OBSAH. I. ÚVOD Str. 5. II. TEORETICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE Str. 6

Transkript

1 OBSAH I. ÚVOD Str. 5 II. TEORETICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE Str Sexuální deviace Str Patologická sexuální agresivita Str Agresivní sadismus Str Sadismus Str Osobnostní charakteristiky patologických sexuálních agresorů Str Etiologické aspekty patologické sexuální agresivity Str Diagnostika sexuálních deviací Str Psychodiagnostické metody Str Psychofyziologické metody Str Anamnestické vyšetření Str Ochranná sexuologická léčba a terapie sexuálních deviací Str Cíle terapie Str Psychoterapie Str Biologická léčba Str Patologická sexuální agresivita z forenzního hlediska Str Statistické údaje a legislativní zakotvení problematiky Str Druhy znásilnění Str Formy nápravné péče Str Projektivní metody Str Termín projekce Str Druhy projekce Str Tématicko apercepční test Str Interpretace a interpretační systémy Str Reliabilita a validita TAT Str Administrace TAT Str SCORS Social Cognition and Object Relations Scale Str Sociální kognice a objektní vztahy Str. 51

2 Dimenze ve škále SCORS Str Podnětové tabule použité při výzkumu Str. 54 III. EMPIRICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE Str Cíl výzkumu Str Výzkumné otázky Str Výzkumný soubor Str Metoda výzkumu Str Sběr dat Str Nástroje výzkumu Str Rozhovor Str Tematicko apercepční test Str Administrace a průběh vyšetření Str Analýza dat Str Výsledky výzkumu a jejich interpretace Str Výsledky výzkumu Str Interpretace dat Str Shrnutí a diskuze Str Omezení a rizika výsledků Str. 101 IV. ZÁVĚR Str. 103 V. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Str. 104 VI. PŘÍLOHY

3 I. ÚVOD Tato diplomová práce se zabývá zkoumáním obsahových a formálních specifik v odpovědích mužů s diagnostikovanou patologickou sexuální agresivitou na vybrané podnětové tabule Tematicko apercepčního testu (TAT) vyhodnocované pomocí metody SCORS. Má cesta k tomuto konkrétnímu tématu nebyla jednoduchá. Od počátku jsem chtěla zpracovávat diplomovou práci, jejímž tématem by byla lidská sexualita, o níž se zajímám již velkou část svých vysokoškolských studií. Avšak komplikací se ukázalo nalezení vhodného vedoucího diplomové práce, který by vůči tomuto tématu byl otevřený. Nakonec se mi podařilo navázat plodnou spolupráci s paní doktorkou PhDr. Terezou Soukupovou, Ph.D., s níž jsme zformulovaly finální zaměření práce. Ve výsledku jsem byla velice spokojena, jelikož práce kombinuje mé oblíbené tematické zaměření s tradiční projektivní metodou, jejíž potenciál považuji napříč českými psychologickými odborníky za nedoceněný. Zpočátku jsem měla obavy ze spolupráce se sexuálními agresory, avšak mých obav mne zbavila má předcházející týdenní stáž na pavilonu č. 5 v Psychiatrické léčebně Bohnice. Za klad považuji také to, že jsem se díky svému výzkumu seznámila s různým způsobem vedení sexuologického oddělení na třech různých psychiatrických léčebnách v České republice (k PL Bohnice jsem navštívila také PL Kosmonosy a PL Horní Beřkovice). Velkým přínosem při práci na diplomové práci byla má účast na kurzu TAT a odvozené metody pořádané Testcentrem pod lektorským vedením PhDr. Petra Goldmanna a PhDr. Terezy Soukupové, Ph.D. Případné nedostatky z kurzu jsem měla možnost následně vykompenzovat v rámci povinně volitelného předmětu Projektivní metody v psychologické diagnostice vyučované pod vedením mé vedoucí diplomové práce na půdě katedry psychologie při Pedagogické fakultě UK. Ačkoli výzkum v terénu nebyl vždy příjemnou záležitostí a bylo s ním spjato nemálo obtíží, přesto svého rozhodnutí vypracovat takto zaměřenou diplomovou práci nelituji. Naopak věřím, že mě to v mnoha směrech obohatilo. Zvláště v porozumění tomu, že k sexuálním agresorům je sice na místě přistupovat obezřetně, ale rozhodně není třeba být z kontaktu s nimi paralyzována strachem, co vše se může stát. Jejich příběhy zaznamenané v soudních spisech jsou v mnoha případech skutečně děsivé, ale i přesto lze k těmto pacientům nalézt cestu jako k plnohodnotnému člověku. 5

4 II. TEORETICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE 1. SEXUÁLNÍ DEVIACE Problematika sexuálních deviací se týká lidstva odnepaměti. Stačí se jen ohlédnout do méně či více vzdálené minulosti a bez obtíží se naleznou konkrétní historické případy, které by charakteristiky sexuálních deviantů beze zbytku naplňovaly. Za všechny lze jmenovat například slavného markýze de Sade. S příchodem třicátých let dvacátého století se v prostředí Spojených států amerických rozšířil termín psychopat, který byl vnímán primárně v sexuálním kontextu. V té době začala svou významnou roli sehrávat média, která s oblibou rozšiřovala zejména mediálně atraktivní případy sexuálních deliktů s následky smrti. Velkého rozmachu dosáhly tyto poplašné zprávy zejména v 50. letech 20. století. (Bourke, 2010, str ) Sexuální deviace jsou i v posledních desetiletích nadále oblíbeným tématem mnoha zpravodajských kanálů. Sám termín deviace, tj. odchylka či úchylka, však nabírá více pejorativního označení a proto se postupně přestupuje k označení parafilie. 1 Současné označení parafilie bylo poprvé užito v rámci DSM-III (Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace) z roku V předchozích verzích byly sexuální deviace řazeny mezi poruchy osobnosti v DSM-I z roku 1952 byly řazeny mezi tzv. sociopatické poruchy osobnosti a v DSM-II z roku 1968 byla sexuální deviace řazena do kategorie Poruchy osobnosti a nepsychotické duševní poruchy a diagnostikována tehdy, když sexuální zájem individua zahrnoval jiné objekty než dospělého jedince opačného pohlaví, jeho sexuální chování nebylo obvykle spojeno se souloží nebo soulož byla uskutečňována za bizarních okolností, jako je tomu u nekrofilie, pedofilie, sexuálního sadismu a fetišismu. (Weiss, 2002, str. 31) V aktuální verzi DSM-IV z roku 1994 byla pro diagnózu parafilie určena následující kritéria: aby se u jedince vyskytovaly opakované sexuální fantazie, sexuální potřeby nebo sexuální chování, které by zahrnovaly nehumánní objekty, utrpení nebo ponížení sebe nebo partnera a děti nebo jiné nesouhlasící osoby. Tyto fantazie, potřeby a projevy se musí objevovat v období v délce nejméně šesti měsíců a způsobují klinicky významný distres nebo zhoršení v sociální, profesní nebo jiné významné oblasti života. (Weiss, 2002, str. 31) 1 Parafilie z řeckého para, tj. vedle, mimo, a philia, tj. láska, příchylnost. (Chmelík, 2003, str. 133) 6

5 V evropském prostředí, a tedy i v prostředí České republiky, se řídíme Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN) publikované WHO v desáté revizi z roku Zde jsou parafilie zahrnuty do kategorie Duševní choroby a poruchy chování, v sekci Poruchy osobnosti a chování u dospělých pod kódem F65 jako Poruchy sexuální preference. Parafilie jsou v této klasifikaci definovány jako sexuální impulzy, fantazie nebo praktiky, které jsou neobvyklé, deviantní nebo bizarní. (Weiss, 2002, str. 31; Chmelík, 2003, str. 139; Procházka in Pavlovský, 2009, str. 169) Do skupiny F65, tj. do skupiny poruch sexuální preference, patří následující: F65.0 Fetišismus, F65.1 Fetišistický transvestitismus, F65.2 Exhibicionismus, F65.3 Voyeurismus, F65.4 Pedofilie, F65.5 Sadomasochismus, F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference, F65.8 Jiné poruchy sexuální preference (frotérství, nekrofilie), F65.9 Porucha sexuální preference NS. Mezi obecná diagnostická kritéria parafilií podle MKN-10 patří následující: jedinec opakovaně prožívá intenzivní sexuální touhy a fantazie týkající se neobvyklých objektů nebo aktivit. Jedinec buď touhám vyhoví, nebo je jimi citelně obtěžován. Preference je přítomna nejméně šest měsíců. (Weiss, 2002, str. 32; Chmelík, 2003, str. 139) Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišovat mezi poruchami sexuální preference a stavy psychosexuální nevyzrálosti, které se mohou projevovat také abnormní sexuální orientací či aktivitou, ale bez průkazné preference těchto abnormních jevů. Z forenzně sexuologického hlediska je v tomto rozlišení jeden podstatný význam jen u skutečné poruchy sexuální preference je bráno v potaz snížení ovládacích schopností. Z hlediska etiologie, neexistuje žádná ustálená představa o způsobu vzniku poruch sexuální preference. (Procházka in Pavlovský, 2009, str. 173) K pochopení některých z poruch sexuální preference přispívá i teorie o tzv. poruchách dvoření (Courtship Disorders). V normě se projevuje sexuální motivační systém postupně ve čtyřech fázích 1) zpozorování a první ohodnocení vhodného partnera, 2) pretaktilní interakce zahrnující pohledy, úsměvy, postoje, oslovení, 3) taktilní interakce, 4) uskutečnění genitálního spojení. V důsledku vrozené anormální sexuální dispozice dochází však k narušení posloupnosti i v charakteru těchto fází. Kterákoliv z uvedených fází může být i extrémně zdeformována, zvýrazněna či zcela chybějící. Hlavními projevy poruch dvoření jsou voyeurismus, exhibicionismus, tušérství, frotérství a patologická sexuální agresivita. (Procházka in Pavlovský, 2009, str ) 7

6 Rozeznáváme sexuální deviace dvojího druhu deviace v aktivitě a deviace v objektu. Kromě těchto základních rozlišujeme ještě deviace kombinované či polymorfní, u nichž se vyskytuje současně více druhů deviantních preferencí. Ty jsou však velmi zřídkavé. (Weiss, 2002, str. 33; Chmelík, 2003, str. 140) Kolářský k nim ještě přidává poruchy pohlavní identifikace (např. transsexualismus). (Brichcín et al., 1996, str. 26) Deviace v aktivitě jsou charakterizovány jako poruchy ve způsobu dosahování sexuálního vzrušení a uspokojení. Do této kategorie spadají parafilie jako voyeurismus, exhibicionismus, frotérismus, tušérství, patologická sexuální agresivita, agresivní sadismus, sadomasochismus a jiné podobné poruchy. (Weiss, 2002, str. 33) Spadají sem tedy poruchy, které lze všeobecně nazvat poruchami v dvoření, tj. chování, které představuje veškeré deformované nekoitální erotické chování na veřejnosti i v ústraní. (Brichcín et al., 1996, str. 26) Deviace v objektu označují kvalitativní poruchy sexuální motivace charakterizované neadekvátním zaměřením erotické touhy, tedy tím, na jaký objekt je orientována sexuální apetence. Patří sem pedofilie, fetišismus a transvestitismus. (Weiss, 2002, str. 74) Dále se již nebudu věnovat širšímu kontextu sexuálních deviací a pozornost zaměřím již jen na diagnózu patologické sexuální agresivity, jelikož právě ona byla klíčovým faktorem pro výběr respondentů do mého diplomového výzkumu. Stručně bude také uvedena diagnóza sadismu, jelikož tato bývá často přidružena PATOLOGICKÁ SEXUÁLNÍ AGRESIVITA Patologická sexuální agresivita představuje poněkud komplikovanější termín. Jde veskrze o definici specifickou pro českou sexuologickou školu. (Weiss, 2002, str. 46) Nemá své vlastní zastoupení ani v Mezinárodní klasifikaci nemocí, ale ani v její americké obdobě DSM-IV. Navzdory tomuto faktu se však mnozí odborníci shodují v tom, že se svou podstatou liší od sadismu 2. (Weiss, 2002, str. 32) Patologická sexuální agresivita je řazena do kategorie F65.8 Jiné poruchy sexuální preference. Z forenzně sexuologického hlediska je třeba tuto poruchu sexuální preference považovat za vysoce společensky závažnou. Obvykle se u ní ovládací schopnost pachatelů 2 Hlavní rozdíl ze zejména v motivaci pachatele sadistovi jde v první řadě o fyzické a psychické trýznění své oběti. Patologický sexuální agresor má za hlavní motivaci dosažení sexuálního vrcholu, resp. pohlavního styku. 8

7 posuzuje jako podstatně snížená a doporučuje se ochranné sexuologické léčení, a to nejčastěji ústavní formou. (Procházka, in Pavlovský, 2009, str. 179) Weiss (2002, str. 46) uvádí dělení Zvěřiny a Pondělíčkové, které rozlišuje u sexuálních agresorů dva typy: pravé sadisty (s evidentní preferencí sadistických témat) a patologické sexuální agresory, tedy jedince, kteří při deliktu nesměřují ke koitu, nebo ty, kteří jsou vysoce specificky repetitivní. V anglosaské odborné literatuře se setkáváme s rozlišením rapist (což ale není diagnóza ani medicínský termín) a sadist (což sice diagnóza je, ale pokrývá jen část deviantních pachatelů sexuálních agresí). Weiss (2002, str. 49) se dále zmiňuje, že angloameričtí autoři deviaci nevnímají primárně jako sexuální poruchu, ale příčiny sexuálně agresivního chování hledají v nesexuologických, jmenovitě v sociologických nebo v psychologických faktorech: v negativních postojích pachatele vůči ženám, v neschopnosti navázat vztah, ve strachu z intimity nebo v přijetí tradičních stereotypů sexuálních rolí. Pachatelé sexuálních agresí mají tendenci přebírat mýty o znásilnění (rape myths) a akceptují a ospravedlňují násilí vůči ženám. (Weiss, 2002, str. 49) Vzhledem k celosvětové nejednoznačnosti ohledně vnímání této diagnózy, není nikterak překvapující, že patologická sexuální agresivita nemá žádnou konkrétní a všeobecně uznávanou definici. Většina autorů si vytváří definici svou vlastní, avšak i v jejich rozdílných slovech lze nalézt společné prvky. Základní společnou charakteristikou je, že patologičtí sexuální agresoři jsou často mladí muži, přepadávají neznámé ženy bez předchozí snahy o verbální kontakt a odmítají jakoukoli kooperační snahu oběti. Pro nastínění variability definic této diagnózy nabízím přehled některých vybraných definic: Zvěřina, J. (2003, str. 150): Někteří repetitivní a nebezpeční sexuální agresoři nemají žádnou zřejmou sadistickou deviantní vlohu. Tito mladí pachatelé atakují neznámé ženy. Jejich útok je prudký, nepředchází mu žádný pokus o verbální komunikaci. Napadená žena je osahávána, někdy povalena nebo znásilněna. Útočník se brání jakékoli kooperaci oběti. Behaviorální stereotypy těchto mužů připomínají chování lovecké. Často jsou tito muži psychopatickými osobnostmi s lehkým mentálním defektem, výrazně defektní bývá jejich sociální adaptace. Pokud vůbec mají nějaký partnerský vztah, bývá špatně funkční a konfliktní. 9

8 Weiss, P. (2002, str. 46): Sexuálního vzrušení a uspokojení je u patologické sexuální agresivity dosahováno překonáváním odporu napadení anonymní ženy a minimalizací její kooperace. Kolářský, A. (2008, str. 54): Klasifikace sexuálních variací podle jejich podstaty B koordinační anomálie: V normě na sebe jednotlivé projevy lásky (dílčí sexuálně motivační stavy) v rámci téhož páru navazují, jsou ve vzájemné koordinaci. Např. genitalita se snáze aktivuje po proceptivitě, je s ní koordinována. V případě anomálií typu B má SMS 3 normální obsahovou náplň, má vyvinuty všechny své dosud známé složky tj. všechny známé normální erotické behaviorální vzorce ženy navozují penilní tumescence jako u neproblémových mužů, ale není mezi všemi z nich normální koordinace. Gillernová, I., Boukalová, H. a kol. (2006, str. 39): Patologická sexuální agresivita není uvedena v klasifikaci MKN-10 jako specifická deviace a o tom, zda jí skutečně je, se stále vedou spory. Bývá zařazována mezi sexuální deviace a často bývá zaměňována, nebo ztotožňována se sadismem. Rozdíl mezi nimi je zejména v motivaci, která devianta vede k napadení, a ve způsobu nakládání s obětí. Útočník zejména odmítá jakoukoli spolupráci oběti, která na jeho vzrušení působí rušivě. Není zde přítomno samoúčelné trýznění oběti a potěšení z něj, samotný útok směřuje obvykle k dosažení pohlavního styku. Nemusí zde nutně dojít k vraždě, záleží na způsobu a brutalitě útoku. Smrt oběti ale není cílem pachatele. Procházka (in Pavlovský, 2009, str. 179): Patologická sexuální agresivita se projevuje útokem vůči neznámé ženě s cílem dosáhnout pohlavního styku. Útoku nepředchází žádný pokus o slovní komunikaci. Kooperace oběti je útočníkem odmítána, na sexuální vzrušení útočníka působí spíše rušivě. Agresivní jednání směřuje k dosažení koitu. Samoúčelné trýznění a ponižování oběti není zde na rozdíl od jednání útočného sadisty přítomné. Patologickou sexuální agresivitou jsou většinou postiženi muži se zřetelně disociálními povahovými rysy. Přestože jejich počáteční heterosexuální vývoj bývá spíše urychlen, je jejich aktuální sociální adaptace obvykle výrazně defektní. U běžného muže slouží signály sexuálního násilí (jako např. nesouhlas na straně oběti a její výraz strachu, utrpění a diskomfortu nebo použití síly na straně pachatele) jako 3 SMS = sexuálně motivační systém 10

9 inhibitory sexuálního vzrušení. U sexuálních agresorů pak tento inhibiční proces není vyvinut, nebo dočasně selhává. (Weiss, 2002, str. 48) Více se tomuto věnuje Kolářský v rámci svého výkladu o SMS (sexuálně motivačním systému). (Kolářský, 2008) Kolářský dále zpochybňuje stěžejní část většiny definic patologické sexuální agresivity podmínku nespolupráce oběti. Považuje ji za neoprávněnou generalizaci. Dle něj je stěžejní částí otázky to, v jaké fázi erotické interakce je spolupráce potřebná či nežádoucí pro realizaci určitých fází erotické interakce. (in Brichcín et al., 1996, str. 41) Z falometrických vyšetření patologických sexuálních agresorů vyplývá, že reagují vyšším vzrušením než jiní probandi i na nesexuální násilí. Nereagují však vzrušením na scény sexuálního násilí mezi dvěma muži. (Weiss, 2002, str. 48) J. Proulx a E. Beauregard (in Beech et al., 2009, str ) uvádějí dělení sexuálních agresorů do čtyř kategorií: sadistický, agresivní, příležitostný a kompenzující. Sadistický typ sexuálního agresora je charakterizován tím, že pachatel je v době před samotným činem zahlcován sexuálními fantaziemi a negativními emocemi, jako jsou zloba a úzkost. Neopomenutelnou skutečností je také to, že často hraje roli vliv psychoaktivních látek (alkohol, drogy). Sadistický sexuální agresor si pečlivě svůj útok plánuje, volí si dopředu místo, na němž k přepadení dojde. Pečlivě si též vybírá nástroje, jichž chce při útoku užít nejčastěji jde o pásku, pouta, provaz, nůž či zbraň. Na závěr si zvolí neznámou oběť, která bude odpovídat jeho sexuálním fantaziím. Někteří ze sadistických sexuálních agresorů si vybírají prostitutky, zatímco jiní naopak volí ženy, které jsou na první pohled více zranitelné (zvláště mladé a vzrůstově menší ženy). Na počátku útoku je oběť znehybněna a separována. Jakmile oběť útočník dostane pod svou kontrolu, donutí ji k různým sexuálním úkonům, jako je od běžného koitálního styku až po orální či anální sex. V některých případech dochází také k týrání oběti (pálení, kousání, bití) a k mrzačení jejích intimních oblastí. Ponižování oběti probíhá na rovině verbální i fyzické. Míra zranění je tedy různá a výjimkou není ani úmrtí oběti. V takovémto případě se pachatel snaží tělo schovat. Zlobný typ sexuálního agresora se vyznačuje intenzivními pocity zloby a touhou po pomstě vůči ženskému pohlaví. Často u nich dochází k zvýšené míře požití alkoholu či jiných psychoaktivních látek. Méně zřídka se u nich vyskytují sexuální fantazie. Tento typ sexuálního agresora si neplánuje svůj čin dopředu, nevybírá vhodné místo činu a ani nehledá specifický typ oběti vyberou si tu, která je aktuálně dostupná. Jeho útok je bleskový a relativně krátký, často ani nedojde ke znehybnění oběti. Cílem je co největší 11

10 psychické a fyzické ublížení. Pakliže se oběť intenzivněji fyzicky brání, může dojít ke zvýšení zloby pachatele a v důsledku toho dochází k více devastujícím zraněním. Řídké nejsou ani situace úmrtí, v takovém případě pachatel tělo oběti zanechá na místě. Příležitostný typ sexuálního agresora v době před spácháním trestného činu není cloumán pocity zloby a nemá ani sexuální fantazie. Často jsou však pod vlivem drog či alkoholu. Tento typ sexuálního agresora je psychopatologickou osobností, která je orientována na okamžité uspokojení vlastních potřeb a není schopna empatie či respektu k cizím přáním. Svůj čin nijak neplánuje a nevybírá si ani specifickou oběť, jde o projev predátorského aktu vyvolaného danou situací. Příkladem může být situace, kdy se seznámí s nějakou ženou v baru a ta ho odmítne. Oběti nebývají obvykle výrazněji fyzicky zraněny ani ponižovány. Pakliže přistoupí na pachatelův návrh kooperace, nedojde k výraznějšímu fyzickému ublížení. Pakliže oběť nesouhlasí, může dojít k použití síly, ale zřídkakdy dochází ke spoutání. Ještě více zřídka dochází k použití zbraně. Kompenzující typ sexuálního agresora si svými činy kompenzuje své hluboce uložené pocity vlastní neschopnosti, méněcennosti. Tito pachatelé jsou popisováni jako nejistí, málo sebevědomí. Jejich hlavním motivem je ovládnout alespoň dočasně nějakou ženu a potvrdit si tak, že jsou dobrými milenci. Před samotným činem u nich dochází k bohatým sexuálním fantaziím. Tento typ sexuálního agresora si velice pečlivě svůj čin plánuje, volí co nejvhodnější místo činu a vybírá si oběť dle specifických požadavků. Oběti mohou být znehybněny a separovány, avšak málokdy jsou spoutané. V průběhu činu užívá pachatel násilí, aby si dokázal fyzickou převahu nad svou obětí. Může být použita i zbraň, ale jejím účelem je jen zastrašit oběť, nikoli jí způsobit zranění. K zranění či ponižování dochází jen zřídka. Procházka (in Pavlovský, 2009, str. 179) určuje jako jistou podskupinu patologické sexuální agresivity tušérství a frotérství. Tito lidé dosahují sexuálního vzrušení tím, že se v neosobních situacích tisknou na neznámé ženy (frotéři) a eventuálně je i osahávají (tušéři). Frotérství a tušérství bývá někdy úvodním stadiem v rozvoji nebezpečné patologické sexuální agresivity AGRESIVNÍ SADISMUS Pro snadnější porozumění rozdílu mezi patologickou sexuální agresivitou a agresivním sadismem zde uvedeme několik faktů i o druhé diagnóze. Weiss (2002, str. 58) uvádí definici Kolářského a Madlafouska: jde o jedince, kteří se dopouštějí vůči ženám 12

11 sexuálně ofenzivního chování, přičemž se oběti v nejširším slova smyslu dotýkají (jakkoli, kdekoli, čímkoli). Autoři rozlišují tři kategorie deviantních sexuálních agresorů: ty, kteří směřují k osahávání klínu oběti; ty, kteří usilují o genitální spojení; ty, kteří usilují o znehybnění oběti. Brutální útoky agresivního sadisty vedou k snaze podrobit si oběť. Nežádá ani souhlas ani poslušnost. Leckdy se zdá, že negativní emoce, jako je strach, hrůza či odpor oběti, jsou pro něj skutečnou potřebou, kterou musí uspokojit. Nejde jim tedy primárně o dosažení pohlavního styku, jde jim o samoúčelné trýznění, o ovládnutí druhého člověka tak, aby jím mohl plně disponovat. Zejména tímto (tj. trýzněním a ponižováním) se liší od patologického sexuálního agresora. Způsob přepadení má až rituálně stereotypní prvky oběť svazuje, bije, rdousí, škrtí, těžce zraňuje nožem či jinou zbraní. (Zvěřina, 2003, str ; Gillernová, Boukalová, 2006, str. 38; Procházka in Pavlovský, 2009, str ) Jako nejnebezpečnější je označován třetí uvedený typ pachatele znehybňující. Směřuje k rychlému znehybnění oběti jako predátor, nikoli k prodlužování utrpení jako pravý sadista. V širším slova smyslu je lze tedy taktéž přiřadit do kategorie patologických sexuálních agresorů. Pro jejich dosažení vzrušení potřebují svou oběť před stykem, během něho či místo něho učinit nehybnou. Do této kategorie lze zařadit také valnou část sexuálních vrahů. Zvěřina (2003, str. 161) uvádí dva druhy sexuálních vrahů u prvního je oběť prudkým útokem skolena nebo přímo usmrcena a pak je s ní sexuálně manipulováno, u druhého je oběť napadena, zastrašena, týrána, sexuálně zneužita a pak teprve usmrcena. Weiss (2002, str. 60) označuje první typ sexuálních vrahů za agresivní sadisty, kdežto druhý typ za pravé sadisty. Typický sadistický vrah je sociálně izolovaný, citově plochý, introvertní, někdy přílišně se kontrolující, prudérní, moralistický a hypochondrický. Často je závislý na hyperprotektivní matce, k níž má ambivalentní vztah. V některých případech má psychotickou poruchu. Na počátku jejich psychosexuálního vývoje se mnohdy objevují atypické formy sexuální agrese. Charakteristicky se tento abnormní psychosexuální vývoj zpočátku projevuje atypickými expozicemi genitálu a méně závažnými agresivními činy. Postupně se brutalita útoků zvyšuje, až nakonec může vyústit v sexuálně motivovanou vraždu. Abúzus alkoholu či drog se nevyskytuje často. Má pocity méněcennosti a sadistický čin mu dává pocit triumfu, moci a nadvlády. Vraždí často po události, kterou vnímá jako ohrožující pro vlastní sebevědomí. Celoživotně se u nich vyskytují obtíže v heterosexuálních vztazích. Výjimkou nejsou ani projevy fetišistické, voyeuristické či 13

12 transvestitské. Nezřídka mívají nižší IQ, ale není to pravidlem. (Weiss, 2002, str ; Procházka in Pavlovský, 2009, str ) Z forenzně sexuologického hlediska jde o velmi závažnou poruchu sexuální preference. Její společenská nebezpečnost může být extrémní. Obvykle se přiznává podstatné snížení ovládacích schopností a doporučuje se ochranná ústavní sexuologická léčba SADISMUS Sadismus svůj název získal podle francouzského spisovatele z 18. století markýza A. de Sade ( ), jehož díla jsou charakterizována detailními popisy ukájení se bitím a ponižováním zvolených obětí. U sadismu je vzrušení dosahováno dominancí, totální kontrolou objektu. Sadista je vzrušován fyzickým a duševním utrpením oběti a pocitem, že oběť je plně v jeho moci. Dochází zde ke spojení sexuální aktivity s agresí a hostilitou k oběti. (Weiss, 2002, str. 64; Gillernová, Boukalová, 2006, str. 37) Sadismus lze rozdělit na několik kategorií. Jednou z nich je forma pseudopedagogická, která klade důraz na poslušnost a disciplínu. Dominance nad objektem je symbolizována tvrdou výchovou vedoucí k absolutní podřízenosti, tj. fyzické násilí se zde nemusí vyskytovat ve výrazné formě, jde spíše o násilí psychické. Týká se zejména sadistů, kteří jsou zaměřeni na děti nebo na dospívající. Dalším druhem je sadismus fetišistický, kdy je objekt jako celek v pozadí (tj. oběť není zpravidla vážněji ohrožena) a erotická fascinace se týká jen rekvizit, které nějak souvisejí s násilím. Fetišističtí sadisté zpravidla nepáchají trestné činy, bývají proto odhaleni povětšinou náhodou. Tento druh sadistů může své zájmy realizovat se svolným sexuálním partnerem, z tohoto důvodu se sdružují do klubů a spolků, v jejichž rámci je snadnější takovéhoto sexuálního partnera nalézt. Tento druh preference může mít i podobu fantazijní tzv. ideatorní sadismus, realizovaný v podobě svérázných literárních nebo výtvarných děl. Jeho nejznámějším představitelem je již výše jmenovaný markýz de Sade. Nutno vyzdvihnout skutečnost, že ačkoli tento druh sadistů zpravidla nepáchá trestnou činnost, je třeba mít na paměti, že mnohé nebezpečnější formy deviace začínají právě jako deviace fantazijní. (Weiss, 2002, str ; Zvěřina, 2003, str. 153; Gillernová, Boukalová, 2006, str ; Procházka in Pavlovský, 2009, str ) 14

13 1. 4. OSOBNOSTNÍ CHARAKTERISTIKY PATOLOGICKÝCH SEXUÁLNÍCH AGRESORŮ Přirozenou charakteristikou lidí je snaha vytvářet soudržné sexuální dvojice. Předpokladem vzniku normálního sexuálního vztahu je jistý hierarchický postup, na jehož počátku stojí dvoření se a namlouvání. Tedy procesy, které jsou u sexuálních agresorů postiženy nejvíce. V průběhu evoluce se vyvinuly mnohé taktiky, které muži při svádění partnerek využívají. Jde o tendence poukázat na svou sociální a majetkovou zajištěnost, o schopnost poskytnutí těchto hmotných statků ženě, o projevy pozornosti, verbalizaci zájmu o sex, projevy sexuální atraktivity atd. (Zvěřina, 2003, str ; Kolářský, 2008) Pachatelé sexuální agrese bývají oproti pachatelům jiných sexuálních deliktů většinou mladšího věku (nejčastěji do 30 let). K prvním delikventním aktivitám u nich dochází do dvacátého roku věku. Ve světle těchto faktů je nutno neopomenout potřebu rozlišovat mezi nebezpečnými sexuálními agresory a nezralými a sociosexuálně nevyvinutými mladými muži. (Weiss, 2002, str ; Zvěřina, 2003, str. 150; Chmelík, 2003, str. 150) Velmi časté je také spojení spáchání sexuálního deliktu pod vlivem alkoholu či spojení s jinými delikty nesexuálního charakteru. Abúzus alkoholu je nacházen až u 70% sexuálních agresorů. Výjimkou není ani maladaptace profesionální i partnerská. Z hlediska vývoje osobnosti hraje nemalou roli také častý konflikt s otcovskou postavou (otec hostilní či ve výchově chybějící), konflikty v manželství rodičů či výchova v ústavních zařízeních. (Weiss, 2002, str. 50) V případě sexuálního vývoje se nezřídka vyskytují také ranější a četnější sexuální kontakty, ať již dobrovolného rázu či z donucení. Nemalé procento sexuálních agresorů se však naopak potýká s puritánskými až rigidními postoji k otázkám sexuality. U těchto pachatelů není zřídkavým jevem předčasně zahájená sexuální iniciace, jež je však následována dlouhým obdobím bez jakékoli sexuální aktivity (s výjimkou autoerotických činností). Patologičtí sexuální agresoři nejsou v převážné většině schopni citově se angažovat v partnerských vztazích a nejsou schopni je ani dlouhodobě udržet. (Chmelík, 2003, str. 150; Weiss, 2002, str. 50) Weiss (2002, str. 50) uvádí v kapitole o osobnostních charakteristikách patologických sexuálních agresorů výsledky výzkumu Scotta (vyšetřování pomocí TAT) z roku 1982 publikovaný v časopise Psychological Reports pod názvem Analysis of the need systems of twenty male rapists. Dle nich jsou charakterizováni jako sociálně nejistí, 15

14 izolovaní, impulzivně agresivní, sexuální agrese je u nich kompenzací pocitů neadekvátnosti. Ačkoli neexistuje jednotná a pevně daná struktura osobnosti sexuálních agresorů, přesto lze nalézt některé shodné charakteristiky. Patří mezi ně snížená (eventuálně až zcela absentující) schopnost empatie s pocity oběti, celková emoční plochost, dočasné výpadky v oblasti kognitivního zpracování reality, nedostatečné sebevědomí (případně naopak až extrémní egocentrismus a narcismus), neschopnost adekvátní sebereflexe a nemožnost zažívání výčitek svědomí. Dále lze u těchto pachatelů nalézt snížené schopnosti v oblasti sociálního chování, nedostatek asertivity, neschopnost udržet si trvalý partnerský vztah, apod. U pachatelů sexuálně motivovaných trestných činů často dochází k intrapsychickým konfliktům, jelikož u nich nejsou vyvinuty adekvátní copingové strategie. Pocity zloby, odmítnutí, neadekvátnosti chování, osamělosti a pokoření mohou být spouštěčem agresivního sexuálního chování. V interpersonální komunikaci sexuální agresoři často fabulují, manipulují s realitou i s druhými, jsou povrchní, výřeční. Z hlediska chování působí nezodpovědně, impulzivně, výbušně a nejsou schopni dlouhodobějšího plánování. (Garos, 2004; Olver, 2006) Chování deviantního sexuálního agresora má mnohé rysy chování predátorského svou oběť často po vyhlédnutí vskrytu pronásleduje, přepadá ji pak ze zálohy na opuštěném místě či na místě, které žena nemůže opustit, povalí ji na zem, eventuálně použije zbraň a vyhrožuje jí poraněním nebo zabitím. Útok je prudký, bez předchozí verbální komunikace. Někdy může od objektu vyžadovat vaginální či anální soulož, jindy orální dráždění či masturbaci. (Weiss, 2002, str. 47; Zvěřina, 2003, str. 150) Z hlediska komorbidity se u patologických sexuálních agresorů často vyskytuje jen zřídka závažnější duševní onemocnění. Nejčastěji se vyskytuje porucha osobnosti, zejména s rysy nezdrženlivosti, explozivity, agresivity či sociální maladaptace. Čím agresivnější je sexuální delikt, tím častější je nález psychopatologické struktury osobnosti pachatele. (Zvěřina, 2003, str. 177) Výjimkou nejsou ani schizoidní jedinci s agresivními tendencemi, s inhibovaným a hostilním vztahem k ženám. Ze závažnějších duševních poruch se vyskytuje zejména schizofrenie, schizoafektivní porucha či organicky podmíněné onemocnění. (Weiss, str. 51) Není to sice pravidlem, ale u některých z pachatelů se vyskytuje také lehký mentální defekt. (Zvěřina, 2003, str. 150) K. Netík (in Brichcín et al., 1996, str. 56) uvádí výsledky výzkumu Kossové a kol., dle něhož až 85% jejich vzorku vysoce sexuálně agresivních mužů bylo ve své osobní 16

15 minulosti viktimizováno ženou, do níž byli zamilovaní. Dále výzkum poukázal na to, že sexuální agresoři bývají vůči své trestné činnosti nekritičtí, nemají pocity viny. Z osobní zkušenosti získané v průběhu sběru dat pro mou diplomovou práci mohu potvrdit, že sexuální agresoři mají často širokou škálu výmluv či vlastních výkladů, jak k dané události došlo (osvětlující to, že oni žádný trestný čin nespáchali a v ústavní léčbě jsou víceméně neoprávněně). Jistého objektivnějšího náhledu na své chování jsou nezřídka schopni až po déledobější intenzivní léčbě, což bylo dobře patrné z úvodních rozhovorů s jednotlivými respondenty. Henk Nijman s kolegy publikoval v roce 2009 v časopise Journal of Sexual Aggression článek o svém výzkumu, v jehož rámci poukázal na skutečnost, že sexuální agresoři mají výrazně nižší verbální inteligenci, než inteligenci performační. Klasické teorie to vysvětlují případnými rizikovými faktory v průběhu dětství pachatelů, avšak autoři berou též v potaz problematiku neurobiologického poškození, které může být příčinou kriminálního chování. Poukazují na to, že vlivem některých mužských hormonů (testosteron aj.) může dojít k výraznějšímu rozvoji pravé mozkové hemisféry (neverbální schopnosti) na úkor levé. Na výzkumném vzorku o velikosti 133 respondentů autoři prokázali, že největší diskrepance mezi oběma druhy inteligence, byla u odsouzených sexuálních agresorů, kteří si za své oběti vybírali dospělé ženy. Výsledky výzkumu dále také poukázaly na možnou souvislost nižších výkonů ve verbální oblasti s egocentrickou a narcistickou osobností pachatelů. (Nijman, 2009) Jak je z výše uvedeného patrné, nelze vnímat muže s diagnostikovanou patologickou sexuální agresivitou jako homogenní skupinu jedinců. Stejně jako ve všech oblastech psychologie, i zde je nutné brát ohledy na jednotlivé individuální nuance. Ovšem nelze ani opomenout zvýšený výskyt některých charakteristických rysů, které jsou pro tuto skupinu ne-li typické, tak alespoň časté. Jak lze vyčíst z textu výše, jsou nejtypičtější charakteristiky následující: sociální a emocionální maladaptace, nedostatečná interiorizace společenských norem, snížená schopnost navázání a udržení trvalých citových vztahů, snížené či zcela absentující pocity viny, náhlý útok odmítající spolupráci oběti, hostilita vůči ženám posilována postojem, že ženy jsou špatné a agresivní zacházení si zaslouží. 17

16 1. 5. ETIOLOGICKÉ ASPEKTY PATOLOGICKÉ SEXUÁLNÍ AGRESIVITY Nalezení skutečných příčin rozvoje sexuálních deviací je nesplnitelným úkolem. Jde o problematiku, na jejímž vzniku se podílí jak vlivy organické, tak i sociobiologické, psychologické a sociologické. Dodnes se vedou spory o to, který druh příčin hraje větší roli, stále neexistuje jednotná, komplexní a obecně přijímaná koncepce vzniku těchto poruch. Weiss uvádí, že: i když u deviací neznáme přesnou etiopatogenezi, je velmi pravděpodobné, že podobně jako v případě mnoha jiných poruch je i zde hlavní příčinou vrozená dispozice. Zdá se, že pozdější okolnosti výchova, sexuální zkušenosti aj. hrají spíše jen formující, patoplastickou roli (Weiss, 2002, str. 111) Současné výzkumy se silně zaměřují na zkoumání vlivů biologických genetických, hormonálních, neuropsychologických, hereditárně-demografických apod. Pogády (in Weiss, 2002, str. 112) uvádí několik modelů vnímání sexuálních deviací: model konstitučně biologický, fylogeneticko embryologický, atavistický, antropologický, endokrinní, prenatální, přístup založený na modelu organického poškození mozku, psychoanalytický a přístup založený na teoriích učení. Weiss (2002, str ) uvádí následující teorie pokoušející se osvětlit etiologii sexuálních deviací: evolučně biologické modely, genetické modely, hormonální a neurochemické modely, neuroanatomické a neurofyziologické modely, behaviorální modely, psychoanalytické modely, psychopatologické modely, psychodynamické modely, model poruchy dvoření, model sexuálního motivačního systému, sociologické a kriminologické modely, feministické modely a multifaktoriální modely. Z obsahového hlediska se nelze rozsáhleji pozastavit u všech, avšak pokusme se je alespoň stručně nastínit, případně některé (zvláště pro české sexuologické prostředí významné) lehce rozvinout. Evolučně biologické modely předpokládají, že vrozené determinanty sexuální motivace jsou výsledkem fylogenetického vývoje lidského druhu a jejich primární funkce je především reprodukční. Ontogenetický vývoj sexuality konkrétního jedince je pak dán rozvojem sbližovacího chování a efektivního formování páru. Sexuální deviace obsahují problém na obou zmíněných rovinách. V pozadí sexuální agresivity může být dle Ellise (in Weiss, 2002, str. 113) snaha o maximalizaci reprodukčního úspěchu. V reprodukci jsou totiž úspěšnější ti z jedinců, kteří mají pohlavní styk s vícerem partnerek. 18

17 Hormonální a neurochemické modely se zaměřují zejména na zkoumání vlivu androgenů, které stojí primárně za velkou částí sexuálního vývoje mužů. Velká pozornost je věnována též vlivu testosteronu. V rámci léčby sexuálních agresorů (ať již v ústavní, či ambulantní formě) jsou záměrné podávány antiandrogeny, které snižují biologický účinek testosteronu a tím i sexuální potřeby a sexuální aktivity. (Weiss, 2002, str ) Neuroanatomické a neurofyziologické modely zkoumají mozkové anomálie u sexuálních delikventů pomocí EEG či CT mozku. Podle Marshalla a Barbareeho (in Weiss, 2002, str. 125) se zdá, že sex a agresivita jsou zprostředkovány totožnými neurálními strukturami. Podle Langevina (in Weiss, 2002, str. 129) existuje souvislost mezi temporální oblastí mozku (mozkové kůry) a anomálním sexuálním chování. Sadisté mají strukturální anomálie v pravém mozkovém laloku. Výzkumy ukázaly, že sexuální delikventi s mozkovým poškozením páchají více deliktů než sexuální delikventi bez neurologického nálezu. (Weiss, 2002, str ) Behaviorální teorie sexuálních deviací jsou založeny na čtyřech různých modelech teorie učení aplikovaných na oblast sexuálního chování. Jsou to modely učení imprintingem, klasickým podmiňováním, operantním podmiňováním a model sociálního učení. Psychoanalytický model pracuje s pojmy perverze (tj. deviace v aktivitě) a inverze (deviace v objektu). Freud ( ) ve své teorii vnímá sexualitu jako silný animální pud, který je neoddělitelnou součástí osobnosti člověka a každý se s ním musí vypořádávat. (Fajeta, 2004, str. 124) Detailně se tím zabývá Freud ve svých Třech pojednáních o sexualitě. (Freud, 1993, str ) Freud rozlišuje úchylky v sexuálním objektu a úchylky ve vztahu k sexuálnímu cíli. Sexuální perverze považoval za následek utlumeného psychosexuálního vývoje, tj. že jde o uchování infantilní sexuality na úkor sexuality dospělé. Dle něj je základem perverzí něco, co je vrozeno nám všem, co snad jako vloha kolísá ve své intenzitě a čeká na zdůraznění vlivy života. Jde o vrozené, v konstituci dané kořeny sexuálního pudu, které se v některých případech vyvíjejí ve skutečné nositele sexuální činnosti (u perverzních), jindy je postihne nedostatečné potlačení (vytěsnění), takže strhnou na sebe oklikou jako symptomy nemoci značný díl sexuální energie, kdežto v příznivých případech, ležících mezi oběma extrémy, 19

18 dají účinným omezením a jiným zpracováním vzniknout tzv. normálnímu sexuálnímu životu. (Freud, 1993, str. 225) Mezi psychopatologické modely spadá teorie Bradforda (in Weiss, 2002, str. 135), podle něhož lze nalézt paralely mezi sexuálními deviacemi a obsedantně-kompulzivními poruchami. Zvláště pak v tom, že všechny deviantní sexuální fantazie mají charakter obsese. Jinou teorií je teorie Patricka Carnese vnímající sexuální deviace jako sexuální závislosti. Každé jednání vyvolávající vzrušení a rozkoš se podle autora může stát návykovým. Dále vidí podobnost mezi alkoholiky a sexuálně závislými jedinci v jejich falešném hodnotovém systému, který je u obou charakterizován vytěsňováním a distorzí reality. Jako další teorie je uvedena ta, která vysvětluje sexuálně nekonformní chování poruchami osobnosti. U pachatelů sexuálních deliktů se tato diagnóza skutečně objevuje častěji než u kontrolních skupin. (Weiss, 2002, str ) Psychodynamické přístupy k etiologii sexuálních deviací vycházejí ze zdůrazňování příčinné role psychicky traumatizujících událostí v dětství a dospívání parafiliků nebo charakteristik jejich výchozí rodiny. Často se hovoří o významu sexuálního zneužití v dětství, ale kauzálnost tohoto faktu na budoucí sexuální delikvenci je stále nezaručená. (Weiss, 2002, str ) Model poruch dvoření vychází z prací Freunda a Kolářského. Dvoření (courtship) je termín převzatý z etologie a označuje následnost párových interakcí, které předcházejí a iniciují genitální spojení. Teorie rozlišuje dva typy reprezentací sexuálních deviací: prototypy a variace. Prototypy jsou nejlepšími příklady té které deviace, zatímco variace jsou jejími méně jasnými reprezentanty. Patologická sexuální agresivita je chápána jako prototyp poruchy dvoření. (Weiss, 2002, str ) Model sexuálního motivačního systému (SMS) je výsledkem práce mnoha českých odborníků Freunda, Kolářského, Madlafouska, Brichcína aj. Dle této teorie nelze porozumět sexuálnímu chování bez pochopení kauzálně motivačních mechanismů řízení chování. Lidská sexualita je hierarchicky uspořádaný systém v normě vzájemně propojených dílčích erotických aktivací, dílčích motivačních stavů. V rámci sexodiagnostiky je dle autorů podstatné zkoumat proceptivitu, tj. úvodní, pregenitální chování, jež posléze mohou vést k akceptaci genitálu partnera. (Weiss, 2002, str ) 20

19 Sociologické modely vycházejí ze skutečnosti, že sexuálně agresivní chování je podmíněno stavem společnosti, vzdělaností a soběstačností žen, postojem společnosti k násilí v určitých situacích, mocenskými vztahy mezi pohlavími a generacemi apod. (Weiss, ) Feministické teorie považují sexuálně deviantní chování za výsledek společenských podmínek, které umožňují podobné projevy. Podle tzv. konspirační teorie, jejíž autorkou je S. Brownmillerová, je znásilnění vědomou hrozbou, kterou drží muži všechny ženy v neustálém strachu. Ženy se tím stávají domestikovanými, závislými na mužích, jakoby výměnou za ochranu se stávají jejich majetkem. Zastoupení má i hnutí Women against Pornography bojující proti pornografii, která dle nich zvyšuje výskyt sexuálního násilí ve společnosti 4. Multifaktoriální modely, jak již uvádí jejich název, vysvětlují sexuální deviace jako důsledek působení řady biopsychosociálních faktorů. 4 Toto tvrzení však vědecky nikdy nebylo potvrzeno. Green ve svém výzkumu dokázal, že zkušenosti s pornografií mají sexuální delikventi dokonce méně častou než normální populace. 21

20 1. 6. DIAGNOSTIKA SEXUÁLNÍCH DEVIACÍ Při diagnostikování sexuální deviací se využívají tři druhy vyšetřovacích metod: psychodiagnostické, psychofyziologické a anamnestické. Falopletyzmograf může poskytnout mnohé informace, ale nezřídka je nutné jeho výsledky interpretovat jako málo vydatné. Proto je třeba všechny výsledky dávat vzájemně do souvislostí tj. brát zřetel na výsledky falogramu, objektivních zpráv i autoanamnézy. (Brichcín et al., 1996, str. 43) Klinické vyšetření při posuzování sexuálního chování v rámci poruch sexuální preference je nutné provádět velmi důkladně. Nejen, že odchylka v sexuálním chování se nemusí projevit právě v průběhu vyšetření, ale velkou roli zde také hraje vědomá snaha posuzovaných osob svou deviaci maskovat, disimulovat. Výsledky klinického vyšetření je nutné dát do souvislosti s informacemi získanými i jinými metodami např. s poznatky ze sexuologicky zaměřených dotazníků a z dalších pomocných vyšetření, jako je např. PPG. Přínosem pro stanovení diagnózy může být též vyšetření provedené klinickým psychologem. Je však takřka nemožné určit diagnózu deviace, nebo dokonce její specifikace, pouze na základě psychodiagnostických metod užívaných běžně na většinové populaci. Významným zdrojem pro porovnání získaných informací je také vyšetřovací spis posuzovaného. (Procházka in Pavlovský, 2009, str. 170) Sexuologický posudek u mravnostních trestných činů sleduje splnění čtyř významných úloh: zaprvé je to pečlivá sexodiagnostika, za druhé úplná a přesná psychodiagnostika, dále důkladná analýza rozpoznávacích a ovládacích schopností a za čtvrté je nutné odpovědné navržení zdravotnických opatření a prognostická úvaha. (Brichcín et al., 1995, str. 84) V soudně sexuologické praxi však často platí, že velmi významným příznakem pro konečné stanovení diagnózy poruchy sexuální preference je prokázané sexuálně delikventní chování. Abnormity zjištěné znaleckým vyšetřením totiž nemusí být natolik klinicky významné, aby umožňovaly jednoznačně diagnostikovat poruchu sexuální preference. V takových případech je třeba diagnózu poruchy sexuální preference podmínit prokázaným, ve sdělení obvinění popsaným, sexuálně delikventním chováním. (Procházka in Pavlovský, 2009, str ) 22

21 PSYCHODIAGNOSTICKÉ METODY Využívání psychodiagnostických metod při vyšetření sexuálních deviantů se potýká s nemalým množstvím obtíží. Chybí dostatečně standardizované postupy, které by se orientovaly přímo na tuto psychopatologickou skupinu. (Beech, 2009, str. 89) Jak uvádí Weiss (2002, str. 179) psychodiagnostické metody zaměřené speciálně na zjištění přítomnosti sexuální deviace v zásadě neexistují. Využívají se běžné psychodiagnostické metody, jejichž výsledky jsou posléze porovnávány s populační normou. Vzhledem k výraznému ovlivnění mnoha stránek života v důsledku sexuální deviace jsou odhaleny abnormality ve sféře osobnostní, motivační i charakterové. Nutno ovšem podotknout, že nelze stanovit diagnózu sexuální deviace jen na základě psychodiagnostického vyšetření. Jak již bylo uvedeno, je vždy třeba doplnit výsledky dalšími vyšetřovacími metodami. Při posuzování sexuálního delikventa nesmí znalec zanedbat zjištění jeho další psychopatologie. Nesmí být opomenuty jeho osobnostní rysy, sociopatie, encefalopatie, mentální retardace či jiné příznaky duševní nemoci. U sexuálních agresorů se často vyskytuje psychopatická osobnostní struktura. Pozornost je třeba také věnovat psychosomatickému stavu pachatele v době spáchání trestné činnosti. (Brichcín et al., 1995, str. 85) Mezi běžně užívané testové metody patří, dle Weisse, následující: Rorschachův test, Kresba lidské postavy a speciální sexuologické dotazníky. K posledně jmenovanému lze přiřadit jak příklady z českého prostředí, tak i ty ze zahraničí. Mezi naše sexuologicky zaměřené dotazníky patří následující: SFM (Ž) Sexuální funkce muže (ženy), PAM (Ž) Pohlavní aktivita muže (ženy), HTVM (Ž) Heterosexuální vývoj muže (ženy), IVP Inventář vzrušivých podnětů. Rozpory v odpovědích dotazníku s anamnestickými údaji odhalí eventuální nespolehlivost odpovědí posuzovaného. Ze zahraničních dotazníků lze jmenovat např. dotazník Clarke SHQ (Clarke Sexual History Questionnaire for Males), Multiphasic Sex Inventory, Multidimensional Assessment of Sex Aggression, Attraction to Sexual Aggression Scale. Poslední dva příklady jsou, jak již vyplývá z jejich názvů, dotazníky zaměřené na zkoumání problematiky sexuální agresivity. Jak zmiňuje Weiss (2002, str. 183) žádný z těchto dotazníků však zatím nebyl přeložen do češtiny a nebyl standardizován pro naši populaci. 23

22 Pomocí projektivních a výkonových testů dokáže psycholog přispět k diferenciální diagnostice osobnosti pachatele. (Beech, 2009, str ; Weiss, 2002, str ; Procházka in Pavlovský, 2009, str. 170) PSYCHOFYZIOLOGICKÉ METODY Nejvýznamnější psychofyziologickou metodou je užití falopletyzmografu (PPG). Jde o pomocnou, laboratorní vyšetřovací metodu, která slouží k potvrzení nebo vyloučení podezření, že posuzovaný je postižen poruchou sexuální preference. Vznik falometrie jako diagnostické metody je pevně spjat se jménem českého sexuologa Kurta Freunda, který ho k vyšetření začal užívat od 50. let 20. st. I přes onu skutečnost, že v České republice panuje jistá (dle názoru autorky diplomové práce oprávněná) hrdost ohledně vývoje této psychofyziologické metody, ve světě se objevují mnohé hlasy, které vůči ní zbrojí. Základním kamenem úrazu v bezproblémovém přijetí této metody je to, že chybí celosvětová shoda v oblasti standardizace. Laws (in Beach et al, 2009, str. 129) jde dokonce tak daleko, že falopletyzmografii přirovnává více k umění, než ke skutečné vědě. (Beach et al., 2009, str ) Podstata vyšetření spočívá v tom, že přístroj měří změny penilního objemu u vyšetřované osoby, které jsou prezentovány vizuální či auditivní sexuální podněty různého charakteru (muži, ženy, děti, agrese, násilí, apod.). Jako stimuly se nejčastěji předkládají diapozitivy obnažených osob obojího pohlaví v různých stádiích věku, diapozitivy sexuálně neutrální (krajiny, města, apod.), diapozitivy obecně pornografické (zdůrazňující vzájemnost heterosexuálního páru a sexuální výzvu ženy), diapozitivy se sexuálně agresivní tématikou a diapozitivy s tématikou nekrosadistickou. Jako stimuly lze také používat filmové záběry či čtené příběhy. (Beech, 2009, str ; Gillernová, Boukalová, 2006, str ; Weiss, 2002, str ; Zvěřina, 2003, str. 179; Procházka in Pavlovský, 2009, str ) V praxi se využívají tři typy přístrojů objemový pneumatický falopletyzmograf Freundův, elektrokapacitní falopletyzmograf Fišarův a cirkumferenční falopletyzmograf Hadravského. Freundův přístroj zaznamenává změny v objemu penisu pneumaticky přenosem na kapalinu, která na stupnici ukazuje změny v objemu pohlavního údu. Předností tohoto 24

23 přístroje je skutečnost, že zaznamenává skutečné objemové změny náplně topořivých těles pohlavního údu. Fišarův elektrokapacitní přístroj zaznamenává změny dielektrika tvořeného vrstvou vzduchu mezi deskami kondenzátoru (tj. spirálou snímače a pohlavním údem, na kterém je spirála nasazená). Změny dielektrika vedou ke změnám elektrického proudu ve vodiči, který je po zesílení registrován přístrojem, eventuálně počítačově zpracován. Předností tohoto přístroje je velká citlivost, dále možnost vyšetření i u žen (vulvopletyzmografie). Nevýhodou je skutečnost, že registrované změny neodpovídají přesně množství krevní náplně topořivých těles. Cirkumferenční falopletyzmograf zaznamenává průměr penisu nebo jeho obvod. Snímač tohoto přístroje má charakter rozevřených kleští s cívkou a jádrem elektromagnetické cívky na ramenech kleští. Vznikající elektrické proudy se zesilují a registrují. (Procházka in Pavlovský, 2009, str ) Stejně jako jiné psychologické metody, i sexodiagnostika v sobě zahrnuje různé oblasti otázek etické, právní, teoretické, taktické a technické. Kolářský (in Brichcín et al., 1996, str ) shrnuje základní principy sexodiagnostiky nutnost informovaného písemného souhlasu vyšetřované osoby nebo jejího zákonného zástupce, poskytnutí dostatečných informací o podstatě a účelu vyšetření, při diagnostice se opírat o teorii, přihlédnout také ke svědectví oběti, seznámit se s pacientem a předložit mu svou sexosofii, která mu naznačí, že ho akceptujeme jako plnohodnotného člověka, v průběhu vyšetření neopomenout pozorování. Znalec se nesmí v rámci sexodiagnostiky upnout jen k právě aktualizovanému deviantnímu činu, ale má pátrat po složitějším scénáři, který je skryt v sexuální fantazii. Není možné ustrnout jen u pouhého popisu explorandova chování, ani u zjištění pohlavních aktivit v minulosti a přítomnosti. Sexodiagnostika má obsahovat mj. i údaje o masturbaci, o známkách androgenního dozrávání, o nekoitálním a koitálním chování, o počtu a střídání partnerů, schopnosti zamilování, způsobu milostné předehry a antikoncepce, o dysfunkčním selhávání a duální sexuální potřebě. Z nesexuální oblasti je třeba věnovat pozornost primitivní násilnické fantazii, agresi vůči zvířatům, vloupáním za bizarních okolností, domnělé amorálnosti oběti, apod. Jinými slovy falometrické vyšetření je vyšetřením pomocným a jako takové je ho třeba vždy hodnotit v kontextu se všemi ostatními informacemi získanými při podrobném anamnestickém vyšetření i s informacemi získanými z policejních či soudních spisů. (Brichcín et al., 1995, str ; Procházka in Pavlovský, 2009, str. 171) 25

24 V průběhu vyšetření by se, dle Trojana (in Weiss, 2002, str. 187), měly splnit následující tři požadavky: určitá situace či zástupce věkové skupiny by se měly v podnětovém materiálu vyskytnout ve více variantách; podnětový materiál musí být srozumitelný, přehledný a jednoznačný; ohledně doporučené doby expozice se zatím vedou spory (nejčastěji se uvádí 5 60 vteřin). Falometrické vyšetření může být někdy doplněno i vědomým posuzováním podnětů vyšetřovanou osobou, jeho vlastním zhodnocením jejich erotičnosti. Lze tak porovnat uvědomované a neuvědomované reakce, které poukazují na schopnost náhledu a sebepřijetí. V české klinické praxi dominuje používání několikasekundových expozic barevných diapozitivů. V základní řadě jsou to snímky nahých jedinců různého věku a různého pohlaví. Na základě měření lze vypočítat preferovaný objekt. (Zvěřina, 2003, str. 180) Důležité je také zmínit, že falometrické vyšetření může být ztíženo až znemožněno úzkostí vyšetřované osoby či její neochotou při vyšetření spolupracovat. Je třeba počítat i s možností simulace či disimulace u poučeného člověka, který je schopen ovládat své fantazijní představy. Často se tak děje v případě, že je posuzovaná osoba trestně stíhána za nějaký sexuální delikt. Využívá k tomu svou vůli, snaží se myslet na jiné věci, dívá se stranou, stimuluje pánevní svalstvo, apod. Obecně lze říci, že je možno potlačit při tomto vyšetření přirozené reakce na sexuální stimuly, ale nelze simulovat normální záznam. (Procházka in Pavlovský, 2009, str. 171) Výsledkem takovéhoto, posuzovanou osobovou ovlivněného, měření je pak plochý záznam, jenž neposkytuje věrohodné informace o specifické erotické reakci. (Zvěřina, 2003, str. 180) Erudovaný vyšetřující však dokáže většinou tyto jejich snahy odhalit. 5 (Weiss, 2002, str ) Sexuální agresoři vykazují jisté charakteristické výsledky. Objevuje se u nich například projev vzrušení při popisu sledování nic netušící ženy a číhání na ní. Podněty popisující sexuální násilí vyvolávají u sexuálních agresorů vyšší vzrušivost než u běžné populace, příp. než u deviantů jiné kategorie. (Weiss, 2002, str ) Mezi další psychofyziologické metody lze zařadit polygraf (tzv. detektor lži) či měření kožního galvanického odporu (GSR). Mnohé jiné metody jsou dále ve stádiu výzkumu. (Beech, 2009, str ) 5 S čímž nesouhlasí Zvěřina (2003, str. 177), dle nějž v případě, že není zajištěna alespoň minimální kooperace pacienta, je falopletyzmografické vyšetření bezcenné. 26

25 ANAMNESTICKÉ VYŠETŘENÍ Anamnestické vyšetření představuje základní diagnostickou metodu zaměřenou na zjištění či vyloučení sexuální deviace. Deviantní vývoj charakterizuje několik základních znaků. Zaměřujeme se na atypické chování v dětství např. u sadistů se lze často setkat s týráním zvířat. Všímáme si také, jaké jsou náplně masturbačních fantazií a polučních snů, případně zda se vyskytuje nějaká sexuální porucha. Informační hodnotu má i informace o sexuální iniciaci předčasné zahájení sexuálního života je typické pro deviace v aktivitě. Na toto navazuje další charakteristický rys vyskytuje se nápadný časový odstup mezi první heterosexuální koitální zkušeností a dalšími koitálními aktivitami. Typická je taktéž slabá motivace k obvyklým sexuálním aktivitám (což se mj. projevuje právě onou sníženou frekvencí koitů). S tím do jisté míry souvisí nedostatečnost sexuální empatie parafilici se nedokáží ženě dvořit a ani nerozumí jejím sexuálním potřebám. Zajímavým faktem je skutečnost, že zatímco běžný muž při dotazu na preferenci ženského těla nejčastěji uvádí klín a prsa, sadisti a sexuální agresoři uvádějí často stehna a hýždě. Méně překvapujícím faktem je, že se u parafiliků vyskytuje absence hlubších citových vztahů. Je třeba také hodnotit i celkovou informovanost posuzovaného o sexualitě, jeho zájem o sexualitě hovořit a jeho spontaneitu při sexuologickém anamnestickém vyšetření. Podobně je třeba také analyzovat, co a jakým způsobem posuzovaný uvádí o svých konkrétních sexuálních zážitcích. (Weiss, 2002, str ; Brichcín et al., 1996, str ; Procházka in Pavlovský, 2009, str. 170) Při anamnestickém vyšetření se postupuje na základě několikastupňového modelu určení sexuální preference, kdy jednotlivé indikátory mají vzrůstající míru diagnostické spolehlivosti a významnosti. Postupujeme od pozorovatelného chování, přes získání informací o obsahu masturbačních fantazií, dále obsahu erotických (orgastických či polučních) snů a nejspolehlivějším zdrojem pro stanovení diagnózy jsou, dle Weisse, údaje o citové preferenci, tj. do koho se klient v průběhu svého života zamiloval. (Weiss, 2002, str. 200) V rámci oblasti sociální adaptace je nutné se zaměřit na zjištění všech interpersonálních a vztahových charakteristik pacienta. Zaměřujeme se na sociální kompetenci, asertivitu, sociální úzkostnost, schopnost empatie apod. V rámci vztahů zkoumáme, jaké způsoby sbližování a navazování kontaktů pacient užívá, jaké má vztahy v rámci rodiny či milenecké. Samozřejmostí je zjištění stupně vzdělání, pracovní adaptace 27

26 vyšetřovaného, nesexuální kriminalita a další charakteristiky, které mohou mít rozhodující vliv na způsob léčebného procesu. (Weiss, 2002, str. 201) V dalším průběhu anamnestického vyšetření nelze opomenout pacientovu osobní historii, zjištění jeho kognitivních charakteristik, případnou existenci abúzu alkoholu či jiných nealkoholových drog a pozornost je třeba věnovat taktéž celkovému zdravotnímu stavu (zejména z důvodu zahájení co nejvhodnější farmakoterapie). Nezastupitelnou roli též hraje zjištění pacientovy schopnosti identifikovat rizikové situace a případně se s nimi adekvátně vyrovnávat. Jde o skutečnost predikující další prognózu z hlediska možné recidivity sexuálně deviantního kriminálního chování. (Weiss, 2002, str ) 28

27 1. 7. OCHRANNÁ SEXUOLOGICKÁ LÉČBA A TERAPIE SEXUÁLNÍCH DEVIACÍ Z celosvětového hlediska neexistuje jednotný přístup k léčbě parafilií. V americkém prostředí se terapie zaměřuje zejména na stránky psychodynamické či charakterologické a tomuto přístupu jsou uzpůsobeny i metody léčby trénink empatie, trénink asertivity, trénink sociálních dovedností apod. Evropská, potažmo česká, škola se zaměřuje na léčbu deviantní (tj. léčbu zaměřenou primárně na samotnou deviaci, nikoli jen na osobnostní změnu). Společným prvkem pak je zaměření se na resocializaci pachatelů. Léčebné programy zahrnují širokou škálu psychoterapeutických, farmakoterapeutických a sociální schopnosti rozvíjejících aktivit. (Weiss, 2002, str ) Diagnóza sexuální deviace není vždy snadná. Velkou překážkou je negativismus samotných pacientů, kteří si odmítají přiznat svou deviaci. Tomuto označení se brání i pachatelé opakovaných deliktů, u nichž nelze o deviantní motivaci pochybovat. Klíčem k úspěšné léčbě je otevřenost pacienta, schopnost poskytnout informace o svých subjektivních preferencích, problémech s konvenční sexualitou, erotických snech a fantaziích. (Zvěřina, 2003, str. 177) Ochranné léčení v našich podmínkách je určeno zejména parafilikům či jinak psychopatologicky postiženým pachatelům. Avšak i v ústavním režimu se skrývá jistá míra nebezpečnosti zvláště ze strany těžkých a psychopatických agresorů. Nelze ani opomenout riziko útěku spjatého s recidivou. Současná míra recidivy u pacientů propuštěných z ochranné léčby se pohybuje zhruba kolem 17%. Nebezpečí recidivy není zažehnáno ani operativním zákrokem kastrace. Uvádí se, že po kastraci recidivuje 2,5 5 % pacientů. Recidivy jsou častější u pedofilů, než u patologických sexuálních agresorů či sadistů. Nejobtížnější je situace u repetitivních a nebezpečných sexuálních delikventů, kteří odmítají jakoukoli spolupráci na léčbě. Tito představují trvalou hrozbu pro společnost. Zvěřina v jejich případě preferuje spíše umístění v detenčním ústavu než léčení. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 186; Zvěřina, 2003, str. 183) Ochranná sexuologická léčba trvá tak dlouho, dokud není naplněn její účel. U nespolupracujících pacientů se její realizace stává velmi problematickou. Takovíto pacienti narušují průběh léčebného režimu a ohrožují společnost opakovanými útěky ze zdravotnických zařízení. 29

28 CÍLE TERAPIE Je důležité si uvědomit, že cíle terapie by neměly být nerealistické. Je proto třeba se v praxi vyhýbat neuváženým slibům o tom, že sexuálně deviantní preferenci lze nějakou léčbou zásadně změnit. Základním úkolem léčby je vést pacienta k tomu, aby nahlédl na to, že je postižen sexuální poruchou, a pomoci mu se s tímto vědomím vyrovnat. Léčba dále usiluje o to, aby se pacient naučil se svojí sexuální poruchou žít tak, aby nepřicházel do rozporu se společenskými normami. (Zvěřina, 2003, str. 181; Procházka in Pavlovský, 2009, str. 185) Jedním z hlavních cílů terapie je dosažení změny a úpravy chování vedoucí k adaptaci sociálního chování pacientů v nejširším slova smyslu. Adaptační léčba spočívá v psychoterapeutickém a socioterapeutickém působení na pacienta. Častou komplikací u velké části sexuálních agresorů je jejich sociální maladaptace, nedostatečná interiorizace společenských norem a nezřídka také dysfunkční chování, které si odnesou z doby svého pobytu ve vězeňském zařízení. Mnoho z těchto pacientů bylo již od raného věku vystaveno násilí (viz např. nezřídkavý výskyt sexuálního zneužívání v dětství). Mají obtíže v udržování stabilních interpersonálních vztahů. Častou vedlejší diagnózou bývá porucha osobnosti s rysy nezdrženlivosti, disociality či agresivity. Výjimkou není ani abúzus alkoholu či nealkoholických drog. V rámci nápravy v tomto ohledu je účinná komunitní terapie založena na pevném režimovém působení. (Weiss, 2002, str ; Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 185) Nemenší roli hraje též nutnost získání adekvátních informací o normální i deviantní sexualitě. Pacienti se v rámci ústavní léčby učí o své parafilii z odborných publikací. Dostatek informací jim umožní lépe se ztotožnit s cíly léčby. S praktickou aplikací tohoto principu jsem se setkala při své psychologické stáži na pavilonu č. 5 v psychiatrické léčebně Bohnice. Zdejší pacienti jsou při každé vizitě přezkoušeni ze svých znalostí o dané sexuologické problematice. Informace získávají ze zapůjčených odborných knih, které jim dává personál oddělení k dispozici. (Weiss, 2002, str. 220) Dále je nutné, aby pacienti získali náhled na svou parafilní motivaci a deviantní chování. Umožní jim to překonání obranných mechanismů, které si v sobě vybudovali (zvláště pak vinění druhých za vlastní obtíže). Bez rozvinutí tohoto náhledu nemůže být léčba úspěšná. U deviantních pacientů se nejčastěji setkáváme se třemi druhy obranných mechanismů únik (zejména únik do fantazií), agrese (zvláště pak projekce a popření 30

29 své deviantní aktivity svedou na oběť či odmítají deviantní charakter svého chování) a kompromis (typické jsou racionalizace a intelektualizace). (Weiss, 2002, str ) Posílení vědomé kontroly je důležité v tom, aby pacient byl schopen rozeznat okolnosti, které vedly k manifestaci jeho deviantních potřeb, a byl schopen se v budoucnosti takovýmto rizikovým situacím vědomě vyhýbat. (Weiss, 2002, str. 222) Změna postojů umožňuje pacientům získat dostatečnou motivaci k léčbě. Hodnotový a sociální systém pacientů je často deformován několika aspekty nedostatečným rodinným zázemím, insuficientní výchovou, často i opakovanými výkony trestů odnětí svobody (kde sexuální delikventi často stojí až na samém dně hierarchického žebříčku mezi vězni a nezřídka bývají sami zneužívaní). Z hlediska své diagnózy často přebírají negativní názory široké veřejnosti, což jim brání v přijetí své vlastní parafilie. U patologických sexuálních agresorů se setkáváme s negativním postojem k dospělým ženám. Změna tohoto přístupu by měla vést k zrušení jejich přesvědčení, že mají jakési právo na to, využívat je jen k vlastnímu uspokojení. Význam je kladen na rozvoj takových schopností významných v mezilidských vztazích, jako je empatie, sebevědomí, copingové strategie. Při plánování budoucnosti je nepopiratelným faktem nutná změna v oblasti sexuálních zájmů, tendencí. V tomto směru je velmi přínosná edukační a osvětová činnost, která je často součástí léčby. Nejenže pachatel porozumí své parafilii, ale také si osvojí podobu běžné sexuality. (Weiss, 2002, str. 222; Beech et al., 2009, str ) Pozornost věnovaná v průběhu léčby sexuální adaptaci umožňuje nalezení alternativních způsobů sociálně akceptovatelného sexuálního uspokojení. Mnoho teorií vnímá masturbaci jako v tomto ohledu velice přínosnou. Weiss (2002) však upozorňuje, že i když masturbace může vést k fyzickému uspokojení organismu, dochází u některých pacientů k eskalaci deviantních aktivit, tj. zvyšuje se tím jeho vnitřní frustrace. Je tedy nutné se zaměřit na rozvoj nedeviantních fantazií. (Weiss, 2002, str ) Pro Zvěřinu (2003, str. 180) je cílené vedení k masturbačním aktivitám nutné zejména v případě, že pacient není schopen navázání žádné formy partnerského vztahu. Masturbace pro něj představuje významný adaptační fenomén, díky němuž může pacient překlenout i momentální vzestupy sexuálně deviantních tendencí. Pacientovo deviantní chování a následující trest odnětí svobody vedou k jeho stigmatizaci a sociální ostrakizaci. Je tedy nanejvýš významné podporovat v průběhu léčby sociální reintegraci pacientů. Je nutné obnovit u pacientů pracovní návyky, odstranit návyky, které získali v rámci kriminální subkultury, posílit rodinné, příp. partnerské, 31

30 zázemí. K tomuto účelu slouží pravidelné propustky, možnost účastnit se různých kulturních akcí či případná možnost zvyšování profesionální kvalifikace. Do ambulantní léčby jsou pacienti propuštěni až v případě, že mají zajištěné ubytování a pravidelný zdroj příjmu. (Weiss, 2002, str. 224) Zde je však nutné podotknout, že ne vždy tomu tak ve skutečnosti je. Touží-li pacient po změně způsobu léčby, nemá někdy obtíže si realitu uzpůsobit tak, aby mu v tomto pomohla nejen personálu, ale dokonce také i soudu, rozhodujícím o přeměně jejich ústavní léčby na ambulantní, dokáží věrohodně lhát o tom, jak mají bydlení či zaměstnání zajištěné, ačkoli tomu tak není PSYCHOTERAPIE Psychoterapie sexuálních deviací je aplikována v individuální a skupinové formě 6 a zaměřuje se zejména na získání náhledu, zvyšování osobní odpovědnosti a kompetentnosti pacienta, na změnu jeho sexuálně nekonformního chování. Jako pomocné psychoterapeutické techniky jsou využívány různé další postupy behaviorální (režimová léčba), racionální (odborné přednášky, individuální studium odborných publikací), muzikoterapie, tělovýchovné či ergoterapeutické aktivity, tréninky asertivity a kulturní programy. (Weiss, 2002, str ) Doporučuje se, aby skupiny byly vedeny jak mužským, tak ženským terapeutem. Pacientům to umožňuje identifikaci s mužskou rolí a současně i možnost korekce svého vztahu a chování k opačnému chování. Terapeut, pracující v rámci léčby sexuálních deviantů, by měl mít několik základních obecných předpokladů. Měl by být dostatečně inteligentní, mít schopnost pružně reagovat a samostatně se rozhodovat, být spontánní, taktní a také dostatečně sebevědomý. Nezpochybnitelným požadavkem je také zájem o pacienty, schopnost empatie a absence předsudků. Nutnou je také adekvátní teoretická průprava terapeuta. (Weiss, 2002, str ) Nejčastěji aplikované postupy léčby jsou tři: behaviorální metody, metody kognitivně-behaviorální a metody psychodynamicky a psychoanalyticky orientované. Z behaviorálních metod je nejčastěji aplikována systematická desenzibilizace, averzivní terapie, skrytá senzitizace, terapie studem, zástupná senzitizace, podmiňování 6 Na skupinovou terapii je kladen větší důraz, jelikož umožňuje seznámení se s lidmi s obdobnými obtížemi. Skupina ruší dosavadní menšinovou izolaci parafilních jedinců a umožňuje prožít pocit sounáležitosti. Nabízí také možnost učení se nápodobou a pochopení vlastní problematiky v případech a osudech svých spolupacientů. (Brichcín et al., 1995, str. 100) 32

31 obsahu fantazií při masturbaci, metoda přesycení, vytvoření nesexuální dominanty. (Weiss, 2002, str ; Brichcín et al., 1995, str ; Beech et al., 2009, str ) Kognitivní a kognitivně-behaviorální postupy využívají zejména primárního významu vnitřních poznávacích procesů. V psychoterapii deviantů jsou z těchto metod využívány především náprava kognitivní distorze, metoda prevence recidivy, metoda tréninku empatie, metoda tréninku intimity, metoda zvyšování sebevědomí a metody určené k překonání odporu. (Weiss, 2002, str ) Psychoanalytický přístup k léčbě deviantních pacientů je ambivalentní. Existují názory, že tento druh psychoterapie není vhodný, na druhou stranu odhalení minulých traumat, emoční katarze, vyrovnání se s rodičovskými postavami a překonání nefunkčních obran může vést k rozvoji zralejších forem interpersonálních či partnerských vztahů i k adekvátnějším formám chování. (Weiss, 2002, str ) BIOLOGICKÁ LÉČBA Cílem biologické léčby je snížení sexuální apetence a spontaneity pacienta, čímž je mu umožněno, aby lépe kontroloval své chování. Jako taková musí být vždy doplněna psychoterapií a socioterapií. V našem prostředí je v současné době využívána zejména farmakoterapie (užívání antiandrogenů, gestagenů, estrogenů či psychofarmak) a částečně také kastrace (příp. testikulární pulpektomie). Biologická léčba musí být vždy aplikována souběžně s psychoterapeutickými prvky. Je založena na pojetí sexu jako biologické potřeby a cílem její intervence je snížení této, biologicky podmíněné, potřeby. (Weiss, 2002, str. 249; Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 185) Při hormonální terapii jsou využívány estrogeny (v současnosti jsou postupně opouštěny z důvodu výrazných vedlejších účinků), antiandrogeny (snižují schopnost působení androgenů, zejména testosteronu, na receptory v cílových orgánech tím snižují sexuální apetenci, vzrušivost, erekci, ejakulaci, orgasmus i sexuální satisfakci) a gestageny (snižují hladinu testosteronu na předpubertální úroveň). (Weiss, 2002, str ; Zvěřina, 2003, str ) Psychofarmaka se v léčbě sexuálních deviací začala aplikovat zejména v devadesátých letech 20. st. (u nás, v tehdejším Československu, se s psychofarmaky začalo již dříve, v letech sedmdesátých). Jde zejména o psychotropní léky, tj. preparáty, které specificky ovlivňují psychické funkce farmakologickým účinkem na centrální nervový systém. Použití antiandrogenů a gestagenů je doporučováno zejména u 33

32 deviantních pacientů s vysokou sexuální vzrušivostí a s vysokou parafilní aktivitou. Psychofarmaka jsou namístě zvláště v případech, kdy je deviace spojena s obsedantněkompulzivní či depresivní poruchou nebo s vyšší impulzivitou chování. (Weiss, 2002, str ) Devadesát pět procent testosteronu se u mužů tvoří ve varlatech, zbylých pět procent pak v nadledvinkách. Radikálním lékařským zákrokem je kastrace (orchiektomie), kdy dojde k chirurgickému vyjmutí varlat. Alternativou je zákrok, při němž je odstraněna pouze hormonálně aktivní testikulární tkáň, přičemž kůra varlete, která pohlavní buňky ani hormony netvoří, je zachována i s nadvarlaty a chámovody (tzv. testikulární pulpektomie). (Weiss, 2002, str. 258; Zvěřina, 2003, str. 183, Brichcín et al., 1995, str ) Je však nutné brát na zřetel, že ani po tomto zákroku není muž zcela desexualizován (doloženo falopletyzmografickými vyšetřeními kastrovaných mužů). Kastrace sama o sobě vyvolává mnohé rozporuplné reakce zvláště pak ve světě vůči ní panuje takřka negativní postoj, zejména z emocionálních a principiálních důvodů. Doporučení kastrace s sebou nese zátěž v podobě nezvratnosti tohoto zákroku. Proto je doporučováno přejít k tomuto kroku jen u mužů s dokončeným psychosexuálním vývojem a u těch, u nichž je alespoň minimální šance na adekvátní resocializaci. Nejčastěji je doporučována u recidivujících sexuálních agresorů, sadistů a recidivujících hetero- a homosexuálních pedofilů. O provedení operace si musí požádat pacient sám, jeho žádost posléze posoudí komise odborníků. 7 (Weiss, 2002, str ; Zvěřina, 2003, str. 183) Kastrace znamená velký zásah do fungování organismu jedince. Změny se pak projevují v několika oblastech dochází ke změnám somatickým (zhoršení zdravotního stavu, nadváha, změna vzhledu pokožky tzv. kastrátský obličej, úbytek ochlupení), změnám psychickým (astenické a depresivně dysforické symptomy, pocity méněcennosti a izolace; na druhou stranu velká část pacientů pozitivně hodnotí své rozhodnutí kastraci podstoupit), změnám v oblasti sociální integrace (vymizí časté pobyty ve vězení či psychiatrických léčebnách, zvýší se pracovní výkonnost, lehce se také zvýší počet pacientů, kteří si naleznou trvalejší partnerský vztah) a v neposlední řadě dojde ke zcela pochopitelným změnám v oblasti sexuality (silný redukční vliv na sexuální apetenci, který se však neprojeví ihned po operaci doporučuje se pacienty propouštět do ambulantní léčby až 5 6 měsíců po zákroku). (Weiss, 2002, str ) 7 O zákrok žádá kolem 10% delikventů, hospitalizovaných v ústavné ochranné léčbě. (Brichcín et al., 1995, str. 94) 34

33 1. 8. PATOLOGICKÁ SEXUÁLNÍ AGRESIVITA Z FORENZNÍHO HLEDISKA Znaleckým posuzováním sexuálně motivované trestné činnosti se zabývá soudní sexuologie. Ta dále studuje a posuzuje sexuální deviace (parafilie), posuzuje průběh a účinnost sexuologické ochranné léčby, apod. Úkolem soudního znalce - sexuologa je posoudit, zda pachatel je postižen nějakou sexuální poruchou, zda tato porucha měla forenzně významný vliv na jeho jednání (tj. zda byly rozpoznávací a ovládací schopnosti při páchání trestného činu podstatně snížené či vymizelé), zda je pobyt pachatele na svobodě ze sexuologického hlediska nebezpečný pro společnost a zda je třeba, aby soud uložil ochranné sexuologické léčení. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str ) Z forenzně sexuologického i z psychologického hlediska je třeba rozlišovat sexuální delikventy na ty, kteří trpí parafilií (kvalitativní odchylkou sexuálně motivačního systému) a na ty, kteří se sexuálních deliktů dopouštějí v rámci jiné, zejména osobnostní či sociální patologie. Zastoupení pachatelů postižených poruchou sexuální preference mezi pachateli sexuálních deliktů je menšinové. (Procházka in Pavlovský, 2009, str. 172) V laickém prostředí se nezřídka stává, že se pojmy sexuální delikvent a sexuální deviant (tj. parafilik) zaměňují. (Brichcín et al., 1996, str. 30; Chmelík, 2003, str. 133) Sexuální deviace a sexuálně delikventní chování spolu nemusejí nijak souviset. Např. znásilnění páchají většinou muži, u nichž sexuální deviace přítomna není. (Weiss, 2002, str. 211) Oba termíny se však od sebe liší nejen v oblasti charakteristik osobnosti, ale také obsahově. Parafilní delikventi bývají mladší, mají vyšší vzdělání, vyšší inteligenci, častější obtíže ve vztahu k rodičům i vrstevníkům, sexuálně začínají žít později, mají menší sklon k užívání alkoholu a drog. Defekt v osobnostní struktuře je zejména v oblasti sexuální motivace a sexuální socializace, kdežto u neparafilních jedinců jde především o problémy v oblasti osobnostních rysů a vývojových faktorů ovlivňujících jejich sociální maladaptaci. (Brichcín et al., 1996, str. 31) Ne všechny sexuální deviace lze považovat za společnosti nebezpečné. Do rizikové skupiny spadají zejména ty, které jsou řazeny mezi deviace v aktivitě, tj. sadismus, masochismus, voyeurismus, exhibicionismus a patologická sexuální agresivita. První a poslední jmenované jsou pak z hlediska sexuálně motivovaných trestných činů nejnebezpečnější. Při forenzním posuzování sexuálních agresorů je třeba jejich sexuálně deviantní motivaci hodnotit jako psychopatologickou. Většinou u nich dochází ke snížení ovládacích 35

34 nebo rozpoznávacích schopností. Jen zcela výjimečně však lze uvažovat o absolutním zániku těchto složek. (Zvěřina, 2003, str ) Sexuální deviace neznamená automaticky sníženou příčetnost pachatele. Znalecký sexuologický posudek se po formální stránce takřka neliší od posudku psychiatrického. Jen je u něj kladen větší důraz na posouzení sexuálního života a partnerských vztahů posuzovaného. Podrobně se též zkoumá somatosexuální stav posuzovaného. Výhodou jsou při vyšetření také sexuologicky zaměřené dotazníky. Opomenout nelze ani vyšetření falometrické. V případě poruch sexuální preference se z odborného forenzního hlediska uznává omezená schopnost zdržet se sexuálně motivovaného jednání, přičemž toto je v rozporu se zájmy chráněnými trestním zákonem. Při zachovaných, či jen částečně snížených schopnostech rozpoznávacích, jsou podstatně snížené schopnosti ovládací. Zmenšenou příčetnost je nutné vnímat jako případ příčetnosti (jakési zvláštní příčetnosti ), kdy pachatel trestného činu je postižen duševní poruchou, která nesnižuje jeho trestní zodpovědnost, ale podmiňuje jiný přístup společnosti vůči němu ohledně trestu za spáchaný čin a ohledně ochrany společnosti před ním v budoucnosti. Potíž při forenzním posuzování sexuálního chování může nastat tehdy, kdy se porucha sexuální preference při znaleckém vyšetření aktuálně neprojeví a posuzovaný má navíc tendence svou abnormní sexuální motivaci vědomě zakrývat (disimilovat) či účelově vytlačovat ze svého vědomí a nepřipouštět si ji. (Procházka in Pavlovský, 2009, str ) Na spáchání sexuálně motivovaného trestného činu je nutná jistá myšlenková aktivita např. pachatel musí zvolit takové místo trestního činu, které je dostatečně opuštěné a takovým i po nějakou dobu zůstane, aby nebyl odhalen. Dále musí pachatel zabránit oběti v útěku. Kromě těchto vnějších prvků trestného činu, dochází také k mnoha vnitřním procesům. Např. psychopat je impulsivní, nelítostný a není schopen soucitu s obětí. Proto bude jeho místo činu spíše jednoduché a využije tvrdší metody k zlomení odporu oběti. Takovýto pachatel podceňuje riziko vlastního zranění či dopadení a naopak má přehnaná očekávání zisku ze svého činu. Na druhou stranu, pachatel, který je zahlcen intenzivními sexuálními fantaziemi, může svůj čin plánovat dlouhou dobu a trpělivě vyčkávat na vhodný okamžik, kdy bude jeho vyhlédnutá oběť nejzranitelnější. (Beech et al., 2009, str ) 36

35 STATISTICKÉ ÚDAJE A LEGISLATIVNÍ ZAKOTVENÍ PROBLEMATIKY V roce 2011 bylo, dle oficiálních policejních statistik, spácháno celkem 2086 mravnostních trestných činů. Z toho bylo 675 znásilnění, 27 sexuálních nátlaků a 211 případů spadajících do kategorie Ostatní pohlavní úchylky. Z 675 případů znásilnění jich bylo nakonec celkem objasněno 499 a v důsledku vyšetřování pak bylo stíháno 405 osob. Největší podíl na spáchaných trestných činech měli recidivisté (225), alarmující však jsou čísla u mladistvých 18 nezletilých ve věku 1 14 let spáchalo trestný čin znásilnění, z kategorie mladistvých to bylo 35 pachatelů. (viz cit ) Společenská nebezpečnost sexuálního chování je určována právním řádem. Společnost postihuje takové sexuální chování, které narušuje společenské zvyklosti a poškozuje objektivně člověka nebo ohrožuje jeho zájmy. Vztah mezi sexuální delikvencí a poruchami sexuální preference není přímý. Většinu sexuální deliktů páchají lidé, kteří nejsou postižení poruchou sexuální preference. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 182) Trestní zákoník, tj. Z. č. 40/2009 Sb. se problematikou sexuální delikvence zabývá v části II., v Hlavě III nazvané Trestné činy proti lidské důstojnosti v sexuální oblasti. Spadají sem následující paragrafy: 185 Znásilnění, 186 Sexuální nátlak, 187 Pohlavní zneužití, 188 Soulož mezi příbuznými, 189 Kuplířství, 190 Prostituce ohrožující mravní vývoj dětí, 191 Šíření pornografie, 192 Výroba a jiné nakládání s dětskou pornografií, 193 Zneužití dítěte k výrobě pornografie. Znásilnění ( 185) je v Trestním zákoníku definováno jako donucení jiného násilím nebo pohrůžkou násilí nebo pohrůžkou jiné těžké újmy k pohlavnímu styku, nebo zneužití bezbrannosti jiného k takovému činu. V soudně sexuologické praxi se posuzuje relativně často (viz údaje výše). Dle celonárodního průzkumu sexuálního chování uvedlo celkem 11,2% žen, že bylo někdy přinuceno k pohlavnímu styku násilím. Většina těchto případů však zůstává nenahlášena. Pachatelé trestného činu znásilnění jsou většinou muži ve věku do 30 let. Více než polovina z nich byla v předmětné době pod vlivem alkoholu. Jen menšina z těchto pachatelů je však postižena poruchou sexuální preference (nejčastěji patologickou sexuální agresivitou, za níž následuje sadismus). Dále se uvádí, že více než polovina pachatelů jsou lidé z okolí oběti (známí, spolupracovníci, apod.). Ke znásilnění může někdy vést také rizikové chování ženy (autostop, náhodné známosti s opilým mužem, apod.). Z forenzně 37

36 sexuologického hlediska však takovéto rizikové chování oběti není při posuzování pachatele významné. Nemá totiž vliv na způsobilost pachatele rozpoznat, že se dopouští protispolečenského jednání a nemá vliv na jeho způsobilost zdržet se takovéhoto chování. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str ) Sexuální nátlak ( 186) je popsán zákonem jako donucení násilím, pohrůžkou násilí nebo pohrůžkou jiné těžké újmy k pohlavnímu sebeukájení, k obnažování nebo jinému srovnatelnému chování, nebo zneužití bezbrannosti jiného k takovému chování. Jednotlivé odstavce těchto paragrafů posléze detailněji rozebírají délku výkonu trestu odnětí svobody dle způsobu spáchání sexuálního deliktu DRUHY ZNÁSILNĚNÍ Podle vztahu pachatele a oběti a podle způsobu provedení lze rozlišit socializovaná a nesocializovaná znásilnění. Socializované znásilnění se odehrává často při různých oslavách, pracovních cestách, schůzkách apod. Často zde hraje velkou roli alkohol a oběť nezřídka sama přispěje k průběhu událostí svým chováním. Do této kategorie spadá největší část falešných obvinění ze znásilnění. Nesocializovaná znásilnění jsou uskutečněna pachateli na neznámých ženách. Často jde o kriminální recidivisty. (Gillernová, Boukalová, 2006, str ) Gillernová a Boukalová (2006, str ) uvádějí kriminologickou typologii sexuálních násilníků A. N. Grotha rozlišující čtyři hlavní a dvě vedlejší kategorie. Pachatel ujišťující se o vlastní síle, nejistý (power-reassurance) se pokouší ujistit sám sebe o své maskulinní síle (o níž má sám pochyby) prostřednictvím fyzické kontroly nad ženami. V jeho fantaziích jsou ženy svolné, nedočkavé, což je stav pro něj v reálném životě nedostižný. Jde o násilníka, u nějž je nejnižší pravděpodobnost užití přehnané síly k dosažení souhlasu oběti. Většinou si volí ženy své vlastní věkové kategorie. Nezřídka se své oběti na závěr omluví. Rozhodný pachatel, prosazující se prostřednictvím síly (power-assertive) je přesvědčený, že ženám může dělat cokoli, co se mu zamane, jelikož ony zde jsou jen a jen pro jeho vlastní potěšení. Ve srovnání s předchozím typem, bývá tento druh pachatele agresivnější. Výrazně potřebuje, aby ho okolí vnímalo jako silnou maskulinní entitu. Opět si vybírá oběti z řad své věkové kategorie. Neplánuje, útočí v jakýkoli příhodný čas a na jakémkoli místě. 38

37 Zlobně odvetný pachatel (anger retaliatory) útočí zejména proto, že je motivován vztekem. Oplácí tak ženám domnělé či skutečné zlo. Nevyskytují se u něj téměř žádné fantazie. Užívá krajní sílu. S obětí tráví minimum času, často zažívá sexuální dysfunkci a je vysoce impulzivní. Zlobně excitovaný pachatel (anger excitation) představuje skutečného sexuálního sadistu. Trestá ženy, jelikož jsou dle něj špatné, zlé a až příliš silné. Přepadením jim tuto sílu odebírá. Utrpení jeho obětí ho výrazně sexuálně stimuluje. Jeho činy jsou plánované a metodicky vykonávané. Většinou jsou obětí pachateli neznámé ženy, ale výjimkou není ani napadení vlastních přítelkyň, příp. manželek. K vedlejším typům pak patří příležitostný pachatel (opportunistic) a znásilnění v gangu. Dle Murína lze pachatele znásilnění rozdělit do tří kategorií do první z nich spadají činy způsobené úchylnými, sadistickými nebo trvale frustrovanými muži, kteří své oběti přepadají víceméně bez výběru, ale zato obsedantně, nutkavě, bez schopnosti sebeovládání, v druhé kategorii jsou zastoupeni násilníci s kriminální historií, pro které není sexuální delikt hlavním, ale přece jenom podstatným prvkem zločineckého rejstříku, ve třetí skupině je nepřehledná mlhovina násilných sexuálních činů, ke kterým dochází mezi osobami známými a blízkými. (Murín, 1999, str ). Sic jde o značně redukovaný náhled na problematiku, považuji jeho, poněkud populárněji laděné, dělení za dostatečně výstižné a postihující škálu motivací k spáchání trestného činu znásilnění FORMY NÁPRAVNÉ PÉČE Léčení sexuálních delikventů je jen vzácně zahajováno na jejich vlastní žádost. Pokud k tomu dojde, tak je to obvykle v důsledku tlaku okolí (např. hrozba trestu). Nejčastěji začínají sexuální delikventi postižení poruchou sexuální preference léčení až v rámci ochranné ambulantní nebo ústavní sexuologické léčby. Nejefektivnější, a taktéž odbornou společností nejvíce žádoucí, by bylo zahájení léčby již v průběhu výkonu trestu odnětí svobody, k čemuž prozatím příliš nedochází. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 184) Trest odnětí svobody vykonávají sexuální delikventi v běžných vězeňských zařízeních. Postoje vězeňské populace k pachatelům sexuálně motivovaných trestných činů bývají různé. Nejméně přijímaní jsou pachatelé pohlavního zneužívání. Často se stávají terčem šikany ze strany druhých vězňů. (Brichcín et al., 1996, str. 54) 39

38 Při rozhodování o doporučení uložení ochranného sexuologického léčení a při rozhodování o formě takového léčení je třeba zabývat se nebezpečností sexuálního delikventa pro společnost ze specificky sexuologického a psychiatrického hlediska. To znamená posoudit nebezpečnost delikventa v důsledku poruchy sexuální preference a posoudit jeho způsobilost k výkonu ambulantního ochranného léčení. Pakliže si pachatel není ochoten připustit možnost poruchy sexuální preference a není ochoten spolupracovat při léčbě, je třeba doporučit výkon ochranného léčení ústavní formou. (Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str ) Ukládání ochranné sexuologické léčby ústavní je upraveno v hlavě páté trestního zákoníku ( 99 Ochranné léčení, Z. č. 40/2009 Sb.). Lze ji uložit samostatně, nebo případně vedle jiného trestu. Podle povahy nemoci a léčebných možností uloží soud ochranné léčení ústavní nebo ambulantní. V případě ústavní formy ochranné léčby může soud tuto změnit na formu ambulantní, nebo naopak ji změnit na zabezpečovací detenci. Ochranná léčba ústavní je praktikovaná v běžných lékařských zařízeních, vždy by však mělo jít o specializované sexuologické ambulantní či ústavní pracoviště. Standardní psychiatrická pracoviště nejsou pro ochrannou sexuologickou léčbu kádrově ani materiálně dostatečně vybavena. Odborníci se shodují na tom, že ochranná léčba by měla být zahájena již v průběhu výkonu trestu odnětí svobody. Ochranné sexuologické léčení však lze prozatím provádět během výkonu trestu pouze ve věznici v Kuřimi. Vysoce významné je adekvátní spojení penitenciární a postpenitenciární fáze procesu korektivní socializace. Obecně lze říci, že v českém prostředí ještě i nadále chybí jasná koncepce sexuologické ochranné léčby. (Brichcín et al., 1996, str. 55; Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 166, 186) Pro rozhodování o uložení ochranného sexuologického léčení uvádí Zvěřina a Procházka několik vodítek, jimiž je třeba se řídit (Zvěřina, 2003, str. 178; Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 185). Patří mezi ně následující: přítomnost sexuální deviace; věk do 35 let věku; chybějící nebo špatně fungující partnerský vztah; již jeden nebo i více sexuálních deliktů v anamnéze; mentální defekt; psychopatická struktura osobnosti; závislost na alkoholu či jiný abúzus. Uvádí se, že jsou-li splněna dvě nebo více z výše uvedených kritérií, pak je velmi obtížné provádět ochranné léčení sexuologické ambulantní cestou a je na místě uložit ústavní formu této léčby. V rutinní praxi sexuologických znalců není vždy adekvátní prostor pro detailní analýzu odlišných sexuálních motivací exploranda. Ke specifikaci parafilie a plnému sebepoznání devianta často dochází až při jeho spolupráci s podobně postiženými 40

39 osobami v rámci nařízené ochranné léčby ústavní. Jedním z velkých úkolů ochranné léčby ústavní je tedy přezkoumání diagnózy. Opakovaným sexodiagnostickým vyšetřením je třeba poruchu sexuální preference pacienta pokud možno ještě podrobněji poznat, aby bylo možné zaměřit léčbu správným směrem. (Brichcín et al., 1995, str ; Procházka in Pavlovský a kol., 2009, str. 185) Zabezpečovací detence, relativně nový typ ochranného opatření, je soudem nařízena v případě, že: pachatel činu jinak trestného, který by naplňoval znaky zvlášť závažného zločinu, není pro nepříčetnost trestně odpovědný, jeho pobyt na svobodě je nebezpečný a nelze očekávat, že by uložené ochranné léčení s přihlédnutím k povaze duševní poruchy a možnostem působení na pachatele vedlo k dostatečné ochraně společnosti. (viz 100 Zabezpečovací detence, Z. č. 40/2009 Sb.) Detenční ústavy máme v České republice v současné době funkční dva v Brně (kapacita 48 chovanců) a v Opavě (kapacita 150 chovanců). Třetí takovýto ústav, ve Vidnavě, je zatím stále ve stadiu jednání o zřízení. Na internetových stranách Vězeňské služby České republiky ( cit ) se lze dočíst aktuální stavy zaplněnosti našich dvou detenčních ústavů. Data jsou aktualizována k Zatímco k tomuto datu v opavském ústavu nebyl žádný chovanec, v brněnském to byly dvě ženy a 24 mužů (tj. z celkové kapacity 48 chovanců zde byla 54,17% zaplněnost). Při ambulantním sexuologickém léčení se pacient musí podrobovat léčebnému režimu dle instrukcí zdravotnických pracovníků. Pakliže tomu tak není, je posléze nutná změna léčby na ústavní formu. Pokud pacient vážně narušuje pravidla ochranného léčení, lze ho poté stíhat pro trestný čin maření výkonu úředního rozhodnutí. Sexuologické ambulantní léčení trvá obvykle po dobu 2 3 let, ale lze jej ukončit teprve poté, co bylo dosaženo uspokojivé sexuální adaptace. Délka sexuologické ochranné léčby ústavní je smysluplná v rozsahu nejméně půlročním. U některých z více nebezpečných deviantních delikventů je třeba počítat s jejím víceletým trváním, včetně recidiv během propustek z léčebny. (Brichcín et al., 1995, str ) Z hlediska recidivy nepřekvapivě platí, že větší riziko je u pacientů s psychopatologickými rysy osobnosti, resp. u deviantů, než u pachatelů bez přítomnosti deviace. (Olver, 2006) 41

40 2. PROJEKTIVNÍ METODY Projektivní metody spadají do širší skupiny osobnostních testů, spolu s objektivními testy osobnosti, dotazníky a posuzovacími stupnicemi. (Svoboda, 1999) Jde o specifickou skupinu psychodiagnostických metod, které se zaměřují na celou osobnost zkoumaného jedince. Nepopiratelnou výhodou těchto metod je, že vyšetřovaná osoba při nich má minimální možnost záměrně zkreslit výsledky. Odvrácenou stranou mince zde však je fakt, že mnohoznačnost odpovědí vede k obtížím při skórování a že tyto metody kladou vysoké nároky na psychologa, jeho znalosti, zkušenosti a schopnost intuice. (Svoboda, 1999, str. 150) Termín projekční technika použil poprvé v roce 1939 psycholog L. K. Frank, který ji definoval jako metodu výzkumu osobnosti, konfrontující zkoumaného jedince s nějakou určitou situací, ve které bude odpovídat podle smyslu, který tato situace pro něj má, a podle toho, co cítí během této odpovědi. Základem projekční techniky je to, že u zkoumané osoby vyvolává různé reakce, kterými tato osoba vyjadřuje dojmy ze svého osobního světa a vlastní osobnosti. Pomocí těchto technik je zachycován svět osobních významů, vzorců reagování i prožívání. Na rozdíl od osobnostních dotazníků nám pomáhají dozvědět se více o jedinečnosti osobnosti, její dynamice bez zvýšeného rizika uvědomělého zkreslování výsledků ze strany vyšetřované osoby. Název je odvozený od latinského proicio, ere, což znamená vrhnout vpřed, předhodit. (Stančák, 1982, str ; Svoboda, 1999, str ) Urban (in Šípek, 2000, str. 20) definuje projektivní techniky jako: testové nástroje, které konfrontují subjekt s podnětovou situací značně neurčitou, mnohovýznamnou, na niž má subjekt reagovat podle toho, co pro něj tato situace znamená, jinými slovy, podle smyslu významu, který sám dává stimulu o sobě neurčitému. Podle projektivní hypotézy je reakce subjektu idiomatická, tj. jemu vlastní, a odpovídá osobnosti vyšetřovaného, takže umožňuje diagnostické úsudky v tomto směru. Dle Michala (in Šípek, 2000, str. 21) se projektivní mechanismus, tj. projekce jako fenomén vnímání, uplatňuje nejvýrazněji na málo strukturovaném materiálu. Je však zároveň nutné vnímat výsledky projektivních metod jen jako jednu z mnoha částí naší pracovní hypotézy. Vždy je nutné porovnat výsledky s dalšími údaji o vyšetřované osobě (anamnéza, rozhovor, výsledky ostatních testů a metod). Projektivní metody jsou děleny dle různých systémů, přičemž je nutné mít na vědomí, že žádný z mnoha systémů není úplným a zcela vyhovujícím. V naší lokalitě se 42

41 často využívá dělení M. Svobody (1999), který dělí projektivní metody na verbální metody (k nimž náleží mj. také TAT), grafické metody a manipulační metody (metody volby). Toto dělení je shodné s tím, jaké uvádí i Stančák (1982, str ). Dalšími způsoby dělení jsou ty prezentované Říčanem a Ženatým, Frankem, Rosenzweigem, Lindszeyem, atd. (Svoboda, 1999, str ) Budeme-li vycházet z dělení projektivních metod dle M. Svobody (1999, str ), pak lze mezi verbální projektivní metody řadit následující: Slovní asociační experiment, Rorschahův test (ROR), Tematický apercepční test (TAT), Rosenzweigův obrázkový frustrační test, Hand tes, Experimentální diagnostiku pudů a Testy nedokončených vět; mezi grafické projektivní metody Svoboda řadí: Kresbu postavy, Test kresby stromu (Baum test), Warteggův kresebný test, Myokinetickou psychodiagnostiku; mezi manipulační projektivní metody (taktéž metody volby) náleží: Lüscherův test, Barevný pyramidový test a Chromatický asociační test TERMÍN PROJEKCE Ačkoli počátek projekčních metod je spjat se jménem L. K. Franka, lze jejich počátky zaznamenat již na konci 19. st. 8 Termín projekce zavedl do psychologie již Sigmund Freud v roce 1894 a označoval jím mechanismus obrany proti úzkosti. Těmito obranami jsou nevědomé strategie sloužící k tomu, aby jedince ochránily před bolestnými afekty (tj. úzkostí či vinou). Projekce je mechanismus, při němž jsou druhým přisuzovány vlastní nechtěné myšlenky či impulzy. Aktivní přání se jeví jako pasivně prožívaný výsledek. Takto se často stává, že objekt agrese se stává obávaným. Původ projekce viděl S. Freud v procesu, kdy jedinec zachází s dráždivými vnitřními procesy tak, jako by nepůsobily zevnitř, ale zvenčí, což posléze umožňuje využít proti nim obranné prostředky proti podráždění. Jako projekci S. Freud dále označoval také vliv minulosti na hodnocení a vnímání aktuálních podnětů. (Fonagy, Target, 2005, str. 59; Freud, 1999, str. 26; Svoboda, 1999, str. 149; Šípek, 2000, str. 10; Šnýdrová, 2008, str. 121) V neanalytickém pojetí je projekce procesem, ve kterém vyšetřovaná osoba promítá obsahy svých duševních procesů navenek mimo sebe, připisuje je jiným nebo spatřuje v jiných lidech, zvířatech, rostlinách, předmětech nebo dějích. Princip projekce předpokládá externalizaci chování. (Svoboda, 1999, str. 149) 8 Za první formálně použitý projekční postup může být považována slovní asociační metoda zavedená F. Galtonem v roce

42 Nakonečný (in Šípek, 2000, str ) uvádí, že projekcí se u Freuda nerozuměla jen obrana proti úzkosti, ale také všeobecná schopnost ovlivňování vnímání podnětů vzpomínkami. Na základě tohoto způsobu interpretace lze tvrdit, že každé naše chování je ovlivněno projekcí stavu psychiky, resp. psychické reprezentace světa. Podobně říká i C. G. Jung, že projekce je obecným psychologickým mechanismem, jenž přenáší subjektivní obsahy jakéhokoliv druhu na objekt. Šípek (2000, str ) předpokládá v mechanismu projekce existenci psychických reprezentací světa, které jsou kontinuálně stimulovány podněty z vnějšku, včetně vlastního těla, a také zevnitř, z vlastního prostředí psychiky. Tyto reprezentace o sobě dávají vědět organizováním a reflektováním a to: 1) Více nebo méně aktivní snahou o organizaci vstupních dat tak, aby korespondovaly se stavem reprezentací; preferováním takových podnětů, které mohou tvořit žádoucí, upravovat vznikající nebo již existující napětí, resp. tvořit rovnováhu v systému reprezentací. Výsledek této snahy lze vidět ve dvojí podobě a) obrana, odštěpování nežádoucích obsahů a jejich přemisťování ven na jiné osoby (tj. interpersonální jev), b) očekávání, apercepce, naučené schéma percepce, které upravuje, modifikuje, moduluje vnímané jevy interpersonální nebo jakékoliv podoby. 2) Promítáním svého psychického stavu do oblastí vlastního chování, prožívání, myšlení. Konkrétní podoba se pak projevuje v agresi, útěku, strachu, výčitce nebo naopak v chování afiliativním, radostném, apod. Do této kategorie lze také zařadit neverbální projevy komunikace a umělecké cesty vyjádření DRUHY PROJEKCE S postupující měrou poznání se odhalilo, že Freudův výklad projekce není univerzální. Ve skutečnosti je druhů projekce několik. Jejich typologii rozvedl více Holmes (1968, in Stančák, 1982, str ), který (kromě klasického Freudovského pojetí jako obranného mechanismu) rozlišuje typ atributivní, autistický, racionalizující a jiné typy projekce. Atributivní projekce se projevuje tak, že osoba připisuje vlastní motivy, city i chování jiným osobám. Jde o nejrozšířenější způsob interpretace projekce v psychologii, jemuž se věnovalo mnoho autorů. 44

43 Typ autistické projekce se projevuje tehdy, kdy osoba modifikuje vnímané věci dle svých vlastních potřeb. Jde o proces jakési deformace vnějšího světa skrze subjekt. Charakteristickým dokladem existence tohoto typu projekce je skutečnost, kterou odhalily mnohé výzkumy, a to že vyšetřovaná osoba pociťující hlad produkuje při projektivních metodách více slov vztahujících se k jídlu, než člověk sytý. Racionalizující projekce se projevuje při racionalizaci vlastního chování, které si člověk plně uvědomuje. Příkladem může být jedinec přistižený při nějakém nelegálním chování, který pak na svou obhajobu uvádí, že jeho čin není až tak odsouzeníhodný, jelikož to tak vlastně dělají všichni. Projektivní testy se primárně zaměřují na dynamické charakteristiky osobnosti na její potřeby, zájmy, postoje, názory, konflikty, problémy, interpersonální vztahy apod. Toto výrazně determinuje druhy projekcí, které jsou v těchto testech uplatňovány. V námi detailněji rozebíraném Tematicko apercepčním testu jsou prezentovány zejména první dva uvedené typy projekce atributivní a autistická. 45

44 3. TÉMATICKO APERCEPČNÍ TEST Tématicko apercepční test (dále jen TAT) byl poprvé popsán Ch. D. Morganovou a H. A. Murrayem v roce Manuál k testu pochází z roku Z hlediska významnosti je často porovnáván s ROR. Zatímco ROR je přínosný zejména při diagnostice poruch myšlení, TAT je vhodnější využít při hodnocení sociálního přizpůsobení. (Svoboda, 1999, str ) Tématicko apercepční test je postaven na myšlence, že skrze tvorbu příběhů na základě specifické formy podnětového materiálu popisujícího sociální kontexty, lze pozorovat rysy a aspekty osobnosti vyšetřovaného probanda. Teoretické zázemí testu je postaveno na formulaci tzv. projektivní hypotézy L. K. Franka z roku Tato hypotéza tvrdí, že Podněty z prostředí jsou jedincem vnímány a vnitřně organizovány podle jeho specifických potřeb, motivů, pocitů, percepčních schémat a kognitivních struktur. Z velké části je tento proces automatický a mimo vědomou kontrolu. (cit. dle Teglasi In Soukupová, Goldmann, 2007, str. 162). Dle autora testu H. A. Murrayho je test zaměřen na zjišťování apercepce. Zatímco percepci vnímal jako rozpoznání objektu založené na senzorickém dojmu, apercepci definoval jako dodání významu tomu, co je vnímáno. Tvorba příběhu na základě obrazových podnětů je tedy apercepčním úkolem, zahrnujícím výklad znázorněných podnětů, motivů, záměrů a očekávání postav. (Murray, 1938, cit dle Soukupová, Goldmann, 2007, str. 162) Šípek (2000, str. 52) poznamenává, že TAT je označován jako zkouška psychosociální, jež se primárně zaměřuje na zkoumání dynamiky osobnosti a jejích interpersonálních vztahů, konfliktů, postojů, fantazií do budoucnosti, psychotraumat a jejich zpracování, atd. Předpokládá se, že vyšetřovaná osoba se do značné míry identifikuje se znázorněnými postavami a interpretuje situace v závislosti na svých zkušenostech a potřebách. A to jak vědomých, tak i nevědomých. TAT se skládá z 31 černobílých obrazových tabulí, na nichž jsou znázorněny méně strukturované tj. nejednoznačné situace. Jednotlivé tabule jsou na zadní straně označeny pořadovým číslem a kódem označujícím, které skupině vyšetřovaných osob jsou určeny muži (M), ženy (F), chlapci (B) a dívky (G). Z těchto jednatřiceti tabulí je 11 určeno dospělým mužům a ženám, sedm je pro děti a dospělé obou pohlaví, jedna jen pro dospělé muže, jedna pro dospělé ženy, jedna pro děti obou pohlaví, jedna pouze pro chlapce a jedna pouze pro dívky a tabule číslo šestnáct je bílá a je určena všem kategoriím. 46

45 Scény zachycují jednotlivé postavy, případně interpersonální situace zahrnující více postav, některé z tabulí zachycují také krajiny. Ačkoli měly být dle původního záměru Murrayho při vyšetření předkládány všechny tabule v určitém pořadí ve dvou sezeních (část A a B), v současnosti se aplikuje postup, kdy se zvolí určitá reprezentativní soustava tabulí. Murray z počátku věřil, že použití tabulí bude z projektivního hlediska nejvíce efektivní tehdy, když se genderové zaměření tabule bude shodovat s pohlavím vyšetřované osoby. Na základě proběhnuvších výzkumů však tato hypotéza nebyla doložena jako statisticky významně platná. (Archer, Smith, 2008, str ; Groth-Marnat, 2003, str. 488; Stančák, 1982, str ; Svoboda, 1999, str. 174) Mnoho z užívaných obrazových podkladů bylo při tvorbě testu přejato z běžných denních magazínů, soudobých reklam či vytvořeno umělci na základě určité zakázky. Tabule samotné procházely v průběhu vývoje TAT různými obměnami. Vznikly tak série A, B, C, D, přičemž poslední jmenovaná (vzniklá v roce 1943) je dodnes tou nejužívanější. (Archer, Smith, 2008, str. 339) INTERPRETACE A INTERPRETAČNÍ SYSTÉMY Původní technika interpretačního postupu, kterou využíval Murray a jeho kolegové, vycházela z analýzy příběhu podle schématu potřeba tlak. Každá věta tak byla analyzována z hlediska toho, jaké potřeby hrdina příběhu vyjadřuje a jaké jsou reakce a tlaky jeho okolí. Tento interpretační přístup pracuje s tím, že hrdina příběhu reprezentuje osobnost vyšetřované osoby. Situace, v níž se hrdina nachází, představuje síly (a tlak) v okolí subjektu v průběhu minulosti, přítomnosti a budoucnosti. (Stančák, 1982, str ) I v následujícím průběhu vývoje užívání testu byly aplikovány různé interpretační přístupy, které nadále vycházely primárně z klinické intuice a zkušenosti, což vyvolávalo mnohé spory zejména ohledně validity a reliability testu. V důsledku toho byly postupem doby vyvíjeny různé interpretační systémy, kladoucí větší důraz na psychometrické požadavky. Nejrozšířenějším z nich je Westenova škála SCORS (viz dále). Dalšími systémy například jsou: poměrně rozšířené hodnocení obranných mechanismů podle Cramerové CDM - Cramer Defense Manual, Škála sociální orientace SOS či Personal Problem Solving System. Přesto však ani v současnosti nepanuje mezi odborníky shoda na jednotném skórovacím a interpretačním systému, či jednotné normy pro klinické použití. (Archer, Smith, 2008, str. 338, 342; Soukupová, Goldmann, 2007, str. 162) 47

46 3. 2. RELIABILITA A VALIDITA TAT Stejně jako mnohé jiné projektivní techniky i TAT má své zastánce a kritiky. Právě kritika se zaměřuje na ne zcela doložitelnou adekvátní míru reliability a validity při aplikaci testu na osobnostní vyšetření. Lilienfeld (2000, cit. Soukupová, Goldmann, 2007, str. 169) se zaměřil na kritické zhodnocení validity a reliability nejpoužívanějších projektivních metod v praxi amerických psychologů. V případě TAT se jako dostatečně validní a reliabilní ukázala škála SCORS. Westen sám pro svou škálu neuvádí žádné normy, zaměřuje se jen na výpovědní hodnotu nízkých a vysokých skórů. I přes tento nedostatek jde o hojně využívanou metodu v klinické i výzkumné praxi. Podobně plnohodnotných výsledků dosahuje také skórovací systém P. Cramerové CDM. Svoboda (1999, str. 178) uvádí retestovou reliabilitu témat příběhu po dvou měsících r = 0,80, po půl roce r = 0,60 a po 10 měsících r = 0,50. Lze z toho usuzovat na zachycování poměrně stabilních osobnostních charakteristik. Při zkoumání prognostické validity je udáván koeficient shody mezi výsledkem testu a pozdějším terapeutickým úspěchem r = 0,60. Při srovnání s klinickou diagnózou byla nalezena shoda v 75% případů. Z hlediska validity se dnes jako nejvíce slibný skórovací systém jeví právě škála SCORS ADMINISTRACE TAT V době vydání manuálu v roce 1943 Murray doporučoval administraci 20 tabulí vybraných tak, aby odpovídaly respondentově pohlaví a věku. Těchto dvacet tabulí bylo předkládáno ve dvou 50timinutových sezeních mezi nimiž byla jednodenní pauza. Na každou z tabulí tak měla vyšetřovaná osoba k dispozici maximálně pět minut. Tento přístup však byl v průběhu vývoje testu a rozvoje zkušeností s ním opuštěn a ustálila se podoba předkládání předem zvolených převážně 8 12 tabulí. (Groth-Marnat, 2003, str. 488; Weiner, I. B., Green, R. L., 2008, str. 432) Administrace probíhá v rámci přímé interakce psychologa s probandem. Tento přístup je mnohem přínosnější, než situace, kdy by si vyšetřovaná osoba své odpovědi samostatně zapisovala zde by pak hrozilo riziko autocenzury. Někteří z autorů (Groth- Marnat, 2003, str. 488; Šípek, 2000, str ; Weiner, I. B., Green, R. L., 2008, str. 433) doporučují explorandům v průběhu administrace testu sedět vedle probandů (jejichž 48

47 židli lze také ještě natočit), nebo aby měli mezi sebou a probandem alespoň roh stolu, aby subjekt neviděl examinátorovi do obličeje a nemohl číst jeho reakce. Samozřejmostí jsou další aspekty okolností vyšetření, jako je např. klidné a vhodné pracovní prostředí bez rušivých faktorů a náležitá příprava pomůcek zvláště pak správné seřazení tabulí a jejich příprava tak, aby subjekt nemohl vidět znázorněné scény dříve, než se mu tabule dostane do rukou, apod. V průběhu vyšetření si lze, dle Murrayho, odpovědi probanda zaznamenávat pomocí zvukové nahrávky. Zároveň však dodává, že je také vhodné vést si písemné záznamy. Původní zadávací formulace dle Murrayho (1943) zní následovně: Budu Vám postupně ukazovat obrázky. Vaším úkolem je vytvořit ke každému z nich příběh. Příběh by měl zahrnovat to, co dané scéně předcházelo, co se na obrázku právě odehrává, co si jednotlivé postavy myslí a co cítí, a jak to bude pokračovat dál. Vyprávějte mi příběh se začátkem, prostředkem a koncem. Rozumíte zadání? V průběhu Vašeho vyprávění si budu Vaše příběhy zapisovat. Zde je první tabule. Jako vhodné doplňující věty dále uvádí: Začněte tím, co se na obrázku odehrává., Co tomu předcházelo?, Co si jednotlivé postavy myslí a co cítí?, Jak to bude, podle Vás, pokračovat dále?. Weiner a Green (2008, str ) zmiňují některé základní problematické doprovodné jevy objevující se při aplikací TAT v praxi. V první řadě jmenují situace, kdy vyšetřovaná osoba tvoří velice dlouhé příběhy, aniž by se účelně blížila k jeho zakončení. V takovém případě doporučují respondenta verbálně usměrnit a instruovat ho, aby příběh již zakončil. Další problematickou oblastí je skutečnost, že vyšetřovaná osoba místo vytváření příběhu jen popisuje znázorněnou scénu. Třetí oblastí vzniku komplikací je, když respondent podává příběh ve dvou či i více variantách. V takovém případě autoři doporučují, aby si vyšetřovaná osoba zvolila jen jednu z možností. 49

48 3. 4. SCORS - SOCIAL COGNITION AND OBJECT RELATIONS SCALE Škála sociální kognice a objektních vztahů (Social Cognition and Object Relation Scale dále jen SCORS), využívaná při hodnocení příběhů získaných na tabule TAT, byla vytvořena za účelem postižení přístupu vyšetřované osoby k sobě samé, k druhým lidem a celkově k sociálním vztahům. Jak z názvu škály vyplývá, zaměřuje se na zpracování sociálních informací a na objektivní vztahy. Byla vytvořena Drew Westenem v roce 1985 a od té dobry prochází dalšími revizemi. Škálu SCORS lze použít na jakákoli data narativního charakteru. Ačkoli nemáme k dispozici pevně dané normy, byla validita a reliabilita tohoto skórovacího přístupu mnohokrát ověřena různými psychologickými výzkumy a praktickými aplikacemi. (Archer, R. P., Smith, S. P., 2008, str ; Soukupová, Goldmann, 2007, str. 165) Škála SCORS patří již od devadesátých let 20. st., spolu se systémem P. Cramerové k hodnocení obranných mechanismů, mezi nejrozšířenější přístupy v práci s TAT. Intenzivní pozornost je jim věnována tedy již více než 20 let. Westenova škála byla původně aplikována na tři odlišné skupiny klinických pacientů na osoby s diagnostikovanou hraniční poruchou osobnosti, pacienty s depresí a pacienty s diagnózou spadající do schizofrenního okruhu. (Jenkins, S. H., 2008, str. 30; Soukupová, Goldmann, 2007, str. 165) Původně byly hodnoceny čtyři dimenze, k nimž Westen později přidal další čtyři. Každá z těchto dimenzí je hodnocena na sedmibodové škále z hlediska vyspělosti té které oblasti hodnota jedna udává patologickou odpověď, zatímco hodnota sedm udává odpověď vyspělou. Dosažení celkově nižších skórů (zejména 1 a 2) poukazuje na přítomnost většího množství patologických odpovědí a převážně chudé a nestabilní interpersonální vztahy. Naopak vyšší skóre (zejména 6 a 7) jsou indikovány vyspělými a vyzrálými odpověďmi, které poukazují na bohatší interpersonální vztahy, v nichž se jedinec zdravě orientuje a nakládá s nimi. Základem tohoto způsobu skórování jsou psychoanalytické teorie o objektních vztazích a výzkumy zabývající se sociální kognicí. V roce 2001 vydal Westen spolu s dalšími kolegy revidovanou verzi SCORS-R. (Archer, R. P., Smith, S. P., 2008, str. 343; Hersen, M., 2004, str. 452; Weiner, I. B., Greene, R. L., 2008, str. 436) Ve svém manuálu (2002, str. 10) doporučuje Westen počet šesti tabulí jako minimální množství pro získání validních výsledků. Zároveň však dodává, že nejideálnější 50

49 je použití 8 10 příběhů. Autorem preferovaná sestava tabulí je následující: 1, 2, 3BM, 4, 6BM, 7BM, 10, 13MF, 15, 18GF. Číselné hodnocení jednotlivých dimenzí se provádí u každého z příběhů, který vyšetřovaná osoba vytvořila na základě předložených konkrétních tabulí TAT. V závěru hodnocení celého testu, jsou jednotlivé skóry v daných dimenzích zprůměrovány pomocí celkového počtu tabulí použitých v průběhu vyšetření. Ackerman (1999, cit Soukupová, Goldmann, 2007, str ) ve svém výzkumu srovnával čtyři klinické skupiny: antisociální, hraniční a narcistickou poruchu osobnosti z clusteru B podle DSM-IV a skupinu zahrnující poruchy osobnosti z clusteru C: vyhýbavá, závislá a obsedantně-kompulzivní. Ve své práci zjistil, že škály Afektivní kvalita reprezentací a Kapacita k emočnímu vkladu do vztahů mají signifikantní vztah ke kritériím antisociální a hraniční poruchy osobnosti. Škály Sebedůvěra a Emoční vklad do hodnot a morálních standardů mají signifikantní vztah ke kritériím narcistické poruchy osobnosti. Škály Sebedůvěra a Identita a soudržnost self mají signifikantní pozitivní vztah k výsledkům sebeposuzovacích dotazníků u pacientů s antisociální, narcistickou a hraniční poruchou osobnosti SOCIÁLNÍ KOGNICE A OBJEKTNÍ VZTAHY Jak již bylo výše uvedeno, škála SCORS hodnotí objektní vztahy a sociální kognici. Jako objekty jsou označovány vnitřní obrazy sebe a druhých. Koncept těchto vnitřních objektů byl poprvé formulován M. Kleinovou na počátku třicátých let dvacátého století. Tyto vnitřní objekty, či jejich reprezentace, organizují a řídí naše vztahy mezi vnějším a vnitřním světem. Jde o organizaci zkušeností vzniklých v průběhu předchozích zkušeností ze vztahů k druhým. Tyto subjektivní reprezentace interakcí s ostatními lidmi fungují mimo naše vědomí jako určité vzorce, jež nám umožňují porozumět interpersonální zkušenosti. Odhalením těchto objektních vztahů lze porozumět mapě vnitřního světa vztahů jedince. K tomuto odhalení jsou tabule Tématicko apercepčního testu vhodným nástrojem, jelikož nám umožní rozpoznat kognitivní a afektivně motivační vzorce jedince, které ovlivňují jedincovo interpersonální fungování v mezilidských vztazích. (Teglasi, cit Soukupová, Goldmann, 2007, str. 164) Proces mentální reprezentace sociálních vztahů byl v minulosti zkoumán ze dvou pohledů z pohledu psychoanalytické teorie objektních vztahů a z pohledu sociální kognice. Teorie objektních vztahů se zabývaly vznikem a vývojem reprezentace self a 51

50 reprezentací druhých a afektivním procesem spojeným s těmito reprezentacemi. Tyto teorie se zaměřily zejména na patologické objektní vztahy. Sociální kognice se zabývá zpracováním sociálních informací, zejména u zdravých jedinců. (Soukupová, Goldmann, 2007, str ) DIMENZE VE ŠKÁLE SCORS Při skórování pomocí škály SCORS se hodnotí následujících osm dimenzí, z nichž Westen považoval prvních pět za obligatorní a použití posledních tří je fakultativní (Archer, R. P., Smith, S. P., 2008, str. 343; Weiner, I. B., Green, R. L., 2008, str ; Westen, D., 2002, str ): 1. Diferencovanost Self a komplexnost reprezentace druhých - Tato dimenze hodnotí schopnost rozlišovat mezi vlastními myšlenkami a pocity a myšlenkami a pocity druhých lidí. Měří, zda vyšetřovaná osoba vnímá sebe a druhé jakožto samostatná individua s vlastními motivy a subjektivními prožitky. - Na nejnižší úrovni (tj. na hodnotě jedna) se vyšetřovaná osoba projevuje jako egocentrická, příp. zaměňující své pocity a myšlenky s pocity a myšlenkami druhých. Na druhé straně škály pak jsou odpovědi vypovídající o dobré schopnosti diferenciace, schopnosti vcítit se do druhých a vnímat je komplexně. 2. Afektivní kvalita reprezentací - Tato škála měří očekávání vyšetřované osoby od světa kolem sebe, zvláště pak od světa lidského. - Hodnocení se zde pohybuje od očekávání zlovolných a zneužívajících vztahů s druhými lidmi (nejnižší hodnocení) až k schopnosti obecně pozitivních očekávání od vztahů, které vnímá primárně jako příznivé, aniž by však vyšetřovaná osoba vyjadřovala přehnaný a neobjektivní optimismus. Akceptuje lidi takovými, jakými jsou. 3. Kapacita k emočnímu vkladu do vztahů - Škála se zaměřuje na hodnocení popisovaných emočních vztahů. 52

51 - Dimenze zjišťuje, zda se vyšetřovaná osoba zaměřuje v mezilidských vztazích primárně na vlastní potřeby a má jen málo (a bouřlivých) vztahů, či zda popisuje vyspělé vztahy charakteristické přítomností vzájemnosti, blízkosti a respektem. 4. Emoční vklad do hodnot a morálních standardů - Hodnotí se zde, jaký má vyšetřovaná osoba vztah k morálním hodnotám. - Hodnocení se pohybuje od sebezahleděnosti, sobeckosti, bezohlednosti a absence výčitek svědomí až k ohleduplnému, soucitnému chování a k ochotě vnímat alternativy zažitých postupů a postojů. 5. Porozumění sociální kauzalitě - Hodnotí se zde, zda je v příbězích adekvátně zachyceno porozumění lidskému chování, jednání a myšlení. - Při nejnižším hodnocení lze sledovat prvky zmateného, překrouceného a těžko pochopitelného popisu lidského chování. Naopak vyspělá odpověď obsahuje koherentní popis interpersonálních aktů. 6. Prožívání a zvládání agresivních impulzů - Hodnotí se, zda je vyšetřovaná osoba schopna adekvátní a vyspělé reakce na agresivní a útočné podněty. - Na jedné straně se zde vyskytují popisy útočných, destruktivních, násilných či jen minimálně kontrolovaných projevů postav, na druhé straně škály jsou projevy podléhající vyspělé kontrole vlastního chování, kdy se jedinec chová přiměřeně asertivně a svou zlost či agresi vyjadřuje společensky přijatelným způsobem. 7. Sebedůvěra - Škála popisuje to, jak respondenti vnímají a hodnotí sami sebe. - U nejnižšího skóre se vyskytuje popis sebe samého jako špatného, zkaženého, odporného a hříšného člověka. U nejvyššího hodnocení se jedinec vnímá realisticky je si vědom svých slabých i silných stránek. 8. Identita a soudržnost Self - Škála postihuje představy o sobě samém, o svých preferencích o svém budoucím směřování. 53

52 - Pohybuje se mezi extrémy, kde jedinec své self vnímá jako roztříštěné s nejasnou a nestabilní představou o sobě samém (nejnižší hodnocení) oproti čemuž stojí vyspělá odpověď, při níž si je jedinec vědom integrity své osobnosti a je schopen stabilního vynaložení sil na dosažení svých dlouhodobých cílů a ambicí PODNĚTOVÉ TABULE POUŽITÉ PŘI VÝZKUMU V současné době neexistuje v psychologické praxi v případě praktické aplikace TAT jednotný přístup. Z celkového počtu 31 tabulí se většinou užívá předem záměrně zvolený výběr jednotlivých obrazových podkladů, k nimž má proband vyprávět příběh vztahující se k znázorněným scénám. Pro dostatečnou reliabilitu testu udává D. Westen minimální počet šesti tabulí, ale raději jich doporučuje užívat osm až deset. (Soukupová, Goldmann, 2005, str. 166) V běžné praxi se nejčastěji užívají soubory o osmi až dvanácti tabulích. Pro diagnostické či výzkumné účely užívají jednotliví autoři různé sestavy tabulí. Za jakési základní východisko, lze považovat výběr navržený Bellakem a Abramsem (1997) 9. Při svém výzkumu jsem vycházela ze série dvanácti tabulí PhDr. Terezy Soukupové Ph.D. a PhDr. Petra Goldmanna 10, jejichž výběr se do značné míry překrývá s výběrem výše zmíněných autorů. Jejich sestava v sobě kombinuje všechny čtyři kategorie pro ženy (F), pro muže (M), pro dívky (G), pro chlapce (B). Na následujících řádcích je uveden přehled a popis jednotlivých tabulí ze série, kterou jsem předkládala respondentům v rámci mého výzkumu. Následující informace jsou převzaty z knih Weinera a Greena (2008, str ), Groth-Marnatha (2003, str ) a článku I. Čermáka (2005, str ). Tabule č. 1 Popis tabule dle Murrayho: Chlapec se zamyšleně dívá na housle, které před ním leží na stole. 9 Tj. tabule: 1, 2, 3BM, 4, 6BM, 7GF, 8BM, 9GF, 10, 13MF. 10 Tj. tabule: 1, 2, 3BM, 4, 6GF,6BM, 18BM, 8BM, 10, 13MF, 18GF, 5. 54

53 Tabule č. 2 Popis tabule dle Murrayho: Venkovská scéna: v popředí je mladá žena s knihou v ruce, v pozadí muž pracující na poli a starší přihlížející žena. Tabule č. 3 BM Popis tabule dle Murrayho: Naproti gauči je na zemi schoulená postava chlapce s hlavou skloněnou k pravému rameni. Na zemi vedle něj leží revolver. Tabule č. 4 Popis tabule dle Murrayho: Žena tisknoucí ramena muže, jehož tvář a tělo jsou odvráceny, jako kdyby se pokoušel od ní odtrhnout. Tabule č. 6GF Popis tabule dle Murrayho: Mladá žena sedí na okraji pohovky a otáčí se přes rameno na staršího muže s dýmkou v ústech, který ji oslovil. Tabule č. 6BM Popis tabule dle Murrayho: Drobná postarší žena stojí zády k vysokému mladému muži, který se dívá směrem dolů se zmateným výrazem ve tváři. 55

54 Tabule č. 18BM Popis tabule dle Murrayho: Muž je zezadu držen třemi rukama, postavy za ním nejsou viditelné. Tabule č. 8BM Popis tabule dle Murrayho: Adolescentní hoch v popředí obrázku, na jedné straně je hlaveň pušky, v pozadí nejasná scéna chirurgické operace podobná snovému obrazu. Tabule č. 10 Popis tabule dle Murrayho: Hlava ženy spočívá na rameni muže. Tabule č. 13MF Popis tabule dle Murrayho: Stojící mladý muž se skloněnou hlavou, zakrývá si paží tvář, za ním je postava ženy ležící v posteli. 56

55 Tabule č. 18GF Popis tabule dle Murrayho: Žena stlačuje hrdlo druhé ženy a strká ji přes zábradlí schodiště. Tabule č. 5 Popis tabule dle Murrayho: Žena středního věku stojí na prahu napůl otevřených dveří a nahlíží do pokoje. 57