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ). Refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Závažná porucha funkce jater. Souběžné užívání aliskirenu s cyklosporinem a itrakonazolem, dvěma silnými inhibitory P- glykoproteinu (P-gp), a jinými účinnými inhibitory P-gp (např. chinidin), je kontraindikováno (viz bod 4.5). Současné podání aliskirenu s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) (viz bod 4.2, 4.4, 4.5 a 5.1). Těžká hypotenze. Šok (včetně kardiogenního šoku). Překážka ve výtokové části levé srdeční komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. 3

4 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Obecné V případě těžkého a přetrvávajícího průjmu by měla být léčba přípravkem Rasitrio přerušena (viz bod 4.8). Při podávání kterýchkoli antihypertenziv může výrazné snížení tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo ischemickou chorobou srdeční vést k infarktu myokardu nebo k cévní mozkové příhodě. Symptomatická hypotenze se objevovala s vyšší četností u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí léčených přípravkem Rasitrio než u pacientů léčených dvojkombinací aliskiren/amlodipin, aliskiren/hydrochlorothiazid nebo amlodipin/hydrochlorothiazid. Hypersenzitivní reakce na hydrochlorothiazid se může vyskytnout u pacientů s nebo bez alergie nebo bronchiálního astmatu v anamnéze, ale u pacientů s touto anamnézou je její výskyt pravděpodobnější. Při užívání thiazidových diuretik byla hlášena exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematosus. Dvojitá blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) U citlivých jedinců byly pozorovány hypotenze, synkopa, mozková mrtvice, hyperkalémie a změny funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání), zejména v kombinaci s léčivými přípravky, které působí na tento systém (viz bod 5.1). Dvojitá blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron kombinací aliskirenu s inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátorem receptoru pro angiotenzin II (ARB) se proto nedoporučuje. Užití aliskirenu v kombinaci s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) (viz bod 4.3). Geriatričtí pacienti ve věku 65 let a více Při podávání přípravku Rasitrio pacientům ve věku 65 let a starších je nutná zvýšená opatrnost. Symptomatická hypotenze se objevovala s vyšší četností u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí léčených přípravkem Rasitrio než u pacientů léčených dvojkombinací aliskiren/amlodipin, aliskiren/hydrochlorothiazid nebo amlodipin/hydrochlorothiazid. Pacienti ve věku 65 let a více jsou náchylnější k hypotenzi vyskytující se jako nežádoucí účinek při léčbě přípravkem Rasitrio (viz body 4.2, 4.8, 5.1 a 5.2). Geriatričtí pacienti ve věku 75 let a více O užívání přípravku Rasitrio u pacientů ve věku 75 let a starších jsou k dispozici velmi omezené údaje o účinnosti a bezpečnosti. Doporučena je mimořádná opatrnost, zahrnující častější monitorování krevního tlaku (viz body 4.2, 4.8, 5.1 a 5.2). Srdeční selhání Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu mají být pacientům s městnavým srdečním selháním podávány s opatrností, neboť mohou zvyšovat riziko vzniku kardiovaskulárních příhod a mortality. Údaje o kardiovaskulární mortalitě a morbiditě při podávání přípravku Rasitrio pacientům se srdečním selháním nejsou k dispozici (viz bod 5.1). Angioedém Stejně jako u jiných léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS), byl i u pacientů léčených aliskirenem hlášen výskyt angioedému nebo příznaků, které mu nasvědčovaly (otok obličeje, rtů, hrdla a/nebo jazyka). 4

5 U řady z těchto pacientů byl výskyt angioedému nebo jeho příznaků anamnesticky znám. V některých případech se jednalo o příznaky následující po podání jiných léčivých přípravků, které mohou angioedém také způsobovat, včetně blokátorů RAAS (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátory angiotenzinového receptoru) (viz bod 4.8). U pacientů s anamnézou angioedému je zvýšené riziko výskytu angioedému při terapii aliskirenem. (viz body 4.3 a 4.8). Proto je doporučeno dbát zvýšené opatrnosti při předepisování aliskirenu pacientům s anamnézou angioedému. Dále by tito pacienti měli být během terapie aliskirenem, zvláště na jejím počátku, pečlivě sledováni (viz bod 4.8). Pokud dojde k výskytu angioedému, musí být podávání přípravku Rasitrio okamžitě ukončeno a je nutno zahájit příslušnou terapii a sledování pacienta až do úplného a trvalého vymizení veškerých známek a příznaků. V případě postižení jazyka, glottis nebo hrtanu musí být podán adrenalin. Dále je nezbytné zajistit průchodnost dýchacích cest. Pacienti s deplecí sodíku a/nebo sníženým cirkulačním objemem U pacientů s výrazným snížením cirkulačního objemu a/nebo deplecí solí (např. pacienti užívající vysoké dávky diuretik nebo v důsledku diety se sníženým obsahem soli, po průjmu či zvracení) by se mohla po zahájení léčby přípravkem Rasitrio objevit symptomatická hypotenze. Tento stav by měl být upraven před podáním přípravku Rasitrio nebo by léčba měla být zahájena pod přísným lékařským dohledem. Nerovnováha elektrolytů Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou způsobit nerovnováhu tekutin nebo elektrolytů (zahrnující hypokalemii, hyponatremii, hypochloremickou alkalózu, hyperkalcemii a hypomagnesemii). Varovnými příznaky nerovnováhy tekutin nebo elektrolytů je sucho v ústech, žízeň, slabost, apatie, ospalost, neklid, bolest svalů nebo křeče, svalová únava, hypotenze, oligurie, tachykardie, a zažívací poruchy, jako je nauzea nebo zvracení (viz bod 4.8). Stejně jako u kteréhokoli pacienta s diuretickou terapií, mělo by být ve vhodných a pravidelných intervalech prováděno stanovení elektrolytů v séru. Při užívání thiazidových diuretik se může objevit hypokalemie. Riziko hypokalemie je vyšší u pacientů s jaterní cirhózou, u pacientů po intenzivní diuréze, u pacientů s neadekvátním perorálním příjmem elektrolytů a pacientů se souběžnou léčbou kortikosteroidy nebo adrenokortikotropním hormonem (ACTH) (viz body 4.5 a 4.8). Naopak, po uvedení na trh bylo u aliskirenu pozorováno zvýšení hladiny draslíku v séru, která se může dále zvýšit po současném podání jiných přípravků působících na RAAS nebo po podání nesteroidních protizánětlivých látek (NSAID). Pokud se považuje současné podávání za nezbytné, doporučuje se v souladu se standardní lékařskou praxí pravidelné sledování renálních funkcí včetně sérových elektrolytů. Užití aliskirenu v kombinaci s ACEI nebo ARB je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) (viz bod 4.3, 4.5 a 4.8). Thiazidy mohou snižovat vylučování vápníku močí a způsobit intermitentní a lehké zvýšení vápníku v séru, při absenci známých poruch metabolismu kalcia. Výrazná hyperkalcemie může svědčit o skrytém hyperparathyreoidismu. Před provedením testů na funkci příštítných tělísek musí být podávání thiazidů ukončeno. Bylo prokázáno, že thiazidy zvyšují vylučování hořčíku močí a výsledkem může být hypomagnesemie (viz také bod 4.5). Nebylo prokázáno, že by přípravek Rasitrio snižoval nebo předcházel hyponatremii vyvolané diuretiky. Deficit chloridu je zpravidla mírný a obvykle nevyžaduje léčbu. 5

6 Porucha funkce ledvin a jejich transplantace Pokud je přípravek Rasitrio užíván pacienty s poruchou funkce ledvin, doporučuje se periodické sledování sérových hladin draslíku, kreatininu a kyseliny močové. Nejsou zkušenosti s podáváním hypertenzním pacientům s těžkou poruchou funkce ledvin (sérový kreatinin 150 μmol/l nebo 1,70 mg/dl u žen a 177 μmol/l or 2,00 mg/dl u mužů a/nebo zjištěná glomerulárni filtrace (GFR) <30 ml/min/1,73 m 2 ), dialýzou v anamnéze, nefrotickým syndromem nebo renovaskulární hypertenzí. Přípravek Rasitrio je kontraindikován u hypertenzních pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) (viz body 4.2 a 4.3). Pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin (GFR >30 ml/min/1,73 m 2 ale <90 ml/min/1,73 m 2 ) by měl být přípravek Rasitrio podáván s opatrností. Opatrnosti je zapotřebí, stejně tak jako u jiných léčebných přípravků ovlivňujících RAAS, pokud je přípravek Rasitrio podáván v situacích, které mohou vést k poruše ledvin, jako je hypovolemie (např. v důsledku ztráty krve, prudkého nebo dlouhotrvajícího průjmu, dlouhodobého zvracení atd.), onemocnění srdce, jater, diabetes mellitus nebo onemocnění ledvin. Užití aliskirenu v kombinaci s ACEI nebo ARB je kontraindikováno u pacientů poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ). V postmarketingovém sledování bylo zaznamenáno akutní selhání ledvin u rizikových pacientů, léčených aliskirenem, které bylo reverzibilní po ukončení léčby. V případě, že se objeví jakékoli příznaky selhání ledvin, léčba aliskirenem musí být okamžitě ukončena. U pacientů, kteří v nedávné době podstoupili transplantaci ledvin, nejsou s podáváním přípravku Rasitrio zkušenosti, proto je u těchto pacientů nutná opatrnost. Porucha funkce jater Kvůli přítomnosti hydrochlorothiazidové složky je přípravek Rasitrio kontraindikován u hypertenzních pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). Opatrnosti je zapotřebí při podávání přípravku Rasitrio pacientům s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a 5.2). U pacientů s poruchou funkce jater nebo progresivním onemocněním jater by měly být thiazidy podávány opatrně, protože menší změny v rovnováze tekutin nebo elektrolytů mohou vyvolat jaterní kóma. Pacienti s jaterní nedostatečností mají sníženou clearance amlodipinu s výsledným nárůstem AUC přibližně %. (viz bod 5.2). Středně silné inhibitory P-gp Souběžné užívání aliskirenu 300 mg s ketokonazolem 200 mg nebo verapamilem 240 mg vedlo ke zvýšení AUC aliskirenu o 76 %, respektive 97 %. Proto je zapotřebí opatrnosti, pokud je aliskiren podáván se středně silnými inhibitory, jako je ketokonazol nebo verapamil (viz bod 4.5). Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie Stejně jako u jiných vasodilatátorů je při užití amlodipinu u pacientů trpících stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií indikována zvláštní opatrnost. Metabolické a endokrinní účinky Léčba thiazidy může zhoršit glukózovou toleranci. U pacientů s diabetem může být nutná úprava dávkování insulinu nebo perorálních antidiabetik během léčby přípravkem Rasitrio. Během léčby thiazidy se může objevit latentní diabetes mellitus. Užití přípravku Rasitrio v kombinaci s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus (viz bod 4.3). Diuretická léčba thiazidy byla doprovázena zvýšením hladin cholesterolu a triglyceridů. U některých pacientů léčených thiazidy se mohou objevit hyperurikemie nebo klinicky manifestní projevy dny. Stenóza renální arterie Nejsou k dispozici žádné údaje z kontrolovaných klinických studií týkající se podávání přípravku 6

7 Rasitrio pacientům s jednostrannou nebo bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u solitérní ledviny. Nicméně, stejně jako u jiných léčivých přípravků ovlivňujících reninangiotenzin-aldosteronový systém, existuje zvýšené riziko renální insuficience včetně akutního selhání ledvin, jestliže jsou pacienti se stenózou renální arterie léčeni aliskirenem. Proto je nutno u těchto pacientů postupovat s opatrností. Jestliže dojde k selhání ledvin, léčba musí být ukončena. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Informace o interakcích přípravku Rasitrio Populační farmakokinetická analýza u pacientů s hypertenzí neodhalila žádné klinicky významné změny expozice v rovnovážném stavu (AUC) a C max aliskirenu, amlodipinu a hydrochlorothiazidu v porovnání s odpovídajícími dvojkombinacemi. Léčivé přípravky ovlivňující hladinu sérového draslíku: Draslík-depleční účinek hydrochlorothiazidu je zmírněn draslík-šetřícím účinkem aliskirenu. Avšak tento očekávaný účinek hydrochlorothiazidu na draslík v séru by mohl být potencován jinými léčivými přípravky doprovázenými ztrátou draslíku a hypokalemií (např. jiná kaliumuretická diuretika, laxativa, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl G penicilinu, kortikosteroidy, ACTH, deriváty kyseliny salicylové). Naopak, současné podávání jiných látek ovlivňujících RAAS, NSAID nebo přípravků zvyšujících hladinu draslíku v séru (např. draslík šetřící diuretika, přípravky k suplementaci draslíku, solné náhrady, které obsahují draslík, heparin) může vést ke zvýšení hladiny draslíku v séru. Pokud je současné podávání přípravků ovlivňujících hladinu draslíku považováno za nezbytné, doporučuje se zvýšená opatrnost. Současné podání aliskirenu s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) a nedoporučuje se u jiných pacientů (viz bod 4.3, 4.4, a 5.1). Léčivé přípravky ovlivněné poruchou koncentrace draslíku v séru: Pokud je přípravek Rasitrio podáván souběžně s léčivými přípravky, které jsou ovlivněny koncentrací draslíku v séru (např. digitalisové glykosidy, antiarytmika), doporučuje se periodické monitorování hladiny draslíku v séru. Informace o interakcích aliskirenu Kontraindikace (viz bod 4.3) - Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptoru pro angiotenzin II Současné podání aliskirenu s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) a nedoporučuje se u jiných pacientů (viz bod 4.3, 4.4, a 5.1). - Silné inhibitory P-glykoproteinu (P-gp) Ve studii interakce s jednorázovými dávkami u zdravých osob se ukázalo, že cyklosporin (200 a 600 mg) zvyšuje při dávce aliskirenu 75 mg hladinu aliskirenu C max přibližně 2,5krát a AUC přibližně 5krát. Zvyšování hladiny může narůstat se zvyšujícími se dávkami aliskirenu. U zdravých dobrovolníků itrakonazol (100 mg) zvyšuje AUC aliskirenu (150 mg) 6,5krát a C max 5,8krát. Z toho důvodu je současné užívání aliskirenu a silných inhibitorů P-gp kontraindikováno (viz bod 4.3). Nedoporučuje se (viz bod 4.2) - Grapefruitová šťáva Podání grapefruitové šťávy společně s aliskirenem mělo za následek pokles AUC a C max aliskirenu. Při současném podání s aliskirenem 150 mg došlo ke snížení AUC aliskirenu o 61 % a při současném podání s aliskirenem 300 mg došlo ke snížení AUC aliskirenu o 38 %. Toto snížení je pravděpodobně způsobeno tím, že grapefruitová šťáva inhibuje polypeptidický transportní mechanismus pro organické anionty, který zprostředkovává absorpci aliskirenu z gastrointestinálního traktu. Proto by kvůli riziku možného terapeutického selhání neměla být grapefruitová šťáva podávána současně s přípravkem Rasitrio. 7

8 Při současném podávání je nutná opatrnost - Interakce P-gp V předklinických studiích byl MDR1/Mdr1a/1b (P-gp) shledán jako hlavní efluxní transportní systém ovlivňující vstřebávání ve střevě a biliární exkreci aliskirenu. Rifampicin, který je induktorem P- glykoproteinu, redukoval v klinické studii biologickou dosupnost aliskirenu průměrně o 50%. Ostatní induktory P-gp (třezalka tečkovaná) mohou proto snížit biologickou dostupnost aliskirenu. Ačkoli toto nebylo u aliskirenu studováno, je známo, že P-gp také řídí absorpci různorodých substrátů do tkáně a P-gp inhibitory mohou zvýšit poměr koncentrací mezi tkání a plazmou. Proto mohou P-gp inhibitory více zvyšovat hladiny v tkáních než v plazmě. Potenciál pro lékové interakce v místě P-gp pravděpodobně záleží na stupni inhibice tohoto transportéru. - Středně silné P-gp inhibitory Současné podávání ketokonazolu (200 mg) nebo verapamilu (240 mg) s aliskirenem (300 mg) vedlo k 76 %, respektive 97 % zvýšení AUC aliskirenu. Za přítomnosti ketokonazolu nebo verapamilu je možné očekávat změny plazmatických hladin aliskirenu v rozmezích, kterých by bylo dosaženo po zdvojnásobení dávky aliskirenu; aliskiren v dávkách až do 600 mg, neboli při dvojnásobku nejvyšší doporučené dávky, byl v kontrolovaných klinických studiích shledán jako dobře tolerovaný. Předklinické studie naznačují, že souběžné podávání aliskirenu a ketokonazolu zvyšuje gastrointestinální absorpci aliskirenu a snižují exkreci žlučí. Proto je zapotřebí opatrnosti, pokud je aliskiren podáván spolu s ketokonazolem, verapamilem nebo jinými středně silnými inhibitory P-gp (klarithromycin, telithromycin, erythromycin, amiodaron). - Léčivé přípravky ovlivňující hladinu draslíku Současné podávání jiných látek ovlivňujících RAAS, NSAID nebo přípravků ovlivňujících hladinu draslíku v séru (např. draslík šetřící diuretika, přípravky k suplementaci draslíku, solné náhrady, které obsahují draslík, heparin), mohou vést ke zvýšení hladiny draslíku v séru. Pokud je současné podávání přípravků ovlivňujících hladinu draslíku považováno za nezbytné, doporučuje se zvýšená opatrnost. Současné podání aliskirenu s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) a nedoporučuje se u jiných pacientů (viz bod 4.3, 4.4, a 5.1). - Nesteroidní antirevmatika (NSAID) Stejně jako jiné léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém, mohou NSAID snižovat antihypertenzní účinek aliskirenu. U některých pacientů se sníženou funkcí ledvin (dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti) může aliskiren podávaný současně s NSAID vyvolat další zhoršení ledvinných funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Proto je při užívání kombinace aliskirenu s NSAID vyžadována opatrnost, zejména u starších pacientů. - Furosemid Pokud byl aliskiren podáván souběžně s furosemidem, byly AUC a C max furosemidu sníženy o 28 % a 49 %. Z tohoto důvodu se doporučuje sledování účinků při zahájení léčby a úpravě dávek furosemidu, aby se u klinických stavů s nadměrnou objemovou zátěží zabránilo možnému relativnímu poddávkování. - Warfarin Účinky aliskirenu na farmakokinetiku warfarinu nebyly hodnoceny. - Interakce s jídlem Strava s vysokým obsahem tuku značně snížila absorpci aliskirenu (viz bod 4.2). Žádné interakce - Sloučeniny, které byly zkoumány ve farmakokinetických studiích aliskirenu zahrnovaly acenokumarol, celecoxib, fenofibrát, pioglitazon, allopurinol, izosorbid-5-mononitrát a hydrochlorothiazid. Nebyly hlášeny žádné interakce. 8

9 - Žádné klinicky významné interakce nebyly zjištěny ani při podávání s metforminem. Souběžné podání aliskirenu nemělo žádný významný vliv na farmakokinetiku metforminu nebo amlodipinu. Z tohoto důvodu není nutná žádná úprava dávky aliskirenu ani výše zmíněných přípravků při souběžném podání. - Interakce CYP450 Aliskiren neinhibuje isoenzymy CYP450 (CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A). Aliskiren neindukuje CYP3A4. Proto se neočekává, že by aliskiren ovlivňoval systémovou expozici látkami, které inhibují nebo indukují tyto enzymy nebo jsou jimi metabolizovány. Aliskiren je jen minimálně metabolizován enzymy cytochromu P450. Interakce v důsledku inhibice nebo indukce isoenzymů CYP450 se proto neočekávají. Nicméně inhibitory CYP3A4 také často ovlivňují P-gp. Proto lze očekávat zvýšenou expozici aliskirenu při souběžném podávání inhibitorů CYP3A4, které také inhibují P-gp (Interakce P-glykoproteinu viz výše). - P-gp substráty nebo slabé inhibitory Nebyly pozorovány žádné klinicky závažné interakce s atenololem, digoxinem nebo cimetidinem. Pokud je podáván s atorvastatinem (80 mg), AUC a C max aliskirenu (300 mg) v rovnovážném stavu se zvyšuje o 50 %. Nebyly pozorovány žádné klinicky významné interakce, úprava dávky aliskirenu proto není nutná. - Inhibitory polypeptidického transportního mechanismu pro organické anionty (OATP) Předklinické studie ukázaly, že aliskiren může být substrátem polypeptidu transportujícího organické anionty. Při současném podání proto existuje možnost interakcí mezi inhibitory OATP a aliskirenem (viz interakce s grapefruitovou šťávou). Informace o interakcích amlodipinu Účinky jiných léčivých přípravků na amlodipin Při současném podávání je nutná opatrnost - CYP3A inhibitory Studie ukázaly, že při společném podávání s inhibitorem CYP3A4 erytromycinem u mladších pacientů a při souběžném podávání s diltiazemem u starších pacientů dochází ke zýšení koncentrace amlodipinu v plazmě o 22 %, resp. o 50 %. Klinický význam tohoto nálezu není objasněn. Není možné vyloučit, že silné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) mohou zvýšit koncentraci amlodipinu v plazmě ještě více než diltiazem. Při souběžném podávání amlodipinu a inhibitorů CYP3A4 je proto nutné dbát zvýšené opatrnosti. Žádné nežádoucí příhody ale nebyly v souvislosti s touto interakcí hlášeny. - Induktory CYP3A4 Nejsou k dispozici žádné údaje ohledně účinku induktorů CYP3A4 na amlodipin. Souběžné podávání induktorů CYP3A4 (t.j. rifampicin, hypericum perforatum) může vést k poklesu koncentrace amlodipinu v plazmě. Při souběžném podávání amlodipinu a induktorů CYP3A4 je proto nutné dbát zvýšené opatrnosti. Žádné interakce - V klinických studiích interakcí nebyla farmakokinetika amlodipinu ovlivněna podáním grepefruitové šťávy, cimetidinu, aluminia/magnesia (antacida) ani sildenafilu. Účinky amlodipinu na jiné léčivé přípravky - Účinky amlodipinu na snižování krevního tlaku se sčítají s účinky jiných antihypertenziv. Žádné interakce - V klinických studiích interakcí neovlivňoval amlodipin farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu, etanolu (alkoholu), warfarinu ani cyklosporinu. - Nebyl zjištěn žádný účinek amlodipinu na laboratorní parametry. 9

10 Informace o interakcích hydrochlorothiazidu Při souběžné aplikaci následujících léčivých přípravků s thiazidovými diuretiky může dojít k interakci: Nedoporučuje se - Lithium Renální clearance lithia je thiazidy snížena, proto může hydrochlorothiazid zvyšovat riziko toxicity lithia. Souběžné podávání lithia a hydrochlorothiazidu se nedoporučuje. Pokud je tato kombinace nezbytná, doporučuje se během souběžného podávání pečlivě monitorovat hladiny lithia v séru. Při současném podávání je nutná opatrnost - Alkohol Může dojít k potenciaci ortostatické hypotenze. - Amantadin Thiazidy mohou zvyšovat nežádoucí účinky vyvolané amantadinem. - Antidiabetika (perorální antidiabetika a insuliny) Může být potřebná úprava dávkování antidiabetik (viz bod 4.4). - Anticholinergika Anticholinergní léčivé přípravky (např. atropin, biperiden) mohou zvyšovat biologickou dostupnost diuretik thiazidového typu tím, že snižují gastrointestinální motilitu a rychlost vyprazdňování žaludku. - Přípravky proti dně Může být nezbytná úprava dávkování léčivých přípravků proti dně, protože hydrochlorothiazid může zvyšovat hladinu kyseliny močové v séru. Může být potřebné zvýšit dávkování probenecidu nebo sulfinpyrazonu. Souběžné podávání thiazidových diuretik může zvýšit incidenci hypersenzitivních reakcí na alopurinol. - Betablokátory a diazoxid Hyperglykemický účinek beta-blokátorů a diazoxidu může být thiazidy zvýšen. - Cholestyramin a colestipolové pryskyřice Absorpce hydrochlorothiazidu je za přítomnosti iontoměničových pryskyřic zhoršena. - Soli vápníku Thiazidová diuretika mohou zvyšovat hladiny vápníku v séru tím, že snižují jeho vylučování. Pokud musí být předepsány doplňky vápníku nebo vápník šetřící léčivé přípravky (např. léčba vitaminem D), musí být monitorovány hladiny vápníku v séru a podle toho upraveno jeho dávkování. - Deriváty kurare (např. tubokurarin) Účinek nedepolarizujících myorelaxancií kosterního svalstva může být potencován hydrochlorothiazidem. - Cytotoxické přípravky Thiazidy mohou snižovat renální exkreci cytotoxických léčivých přípravků (např. cyklofosfamidu, metotrexátu) a potencovat jejich myelosupresivní účinky. - Digitalisové glykosidy Thiazidy-indukovaná hypokalemie nebo hypomagnesemie podporují výskyt digitalisem indukovaných srdečních arytmií (viz bod 4.4). - NSAIDs Aplikace NSAID může u některých pacientů snížit diuretický, natriuretický a antihypertenzní účinek thiazidových diuretik. 10

11 - Presorické aminy (např. noradrenalin) Účinek presorických aminů může být snížen. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Ženy ve fertilním věku/antikoncepce u mužů a žen Lékaři předepisující Rasitrio by měli ženy ve fertilním věku informovat o potenciálním riziku terapie během těhotenství. Vzhledem k tomu, že přípravek Rasitrio by neměl být podáván ženám, které plánují otěhotnět, je doporučena včasná změna terapie na jiné antihypertenzivum dostatečně dlouho před plánovaným početím. Těhotenství Údaje o podávání aliskirenu těhotným ženám nejsou k dispozici. U potkanů a králíků nebyl aliskiren teratogenní (viz bod 5.3). Jiné látky, které působí přímo na renin-angiotenzin-aldosteronový systém však byly dávány do souvislosti s těžkými malformacemi plodu a úmrtím novorozenců. Stejně jako jakýkoli léčivý přípravek, který působí přímo na renin-angiotenzin-aldosteronový systém, aliskiren by neměl být podáván během prvního trimestru těhotenství nebo u žen, které plánují těhotenství, a je kontraindikován během druhého a třetího trimestru (viz bod 4.3). Bezpečnost amlodipinu v době těhotenství u člověka nebyla dosud stanovena. Reprodukční studie u potkanů s dávkami 50krát většími než maximální doporučené dávky u člověka neprokázaly kromě opožděného porodu a prodloužené doby porodu žádnou toxicitu (viz bod 5.3). Použití v těhotenství je doporučeno jen v tom případě, že není známa žádná bezpečnější alternativa nebo pokud onemocnění samotné představuje větší riziko pro matku a plod. Prodloužená expozice thiazidy během třetího trimestru může snížit objem mateřské plazmy stejně jako průtok krve placentou, což může být příčina feto-placentární ischemie a retardace růstu. Navíc byly po expozici krátce před termínem porodu hlášeny vzácné případy hypoglykemie a trombocytopenie novorozenců. Přípravek Rasitrio by neměl být podáván během prvního trimestru těhotenství. Přípravek Rasitrio je během druhého a třetího trimestru těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3). Pokud dojde během terapie ke zjištění těhotenství, léčba přípravkem Rasitrio musí být co nejdříve ukončena. Kojení Podávání přípravku Rasitrio je během kojení kontraindikováno (viz bod 4.3). Není známo, zda je aliskiren a/nebo amlodipin vylučován do mateřského mléka žen. Aliskiren byl vylučován do mléka kojících potkanů. Thiazidy se mohou objevit v mateřském mléce a mohou inhibovat laktaci. Mohou vyvolat nežádoucí biologické účinky zahrnující hypokalemii, hemolýzu (defekt glukózo-6- fosfátdehydrogenázy (G6PD)) a hypersenzitivitu způsobenou vlastnostmi sulfonamidů. Fertilita Nejsou k dipozici žádné klinické údaje o vlivu přípravku Rasitrio na fertilitu. Fertilita potkanů nebyla při podávání aliskirenu v dávkách až 250 mg/kg/den, amlodipinu 10 mg/kg/den a hydrochlorothiazidu v dávkách 4 mg/kg/den ovlivněna (viz bod 5.3). U některých pacientů léčených blokátory kanálů byly hlášeny reverzibilní biochemické změny v hlavičkách spermií, které mohou znesnadnit oplodnění. 11

12 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Při řízení vozidel nebo obsluze strojů je nutné myslet na to, že při léčbě přípravkem Rasitrio se mohou někdy objevit závratě nebo ospalost. Amlodipin může mít malý nebo mírný účinek na řízení mototrových vozidel a obsluhu strojů. Pokud pacient užívající amlodipin trpí závratí, ospalostí, bolestí hlavy, únavou nebo nevolností, může být jeho reakční schopnost snížena. 4.8 Nežádoucí účinky Níže uvedený bezpečnostní profil přípravku Rasitrio je založen na klinických studiích provedených s přípravkem Rasitrio a na známých bezpečnostních profilech jednotlivých složek tohoto přípravku, aliskirenu,a amlodipinu a hydrochlorothiazidu. Informace týkající se bezpečnosti přípravku Rasitrio u pacientů nad 75 let věku jsou omezené. Shrnutí bezpečnostního profilu Nejčastějšími nežádoucími účinky přípravku Rasitrio jsou hypotenze a závratě. Tabelovaný seznam nežádoucích účinků: Nežádoucí účinky aliskirenu, amlodipinu a hydrochlorothiazidu jsou seřazeny níže podle četnosti výskytu, od nejčastějších, podle následujících kritérií: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Informace o přípravku Rasitrio Poruchy nervového systému Časté Závratě Cévní poruchy Časté Hypotenze Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté Periferní edém Periferní edém je známý, na dávce závislý nežádoucí účinek amlodipinu a byl též hlášen při podávání aliskirenu po uvedení na trh. Incidence periferního edému u přípravku Rasitrio byla v krátkodobých studiích s dvojí aktivní kontrolou 7,1 % v porovnání s 8,0 % u dvojkombinace aliskiren/amlodipin, 4,1 % u dvojkombinace amlodipin/hydrochlorothiazid a 2,0 % u dvojkombinace aliskiren/hydrochlorothiazid. Incidence nežádoucích účinků s možným vztahem k hypotenzi byla v krátkodobé studii s aktivní kontrolou 4,9 % u přípravku Rasitrio v porovnání s až 3,7 % u dvojkombinací. U pacientů 65 let věku byla incidence u přípravku Rasitrio 10,2 % v porovnání s až 5,4 % u dvojkombinací. Doplňkové informace o jednotlivých složkách Nežádoucí účinky, které byly již dříve hlášeny při podávání jednotlivých složek přípravku, se mohou při podávání přípravku Rasitrio objevit, přestože nebyly v klinických studiích pozorovány. 12

13 Aliskiren Gastrointestinální poruchy Časté Průjem Poruchy imunitního systému Vzácné Reakce z přecitlivělosti Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Vyrážka Vzácné Angioedém Poruchy ledvin a močových cest Méně časté Akutní renální selhání, porucha funkce ledvin Vyšetření Časté Hyperkalémie Vzácné Pokles hemoglobinu, snížený hematokrit, zvýšení krevního kreatininu Během léčby aliskirenem se vyskytly angioedém a reakce z přecitlivělosti. V kontrolovaných klinických studiích se angioedém a reakce z přectilivělosti během léčby aliskirenem objevily vzácně v poměru srovnatelném s placebem nebo komparátory. Případy angioedému nebo příznaky připomínající angioedém (otok tváře, rtů, hrdla a/nebo jazyka) byly taktéž zaznamenány v postmarketingovém sledování. Řada těchto pacientů měla v anamnéze angioedém nebo příznaky připomínající angioedém, které se v několika případech objevily po podání jiných přípravků, které mohou způsobit angioedém, včetně blokátorů RAAS (ACE inhibitory nebo ARB). Reakce z přecitlivělosti byly též hlášeny po uvedení na trh. V případě jakéhokoli příznaku nasvědčujícího reakci z přecitlivělosti/angioedému (zvláště potíže s dýcháním nebo polykáním, vyrážka, svědění, kopřivka nebo otoky obličeje, končetin, očí, rtů a/nebo jazyka, závratě) musí pacienti přerušit léčbu a kontaktovat lékaře (viz bod 4.4). Laboratorní nálezy: V kontrolovaných klinických studiích byly klinicky relevantní změny standardních laboratorních parametrů dávány do souvislosti s podáváním aliskirenu méně často. V klinických studiích neměl aliskiren u pacientů s hypertenzí klinicky závažné účinky na celkový cholesterol, HDL-C (high density lipoprotein cholesterol), triacylglyceroly nalačno, glukózu nalačno nebo kyselinu močovou. Hemoglobin a hematokrit: Byl pozorován malý pokles hemoglobinu a hematokritu (průměrný pokles o 0,05 mmol/l a 0,16 objemových procent). Žádný pacient neukončil léčbu z důvodu anemie. Tento účinek je možné vidět také u jiných léčebných přípravků působících na RAAS, např. u ACE inhibitorů a blokátorů angiotenzinových receptorů (ARB). Sérový draslík: Při podání aliskirenu bylo pozorováno zvýšení sérového draslíku, které může být způsobeno současným užitím jiných přípravků působících na RAAS, nebo NSAID. Pokud se považuje současné podávání za nezbytné, doporučuje se v souladu se standardní lékařskou praxí pravidelné sledování renálních funkcí včetně sérových elektrolytů. Současné podání aliskirenu s ARB nebo ACEI je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) a nedoporučuje se u jiných pacientů (viz bod 4.3, 4.4, a 5.1). V postmarketingovém sledování byly hlášeny poruchy funkce ledvin a případy akutního selhání ledvin u rizikových pacientů (viz bod 4.4). Byly také hlášeny případy periferního edému a zvýšení sérového kreatininu (četnost není známá). 13

14 Amlodipin Poruchy krve a lymfatického systému Velmi vzácné Leukopenie, trombocytopenie Poruchy imunitního systému Velmi vzácné Alergické reakce Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné Hyperglykémie Psychiatrické poruchy Méně časté Nespavost, změny nálady (včetně úzkosti), deprese Vzácné Zmatenost Poruchy nervového systému Časté Ospalost, bolest hlavy (zvláště na počátku terapie) Méně časté Třes, poruchy chuti, synkopy, hypestezie, parestezie Velmi vzácné Hypertonus, periferní neuropatie Poruchy oka Méně časté Poruchy zraku (včetně diplopie) Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinitus Srdeční poruchy Méně časté Palpitace Velmi vzácné Infarkt myokardu, arytmie (včetně bradykardie, komorové tachykardie a fibrilace síní) Cévní poruchy Časté Návaly horka Velmi vzácné Vaskulitida Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Méně časté Dušnost, rýma Velmi vzácné Kašel Gastrointestinální poruchy Časté Bolesti břicha, nevolnost Méně časté Zvracení, dyspepsie, změny stolice (včetně průjmu a zácpy), sucho v ústech Velmi vzácné Pankreatitida, gastritida, gingivální hyperplazie Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné Hepatitida, žloutenka, zvýšení jaterních enzymů (většinou související s cholestázou) Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Alopecie, purpura, změny barvy kůže, nadměrné pocení, svědění, vyrážka, exantém Velmi vzácné Angioedém, erythema multiforme, kopřivka, exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom, Quinckeho edém, fotosenzitivita Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Časté Otok kotníků Méně časté Bolesti kloubů, bolesti svalů, svalové křeče, bolesti zad Poruchy ledvin a močových cest Méně časté Poruchy močení, noční močení, zvýšená četnost močení Poruchy reprodukčního systému a prsu Méně časté Impotence, gynekomastie Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté Otoky, únava Méně časté Bolest na hrudi, astenie, bolest, malátnost 14

15 Vyšetření Méně časté Zvýšení tělesné hmotnosti, snížení tělesné hmotnosti Hydrochlorothiazid Nežádoucí účinky (bez ohledu na vztah k léčivému přípravku) hlášené s použitím samotného hydrochlorothiazidu zahrnují: Poruchy krve a lymfatického systému Není známo Aplastická anemie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, hemolytická anemie, leukopenie, trombocytopenie Psychiatrické poruchy Není známo Deprese, poruchy spánku Poruchy nervového systému Není známo Neklid, točení hlavy s pocitem na omdlení, točení hlavy, parestesie Poruchy oka Není známo Přechodně rozmazané vidění, žluté vidění Srdeční poruchy Není známo Srdeční arytmie Cévní poruchy Není známo Posturální hypotenze Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Není známo Dýchací potíže (včetně pneumonitidy a plicního edému) Gastrointestinální poruchy Není známo Pankreatitida, anorexie, průjem, zácpa, podráždění žaludku, zánět slinné žlázy, nechutenství Poruchy jater a žlučových cest Není známo Žloutenka (intrahepatální cholestatická žloutenka) Poruchy kůže a podkožní tkáně Není známo Anafylaktická reakce, toxická epidermální nekrolýza, nekrotizující angiitida (vaskulitida, kožní vaskulitida), reakce podobné kožnímu lupus erythematosus, reaktivace kožního lupus erythematosus, fotosenzitivní reakce, vyrážka, kopřivka Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Není známo Slabost, svalové spazmy Poruchy ledvin a močových cest Není známo Intersticiální nefritida, poruchy funkce ledvin Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Není známo Horečka Vyšetření Není známo Elektrolytová nerovnováha, zahrnující hypokalemii a hyponatremii (viz bod 4.4), hyperurikemie, glykosurie, hyperglykemie, zvýšení cholesterolu a triacylglycerolů 4.9 Předávkování Příznaky Nejpravděpodobnějším projevem předávkování přípravkem Rasitrio by byla hypotenze související s antihypertenzním účinkem kombinace aliskiren, amlodipin a hydrochlorothiazid. Nejpravděpodobnějším projevem předávkování aliskirenem by byla hypotenze související s jeho antihypertenzním účinkem. Dostupné údaje naznačují, že předávkování amlodipinem může mít za následek excesivní periferní vasodilataci a možnou reflexní tachykardii. Po podání amlodipinu byla hlášena výrazná a dlouhodobá systémová hypotenze, včetně šoku končícího úmrtím. 15

16 Předávkování hydrochlorothiazidem je doprovázeno deplecí elektrolytů (hypokalemie, hypochloremie, hyponatremie) a dehydratací vyplývající z nadměrné diurézy. Nejčastějšími projevy a příznaky předávkování je nauzea a ospalost. Hypokalemie může mít za následek svalové spazmy a/nebo akcentované srdeční arytmie související se souběžným užíváním digitalisových glykosidů nebo některých antiarytmických léčivých přípravků. Léčba Při výskytu symptomatické hypotenze po podání přípravku Rasitrio musí být zahájena podpůrná léčba. Klinicky významná hypotenze způsobená předávkováním amlodipinem vyžaduje aktivní kardiovaskulární podporu včetně časté monitorace srdečních a dýchacích funkcí, elevace končetin a kontroly cirkulačního objemu a množství vylučované moči. Pokud není známa žádná kontraindikace, může být pro obnovení cévního tonu a krevního tlaku vhodné podání vazokonstriktoru. Intravenózní podání kalcium-glukonátu může být přínosné pro reverzi účinků blokátorů kalciových kanálů. V některých případech může být vhodné provést výplach žaludku. Podáním aktivního uhlí zdravým dobrovolníkům do dvou hodin po požití amlodipinu 10 mg došlo ke snížení absorpce amlodipinu. Vzhledem k vysokému navázání na proteiny není pravděpodobné, že by amlodipin mohl být odstraněn hemodialýzou. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Látky působící na renin-angiotenzinový systém, inhibitory reninu; ATC kód C09XA54 Přípravek Rasitrio kombinuje tři sloučeniny s komplementárními antihypertenzními účinky pro úpravu krevního tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí: aliskiren patří do třídy přímých inhibitorů reninu, amlodipin patří do třídy antagonistů kalcia a hydrochlorothiazid do skupiny thiazidových diuretik. V kombinaci konsolidované účinky inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému, vasodilatace vyvolané vápníkovými kanály a vylučování chloridu sodného redukují krevní tlak ve vyšší míře než odpovídající dvojkombinace. Kombinace aliskiren/amlodipin/hydrochlorothiazid U hypertenzivních pacientů podání přípravku Rasitrio jednou denně vyvolalo klinicky významné snížení systolického i diastolického tlaku, které se udrželo po dobu celého 24hodinového dávkovacího intervalu. Větší snížení krevního tlaku u přípravku Rasitrio než u každé z dvojkombinací bylo pozorováno každou hodinu během 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku, včetně časných ranních hodin. Přípravek Rasitrio byl studován v dvojitě zaslepené, randomizované studii s aktivní kontrolou u 1181 pacientů, z nichž 773 bylo klasifikováno jako středně hypertenzivní (mssbp mmhg) a 408 jako těžce hypertenzivní (mssbp >180 mmhg) při počátečním vyšetření. Velké množství z těchto pacientů bylo obézních (49 %) a více než 14 % z celé studijní populace mělo diabetes. Během prvních 4 týdnů dvojitě zaslepené léčby dostávali pacienti trojkombinaci aliskiren/amlodipin/hydrochlorothiazid (HCTZ) 150/5/12,5 mg (N=308) nebo dvojkombinace aliskiren/hctz 150/12,5 mg (N=295), aliskiren/amlodipin 150/5 mg (N=282) a amlodipin/hctz 5/12,5 mg (N=295). Po uplynutí 4 týdnů byli pacienti po dobu dalších 4 týdnů dvojitě zaslepené léčby forsírovaně titrováni na vyšší dávky kombinace aliskiren/amlodipin/hctz 300/10/25 mg, 16

17 aliskiren/hctz 300/25 mg, aliskiren/amlodipin 300/10 mg a amlodipin/hctz 10/25 mg. V této studii přípravek Rasitrio v dávce 300/10/25 mg vyvolal statisticky významné průměrné snížení krevního tlaku (systolického/diastolického) z počáteční hodnoty 37,9/20,6 mmhg v porovnání s 31,4/18,0 mmhg u kombinace aliskiren/amlodipin (300/10 mg), 28,0/14,3 mmhg u kombinace aliskiren/hydrochlorothiazid (300/25 mg) a 30,8/17,0 mmhg u kombinace amlodipin/hydrochlorothiazid (10/25 mg) u pacientů se středně těžkou až těžkou hypertenzí. U pacientů s těžkou hypertenzí (SBP 180 mmhg), snížení krevního tlaku z počáteční hodnoty pro přípravek Rasitrio, respektive dvojkombinací, činilo 49,5/22,5 mmhg v porovnání s 38,1/17,6 mmhg u kombinace aliskiren/amlodipin (300/10 mg), 33,2/14,3 mmhg u kombinace aliskiren/hydrochlorothiazid (300/25 mg) a 39,9/17,8 mmhg u kombinace amlodipin/hydrochlorothiazid (10/25 mg). V podskupině 588 pacientů, ve které byli pacienti nad 65 let zastoupeni vzácně a pacienti nad 75 let velmi vzácně, způsobila kombinace aliskiren/amlodipin/hydrochlorothiazid (300/10/25 mg) způsobila průměrné snížení systolického/diastolického krevního tlaku 39,7/21,1 mmhg od počáteční hodnoty v porovnání s 31,3/18,74 mmhg pro aliskiren/amplodipin (300/10 mg), 25,5/12,5 mmhg pro aliskiren/hydrochlorothiazid (300/25 mg) a 29,2/16,4 mmhg pro amlodipin/hydrochlorothiazid (10/25 mg) (podskupinu tvoří pacienti bez aberantní hodnoty, definované jako rozdíl mezi hodnotami systolického krevního tlaku (STK) 10 mmhg na počáteční hodnotě nebo v koncovém bodě. Účinek přípravku Rasitrio byl pozorován již jeden týden po zahájení léčby. Hypotenzivní účinek u pacientů se středně těžkou až těžkou hypertenzí byl nezávislý na věku, pohlaví, rase, tělesné hmotnosti a onemocnění spojeným s nadváhou (matabolický syndrom a diabetes). Přípravek Rasitrio byl spojen se signifikantním snížením aktivity reninu v plazmě (PRA)(-34 %) z počátečních hodnot, zatímco dvojkombinace amlodipin/hydrochlorothiazid PRA zvyšovala (+170 %). Klinický význam rozdílů v účinku na PRA není v současné době znám. V 28 až 54týdenní otevřené studii byla účinnost hodnocena jako sekundární cílový parametr a přípravek Rasitrio v dávce 300/10/25 mg průměrně snižoval krevní tlak (systolický/diastolický) o 37,3/21,8 mmhg během 28 až 54 týdnů léčby. Účinek přípravku Rasitrio přetrvával po dobu jednoho roku léčby, bez známek ztráty účinku. V randomizované, dvojitě zaslepené, 36týdenní studii s aktivní kontrolou u starších pacientů, jejichž krevní tlak nebyl kontrolován kombinací aliskiren/hctz 300/25 mg (SBP 140 mmhg), byla další klinicky významná redukce krevního tlaku pozorována v týdnu 36 u pacientů, kteří dostávali přípravek Rasitrio v dávce 300/10/25 mg (od snížení v mssbp/msdbp 15,0/8,6 mmhg v týdnu 22 ke snížení 30,8/14,1 mmhg v týdnu 36). Přípravek Rasitrio byl podán více než 1155 pacientům v dokončených klinických studiích, včetně 182 patientů, kterým byl přípravek podáván po dobu jednoho roku nebo déle. Léčba přípravkem Rasitrio byla dobře tolerována v dávkách až 300 mg/10 mg/25 mg s celkovou četností výskytu nežádoucích účinků podobnou odpovídajícím dvojkombinacím, s výjimkou symptomatické hypotenze. Incidence nežádoucích účinků s možným vztahem k hypotenzi byla v krátkodobé studii s aktivní kontrolou 4,9 % u přípravku Rasitrio v porovnání s až 3,7 % u dvojkombinací. U pacientů 65 let věku byla incidence u přípravku Rasitrio 10,2 % v porovnání s až 5,4 % u dvojkombinací. Incidence nežádoucích účinků neměla žádný vztah k pohlaví, věku (s výjimkou symptomatické hypotenze), tělesné hmotnosti, rase nebo etnické příslušnosti. Nežádoucí účinky byly zpravidla mírné a přechodné povahy. Velmi omezené údaje o bezpečnosti jsou k dispozici u pacientů nad 75 let věku nebo u pacientů s významnými kardiovaskulárními komorbiditami. K přerušení léčby kvůli klinickým nežádoucím účinkům došlo u 3,6 % pacientů léčených přípravkem Rasitrio v porovnání s 2,4 % u kombinace aliskiren/amlodipin, 0,7 % u kombinace aliskiren/hydrochlorothiazid a 2,7 % u kombinace amlodipin/hydrochlorothiazid. Aliskiren Aliskiren je perorálně účinný, nepeptidový, silný a selektivní přímý inhibitor lidského reninu. 17

18 Inhibicí enzymu reninu aliskiren inhibuje RAAS v bodě aktivace tím, že blokuje konverzi angiotenzinogenu na angiotenzin I a snižuje hladiny angiotenzinu I a angiotenzinu II. Zatímco ostatní léčivé přípravky, které inhibují RAAS (ACEI a blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB)), působí kompenzační zvýšení reninové aktivity v plazmě (PRA-plasma renin activity), léčba aliskirenem snižuje PRA u pacientů s hypertenzí přibližně o 50 až 80 %. Podobné snížení bylo pozorováno, když byl aliskiren kombinován s jinými antihypertenzními léčivými přípravky. Klinický význam rozdílů v účinku na PRA není v současnosti znám. Hypertenze U pacientů s hypertenzí aliskiren podaný jednou denně v dávce 150 mg a 300 mg vyvolá na dávce závislé snížení jak systolického, tak i diastolického krevního tlaku. Toto snížení přetrvává po celý 24hodinový interval (prospěch přetrvává i v časných ranních hodinách) s průměrným poměrem mezi horní a dolní hodnotou diastolického tlaku až k 98 % pro dávku 300 mg. 85 až 90 % z maximálního snížení krevního tlaku bylo dosaženo po 2 týdnech podávání. Snížení krevního tlaku přetrvávalo v průběhu dlouhodobé terapie a bylo nezávislé na věku, pohlaví, tělesné hmotnosti a etnické příslušnosti. Aliskiren byl studován u 1864 pacientů ve věku 65 let a starších a u 426 pacientů ve věku 75 let a starších. Ve studiích, kde byl aliskiren podáván v monoterapii, došlo k srovnatelnému poklesu krevního tlaku s ostatními skupinami antihypertenzních léčivých přípravků, včetně ACEI a ARB. Ve srovnání s diuretiky (hydrochlorothiazid HCTZ) snížil aliskiren systolický/diastolický krevní tlak o 17,0/12,3 mmhg, HCTZ po dávce 25 mg snížil krevní tlak o 14,4/10,5 mmhg po 12 týdnech léčby. Jsou dostupné studie s kombinovanou terapií s přidáním aliskirenu k diuretiku hydrochlorthiazidu, blokátoru vápníkových kanálů amlodipinu a k betablokátoru atenololu. Tyto kombinace byly dobře snášeny. Aliskiren vyvolal aditivní účinek na snížení krevního tlaku, pokud byl podáván s hydrochlorthiazidem. Bezpečnost a účinnost terapie aliskirenem byla porovnávána s terapií ramiprilem v 9měsíční noninferioritní studii u 901 starších pacientů ( 65 let) s esenciální systolickou hypertenzí. Aliskiren 150 mg nebo 300 mg denně nebo ramipril 5 mg nebo 10 mg denně byly podávány po dobu 36 týdnů s možnou přídavnou terapií hydrochlorothiazidem (12,5 mg nebo 25 mg) v týdnu 12, a amlodipinem (5 mg nebo 10 mg) v týdnu 22. Během 12 týdnů snížila monoterapie aliskirenem systolický/diastolický krevní tlak o 14,0/5,1 mmhg, v porovnání s 11,6/3,6 mmhg u ramiprilu, což je v souladu s non-inferioritou aliskirenu vůči ramiprilu ve zvoleném dávkování, a rozdíly v systolickém a diastolickém krevním tlaku byly statisticky významné. Snášenlivost byla porovnatelná v obou léčebných ramenech, nicméně u ramiprilu byl v porovnání s aliskirenem mnohem častěji hlášen kašel (14,2 % vs. 4,4 %), zatímco u aliskirenu byl v porovnání s ramiprilem častější průjem (6,6 % vs. 5,0 %). V 8týdenní studii u 754 hypertonických geriatrických pacientů ve věku 65 let nebo starších a geriatrických pacientů ve věku 75 let nebo starších (30 %) aliskiren v dávkách 75 mg, 150 mg a 300 mg poskytoval statistický významné superiorní snížení krevního tlaku (systolický a diastolický) v porovnání s placebem. Žádné další snížení krevního tlaku nebylo zaznamenáno po dávce 300 mg ve srovnání s dávkou 150 mg aliskirenu. Všechny tři dávky byly dobře tolerovány jak u starších, tak u velmi starých pacientů. V kontrolovaných klinických studiích nebyl zjištěn hypotenzní účinek po podání první dávky ani vliv na srdeční frekvenci. Excesivní snížení krevního tlaku bylo pozorováno méně často (0,1 %) u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí léčených monoterapií aliskirenem. Hypotenze byla také méně častá (<1 %) v průběhu kombinované terapie s jinými antihypertenzivními léčivými přípravky. Po skončení terapie se krevní tlak v průběhu několika týdnů postupně vrátil k výchozím hodnotám bez známek rebound efektu u krevního tlaku a PRA. 18

19 V 36týdenní studii s 820 pacienty s ischemickou dysfunkcí levé komory srdeční nebyly při podávání aliskirenu zjištěny žádné změny v komorové přestavbě (hodnoceno pomocí endsystolického objemu levé komory) ve srovnání s placebem při současném pokračování v předchozí léčbě. Kombinované incidence kardiovaskulárních úmrtí, hospitalizací pro srdeční selhání, opakovaných srdečních infarktů, cévních mozkových příhod a náhlých umrtí s resuscitací byl podobný jak ve skupině, které byl podáván aliskiren, tak ve skupině, které bylo podáváno placebo. Ve skupině, které byl podáván aliskiren byl však vyšší výskyt hyperkalémie, hypotenze a poruchy funkce ledvin ve srovnání se skupinou užívající placebo. Aliskiren byl hodnocen z pohledu kardiovaskulárního a/nebo renálního prospěchu v dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, randomizované studii u pacientů s diabetem typu 2 a chronickým onemocněním ledvin (proteinurie a/nebo GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) s nebo bez kardiovaskulární choroby. Krevní tlak byl u většiny pacientů dobře kontrolován před zahájením léčby. Primárním cílem parametrem účinnosti byly složené kardiovaskulární a renální komplikace. V této studii byl aliskiren 300 mg porovnáván s placebem jako doplněk standardní léčby, která zahrnovala buď inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátor angiotenzinového receptoru. Tato studie byla ukončena předčasně, protože přínos aliskirenu u účastníků studie byl nepravděpodobný. Předběžné výsledky studie naznačily poměr rizika pro primární cíl 1,09 ve prospěch placeba (95 % interval spolehlivosti: 0,97, 1,22, oboustranné p=0,17). Navíc byl u aliskirenu v porovnání s placebem pozorován zvýšený výskyt závažných nežádoucích příhod u renálních komplikací (4,7 % oproti 3,3 %), hyperkalémie (36,9 % oproti 27,1 %), hypotenze (18,4 % oproti 14,6 %) a mozkové mrtvice (2,7 % oproti 2,0 %). Zvýšená četnost nefatální mozkové mrtvice byla vyšší u pacientů s renální nedostatečností. Příznivý účinek aliskirenu na mortalitu a kardiovaskulární morbiditu a poškození cílových orgánů není v současnosti znám. V současnosti nejsou k dispozici žádné údaje o dlouhodobé účinnosti aliskirenu u pacientů se srdečním selháním (viz bod 4.4). Srdeční elektrofyziologie Nebyl hlášen žádný efekt na QT interval v randomizované dvojitě zaslepené, placebem a aktivní látkou kontrolované studii, za použití standardní a Holterovy elektrokardiografie. Amlodipin Amlodipinová složka přípravku Rasitrio inhibuje přestup iontů vápníku přes membrány do srdečního a cévního hladkého svlastva. Mechanismem antihypertenzního účinku amlodipinu je přímý relaxační účinek na hladké svalstvo, který působí snížení periferní vaskulární rezistence a tím i krevního tlaku. Experimentální údaje naznačují, že se amlodipin váže jak na dihydropyridinová, tak i na nedihydropyridinová vazebná místa. Kontrakce srdečního svalu a hladkého svalstva cév jsou závislé na přestupu extracelulárních iontů vápníku do těchto buněk přes specifické iontové kanály. Po podání terapeutické dávky pacientům s hypertenzí vyvolá amlodipin vasodilataci vedoucí ke snížení krevního tlaku vestoje a vleže. Tyto poklesy krevního tlaku nejsou při chronickém podávání doprovázeny významnou změnou srdečního rytmu nebo změnou hladin katecholaminů v plazmě. Koncentrace v plazmě jsou v souladu s účinkem jak u mladých, tak i u starších pacientů. U pacientů s hypertenzí a normální funkcí ledvin působí terapeutické dávky amlodipinu snížení renální vaskulární rezistence, zvýšení rychlosti glomerulární filtrace a efektivního průtoku plazmy ledvinami bez změny filtrační frakce nebo proteinurie. 19

20 Stejně jako u ostatních blokátorů kalciových kanálů bylo hemodynamickými měřeními srdeční funkce v klidu nebo během zátěže (nebo při kardiostimulaci) u pacientů léčených amlodipinem s normální ventrikulární funkcí obvykle demonstrováno malé zvýšení srdečního indexu bez signifikantního vlivu na dp/dt nebo na koncový diastolický tlak v levé komoře nebo na objem. V hemodynamických studiích nebyl amlodipin doprovázen negativním inotropním účinkem, pokud byl podáván v rozmezí terapeutických dávek zdravým zvířatům a lidem, i když byl lidem současně podáván s betablokátory. Amlodipin nepůsobil změnu funkce sinoatriálního uzlu ani atrioventrikulárního přenosu u zdravých zvířat nebo lidí. V klinických studiích, ve kterých byl amlodipin aplikován v kombinaci s betablokátory pacientům s hypertenzí nebo angínou pectoris, nebyly pozorovány nežádoucí účinky na elektrokardiografické parametry. Bylo prokázáno, že amlodipin má pozitivní klinické účinky u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, vazospastickou anginou pectoris a angiograficky prokázaným koronárním cévním onemocněním. Podávání u pacientů se srdečním selháním Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu by měly být u pacientů s městnavým srdečním selháním podávány s opatrností, neboť mohou zvyšovat riziko budoucího vzniku kardiovaskulárních příhod a mortality. Podávání u pacientů s hypertenzí Randomizovaná dvojitě zaslepená studie zaměřená na morbiditu a mortalitu, zvaná Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), byla provedena pro srovnání dvou novějších možností léčby mírné nebo středně těžké hypertenze: amlodipinu 2,5-10 mg/den (blokátor kalciových kanálů) nebo lisinoprilu mg/den (ACE-inhibitor) jako terapií první linie namísto podávání thiazidových diuretik, s chlorthalidonem 12,5-25 mg/denně. Bylo randomizováno celkem pacientů s hypertenzí ve věku 55 let a starší, kteří byli sledováni průměrně po dobu 4,9 let. Tito pacienti vykazovali navíc ještě minimálně jeden rizikový faktor koronárního srdečního onemocnění, jako: předchozí infarkt myokardu či cévní mozková příhoda (>6 měsíců před vstupem do studie) nebo jiná prokázaná kardiovaskulární onemocnění aterosklerotického původu (celkem 51,5 %), diabetes 2. typu (36,1 %), hladiny HDL-cholesterolu <35 mg/dl nebo <0,906 mmol/l (11,6 %), hypertrofie levé srdeční komory diagnostikovaná na elektrokardiogramu nebo echokardiogramu (20,9 %) nebo kouření (21,9 %). Primárním cílovým parametrem byl složený parametr fatálního koronárního onemocnění nebo nefatální infarkt myokardu. V primárním cílovém parametru nebyl zjištěn významný rozdíl mezi terapií založenou na amlodipinu a terapií založenou na chlorthalidonu: poměr rizika (risk ratio - RR) 0,98 95 % CI (0,90-1,07) p=0,65. V sekundárních cílových parametrech byla incidence srdečního selhání (součást složeného kardiovaskulárního cílového parametru) významně vyšší ve skupině léčené amlodipinem než ve skupině léčené chlorthalidonem (10,2 % versus 7,7 %, RR 1,38, 95 % CI [1,25-1,52] p<0,001). V mortalitě z důvodu všech kauzalit však nebyl zjišťen významný rozdíl mezi terapií založenou na amlodipinu a terapií založenou na chlorthalidonu RR 0,96 95 % CI [0,89-1,02] p=0,20. Hydrochlorothiazid Primárním místem působení thiazidových diuretik v ledvinách je distální tubulus. Bylo prokázáno, že v kůře ledvin je receptor s vysokou afinitou, jako primární vazebné místo pro působení thiazidových diuretik a inhibici transportu NaCl v distálním tubulu. Mechanismus účinku thiazidových diuretik spočívá v inhibici společného nosiče (symporter) Na+Cl- kompeticí o Cl- místa, a tím je ovlivněn mechanismus reabsorpce elektrolytů: dochází přímo ke zvýšení vylučování sodíku a chloridů, přibližně ve stejném rozsahu, a nepřímo tímto diuretickým působením ke snížení plazmatického objemu s následným zvýšením plazmatické reninové aktivity, sekrece aldosteronu, ztráty draslíku močí a snížením hladiny draslíku v séru. 20