Profesionální alergická onemocnění v ČR

Transkript

1 Profesionální alergická onemocnění v ČR Occupational allergic diseases in the Czech Republic BEATRICA DLOUHÁ, DANA HAVLOVÁ, ZDEŇKA FENCLOVÁ, JAROMÍR ŠAMÁNEK, LUDMILA BEČVÁŘOVÁ, LENKA RYCHLÁ, MICHAELA ČERSTVÁ Státní zdravotní ústav Praha, Centrum pracovního lékařství SOUHRN V článku je uvedena statistika profesionálních respiračních a kožních alergických nemocí z povolání do r Jsou referovány nejčastější příčiny onemocnění i odvětví a profese, kde se vyskytuje nejvíce případů. Klíčová slova: profesionální respirační alergie, profesionální kožní alergie, profesionální astma, profesní alergeny, profese SUMMARY The authors present the statistic data on occupational respiratory and skin allergy diseases until The present the most frequent occupational allergens, sectors of economic activity, and occupations. Key words: occupational respiratory allergy diseases, occupational skin allergy diseases, occupational asthma, occupational allergens, occupations Práce byla přednesena na Světovém dnu astmatu Definice nemocí z povolání, platná legislativa a pohled do historie Mezi profesionální onemocnění řadíme nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání. Nemoc z povolání (NzP) a ohrožení NzP je především právní pojem a uznání profesionálního onemocnění je spojeno s následnými kompenzacemi. Zdaleka ne každé onemocnění, které vznikne u pracujícího člověka, lze takto uznat. Definice praví, že jsou to nemoci vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných škodlivých vlivů pracovního prostředí, pokud jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání a vznikly za podmínek uvedených v tomto seznamu. Legislativně je upraven i postup při uznávaní nemoci z povolání/ohrožení nemocí z povolání, a to vyhláškou 342/1997 Sb., v platném znění. Uznávání profesionálních onemocnění je přísně rajonizováno a k uznávání jsou oprávněná pouze střediska nemocí z povolání vyjmenovaná v uvedené vyhlášce. V současnosti platí Seznam nemocí z povolání, který je přílohou NV 290/1995 (platí od ). Ten obsahuje 88 položek v šesti kapitolách. Podle tohoto seznamu můžeme v současnosti uznávat i alergická onemocnění respirační a kožní. Respirační alergie jsou zařazeny v seznamu nemocí z povolání v kapitole III. (NzP týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice) pod položkami 3.9 Exogenní alergická alveolitida (EAA) a 3.10 Astma bronchiale a alergická onemocnění horních cest dýchacích. Kožní profesionální onemocnění jsou v kapitole IV., která obsahuje jednu položku (položka 4.1 Nemoci z povolání kožní způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory pracovního prostředí). Pro účely této prezentace byly do přehledu zahrnuty diagnózy kontaktní alergický ekzém a iritační dermatitida. Nebylo tomu vždy tak. Statistika profesionálních onemocnění je odvislá od platné legislativy a počty sledovaných onemocnění jsou limitovány úrovní povinné registrace nemocí z povolání. To je důležité si uvědomit a při posuzování vývoje profesionálních onemocnění je nutno hodnotit dostupné údaje v kontextu historického vývoje způsobu hlášení NzP. 49

2 Jak praví definice NzP, jednou z podmínek pro přiznání je skutečnost, že dané onemocnění je uvedeno v Seznamu nemocí z povolání. Tyto seznamy v průběhu let prodělaly svůj vývoj. První seznam NzP (vyhl. 102/1964 Sb.) vešel v platnost v r a obsahoval 40 položek, mezi nimi pod položkou 22 i kožní onemocnění podle toho bylo tudíž možné hlásit kožní alergie. Ale alergická onemocnění respiračního traktu v něm vůbec zahrnuta nebyla. Až od r (vyhl. 128/1975 Sb.) lze jako nemoc z povolání hlásit astma, od r (vyhl. 149/1988 Sb.) exogenní alergickou alveolitidu a teprve od r (NV 290/1995 Sb., v platném znění) lze jako nemoc z povolání hlásit i alergická onemocnění horních cest dýchacích. Do konce roku 1995 bylo možné nemoci, které nebyly v seznamu NzP, ale u kterých bylo prokázáno, že vznikla v přímé příčinné souvislosti s pracovní činností, přiznávat výjimečně jako tzv. jiné poškození zdraví z práce (do r bylo jako jiné poškození zdraví z práce uznáváno např. astma, v letech alergická rýma). Tento pojem již v současnosti není platný, takže v současnosti nelze jako profesionální hlásit jiná onemocnění než ta, která jsou v seznamu jmenovitě uvedena. Pro přiznání NzP však musí být, kromě uvedení v seznamu nemocí z povolání, splněny i další podmínky. U všech alergických NzP se vyžaduje a vždy i vyžadoval průkaz expozice noxe na pracovišti a prokázání příčinné souvislosti mezi nemocí a vykonávanou prací. Ale některé další podmínky se měnily nebo upřesňovaly tak, jak se rozšiřoval seznam nemocí z povolání a jak se vyvíjely poznatky. U kožních NzP bylo původní doplňující podmínkou z r. 1964, že onemocnění vede ke změně zaměstnání. V souladu s vývojem poznatků byly tyto podmínky postupně upraveny následovně: v roce 1976 kde bylo nutno vyloučit styk se škodlivinou a od r lze tato onemocnění přiznávat jako nemoci z povolání, pokud vznikají při práci, u níž se uvedené faktory vyskytují a jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci (tj. látky jsou známé senzibilizátory nebo se jedná o látky s významným iritačním potenciálem). U astmatu bylo období, kdy se pro přiznání NzP požadoval průkaz primární alergizace a monovalentní alergie na profesní alergen. Od takového značně limitujícího požadavku bylo posléze ustoupeno a v současnosti lze astma a alergická onemocnění HCD uznávat jako NzP, pokud je u nich prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky. U EAA se podmínky neměnily, pouze se zpřesnila formulace. Zpočátku byla podmínka formulována jako onemocnění způsobené vdechováním organických prachů typu farmářské plíce, od r je podmínka formulována, že se jedná o onemocnění, které: vzniká při práci spojené s vdechováním prachu s antigenním a infekčním účinkem. Profesní alergeny informační zdroje V současnosti je známo již více než 400 profesních alergenů, mezi nimi jsou látky vysokomolekulární i nízkomolekulární, a to jak chemické látky, tak i prachy. Alergeny se vyskytují ve více než 140 profesích (1,2). Informační zdroje jsou shrnuty v tab. 1. Tab. 1: Informační zdroje o profesních alergenech NV 361/2007, příloha č. 2, část A látky s indexem S (mohou způsobovat senzibilizaci) NV 361/2007, příloha č.3, tab. 4 prachy s dráždivými a senzibilizujícími účinky bezpečnostní listy látky s větou R42 (může vyvolat senzibilizaci při vdechování), R43 (může vyvolat senzibilizaci při styku s kůží), R42/43 (může vyvolat senzibilizaci při vdechování a při styku s kůží) Odhad počtu exponovaných v ČR V ČR je cca 10,3 mil. obyvatel, přibližně 4,9 mil. tvoří pracující, z nich 2,6 mil. pracuje v odvětvích s nejčastějším výskytem alergenů na pracovišti zpracovatelský a výrobní průmysl, zemědělství, stavebnictví a zdravotnictví (3). Odhadnout, kolik osob je v ČR exponováno alergenům na pracovišti, nám umožňuje informační systém kategorizace prací (KaPr), podle kterého je v ČR profesionálně exponováno alergenům nejméně osob (tj. cca 6,6 % pracovníků v nejvíce rizikových odvětvích, nebo-li cca 3,5 % všech pracovníků v ČR). Z tohoto celkového počtu je cca osob exponováno jednotlivým chemickým alergenům (např. formaldehyd, isokyanáty, akryláty, anhydridy, Cr, Co, Ni apod.) a asi pracovníků je exponováno prachům, které mají senzibilizující a/nebo iritační účinky (mouka, obilí, prach dřevní, rostlinný, živočišní, textilní, chemický). Podrobnější údaje jsou v tab. 2. Profesionální respirační alergie Přehled o situaci v ČR od r je znázorněn v grafu 1 a počet jednotlivých hlášených onemocnění v letech je v tabulce 3. Tato onemocnění se drží v první desítce nejčastějších profesionálních onemocnění vůbec. Do r bylo možno alergická onemocnění dýchacích cest ojediněle přiznat jako tzv. jiné poškození zdraví z práce. V letech bylo takto přiznáno celkem 37 případů (z toho astma 28 ). V posledních letech je ročně uznáváno cca případů profesionálního astmatu a případů alergické rýmy. Na tomto místě je však opět vhodné upozornit, že počty případů souvisí se způsobem registrace. Pokud budeme chtít posuzovat trendy a srovnávat počty v jednotlivých letech, musíme si být vědomi, že od r se poněkud změnil systém v hlášení respiračních alergických onemocnění. Do r se počty onemocnění rovnaly počtu postižených osob. Od r byla zrušena položka pro kombinaci astmatu a alergické rýmy a u osoby, která má kombinaci těchto onemocnění, jsou hlášeny 2 nemoci z povolání astma i rýma samostatně. Zatímco při posuzování počtu onemocnění můžeme odhadem konstatovat, že trend je od konce 80. let 20. století víceméně stabilní nebo mírně kolísající, při posuzování počtu nemocných osob je v posledních 3 letech pozorován markantnější pokles v r byla tato onemocnění uznána celkem u 68 osob, v r

3 Tab. 2: Počet pracovníků exponovaných chemickým látkám se senzibilizujícími účinky a prachům s iritačními a senzibilizujícími účinky (zdroj: informační systém kategorizace prací SZÚ, údaje k ) Kat. 2 Kat. 2R+3+4 Celkem Chemické látky s větou R42, R43, R Chemické látky se symbolem S v tom: akryláty isokyanáty anhydridy formaldehyd Ni Co Cr kalafuna ostatní Prachy s dráždivými a senzibilizujícími účinky v tom: mouka a obilí textilní prach živočišný prach rostlinný prach dřevěný prach chemický prach ostatní Celkem u 71 a v r jen u 60 osob (zahrnuty jsou osoby s hlášenou NzP i osoby, u kterých bylo hlášeno ohrožení profesionálním astmatem nebo alergickou rýmou). Průměrný Exogenní alergická alveolitida Bronchiální astma (BA) Alergická rýma (AR) Kombinace BA+AR Pozn.: do r byly profesionální astma i profesionální alergická rýma hlášeny pod jednou společnou položkou. V letech se počty onemocnění = počtu osob. Od r. 2005, kdy byla zrušena položka pro kombinaci obou chorob, je celkový počet onemocnění vyšší než počet osob, protože u osoby, která má kombinaci onemocnění, jsou hlášeny 2 nemoci z povolání astma i rýma samostatně. (počty osob: ; ; ) Graf 1: Profesionální alergická respirační onemocnění v ČR v letech (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ a ÚZIS) věk nemocných s profesionálním astmatem nebo alergickou rýmou je 39 let. EAA je v ČR jako NzP hlášena pouze ojediněle. 51

4 Tab. 3: Počet profesionálních alergických onemocnění dýchacích cest v ČR v letech celkem Exogenní alergická alveolitida Bronchialní astma (BA) Alergická rýma (AR) Kombinace BA+AR Profesionální alergická respirační onemocnění celkem Profesionální respirační onemocnění celkem kap. III Podíl prof. alergických respiračních onemocnění na všech prof. respiračních onemocněních 9,5 12,4 16,5 14,4 17,2 25,8 24,6 22,8 27,5 27,7 34, ,7 32,9 40,2 35,8 22,6 13% 9% 10% Graf 2: Zastoupení etiologických činitelů u profesionálních alergických respiračních onemocnění v letech % Příčinný alergen Mouka Rostlinné a biologické Organické CHL Ostatní CHL Živo išné Textilní Ostatní V etiologii astmatu a alergické rýmy v ČR stále převládají klasické vysokomolekulární alergeny jako mouka a obilí, následují je chemické látky (izokyanáty, akryláty, pryskyřice, organická barviva, aldehydy, soli kovů, proteolytické enzymy, kalafuna, latex, formaldehyd), rostlinné a biologické alergeny (seno, sláma, dřevný prach, plísně), živočišné alergeny, textilní prach, dezinfekční a čistící prostředky a další. Zastoupení jednotlivých etiologických činitelů u respiračních alergických NzP v ČR je v grafu 2. V průmyslově vyspělých státech již častěji dominují chemické látky (zejména izokyanáty a aldehydy), kalafuna, dřevný prach, živočišné alergeny a problémem je i narůstající počet případů alergie na latex (u zdravotníků). Nejvíce rizikovými profesemi a odvětvími v ČR jsou pekař, chemický průmysl, zemědělské profese, zdravotnictví, elektronický průmysl a automobilový průmysl. Profesionální kožní alergie Výskyt profesionálního kontaktního ekzému a profesionální iritační dermatitidy v letech je v grafu 3. Tyto dvě položky představují až 90 % všech profesionálních kožních onemocnění tj. naprostou většinu. Je patrný pokles výskytu těchto onemocnění v průběhu let, přesto představují kolem 20 % všech hlášených NzP Graf 3: Profesionální kožní alergická onemocnění v ČR v letech (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ) 52

5 1 27% pryže a gumy plasty istící prost. ropné výr. chróm 3% dezinf. prost. 5% cement ostatní 13% Graf 4: Zastoupení etiologických činitelů u kožních alergických profesionálních onemocněních v ČR v letech (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ) V etiologii profesionální iritační dermatitidy se nejčastěji uplatňují mýdla, tenzidy, dezinfekční látky, deriváty ropy a nafty (oleje, mazadla), slabé kyseliny a louhy, organická rozpouštědla, dimetylsulfoxid, cement, vápno, šťávy rostlin atd. U profesionálního kontaktního alergického ekzému to jsou plasty epoxidové pryskyřice (laky, lepidla), akryláty (nátěrové hmoty, zubní protetika), polyesterové pryskyřice (výroba skelných laminátů), fenolformaldehydové pryskyřice (lepidla, slévárenská jádra); guma, pryže paraaminosloučeniny: N-fenyl-isopropylparafenylendiamin (pneumatiky, holínky, duše, hadice, kabely, těsnění, držadla), parafenylendiamin, akcelerátory vulkanizace thiuram (rukavice); dezinfekční prostředky formaldehyd, glutaraldehyd, kvarterní amoniové soli, persteril, méně chloramin, jodonal, chlorhexidin; azo-barviva, prokain, sulfonamidy, dinitrochlorbenzen; kovy chrom (cement, koželužny chromčiněná kůže, rukavice, chladící emulze), nikl (legovaná ocel, mince); proteinové alergeny latex (rukavice), srst zvířat, pesticidy, rostliny apod. Přehledně je podíl nejčastějších etio logických činitelů u kožních alergických NzP uveden v grafu 4. Mezi nejčastější odvětví s výskytem kožních alergických NzP se řadí chemický a gumárenský průmysl, kovoprůmysl a strojírenství, zdravotnictví, zemědělství a stavebnictví. Závěr Podíl profesionálních astmat ze všech nově diagnostikovaných onemocnění astmatem v dospělosti se ve světě odhaduje na cca 5 15 %. Odráží počet hlášených profesionálních alergických onemocnění v ČR realitu, nebo je jen pověstnou špičkou ledovce? Na rozdíl od narůstajícího počtu alergiků a alergických onemocnění v obecné populaci ČR mají profesionální alergická onemocnění spíše klesající trend. Je otázkou, zda tento trend je důsledkem zlepšování pracovních podmínek na pracovištích, nebo zda se zachytí jen ty nejvíce zřejmé případy. Vzhledem k situaci v jiných průmyslově vyspělých státech, kde je patrný nárůst profesionálních alergických onemocnění, jež koresponduje s nárůstem alergiků v populaci i s narůstajícím počtem ofenzivních alergenů a výrob používajících látky se senzibilizujícími účinky (zejména průmysl plastů), je více pravděpodobná varianta, že udávaný počet těchto onemocnění v ČR podhodnocuje realitu. Je nutné na tato onemocnění myslet, zvažovat vždy i profesionální příčinu obtíží a při podezření na příčinnou souvislost onemocnění s prací pacienta včas odeslat na spádové oddělení nemoci z povolání dříve než se onemocnění zhorší natolik, že znemožní provést průkaz příčinné souvislosti, což je jeden ze závažných faktorů znemožňujících uznání nemoci z povolání. LITERATURA Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, v platném znění. Příloha č. 2, část A látky s indexem S. Příloha č. 3, tab. 4 prachy s dráždivým účinkem. 3. Český statistický úřad MUDr. Beatrica Dlouhá Státní zdravotní ústav, Centrum pracovního lékařství Šrobárova Praha 10 bdlouha@szu.cz 53