Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů

Transkript

1 Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 CSARIM 2012 Anamnéza CMP v perioperační péči Základní diagnoza při přijetí Perioperační CMP CMP u kriticky nemocného v průběhu pobytu na IP

3 CSARIM 2012 Rozdělení, epidemiologie Ischemická (CMPi) Mozkový infarkt (80-85%), mortalita 20% do 3 měsíců Tranzitorní mozková ataka (TIA) Hemorhagická Subarachnoidální krvácení (5%), mortalita 45% Intracerebrální krvácení (10-15%), mortalita 35-52% AKUTNÍ ANAMNÉZA

4 CSARIM 2012 Prevence recidivy krvácení z aneurysmatu V období mezi začátkem symptomů a terapeutickým řešením aneurysmatu Korekce TK (ischémie x krvácení x cerebrální perfuzní tlak) Cílový TKs < 160 mmhg (IIa, stupeň evidence C) Labetalol, nicardipin (NE nitroprussid) Nutnost oddálení obliterace aneurysmatu Kyselina tranexamová (Exacyl) nebo aminokapronová krátkodobě < 72 hod (IIa, stupeň evidence B)

5 CSARIM 2012 Doporučení během anestezie při ošetření aneurysmatu Minimalizovat stupeň a trvání hypotenze (IIa, evidence B) Indukovaná hypertenze při peroperační okluzi cévy nedostatek dat pro doporučení, lze zvážit (IIa, evidence C) Indukovaná hypotermie rutinně není doporučena, lze zvážit (III, evidence B) Prevence peroperační hyperglykémie (IIa, B) Celková anestezie během výkonu může být přínosná (IIa, evidence C)

6 CSARIM 2012 Prevence vasospasmů Nimotop per os ano zlepšení neurologického výsledku, nikoliv prevence vasospasmů Ne triple-h treatment Hemodiluce, hypervolémie, hypertenze Při výskytu vasospasmů pouze hypertenze zvýší CBF

7 CSARIM 2012 Patogeneze a růst aneurysmatu inflamace! Rizikové faktory Hypertenze, kouření, alkohol (kombinace!), pohlaví, stres Vliv věku, pohlaví a kombinace faktorů na velikost a lokalizaci Častější ruptura finanční a právní problémy v posledním měsíci (ACROSS group, 2010) Finové kuřáci a vyšší konzumpce jogurtu (Larsson, 2009) Protektivní efekt Finové kuřáci a vyšší konzumpce zeleniny (Larrson, 2009) Konsumpce většího množství kávy, čaje a magnézia protektivní ve výskytu CMP (Larsson, 2008)

8 CSARIM 2012 CMP v anamnéze Ischemická vs hemorhagická Zohlednit perioperačně Hypertenze x hypotenze Sekundární prevence CMPi Rizikové faktory pro rekurenci příhody Kritický stav rizikový faktor pro CMP Hemorhagická CMP - poruchy koagulace, trombocytopénie, urémie, jaterní dysfunkce, arteriální hypertenze, léčba antikoagulancii Ischemická hypotenze, syndrom nízkého CO, arytmie (FiS, flutter síní, srdeční aneurysma), prokoagulační stav při základním onemocnění sepse, operace, trauma, speciální cévní výkony

9 CSARIM 2012 CMP v anamnéze Ischemická vs hemorhagická Zohlednit perioperačně Hypertenze x hypotenze Sekundární prevence CMPi Rizikové faktory pro rekurenci příhody Rekurence CMP Kritický stav rizikový faktor pro CMP Hemorhagická CMP - poruchy koagulace, trombocytopénie, urémie, jaterní dysfunkce, arteriální hypertenze, léčba antikoagulancii Ischemická hypotenze, syndrom nízkého CO, arytmie (FiS, flutter síní, srdeční aneurysma), prokoagulační stav při základním onemocnění sepse, operace, trauma, speciální cévní výkony

10 Perioperační CMP Ischemická (CMPi) častější než hemorhagická Zvýšení mortality a morbidity Přes vývoj operačních technik bez snížení incidence Předoperační stav Anestézie CMPi Chirurgický výkon??? Pooperační péče

11 CSARIM 2012 Peroperační rizikové faktory Typ operace Kardiovaskulární Nekardiovaskulární Hypovolémie, hypotenze (7x zvýšení rizika CMP!) Perioperační vysazení antitrombotické a antikoagulační terapie Dixon, Chest 2005, Hinterhuber, Dermatol Surg 2006, Zahara 2008

12 CSARIM 2012 Výskyt CMPi u nekardiálních operací (nad 65 let) 0,7% (1,0%) - hemikolektomie 0,2% (0,3%) - náhrada kýčelního kloubu 0,6% (0,8%) - plicní operace Perioperační CMP je spojena se zvýšením mortality

13 CMP = 0,4%

14 CSARIM 2012 Stanovení incidence a predikce perioperační CMP (the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program ACS NSQIP) Prospektivní sběr dat ne kardiochirurgie, ne neurochirurgie Cíl perioperační CMP, 30-denní mortalita N =

15 0,1% CSARIM 2012

16 CSARIM x vyšší 30-denní mortalita Absolutní zvýšení mortality 21%

17 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285:

18 Léčba hypertenze (diuretika, ACEi) Snížení TK o 10/5 torr, normální TK 120/80 torr Statiny Ateroskleroza, LDL-C >100 mg/dl, bez chronického srdečního selhání Snížení hladiny cholesterolu Nekardioemboligenní etiologie Antitrombotika (aspirin, aspirin + dipiridamol, clopidogrel)

19 Mozkový infarkt a trombus v levém srdci Perorální antikoagulancia (warfarin) Kardiomyopatie Warfarin, aspirin, clopidogrel, nebo aspirin a dypiridamol Chlopenní mitrální vada Warfarin (revmatická), antiagregancia (nerevmatická) Náhrada chlopně Warfarin (mechanická), bio (zvážit warfarin) Warfarin + CMP přidat antiagragancia

20 Fibrilace síní Warfarin Při KI warfarinu aspirin Kombinace aspirin + clopidogrel nedoporučeno pro riziko krvácení Nedoporučeno u nemocných s KI warfarinu pro krvácení FiS a vysoké riziko CMP (CMP/TIA v posledních 3 měsících, CHADS2 skore 5-6 bodů, mechanická nebo revmatická srdeční vada) Přechodné vysazení orálních antikoagulancií musí být přemostěno podáním LMWH

21 Východiska Chirurgické a tkáňové trauma - prokoagulační stav Aktivace hemostatického systému Snížení fibrinolýzy (snížení tkáňového plasmionogenu) Zvýšení inhibitoru aktivátoru plasminogenu typu 1 Zvýšení hladiny fibrinogen degradačních produktů, komplexu trombin-antitrombin Dixon, Chest 2005, Hinterhuber, Dermatol Surg 2006 Riziko krvácení Prokoagulační stav

22 Antagonisté vitamínu K Vysazení 5 dnů před výkonem Nevysazovat u malých dentálních, kožních operací a katarakty Znovuzahájení za hod, event. dříve Přes vysazení trvá INR > 1.5 podat vitamín K Pacienti s mechanickou srdeční náhradou, FiS nebo VTE Střední a vysoké riziko TEN překlenutí terapeutickou dávkou LMWH nebo UFH Nízké riziko TEN Nízké dávky LMWH nebo UFH

23 Terapeutické dávky LMWH - podat naposledy 24 hod před operací v poloviční denní dávce UFH zastavit 4 hod před výkonem Obnovení terapeutického režimu Malé výkony - po 24 hod, event. dříve při dobré hemostáze < 12 h Velké výkony, riziko krvácení - oddálení za h Malá dávka co nejdříve

24 Posoudit riziko krvácení vs. riziko recidivy CMPči reokluze koronární tepny při vysazení léku

25

26

27

28 N= The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY)

29

30 Dabigatran (Pradaxa) Primární i sekundární prevence (alternativa warfarinu) u nonvalvulární FiS a alespoň jednoho dalšího rizikového faktoru při CrCl > 30 ml/min CMP, TIA nebo embolie v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání (NYHA 2) věk 75 let věk 65 let + diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze 150 mg 2x denně per os 75 mg 2x denně per os (CrCl ml/min)

31 Chirurgický výkon nejdříve za 12 hodin od poslední dávky Epidurální/spinální punkce další dávka za 2 hodiny

32 the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)

33 Rivaroxaban (Xarelto) Vysazení min. 24 hod před chirurgickým výkonem Nekombinovat s ASA, NSAID, azolovými antimykotiky Nevalidní INR, prodloužené APTT TT Spinální/epidurální anestezie/punkce Odstranění katetru nejdříve za 18 hodin po podání poslední dávky, další dávku rivaroxabanu podat nejdříve za 6 hod, při traumatické punkci za 24 hodin

34 Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial

35

36

37 RIZIKO TROMBOZA KRVÁCENÍ

38 TLAKY TLAKY TLAKY

39 Děkuji za pozornost