Psychosociální aspekty v současném českém porodnictví. Kvalita perinatální péče očima rodiček. Lea Takács, Jitka Seidlerová a kol.

Transkript

1 Psychosociální aspekty v současném českém porodnictví Kvalita perinatální péče očima rodiček Lea Takács, Jitka Seidlerová a kol. Zpráva z výzkumu

2 Tento výstup je součástí projektu Psychosociální klima porodnice očima rodičky teorie a diagnostika, který byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (projekt č ). Autoři: Mgr. Lea Takács, Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta MUDr. Jitka Seidlerová, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni PhDr. Simona Horáková Hoskovcová, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta prof. Lenka Šulová, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta PhDr. Iva Štětovská, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta Hana Zejdová, Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta Michaela Kolumpková, Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta Recenzenti: PhDr. Daniela Sobotková, CSc. PhDr. Filip Smolík, Ph.D.

3 Obsah 1. Úvod 5 2. Záměr a cíle výzkumu 7 3. Metodika Dotazník KLI-P Statistická analýza Výzkumný soubor Výsledky Celkové hodnocení perinatální péče v ČR Spokojenost u vybraných skupin rodiček Hodnocení jednotlivých kategorií zdravotníků Spokojenost podle typu porodnice Hodnocení podle krajů Hodnocení jednotlivých porodnic Závěr a doporučení pro praxi Literatura 109 Příloha 111 Resumé / Summary 117 / 119

4 Za cenné rady a připomínky autorky děkují RNDr. Petru Boschkovi, CSc. z Katedry psychologie FF UK, Petře Sovové z Hnutí za aktivní mateřství a všem zdravotníkům, kteří se účastnili pilotáže dotazníku. V neposlední řadě patří velký dík všem ženám, které se na hodnocení českých porodnic podílely.

5 1. ÚVOD Hodnocení kvality perinatální péče zohledňuje vedle mateřské a novorozenecké morbidity a mortality ve stále větší míře i to, jak je s poskytovanou péčí spokojena sama rodička. Studie přitom ukazují, že mezi hlavní kritéria spokojenosti s porodní a poporodní péčí patří psychosociální faktory, především citlivý a respektující přístup zdravotníků, dobrá komunikace a dostatek informací, možnost rodičky spolurozhodovat o způsobu vedení porodu a vstřícnost organizačních pravidel zdravotnického zařízení (Brown a kol. 1994: 13; Séguin a kol. 1989: 109; Waldenström a kol. 2006: 551; Sheera a kol. 2007: 330; Wilcock a kol. 1997: 36). Zohledňování psychosociálních aspektů v perinatální péči přináší četná pozitiva jak na rovině psychologické, tak i na rovině somatické. Příznivé psychosociální klima porodnice představuje jeden z nejdůležitějších předpokladů pro spokojenost nastávajících matek s porodním zážitkem, který je z psychologického hlediska velmi významným milníkem: výzkumy ukazují, že ovlivňuje míru psychické odolnosti v rodičovství a může mít bezprostřední i dlouhodobý efekt na vztah ženy k dítěti a k partnerovi (Bryanton a kol. 2008: 252; Sosa a kol. 1980: 597; Ayers a kol. 2006: 389). Špatná porodní zkušenost přispívá k rozvoji poporodního smutku (tzv. baby blues) a poporodních depresí (Righetti-Veltema a kol. 1998: 167) a může rovněž vyústit v odmítání dalšího těhotenství, elektivní císařský řez při dalším porodu či v následnou infertilitu (Tschudin a kol. 2009: 175; Gottvall, Waldenström 2002: 254). Negativní hodnocení intrapartální péče vytváří v kombinaci s vyšší mírou lékařských intervencí v průběhu porodu silný prediktor rozvinutí posttraumatické stresové poruchy (Creedy a kol. 2000: 104) a pozornost by měla být věnována i dopadu nevstřícné atmosféry v porodnici a nedostatečně podpůrného přístupu personálu na zahájení kojení (Takács a kol. 2011: 16). Připomeňme i to, že podle průzkumů je právě rozčarování z nevlídného přístupu zdravotníků (zejména středního zdravotnického personálu) hlavním důvodem pro rozhodnutí ženy rodit napříště v domácím prostředí (Hašková 2001). Porod je hormonálně řízený děj, jehož průběh závisí i na prostředí, v němž se rodící žena nachází. Bylo prokázáno, že psychosociální podpora poskytovaná ženě v průběhu porodu zkracuje délku jeho trvání a snižuje výskyt porodních komplikací (Hodnett, Osborn 1989: 289; Kashanian a kol. 2010: 198; Kennell 2008: 157; Langer a kol. 1998: 1056). Prožívá-li rodící žena naopak stres, zvyšuje se hladina hormonů katecholaminů, které mohou zastavit či zpomalit produkci hormonu oxytocinu nezbytného pro děložní kontrakce a mohou rovněž snížit průtok krve placentou (Lederman a kol. 1978: 495; Leifer 2004). Stres a úzkost prožívané rodičkou mohou mít za následek i větší citlivost na bolest (Leifer 2004) a v návaznosti na to častější užívání analgezie a anestezie, které jsou kromě negativního dopadu na postup porodu (omezení děložní aktivity, prodloužení doby trvání porodu, zvýšené riziko operativního porodu) asociovány i s rizikem dechové tísně plodu, nižšího Apgar skóre a vyššího výskytu abnormalit chování u novorozenců (Behrens a kol. 1993: 285; Leighton, Halpern 2002: 69; Goodfellow a kol. 1983: 214; Enkin a kol. 1998; Murray a kol. 1981: 71; Ransjö-Arvidson a kol. 2001: 5). Výsledky naší studie (Takács a kol. 2012: 195) vycházející ze souboru 657 českých rodiček ukázaly, že se u žen, které byly při porodu s přístupem zdravotníků nespokojeny, vyskytovalo významně více porodních komplikací (přede- úvod 5

6 vším nepostupující porod a akutní císařský řez). Jednostranný důraz na čistě somatickou a technickou stránku a nedostatečná psychická podpora rodičky tedy mohou mít za následek nejen menší spokojenost žen s porodním zážitkem a s péčí v porodnici, ale paradoxně i nárůst zdravotních komplikací. Perinatální péče je v České republice na velmi vysoké úrovni a k vzestupu kvality došlo v uplynulých desetiletích i po stránce psychologické (Sobotková, Štembera 2003a: 370; Sobotková, Štembera 2003b: 385) rodící ženu může k porodu doprovázet otec dítěte či jiná blízká osoba, díky rekonstrukcím mnohých porodnic se podařilo zajistit rodícím ženám větší soukromí a vytvořit přívětivější prostředí porodních sálů, ve většině porodnic je dobře zaveden systém rooming-in (společné ošetřování matky a novorozence), jsou umožňovány návštěvy rodinných příslušníků včetně dětí a je rovněž kladen větší důraz na podporu kojení. Přesto se psychologické a psychosociální aspekty často ocitají až na druhém místě za technickým a lékařsky odborným zabezpečením. Nedostatečná péče o psychický komfort samotných zdravotníků (absence supervizí, chybějící prevence a terapie syndromu vyhoření) spolu s jejich přetížením a nedostatečným finančním ohodnocením navíc někdy vyúsťují v neadekvátní přístup k rodícím ženám, které pak vnímají péči ve zdravotnickém zařízení jako neosobní, rutinní a málo ohleduplnou. Nepříznivý vliv mohou mít i další faktory, jako je například porodní boom v důsledku přeplněnosti porodnic dochází u zdravotnického personálu k vyčerpání fyzických i psychických rezerv a ubývá jeho ochoty uplatňovat vůči rodičkám individuální přístup. Spolu s rostoucím množstvím dostupných informací o různých porodních alternativách stoupá i počet žen, které mají konkrétní představy a očekávání o průběhu svého porodu a chtějí se na rozhodování o způsobu jeho vedení aktivně podílet. Ačkoli v našem zdravotnictví do jisté míry stále přetrvává paternalistický model, podle něhož rodička přijímá v průběhu porodu pasivní roli pacienta a následuje instrukce zdravotnického personálu, který zároveň rozhoduje o provádění veškerých intervencí včetně medikace, pro mnohé ženy přestává být tento model udržitelný a kromě většího zapojení do rozhodování a větší míry kontroly nad průběhem vlastního porodu žádají i klientský přístup a maximálně vstřícnou a podpůrnou atmosféru. To ovšem klade na zdravotníky velmi vysoké nároky. Zdravotnická zařízení přitom musejí počítat s tím, že do budoucna se nároky jejich klientů budou ještě zvyšovat. V oblasti porodnictví je na tento trend třeba reagovat celkovou změnou v přístupu k rodičkám, posílením jejich postavení v systému porodnické péče a zvyšováním psychologických a psychosociálních kompetencí zdravotnického personálu, které jsou pro spokojenost žen s perinatální péčí klíčové. Taková změna nicméně předpokládá i adekvátní ekonomické a organizační podmínky. Pro zavádění systémových změn směřujících k vyšší spokojenosti žen s porodní a poporodní péčí v ČR je nejprve nutné zmapovat aktuální spokojenost s jednotlivými dimenzemi poskytované péče a identifikovat oblasti s vysokou spokojeností, jakož i oblasti, v nichž evaluace dosahují méně příznivých výsledků. Právě to je úkolem předkládané studie, která se zaměřuje na kvalitu péče v českých porodnicích tak, jak ji hodnotí samy rodičky. Věrohodnost a objektivitu výsledků zaručuje kromě rozsáhlého reprezentativního vzorku českých rodiček i využití psychometricky ověřené metody, která byla vyvinuta k účelům evaluací ve specifických podmínkách porodnické péče a standardizována pro českou populaci (podrobnější informace o standardizaci dotazníku viz Takács, Sněhotová, Hoskovcová 2012). 6 PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY V SOUČASNÉM ČESKÉM PORODNICTVÍ

7 2. ZÁMĚR A CÍLE VÝZKUMU Diskuse o situaci v českém porodnictví patří k těm mediálně nejčetnějším a zároveň i nejbouřlivějším. Na jedné straně se z řad odborné i laické veřejnosti ozývají hlasy, že české porodnictví je ve srovnání s předrevolučním obdobím vysoce humanizované, s respektujícím přístupem k rodičce, která je již považována za aktivního účastníka porodu a nikoli pouze za jeho pasivní objekt, jak tomu dříve často bylo. Na straně druhé se i dnes objevují stížnosti žen na nemožnost spolurozhodovat o průběhu svého porodu, nedostatečné poskytování informací a na autoritativní a necitlivý přístup ze strany zdravotnického personálu. Otázkou zůstává, zdali se taková kritika objevuje pouze okrajově, či zdali je s péčí v našich porodnicích nespokojen větší počet žen a jakých konkrétních oblastí péče se tato nespokojenost případně týká. Systematický a přísná metodologická kritéria splňující průzkum spokojenosti žen s psychosociálními aspekty perinatální péče v ČR však nebyl až do této chvíle k dispozici. Relevantní informace o klientské spokojenosti v českých porodnicích sice v minulosti přinesl již projekt Kvalita očima pacientů realizovaný ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví a společnosti STEM/MARK, v rámci tohoto projektu však byly využity jednotné dotazníky pro všechna nemocniční oddělení, a spokojenost s perinatální péčí tak nebyla zachycena ve svých specifických momentech. Z těchto důvodů jsme v rámci výzkumného projektu Psychosociální klima porodnice očima rodičky teorie a diagnostika za podpory Grantové agentury Univerzity Karlovy vytvořili diagnostickou metodu určenou speciálně k účelům evaluací perinatální péče a s jejím využitím jsme provedli celorepublikový průzkum spokojenosti žen s péčí v našich porodnicích. Zpracování evaluačního dotazníku pro specifické podmínky perinatální péče považujeme za velmi přínosné, neboť oblast porodnictví představuje druh péče, který se od ostatních medicínských oborů odlišuje přinejmenším ve dvou ohledech. Za prvé se primárně nejedná o nemoc a pacienta, nýbrž o klientku, která prochází přirozeným, byť rizikovým procesem, a je zde tedy obzvlášť aktuální otázka zapojení pacienta do rozhodování o medicínských intervencích. Za druhé hrají v této oblasti mimořádnou roli psychologické a psychosociální faktory, neboť rodící žena prochází velmi náročným obdobím i po stránce psychologické a vztahy se zdravotníky jsou klíčové nejen pro její emoční pohodu a spokojenost s péčí, ale, jak již bylo naznačeno výše, i pro zdárný průběh porodu. Cílem této studie je zmapovat spokojenost žen s péčí v českých porodnicích obecně i podle jednotlivých dimenzí péče a identifikovat jak oblasti s vysokou spokojeností, tak i oblasti, které vyžadují zlepšení. Zároveň jsme sledovali rozdíly v hodnocení porodnic podle jednotlivých krajů a v případě dostatečného počtu respondentek i podle konkrétních porodnic. Dále jsme se zaměřili na rozdíly v hodnocení jednotlivých typů porodnic (fakultních nefakultních, s počtem porodů menším a větším než 500, resp. 800 ročně) a na to, jak se liší hodnocení perinatální péče u vybraných skupin rodiček (prvorodičky / vícerodičky; ženy s nižším / vyšším vzděláním; ženy po přirozeném porodu / císařském řezu; ženy ubytované na nadstandardním pokoji / běžném pokoji; ženy, které hodnotily porodnici do dvou měsíců, resp. jednoho roku po porodu / ženy, které porodnici hodnotily po uplynutí tohoto časového intervalu) a hodnocení různých skupin zdravotníků (porodní asistentky, lékaři na porodnickém oddělení, personál pečující o novorozence a personál pečující o rodičky v poporodním období). Záměr a cíle výzkumu 7

8 Účelem této studie je podat zpětnou vazbu zdravotníkům v oblasti perinatální péče a poskytnout informace o pacientské spokojenosti managementu nemocnic, zřizovatelům zdravotnických zařízení a osobám rozhodujícím o koncepci zdravotní politiky. V neposlední řadě má tato studie přispět i k větší informovanosti laické veřejnosti a především budoucích rodičů o situaci v současném českém porodnictví a o možnostech, které svým klientům nabízí. 8 PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY V SOUČASNÉM ČESKÉM PORODNICTVÍ