Kardioembolický iktus. MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

Transkript

1 Kardioembolický iktus MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

2 Kardioembolická etiologie icmp! 20% ischemických CMP jsou kardioembolické etiologie! Embolie z levého srdce nebo paradoxní embolizace při pravo-levém zkratu! Diagnostika: EKG, EKG Holter, TEE, TTE! Fibrilace síní! Foramen ovale patens- přítomen u 25% populace, průkaz TCCS bublinkovým testem, TEE, uzávěr indikován při symptomatice individuálně

3 Fibrilace síní! Nejvýznamnější příčina kardioembolizace do CNS, více než 50% všech kardioembolických CMP! Nejvyšší riziko je při vzniku FiSi a její verzi na SR! Pacienti s FS mají 5 násobně vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) proti všeobecné populaci! Prevalence FiSi roste s věkem! Bez preventivní léčby každý rok přibližně 1 z 20 pacientů (5%) s FS dostane CMP

4 Pacienti s FS a CMP! Vyšší 30-ti denní mortalita! 2x častěji fatální, horší průběh, častější recidivy! horší outcome (mrs)

5 ! Meta-analýza 29 klinických studií -správně vedená antikoagulační léčba warfarinem (INR 2,0-3,0) 1,snižuje výskyt CMP o 68% a úmrtí ze všech příčin o 26% ~ 2/3 CMP lze předcházet správnou antikoagulační léčbou (INR 2,0-3,0)

6 Medikamentózní terapie FS Bez léčby - CHA2S2-VAs score 0 Antiagregace- CHA2S2-VAs (CHADS2) = 1 Antikoagulační terapie- CHA2S2-VAs (CHADS2) > 1

7 CHADS2 score C - kardiální selhání (EF<40%) H - hypertenze A - věk 75 D - diabetes mellitus S2 - předchozí TIA / icmp Roční riziko icmp 0-1.9% - bez medikace nebo ASA 100mg (NNT > 200) 1-2.8% - ASA 100mg nebo warfarin 2-3 (NNT 75) 2-4.0% - warfarin s INR % 4-8.5% % %

8 CHA2DS2-VASc score C - kardiální selhání (EF<40%) H - hypertenze A2 - věk 75 D - diabetes mellitus S2 - předchozí TIA / icmp V - vaskulární onemocnění (ICHS/IM, ICHDKK, AS aorty/ karotid) A - věk let Sc (sex category) - ženské pohlaví Roční riziko icmp 0-0% % 2-2.2% 3-3.2% 4-4.0% 5-6.7% 6-9.8% 7-9.6% 8-6.7% %

9 Možnosti antikoagulační terapie Warfarin -nutnost monitorace -úzké terapeutické okno -lékové a potravinové interakce -compliance -cena Nová antikoagulancia - fixní dávkování - bez monitorace - minimální interakce - compliance - cena

10 Léčba warfarinem- praxe! Pacienti léčeni warfarinem dosahují účinného INR pouze v 50% TTR ( průměr)! Profit z léčby warfarinem, pouze pokud TTR > 70%

11 INR Pokles INR 1,7 dvojnásobně 1,5 1,3 Trojnásobně Sedminásobně riziko CMP Vzestup INR 4,0 3,0 dvojnásobně Riziko krvácení

12 Nová antikoagulancia! Dabigatran! Rivaroxaban! Apixaban

13 Dabigatran Warfarin Dabigatran Nástup účinku Pomalý ( hod.) Rychlý (0,5 2 hod.) Odeznění účinku Pomalé(24 70 hod.) Rychlé (12-14 hod.) Dávka Individuální Pevná dávka Úprava dávky Častá Zřídka Monitorace účinku Nutná, adherence a ochota k léčbě může být problematická Není nutné, pouze ve specifických situacích Jídlo, alkohol Interakce Bez interakcí Lékové interakce Časté Méně

14 Dabigatran - Pradaxa Primární a sekundární prevence cévní mozkové příhody a mozkového krvácení vs warfarin RE-LY Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation TherapY

15 RE-LY -výskyt CMP P<0.001 (NI) 1.8 RR 0.65 (95% CI: ) P<0.001 (Sup) CMP/SE (%/roční výskyt) RRR 35% příhody/n: 183/ / /6022 NI = non-inferiority; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority (analýza ITT intention-to- treat) dabigatran 110 mg 2xdenně Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363: dabigatran 150 mg 2xdenně warfarin

16 RE-LY -závažné krvácení 4.0 P=0,003 (Sup) RR 0,93 (95% CI: 0,81 1,7) Závažné krvácení(%/ročně) ,87 RRR 20% 3,32 P=0,32 (Sup) RRR 7% 3, dabigatran 110 mg 2xdenně dabigatran 150 mg 2xdenně warfarin Příhody /n: 342/ / /6022 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6

17 RE-LY -intrakraniální krvácení Intrakraniální krvácení (%/yr) ,23 P<0,001 (Sup) RRR 70% dabigatran 110 mg 2xdenně RR 0.41 (95% CI: 0,28 0,60) 0,32 P<0,001 (Sup) RRR 59% dabigatran 150 mg 2xdenně 0,76 warfarin Příhody /n: 27/ / /6022. RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6; Hart RG et al. Stroke doi: /STROKEAHA

18 RE-LY - Sekundární prevence CMP! Výsledky konzistentní s celkovými výsledky studie RE-LY! Dabigatran 150 mg 2x denně o 25% nižší výskyt CMP/SE vs warfarin způsobený hlavně nižším výskytem hemoragických CMP! Významně nižší výskyt intrakraniálního krvácení u obou dávek vs warfarin! Dabigatran je účinnou primární i sekundární prevencí CMP u pacientů s FS

19 IVT u pacietů s akutní ischemickou CMP užívající nová antikoagulancia! Pokud testy aptt, dtt (Hemoclot test) ECT, TT nepřesahují horní hranice referenčních hodnot, lze zvážit užití fibrinolytik aptt = aktivovaný parciální tromboplastinový čas; dtt dilutiovaný trombinový čas, ECT = ekarinový čas;tt = Trombinový čas; Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /th ; SPC Pradaxa 04/2012

20 ESO guidelines update 2009! riziko iktu se u osob s FS značně liší, má se podle stratifikace rizika určit, zda mají pacienti dostávat perorální antikoagulaci, ASA nebo nic.! Perorální antikoagulace je efektivnější u pacientů s FS, kteří mají jeden nebo více rizikových faktorů, jakými jsou předcházející systémová embolizace, věk nad 75 let, vysoký TK nebo špatná funkce levé komory (CHADS2>1)! warfarin je bezpečný a účinný u starších osob.

21 Pradaxa Kdy zahájit léčbu po ischemické CMP! Závisí na závažnosti mozkové příhody! Do studie RE-LY mohli být zařazeni pacienti nejdříve 14 dní po prodělané CMP! V SPC není specifikováno, kdy zahájit léčbu! U TIA a lehčích forem CMP ihned, u rozsáhlejších CMP s odstupem 2-4 týdnů