Případ č. 33. RA: Matka zemřela ve středním věku na mezoteliom pleury, otec zemřel v 74 letech na infarkt myokardu. Má dvě děti, obě jsou zdravé.

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza NO: 45letá pacientka přijatá na chirurgickou kliniku. Před 5 měsíci nahmatala rezistenci v pravém prsu, odkládala lékařské vyšetření a k lékaři se dostavila až pozorovala progresivní zvětšování ložiska. RA: Matka zemřela ve středním věku na mezoteliom pleury, otec zemřel v 74 letech na infarkt myokardu. Má dvě děti, obě jsou zdravé. OA: Ve 32 letech extirpace fibroadenomu pravého prsu, ve 33 letech cholecystektomie pro lithiázu. PA: Pracuje jako zdravotní sestra v nemocnici.

3 Výsledky vyšetření Při přijetí (status somaticus): Orientována, drobnější postavy, bez pozoruhodností při fyzikálním vyšetření, vyjma primárních varixů DKK. Na těle jizva po CHCE a jizva v horním zevním kvadrantu pravého prsu po extirpaci fibroadenomu. Uzliny v pravé axile a v nadklíčku nejsou zvětšeny. Předoperační vyšetření: Vše v normě, bez kontraindikací. Laboratorní nálezy: V normě. Zobrazovací metody: Mammografie - na rozhraní dolního a horního kvadrantu pravého prsu rezistence velikosti menšího slepičího vejce.

4 Klinická historie pokračování Provedena extirpace tumoru. Z operačního protokolu: Nápadně vaskularizovaným terénem se dostáváme k hmatnému, poměrně velkému tumoru ledvinovitého tvaru. Provedena excise na kryostatové peroperační vyšetření a resekce naléhajícího parenchymu. Po 3 dnech pacientka propuštěna domů. Výsledky kryostatového histologického vyšetření Obraz svědčí pro diagnózu cystosarcoma phyllodes.

5 Klinická historie pokračování Po měsíci od operace přijata znovu na chirurgickou kliniku k ablačnímu výkonu pravého prsu. Pacientka propuštěna 7. pooperační den domů. Rána zhojena, bez komplikací, doporučena dispenzarizace. Výsledky vyšetření Při přijetí (status somaticus): Stejný nález jako při předchozím zákroku. Laboratorní nálezy: FW 22/50, ery 4,3, leu 6,3, Hb 63, trombo 327, ostatní hodnoty v normě. Anémii doporučeno substituovat Fe, na varixy doporučeny bandáže. Provedena totální mastektomie (ablace) pravého prsu v celkové anestezii.

6 Histologické vyšetření Případ č. 33 V 8 cílených blocích z okraje zbytkové dutiny po předchozí excizi zachycena prokrvácená vazivová a tuková tkáň s nekrózou a iniciálními reparativními změnami. Žlazové těleso v okolí jeví komplexní obraz mastopatie, místy s oxyfilní přeměnou vývodového epitelu a obraz sklerozující adenózy. V jednom z bloků zastiženo ložisko obdobného charakteru jako při peroperačním vyšetření. Stroma nádorového ložiska málo buněčné, místy hyalinizující, což pravděpodobně svědčí o malé růstové aktivitě. Dále vyšetřeny mízní axilární uzliny s obrazem sinusové histiocytózy. Tumor v nich nezjištěn.

7 Klinická historie pokračování Případ č. 33 Po 2 letech přijata na porodnicko-gynekologickou kliniku k provedení abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexotomií a appendektomií pro diagnózu: Uterus myomatosus, hypermenorrhoe a endocervicitis. Propuštěna domů po 9 dnech s dobře zhojenou jizvou. Histologické vyšetření Krček děložní: Chronická zánětlivá celulizace v endocervikálním segmentu, kde zjištěna cystická dilatace některých žlázek, a sklerotizace stromatu. Závěr chronický zánět. Tělo děložní: Částice děložní stěny s atrofickým endometriem, svalovina místy upomíná leiomyom ve stadiu pokročilé hyalinní přeměny. Závěr inaktivní endometrium, vnitřní endometrióza, leiomyom. Ovaria a tuby: bpn. Appendix: Zánětlivá obliterace.

8 Klinická historie pokračování Případ č. 33 Za dalších 10 let opět přijata na chirurgickou kliniku, když poslední 4 měsíce pozorovala bolesti v podbřišku a trpěla zácpou. Během hospitalizace si navíc nahmatala na rozhraní zevního a dolního kvadrantu levého prsu rezistenci o velikosti 1 cm. Výsledky vyšetření Při přijetí (status somaticus): Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, bez rezistencí. Prs l. sin. na rozhraní zevního horního a dolního kvadrantu směrem k mammile rezistence o průměru 1 cm. Laboratorní nálezy: v normě až na lehkou anémii. Zobrazovací metody: rtg (irigo) střev zjištěna stenóza tračníku.

9 Indikována k operaci, při které provedeny: Excize z levého prsu. Vzorek podroben peroperačnímu kryostatovému vyšetření s výsledkem: dysplastická mléčná žláza s drobnými duktektaziemi, nevýraznou proliferací epitelu vývodů a ložisky cystosarcoma phyllodes. Totální mastektomie levého prsu. Vzorek zaslán na standardní histologické vyšetření, které potvrzuje peroperační nález. Revize dutiny břišní, kde cca 5 cm před lienální flexurou nalezen tumor o průměru 5-6 cm, bez uzlinové reakce v okolí a bez infiltrace jater či mesocola. Provedena levostranná hemikolektomie a široká resekce transversa s anastomózou end to end. Tumor zaslán na histologické vyšetření.

10 Histologické vyšetření Případ č. 33 Makroskopický popis: Nádorová bělavá tkáň tuhé konzistence, velikosti cm, na slizniční straně s ulcerací, prorůstající stěnou střevní téměř až na serózu. Mikroskopický popis: Tumor tvořen strukturami tubulárního adenokarcinomu, který infiltruje zevní vrstvu svaloviny, na serózu však nedosahuje. Závěr: Tubulární adenokarcinom, G 2, Astler-Coller B1. Klinická historie pokračování Pacientka propuštěna domů 15. den po operaci. Rána zhojená bez komplikací. Vzhledem k radikalitě obou výkonů doporučena jen dispenzarizace. Kontrola po 1 roce: Pacientka se cítí výborně, z onkologického hlediska negativní.

11 Diskuze studentů

12 Otázky Jak lze histologicky odlišit fibroadenom od filoidního nádoru? Jaká je biologická povaha cystosarcoma phyllodes? Jaké mohou být příčiny multiplicity nádorů?

13 Léčba a prognóza Nejčastějším druhem léčby je široká lokální excize, kterou u benigních forem není třeba doplňovat jinými způsoby terapie. U maligních forem je následná chemoterapie málo efektivní. Nedávné studie z roku 2009 však dokázaly, že aktinoterapie (po prs zachovávajícím chirurgickém výkonu s negativními resekčními okraji) významně snižuje riziko recidiv. Riziko vývoje lokální recidivy a metastáz je přímo úměrné histologickému stupni dediferenciace (grade). Existují speciální výpočty rizika pooperačního relapsu.