"Neplánované" masivní krvácení během anestezie / operace

Transkript

1 "Neplánované" masivní krvácení během anestezie / operace R. Pradl Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny FN a LF UK v Plzni

2 Zhodnocení stavu koagulace Pečlivá anamnéza nebo dotazník zaměřená na krvácení Pacient a rodinná anamnéza Chronická medikace Dle doporučení ESA přednost před rutinními koagulačními vyšetřeními u plánovaných výkonů (aptt, PT, počet trombo) Doporučeno použití transfůzního algoritmu zahrnujícího transfůzní trigger k vedení léčby perioperačního krvácení

3 Zhodnocení stavu koagulace Transfůzní algoritmus by měl zahrnovat zahájení definované intervence k úpravě koagulace Na základě monitorace point-of-care Postup doporučen především u kardiovaskulární chirurgie

4 Zhodnocení funkce trombocytů Předoperační laboratorní vyšetření funkce trombocytů pouze u nemocných s pozitivní anamnézou krvácení u nemocných s antiagregační léčbou

5 Předoperační korekce anemie U nemocných s rizikem krvácení zhodnocení a léčba 4 8 týdnů před výkonem Při anemii zhodnocení příčiny (nedostatek železa, chron. renál. insuficience, zánět ) léčba nedostatku železa (p.o., i.v.) jiné příčiny léky stimulující erytropoetin (EPO) Při odběru autotransfůze zvážit podání EPO zabránění předoperační anemie vyšší potřeby transfůzí perioperačně

6 Optimalizace makrocirkulace Agresívní a včasná stabilizace preload během výkonu Vyvarovat se hypervolemie podáním krystaloidů / koloidů únik do intersticia nad míru optimalizace preload K vedení tekutinové léčby a optimalizace preload během krvácení dynamické parametry k hodnocení odpovědi na tekutinovou výzvu ev. neinvazívní hodnocení srdečního výdeje

7 Optimalizace makrocirkulace Náhrada ztrát ECT pomocí izotonických krystaloidních roztoků dle protokolu a včas Stabilizace hemodynamiky pomocí izoonkotických koloidů (albumin, škrob) způsobuje menší tkáňový otok Přednost balancovaných roztoků Transfůzní triger cílová koncentrace Hb g.l -1 během aktivního krvácení

8 Optimalizace makrocirkulace Frakce kyslíku dostatečná k prevenci arteriální hypoxémie během krvácení současně s prevencí výrazné hyperoxie (PaO2>26.7 kpa [200 mmhg]) Monitorace tkáňové perfůze Opakované kontroly Hb/HTK, laktát, BE ev. současně s monitorací CO a dynamických oběhových parametrů (variace tepového objemu, pulse pressure variation ) a SvO 2

9 Doporučení pro podávání transfůzních přípravků Doporučena restriktivní tranfůzní strategie snižuje expozici alogenních krevních produktů Pro podání všech transfůzních přípravků doporučena deleukotizace K rutinnímu užití doporučeno použití rekuperace krve V kardiochirurgii s mimotěl. oběhem V ortopedii Není kontraindikace u střevní chirurgie na připraveném střevě s dodatečným promytím současně s užitím širokospektrých ATB

10 Management koagulace Léčba koncentrátem fibrinogenu je-li během výrazného krvácení podezření na nízkou hladinu nebo zhoršenou funkci Doporučená koncentrace fibrinogenu v plasmě < g l -1 dle ROTEM/TEG jsou-li známky funkčního deficitu => substituce Iniciální dávka koncentrátu fibrinogenu: mg.kg -1, není-li - podat kryoprecipitát

11 Management koagulace Při pokračujícím difůzním krvácení a nízké síle koagula - možnou příčinou nedostatek FXIII (je-li aktivita<60% => koncentrát FXIII 30 IU.kg -1 )

12 Management koagulace Užíval-li nemocný orální antikoagulancia před výkonem podat koncentrát prothrombinového komplexu (PCC) a vitamin K PCC (20 30 IU kg -1 ) podat také nemocným: s tendencí ke krvácení prodlouženými časy koagulačních vyšetření Prodloužené INR/PT samotné není indikací pro PCC, zvláště u nemocných v intenzívní péči

13 Management koagulace Podání off-label rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rfviia) pokud se nedaří krvácení zastavit (cestou chirurgickou, běžnými postupy, radiointervenčními metodami) současně s náležitou léčbou poruchy koagulace Podání antifibrinolytik a tranexamové kyseliny (20 25mgkg -1 )

14 Úprava přispívajících faktorů Udržení peroperační normotermie ( krevní ztráty a krevních transfůzí) rfviia může být použit k léčbě nemocných s hypothermickou koagulopatií Úprava ph neupraví acidozou indukovanou koagulopatii, ale přispěje k léčbě rfviia => podat až po úpravě ph Kalcium => podat během masívních transfůzí při nízké hladině ioniz. Ca ( 0.9 mmol l -1 )

15 Urgentní radiologická / chirurgická intervence k zastavení krev. ztráty Endovaskulární embolizace bezpečnou alternativou k otevřené chirurgické intervenci, pokud selhala endoskopická léčba krvácení do horních částí GIT Super-selektivní embolizace primární léčbou u krvácení z dol. částí GIT s angiograficky prokázaným zdrojem Arteriálním krvácení jako komplikace pankreatitidy embolizace je léčbou první volby

16 Ekonomické souvislosti Krvácení a transfůze alogenních transfůzních přípravků nezávisle zvyšuje morbiditu, mortalitu, délku hospitalizace na JIP a v nemocnici a náklady Tranexamová kyselina ev. ε-aminokapronová kys. snižují velikost krevní ztráty a požadavky na podání krev. tranfůzí postup je vysoce ekonomicky efektivní u velké chirurgie a traumat

17 Ekonomické souvislosti Restriktívní použití rfviia dle indikace mimo indikace účinnost na snížení počtu krevních transfůzí a mortalitu není potvrzena trvá riziko arter. trombotických komplikací vysoké náklady na léčbu

18 Ekonomické souvislosti Rekuperace krve je ekonomicky vysoce účinný postup Zavedení algoritmů postupu u podání transfůzí a úpravy koagulace (založených na ROTEM/TEG) může snížit náklady u traumat, kardiochirurgie, transplantací jater Cílená léčba koncentráty koagul. faktorů (fibrinogen a/nebo PCC) může snížit náklady u traumat, kardiochirurgie, transplantací jater

19 Ekonomické souvislosti Tromboembolické příhody spojeny s nárůstem nákladů na hospitalizaci včetně nákladů po propuštění Cílená léčba fibrinogenem a/nebo PCC řízená pomocí ROTEM/TEG není spojená s vyšším výskytem tromboembolických příhod

20 Protidestičková léčba Léčba acetylosalicylovou kyselinou U většiny výkonů by měla být ponechána, zvl. v KCH; je-li vysazován,pak s předstihem 5 dnů Při krvácení během výkonu (ve vztahu k acetyl. kys.) podat destičkový koncentrát (dávka: 0.7x10 11 /7kg t.hm. Clopidogrel zvyšuje periop. krvácení; před výkonem s vyšším rizikem krvácení doporučeno vysadit na dobu ne delší než 5 dní předem Prasugrel. Ne více než 7 dní

21 Protidestičková léčba Protidestičková léčba po výkonu obnovit co nejdříve (riziko aktivace destiček) clopidogrel nebo prasugrel ne později než 24 hodin po kožní incizi; první dávka by neměla být sytící Doporučeno odložení plánovaného výkonu po zavedení koronárních stentů (nejméně 6-12 týdnů od prostých, 1 rok po zavedení léky-uvolňujících )

22 Protidestičková léčba Multidisciplinární tým zavzít do rozhodování o perioperačním podávání protidestičkové léčby u akutních a poloakutních výkonů Doporučeno provedení výkonu při léčbě aspirin/clopidogrel (prasugrel) je-li možné, nebo alespoň ponechání aspirinu Je-li nutno podat transfůzi destiček dávka viz výše Ticagrelor - vzhledem k farmakol. charakteristice ve stejném režimu jako clopidogrel

23 Heparin, LMWH Těžké krvácení způsobené i.v. podáním heparinu (UFH) léčit Protaminem i.v. v dávce 1 mg /100 IU UFH Krvácení po podání UFH s.c., neovlivnitelné podáním protaminu i.v. doporučeno léčit kontinuálním podáním protaminu i.v. v dávce dle kontrol aptt Těžké krvácení po podání LMWH s.c. léčit i.v. protaminem 1 mg /100 anitxa jednotek LMWH ev. následně 0,5mg/100 jedn. antixa LMWH

24 Léčba antagonisty vitaminu K Doporučeno nevysazovat antagonisty vit. K (VKAs) : kožní výkony, zubní nebo ústní, gastroa kolonoskopie (vč. biopsie ale nikoli polypektomie), většina očních výkonů (zejm. v přední komoře), na sklivci a sítnici Pro nemocné s nízkým rizikem podstupující výkony vyžadující INR 1,5 VKA přerušit 5 dní před výkonem; je-li INR den před výkonem >1,5 dop. podat 5mg vit. K p.o.

25 Léčba antagonisty vitaminu K Pro vysoce rizikové nemocné: Den 5: poslední dávka VKA; Den 4: bez heparinu; Den 3 a 2: léčebná dávka LMWH s.c. denně nebo s.c. UFH 2-3 x denně; Den 1: hospitalizace a INR kontrola; Day 0: chir. výkon UFH nebo LMWH ponechat 6-48 hod po výkonu dle kontroly hemostázy obnovit podání VKA

26 Léčba antagonisty vitaminu K U nemocných užívajících VKA k urgentním výkonům nebo při krvácivé komplikaci podat PCC 25 IU. kg -1 U nemocných léčených NOAC doporučena kontrola kreatininu

27 NOAC nová orální antikoagulancia Doporučeno NOAC nevysazovat kožní výkony, zubní nebo ústní, gastroa kolonoskopie (vč.biopsie ale nikoli polypektomie), většina očních výkonů (zejm. v přední komoře), na sklivci a sítnici Nemocní s nízkým rizikem podstupující výkony vyžadující normální koagulaci (norm. dtt nebo specifický anti-fxa) NOAC přerušit 5 dní před výkonem, jiné zajištění není potřebné

28 NOAC nová orální antikoagulancia Nemocní léčení rivaroxabanem, apixabanem, edoxabanem a dabigatranem, je-li clearance kreatininu > 50 ml min 1, doporučena zajišťující léčba u vysoce rizikových nemocných: Den 5: poslední dávka NOAC; Den 4: žádný heparin; Den 3: terapeutická dávka LMWH nebo UFH; Den 2: s.c. LMWH nebo UFH;

29 NOAC nová orální antikoagulancia Den 1: poslední injekce s.c. LMWH (ráno, tzn. 24 h před výkonem) nebo s.c. UFH 2 x denně (tzn.poslední dávka 12 hod před výkonem), hospitalizace a kontrola dtt nebo specifického antifxa; Den 0: chir. výkon Nemocní léčení dabigatranem s kreat. clearance 30-50ml min -1 přerušení podávání 5 dní před výkonem bez dalšího zajištění

30 NOAC nová orální antikoagulancia U vysoce rizikových nemocných 6-72 hodin po výkonu zahájit léčbu UFH nebo LMWH i přes riziko krvácení NOAC zahájit, jakmile pomine riziko chir. krvácení

31 ŽOK KARIM - ROTEM Rozdíly od doby zavedení: - Možnost průběžného sledování výsledků pomocí vzdálené plochy přehlednost probíhajícího vyšetření na lůžkách, emergency, jednotlivých operačních sálech - Uložení výsledku vyšetření do nemocničního informačního systému (klinická událost WM) obrázek a tabulka s číselnými hodnotami - Supervize hematologické laboratoře a vykazování vyšetření směrem ke zdr. pojišťovnám Doporučení KARIM pro využití ROTEM

32 Využití ROTEM Léčba ŽOK možná již v průběhu probíhajícího vyšetření - zavedení doporučení a pravidel, kdy vyšetření použít algoritmus postupu u traumat s ŽOK (2015) Změna konceptu léčby ŽOK od zavedení ROTEM koncept substituce koagulačních faktorů pomocí kombinace MLP a fibrinogenu vs. Plasma free koncept

33 Využití ROTEM Změna konceptu léčby ŽOK od zavedení ROTEM celkové snížení spotřeby NovoSeven na KARIM - zvýšení spotřeby fibrinogenu, úprava dostupnosti a množství na jednotlivých pracovištích (emergency, lůžka, OS zejm. GPK) - nárůst spotřeby trombocytů a úprava spolupráce s Transfůzním odd. FN - větší zastoupení nemocných v populaci užívajících warfarin, NOAC, antiagregační terapii (ev. duální)

34 Využití ROTEM Změna konceptu léčby ŽOK od zavedení ROTEM tlak na dostupnost agregometrie (ideálně 24/7 ev. ROTEM Multiplate) - není-li metoda dostupná, zvážení substituce trombocytů dle typu poranění, výkonu atd. - tlak na dostupnost koagulačních vyšetření u nemocných užívajících NOAC v režimu STATIM (inhibitory FXa antixa/rivaro, inhibitory FIIa dtt)

35

36

37 Závěr Léčba ŽOK vyžaduje: Časnou identifikaci Cílenou léčbu Průběžnou kontrolu Mezioborovou spolupráci