Nutriční podpora na JIP a nutriční terapeut. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Transkript

1 Nutriční podpora na JIP a nutriční terapeut František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

2 Nutriční terapeut dietitian nutritionist Nelékařská zdravotnická profese se zaměřením na nutriční problematiku Kompetence - vyšetřit nutriční stav - stanovit nutriční bilanci - ve spolupráci s lékařem indikovat dietu a sipping - edukovat pacienty v dietoterapii - zajistit kvalitativní a kvantitativní parametry dietoterapie - spolupracovat s lékaři (nutricionisty), sestrami a dalšími zdravotníky (logopedy, fyzioterapeuty) při zabezpečení nutriční péče včetně sondové enterální a parenterální výživy.

3 Nutriční terapeut (NT) a nutriční podpora k navození anabolismu na JIP 1. Screening pacientů s hlediska přínosu nutriční podpory NUTRIC ošetřující sestra + ošetřující lékař 2. Vyšetření nutričního stavu a stanovení individuálního nutričního plánu NT+ ošetřující lékař 3. Odhad funkčnosti GIT a jeho využití pro enterální výživu ošetřující lékař + ošetřující sestra + NT 4. Minimalizace katabolických signálů a úprava nutriční podpory- ošetřující lékař + NT 5. Stanovení dosažitelných nutričních cílů nejlépe ve smyslu antropometrických a funkčních parametrů NT + ošetřující lékař 6. Udržení kontinuity nutriční a rehabilitační péče v pokračující péči po překladu z JIP NT + další ošetřující lékaři a sestry

4

5

6 nutritionday 2015 v ČR Nástroj pro zvýšení povědomí o významu nutriční péče nday 2015 v ČR pacienti (% mezinárodní nday 2015 databáze) 234 pac. / nday standard wards (10,%) 654 pac. / nday ICU (26,2%) 289 pac. / nday Oncology (9,%) 930 pac. / nday Nursing Homes (31,2%)

7 nutritionday 2015 ve VFN Nástroj ke zjištění stavu nutriční péče - cesta podávání výživy

8 nutritionday 2015 ve VFN Nástroj ke zjištění stavu nutriční péče - dodávka energie

9 Nutriční stav a indikace nutriční podpory na JIP Nutriční riziko MUST > 2, NUTRIC >4, NRS > 3 Je možná aplikace enterální výživy? (Dys)funkce GIT? test podáním EV, měření intraabdom. tlaku Je potřebná aplikace parenterální výživy?

10 Principy vyhledávání nutričního rizika v intenzivní péči Akutní - Snížený příjem p.o. - Délka pobytu v nemocnici před přijetím na JIP Hladovění Malnutrice Chronické - Recentní ztráta hmotnosti - BMI < 20? Akutní -IL-6 -CRP -PCT Zánět Chronický - Komorbidity

11 NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Skóre). BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální příjem nebyla prokázána významná asociace s mortalitou v rámci statistického modelu

12 28 Day Mortality Validace NUTRIC Skóre Heyland, Critical Care 2011, 15:R28 9 Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211) * P value for the interaction= Nutrition Adequacy Levles (%)

13 Validace NUTRIC skóre bez IL kriticky nemocných na JIP Škála bez IL bodů Rahman, Clinical Nutrition 2015

14 N= 33 z toho 36,4 % realimentační syndrom

15

16

17 Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík Kombinace energie a protein/ Kg -1 IBW Poměr nebílkovinné energie kcal / g N v výživě (kcal/ N g) Inciální fáze akutního stavu- nutriční riziko + cave riziko realimentace + Rekonvalescence Morbidně obézní pacient Racionální dieta kcal 1,0 1,2 g kcal 1,2-1,8 g 20 kcal 2,0 g kcal 0,8 g cca cca cca 40 cca

18 Potřeba relativně vysokého příjmu bílkovin a úloha NT Parenterální výživa s vyšším obsahem aminokyselin vs. přídavek aminokyselinových roztoků Vysokoproteinová enterální výživa vs. modulární proteinová dietetika s indikací a tolerancí pomůže NT Vysokoproteinová dieta vs. bílkovinné přídavky s indikací a tolerancí pomůže NT

19 Indikace sondové enterální výživy Nutriční potřeby nelze pokrýt pouze perorální cestou. - bilance a vyčerpání možností dietoterapie ve spolupráce s NT Existují pochybnosti o pokrytí anabolických potřeb ve fázi rekonvalescence diagnostický test metabolické reakce na výrazně pozitivní energetickou a proteinovou bilanci pomocí sondové enterální (většinou jejunální) výživy (navýšení příjmu per os již není z různých důvodů možné) - bilance a ve spolupráci s NT

20 Indikace parenterální výživy Nutriční potřeby nelze pokrýt pouze enterální výživou - bilance ve spolupráce s NT Existují pochybnosti o pokrytí anabolických potřeb ve fázi rekonvalescence diagnostický test metabolické reakce na výrazně pozitivní energetickou a proteinovou bilanci pomocí doplňkové parenterální výživy (navýšení EV již není z různých důvodů možné) - bilance ve spolupráci s NT

21 Indikace enterální výživy formou sippingu Nutriční potřeby nelze pokrýt pouze pomocí léčebné diety - bilance, vyčerpání možností dietoterapie a zlepšení compliance při konzumaci sippingu ve spolupráce s NT Existují pochybnosti o pokrytí anabolických potřeb ve fázi rekonvalescence diagnostický test reakce s vyhodnocením za 1-2 týdny při dobré toleranci nesmí vést ke snížení příjmu diety - bilance, vyčerpání možností dietoterapie a zlepšení compliance při konzumaci sippingu ve spolupráce s NT

22 Význam NT pro zajištění adekvátní délky nutriční péče Realimentace a rehabilitace potřebuje čas Hodnocení laboratorních trendů 1-2 týdny Dopad na funkční stav minimálně 2-4 týdny U těžké malnutrice je v optimálních podmínkách potřeba několik měsíců až 2 roky pro návrat do původního stavu Možnost dlouhodobé dispenzarizace ve spolupráci s nutriční ambulancí

23 Zásady nutriční podpory nejen v IP monitorace a prevence rekurence zánětu zejména nozokomiálních nákaz šetrná orgánová podpora a ostatní intervence mimimalizace sedace včasná a adekvátní nutriční podpora - obnova funkce (střevo, polykání) - substituce deplece tělesných zásob - prevence komplikací (přeživování, realimentační sy, technické) časná mobilizace, fyzioterapie, kognitivní tréning a resocializace komplexní multidisciplinární přístup plánování další péče včetně nutriční podpory ideálně ve spolupráci s NT a v komplikovaných případech nutricionistou

24 Děkuji za pozornost