Pomezí křehké a paliativní geriatrie. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. Mobilní hospic sv. Zdislavy Třebíč, nemocnice Třebíč, Kraj Vysočina, ČSPM ČLS JEP

Transkript

1 Pomezí křehké a paliativní geriatrie MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. Mobilní hospic sv. Zdislavy Třebíč, nemocnice Třebíč, Kraj Vysočina, ČSPM ČLS JEP

2 WHO 2002 Palliative care is an approach that improves the QoL of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness through the prevention and relief of suffering early identification impeccable assessment and treatment pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual

3 Kolik lidí umírá ročně v Kraji Vysočina a jak se tyto počty vyvíjejí v čase? Ročně zemře průměrně obyvatel Vysočiny. Toto číslo je v čase poměrně konstantní. Lze pozorovat jen mírně klesající dlouhodobý trend. Tento počet představuje přibližně jedno úmrtí ročně na 100 obyvatel. Počet zemřelých Rok Pouze 0,2 % všech úmrtí na Vysočině představuje novorozenecká úmrtnost (tj. úmrtí do 1 roku věku). Více než 69 % zemřelých jsou osoby starší 70 let.

4 Jaký podíl úmrtí na Vysočině jsou úmrtí očekávatelná? Jaký je to počet ročně a jak se vyvíjí včase? 19 % všech úmrtí nastává neočekávaně Jedná se o fatální úrazy či otravy nebo o náhlá selhání srdce. 58 % všech úmrtí je výsledkem eskalace déle trvajících problémů. Jedná se o úmrtí z chronických příčin, často po déle trvající hospitalizaci. Téměř u všech umírajících z chronické příčiny lze očekávat potřebu některé z forem paliativní péče. Ročně tak lze předpokládat 2900 až 3200 úmrtí u nichž by pacient mohl profitovat z poskytování paliativní péče. Podíl zemřelých Typologie úmrtí je provedena na základě kombinace příčiny úmrtí, hospitalizační historie a způsobu přijetí k hospitalizaci. U téměřčtvrtiny úmrtí není možné jasně definovat očekávatelnost. Počet umírajících s potřebou paliativní péče tak může být ještě vyšší. Zahraniční odhady z vyspělých zemí hovoří o % umírajících. Rok úmrtí Akutní úmrtí Úmrtí chronického pacienta Ostatní

5 Kde tráví umírající na Vysočině závěr života a kde umírají? Kde je současné těžiště péče v závěru života v kraji? 22 % všech úmrtí nastává doma a 6 % v zařízení sociální péče Celkově tedy 28 % úmrtí lze označit, jako úmrtí v domácím prostředí. 68 % všech úmrtí nastává na lůžku zdravotnického zařízení Více než 80 % těchto úmrtí pak pokrývá 5 nemocnic okresního typu (Jihlava, Havl. Brod, Pelhřimov, Třebíč a Nové Město). V Kraji Vysočina funguje 8 mobilních hospiců poskytujících paliativní péči v domácím prostředí Pacienti mobilních hospicůčerpají zdravotní péči v domácím prostředí. Kraj Vysočina se od zbytku republiky odlišuje tím, že vykazuje vzrůstající počet domácích úmrtí. Podíl zemřelých Nejčastější příčina úmrtí doma či v sociální zařízení je selhání kardiovaskulárního systému (54 %). Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu Jinde, nezjištěno Rok úmrtí

6 Okresy okr. Havlíčkův Brod akutní úmrtí: 17,5 % úmrtí doma: 27,1 % úmrtí C00-97: 24,1 % okr. Pelhřimov akutní úmrtí: 15,7 % úmrtí doma: 22,9 % úmrtí C00-97: 24,3 % okr. Jihlava akutní úmrtí: 17,8 % úmrtí doma: 26,4 % úmrtí C00-97: 28,3 % okr. Žďár n/s akutní úmrtí: 20,6 % úmrtí doma: 30,0 % úmrtí C00-97: 23,7 % Co se týká typu a místa úmrtí jsou jednotlivé okresy Kraje Vysočina poměrně homogenní. Potřeby péče o osoby v závěru života tak pravděpodobně budou poměrně vyrovnané bez výraznějších územních odlišností. okr. Třebíč akutní úmrtí: 20,7 % úmrtí doma: 30,6 % úmrtí C00-97: 23,8 % Zdroj dat: Český statistický úřad data k

7 Kde (u jakých kategorií poskytovatelů) je poskytována péče v závěru života na Vysočině, jakým podílem se na tomto segmentu podílejí jednotlivé typy poskytovatelů? Počet úmrtí za hospitalizace v roce % zemřelých nebylo v posledním roce hospitalizováno Jedná se buď o náhlá úmrtí nebo o osoby dožívající v ambulantníči terénní péči. V průměru na jednoho zemřelého připadá v posledním roce života 42 dní hospitalizace. Z toho 23 dní tvoří pobyt na lůžku akutní péče. V pěti nemocnicích dochází k 82 % nemocničních úmrtí v kraji. Síť pěti nemocnic okresního typu tvoří páteř péče o umírající v Kraji Vysočina. Každá z těchto nemocnic dochová ročně několik set pacientů. Nemocnice Jihlava, p.o. Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o. Nemocnice Třebíč, p.o. Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. Nemocnice Pelhřimov, p.o. Psychiatrická nemocnice Havlíčkův Brod Psychiatrická nemocnice Jihlava Vysočinské nemocnice s.r.o., LDN Nemocnice Počátky, s.r.o., LDN PATEB s.r.o. Rehabilitační ústav pro cévní choroby mozkové, s.r.o. Vysočinské nemocnice s.r.o., Léčebna TRN Nemocnice sv. Zdislavy, a.s. Dětská psychiatrická nemocnice

8 Jaké jsou nejčastější příčiny úmrtí obyvatel Vysočiny? Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění Zhoubné novotvary Úrazy, otravy Respirační onemocnění Diabetes mellitus Onemocnění jater Neurodegenerativní onemocnění Alzheimerova nemoc, demence a senilita Onemocnění ledvin HIV / AIDS Definice dle MKN 10* I00-I52, I60-I69 C00-C97 S00-S99, T00-T98 J06-J18, J20-22, J40-J47, J96 E10-E14 K70-K77 G10, G20, G35, G122, G903, G231 F01, F03, G30, R54 N17, N18, N28, I112, I113 B20-B24 Ostatní Nejčastější příčinou úmrtí jsou nemoci kardiovaskulárního systému (typický věk 80 let). Druhou velkou skupinu představují onkologická onemocnění (typický věk 71 let). Mezi muži a ženami existují jisté diference, ale základní struktura příčin úmrtí je velmi podobná. Ženy žijí v průměru o 6 až 7 let déle než muži a méněčasto umírají následkem onkologického onemocnění. U mužů jsou častěji úmrtí následkem úrazu či respiračního onemocnění.

9 Počet hospitalizací v posledním půlroce života okr. Havlíčkův Brod Průměrný počet hospitalizací: 9,1 Medián počtu hospitalizací je shodně ve všech okrese roven 6 hospitalizacím v posledním půlroce života. Z toho neodkladných: 13,6 % okr. Pelhřimov Průměrný počet hospitalizací: 8,5 Z toho neodkladných: 35,3 % okr. Jihlava Průměrný počet hospitalizací: 9,2 Z toho neodkladných: 62,7 % okr. Žďár n/s Průměrný počet hospitalizací: 12,1 Z toho neodkladných: 36,3 % okr. Třebíč Průměrný počet hospitalizací: 11,3 Z toho neodkladných: 22,1 % Dle okresu bydliště zemřelého Zdroj dat: NRHOSP

10 Doporučení k hospitalizaci v posledním půlroce života Proč specialisté, proč RZP.proč tak málo PL?? Doporučení k hospitalizaci Havlíčkův Brod Jihlava Pelhřimov Třebíč Žďár nad Sázavou narození v nemocnici 0.0% 0.1% 0.1% 0.1% 0.2% praktický lékař 7.9% 5.7% 12.1% 9.2% 7.9% jiný ošetřující lékař (ambulantní specialista) 31.5% 37.0% 29.6% 33.3% 37.4% lékař LSPP 1.0% 1.3% 1.3% 1.0% 0.6% lékař RZP 35.1% 38.2% 34.4% 31.0% 30.8% jiné zařízení 12.4% 9.1% 14.2% 19.5% 17.0% jiné oddělení téhož zařízení 4.5% 1.0% 2.5% 1.0% 1.3% bez doporučení lékaře 7.0% 5.0% 5.3% 4.6% 4.4% sociální pracovník 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% hospitalizace pokračuje 0.7% 2.6% 0.5% 0.3% 0.5% Dle okresu bydliště zemřelého Zdroj dat: NRHOSP

11 Oddělení kam jsou přijímáni pacienti v posledním půlroce života Havlíčkův Žďár nad Jihlava Pelhřimov Třebíč Brod Sázavou Interna 45.4% 31.3% 52.9% 30.4% 44.8% Chirurgie 7.8% 10.8% 9.4% 15.0% 13.3% Ošetřovat. péče 8.6% 7.8% 10.2% 15.6% 13.9% Neurologie 6.7% 7.7% 4.9% 6.5% 3.7% Pneumol., ftiz. 5.4% 7.9% 2.3% 8.4% 2.7% Radiač.onkolog. 2.6% 7.9% 2.6% 1.9% 2.9% Kardiologie 2.0% 8.1% 2.1% 0.5% 1.5% ARO 2.8% 2.2% 2.8% 2.8% 3.5% Urologie 2.1% 1.8% 3.0% 3.1% 2.5% Infekční 2.3% 2.7% 0.7% 4.4% 0.8% Psychiatrie 4.3% 3.6% 1.0% 0.8% 1.0% Klin.onkologie 1.0% 1.0% 0.9% 4.1% 3.8% Ortopedie 2.5% 2.4% 3.1% 1.1% 0.9% Gynekologie 0.7% 0.5% 0.7% 1.1% 1.2% Neurochirurgie 0.5% 0.9% 0.6% 0.4% 0.6% ORL 0.3% 1.1% 0.3% 0.5% 0.5% Dermatovenerol. 0.4% 0.3% 0.2% 1.2% 0.2% Paliativní péče 0.6% 0.1% 0.1% 0.4% 0.5% Kardiochirurgie 0.1% 0.4% 0.3% 0.5% 0.2% Ostatní odd. 3.9% 1.6% 2.0% 1.3% 1.6% Dle okresu bydliště zemřelého Zdroj dat: NRHOSP

12 Kolik osob je závislých na péči? Ke konci roku 2016 žilo na Vysočině osob starších 65 let pobírajících příspěvek na péči pobíralo dokonce příspěvek III. či IV. stupně. Jednalo se tedy o osoby zcela závislé na péči okolí. Osoby 85+ s III. či IV stupněm závislosti Počet osob pobírajících příspěvek N = N = Více než Méně než 100 Zdroj dat: MPSV data k Stupeň závislosti

13 Příspěvek na péči u osob ve věku 85+ Osoby 85+ s III. či IV stupněm závislosti Stupeň závislosti POÚ I. II. III. IV. Bystřice nad Pernštejnem Golčův Jeníkov Havlíčkův Brod Přibyslav Humpolec Chotěboř Jihlava Polná Třešť Jemnice Moravské Budějovice Náměšť nad Oslavou Nové Město na Moravě Pacov Kamenice nad Lipou Pelhřimov Počátky Ledeč nad Sázavou Světlá nad Sázavou Telč Hrotovice Jaroměřice nad Rokytnou Třebíč Velká Bíteš Velké Meziříčí Žďár nad Sázavou Více než Méně než 100 Zdroj dat: MPSV data k Příspěvek na péči III. a IV. stupně představuje vysoký stupeň závislosti. Pokud se zároveň jedná o osoby vysokého věku, lze takto přibližně kvantifikovat potenciální potřeby jednoho typu paliativní péče v regionu.

14 Jak umírají lidé žijící v sociálních zařízeních? V datech NZIS není obsažena informace o pobytu osob v zařízení sociální péče. Tuto informaci můžeme částečně získat u těch pacientů, kteří byli propuštěni do zařízení sociální péče. Z osob žijících v zařízení sociální péče jich 36 % zemře v tomto zařízení Jen 50 % z nich umírá v nemocnici. Je to méně než u osob žijících doma. Za poslední 3 měsíce života stráví obyvatelé domovů pro seniory v průměru tři týdny na lůžku v nemocnici. Je to hodnota srovnatelná s těmi, kdo bydlí doma. Umírají-li obyvatelé sociálních zařízení v nemocnici, je to ve 29 % po neodkladné hospitalizaci. V obecné populaci je toto číslo přibližně 35 %. Obyvatelé sociálních zařízení pro seniory představují z hlediska zdravotního stavu specifickou populaci. Jedná se o osoby, které se již dožily relativně vysokého věku. Mezi klienty domovů pro seniory je tak výrazně méně onkologických pacientů. Zhoubné novotvary zapříčiňují méně než 10 % úmrtí. Klienti domovů pro seniory tak umírají v průměru o 8 let starší než obecná populace a jejich život nejčastěji ukončí kardiovaskulární selhání. Vyšší výskyt je také patrný při úmrtí na diabetes mellitus. Populace seniorů žijících v zařízeních sociálních služeb představuje skupinu se specifickými potřebami na jejichž definování by bylo dobré shromáždit víc relevantních dat.

15 Jaký vývoj lze očekávat do budoucna? % obyvatel je starších 65 let Populace kraje masivně stárne. Index závislosti je dnes 3,4, ale v roce 2050 bude už pouze 1,6. 32 % obyvatel je starších 65 let Naděje na dožití let 83 let Naděje na dožití let 88 let Demografické změny posledních desetiletí s sebou jistě přinesly nové výzvy pro systém zdravotní péče. Spolu s ekonomickým rozvojem se zlepšila zdravotní péče a prodloužilo se přežití nevyléčitelně nemocných pacientů. Rozvoj resuscitačních technik umožňuje stále více oddalovat úmrtí. Zdravotnictví tak musí nově reagovat na zvýšenou potřebu péče o pacienty vysokého věku, pacienty křehké a polymorbidní. Při všech plánovaných změnách systému je potřeba pamatovat na to, že proces stárnutí bude s nezměněnou intenzitou pokračovat i v dalších dekádách.

16 Střední délka života projekce 2050 Predikovaná střední délka života (v letech) Z predikčního modelu Českého statistického úřadu jasně plyne, že populace kraje Vysočina bude (tak jako populace celéčeské republiky). Postupně stárnout. Naděje na dožití by se do roku 2050 měla zvýšit o více než 6 let. Rozdíl mezi muži a ženami se bude časem mírně zmenšovat. Lze předpokládat, že tento vývoj s sebou přinese prodloužení života v nemoci, více křehkých polymorbidních geriatrických pacientů a vyšší nároky na ošetřovatelskou a paliativní péči v závěru života. Zdroj dat: Český statistický úřad

17 Index závislosti - projekce Počet obyvatel ve věku: k k k k k Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR 0-14 let až 65 let let a více Podíl obyvatel ve věku: k k k k k Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR Vysočina ČR 0-14 let 15,0 % 15,3 % 14,9 % 15,4 % 12,9 % 13,0 % 11,9 % 12,1 % 12,3 % 12,9 % 15 až 64 let 65,7 % 65,7 % 64,3 % 64,1 % 61,7 % 63,1 % 58,3 % 60,0 % 53,8 % 54,9 % 65 let a více 19,3 % 19,0 % 20,8 % 20,5 % 25,4 % 23,9 % 29,8 % 27,8 % 33,9 % 32,2 % Index závislosti 3,4 3,5 3,1 3,1 2,4 2,6 2,0 2,2 1,6 1,7 Index závislosti (Potential Support Ratio) je počítán jako podíl kolik osob produktivního věku (15-64 let) připadá na jednu osobu v postproduktivním věku (65 let a více). Tento Index nedeklaruje přesnou potřebu péče, ale jasně definuje demografickou základnu pro případnou péči o seniory. V roce 1950 měl index závislosti v České republice hodnotu 8,2, ještě v roce 1991 byla hodnota tohoto indexu 5,3. Aktuální hodnoty indexu závislosti a zejména projekce do dalších let jasně ukazují, že je třeba očekávat výrazné zatížení ekonomicky aktivní populace péčí o stárnoucí rodinné příslušníky. Úměrně tomu poroste potřeba zdravotní péče. Kraj Vysočina se v tomto ohledu nikterak neliší a lze předpokládat vývoj shodný s celorepublikovými trendy.

18 Sy. geriatrické křehkosti a jeho vztah ke celostnímu přístupu v péči Primární příčiny změny v genové expresi oxidativní poškození DNA zkracování telomer Sekundární příčiny malnutrice deprese, demence- delirium, úzkost, sociální deprivace psychosociální a spirituální bolest nádorové onemocnění chronická infekce chronické srdeční selhání, často v klinicky latentní podobě imobilizační syndrom Neuroendokrinní dysregulace Imunitní dysregulace Sarkopenie Snížení potenciálu zdraví = klinický syndrom Geriatrické křehkosti upraveno z Fried et al. Frailty and failure to thrive. In Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, New York, McGraw- Hill, 1998

19 Intervenování Frailty Optimalizace péče nejlépe komunitní cestou Nutrice pohyb mimo lůžko, denní aktivita motivace a podpora spontaneity (psychosociální a spirituální podpora) Dispenzarizace chronických onemocnění Důstojnost člověka v nové závislé - roli, v roli s handicapem, včetně podpory vlastního rozhodování Bezbariérovost sociálního i zdravotního prostředí ve všech směrech Z.Kalvach

20 Indikace geriatrické paliativní péče aneb když se intervence nedaří Geriatrické syndromy syndrom imobility, instability, progrese frailty s nízkou možností její intervence, závislost na péči rodinných příslušníků Přítomnost výrazné symptomové zátěže v popředí závažnosti je syndrom celkové bolesti, dušnost, úzkost, delirium. Vhodným nástrojem hodnocení závažnosti jsou škály ESAS (Edmonton symptom assessment scale), PAINAD (pain in alzheimer disease) a MSSE (mini suffering state examination) Pozdní fáze některých onemocnění specificky se jedná o pozdní fáze onkologických onemocnění, terminální městnavé srdeční selhání, konečné fáze selhání ledvin, stavy po těžkých, dokonaných mozkových příhodách či syndrom demence

21 Syndrom selhání z prospívání v geriatrii - geriatric failure to thrive, geriatrická deteriorace Nutriční stav (BMI méněči rovno 22 kg/m2), malnutrice, již probíhající nutriční podpora bez efektu, či není možná Snižování celkové kondice ve dnech až týdnech Palliative Performance Scale či Karnofského skóre rovno či menší Infekce, aspirace, aftosní stomatitis či kandidóza Doprovodné aktivní malignity v pokročilém stádiu Poruchy chování při demenci (stupeň demence P-PA-IA 3), deprese, spánková inverze, recidivující delíria Obtížně kompenzovatelné komorbidity, kachexie, únava a svalová slabost Výrazné snížení chuti k jídlu až neschopnost perorálního příjmu Sociální izolace, demotivace, redukce spontaneity Geriatric palliative care, Suzanne Goldhirsch (Author), Emily Chai (Editor), Diane Meier (Editor), Jane Morris (Editor), ISBN-13: , Oxford, 2015

22 Přístupy k řešení Diagnostický - red flags Terapeutický - PLÁN PÉČE TESTY INDIKÁTORY

23 Palliative performance scale % Ambulation 100 Full 90 Full 80 Full 70 Reduced 60 Reduced 50 Mainly sit/lie 40 Mainly in Bed Activity Level Evidence of Disease Normal No Disease Normal Some Disease Normal with Effort Some Disease Can't do normal job or work Some Disease Can't do hobbies or housework Significant Disease Can't do any work Extensive Disease As above Self-Care Intake Level of Consciousness Full Normal Full Full Normal Full Full Normal or Reduced Full N/A Full As above Full 145 Occasional Assistance Needed Considerable Assistance Needed Mainly Assistance Estimated Median Survival in Days (a) (b) (c) As above Full or Confusion 29 4 N/A As above Full or Confusion As above Full or Drowsy or Confusion Bed Bound As above Total Care Reduced As above Bed Bound As above As above Minimal As above Bed Bound As above As above Mouth Care Only Drowsy or Coma Death Survival post-admission to an inpatient palliative unit, all diagnoses (Virik 2002). 2.Days until inpatient death following admission to an acute hospice unit, diagnoses not specified (Anderson 1996). 3.Survival post admission to an inpatient palliative unit, cancer patients only (Morita 1999).

24 ESAS Edmonton symptom assessment scale

25 NECPAL dotazník NECPAL CCOMS-ICO Surpise qustion (SQ) (odpovídá lékař nebo jiný zdravotník) Překvapilo by Vás, kdyby tento pacient zemřel v průběhu následujících 12 měsíců? Ano NE (+) (-) Žádost nebo

26 Indikátor 1. - fyzické obtíže Instabilita, svalová síla, riziko pádů Imobilita TUG test (Time Up and Go Test vstaň a jdi!) 3 metry a zpět, do 20 sec norma, nad 30 sec riziko pádu, nesplní riziko až rozvoj deteriorace ADL IADL

27 Indikátor 2.- kognitivní funkce COMPLIANCE SEBEOBSLUHA, EXEKUTIVNÍ FUNKCE Úzkost, stres, emoce Náročnost péče zátěž pečujících TOTAL PAIN syndrom

28 Indikátor 3. - deprese Důstojnost, závislost, handicap, život v nemoci Sociální izolace, životní bilance, osobnostní předpoklady Symptomy a jejich zajištění, role a omezení života v nemoci

29 Paliativní péče e u pacienta s demencí F. D. Ferris, L. Volicer

30 Indikátor 4. - malnutrice Polykací akt, prokrvení GIT, hepatorenální funkce Kvalita stravy, sipping podpora IMUNITA POHYB ENERGETICKÝ POOL

31 Aktivizace chronického onemocnění a výživa Albumin 30 g/l Celková bílkovina 60 g/l Alb 25 g/l CB g/l Alb nižší 25 g/l CB nižší než Střední riziko týdny malnutrice, per os příjem? Progrese choroby? Zkus zvýšit per os příjem- nutriční intervence 2. Vysoké riziko deteriorace (chátrání)- týdny malnutrice, nutná multidisciplinární péče, motivace 3. Deteriorace sy. selhání prospívánípéče v závěru života týdny až měsíce životní prognózy, nízký kurativní potenciál Nutriční Intervence (sipping) + + fyzioterapie + management symptomů, CAVE neléčená bolest + kognitivní selhání, deliria + sociální a spirituální potřeby + podpora blízkých

32 Indikátor 5. symptom. zátěž Bolest total pain syndrom Dušnost Delírium Únava Polypragmázie, iatrogenní poškození léčbou Silné opioidy, neuroleptika

33 Geriatrická polypragmázie Demence III.-IV.st., PPS 30, ADL 35, zcela v lůžku, těžké poruchy polykání, 85 let, opakovaně delirantní stavy, kontractury, dekubity, albumin 25, CB 55, hydrace inf. t. Jen p.o. terapie: Tiapridal 400mg/den, buronil, godasal, tramadol gtts 100mg/den, alopurinol, vitamin B12,siofor 1000mg/den,hypnogen, madopar, isicom.. Ne..efektivita,..smysluplnost,..kvalita života, nedostatečná léčba symptomů, vysoká cena, žádná komunikace s rodinou proč???

34 PŘÍČINY PORUCH CHOVÁNÍ V DEMENCI

35 Škála PAINAD

36 Mini-Suffering State Exemination (Aminoff BZ et al 2004) 1 Neklid 2 Výkřiky 3 Bolest 4 Dekubity 5 Malnutrice Položky ANO = 1, NE = 0 6 Poruchy stravování (nechutenství, dysfagie) 7 Konfliktní chování 8 Labilní zdravotní stav 9 Utrpení dle lékařského názoru 10 Utrpení dle názoru rodiny

37 Vytvoření paliativního programu? Rozpoznání, že nemocný je v paliativní péči Partnerství s nemocným a jeho blízkými Vynikající oš. péči, symptomovou diagnostiku a léčbu Respekt a pokora k přáním nemocného a jeho blízkých Etika v rozhodování o plánu péče Cílená práce s životní bilancí a spiritualitou nemocného Psychologická péče a snaha o naplnění života s nemocí

38 Centrum následné péče moderní LDN Klinický farmaceut Ergoterapie Logopedie Psychologie Ambulance geriatrie a paliativní medicíny Home care Terénní odlehčovací služba Sociální lůžkový fond Terénní geriatrická péče Domácí hospicová péče Dobrovolnické centrum Edukační centrum Intervence syndromu frailty Chirurgická a ortopedická rehabilitace Péče o nemocné s demencí Péče o nemocné po CMP Paliativní péče DIOP

39 Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/2003

40 Můj Frank Tugend bude jednou žít tady