Hypersenzitivní reakce na nesteroidní protizánětlivé léky a možnosti diagnostiky pomocí funkčních testů lymfocytů

Transkript

1 Hypersenzitivní reakce na nesteroidní protizánětlivé léky a možnosti diagnostiky pomocí funkčních testů lymfocytů Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and diagnostic options via lymphocyte function tests EVA DAŇKOVÁ, MARIE HAVRANOVÁ, IVANA ŠETINOVÁ, MARCELA VORLÍČKOVÁ, ALEXANDRA PAZDÍRKOVÁ Immunia, Praha SOUHRN Prevalence hypersenzitivních reakcí na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) stoupá. NSAID patří k nejčastějším lékům, které vyvolávají hypersenzitivní reakce, které nejsou mediovány imunologickými mechanismy. Hypersenzitivní reakce mediované imunologickými mechanismy se vyskytují asi jen v ¼ případů a jsou vyvolány jedním nebo více NSAID příbuzné chemické struktury. Zatímco hypersenzitivní reakce, které nejsou mediované imunologickými mechanismy, jsou spouštěny několika NSAID odlišné chemické struktury. Vzhledem k tomu, že in vivo testy včetně provokačních testů nejsou vždy proveditelné, vkládá se naděje do vyšetřovacích metod in vitro. European Network for Drug Allergy (ENDA), zájmová skupina EAACI pro lékovou přecitlivělost, považuje funkční buněčné testy (test aktivace basofilů a test transformace lymfocytů) za užitečné pomocné metody. Rozšiřují možnosti diagnostiky hypersenzitivních reakcí po NSAID, které jsou mediovány imunologickými mechanismy (23). Nicméně pro přesnější diagnostiku hypersenzitivních reakcí na NSAID je žádoucí vyvinout in vitro testy s vyšší senzitivitou i specificitou, než jsou v současné době k dispozici. Klíčová slova: hypersenzitivita, NSAID, funkční testy lymfocytů SUMMARY Prevalence of hypersensitivity reactions to non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs ) is increasing. These are the most frequent drugs that induce hypersensitivity reactions, which are not mediated by immunological mechanisms. Hypersensitivity reactions mediated by immunological mechanisms occur in only about ¼ of the events and are triggered by one or more NSAID of similar chemical structure. Whereas hypersensitivity reactions which are not mediated by immunological mechanisms are triggered by several NSAIDs of different chemical structure. In view of the fact that in vivo tests, including provocation tests are not always feasible, the following hope is in the investigative methods in vitro. European Network for Drug Allergy (ENDA), EAACI interest group on drug hypersensitivity considers functional in vitro tests (basophil activation test and lymphocyte transformation test) to be useful methods. They extend the possibilities of diagnosis of hypersensitivity reactions to NSAID which are mediated by immunological mechanisms. However, it is desirable for more accurate diagnosis of hypersensitivity reactions to NSAIDs to develop in vitro assays with higher sensitivity and specificity than those currently available. Key words: hypersensitivity, NSAID, lymphocyte function tests Úvod Prevalence hypersenzitivních reakcí na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) stoupá a patří mezi nejčastější projevy lékové alergie. Frekvence těchto reakcí bývá vyšší u pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou, astmatem (1-3) a u mastocytózy (4). V obecné populaci jsou NSAID zodpovědné přibližně za 21 až 35 % polékových hypersenzitivních reakcí (5,6,7). Požití NSAID může vést k několika druhům hypersenzitivních reakcí. Jedná se jednak o reakce imunologicky mediované a jednak o hypersenzitivní reakce, které nejsou mediované imunologickými mechanismy. Za imunologickou přecitlivělost jsou velice pravděpodobně zodpovědné reakce mediované IgE protilátkami a reakce mediované T-lymfocyty. Pro imunologickou přecitlivělost je typická hypersenzitivita jen na jeden přípravek nebo více přípravků NSAID s příbuznou chemickou 131

2 Tab. 1: Dělení NSAID dle chemické struktury pyrazolony fenylbutazon, oxyfenylbutazon, antipyrin, aminoantipyrin, dipyron (metamizol), propyfenazon deriváty kyseliny acetylosalicylové kyselina acetylosalicylová, salicylát sodný, choline magnézium trisalicylát, diflunisal deriváty kyseliny propionové ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin deriváty kyseliny fenyloctové diclofenac, aceclofenac, tolmetin, ketorolac deriváty kyseliny indoloctové indomethacin, sulindac, etodolac deriváty kyseliny enolové piroxicam, meloxikam, tenoxikam deriváty kyseliny antranilové kyselina amefenamová, flufenamová meklofenamát, glafenin (stažen) (fenamáty) para-aminofenolové deriváty paracetamol (acetaminofen) * sulfanilamid nimesulide selektivní inhibitory COX-2 celecoxib, etoricoxib, parecoxib, rofecoxib, valdecoxib (koksiby) * Paracetamol má malou protizánětlivou aktivitu. Ovlivňuje bolest především tím, že blokuje COX-2 převážně v centrálním nervovém systému. Neřadí se mezi pravé NSAID. strukturou. Přehled dělení NSAID dle chemické struktury ukazuje tabulka 1 (8,9). Většina (asi 75 %) hypersenzitivních reakcí není způsobena imunologickými mechanismy, ale farmakologickým procesem, jedná se o intoleranci. Za nepříznivé účinky se zdá být více zodpovědná COX-1 inhibice, zatímco terapeutické účinky NSAID souvisejí zejména s inhibicí COX-2 (3,10). COX-1 je enzym, který přeměňuje kyselinu arachidonovou na prostaglandiny, tromboxany a prostacyklin. Předpokládá se, že hlavně silné a středně silné inhibitory COX-1 spouští biochemickou kaskádu, která vede k nadprodukci prozánětlivých mediátorů žírných buněk a eosinofilů. Jedná se například o cysteinylové leukotrieny nebo 15 HETE (15-hydroxyeikosatetraenové kys.). Pro intoleranci je typická zkřížená reaktivita mezi NSAID různé chemické struktury, což je v souhlase s klinickým pozorováním, že pacienti přecitlivělí na NSAID často reagují na několik přípravků. (7,3,10-12). Nicméně patogeneze chronického eosinofilního zánětu u pacientů s intolerancí ASA (kyselina acetylsalicylová) a NSAID není zcela objasněna, astma obvykle progreduje i při důsledném vyhýbání se těmto lékům. Z nežádoucích hypersenzitivních reakcí jsou převážně hlášena různá postižení kůže a/nebo respiračního traktu. Nejčastější je kopřivka, která může být vyvolána několika různými NSAID. V roce 2011 byla navržena skupinami EACCI/ENDA a GA2LEN/HANNA klasifikace hlavních klinických syndromů hypersenzitivních reakcí po ASA a NSAID (12). Základní rozdělení dle fenotypu a etiopatogenetického mechanismu je na akutní a opožděné reakce. Akutní reakce vznikají okamžitě nebo do několika hodin po požití léku. Mezi akutní reakce byla zařazena 1. rinitida/astma vyvolané více druhy NSAID-inhibitorů Cox-1 u pacientů s astmatem, rinitidou a nosní polypózou; 2. anafylaxe, angioedem, urtikarie vyvolané l. druhem NSAID mediované IgE protilátkami u pacientů s atopií, potravinovou či lékovou alergií; 3. urticarie/angiodém, které u některých pacientů mohou předcházet vývoji chronické urtikarie, pravděpodobný etiopatogenetický mechanismus je inhibice Cox-1. Opožděné reakce se objevují za 24 a více hodin. Do této skupiny byly zařazeny fixní lékové reakce, makulopapulózní exantémy, bulózní léze, kontaktní dermatitida a kontaktní fotodermatitida, pneumonitida, aseptická meningitida a nefritida. Jako vyvolávající mechanismus byl předpokládán IV. typ imunopatologické reakce. Je zprostředkována T-lymfocyty s dominantní funkcí cytotoxických T-lymfocytů s možnou účastí i dalších buněk, například NK buněk. Po dohodě expertů vznikla nová klasifikace hypersenzitivních reakcí po NSAID, která umožní klinikům užívat jednotnou terminologii (13). Podle této nové klasifikace z roku 2013 (Kowalski ML et al.) se rozlišuje 5 hlavních skupin reakcí. 4 patří mezi akutní reakce a l mezi reakce opožděné. Jedná se o 1. NERD NSAIDs exacerbated respiratory disease (respirační onemocnění vyvolané více druhy NSAID), 2. NECD NSAIDs exacerbated cutaneous disease (kožní onemocnění vyvolané více druhy NSAID), 3. NIUA NSAIDs induced urticaria/ angioedema (kopřivka/angioedém vyvolané více druhy NSAID) 4. SNIUAA single NSAIDs induced urticaria/angioedema or anaphylaxis (kopřivka/angioedém nebo anafylaxe vyvolané jedním NSAID). 5. NIDHR NS- AIDs induced delayed hypersensitvity reactions (opožděné hypersenzitivní reakce vyvolané jedním NSAID). První 3 reakce nejsou mediované imunologickými mechanismy. Za SNIUAA je velice pravděpodobně zodpovědná reakce mediovaná IgE protilátkami a reakce NIDHR jsou pravděpodobně mediované T-lymfocyty. Nicméně je potřeba definovat další klinické fenotypy pro možnost detailních farmakogenetických studií (14). Průkaz hypersenzitivních reakcí na NSAID Postup při průkazu hypersenzitivity na NSAID odpovídá obecným principům při diagnostice lékové alergie. U pacientů, u kterých není z anamnézy patrné, které 132

3 NSAID potíže vyvolává, jsou pro vyloučení nebo potvrzení hyperesnzitivity nezbytné provokační testy (12). Kožní prick a intradermální testy mají význam jen u reakcí, které jsou mediovány IgE protilátkami. Specificita kožních prick a intradermálních testů je limitována a je nejlepší při testech s pyrazolony. Kožní testy nelze použít při diagnostice intolerance, která převažuje, a navíc existuje vždy i riziko celkové reakce. Patch testy a fotopatch testy se osvědčily zvláště při hledání vyvolávajícího alergenu u kontaktní dermatitidy a fixních lékových exantémů (15). Vzhledem k tomu, že in vivo testy nejsou vždy proveditelné, mohou být ovlivněny užívanou terapií a někdy jsou i kontraindikovány, vkládá se naděje do vyšetřovacích metod in vitro. Jsou bezpečné a mohou pomoci určit vyvolávající alergen i v případech, kdy výsledky in vivo jsou nejednoznačné. Laboratorní průkaz hypersenzitivních reakcí na NSAID je v současné době nejslibnější jen pro reakce mediované imunologickými mechanismy. Pro užití laboratorních testů v diagnostice reakcí, které nejsou mediované imunologickými mechanismy, jsou nezbytné další studie. K diagnostice těchto akutních reakcí vyvolaných více NSAID různé chemické struktury byly navrženy testy měřící uvolněné metabolity kyseliny arachidonové. Jedná se o testy měřící jednak uvolněné sulfidoleukotrieny (CastELISA test) nebo test měřící vznik 15-HETE (15hydroxyeicosatetrenoic acid) ASPI- Test. Test aktivace basofilů při diagnostice hypersenzitivních reakcí, které nejsou spouštěny imunologickými mechanismy, má velice variabilní senzitivitu a specificitu. Specificita je nízká, protože NSAID in vitro jsou schopny stimulovat basofily i u tolerantních pacientů a pro diagnostiku těchto reakcí není vhodný (16). Průkaz hypersenzitivních reakcí vyvolaných jedním či více NSAID příbuzné chemické struktury Laboratorní průkaz hypersenzitivních reakcí na NSAID je v současné době nejslibnější pro reakce vyvolané jedním či více NSAID příbuzné chemické struktury. Jedná se o diagnostiku reakcí typu SNIUAA a NIDHR. Pomoc při rozlišení tohoto okamžitého a oddáleného typu imunitní reakce může v začátku poskytnout sledování různých markerů během akutní fáze jak v kůži při imunohistochemickém vyšetření, tak i v periferní krvi (16,21). Znalost lze využít při volbě terapeutického přístupu a při určení prognózy. Pro diagnostiku kopřivky, angioedému nebo anafylaxe, které jsou pravděpodobně zprostředkované IgE protilátkami (SNIUAA), se za nejslibnější test považuje test aktivace basofilů. Nejlepší výsledky byly zaznamenány při detekci alergie na pyrazolony. Několik studií udává senzitivitu tohoto testu s ASA/NSAID mezi 42 % a 61 %, specificitu % (17-20). Optimální doba odběru po klinické reakci je zhruba 6 týdnů až 6 měsíců, dle některých studií až 1 rok. Pozitivita tohoto testu může přetrvávat i roky. Některé studie prokázaly přítomnost sige na noraminofenazon (metamizol), propyfenazon a kyselinu acetylosalicylovou. Současně dostupné imunoeseje pro detekci specifických IgE protilátek však nejsou přínosem pro diagnózu alergie na NSAID. Využití haptenů pro detekci sige je obtížné a má své významné limitace. Diagnostika opožděných reakcí mediovaných T-lymfocyty je obtížná pro množství různých imunologických mechanismů. Kromě T-lymfocytů se jich účastní NK buňky, neutrofily, eosinofily a další. Jako užitečná metoda pro detekci vyvolávajícího léku se ukazuje test transformace lymfocytů (LTT), který je založen na schopnosti lymfocytů proliferovat v přítomnosti specifického antigenu (léku). Je ale doposud málo validních studií ověřujících senzitivitu tohoto testu, která se obecně pohybuje mezi %. A je ještě méně informací týkajících se NSAID (16). Z dalších metod, které byly navrženy pro detekci reakcí mediovaných T-lymfocyty, je test aktivace lymfocytů s expresí časného aktivačního antigenu CD69 či měření sekrece cytokinů v supernatantu, zvl. test Elispot. Ten umožňuje zviditelnit buňky produkující určitý cytokin v rámci buněčné suspenze. Další test, Lymphocyte toxicity assay (LTA), je založen na hypotéze, že lymfocyty hypersenzitivních pacientů jsou neschopné detoxikovat metabolity léku, které pak způsobí buněčnou smrt. Senzitivita této metody s ibuprofenem u pacientů s SJS/TEN byla 90 % a pozitivní prediktivní hodnota 91 % (16). Diagnostice hypersenzitivních reakcí po NSAID byla věnována Allergy School EAACI v Malaze v září 2013, která byla zorganizována skupinou ENDA (European Network for Drug Allergy). Dosavadní zkušenosti s funkčními testy s NSAID v naší laboratoři Požadavky na funkční buněčné testy s NSAID patří spolu s antibiotiky v naší laboratoři k nejčastějším. K provedení testu aktivace basofilů a testu transformace lymfocytů ( LTT) využíváme průtokovou cytometrii. Koncentrace testovaných léků či čistých substancí vycházely z literárních údajů, pohybovaly se v obou testech v řádu desítek, jednotek, desetin a setin mg/ml. Během 3 let jsme vyšetřili test aktivace basofilů se 114 NSAID u 79 pacientů, z nichž bylo pouze 19 mužů (24 %). Věk pacientů byl v rozmezí od 12 let do 87 let, věkový průměr 47,6 roku. Doba vyšetření od podezřelé polékové reakce byla několik měsíců až let. Nejvíce požadavků na vyšetření a současně i nejvíce pozitivních reakcí bylo zachyceno s ibuprofenem, následovala kyselina acetylsalicylová a metamizol (vyšetřeno pouze 8 pacientů). Výsledky vyšetření s jednotlivými přípravky ukazuje graf 1. Podrobná anamnéza byla k dispozici u 21 pacientů, přitom dle získaných údajů nebylo vždy jasné, o jaký typ hypersenzitivity se jedná. Zvláště obtížné bylo zařadit pacienty s exantémy a urtikarií do skupin NIUA či SNIUAA. Bylo ale zřejmé, že pacienti s pozitivitou v testu aktivace basofilů byli většinou alergici či suspektní atopici. A to jak ve skupině s předpokládanou hypersenzitivitou mediovanou IgE protilátkami (7 ze 7), tak ve skupině odpovídající intoleranci (5 z 9). Výsledky jsou v souhlase s literárními údaji. Dona I. prokázala i ve skupině osob s intolerancí NSAID významné spojení s atopií (P < 0,005) (22). 133

4 počet vyšetření % pozitivních výsledků U 9 z 21 pacientů byly dalšími laboratorními testy zachyceny známky hyperreaktivity imunitního systému. Jednalo se o přítomnost orgánově specifických autoprotilátek při AIT, pozitivitu antinukleárních protilátek, paraproteinemii či opakovaně vysokou hladinu CRP spolu s FW. U jedné ženy byla přítomna pozitivita antigenu HLA B27, u jedné pacientky imunodeficience IgG. Testem transformace lymfocytů jsme vyšetřili 54 pacientů. Pozitivita v LTT byla zachycena pouze ve 4 případech. Přitom u 2 pacientů došlo k cytotoxické reakci, kdy testované lymfocyty byly usmrceny při použití léku v běžných koncentracích, při kterých k tomuto usmrcení u jiných pacientů nedochází. Z těchto čtyř pacientů pouze 2 pacienti měli v souvislosti s podáním NSAID makulopapulózní exantémy, u 2 pacientů reakce spíše odpovídala reakcím okamžitého typu. Závěr 1. ENDA (European Network for Drug Allergy) považuje test aktivace basofilů a test transformace lymfocytů za další užitečné pomocné metody, které rozšiřují možnosti diagnostiky hypersenzitivních reakcí po NSAID mediovaných imunologickými mechanismy (23). Tyto reakce jsou vyvolány jedním nebo více NSAID příbuzné chemické struktury. K diagnostice intolerance na NSAID, která převažuje, tyto testy nelze použít. 2. Test aktivace basofilů má smysl užít k diagnostice reakcí, které vznikají okamžitě nebo do několika hodin po požití léku. Jedná se převážně o urtikarii/angioedém nebo anafylaxi, které jsou pravděpodobně mediované specifickými IgE protilátkami SNIUAA (single NSAIDs induced urticaria/angioedema or anaphylaxis). 3. Test transformace lymfocytů lze použít při diagnostice opožděných reakcí, které se objevují za 24 a více hodin po požití léku a jsou mediovány T-lymfocyty. 4. Pro přesnější diagnostiku hyprsenzitivních reakcí na NSAID by bylo třeba vyvinout in vitro testy s vyšší senzitivitou i specificitou, než jsou v současné době k dispozici. 5. Při indikaci lékové hypersenzitivity funkčními buněčnými testy doporučujeme zvážit též provedení podrobnějšího imunologického vyšetření pro vyloučení imunopatologického stavu či patologické reaktivity imunitního systému. Děkujeme za spolupráci následujícím lékařům: MUDr. Janešová Kateřina, MUDr. Koskubová Mariana, MUDr. Medvecká Drahomíra, MUDr. Pohlová Dagmar, MUDr. Svobodová Liliana, MUDr. Štádlerová Jindra, MUDr. Štenclová Hana, MUDr. Eva Vernerová, MUDr. Wankatová Jana, MUDr. Zicha Jan, MUDr. Zmrhalová Jaroslava LITERATURA 1. Szczeklik A. Adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Allergy. 1987;3: Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol. 1984;3:

5 3. Namazy JA, Simon RA. Sensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;3: doi: /S (10) Mastalerz L, Setkowicz M, Sanak M, Szczeklik A. Hypersensitivity to aspirin: common eicosanoid alterations in urticaria and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;3: Gomes E, Cardoso MF, Praca F, Gomes L, Marino E, Demoly P. Self-reported drug allergy in a general adult Portuguese population. Clin Exp Allergy. 2004;3: Faich GA. Adverse-drug-reaction monitoring. N Engl J Med. 1986;3: Dona I, Blanca-Lopez N, Torres MJ, Garcia-Campos J, Garcia-Nunez I, Gomez F, Salas M, Rondon C, Canto MG, Blanca M. Drug hypersensitivity reactions: response patterns, drug involved, and temporal variations in a large series of patients. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012;3: Maria Gabriela Canto, Isabel Andreu, Javier Fernandez a Miguel Blanca. Selektivní reakce okamžité přecitlivělosti na NS- AID. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2010;7: Zdroj Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition. On line Edition: Szczeklik A, Gryglewski RJ, Czerniawska-Mysik G. Clinical patterns of a hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and their pathogenesis. J Allergy Clin Immunol. 1977;3: Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;3: Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, Bavbek S, Bochenek G, Bousquet J, Bousquet P, Celik G, Demoly P, Gomes ER, Nizankowska-Mogilnicka E, Romano A, Sanchez-Borges M, Sanz M, Torres MJ, De Weck A, Szczeklik A, Brockow K. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. Allergy. 2011;3: Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, Blanca M, Blanca-Lopez N, Bochenek G, Brockow K, Campo P, Celik G, Cernadas J, Cortellini G, Gomes E, Niżankowska-Mogilnicka E, Romano A, Szczeklik A, Testi S, Torres MJ, Wöhrl S, Makowska J. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs.allergy Oct;68(10): Clin Exp Allergy Oct;43(10): Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Ayuso P, Blanca-López N, Doña I, Torres MJ, Guéant-Rodríguez RM, Canto G, Sanak M, Mayorga C, Guéant JL, Blanca M, Cornejo-García JA. 15. Brockow K. Diagnosis of hypersensitivity to NSAIDs in patients with selective responses.value of in vivo tests. Sborník Allergy School: Allergic reactions to drugs-from phenotype to genotype. Malaga, Spain, September Mayorga C. Diagnosis of hypersensitivity to NSAIDs in patients with selective responses.value of the In Vitro Tests. Sborník Allergy School EAACI: Allergic reactions to drugs-from phenotype to genotype. Malaga, Spain, September Gamboa P, Sanz ML, Caballero MR, Urrutia I, Antépara I, Esparza R, de Weck AL. The flow-cytometric determination of basophil activation induced by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is useful for in vitro diagnosis of the NSAID hypersensitivity syndrome. Clin Exp Allergy. 2004;34: Sanz ML, Gamboa P, de Weck AL. A new combined test with flowcytometric basophil activation and determination of sulfidoleukotrienes is useful for in vitro diagnosis of hypersensitivity to aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Int Arch Allergy Immunol. 2005;136: Sainte-Laudy J, Touraine F, Boumediene A, Bonnaud F, Cogné M. Clinico-biological characteristics of flow cytometry applied to hypersensitivity to NSAIDs. Inflamm Res. 2007;56(Suppl 1):S63-S Kim MS, Cho YJ. Flow Cytometry-Assisted Basophil Activation Test as a Safe Diagnostic Tool for Aspirin/NSAID Hypersenstivity.Allergy Asthma Immunol Res May;4(3): Mayorga C, Sanz ML, Gamboa P, Garcia-Aviles MC, Fernandez J, Torres MJ; In vitro methods for diagnosing nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(4):213-25; quiz precedeing Dona I, Blanca-Lopez N, Cornejo-Garcia JA, Torres MJ, Laguna JJ, Fernandez J, Rosado A, Rondon C, Campo P, Agundez JA, Blanca M, Canto G. Characteristics of subjects experiencing hypersensitivity to non-steroidal anti-inflammatory drugs: patterns of response. Clin Exp Allergy. 2011;3: Sborník Allergy School EAACI: Allergic reactions to drugsfrom phenotype to genotype. Malaga, Spain, September MUDr. Eva Daňková, CSc. Immunia, spol. s r.o. Křižíkova 147/ Praha 8 dankova@immunia.org 135