DYSLÁLIE A KRESBA U DĚTÍ V LOGOPEDICKÉ AMBULANCI

Transkript

1 DYSLÁLIE A KRESBA U DĚTÍ V LOGOPEDICKÉ AMBULANCI Irena Červená - Marek Preiss Využití psychologických zkoušek v logopedické praxi je spíše výjimkou, i když např. některé obrázkově-slovníkové zkoušky se používají rutinně a neuropsychologické baterie na vyšetřeni řeči (Preiss. 1996) jsou zvláště v zahraničí v klinické praxi využívány. Předpokládáme, že poruchy řeči mají vztah k dalším složkám vývoje - k sociálnímu chováni, k emočnímu prožíváni, k sebepojetí a k výkonovým ukazatelům. Postoj ke vztahu mezi vývojem řeči a inteligence je v odborné literatuře různorodý (Kastelová. 1972). Kastelová zjistila většinou statisticky vysoce signifikantní výsledky mezi TM testem (inteligenční zkouškou) a Peabodyho obrázkově slovníkovým testem u 3-5 letetých děti. Tento výzkum se ovšem vůbec netýkal poruch řeči, pouze jejího vývoje v rámci normy. V naší práci se pokoušíme najit vztah mezi poruchou řeči (dyslálie) a vývojem kresby."' Kresba, cesta do psychiky dítěte, je jedním ze základních ukazatelů vývoje dítěte, je podstatná pro určování školní zralosti, prediktorem psané formy jazyka a citlivým ukazatelem malého i většího poškození mozku u dětí. Kresba postavy v pojetí Goodenuughové a jejích pokračovatelů se stala rutinním prostředkem diagnostik)' inteligence, existuje však i projektivní zpracování. Klinický logopéd může být v souvislosti s poruchou řeči tázán na odklad školní docházky, školní zralost nebo vztah mezi poruchou řeči a vývojem psaní. Kresba lidské posiaty v poieti Gootienuughovev upraví Harrise patri k nejpoužívančjšim U nás zkoušku upravili Šlurma a Vágnerová (1982). Autoři uvádčjí charakteristické znaky pro dčti s LMD. DMO, epilepsii, tumory a řadu dalších diagnostických kategorii. Kromč neuropsvchologického pojetí se rozvinulo projektivní chápáni zkoušky (Hárdi. 1992). Výsledky je možné zobrazit ve stenových normách nebo v IQ formátu Šest parametrů je pokládáno za ukazatele poškozeni mozku (Rcznikoff a Tomblen In Ležáková. 1995) 1. nedostatek detailů 2. špatné připojení částí téla 3. nesprávné napojeni částí 4. zkrácené a úzké paže 5. nesprávná velikost a tvar ostatních částí tčla (kromé hlavy) 6. kulaté nebo načmárané prsty Švancara a Švancarová (1980) určili 5 nejvíce korelujících znaků s poškozením mozku u déti: 1. sklon postavy >95 nebo <85 stupňů 'Děkujeme PaedDr. Evě Jiruikové za umožněni tohoto výzkumu v rámci jej i ambulance.

2 2. dvojité linie 3 přerušované linie 4 roztřesené linie (známky tremoru) S. nenavazující linie Jones (1992) ukazuje zkušenosti s vyšetřením adolescentů s poruchami řeči ve vztahu k jiným poruchám (k poruchám učení, mentální retardaci, emočnímu narušení). Prací o vztahu mezi poruchou řeči a kresbou je ve světovém odborném písmenictví minimálně (databáze PsychLit a ER1C). Owings a Work man (1983) zjistili u 2,5 - óletých dětí vztah mezi opožděným vývojem řeči a kresbou - řečově opožděné děti měly horší výsledky v řeči než v kresbě, a to v průměru o 6 měsíců. Nádvorniková (1995) uvádí, že u dvslálie se často nalézá vztah k inteligenci, zároveň zdůrazňuje, že je třeba hledat multifaktoriální vztahy s fyzickou zralostí, motorickou koordinací a dalšími proměnnými. Kresbou dysfatických děti se zabývaly Mikulajová a Rafajdusová (1993), které uvádějí také typické obrázky těchto dětí. Podle autorek kresba postavy u dysfatických dětí doslova stagnuje, s průměrem na 2,5 (SD=1,7) stenu pro celkové, 3,48 (SD= 1.75) pro obsahové a 2,26 (SD=1,75) pro formální skóre. Dále uvádějí, že vývojově se dysfatické děti nezlepšují, kresba často ukazuje na známky organicity. Podobné známky ukazoval také grafomotorický vývoj (Matéjčkův test obkreslování). Našim cílem je zjistit úroveň kresby u dětí s poruchami řeči, které přicházejí do běžné pražské logopedické ambulance (Praha 9, Prosek, poliklinika), a zjistit rozdíly v její úrovni u dětí s jednoduchou a mnohočetnou dyslálií. Zajímalo nás, zda těžší stupeň poškozeni řeči (mnohočetná dyslálie) souvisí také s větším narušením kresebného vývoje. Chtěli jsme také najít vztah mezi poruchami řeči a odkladem školní docházky u předškolních dětí. Klademe si též otázku, zda se psychologické zkoušky mohou uplatnit v logopedické ordinaci, a do jaké míry. Vzhledem ke klinickým zkušenostem můžeme odpovědět jistě ano, ale je zde bariéra ohledně přístupu k psychologickým zkouškám (kdo je smi nebo nesmí používat, popř. které atd.). Naše práce kombinuje využiti psychologického testu s kvalitním psychomctrickým zázemím a logopedické péče o běžnou dětskou klientelu. Pro vyšetření kresby jsme použili test kresby postavy Šturmv a Vágnerové (1982). Hodnoty, které dále uvádíme v tabulkách, představují věkově vážené skóry, tzv. steny, které mají distribuci podle Gaussovy křivky, hranici statistické normality představuje 5. a 6. sten, tj. každý sten obsahuje různé promile populace. Steny mají rozpětí U každého dítěte jsme zachytili hodnotu Celkového skóru, dále Obsahového a Formálního skóru. Diagnostická hodnota jednotlivých skórů není stejná (Sturma, Vágnerová, 1982). např. obsahový skór (15 položek, detaily lidského těla) je méně citlivý k organickému poškození mozku, formální skór (20 položek, proporční dimenze těla) je považován za citlivý indikátor organických lézí (řadu dalších podrobností viz manuál).

3 Test byl administrován v rámci logopedického vyšetřeni. Diagnostika poruch řeči byla provedena logopedem na základě MNK-10. Údaje o vzděláni rodičů byly převzaty z logopedické anamnézy. Vyšetřeny byly děti, které v období výzkumu (leden-únor 1997) prodělaly terapii v logopedické ambulanci. Základní charakteristiky souboru ukazuje Tah. 1 Jak je z tabulky zřejmé, do logopedické ambulance chodí podstatně více chlapců než dívek, děti mají v průměru normální hodnoty kresebného vývoje, v kategorii vzdělání rodičů dominuje skupina se středním odborným učilištěm, následuje středoškolské a vysokoškolské vzděláni. Tab. 1 Základní charakteristika souboru dětí s poruchami řeči celkem drti 76 chlapci 49 dívky 27 průmérný vék 5 let a 8 mésiců (SD=I 1 mésiců) Celkový skór 5,2 (SD=2,7) Obsahový skór 5,2 (SD=2,3) Formálni skór 5,1 (SD=2,5) Vzdéláni otce Vzdéláni matky zákl. 2 1 SOU bez m SOU s m. 8 4 SŠ VS Hlavní diagnóza (vedlejší diagnóza) 1 jednoduchá dyslálie (F80.0) N=37 (48,7%) 2 mnohofetná dyslálie (F80.8) N=24 (31,6%) 3 DMO (F98.6.F80 8) (G80.9) N=1 4 LMD (F98.6.F80.8) (F90.0) N=l S. mutismus (F94 0) N=1 6. balbuties (F98.5) N=3 7. tumultus sermonis (F98.6) N=3 8. vývojová dysfázie (F80.I) N =6

4 Rozdíly mezi skupinou děti s jednoduchou a vicečetnou dyslálií (Tab. 2) neukazují na trend k horší kvalitě celkové úrovně kresby u mnohoěetné dyslálie. Rozdíly mezi skupinami u pohlaví nebv- ly statisticky signifikantní. Věk ve skupině s jednoduchou dyslálií byl statisticky signifikantně vyšší (6,1 oproti 5,3, p = 0,000), ale porovnávali jsme stenové, tj.vzhledem k věku korigované normy. Tab. 2 Rozdíly niezi jednoduchou (N = 37) a mnohočetnou (N = 24) dyslálií v průměrných hodnotách stenu (standardní odchylky jsou uvedeny v závorkách) Diagnóza Celkový skór Obsahový skór F skór jednoduchá dyslálie 5.7(2,5) 5,6 (2,3) 5,5 (2,4) mnohoietná dyslálie 4,9(2,7) 5,4 (2,2) 4.8 (2,6) statistická p = 0.26 P = 0.73 P = 0,25 významnost (ANOVA) V problematice odkladu školní docházky jsme porovnávali skupinu děti, která měla poruchy řeěi a neměla odklad školni docházky (N = 22) a skupinu, která měla poruchy řeči a neměla odklad (N = 8). Odklad školní docházky neměl statisticky signifikantní vztah k poruchám řeči (Fisherův test, p = 0,33) ani ke kresbě (C skór, podle ANOVY p = 0,66), ale zjistili jsme významnou vazbu mezi věkem a odkladem (ANOVA, p = 0,005), tj. nižší věk byl spojen s vyšší pravděpodobností odkladu školní docházky. Skupina s odkladem byla v průměru o 5 měsíců mladší. V našem výzkumu se ukázalo, že obsahový skór v kresbě a obsahová složka řeči jsou na dobré úrovni, v případě mnohoěetné dyslálie oproti jednoduché zaostává formální stránka řeči, ale ne kresby, což ukazuje, že nejde o organické narušení psychického výkonu. V našem případě se vždy jedná o hodnoty v pásmu normy. Výsledky ukazují, že poruchy řeči a kresebný vývoj jsou v našem souboru nezávislé u Obsahového, Formálního i Celkového skóru. Vzhledem k nezávislosti výsledků kresby a řeči má proto podle našeho názoru smysl u více řečově postižených dětí zkoumat i další funkce (kresba, sebepojetí, sociální adaptace). U předškolních dětí s jednoduchou a mnohočetnou dyslálií jsme nezjistili rozdíly mezi kresbou dětí s odkladem a těch, které měly nastoupit do školy. Pouze věk hrál rozhodující roli, mladší děti měly spíše odklad než starší děti. Je zajímavé, že ani kresba, která je často diferenciálně diagnostickým prostředkem pro určování školní zralosti, zde není odlišná. Činitelé, kteří rozhodovali o odkladu, nepracovali

5 zřejmě s kresbou, ale s jinými ukazateli (emocionální a sociální nezralost, zdravotní stav). Je otázkou, nakolik výsledky může ovlivnit nižši věk ve skupině dětí s mnohoěetnou dyslálii. Přestože stenové normy, které jsme při výpočtu použili, jsou korigovány podle věku, je v souboru prakticky nepatrná tendence zlepšovat výkon i v rámci stenů s věkem (0,09). Tento trend pokládáme za minimálni a dovolující srovnávat i věkově trochu odlišné skupiny. Z našich údajů je zřejmé, že mnohočetná dyslálie se se vzrůstajícím věkem během terapie přeměňuje na jednoduchou dyslálii. Zajímavá by byla možnost porovnat vztahy mezi kresbou a různými poruchami (LMD, DMO, mentální retardace atp.) a pokusit se stanovit charakteristické rysy kresby děti s poruchami řeči, jsou- -li nějaké. Zajímavé by bylo také porovnat další diagnosticky odlišné skupiny dětí s poruchami řeči, které se v našem souboru nevyskytly v dostatečně velkém počtu, aby to umožňovalo statistické porovnáni (např. mutismus, balbuties). Vzhledem k zjištění nezávislosti dyslálických poruch řeči a kresby se domníváme, že smysl využití některých psychologických zkoušek v logopedii je patrný. Kliničtí logopedi zpravidla nemají přehled o existujících psychologických zkouškách, naopak psychologové mají jen velmi málo informaci o terapii poruch řeči. Závěr 1. Celková kresebná úroveň v našem souboru je v rámci normy. 2. Nenalezli jsme rozdíly v kresebné úrovni dětí s jednoduchou a mnohočetnou dyslálii. Je možné uzavřít, že v našem souboru není stupeň poruchy řeči v rámci dyslálie závislý na inteligenci dítěte v předškolním věku. 3. Naše studie neukazuje souvislost mezi dyslálii a vývojem kresby. 4. Klinická logopedie může s informačním ziskem využít některých psychologických zkoušek a obohatit tak svoji diagnostiku. Literaturu: HÁRDl. 1: Dynamický' lest kresby lúdskej postavy. Nové zámky, Psychoprof JONES, C. J Human figuře drawings of mildly handicapped sludenls: Learning disabled, mildly menlallv retarded, emotionally dislurbed, and speech/language impaired. Springfield s. KASTELOVA. D : Vývin reči a inteligence u děti predškolského věku. Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 7, 1972, 2, LEZAK, M. D : Neuropsvchological Assessment. New York, Oxford University Press M1KULAJOVÁ, M - RAFAJDUSOVÁ, /.. Vývinová dvsfázia. Specificky narušený vývin reči. Bratislava, NÁDVORNÍKOVÁ, V Diagnostika dyslálie. In: Lechtá a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin, Osveta 1995.

6 OW1NGS, N. - WORK MAN. S Assessing ihe Rcpreseniational Behaviors of Plav. Language and Drawing in Norma! and Language-Delaved Children. Paper presenled al ihe Annual Montana Symposium on Early Education and the Exceptional Child 4lh, billings. MT. A prii PRE1SS, M Průniky neuropsycliologie a logopedie Klinická logopedie v praxi č. 1. s.lo- 12. REZN1KOFF. M - TROMBLEN. D : The use of human figuře drawings in the diagnos is oforganic pathology. Journal of Consulting and Clinical Psycholog)'. 20. s In Le=ak. M. D : Neuropsychological Assessment New York, Oxford University Press ŠTURM4, J - VÁGNEROVÁ. M: Kresba postavy. Příručka. Psychodiagnostické a didaktické testy Bratislava, ŠVANCARA, J. a kol.: Diagnostika psychického vývoje. Třeli, uprav. vyd. Praha. Avicenum ŠVANCAROVÁ. L-ŠVANCARA. J Vývoj détský'ch grafickývh projevů. In Švancara. J. a kol. Diagnostika psychického vývoje. Praha, Avicenum s TEYSCHL. O. - BRUNECKÝ, Z. Duševní vývoj a výchova dítěte. Praha, Orbis SPECiALNI