PREDISPOZIČNÍ FAKTORY REKURENTNÍ VULVOVAGINÁLNÍ KANDIDÓZY VI.

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra biologických a lékařských věd PREDISPOZIČNÍ FAKTORY REKURENTNÍ VULVOVAGINÁLNÍ KANDIDÓZY VI. (Diplomová práce) Hradec Králové, 2009 Michaela Pokorná

2 Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury a v práci řádně citovány. V Hradci Králové Podpis

3 Poděkování Toto poděkování patří PharmDr. Petru Jílkovi, CSc. za odbornou pomoc, ochotu a všechen čas, který mi věnoval při vypracování diplomové práce. Ráda bych poděkovala také Doc. RNDr. Petru Klemerovi, CSc. z Katedry biofyziky a fyzikální chemie Farmaceutické fakulty UK za vytvoření softwarové aplikace umoţňující přečtení dotazníků, pořízení dat a jejich zpracování.

4 Obsah 1. Abstrakt Summary Úvod a cíl práce Teoretická část Charakteristika RVVK Epidemiologie RVVK Etiologie a etiopatogeneze RVVK Klinický obraz a diagnostika VVK Léčba VVK a RVVK Predispoziční faktory RVVK Faktory ţenského reprodukčního systému Antibiotika Zdravotní stav Oblečení a hygiena Sexuální chování Stravovací návyky Praktická část Záměr práce Obsah dotazníku Sestavení, distribuce a návratnost dotazníku Digitalizace a předzpracování dat Definice jednotlivých skupin respondentek Vyhodnocení dat Dvouvýběrový t-test Výsledky Charakteristiky respondentek Hodnocené skupiny respondentek Vyhodnocení dotazníku ţivotní spokojenosti Zdraví Finanční situace Volný čas Partnerství a manţelství Vlastní osoba Sexualita Bydlení Přátelé, známí, příbuzní Demografické údaje Míra zranitelnosti stresem Zjištěné skutečnosti Pilotní studie Záměr studie Provedení studie Vyhodnocení studie Diskuze Závěr Literatura Přílohy... 54

5 1. Abstrakt Diplomová práce zkoumá vliv ţivotní spokojenosti, celkového postoje k ţivotu a stresu na rekurentní vulvovaginální kandidózu (RVVK). Vulvovaginální kandidóza je povaţována za jednu z nejčastějších poševních infekcí. Uvádí se, ţe alespoň jednou za ţivot onemocní vulvovaginální kandidózou přibliţně 75% ţen. Rekurentní vulvovaginální kandidóza je charakterizována třemi (resp. čtyřmi) a více atakami vulvovaginální kandidózy za jeden rok. Cíl práce: Cílem práce je ověřit, zda stres představuje jeden z vyvolávajících faktorů RVVK a zda pouţitá metoda sběru dat u homogenního souboru respondentek je pouţitelná u různorodějšího a většího vzorku ţen. Metody: K získání dat od pacientek byly vypracovány dotazníky, jejichţ součást tvoří dotazník ţivotní spokojenosti a míry zranitelnosti stresem. Dotazník vyplnilo 329 ţen (návratnost dotazníků činila 82,7%). Získaná data byla statististicky zpracována pomocí t-testu. Výsledky: Naše výsledky ukazují, ţe spokojenost respondentek ze skupiny RVVK oproti kontrolní skupině je niţší, v některých hodnocených oblastech se dokonce významně statisticky liší. Největší rozdíly jsme zjistili v oblastech spokojenosti se zdravím, finanční situací, volným časem, partnerstvím a manţelstvím, bydlením, sexualitou a přáteli, známými a příbuznými. Ve skupině RVVK je 9 respondentek (18,7%) silně zranitelných stresem a 30 respondentek (62,5%) prokázalo mírnou zranitelnost stresem. V kontrolní skupině jsme zjistili silnou zranitelnost stresem u 12 respondentek (12,9%), mírnou zranitelnost u 64 respondentek (68,8%). Průměrná hodnota součtu odpovědí podle bodové škály je u RVVK skupiny vyšší neţ u kontrolní skupiny, coţ svědčí o větší zranitelnosti RVVK skupiny stresem. Závěry: Výsledky diplomové práce potvrdily u skupiny RVVK větší zranitelnost stresem a niţší spokojenost s různými oblastmi ţivota. Pouţitá metoda sběru dat není bez úprav vhodná pro pacientky gynekologických ambulancí. 5

6 2. Summary This thesis examines the impact of life contentment, general attitude towards life, and stress on recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVK) which is considered to be one of the most common vaginal infections. It is widely stated that approximately 75% of women suffer from vulvovaginal candidiasis at least once in a lifetime. The recurrent vulvovaginal candidiasis is defined as three, respectively four or more attacks of the vulvovaginal candidiasis within one year. Background: The aim of this thesis is to verify whether stress is one of RVVC initiating agents and whether method used of collecting data in homogenous cohort is usable for more heterogeneous and bigger group of women. Methods: Data from woman patients have been obtained through specifically designed questionnaires with one part comprising a set of questions aimed at life contentment and a degree of stress vulnerability. These questionnaires have been completed by 329 women, a return ratio of 82.7%). Data were statistically analysed by means of Student s t-test. Results: The findings reveal that the patients contentment belonging to the RVVK category compared with a control group proves lower, in some areas showing even significant statistical disproportion. The most apparent discrepancy has been discovered in terms of contentment with health, financial situation, leisure activities, relationship and marriage, housing conditions, sexuality, friends, acquaintances and relatives. The RVVK category includes 9 respondents (18.7%) highly vulnerable to stress. Besides, there are 30 other respondents (62.5%) who have displayed moderate stress vulnerability. As for the control group, high vulnerability has been noticed in case of 12 respondents (12.9%), whereas 68 respondents (68.8%) have clarified moderate vulnerability to stress. The average sum value of responses according to the graded scale shows higher scoring for RVVK category in comparison to the control group. This finding suggests higher stress vulnerability of the RVVK category. Conclusions: The findings of the thesis revealed that RVVC group is more vulnerable to stress and less well-content with various spheres of its life. Questionnaires used for data collecting here, could be advisable also for patients of gynaecological ambulances after some adaptations. 6

7 3. Úvod a cíl práce Diplomová práce se zabývá zkoumáním predispozičních faktorů rekurentní vulvovaginální kandidózy. Toto onemocnění patří k nejčastějším problémům, se kterými se gynekologové ve své praxi setkávají. Infekci vyvolává převáţně kvasinka rodu Candida a většina ţen je touto infekcí alespoň jednou za ţivot postiţena. Mezi nejčastější příznaky vyvolané nemocí patří svědění a pálení vulvovaginální oblasti, zarudnutí a otok vulvy, někdy tvarohovitý výtok, dyspareunie a dysurie. Zatímco faktory vyvolávající ojedinělé ataky vulvovaginální kandidózy jsou vesměs známé, příčina opakujících se epizod této choroby není doposud uspokojivě vysvětlena. Také léčba, která by zabraňovala rozvoji další ataky, je velmi problematická. Pro získání dat k diplomové práci byly vytvořeny dotazníky, pomocí nichţ jsme zjišťovali vztah různých faktorů k onemocnění rekurentní vulvovaginální kandidózou. Jedním z faktorů byla i ţivotní spokojenost pacientek a míra zatíţení pacientek stresem. V této diplomové práci přinášíme výsledky právě z těchto dvou oblastí. Pacientkami byly vysokoškolské studentky, které jsme podle přísných kritérií rozdělili do tří skupin. První z nich tvoří skupina pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou (RVVK), další skupina ţen, které prodělaly několik ojedinělých epizod vulvovaginální kandidózy a poslední skupina je kontrolní, tj. zdravé ţeny, které nemocí nikdy netrpěly. K hodnocení jsme pouţili pouze skupinu RVVK a kontrolní. Z důvodu získání souboru dat s větší vypovídací hodnotou jsme data získaná z našich dotazníků spojili s daty naší předchůdkyně získanými stejným způsobem. Námi získané výsledky ukazují, ţe ţivotní spokojenost pacientek s RVVK je v některých oblastech niţší neţ u kontrolní skupiny. Tyto pacientky mají negativnější přístup k ţivotu a hůře se vypořádávají se stresovými situacemi. Příčiny rekurentní vulvovaginální kandidózy zahrnují více faktorů, dle našich výsledků je u tohoto onemocnění významná i role stresu. Cílem diplomové práce je vyhodnocení dat získaných z dotazníku zabývajícího se rekurentní vulvovaginální kandidózou a na základě získaných výsledků posouzení, zda psychický stav respondentek a zatíţení stresem mohou být jednou z vyvolávajících příčin rekurentnosti atak vulvovaginální kandidózy. Dále chceme ověřit metodu sběru dat, zda by mohla být následně pouţita pro sběr dat na různorodějším a větším souboru ţen. Součást diplomové práce tvoří i pilotní studie, pomocí které se snaţíme získat data od různorodějšího vzorku respondentek a zhodnotit psychický stav RVVK pacientek 7

8 v době, kdy trpí příznaky nemoci a v době po přeléčení ataky, kdy se u nich akutní příznaky nevyskytují. 8

9 4. Teoretická část 4.1. Charakteristika RVVK Vulvovaginální kandidóza (VVK) je povaţována za nejčastější onemocnění ţenských genitálií způsobené houbami; představuje 95-99,5% mykotických infekcí postihujících tuto oblast (Špaček et al., 2006; Dorko et al., 1999). Výskyt vulvovaginální kandidózy v posledních letech stoupá, i kdyţ příčiny tohoto trendu nejsou plně objasněny (Kent, 1991). Uvádí se, ţe alespoň jednou za ţivot onemocní vulvovaginální kandidózou přibliţně 75% ţen. Asi 20-40% z tohoto počtu prodělá alespoň dvě ataky VVK a malé procento ţen bývá postiţeno častými rekurentními epizodami (Špaček et al., 2003). Rekurentní vulvovaginální kandidóza (RVVK) je charakterizována třemi nebo více mikrobiologicky potvrzenými atakami v jednom roce, případně čtyřmi a více atakami ve vztahu k léčbě pacientky antibiotiky, která jsou povaţovaná za jeden z predispozičních faktorů VVK (Fidel, Sobel, 1996; Zdolsek et al., 1995; Ringdahl, 2000). Mnoţství ţen, které jsou postiţeny RVVK, se u jednotlivých autorů mírně liší, nejčastěji je uváděno 5-8% ţen v reprodukčním věku (Sobel, 2003) Epidemiologie RVVK Mechanismus vzniku kandidózy není stále přesně známý. Předpokládá se, ţe RVVK není zapříčiněna pouze jedním mechanismem. Objevují se tři teorie, které vysvětlují opakování epizod u ţen s RVVK. Jedna z nich říká, ţe k recidivám můţe docházet díky perzistujícím mikroorganismům v gastrointestinálním traktu, které zde tvoří rezervoár. Další teorie předpokládá vznik opakovaných atak v důsledku sexuálního přenosu od partnerů, jelikoţ u 20% partnerů pacientek s RVVK se vyskytly v ústech, na prstech a v oblasti genitálií stejné druhy kvasinek jako u jejich partnerek. Jako třetí teorie bývá uváděno, ţe i po léčbě mohou zůstat některé ţeny kolonizovány malým mnoţstvím kvasinek, jeţ se pomnoţí a vyvolají novou epizodu (Nyirjesy, 2001). Pravděpodobná je teorie, která vychází z toho, ţe za určitých podmínek bývá kandida organismem tolerována. Relaps vzniká v případě, ţe se změnila vůči tomuto mikroorganismu rezistence, tedy kdyţ imunitní mechanismy umoţnily rozvinout jeho 9

10 patogenitu. Princip obranných reakcí bránících přeměně asymptomatického nosičství v ataku VVK však není přesně znám (Špaček et al., 1999). Příčinou vzniku vulvovaginální kandidózy můţe být také působení různých predispozičních faktorů. Mezi ně bývá nejčastěji zahrnuto: léčba antibiotiky, těhotenství, exogenní estrogeny v orální kontracepci, lokální aplikace intravaginálních estrogenů, hormonální substituční terapie, imunosupresivní léčba, diabetes mellitus, stres, nevhodné prádlo, nevhodné hygienické návyky, sexuální chování a praktiky a jiné (Kopecký, Kokrda, 2001;Sobel, 2003; Koleta, 1995). Moţným důvodem rekurentnosti můţe být bohuţel i noncompliance pacientky s léčebným schématem. Některé pacientky nedokončí antimykotickou léčbu, coţ vede k perzistenci kvasinkové infekce (Ringdahl, 2000) Etiologie a etiopatogeneze RVVK Nejčastějším patogenem vyvolávajícím vulvovaginální kandidózu je Candida albicans, která je zodpovědná na 80-90% všech atak. Původcem zbylých 10-20% atak jsou další druhy kandid, označované jako non-albicans druhy. Jedná se o druhy C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. kefyr a C. guiliermondii. Původcem bývají i jiné rody kvasinek, nejčastěji pivní kvasinka S. cerevisiae (Dorko, et. al, 1999; Sobel et al., 1993; Horowitz et al., 1992; Odds, 1988; Nyirjesy et al., 1995; Oriel et al., 1988). S těmito druhy se setkáváme především u rekurentní formy nemoci; jsou také většinou rezistentní na běţnou léčbu, protoţe méně adherují k povrchu vagíny, coţ zapříčiňuje jejich niţší virulenci (King et al., 1980; Macura et al., 1983; Sobel, 1985). Candida albicans můţe oblast pochvy zcela bezpříznakově kolonizovat, je častou součástí přirozené mikroflóry vaginální sliznice. Vaginální nosičství u zdravé ţenské populace činí 10-20% (Drake, Maibach, 1973), resp.15-20% (Kopecký, Kokrda, 2001), resp % (Reed, 1992)), resp.10-55% (Sobel, 1988). Podmínkou pro kolonizaci pochvy kandidou je její schopnost adherence na poševní epitel. Candida albicans lépe adheruje na poševní endotel neţ non-albicans druhy a tím vyvolává vyšší počet infekcí (Mašata et al., 2005) C. albicans řadíme mezi anaskosporogenní kvasinky. Je schopna přecházet z jednobuněčné kvasinkové formy ve vláknitou. Jako přirozená součást povrchu sliznic a kůţe se vyskytuje v kvasinkové podobě, zatímco u symptomatické vaginitidy převaţuje nález hyf. Právě ty jsou povaţovány za invazivní formu. C. albicans lze povaţovat za oportunní mikroorganismus, který vyvolává onemocnění v důsledku 10

11 oslabení nebo poškození ochranných bariér či mechanismů (Rodrigues et al., 1999; Sobel, 1988). Schopnost kvasinek vyskytovat se jako blastospóra (kvasinková forma), nebo myceliová forma (hyfy), se označuje jako dimorfismus. Hyfy rychleji penetrují tkání, jsou rezistentní proti fagocytóze a intracelulárnímu usmrcení; jsou tedy více virulentní (Richardson, Smith, 1981; Sobel et al., 1984). Přeměnu blastospory v hyfu doprovází i antigenní proměny povrchových struktur, díky čemuţ obcházejí a překonávají obranné mechanismy hostitele a snáze vyvolávají onemocnění (Culter, 1998; Li et al., 1998). Za jakých okolností a proč dochází k přeměně jedné formy v druhou, však není zcela jasné, stejně jako patogenní mechanismy, které kandidy vyuţívají. Předpokládá se značný podíl extracelulárních enzymů, toxinů a fosfolipázy. Z enzymů si největší pozornost zasluhuje aktivní kyselá proteáza C. albicans, která štěpí sekreční IgA, jehoţ úlohou je chránit sliznice před adherujícími mikroorganismy. Fosfolipázy mohou pravděpodobně zvyšovat penetrační schopnost kvasinek (Mendling, 1995) Klinický obraz a diagnostika VVK Klinický obraz vulvovaginální kandidózy bývá variabilní. Nejčastějším příznakem je pruritus v oblasti poševního vchodu a vulvy. Některé pacientky uvádějí pouze mírné svědění, zatímco jiným působí nesnesitelné obtíţe. U některých se vyskytuje maximum příznaků před menstruací, zatímco další toto nepopisují. U pacientek s opakovanými atakami je potvrzena vyšší frekvence výskytu pruritu ve druhé polovině cyklu. Pruritus uvádí asi 90% ţen s VVK, zatímco klasický obraz s povlaky na vaginální sliznici a tvarohovitý výtok bez svědění je spíše výjimečný (Špaček, et al.,2006). K dalším příznakům VVK patří pálení vulvy, bolestivost pochvy, zarudnutí a otok vulvy, bělavá loţiska na sliznicích, dyspareunie a dysurie (Kopecký, Kokrda, 2001). Zápach se většinou nevyskytuje. Při diagnostice vulvovaginální kandidózy se často stává, ţe v důsledku nepřítomnosti klasických příznaků (povlaky, tvarohovitý výtok) bývá tato diagnóza mylně vyloučena (Špaček et al., 2006). Zejména u rekurentní formy se často setkáváme s minimálními nebo ţádnými objektivními zánětlivými projevy, coţ neodpovídá výrazným subjektivním obtíţím. Projevy zánětu jsou naopak typické pro akutní formu VVK (Špaček et al., 2000). 11

12 Diagnóza VVK bývá většinou stanovena na základě anamnézy, klinického vyšetření a mikrobiologického vyšetření. Diagnóza by neměla být vytvořena pouze z anamnézy a fyzikálního vyšetření bez potvrzení laboratorním testem (Mašata et al., 2006). Sám pozitivní kultivační nález však můţe odráţet pouhou kolonizaci a nemůţe být pouţit jako jediný základ pro stanovení diagnózy. Ani samotný subjektivní popis pacientkou nestačí na vytvoření diagnózy, protoţe příznaky podobné VVK mohou doprovázet i jiná onemocnění. Při klinickém vyšetření hodnotíme přítomnost zánětlivých projevů, přítomnost a charakter výtoku a případně jeho zápach. Dále stanovíme ph poševního prostředí přiloţením textačního papírku na přední poševní stěnu. Při VVK se pohybuje ph pochvy mezi 3,5-4,5, vyšší hodnoty ukazují spíše na bakteriální vaginózu, trichomoniázu nebo smíšenou infekci (Čepický, 2005; Mašata et al., 2005). Většinu symptomatických ţen můţeme diagnostikovat na základě mikroskopického vyšetření vaginálního sekretu. Nativní preparát potvrdí přítomnost kvasinek a mycelií a vyloučí přítomnost trichomonád a klíčových buněk.mikroskopický preparát vyšetřujeme dále po přidání 10%KOH, který rozpustí prakticky všechny buněčné formy kromě kvasinek (Mašata et al., 2005). Při negativním mikroskopickém vyšetření je potřeba provést kultivaci. Kultivační vyšetření je nutné při rekurentní formě onemocnění. Dalšími metodami, které je moţno pouţít při diagnostice VVK jsou vyšetření barevných preparátů (podle Grama) nebo detekce kvasinkových antigenů latexovými testy (Mašata et al., 2001). Správná diagnóza vyţaduje korelaci mezi klinickými nálezy, mikroskopickým vyšetřením, zjištěným ph poševního sekretu a kultivací z pochvy (Mašata et al., 2005) Léčba VVK a RVVK Lokální léčba akutní kandidové vulvovaginitidy spočívá v podání některého z lokálních antimykotik. Nejčastěji se pouţívají azolová antimykotika, jejichţ účinnost dosahuje 85-90%. Další moţnost představuje polyenové antimykotikum nystatin s účinností asi 75-80%. Z azolových antimykotik, která vyvolávají minimum neţádoucích účinků, se nejčastěji pouţívá klotrimazol, mikonazol, terkonazol, ekonazol, fentikonazol a bukonazol, Účinnost terapie je u kaţdé z těchto látek přibliţně stejná. Látka je aplikována ve formě masti, krému nebo gelu a léčba trvá zpravidla tři aţ sedm dní. 12

13 V posledních letech bývají léčebné cykly zkracovány na jeden aţ tři dny za cenu podání vyšší dávky. Při vysokém dávkování zůstává antimykotikum i po ukončení terapie v dostatečné inhibiční koncentraci (Sobel, 1990). Azolová antimykotika mohou být aplikována i systémově. Dostupnými látkami jsou flukonazol a itrakonazol. Obvykle podáváme 150mg/den flukonazolu nebo 400mg/den itrakonazolu v jednorázové dávce. Zatímco antifungální léčba ţen s RVVK bývá u jednotlivých atak velice efektivní, v prevenci dalšího vzplanutí selhává. Zhruba u 50% pacientek s RVVK se další epizoda objeví jiţ od několika dnů aţ po tři měsíce po přerušení předchozí léčby (Fleury, 1981; Rodin, Kolator, 1976). Pro účinnost terapie RVVK je nutné potvrzení této diagnózy. Na opakování atak VVK mohou mít vliv různé predispoziční faktory. Proto je potřeba omezit nebo vyloučit jejich působení. Jedná se zejména o zváţení uţívání hormonální kontracepce, hormonální substituční terapie, imunosupresivní a kortikosteroidní terapie a antibiotik. Důleţitá je také kontrola glykémie a upozornění na vhodné hygienické návyky (Ringdahl, 2000; Sobel, 2003). Je nutné, aby pacientka byla informována o těchto predispozičních a spouštěcích faktorech a byla ochotná dlouhodobě spolupracovat na léčbě (Buchta et al., 1998). Léčba recidivující vulvovaginální kandidózy probíhá většinou podle dlouhodobějších terapeutických schémat, zvyšuje se tím pravděpodobnost eradikace kvasinek, nutné pro eliminaci rekurence nemoci. K recidivě však dříve či později stejně dojde. Terapeutické schéma je nastaveno tak, aby úvod terapie eliminoval klinické příznaky nemoci a poté následuje udrţovací fáze, kdy je podáváno antimykotikum opakovaně v určitých intervalech. Ze studií vyplývá, ţe léčba: v prvním měsíci 1 tabl.(150mg) fluconazolu jedenkrát týdně, ve druhém měsíci 1 tabl. za 14 dnů a v 3. aţ 6. měsíci 1 tabl.jednou měsíčně vţdy v první den menstruace, je efektivnější neţ léčebné schéma 1 tabl.(150 mg) fluconazolu jednou měsíčně po dobu šesti měsíců vţdy v první den menstruace. Ještě lepšího výsledného efektu je moţno dosáhnout doplněním antimykotické léčby probiotiky (Hatala et al., 2004; Hatala et al., 2003). Doléčení laktobacily podle některých studií významně sniţuje frekvenci recidiv vulvovaginitid a dojde-li k recidivě, předchozí uţití laktobacilů prodlouţí interval mezi nimi. Po předchozím uţití laktobacilů je při recidivě častěji nalezen jiný patogen, nejedná se tedy o recidivu, ale spíše o novou infekci (Havlín, 2007). 13

14 Infekce vyvolané non-albicantními druhy kvasinek lze léčit boraxglycerinem (Mašata et al., 2005). Další moţnost léčby představuje imunoterapie. Tato terapie je však vymezena pouze pro pacientky s prokázanou lokalizovanou hypersenzitivní reakcí (IgE) na kvasinkové antigeny. Hyposenzibilizace se provádí subkutánní aplikací zvyšujících se dávek kandidového antigenu (Meech et al., 1985; Rigg et al., 1990). U některých pacientek s RVVK se jeví vhodná léčba hormonálními přípravky na bázi progesteronu. Protoţe má kandida v cytoplazmě recepory pro estrogeny a další pohlavní hormony, předpokládá se, ţe tak lze ovlivnit některé vlastnosti kvasinek, včetně virulence (Gooday, Adams, 1993). Současná léčba RVVK kontroluje klinický průběh infekce, neodstraňuje však skutečné příčiny této nemoci Predispoziční faktory RVVK Na vzniku akutní i chronické VVK se podílí působení celé řady predispozičních faktorů Faktory ženského reprodukčního systému Kolísání hladin ţenských pohlavních hormonů, zejména estrogenů, se významně podílí na patogenezi vulvovaginální kandidózy. K predispozičním faktorům RVVK tak můţeme řadit kolísání hladin pohlavních hormonů během menstruačního cyklu pacientky, uţívání hormonálních kontraceptiv a hormonální substituční terapie, ale téţ těhotenství a sloţení vaginální mikroflóry. Menstruační cyklus Během menstruačního cyklu dochází ke kolísání hladiny pohlavních hormonů, zejména estrogenů. Se zvyšováním hladiny estrogenu dochází k proliferaci poševní sliznice a v buňkách se hromadí glykogen, který kvasinky vyuţívají jako zdroj uhlíku, potřebný pro jejich růst, dělení a adherenci (MCCourtie, Douglas, 1984). Kvasinky obsahují v cytosolu receptory pro estrogeny a progesteron a estrogen stimuluje přeměnu kandid z blastické od hyfové formy (Carrol et al., 1973; Morton, Rashid, 1975). Vliv progesteronu na ovlivnění vnímavosti k vaginální infekci prokázán nebyl. Nová epizoda RVVK se projevuje zpravidla v luteální fázi cyklu, před menstruací (Fidel et al., 2000). 14

15 Těhotenství Poševní sliznice je v období těhotenství ke kandidové infekci vnímavější. Kolonizace pochvy je v tomto období častější a v průběhu gravidity se zvyšuje (Hopsu- Havu et al., 1980;Morton, 1977). Mechanismy podporující kolonizaci mají komplexní charakter, hlavní příčinou je však vyšší koncentrace steroidních hormonů a následně zvýšený obsah glykogenu v poševním epitelu (McCourtie, 1984). Počet vaginálních nosiček s rozvinutými symptomy VVK je u těhotných ţen výrazně vyšší neţ u ţen netěhotných. Symptomatická VVK se vyskytuje v těhotenství u 60-90% vaginálních nosiček (Carrol, 1973; Morton, Rashid, 1977). Největší počet infekcí je zaznamenáno ve třetím trimestru. Léčba u gravidních pacientek je výrazně méně úspěšná (Mašata et al., 2005). Hormonální kontracepce (HAK) a hormonální substituční terapie (HST) Úloha orálních kontraceptiv jako predispozičního faktoru v rozvoji symptomatické VVK je diskutabilní (Odds, 1988; Oriel et al., 1988). Některé studie potvrzují zvýšenou kolonizaci pochvy kandidami v souvislosti s uţíváním hormonální kontracepce s vysokými dávkami estrogenů. Vliv hormonální kontracepce s nízkými dávkami estrogenů na vyšší incidenci kandidové infekce však prokázán nebyl (Mašata et al., 2005). Uţívání HST bývá spojeno se zvýšenou kolonizací pochvy kandidou, coţ můţe přispívat k nárůstu incidence VVK. Není však nutné podávání hormonů u postmenopauzálních ţen vysadit, pokud zajistí upravení RVVK profylaktické podávání antimykotik (Sobel, 2003). Poševní mikroflóra Poševní sliznice, resp. poševní prostředí odráţí hormonální stav v jednotlivých obdobích ţivota. Po narození ovlivňují poševní epitel mateřské estrogeny, epitel vykazuje nápadný stupeň buněčné zralosti, je silný, vrstevnatý, bohatý na glykogen, osídlený laktobacilem. Při poklesu mateřských estrogenů se ztenčuje a laktobacily mizí. V dětství je poševní epitel nízký, bez glykogenu a pouze s malým počtem bakterií. Během puberty však hladina estrogenu opět vzrůstá a poševní sliznice se stávají kypré a prosáklé, v buňkách se hromadí glykogen a dochází k opětovnému osídlení laktobacily. Ty přeměňují glykogen na kyselinu mléčnou, čímţ v pochvě vzniká kyselé prostředí. Laktobacily mají také schopnost uvolňovat peroxid vodíku a tím potlačují růst 15

16 potenciálně patogenních mikroorganismů. Absence laktobacilů má negativní vliv na poševní prostředí, můţe vést aţ k dysmikrobii (Špaček et al., 2003; Newton et al., 2001) Antibiotika Léčba antibiotiky představuje významný predispoziční faktor VVK. Antibiotika ničí přirozenou poševní flóru, která zabraňuje invazi kandidy a jejímu mnoţení. Antibiotika potlačují laktobacily, ale ne kandidy (Buchta et al., 1997; Mendling, 1995; Presl, 1992; Schusterová, Rob, 1994). Ukončení léčby a podání laktobacilů obnoví původní vztah, kdy laktobacily i kvasinky ţily v symbióze (Špaček et al., 2003). Většina studií uvádí, ţe po pravidelné a opakované antibiotické léčbě dochází ke zvýšené kolonizaci kandidami. Antibiotika tedy představují významný faktor, který můţe mít za následek rozvoj vulvovaginitidy. Tato úvaha se shoduje s výpovědí mnoha pacientek, které udávají jako spouštěcí faktor rozvoje symptomů VVK předchozí nebo současnou léčbu antibiotiky. Rychlost nástupu příznaků VVK při perorální aplikaci antibiotik vede k úvaze, ţe kromě narušení obranných mechanismů poševního prostředí se uplatňuje i přímý stimulační účinek antibiotik na proliferaci kvasinek (Sobel, 1985;Spinillo et al., 1999). Antibiotická léčba se projevuje jako predispoziční faktor u akutní formy VVK, můţe však být i startovacím momentem RVVK (Spinillo et al., 1999;Špaček, 2000) Zdravotní stav Diabetes mellitus Z důvodu zvýšené koncentrace glukózy v poševním sekretu představuje nekorigovaný diabetes mellitus spolu s doprovodnou glykosurií rizikový faktor pro rozvoj symptomů VVK. Z důvodu moţné vzájemné souvislosti těchto dvou nemocí byl v minulosti pacientkám s RVVK prováděn glukózotoleranční test. Výtěţek tohoto vyšetření byl však velmi nízký, proto s výjimkou postmenopauzálních pacientek tato diagnóza neopravňuje k jeho rutinnímu provádění (Špaček, 2000). Není pravděpodobné, ţe by jedinou manifestací jinak bezpříznakových diabetiků byla RVVK (Sobel, 1985). 16

17 Imunitní systém specifika slizničního imunitního systému ženského reprodukčního traktu Vedle systémové imunity zastává důleţitou úlohu v obraně organismu proti patogenním mikroorganismům slizniční imunitní systém reprodukčního traktu ţeny. Specifické imunitní mechanismy regulují rozvoj imunitní obranné reakce proti infekci a současně zajišťují imunitní toleranci vůči nepatogenním antigenům. Mechanismy, které regulují specifickou imunitní odpověď na úrovni slizniční imunity a imunitní odpověď na úrovni reprodukčního traktu ţeny, zatím nejsou plně vysvětleny. Ţenský reprodukční systém obsahuje specifické lymfoidní agregáty lokalizované ve stratum basalis endometria. Tyto agregáty se v průběhu menstruačního cyklu mění, z čehoţ lze vyvodit, ţe jsou ovlivňovány hormony. U postmenopauzálních ţen se nevyskytují. Agregáty se skládají převáţně z CD8+ T lymfocytů a B lymfocytů (Yeman et al., 1997; White et al., 1997). Produkci imunoglobulinů v ţenském reprodukčním systému ovlivňují jednak systémové vlivy (především neuroendokrinní faktory) a také lokální vlivy (lokální produkce hormonů, cytokinů, zánět). Hladiny pohlavních hormonů ovlivňují mnoţství a spektrum protilátek ve tkáních sliznice v závislosti na jednotlivých fázích menstruačního cyklu. Ve sliznicích ţenského pohlavního traktu je tato závislost zřetelnější neţ v jiných sliznicích (Wira et al., 1999). Při vysoké hladině estrogenů je naopak hladina IgG a IgA v poševním sekretu sníţená (Parr et al., 1994). Nejvíce protilátek produkuje děloţní čípek, jedná se zejména o IgA a IgG produkované plazmatickými buňkami, přičemţ IgG v poševní sekreci na rozdíl od ostatních slizničních sekretů převaţuje (Kutteh et al., 1988; Berneman et al., 1998; Mestecký, Russel, 2000). Candida albicans narozdíl od ostatních kvasinek tvoří pravděpodobně součást mikrobiální flóry reprodukčního a gastrointestinálního traktu. Za určitých podmínek, mj. i při sníţeném stavu imunity, přechází kandida z blastické formy do formy hyfové a vyvolává ataku symptomatické VVK (Rodrigues et al., 1999; Sobel, 1988). Imunosuprese U pacientů se sníţenou imunitou je incidence RVVK vysoká. Jedná se zejména o pacienty po transplantacích, pacienty s AIDS nebo uţívajících kortikosteroidy. 17

18 Stres Stres se jako faktor ovlivňující imunitu můţe uplatňovat v etiopatogenezi vulvovaginální kandidózy. Chronický stres aktivuje osu hypotalamus-hypofýzanadledviny a ovlivňuje negativně buněčnou imunitu. Lidský organismus je stresem oslabován a je náchylnější k různým onemocněním. Ačkoli úloha stresu jako predispozičního faktoru VVK není dosud přesně vymezena, některé pacientky s RVVK povaţují stres za vyvolávající moment obtíţí (Ehrström et al., 2005). Stres můţe vznikat v důsledku náhlé, nečekané nebo hrozivé situace nebo jako odpověď na nadměrnou a dlouhodobou zátěţ organismu. Příčiny stresu, tzv. stresory, mohou být fyzické trauma, zranění, bolest, vyčerpání, námaha, infekce, podchlazení, přehřátí atd., psychické úzkost, deprese, strach, duševní přepětí, schizofrenie, nespavost, osamění, denní starosti, a chemické toxiny z prostředí, drogy, léky, strava. Mnohdy se stresory navzájem kombinují. Podle délky trvání rozdělujeme stresory na akutní (trvají minuty či hodiny), subchronické (méně neţ měsíc) a chronické (měsíce aţ roky) (Agarwal, Marshall, 2001). Stresovou osu spouští centrální nervstvo - mezimozek, který vyvolá zvýšení tvorby a sekrece ACTH v hypofýze; ACTH následně uvolní glukokortikoidy a katecholaminy z nadledvin. Nejprve dochází k obranné adaptaci, během které se zmnoţují a šíří poplachové signály. Po dosaţení optimální úrovně můţe další zesílení nebo prodlouţení stresu navodit poruchu homeostázy a můţe dojít k vyčerpání obranných mechanismů. Reakce imunitního systému na stres a šok je rychlá a intenzivní. Hlavní imunosupresivní účinek způsobují ACTH a glukokortikoidy, proti nimţ působí faktory epifýzy, růstový hormon, prolaktin a endogenní opiáty. Časným znakem působení stresu na imunitu je involuce thymu, pokles hmotnosti sleziny, lymfatických uzlin a pokles lymfocytů T, ale i B a NK buněk. Kromě lymfocytolýzy dochází k přesunu krevních lymfocytů do kostní dřeně. Odpověď systému hypotalamus hypofýza nadledvinky musí být ihned po ukončení zátěţe omezena, aby nedošlo k neţádoucímu dlouhodobému útlumu reaktivity imunitního systému a dalším neţádoucím účinkům zvýšené hladiny glukokortikoidů. Porucha vztahu mezi neuroendokrinním a imunitním systémem můţe ovlivnit vznik autoimunitních imunopatologických onemocnění a zesílit vnímavost k infekčním agens. Negativní ovlivňování imunity psychickými faktory bylo pozorováno jiţ dlouho. Dnes existují doklady, ţe psychický stres a psychiatrická onemocnění poškozují řadu 18

19 imunitních funkcí. (Nouza, 2001; Krejsek, Kopecký, 2004). Psychologický stres například vyvolává horší imunitní odpověď na vakcinaci (Agarwal, Marshall, 2001) Oblečení a hygiena Z faktorů týkajících se oblečení ve vztahu k VVK je třeba zmínit pouţívání těsného a přiléhavého oblečení, které vytváří vhodné podmínky pro mnoţení kvasinek, protoţe dochází ke špatnému větrání a objevuje se zvýšená vlhkost perinea. Ze stejného důvodu je nevhodné nošení jiných neprodyšných a těsných oděvů. Doporučuje se naopak prádlo bavlněné. K rozvoji symptomů dochází téţ po návštěvě plaveckých bazénů, pravděpodobně v důsledku podráţdění vaginální sliznice chlórem. Nedoporučuje se pouţívání parfémovaných toaletních papírů, pěny do koupele a desodorujících sprejů. Pouţívání menstruačních tampónů nebývá označováno za rizikový faktor (Newton et al., 2004; Patel et al., 2004). Vaginální výplachy s antiseptickou sloţkou inhibují všechny vaginální mikroorganismy včetně laktobacilů a mohou mít za následek přerůstání patogenních mikroorganismů. Výplachy obsahující ocet však inhibovaly v pochvě selektivně pouze patogeny, ale ne laktobacily. Opakované výplachy octovým roztokem nemění významně vaginální mikroflóru a vyplachování méně neţ jednou týdně nevede k bakteriální vaginitidě (Zhang, 2004). Prostředí pochvy ovlivňují různé chemické vlivy či lokální alergeny. Tito a další činitelé mohou indukovat změnu asymptomatického osídlení v aktivní infekci (Mašata et al., 2005) Sexuální chování Některé studie poukazují na souvislost mezi některými sexuálními praktikami a vznikem ataky vulvovaginální kandidózy, z tohoto důvodu řadíme k predispozičním faktorům RVVK i sexuální chování, přestoţe vulvovaginální kandidóza není řazena k sexuálně přenosným chorobám. Určité sexuální praktiky mohou být rizikové pro primární přenos kvasinek, ale také pro opakování symptomatických epizod. Studie prokázaly, ţe mezi tyto praktiky patří cunnilingus a masturbace s pouţitím slin u ţeny i u muţe (Reed et al., 2003). Další predispozici RVVK tvoří časný začátek pohlavního ţivota, nový sexuální partner během posledních šesti měsíců, náhodní sexuální partneři během posledního měsíce, sex 19

20 během menstruace, orální sex, anální sex a frekvence vaginálního sexu (Patel, 2004). Významná je také intenzita vaginálního sexu. Některé pacientky s RVVK udávají korelaci mezi velmi intenzivními souloţemi a výskytem příznaků VVK. Je pravděpodobné, ţe malá lokální traumata způsobená při souloţi mohou vytvořit vhodné podmínky pro kvasinky, které napadnou přilehlou povrchovou tkáň (Sobel, 1985). Asi u 20% partnerů ţen s RVVK je penis osídlen stejnými kmeny kandid jako u partnerky, je to 4krát častěji neţ u partnerů ţen bez RVVK. Osídlení můţe být asymptomatické, ale můţe docházet téţ k akutní hypersenzitivní reakci se svěděním a zarudnutím bezprostředně po pohlavním styku. Dosud neexistuje studie potvzující, ţe sexuální přenos kvasinek je vyvolávajícím faktorem onemocnění (Mašata et al., 2005; Koleta, 1995) Stravovací návyky Nadměrný příjem potravin s vysokým obsahem cukrů můţe vést k propuknutí ataky VVK. Některé pacientky trpící RVVK potvrzují souvislost mezi přejídáním se sladkostmi a vznikem infekce (Mašata et al., 2005). Příznivě bývá naopak hodnocena konzumace přípravků s probiotickými kulturami, zejména kmeny Lactobacillus acidophilus. Některé studie dokazují, ţe doléčení pacientky s RVVK laktobacily za současné léčby antimykotiky významně sniţuje frekvenci recidiv vulvovaginitid. Pokud dojde k recidivě, předchozí uţívání laktobacilů prodluţuje interval mezi nimi a při recidivě je častěji nalezen jiný patogen. Nejde tedy o recidivu, ale spíše o novou infekci (Havlín, 2007). U pacientek trpících RVVK byly zjištěny významně niţší hodnoty zinku neţ u zdravých ţen. Zinek významně ovlivňuje imunologické děje zprostředkované buňkami. Tyto děje jsou důleţité v prevenci kandidových infekcí a nedostatek zinku tak můţe vést ke zvýšené náchylnosti ţen k rekurentním infekcím (Edman et al., 1986). 20

21 5. Praktická část 5.1. Záměr práce Diplomová práce studuje moţné predispoziční faktory rekurentní vulvovaginální kandidózy. Cílem bylo získání a vyhodnocení dat týkajících se vlivu stresu, ţivotní spokojenosti a celkového postoje k ţivotu v souvislosti s RVVK. Současně jsme ověřovali vhodnost námi zvolených formulací jednotlivých otázek a vhodnost pouţité metody sběru dat. Chtěli jsme zhodnotit, zda bychom mohli tuto metodu pouţít pro sběr dat v různorodějším vzorku pacientek. Data jsme získali z jiţ dříve vytvořených dotazníků, které jsme rozdali vysokoškolským studentkám medicíny a farmacie. Dotazníky bylo potřeba nejprve upravit. Některé otázky byly přeformulovány, aby byly pacientkám více srozumitelné, některé byly přidány do dotazníku nově, zatímco jiné byly naopak vyřazeny. Dotazník byl sestaven tak, aby zahrnoval otázky týkající se prokázaných a moţných predispozičních faktorů RVVK a VVK zmíněných v literatuře. Dotazníky byly poté distribuovány a následně vyhodnoceny Obsah dotazníku Dotazník je tvořen 17 stranami a obsahuje 49 otázek. Úvodní strana má pro respondentky čistě informativní ráz. Jsou zde obeznámeny se smyslem a záměrem práce a způsobem vyplňování dotazníku. Respondentky jsou upozorněny na anonymnost dotazníku a dobrovolnost spolupráce. Součástí je také stručná charakteristika onemocnění. Dotazník obsahuje 14 silně orámovaných otázek, které jsou určeny ţenám, které opakovaně trpí kvasinkovým zánětlivým onemocněním vulvovaginální oblasti. Tyto otázky mají přesné vymezení, za jakých podmínek je mají respondentky vyplňovat. Dotazník je tvořen otázkami zasahujícími řadu oblastí, u nichţ byla jiţ v minulosti potvrzena souvislost s RVVK a VVK nebo u kterých se moţné souvislosti s touto nemocí teprve zkoumají. Kaţdá otázka dotazníku má své opodstatnění. V úvodu respondentky uvádějí výskyt a četnost příznaků, které bývají spjaty s VVK, četnost a způsob léčby těchto příznaků a zda navštívily kvůli potíţím lékaře. U všech otázek se ptáme na stav v současnosti, ale i v minulých 5 letech. 21

22 Podle odpovědí jsme respondentky rozdělili do tří skupin, se kterými jsme následně pracovali. Zbytek dotazníku byl rozčleněn do několika tématických částí. První z nich gynekologické faktory zjišťovala přítomnost a frekvenci symptomů VVK, zda respondentky se svými potíţemi navštívily gynekologa a zda jim byla potvrzena kvasinková infekce a také na uţívání léků potlačujících symptomy VVK. Následovaly otázky týkající se průběhu menstruace, menstruačního cyklu a těhotenství. Další oblast - oblékání a osobní hygiena zjišťovala preferovaný druh spodního prádla a nejčastěji nošené oblečení, druh přípravku pro osobní hygienu a četnost jejich pouţívání, typ hygienických potřeb pouţívaných během menstruace a také teplotu, při které respondentky perou spodní prádlo. V oblasti stravy nás zajímalo mnoţství konzumace kysaných mléčných výrobků, potravin a nápojů s vyšším obsahem cukru, na uţívání potravinových doplňků obsahujících zinek a uţívání probiotik. Zjišťovali jsme výskyt jakékoliv alergické reakce ţen v průběhu dětství i v současné době a zda respondentka kouří. Oblast antikoncepce zahrnovala otázky na formy a metody antikoncepce pouţívané respondentkou, dobu uţívání hormonální kontracepce a souvislost změny zdravotního stavu v důsledku jejího uţívání. Oblast sexuálního života zkoumala frekvenci a pravidelnost pohlavních styků, počet sexuálních partnerů, pouţívání lubrikantů a také spokojenost se sexuálním ţivotem. Tato část dotazníku byla vyhodnocena v diplomové práci Predispoziční faktory rekurentní vulvovaginální kandidózy IV. Úkolem této diplomové práce bylo vyhodnocení části dotazníku týkající se životní spokojenosti a míry zranitelnosti stresem. V dotazníku ţivotní spokojenosti (DZS) hodnotí respondentka míru spokojenosti se zdravím, prací a zaměstnáním, finanční situací, volným časem, manţelstvím a partnerstvím, vztahem ke svým dětem, vlastní osobou, sexualitou, přáteli, známými a příbuznými a s bydlením. Podle odpovědí respondentky usuzujeme na pozitivní či spíše negativní postoj k ţivotu, na posouzení kvality ţivota, která má vliv na spokojenost s vlastním ţivotem. Kaţdá otázka je hodnocena jednou ze sedmi moţností hodnotící škály od velmi nespokojen (1) po velmi spokojen (7). 22

23 Oblast zdraví Respondentky s vysokými hodnotami jsou spokojeny se svým celkovým zdravotním stavem, tělesnou i duševní kondicí a odolností proti nemocem. Naopak při nízké spokojenosti v těchto oblastech se mohou objevit deprese, emocionální rozrušení, malé sebevědomí, tělesné obtíţe i interpersonální potíţe. Oblast financí V této oblasti spokojenost roste s věkem. Řadíme sem např. příjem, ţivotní standart, zajištění existence, spokojenost s finančními moţnostmi rodiny a také moţnosti výdělku v budoucnosti a zajištění ve stáří. Oblast volného času Respondentky s vysokými hodnotami jsou spokojeny s kvalitou i délkou svého volného času a dovolené, s pestrostí svého volného času i s dobou, kterou mají k dispozici pro své blízké. Spokojenost roste s věkem, s vyššími příjmy a výraznější je u osob ţijících mimo velkoměsto. Oblast manželství a partnerství zahrnuje spokojenost s poţadavky, které na nás partner klade, se společnými aktivitami, a partnerovým pochopením, něţností a bezpečím, které poskytuje, s partnerovou otevřeností a ochotou pomáhat. Niţší spokojenost v této oblasti je spojována s četnějšími tělesnými obtíţemi, depresivními sklony a častějšími interpersonálními problémy. Oblast spokojenosti s vlastní osobou Osoby s vysokými hodnotami udávají spokojenost se svými schopnostmi, charakterem, sebevědomím, vzhledem a se svou vitalitou. Pozitivně hodnotí způsob ţivota, který doposud ţily i vztahy s ostatními lidmi. Vyšší spokojenosti dosahují v této oblasti muţi a osoby ţijící v partnerském vztahu. Tato oblast nejvíce souvisí s celkovou ţivotní spokojeností, nízké hodnoty jsou spojovány s tělesnými potíţemi. Oblast sexuality se zabývá tělesnou atraktivitou, sexuální výkonností, sexuálními kontakty, moţností otevřeně hovořit o sexu a celkovou sexuální harmonií s partnerem. Při nízké spokojenosti se udávají tělesné potíţe a špatný momentální zdravotní stav. Oblast bydlení se zabývá spokojeností s velikostí, polohou a stavem bytu, zátěţí hlukem, dostupností dopravních prostředků a celkovým standardem bydlení. Spokojenost se zvyšuje s věkem, je vyšší u osob ţijících v partnerském svazku, s vyššími příjmy a ţijících mimo velkoměsto. 23

24 Oblast přátelé, známí a příbuzní hodnotí sociální vztahy respondentek, spokojenost s okruhem známých, příbuzných a sousedů, se společenskou angaţovaností a celkovou četností styků s ostatními. Vyšší spokojenosti dosahují mladší lidé, vdané či ţenatí oproti svobodným, osoby s vyššími příjmy a osoby ţijící mimo velkoměsto. Důsledkem malé spokojenosti mohou být opět depresivní sklony, častější tělesné obtíţe a interpersonální problémy. U osob, které se vyznačují vyšší celkovou ţivotní spokojeností se setkáváme s tím, ţe nespokojenost v určité oblasti je kompenzována spokojeností v oblastech jiných. Osoby s vyšší spokojeností jsou emocionálně stabilnější, s lepším aktuálním zdravotním stavem a méně tělesnými potíţemi. Pro vyhodnocení dotazníku ţivotní spokojenosti sečteme hodnoty odpovědí na jednotlivé otázky. Škála odpovědí je rozdělena od velmi nespokojen(1) po velmi spokojen(7), vyšší hodnoty tedy znamenají vyšší spokojenost. Odpovědi respondentek na dotazník ţivotní spokojenosti vyjadřují především aktuální stav. Další otázky se týkaly demografických údajů věk, hmotnost, výška, dosaţené vzdělání, zaměstnání či rodinný stav. Dotazník uzavírá test míry zranitelnosti stresem. Obsahuje 20 otázek, respondentky si mohou vybrat z odpovědí tvrzení platí vţdy(1), většinou(2), občas(3), zřídka(4) a neplatí nikdy(5). Opět jsme sečetli hodnoty jednotlivých odpovědí a kaţdou respondentku jsme vyhodnotili podle níţe uvedené tabulky. Tabulka pro vyhodnocení testu míry zranitelnosti stresem: součet 0-30 dobrá adaptabilita součet mírná zranitelnost stresem součet silná zranitelnost součet extrémně silná zranitelnost 5.3. Sestavení, distribuce a návratnost dotazníku Dotazník, který jsme rozdávali respondentkám, jsme převzali z pilotní studie. Z důvodu nevhodné formulace či ţádné výpovědní hodnoty otázky byly některé z nich změněny či nahrazeny. U některých otázek byla aktualizována nabídka odpovědí. Otázky jsou vloţeny do tabulek a respondentka zaškrtává odpovědi do příslušných 24

25 políček, pouze u některých otázek respondentka vypisuje vlastní odpověď. Zvláštní skupinu tvoří otázky silně orámované, které jsou určeny pouze některým respondentkám. Dotazník je sestaven do tématických okruhů, které jsou řazeny za sebou. Dotazníky jsme distribuovali studentkám farmacie a medicíny na vysokoškolských kolejích. Rozdali jsme je osobně a poučili pacientky, k čemu slouţí a čeho se týkají. Dotazníky byly z důvodu anonymity rozdávány v obálce, ve které je respondenty opět po vyplnění vrátily. Ze 199 rozdaných dotazníků jsme obdrţeli zpět 145 dotazníků, návratnost tedy činí 72,8%. Z důvodu větší vypovídací hodnoty výsledků jsme data z našich dotazníků spojili s daty získanými naší předchůdkyní pomocí stejného dotazníku. Jedná se o data získaná v rámci vypracování rigorózní práce: Vliv stresu a ţivotní spokojenosti na chronickou vulvovaginální kandidózu (Hájková, 2008). Celkový počet dotazníků tak činil Digitalizace a předzpracování dat Po seřazení dotazníků podle pořadových čísel a roztřídění na jednotlivé stránky jsme všechna data zeskenovali. Pouţili jsme skener HP Scanner 7450C. Pomocí softwarové aplikace FineReader v.4 byla veškerá data přečtena, převedena do elektronické podoby a zaznamenána. Nastavení aplikace pro převod dat do digitální podoby provedl Doc. RNDr. Petr Klemera CSc. z Katedry biofyziky a fyzikální chemie FaF UK. Přečtená data byla uloţena do programu MS Excel, v němţ jeden řádek představuje kompletní data z jednoho dotazníku. Odpovědi jsou zaznamenány pomocí čísel, číselné kódy odpovídaly moţným variantám, např. 1 aţ 7. Chybějící odpověď byla zaznamenána kódem (-1) a v případě, ţe respondentka svoji odpověď přehodnotila a zaškrtla jinou, byla označena kódem (-2). Všechna data označená kódem (-2) bylo třeba upravit. Tato data jsme dohledali v příslušných dotaznících a ručně opravili. Data po těchto úpravách jsme pouţili k vyhodnocení Definice jednotlivých skupin respondentek Respondentky jsme podle otázky 1, 2, a 3 rozdělili do tří skupin skupina respondentek s RVVK, skupina pacientek s VVK a kontrolní skupina. Otázka č. 1 zjišťovala výskyt a frekvenci jednotlivých symptomů svědění, pálení, otok vnějších 25

26 rodidel a pochvy a výtok v posledním kalendářním roce. Při vyhodnocování jsme zjišťovali, kolik příznaků a v jakých sloupcích respondentky vyplnily. Do skupiny RVVK byly zařazeny ty ţeny, které uvedly v posledním kalendářním roce 4x a vícekrát výskyt alespoň dvou symptomů. Kontrolní skupina obsahovala respondentky, které uvedly, ţe danými příznaky nikdy netrpěly. Všechny ostatní respondentky, které jsme nezahrnuly do jedné z těchto skupin, vytvořily skupinu VVK, se kterou jsme v našem výzkumu dále nepracovali. Tyto ţeny uváděly výskyt některého z příznaků 1-3x během posledního kalendářního roku. V otázce č.2 jsme se ptali, ve kterých z posledních pěti let kromě posledního kalendářního roku trpěly ţeny 4x a vícekrát příznaky VVK. Do skupiny RVVK jsme zařadili ty respondentky, které uvedly alespoň v jednom z těchto roků výskyt alespoň dvou příznaků VVK. Můţe se jednat o pacientky, které trpí nemocí dlouhodobě, ale také o ţeny, u kterých se příznaky VVK jiţ v současnosti nevyskytují. V otázce č.3 jsme zjišťovali, které ţeny trpěly příznaky VVK v předešlých letech 1-3x. Tato otázka nám slouţila k tomu, abychom definovali kontrolní skupinu, tj. respondentky, které příznaky nikdy netrpěly. Kompletní skupinu pacientek RVVK jsme získali spojením pacientek s RVVK z otázky č.1 a otázky č.2. Jedná se o respondentky, které uvedly výskyt více příznaků VVK alespoň 4x v posledním kalendářním roce nebo v předešlých letech. Tyto respondentky odpovídaly na silně orámované otázky. Kompletní kontrolní skupinu jsme definovali na základě otázky č.1, 2 a 3. Patří sem ty respondentky, které uvedly v otázce č 1, ţe v posledním kalendářním roce netrpěly nikdy příznaky VVK a zároveň neuvedly ani ţádné příznaky v předchozích letech (otázky 2 a 3). Tyto pacientky silně orámované otázky nevyplňovaly. Ostatní respondentky, které nesplňují podmínky pro zařazení do skupiny RVVK nebo do kontrolní skupiny, tvoří skupinu VVK pacientek, se kterou jsme v naší studii nepracovali. Z důvodu rozsáhlejšího vzorku respondentek jsme si mohli dovolit zvolit pro roztřídění pacientek do jednotlivých skupin přísnější kritéria neţ pouţila ve své práci naše předchůdkyně. Proto jsme i její data museli podrobit roztřídění do skupin podle našich kritérií. Po sloučení obou datových souborů jsme získali skupinu RVVK pacientek čítající 48 žen. Kontrolní skupinu tvořilo 93 respondentek. Zbývajících 188 ţen tvořících VVK skupinu jsme do našeho hodnocení nezahrnuli. 26

27 5.6. Vyhodnocení dat Data jsme vyhodnocovali v programu MS Excel. Kaţdému dotazníku přísluší v tabulce jeden řádek. Číslo dotazníku je uvedeno pro moţnost zpětné identifikace ve druhém sloupci. Další sloupec jsme označili červeně a dotazníkům, které splňovaly výše uvedená kritéria pro zařazení do skupiny RVVK pacientek, jsme přiřadili logickou hodnotu 1 (pravda). Ostatním dotazníkům jsme přiřadili logickou hodnotu 0 (nepravda). Čtvrtý sloupec jsme označili zeleně a logickou hodnotu 1 (pravda) jsme přiřadili dotazníkům, které splnily výše uvedené podmínky pro zařazení do kontrolní skupiny. Ostatní dotazníky byly označeny logickou hodnotou 0 (nepravda). Za pouţití filtru jsme vyselektovali data RVVK pacientek a kontrolní skupiny, která jsme potřebovali pro další zpracování pomocí T-testu. T-test je metodou matematické statistiky, která umoţňuje ověřit některou z následujících hypotéz: 1) zda normální rozdělení, z něhoţ pochází určitý náhodný výběr, má určitou konkrétní střední hodnotu, přičemţ rozptyl je neznámý 2) zda dvě normální rozdělení mající stejný (byť neznámý) rozptyl, z nichţ pocházejí dva nezávislé náhodné výběry, mají stejné střední hodnoty (resp. rozdíl těchto středních hodnot je roven určitému danému číslu). Námi ověřované hypotézy: 1) Hypotéza: střední hodnota μ (α) se nerovná střední hodnotě μ (β) prokázána byla/nebyla 2) Hypotéza: střední hodnota μ (α) je větší neţ střední hodnota μ (β) prokázána byla/nebyla. Významné pro nás bylo, pokud při zvolené spolehlivosti byly prokázány obě tyto hypotézy. V praxi se t-test často pouţívá k porovnání, zda se výsledky měření na jedné skupině významně liší od výsledků měření na druhé skupině. Test je zaloţen na skutečnosti, ţe výběrový průměr z normálního rozdělení, od něhoţ se odečte střední hodnota tohoto rozdělení a rozdíl se vydělí výběrovou směrodatnou odchylkou, má T rozdělení. Pro náš případ: prováděli jsme nepárový t test (odhad rozdílu průměrů). Vybrali jsme vţdy dva porovnávané soubory, soubor α (kontrolní skupina) a soubor β (skupina RVVK) pro danou porovnávanou vlastnost. Dále jsem vybrali poţadovanou spolehlivost 27

28 (0,95 nebo 0,99 nebo 0,999). Směrodatná pro nás byla ta hladina spolehlivosti, při níţ byly prokázány obě hypotézy. Obr. 1. Příklad vyhodnocení dat podle nepárového t-testu zvolená spolehlivost: 0,999 Soubor a Soubor b Intervalové odhady číslo souboru 56 1 rozdílu středních hodnot název soubor 47zdravstav 47zdravstav Dm = m (a) - m (b) Intervalové rozsah odhady středních průměr 5,79 4,39 hodnot m směr.odch. 0,89 1,4 rozdíl průměrů 1,40 s.o.průměru 0,11 0,29 a < m < b a 5,40 3,28 A < Dm < B A 0,24 b 6,18 5,50 B 2,55 m > c c 5,43 3,36 C < Dm C 0,33 m < d d 6,16 5,42 Dm < D D 2,47 Hypotéza "střední hodnota m (a) se nerovná střední hodnotě m (b) " prokázána byla. Hypotéza "střední hodnota m (a) je větší než střední hodnota m (b) " prokázána byla. F-test: neshoda rozptylů se spolehlivostí 0,95 prokázána byla Dvouvýběrový t-test Označme jednotlivé hodnoty prvního náhodného výběru jako x 1,x 2,...,x n, výběrový průměr jako a výběrový rozptyl jako. Obdobně označme jednotlivé hodnoty druhého náhodného výběru jako y 1,y 2,...,y m, výběrový průměr jako a výběrový rozptyl jako. Oba výběry musejí být vzájemně nezávislé. Nakonec označme δ číslo, které se má rovnat rozdílu středních hodnot μ 1 μ 2 (jak jiţ bylo řečeno, často δ = 0). Potom veličina (1) má za platnosti hypotézy, ţe se rozdíl středních hodnot rovná δ, T rozdělení o n+m-2 stupních volnosti. Hypotéza se tedy zamítá v případě, ţe veličina T překročí kritickou hodnotu T rozdělení o uvedeném počtu stupňů volnosti. 28

29 Předpoklad, ţe oba výběry pocházejí z normálního rozdělení, nemusí být za kaţdou cenu dodrţen. T-test totiţ pracuje s průměry obou výběrů, a ty jiţ při rozsahu výběru v řádu desítek mají přibliţně normální rozdělení díky centrální limitní větě. Před provedením t-testu by mělo být prověřeno, ţe oba náhodné výběry mají stejný rozptyl. K tomu můţe poslouţit F-test. Existují i modifikace t-testu pro výběry s různými rozptyly. Neshoda rozptylů se spolehlivostí např. 0,95 prokázána byla/nebyla. Pokud je rozsah výběru (resp. obou výběrů) velký (v řádu stovek a víc), lze místo kritických hodnot T rozdělení pouţít kritické hodnoty normálního rozdělení. Je-li skupin hodnot (tj. náhodných výběrů) víc neţ dva, je správnější provést simultánní porovnání pomocí analýzy rozptylu neţ opakovanými t-testy po dvojicích. Výsledky jednotlivých otázek jsou uvedeny v tabulkách v příloze a zhodnoceny ve výsledkové části, kde jsou u otázek uvedeny i grafy. 6. Výsledky 6.1. Charakteristiky respondentek Ze souboru 329 ţen, které vyplnily náš dotazník, má 309 (93,9%) ukončené středoškolské vzdělání a 12 (3,6%) ukončené vysokoškolské vzdělání. Téměř všechny ţeny jsou svobodné 320 ţen (97,3%), 2 ţeny jsou rozvedené (0,6%) a jedna ţena je vdaná (0,3%). Z celého hodnoceného souboru představují VŠ studentky 97%. Respondentky ţijí z velké části s rodiči a/nebo sourozenci 252 ţen (76,6%), v domácnosti s partnerem ţije 33 ţen (10,0%) a 31 ţen (9,4%) ţijí samy. Průměrný věk respondentek dosahuje 21,51 let s průměrným BMI 21,15. Respondentky můţeme charakterizovat jako mladé inteligentní ţeny, převáţně studentky farmaceutické či lékařské fakulty, které se orientují ve zdravotnické problematice a mají zájem na tom, aby daný dotazník vyplnily co moţná nejpřesněji a nejvýstiţněji Hodnocené skupiny respondentek Při hodnocení jsme porovnávali data získaná od RVVK pacientek a kontrolní skupiny. Tyto skupiny jsme definovali na základě odpovědí na otázky č. 1, 2 a 3. Kritéria a postup pro rozdělení do jednotlivých skupin viz. kapitola 5.5. Definice jednotlivých skupin respondentek v praktické části. Pomocí statistické metody T-test jsme zjišťovali 29

30 průměrná hodnota spokojenosti statisticky významné rozdíly ve spokojenosti pacientek obou skupin s jednotlivými oblastmi jejich ţivota Vyhodnocení dotazníku životní spokojenosti Naše výsledky ukazují, ţe respondentky ze skupiny RVVK jsou méně spokojené se svým ţivotem oproti kontrolní skupině. Respondentky hodnotily svoji spokojenost pomocí bodové škály 1 (velmi nespokojena) 7 (velmi spokojena). Průměrná hodnota všech odpovědí RVVK skupiny dosáhla 4,80, oproti kontrolní skupině s průměrnou hodnotou odpovědí 5,09. Nyní uvádíme jednotlivé oblasti ţivota hodnocené respondentkami a míru statistické odlišnosti odpovědí RVVK skupiny a kontrolní skupiny na jednotlivé otázky. Graf 1. Průměrná hodnota spokojenosti RVVK kontrola Zdraví Spokojenost RVVK skupiny v porovnání s kontrolní skupinou vykazovala v oblasti zdraví největší statistické rozdíly ze všech skupin; zejména ve spokojenosti s celkovým zdravotním stavem, obranyschopností, četností bolestí a četností nemocí. Výsledky znázorňuje graf 2. Počet hvězdiček u názvu otázky vyjadřuje hladinu spolehlivosti, na níţ byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinou RVVK a kontrolní skupinou. Jedna 30

31 hvězdička hladina spolehlivosti 0.95, dvě hvězdičky hladina spolehlivosti 0.99, tři hvězdičky hladina spolehlivosti Graf 2. Míra spokojenosti v oblasti zdraví Míra spokojenosti v oblasti zdraví *** zdravotní stav RVVK kontrola ** duševní kondice tělesná kondice * duševní výkonnost *** obranyschopnost *** četnost bolestí *** četnost nemocí tělesný zdravotní stav 0,999 duševní kondice 0,99 duševní výkonnost 0,95 obranyschopnost 0,999 četnost bolestí 0,999 četnost nemocí 0,999 Uvádíme i tabulku vyjadřující hladiny spolehlivosti s prokázanou statistickou odlišností u jednotlivých otázek. 31

32 Finanční situace V této oblasti jsme zjistili statisticky významné rozdíly v otázce finančního příjmu, vlastnictví, ţivotního standardu, hmotného zajištění, budoucího výdělku i zajištění ve stáří, tedy téměř ve všech otázkách. Výsledky vyjadřuje graf 3. Graf 3. Míra spokojenosti v oblasti financí ** finanční příjem Míra spokojenosti v oblasti financí RVVK kontrola * vlastnictví ** ţivotní standard * hmotné zajištění ** budoucí výdělek zabezpečení rodiny * zajištění ve stáří finanční příjem 0,99 vlastnictví 0,95 ţivotní standart 0,99 hmotné zajištění 0,95 budoucí výdělek 0,99 zajištění ve stáří 0, Volný čas V oblasti trávení volného času se porovnávané skupiny statisticky významně odlišovaly v otázce mnoţství volného času, kvality odpočinku ve volném čase, mnoţství času na své koníčky a mnoţství času, který mají na své blízké. Výsledky uvádí graf 4. 32

33 Nespokojenost skupiny RVVK s mnoţstvím i kvalitou volného času můţe vést k malé míře odreagování se od všedních problémů a tím k obtíţnějšímu vyrovnání se s nimi. Graf 4. Míra spokojenosti s volným časem Míra spokojenosti s volným časem délka dovolené/prázdnin RVVK kontrola ** mnoţství volného času kvalita odpočinku na dovolené ** kvalita odpočinku ve volném čase ** čas na koníčky * čas na blízké osoby pestrost volného času mnoţství volného času 0,99 kvalita odpočinku ve volném čase 0,99 čas na koníčky 0,99 čas na blízké osoby 0, Partnerství a manželství Statisticky významné rozdíly v této oblasti se týkají otázky upřímnosti a něţnosti partnera, bezpečí, které respondentkám partner poskytuje a partnerovy ochoty pomoct. Nedostatečná citová podpora a zabezpečení ze strany partnera můţe zvyšovat stresové zatíţení RVVK pacientek a zároveň zhoršovat schopnost vypořádat se stresem. Grafické znázornění přináší graf 5. 33

34 Tabulka vyjadřuje hladiny spolehlivosti, na kterých byly prokázány statisticky významné rozdíly u jednotlivých otázek. Graf 5. Míra spokojenosti s manţelstvím/partnerstvím Míra spokojenosti s manželstvím/partnerstvím poţadavky manţelství/partnerství RVVK kontrola společné aktivity manţelů/partnerů * upřímnost partnera/partnerky partnerovo/partnerčino pochopení ** něţnost partnera/partnerky * bezpečí poskytnuté partnerem/partnerkou * partnerova/partnerčina ochota pomoct upřímnost partnera/partnerky 0,95 něţnost partnera/partnerky 0,99 bezpečí poskytnuté partnerem/partnerkou 0,95 partnerova/partnerčina ochota pomoct 0,95 34

35 Vlastní osoba V otázkách týkajících se vlastní osoby jsme nezjistili ţádné statisticky významné rozdíly mezi RVVK skupinou a kontrolní skupinou. Vyjadřuje to i graf 6. Graf 6. Míra spokojenosti s vlastní osobou Míra spokojenosti s vlastní osobou schopnosti a dovednosti RVVK kontrola způsob ţivota vnější vzhled sebevědomí charakter vitalita vztahy s ostatními Sexualita Statisticky významný rozdíl v oblasti sexuality jsme zjistili v otázce týkající se sexuální výkonnosti a četnosti sexuálních kontaktů. Grafické znázornění nabízí graf 7. 35

36 Graf 7. Míra spokojenosti se sexualitou Míra spokojenosti se sexualitou tělesná přitaţlivost RVVK kontrola * sexuální výkonnost ** častost sexuálních kontaktů partner sexuální proţitek otevřenost sexuální shoda s partnerem sexuální výkonnost 0,95 častost sexuálních kontaktů 0, Bydlení V oblasti bydlení se porovnávané skupiny statisticky významně lišily v otázkách velikosti bydlení, stavu obydlí, výdajů za bydlení a poloze obydlí. Souhrn vyjadřuje graf 8. velikost obydlí 0,95 stav obydlí 0,95 výdaje za bydlení 0,95 poloha obydlí 0,99 36

37 Graf 8. Míra spokojenosti s bydlením Míra spokojenosti s bydlením * velikost obydlí RVVK kontrola * stav obydlí * výdaje za bydlení ** poloha obydlí dopravní dostupnost hluk v okolí obydlí standard obydlí Přátelé, známí, příbuzní Statisticky významné rozdíly tvoří v oblasti zabývající se sociální aktivitou otázky zjišťující spokojenost s veřejnými a spolkovými aktivitami a s četností pobytu mezi lidmi. Souhrn poskytuje graf 9. Tabulka vyjadřuje hladiny spolehlivosti, na kterých byly prokázány statisticky významné rozdíly u jednotlivých otázek. veřejné a spolkové aktivity 0,99 pobyt mezi lidmi 0, Demografické údaje Ptali jsme se na dosaţené vzdělání, typ zaměstnání, také věk, hmotnost a výšku kaţdé respondenty a v ţádné z těchto otázek jsme nezjistili statisticky významný rozdíl. Vypovídá o tom graf

38 Graf 9. Míra spokojenosti se sociální aktivitou Míra spokojenosti se sociální aktivitou kontakt s příbuznými RVVK kontrola kontakt se sousedy podpora od přátel ** veřejné a spolkové aktivity společenská angaţovanost * pobyt mezi lidmi Graf 10. Míra rozdílnosti v demografických otázkách Demografické a fyziologické charakteristiky dosaţené vzdělání RVVK kontrola typ zaměstnání typ domácnosti věk hmotnost výška

39 Míra zranitelnosti stresem Test míry zranitelnosti stresem uzavíral celý dotazník. Statisticky významné rozdíly jsme zaznamenali v odpovědích na otázky týkající se výskytu příbuzného do 120 km, mnoţství poţívání alkoholických nápojů, spokojenosti s finančním příjmem a spokojenosti se zdravím včetně zraku, sluchu a zubů. Rozdíly vyjadřuje graf 11. U kaţdé respondentky jsme sečetli bodové ohodnocení jednotlivých otázek a respondentky rozdělili do skupin dle tabulky (viz. kapitola 5.2. Obsah dotazníku). Průměr RVVK skupiny byl 44, průměrné skóre kontrolní skupiny bylo 43. Můţeme tedy říci, ţe celkový průměr obou skupin se liší jen nepatrně. Ve skupině RVVK je 9 respondentek (18,7%) silně zranitelných stresem a 30 respondentek (62,5%) prokázalo mírnou zranitelnost stresem. Dobře adaptabilní byly 3 respondentky (6,3%). V kontrolní skupině prokázalo silnou zranitelnost stresem 12 respondentek (12,9%), mírnou zranitelnost 64 respondentek (68,8%) a 1 respondentka byla dobře adaptabilní (1,1%). Graf 10 ukazuje procentuální rozdíl mezi respondentkami silně zranitelnými stresem u obou hodnocených skupin. 39

40 Graf 10. Míra zranitelnosti stresem Míra zranitelnosti stresem teplé jídlo RVVK kontrola délka spánku sympatie ** spolehlivý příbuzný do 120 km cvičení kouření do 10 cigaret denně ** pití alkoholických nápojů přiměřená tělesná hmotnost * finanční příjem víra sociální aktivita síť přátel a známých důvěrný přítel ** zdraví otevřenost zábava alespoň 1x týdně organizace času pití kávy, čaje či koly chvilka klidu * hovoření o běţných problémech

41 6.4. Zjištěné skutečnosti Statisticky významný rozdíl mezi údaji uvedenými skupinou RVVK a kontrolní skupinou jsme zaznamenali zejména v oblastech týkajících se spokojenosti se zdravím, finanční situací, trávením volného času, partnerstvím a manţelstvím a bydlením. Zjištěné skutečnosti hodnotíme a porovnáváme s informacemi z jiných zdrojů v části Diskuze. 41

42 7. Pilotní studie 7.1. Záměr studie Snahou diplomové práce také bylo rozšířit vzorek respondentek na jiné skupiny neţ pouze vysokoškolské studentky, zejména co se týká věku a vzdělání pacientek. Stejně jako v předcházející části jsme se zabývali spokojeností respondentek s různými oblastmi ţivota a hodnocením míry zranitelnosti stresem, pro získání dat jsme rovněţ pouţili stejný dotazník jako v předcházející části. Cílem bylo zhodnotit, zda se naše výsledky zjištěné u homogenní skupiny respondentek budou shodovat s výsledky získanými u různorodější skupiny. Snahou bylo také zjistit, zda metoda sběru dat pouţitá u vysokoškolských studentek bude vyhovující také pro ostatní pacientky. U RVVK respondentek je patrná niţší ţivotní spokojenost a větší míra zranitelnosti stresem. Toto zjištění nás vedlo k úvaze, zda stres a nízká ţivotní spokojenost tvoří příčinu nebo důsledek této nemoci; tedy zda častá rekurence vulvovaginální kandidózy představuje pro pacientky takové omezení, které by se následně projevilo v jejich spokojenosti se ţivotem, nebo zda RVVK skupinu tvoří jedinci více náchylnější k zatíţení stresem, který u nich vyvolává nespokojenost s různými oblastmi ţivota a stres se u nich stává spouštěčem další ataky VVK. K získání alespoň základního náhledu na tuto otázku jsme zjišťovali, zda, do jaké míry a v jakých otázkách se bude lišit míra spokojenosti chronických pacientek v době, kdy budou trpět příznaky vulvovaginální kandidózy a v době po přeléčení, kdy budou zdravotně v pořádku Provedení studie Dotazníky pro padesát pacientek jsme rozdali mezi čtyři gynekology. Dotazníky byly určeny pouze pro RVVK skupinu pacientek. Kritéria pro zařazení do této skupiny byla stejná jako u hodnocení praktické části předchozí studie (viz strana 25-26). Lékaře jsme informovali o záměru práce, obsahu dotazníku, kritériích pro výběr pacientek, které se studie mohou zúčastnit a seznámili jsme je s informacemi, které je potřeba pacientkám před vyplněním dotazníku předat. U všech lékařů jsme se setkali se vstřícným přístupem, zároveň jsme však byli všemi upozorněni, ţe nepředpokládají velkou návratnost dotazníků. Stěţovali si na nezodpovědný přístup pacientek k tomuto 42

43 onemocnění, pacientky často nedodrţují dávkovací schéma léčby VVK a další pokyny lékařů týkající se tohoto onemocnění, proto byl názor lékařů na snahu pacientek vyplnit dotazníky skeptický. Kaţdá respondentka splňující kritéria pro zařazení do skupiny RVVK obdrţela při návštěvě lékaře dva shodné dotazníky. Jeden z nich měla vyplnit v době, kdy trpí příznaky nově vzniklé ataky vulvovaginální kandidózy, druhý v době po přeléčení VVK, kdy se u ní ţádné příznaky VVK nevyskytují, nejlépe ve stejné fázi menstruačního cyklu, tedy zhruba po měsíci. Respondentkám jsme rozdali stejné dotazníky, které jsme pouţili pro získání dat v praktické části, s tím rozdílem, ţe respondentky obdrţely pouze část týkající se ţivotní spokojenosti s různými oblastmi svého ţivota a část hodnotící míru zranitelnosti stresem. Mezi hodnocené oblasti ţivota patří spokojenost se zdravím, finanční situací, mnoţstvím a kvalitou volného času, spokojenost s partnerstvím a manţelstvím, s vlastní osobou, sexualitou, bydlením a kontaktem s přáteli, známými a příbuznými. Návratnost dotazníků činila 10%, z dotazníků rozdaných 50 pacientkám vrátilo dotazníky pouhých 5 pacientek Vyhodnocení studie Vzhledem k velmi nízké návratnosti dotazníků k jejich podrobnému hodnocení nedošlo, protoţe výsledky získané od pouhých pěti respondentek nemají ţádnou vypovídající hodnotu. Tento vzorek pacientek není pro objektivní hodnocení dostatečný. Zvolenou metodu sběru dat můţeme označit za nevhodnou pro tuto skupinu respondentek. Lékaři uváděli, ţe některé pacientky účast ve výzkumu odmítly, jiné dotazníky obdrţely, ale nepřinesly zpět do ambulance. Důvodem malého zájmu byla prý i obsaţnost dotazníku, který se skládal z pěti stran. V případě opětovného pokusu získání dat od respondentek v gynekologických ambulancích stejným způsobem doporučujeme počítat s malou návratností a oslovit větší počet gynekologů s větším počtem dotazníků. Další moţností je omezení počtu otázek v dotazníku a tím sníţení počtu stran, který by mohl vést ke zvýšení ochoty pacientek dotazník vyplnit. Toto řešení je však potřeba pěčlivě zváţit, aby nedošlo ke sníţení kvality získaných informací. Moţné řešení se nabízí také v motivaci respondentek k vyplnění dotazníku pomocí hmotného daru. Cíle získat data od různorodějšího vzorku respondentek se nepodařilo dosáhnout, přesto jsme alespoň ověřili vhodnost metody sběru dat. 43

44 8. Diskuze Cílem diplomové práce bylo zhodnocení predispozičních faktorů vedoucích k rekurentním atakám vulvovaginální kandidózy. Jednalo se o dotazníkovou studii, která navazuje na podobné studie z předešlých let. Také jsme chtěli ověřit metodu sběru dat, zda by mohla být následně pouţita pro sběr dat na různorodějším a větším souboru ţen, coţ by mohlo vést k získání objektivnějších výsledků. Otázky v dotazníku se týkaly oblastí, u kterých je pravděpodobná spojitost s ovlivňováním vnímavosti ţen ke kandidové infekci. Při výběru otázek jsme čerpali z odborné literatury, zkušeností odborníků a podobných studií prováděných ve světě. Po získání dat od respondentek jsme dotazník rozdělili do dvou částí. Předmětem této diplomové práce bylo vyhodnocení části dotazníku týkající se ţivotní spokojenosti respondentek s různými oblastmi svého ţivota zdraví, finanční situace, volný čas, partnerství a manţelství, vlastní osoba, sexualita, bydlení, přátelé, známí a příbuzní, součástí byl i test hodnotící míru zranitelnosti stresem. Skupinu našich respondentek tvořily vysokoškolské studentky, jedná se tedy o věkově homogenní skupinu s podobným ţivotním stylem a srovnatelnou inteligencí. Ze souboru 329 ţen, které vyplnily náš dotazník, má 309 (93,9%) ukončené středoškolské vzdělání a 12 (3,6%) ukončené vysokoškolské vzdělání. Téměř všechny ţeny jsou svobodné 320 ţen (97,3%), 2 ţeny jsou rozvedené (0,6%) a jedna ţena je vdaná (0,3%). Z celého hodnoceného souboru představují VŠ studentky 97%. Respondentky ţijí z velké části s rodiči a/nebo sourozenci 252 ţen (76,6%), v domácnosti s partnerem ţije 33 ţen (10,0%) a 31 ţen (9,4%) ţijí samy. Průměrný věk respondentek dosahuje 21,51 let s průměrným BMI 21,15. Návratnost dotazníků činila 82,7%, coţ svědčí o vstřícnosti respondentek a dobré spolupráci s nimi. Při hodnocení jsme srovnávali odpovědi od RVVK skupiny (respondentky s opakovaným výskytem příznaků VVK) a kontrolní skupiny (pacientky bez jakýchkoli příznaků VVK v současnosti či minulosti). Spokojenost RVVK skupiny byla celkově niţší. U řady otázek jsme zjistili mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl. Jednalo se o otázky zjišťující spokojenost s: tělesným zdravotním stavem, duševní kondicí, duševní výkonností, obranyschopností, četností pocitů bolesti, četností nemocnosti, finančním příjmem, vlastnictvím, životním standardem, hmotným zajištěním, možnostmi budoucího výdělku, očekávaným finančním zajištěním ve stáří, 44

45 množstvím volného času, kvalitou odpočinku o víkendech, množstvím času pro své koníčky, časem pro blízké osoby, upřímností a otevřeností partnera, něžností a náklonností partnera, bezpečím poskytovaným partnerem, partnerovou ochotou pomoci, sexuální výkonností, častostí sexuálních kontaktů, velikostí svého obydlí, stavem svého obydlí, výdaji za své bydlení, polohou svého obydlí, veřejnými a spolkovými aktivitami a četností kontaktu s lidmi. Vzorek našich respondentek byl homogenní, jedná se o ţeny s podobným ţivotním stylem, podobného věku i inteligence, a proto důvod k nespokojenosti by měly mít respondentky přibliţně stejný, bez ohledu na to, zda patří do skupiny RVVK nebo kontrolní. Přitom z našich výsledků vyplývá, ţe RVVK pacientky jsou spokojenější To nás vede k myšlence, ţe RVVK pacientky jsou pravděpodobně více stresované, mají negativnější přístup k ţivotu, nejsou schopné vhodně vyuţít svůj volný čas a také se hůře vyrovnávají se stresovými situacemi. Stres pak můţe být vyvolávajícím faktorem rekurentní vulvovaginální kandidózy, jak uvádí i odborná literatura. Nejvýraznější statistické rozdíly jsme zaznamenali ve spokojenosti se zdravotním stavem, obranyschopností, četností pocitu bolesti a četností nemocnosti. Je patrné, ţe pacientky s RVVK jsou častěji nemocné a méně spokojené se svým zdravotním stavem. Není však zřejmé, zda se jedná o příčinu či důsledek RVVK. U některých pacientek bývá rekurence VVK velmi častá a nespokojenost se zdravotní stránkou můţe být důsledkem této nemoci. Není však vyloučena ani jiná příčina časté nemocnosti této skupiny, která znepříjemňuje respondentkám ţivot a je příčinou jejich stresu. Následkem této stresové situace mohou být pacientky oslabené a můţe u nich dojít k rozvinutí nové ataky VVK. Menší spokojenost zaznamenáváme i v partnerské oblasti, zejména s upřímností a otevřeností partnera, něţností a náklonností, bezpečím poskytovaným partnerem a jeho ochotou pomoci. V dřívější dotazníkové studii pacientky uvádějí, ţe partner pokládá jejich obtíţe pouze za problém partnerky, není jí oporou a nebere ohledy na partnerčiny gynekologické problémy. Pokud se pacientka nemůţe o těchto problémech, které jsou samy o sobě nepříjemné, sdílet s partnerem a nemůţe od něj očekávat podporu, stávají se pro ni tyto potíţe jistě stresující záleţitostí. Nespokojenost s finanční situací, bydlením a mnoţstvím a kvalitou volného času by mohla souviset s ţivotním stylem vysokoškolských studentů. Nicméně podmínky RVVK skupiny a kontrolní skupiny jsou shodné, a proto by se výsledky neměly lišit. U RVVK pacientek jsme přesto zaznamenali niţší spokojenost. Můţe to být dáno tím, 45

46 ţe některé studentky se dokáţí dobře a rychle adaptovat na vysokoškolský styl ţivota, dokáţí si vytvořit dostatek volného času a kvalitně jej vyuţít, lépe si zvyknou také na nové bydlení. Pro jiné studentky však můţe být např. omezená velikost bydlení, stav obydlí nebo nedostatek volného času nevyhovující a můţe vést ke stresovým situacím. Stres se poté můţe uplatnit jako vyvolávající faktor další ataky VVK. Niţší spokojenost RVVK skupiny s duševní kondicí a duševní výkonností podporuje teorii, ţe stres můţe být predispozičním faktorem rekurentnosti vulvovaginální kandidózy. Pacientky s niţší duševní výkonností a kondicí mohou hůře zvládat zatíţení stresem. Nespokojenost se sexuální výkonností a častostí sexuálních kontaktů můţe vyplývat z omezení, která s sebou častá rekurence epizod přináší. Není však vyloučeno, ţe menší sexuální výkonnost a niţší častost sexuálních kontaktů z jakýchkoli důvodů můţe zapříčiňovat zvýšenou nespokojenost respondentek a jejich stresové zatíţení, které má za následek vznik nové ataky VVK. Některé odborné studie (Meyer et al., 2006) uvádějí stres a psychosociální faktory jako hlavní příčinu vzniku vulvovaginální kandidózy. Klasická antimykotická terapie představuje pouze symptomatickou léčbu, která není schopna ovlivnit další relapsy nemoci. Dle autorů by léčba měla spočívat v posílení imunity a moţné farmakologické léčbě stresu. Stres vzniká jako nepoměr mezi poţadavky vnějšího prostředí na pacientku a její schopností tyto poţadavky zvládnout a vyrovnat se s nimi. Data získaná Mayerem et al. potvrdila silnou korelaci výskytu vulvovaginálních kandidóz se souborem otázek týkajících se psychosociálních témat, ve kterých respondenty hodnotí svoji subjektivní sociální situaci. Ţeny patřící do rizikové skupiny zatíţené stresem mají oslabenou imunitu a jsou náchylnější k relapsům. Další studie (Lass-Flörl et al., 2001) hovoří o sníţení rekurencí při zavedení sertralinové (antidepresivní) terapie, coţ je způsobeno pravděpodobnou antimykotickou aktivitou těchto léčiv, ale vypovídá také do jisté míry o sníţení počtu relapsů v důsledku zjevného zlepšení psychického stavu pacientky. Můţeme konstatovat, ţe naše pokračování dotazníkové studie proběhlo úspěšně, získali jsme výsledky, které jsme očekávali a ověřili jsme metodu sběru, zpracování a vyhodnocení dat. Pilotní studie provedená v rámci této diplomové práce ovšem prokázala, ţe tato metoda sběru dat není vhodná pro různorodý vzorek pacientek, konkrétně pro pacientky gynekologických ambulancí. 46

47 9. Závěr Diplomová práce pojednává o rekurentní vulvovaginální kandidóze, která je jednou z nejčastějších poševních infekcí. Jsou pro ni typické opakující se epizody vulvovaginální kandidózy. Cílem práce bylo zjistit, zda mají ţivotní spokojenost a zatíţení stresem vliv na tuto nemoc. K hodnocení jsme vyuţili dotazník ţivotní spokojenosti a test míry zranitelnosti stresem. Dále jsme chtěli ověřit metodu sběru dat a jejich vyhodnocení a zhodnotit, zda by se mohla pouţít pro sběr dat na různorodějším a větším souboru ţen. Dotazník vyplňovaly vysokoškolské studentky, z 398 rozdaných dotazníků jsme obdrţeli zpět 329 dotazníků (návratnost dotazníků činí 82,7%). Po převedení dat do elektronické podoby jsme respondentky rozdělili podle četnosti příznaků vulvovaginální kandidózy u jednotlivých ţen do tří skupin. RVVK skupinu tvořily ţeny s opakovaným výskytem příznaků vulvovaginální kandidózy, VVK skupina uvedla výskyt ojedinělých epizod kvasinkových infekcí a u kontrolní skupiny se příznaky nikdy nevyskytly. RVVK skupina byla zastoupena 48 ţenami, kontrolní skupinu tvořilo 93 respondentek a skupina VVK čítala zbývajících 188 ţen. S touto poslední skupinou jsme však nepracovali. Při vyhodnocování dat jsme u jednotlivých otázek porovnávali skupinu RVVK a kontrolní a hledali statisticky významné odlišnosti mezi nimi. Dotazník ţivotní spokojenosti hodnotil spokojenost respondentek v oblasti zdraví, finanční situace, volného času, partnerství a manţelství, spokojenosti s vlastní osobou, sexualitou, bydlením, přáteli, známými a příbuznými. Následoval test míry zranitelnosti stresem. Naše výsledky ukazují, ţe respondentky ze skupiny RVVK jsou méně spokojené se svým ţivotem oproti kontrolní skupině. Respondentky hodnotily svoji spokojenost pomocí bodové škály 1 (velmi nespokojena) 7 (velmi spokojena). Průměrná hodnota odpovědí RVVK skupiny dosáhla 4,80, oproti kontrolní skupině s průměrnou hodnotou odpovědí 5,09. Největší rozdíly jsme zjistili ve spokojenosti se zdravím konkrétně se svým tělesným stavem, obranyschopností, četností pocitu bolesti a četností nemocnosti. Další významné rozdíly jsme zaznamenali v oblastech v tomto pořadí (řazeno sestupně): finanční situace, volný čas, bydlení, partnerství a manţelství, sexualita, přátelé, známí a příbuzní. 47

48 Ve skupině RVVK je 9 respondentek (18,7%) silně zranitelných stresem a 30 respondentek (62,5%) prokázalo mírnou zranitelnost stresem. V kontrolní skupině prokázalo silnou zranitelnost stresem 12 respondentek (12,9%), mírnou zranitelnost 64 respondentek (68,8%). Průměrná hodnota součtu odpovědí podle bodové škály (zde nastavena opačně, tedy čím větší průměrná hodnota, tím větší míra zranitelnosti stresem) je u RVVK skupiny vyšší neţ u kontrolní skupiny, coţ svědčí o větší zranitelnosti RVVK skupiny stresem. Dotazníkovou studii, kterou jsme zjišťovali vliv ţivotní spokojenosti a stresu na rekurentní vulvovaginální kandidózu, hodnotíme úspěšně. Upravením dotazníků, jejich zpracováním a vyhodnocením jsme ověřili tuto metodu a získali výsledky, které splnily naše očekávání. Pilotní studie, ve které jsme se pokusili rozšířit sběr dat na RVVK pacientky gynekologických ambulancí, nenaplnila z důvodu nízké návratnosti dotazníků naše cíle. Zjistili jsme, ţe metoda sběru dat pouţitá při dotazníkové studii u vysokoškolských pacientek, není vhodná pro sběr dat u pacientek gynekologických ambulancí. 48

49 10. Literatura Agarwal, S.K., Marshall, J.R., G.D.: Stress effects on immunity and its application to clinical immunology. Clinical and Exparimental Allergy, 2001, s Berneman, A., Belec, L., Fischett, V., Bouvet, J. P.: The specifity patterns of human immunoglobulin G antibodies in serum differ from thise in autologous secretions. Infect. Immunol, 66,1998, s Buchta, V, Špaček, J., Jílek, P.: Mykotické infekce ţenského genitálu I. Epidemiologie a mikrobiologie. Gynekolog, 6, 1997, s Buchta, V.; Špaček, J.; Jílek, P.: Mykotické infekce ţenského genitálu (III. část - Terapie). Gynekolog, 7, 1998; 2, s Carroll, C.J., Hurley, R., Standley, V.C.: Criteria for diagnosis of candida vulvovaginitis in pregnant women. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw., 80, 1973, s Culter, J.E. The Candida albicans phosphomanam komplex in Candida-hot interactions. Res. Imunol.,149, 1998, s převzato z Jílek et al., Čepický, P.: Diferenciální diagnostika vulvovaginitis a postup při recidivujících vulvovaginitidách. Moderní gynekologie a porodnictví, 14, 2005, 2. Dorko, E., Siegfried, L., Kmeťová, M., Ďurovičová, J., Sehnálková, H.: Incidencia kvasinkových druhov při vulvovaginitíde, Gynekolog, 1999, 4, s Drake, T.E., Mailbach, H.I.: Candida and candidiasis: cultural conditions, epidemiology, and pathogenesis. Postgrad Med., 1973, s Edman, J., Sobel, J.D., Taylor, M.L.: Zinc status in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol, 155, 1986, 5, s Ehrström, M.S., Konrnfeld, D., Thuresson, J., Rylander, E.: Signs og chronic stress in woman with reccurent candida vulvovaginitis. Am J Obstet Gynecol, 193, 2005, 5, s Fidel, P., L., Sobel, J., D.: Immunopathogenesis of reccurent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev., 9, 1996, s Fidel, P.L. Jr, Cutright, J., Steele, C.: Effects of reproductive hormones on experimental vaginal candidiasis. Infect-Immun, 68, 2000, 2, s Fleury, F.J.: Adult vaginitis. Clin. Obstet. Gynecol. 1981, 24, s Převzato z Špaček et al., 2000 Gooday, G.W., Adams, D.J.: Sex hormones and fungi. Adv. Microb.Physiol., 34, 1993, s Hájková, L.: Vliv stresu a ţivotní spokojenosti na chronickou vulvovaginální kandidózu. Rigorózní práce, 2008, FaF UK v Hradci Králové. Hatala, M.,Homola, M.,Jeníček, J.,Kapoun, M.: Fluconazol v léčbě recidivující a chronické vulvovaginální kandidózy (RVVK) v kombinaci s probiotiky. Gynekolog, 12, 2003, 1, s

50 Hatala, M.,Homola, M.,Jeníček, J.,Kapoun, M.: Supresivní terapie chronické rekurentní vulvovaginální kandidózy fluconazolem v kombinaci s probiotiky. Gynekolog, 13, 2004, 3, s.122, 124, 125, 127. Havlín, M.:Role Vaginálně aplikovaných laktobacilů v prevenci recidiv vulvovaginitid u dospívajících dívek.gynekolog, 16, 2007, 1, s.18. Hopsu-Havu, V.K., Gronroos, M., Punnonen, R.: Vaginal yeasts in parturients and infestation of the newborns. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 59, 1980, s Horowitz, B.J., Giaguinta, D., Ito S.:Evolving pathogenesin ulvovaginal candidiasis: implications forpacient care. J. Clin.Pharmacol., 32, 1992, s převzato z Špaček, et al.,2003. Jílek, P., Špaček, J., Buchta, V., Kučera, Z., Drahošová, M., Förstl, M., Andrýs, C.:Systémová imunita u pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou, Čes. Gynekol., 68, 2005,s Kent, H., L.:Epidemiology of vaginitis. AmJ. Obstet. Gynekol., 165, 1991, s převzato z Špaček et al., King, R.D., Lee, J.C., Morri, A.L.: Adherence of Candida albicans and other candida species to mucosal epithelial cells. Infect. Immun., 27, 1980, s Koleta, F., Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví, Grada, 1995, s Kopecký, P., Kokrda, M.: Naše zkušenosti s léčbou akutní a rekurentní vulvovaginální mykotické infekce ciclopiroxolaminem a fluconazolem, Gynekolog, 2001, 6, s Krejsek, J., Kopecký, O.: Psychický stres a imunitní systém. Klinická imunologie, 2004, s Kutteh, W. H., Hatch, K. D., Blackwell, R. E., Mestecký, J.: Secretory immune system of the female reproductive tract: I. Immunoglobulin and secretory component-containing cells. Obstet. Gynecol., 71, 1988, s Lass-Flörl, C., Dierich, MP, Fuchs, D., Semenitz, E., Ledochowski, M.: Antifungal Activity against Candida Species of the Selective Serotonin-Reuptake Inhibitor, Sertraline. Brief Reports, 33, 2001, s Li, S. P., Lee, S., Domer, J. Alterations in frequenci of interleukin-2 (IL-2)-, gamma interferon-, or IL-4-secreting splenocytes induced by Candida albicans mannan and/or monophosphoryl lipid A. Infekt. Immun., 69, 1998, převzato z Jílek et al., Macura, A.B., Pawlik, B., Wiota, B.: Candida adherence to mucosal epithelial cells with regard to its pathogenicity. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg., (A) 254,1983, s Mašata, J., Jedličková, A., Koleška, T.: Infekce v gynekologii. Forum medicinae, 2, 2001, s Mašata, J., Jedličková, J., a kol., Infekce v gynekologii a porodnictví, Maxdorf, 2005, s Mašata, J., Jedličková, J., a kol., Infekce v gynekologii, Maxdorf, 2006,Maxdorf, s McCourtie, J., Douglas, L.J.: Relationship between cell surface composition, adherence, and virulence of Candida albicans. Infect. Immun, 45, 1984, s

51 Meech, R.J., Smith, J., Chew, T.: Pathogenic mechanisms in recurrent genital candidiasis in women. N.Z.Med.J., 1985, 98, s Mendling, W.: Vulvovaginálna mykóza imunologický a terapeutický problém. Prakt. Gynek., 2, 1995, 4, s Převzato z Dorko et al., Mestecký, J., Russell, M. W.:Induction of Mucosal Immune Responses in the human genital tract. FEMS Immunol. Med. Microbiol, 27, 2000, s Meyer, H., Goettlicher, S., Mendling, W.: Stress as a cause of chronic recurrent vulvovaginal candidosis and the effectiveness of the conventional antimycotic therapy. Mycoses, 49, 2006, s Morton, R.S., Rashid, S.: Candidal vaginitis: Natural history, predisposing factors and prevention. Proc. R. Soc. Med., 70, 1977, (Suppl. 4), s Newton, E.R., Piper, J.M., Shain, R.N., et al.: Predictors of the vaginal microflora. Am. J. Obstet. Gynecol., 184, 2001, s Nouza, K..: Imunologie dnes 1. Nervstvo, hormony a imunita. Medicína , 8, s Nyirjesy, P., Seeney, S. M., Grody, M. H. et al.: Chronic fungal vaginitis: The value of culture. Am. J. Obstet. Gynecol. 173, 1995, s převzato z Špaček et al., Nyirjesy, P.: Chronic vulvovaginal candidiasis.am-fam-physician, 63, 2001, 4, s Odds, F.C.: Candidosis of the genitalia. In: Odds, F. C. (ed.): Candida and Candidosis, 2nd ed. London: Ballierer Tindall, převzato z Špaček et al., Oriel, J.D., Partridge, B.M., Denny, M.J., et al.: Genital yeast infections. Br. Med. J., 843, 1988, 4, s převzato z Špaček et al., Parr, M. B., Parr, E. L., Mucosal immunity in the female and male reproduktive tracts. In: Orga P. L., Mestecky J., Jamm M. E., Strober W., McGhee J. R., Bienenstock J. Handbook of mucosal immunity. 1 st ed San Diego: Academic Press, 1994, s převzato z Jílek et al., Patel, D.A., Gillespie, B., Sobel, J.D., Leaman, D., Nyirjesy, P., Weitz, M.V., Foxman, B.: Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study. Am-J-Obstet-Gynecol, 190, 2004, 3, s Presl, J.: Laktobacily, bakteriální vaginóza a myotická kolpitída. Čs. Gynekologie, 57, 1992, 9-10, s Převzato z Dorko et al., Reed, B.D., Zazove, P., Pierson, C.L., Gorenflo, D.W., Horrocks, J.: Candida transmission and sexual behaviors as risks for a repeat episode of Candida vulvovaginitis. J Womens Health (Larchmt). 12, 2003, 10, s Reed, B.D.: Risk factors for Candida vulvovaginitis. Obstet Gynecol Surv., 47, 1992, s Rigg, D., Miller, M.M., Metzger, W.J.: Recurrent allergic vulvovaginitis: Treatment with Candida albicans allergen immunotherapy. Am.J.Obstet.Gynecol., 1990, 162, s

52 Richardson, M.D., Smith, H.: Resistance of virulent and attentuated strains of Candida albicans to intracellular killing by human and mouse phagocytes. J. Infect. Dis., 144, 1981, s Převzato z Dorko et al., Ringdahl, E.N.: Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am-Fam-Physician, 61, 2000, 11, s Rodin, P., Kolator, B.: Carriage of yeasts on the penis. Br. Med. J. 1976, 1, s Převzato z Špaček, et al.,2000. Rodriges, A. G., Mardh, P. A., Pina-Vaz, C., et al. Is the lack of concurence of bacterial vaginosis and vaginal candidosis explained by the presence of bacterial anines? Am. J. Obstet. Gynecol., 181, 1999, s převzato z Jílek et al., 2005 Schusterová, H., Rob, L.: Vulvovaginální kandidóza: Současné znalosti a strategie léčby. Gynekolog, 1994, 3, s Převzato z Dorko et al., Sobel, J. D., Patogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann. N. Y. Acad. Sci., 544, 1988, s převzato z Špaček et al., Sobel, J.D., Muller, G.,Buckley, H.R.: Critical role of germ-tube formation in the pathogenesisnof Candida vaginitis. Infect. Immun., 44, 1984, s Převzato z Dorko et al., Sobel, J.D., Vazquez, J., Lynch, M., et al: Vaginitis due to Saccharomyces cereiusiaeepidemiology, clinical aspects and therapy. Clin. Infect. Dis., 16,1993, s převzato z Špaček et al., Sobel, J.D.: Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 152, s Sobel, J.D.: Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs, 63, 2003; 11, s Sobel, J.D.: Therapeutic consideration in fungal vaginitis. In: Chemotherapy of Fungal Diseases. J.F.Ryley (ed.), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1990, s Spinillo, A., Capuzzo, E., Acciano, S., et al.: Effect of antibiotic use on the prevalence of symptomatic vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynecol., 81, 1999,s převzato z Špaček et al., Špaček, J., Buchta, V., Jílek, P.: Rekurentní vulvovaginální kandióza. Gynekolog, 2000, 4, s Špaček, J., Buchta, V., Kestřánek, J.: Vulvovaginální kandidóza problém stále aktuálnější, Gynekolog, 15, 2006, 4, s Špaček, J., Buchta, V., Veselský, Z., Kalousek, I.: Interakce kvasinek s hostitelem ve vztahu k urogenitálnímu traktu a vulvovaginalní kandidóze, urologické aspekty mykotických onemocněni. Česká Gynekol., 68, 2003, 6, s Špaček, J., Jílek, P., Buchta, V., Jarošová, R.: Současné názory na etiopatogenezi rekurentní vulvovaginálni kandidózy. Čes. Gynekol., 64, 1999, s převzato z Jílek et al., White, H. D., Yeman, G. R., Givan, A. L., Wira, C.R.: Mucosal immunity of the human female reproductive tract: cytotoxic T lymphocyte function in the cervix and vagina of premenopausal and postmenopausal women. Am. J. Reprod. Immunol., 37, 1997, s

53 Wira, C.R., Kaushic, C, Richardson, J.: Role of sex hormones and cytokines in regulating the mucosal immune systemin the female reproductive tract. In: Ogra, P.L., Mestecký, J., Lamm, M. E., Strober, W., Bienenstock, J., McGhee, J.R. (ed.): Mucosal Immunology, 2. vyd. Academie Press, San Diego, 1999, s Yeman, G. R., Guryre, P. M., Fanger, J. E. et al.: Unique CD8+ T cells-rich lymphoid aggregates in human sterine endometrium. J. Leukocyte Biol, 61, 1997, s Zdolsek, B., Hellberg, D., Fröman, G., et al.: Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. Infection, 23, 1995, s Zhang, J., Hatch, M., Zhang, D., Shulman, J., Harville, E., Thomas, A.G.: Frequency of douching and risk of bacterial vaginosis in African-American women. Obstet-Gynecol., 104, 2004 Oct, 4, s

54 11. Přílohy Příloha 1: Vyhodnocení životní spokojenosti oblast spokojenosti s/se průměr směrodat. odch. rozdíl kontrola RVVK kontrola RVVK průměrů významnost zdravotním stavem duševní kondicí tělesnou kondicí ţádná duševní výkonností obranyschopností četností pocitů bolesti četností nemocnosti svým příjmem vlastnictvím ţivotním standardem hmotným zajištěním existence budoucí moţností výdělku moţnostmi zabezpečit finančně rodinu ţádná budoucím očekávaným zajištěním ve stáří délkou kaţdoroční dovolené/ prázdnin ţádná mnoţstvím volného času po práci a o víkendech kvalitou odpočinku, který mi přináší dovolená ţádná kvalitou odpočinku, který mi přináší volný čas po práci a o víkendech mnoţstvím času, které mám k dispozici pro své koníčky časem, který můţu věnovat svým blízkým osobám pestrostí trávení volného času ţádná poţadavky, které na mne klade manţelství/ partnerství ţádná společnými partnerskými/ manţelskými aktivitami ţádná upřímností a otevřeností partnera pochopením, které pro mne partner má ţádná něţností a náklonností, kterou partner projevuje bezpečím, které partner poskytuje ochotou pomoci, kterou partner projevuje vlastními schopnostmi a dovednostmi ţádná dosavadním způsobem ţivota ţádná vlastním vnějším vzhledem ţádná vlastním sebevědomím a sebejistotou ţádná vlastním charakterem/ povahou ţádná vitalitou, radostí ze ţivota ţádná tím, jak vychází s ostatními lidmi ţádná tělesnou přitaţlivostí ţádná sexuální výkonností častostí sexuálních kontaktů

55 časem, který se mi partner tělesně věnuje ţádná sexuálním proţíváním ţádná otevřeností mluvení o sexuální oblasti ţádná tím, jak se k sobě partneři sexuálně hodí ţádná velikostí bydlení stavem obydlí výdaji za bydlení polohou obydlí dosaţitelností dopravních prostředků ţádná mírou zátěţe obydlí hlukem ţádná standardem bydlení ţádná kontaktem s příbuznými ţádná kontaktem se sousedy ţádná pomocí a podporou, kterou poskytují přátelé a známí ţádná veřejnými a spolkovými aktivitami společenskou angaţovaností ţádná tím, jak často se dostanu mezi lidi

56 Příloha 2: Dotazník

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72