Velký incizální schůdek. Část 2- výsledky léčby Increased OVerjet Part 2 -Treatment results

Transkript

1 ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č Velký incizální schůdek. Část 2- výsledky léčby Increased OVerjet Part 2 -Treatment results MUDr. Gabriela Machytková, Prof.MUDr. Milan Kamínek,DrSc, MUDr. Martin Kotas Ortodontické oddělení Kliniky zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Department of Orthodontics, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc Souhrn Cílem práce bylo zjistit, k jakým změnám v postavení zubů i na skeletu a měkkých tkáních dochází při úpravě zvětšeného incizálního schůdku (IS>5 mm) u pacientů s distookluzí při terapii fixními aparáty v horním i dolním zubním oblouku po extrakcích dvou a čtyř premolárů a při terapii neextrakční. Po extrakcích dochází k palatinálnímu sklonu řezáků, zatímco u neextrakční terapie se řezáky protrudují. Navíc u skupiny s neextrakční terapií pomáhal ke korekci vady i růst dolní čelisti. (Ortodoncie 2005,14, č. 3, s ) Abstract The objective ofour study was to find out the dental as well as skeletal changes that occurred during the treatment of increased overjet (OJ > 5 mm) in patients with distoocclusion. Treatment was performed with fixed appliances in both upper and lower dental arches with extraction of two or four premolars as well as in the nonextraction treatment. After the extraction treatment the lingual inclination of the incisors occurs, while after the nonextraction treatment the incisors tend to protrude. Moreover, in the group with nonextraction treatment the correction was supported by the growth of mandible. (Ortodoncie 2005,14, Nr. 3, p ) Klíčová slova: incizální schůdek, distookluze s protruzí, ortodontická léčba. Key Words: overjet, dental Class II division 1, orthodontic treatment. Úvod Prognóza léčby je kromě užité terapeutické metody ovlivněna velkou řadou faktorů, např. morfologickým obrazem anomálie chrupu, tvarem a vztahy čelistí, obličejového a lebečního skeletu, funkcí svalstva orofaciálnísoustavy, zubním a skeletálním věkem pacienta, směrem a rychlostí růstu obličejového skeletu atd. [1]. Při léčbě fixními aparáty ve stálém chrupu jsou pro kompenzaci Angleovy II. třídy s protruzí horních řezáků možné čtyři varianty: 1. Extrakce horních premolárů a ponechání molárů v Angleově II. třídě. 2. Extrakce horních i dolních premolárů a artikulace v Angleově I. třídě. 3. Neextrakčníterapie s artikulací v Angleově I. třídě. 4. Extrakce druhých horních molárů s artikulací v Angleově I. třídě. Introduction Treatment prognosis is (apart from the type of treatment chosen) influenced by a number of factors, e.g. morphological aspects of the malocclusion, the relationships of the jaws, face and skuli, quality of orofacial muscles, dental and skeletal age, direction and rate of facial growth, etc. [1]. There are four types ofthe Class II Division 1 treatment with fixed appliance in permanent dentition: 1. Extraction of two upper premolars, and the molars remain in Class II relationship. 2. Extraction of two maxillary and two mandibular premolars, the relation of molars is planned in Class I relationship. 3. Nonextraction therapy with the planned relation of molars in Class I relationship. 4. Extraction of the maxillary second molars. redakce@orthodont-cz.cz 15

2 ročník 14 č Odborná práce ORTODONCIE Způsob získání místa v zubních obloucích a úprava postavenířezáků je u každéztěchto variant jiná. Dajíse předpokládat i jiné výsledné hodnoty na profilu pacienta. Cílem práce bylo zjistit rozdíly při různých typech léčby. Materiál Do souboru jsme zařadili 71 pacienta s diagnózou distookluze sprotruzí horních řezáků, kde velikost incizálního schůdku byla minimálně 5,0 mm a více. Tito pacienti byli léčeni na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky v Olomouci a ve dvou soukromých ordinacích v letech Všichni pacienti byli léčeni fixním aparátem v horní i dolníčelisti. 37 pacientů bylo léčeno s extrakcemi horních dvou premolárů (soubor2e), 13 pacientů s extrakcemi dvou horních a dvou dolních premolárů (soubor 4E), a 21 pacient byl léčen bez extrakcí (soubor NE). 1. Soubor s extrakcemi dvou horních premolárů (2E). Do souboru bylo zařazeno 37 pacientů, kteří byli léčeni horním a dolním fixním aparátem a u nichž byly provedeny extrakce pouze v horním zubním oblouku. U 31 pacienta to byla extrakce prvých horních premolárů, u 4 pacientů druhých horních premolárů a u dvou pacientů jednoho prvého a jednoho druhého horního premolárů. Ve skupině pacientů bylo 26 dívek a 11 chlapců. Stáří pacientů na počátku léčení bylo v průměru 18,1 roku decimálního věku, se směrodatnou odchylkou 6,9 roku. Průměrná doba léčby byla 2,1 roku s odchylkou 0,7 roku, takže věk na konci léčby byl v průměru 20,2 roku s odchylkou 7,1 roku. 2. Soubor s extrakcemi čtyř premolárů (4E). U 13 pacientů byla léčba provedena s extrakcemi dvou premolárů v horním a dvou premolárů v dolním zubním oblouku. Všechny prvé premoláry byly extrahovány u dvou pacientů, u 10 pacientů byly extrahovány horní prvé a dolní druhé premoláry a u jednoho pacienta oba horní prvé premoláry a v dolním oblouku jeden prvý a jeden druhý premolar. Ve skupině bylo 10 dívek a 3 chlapci. Průměrný věk na počátku léčby byl 16,8 roku, se směrodatnou odchylkou 7,5, doba léčby 2,5 roku s odchylkou 0,8 roku. Průměrný věk na konci léčby byl 19,3 roku s odchylkou 7,9 roku. 3. Soubor bez extrakcí (NE). U těchto 21 pacientů probíhala léčba horním i dolním fixním aparátem bez extrakcí. Dívek zde bylo 13 a chlapců 8. Průměrný věk na počátku terapie byl 14,4 roky, se směrodatnou odchylkou 7,6 roků a průměrná doba léčby byla 1,8 roku s odchylkou 0,7 roku. Věk na konci léčby byl v průměru 16,3 roku s odchylkou 7,5 roku. There are different ways how to obtain the space in dental arches, and there are different changes in position of incisors. Different changes in patienťs profile can be also assumed. The aim of our study is to register the changes of incisor position after different treatment strategies. Materiál In the examined sample there were 71 patients with Class II Division 1 malocclusion; the overjet was 5.0 mm or more. The patients were treated at the Orthodontic Department of the 2nd Clinic of Dental Medicine in Olomouc and in two private practices, in years All the patients were treated with fixed appliance in both upper and lower jaw. 37 patients were treated with extractions of two maxillary premolars (sample 2E), 13 patients with extractions of two maxillary and two mandibular premolars (sample 4E), 21 patients underwent nonextraction treatment (sample NE). 1. Sample with extraction of two upper premolars (2E) There were 37 patients in the sample. They were treated with upper and lower fixed appliances, extractions were performed only in the upper dental arch. 31 patients underwent extractions of two maxillary first premolars, in 4 patients were extracted two maxillary second premolars, in 2 patients one maxillary first and one second premolars were extracted. There were 26 girls and 11 boysin the sample. The mean decimal age was 18.1 at the beginning, standard deviation 6.9. The mean length of the treatment was 2.1 years, standard deviation of 0.7, therefore, at the end of the treatment the mean decimal age was 20.2 years, standard deviation 7.1 years. 2. Sample with extraction of four premolars (4E). The treatment of 13 patients included extraction of two premolars in the upper and two premolars in the lower dental arch. All four first premolars were extracted in two patients, maxillary first and mandibular second premolars were extracted in 10 patients, both maxillary first premolars and one first and one second premolars in the lower dental arch were extracted in one patient. There were 10 girls and 3 boys in the sample. The mean decimal age at the beginning of treatment was 16.8 years, standard deviation of 7.5, the length of thetreatment was 2.5 years, standard deviation of 0.8 years. The mean age at the end of the treatment was 19.3 years, standard deviation 7.9 years. 3. Nonextraction sample (NE). 21 patients were treated with upper and lower fixed appliances without extractions. There were 13 girls and 8 boys in the group. The mean decimal age at the beginning of the treatment was 14.4 years, standard deviation 7.6 years, the length of the treatment was 1.8 years, standard deviation of 0.7 years. The mean age at the end of the therapy was 16.3 years, standard deviation 7.5 years redakce@orthodont-cz.cz

3 ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č Metodika Měření byla realizována na kefalometrických snímcích uložených na prosvětlovací skřínce s přesností na 1 stupeň u úhlových měření a na 0,5 mm u lineárních měření. Celkem bylo měřeno 19 kefalometrických parametrů (tab. č. 1). Byly registrovány jak sagitální tak i vertikální relace čelistních kostí a horních a dolních řezáků. Dále byla realizována měření na měkkých tkáních vztažená k Rickettsově linii (horní ret k E-line, dolní ret k E- line) a základní úhlové relace rtů (nazolabiální úhel a mentolabiální úhel). Method Measurements were performed on lateral X-ray headplates placed on the lightscreen with the accuracy of one degree (angular measurements) and of 0.5 mm (linear measurements). There were measured 19 cephalometric parameters (Table 1). Both sagittal and vertical relationships of jaws as well as upper and lower incisors were recorded. Further measurements of soft tissues in relation to the Ricketts' E-line (upper lip to E-line, lower lip to E-line), and basic lip relations (nasolabial angle and mentolabial angle) were performed. Angle SNA Angle SNB Angle ANB Facial plane angle Mandibular line angle Upper incisors to cranial base Wits Apprasial Maxillary incisors to Facial plane Interincisal angle Lower incisors to Mandibular line Lower incisors to A-Pog line Basal plane angle Upper incisors to bispinal plane Upper lip to E-line Lower lip to E-line Nasolabial angle Mentolabial angle Overjet (IS) Overbite (HS) SNA SNB ANB SNPog NS-ML 1+1 :NS WITS 1+1 :N-Pog 1+1 : :ML 1-1 :A-Pog Spp-Spa: ML 1+1 : Spp-Spa Is: E-line li: E-line NLA MLA OJ OB Tab. č. 1.: Seznam měřených veličin a jejich zkratek Table 1.: List of the variables measured and their abbreviations Měřeny byly tyto skeletální a dentální parametry: Úhlové parametry: úhel SNA, SNB, ANB, úhel faciální roviny (SNPog), úhel mandibulární linie (NS- ML), horní řezáky k bázi lební (1 +1: NS), interincizální úhel (1 +1: 1-1), dolní řezáky k mandibulární linii (1-1: ML), úhel bazálních rovin (Spp-Spa: ML), hornířezáky k bispinální rovině (1+1: Spp-Spa), nasolabiální úhel (NLA), mentolabiální úhel (MLA). Lineární parametry: rozměr WITS, hornířezáky k faciální rovině (1 +1: N-Pog), dolnířezáky k A-Pog (1-1: A- Pog), horní ret k E-line (Is : E-line), dolní ret k E-line (li: E- line), incizální schůdek (IS), hloubka skusu (HS). Ke zjištění statistické významnosti léčebných změn jednotlivých parametrů u 3 různých typů léčby byl užit párový t-test. Ke zjištění statistické významnosti léčebné změny kefalometrických parametrů (přírůstek nebo úbytek) mezi skupinami (tj. v čem se léčebné výsledky jednotlivých skupin liší mezi sebou) byla užita jednocestná analýza variance (One-way ANOVA) s klasifikačním faktorem typ léčby. One-way ANOVA byla užita rovněž pro srovnání hodnot incizálního schůdku mezi skupinami před léčbou a po léčbě (tj. zda byly skupiny na za- The following skeletal and dental measurements weretaken: Anqular measurements: angle SNA, SNB, ANB, facial plane angle (SNPog), mandibular line to cranial base (NS-ML), inclination of upper incisors to cranial base (1+1: NS), interincisal angle (1+1:1-1), inclination of lower incisors to mandibular line (1-1 :ML), bispinal plane to mandibular line (Spp-Spa:ML), inclination of upper incisors to bispinal plane (1 +1 :Spp-Spa), nasolabial angle (NLA), mentolabial angle (MLA). Linear measurements: WITS Appraisal, position of upper incisors to Facial plane (1+1:N-Pog), position of lower incisors to A-Pog line (1-1 :A-Pog), upper lip to E-line (ls:e-line), lower lip to E-line (li:e-line), overjet (OJ), overbite (OB). To assess the statistical signif icance of the changes in individual parameters after three different methods of treatment the pair t-test was applied. To assess the statistical significance of changes in cephalometric parameters (gain or loss) after treatment among the three samples of patients the Oneway ANOVA analysis (the factor was the type of treatment) was applied. One-way ANOVA was also used to redakce@orthodont-cz.cz 17

4 ročník 14 č Odborná práce ORTODONCIE čátku podobné, a dále, zda došlo k odlišným terapeutickým výsledkům). Výsledky Při porovnání velikosti incizálního schůdku (OJ - IS) před léčbou mezi jednotlivými skupinami, nebyl shledán statisticky významný rozdíl (p < 0,064). Při porovnání léčebných změn v poloze řezáků (tab. č. 2) byly zjištěny statisticky významné rozdílyterapeutických změn mezi skupinami. Největší rozdíly byly v poloze horních řezáků. Podle předpokladu došlo u neextrakčníterapie k labiálnímu sklonu, zatímco u terapií extrakčních se řezáky sklonily palatinálně. Při hodnocení úhlu horních řezáků k bázi lební byl rozdíl v terapeutických změnách mezi jednotlivými typy léčby vysoce statisticky významný. Na stejné hladině významnosti byly i rozdíly terapeutických změn v úhlu horních řezáků k bispinální linii. compare the values of overjet among the samples of patients prior to and after the treatment. Results No statistically significant difference (p > 0.064) in the overjet (OJ) among the samples was found prior to treatment. Statistically significant differences between samples were found in chanqes of incisors position during treatment (Table 2). The largest differences were found in the position of the upper incisors. In čase of nonextraction treatment the labial inclination was recorded, while in čase of extraction treatmentthe palatal inclination was found. Statistically highly significant difference in therapeutic changes was found in the inclination of upper incisors to cranial base. The samé significance was found in the change of inclination of upper incisors to bispinal line. Při porovnánískeletálních změn (tab. č. 2), které nastaly během léčby (tzn. jak se růst čelistí podílel na úpravě anomálie), byl statisticky významný rozdíl terapeutických změn v úhlu faciální roviny a úhlu SNB, které se zvětšily u terapie neextrakční. Statisticky významné rozdíly v terapeutických změnách nastaly v úpravě incizálního schůdku (tab. č. 3, obr. 1-5). Největší incizální schůdek zůstal u skupiny neextrakční, a to 3,7 mm, zatímco u skupiny s extrakcemi čtyř premolárů klesl na 2,6 mm, a u skupiny s extrakcemi dvou premolárů na 2,7 mm. In comparison of skeletal chanqes (Table 2) which occurred during the treatment (i.e. how the growth of jaws influenced the treatment result) there was found statistically significant difference of changes during the treatment in facial plane angle and SNB angle - these angles increased in the sample with nonextraction therapy. Statistically significant differences were found in the correction of overjet (see Table 3, Figs 1-5). The largest overjet remained in the nonextraction group, 3.7 mm, while in the group with extraction of 4 premolars the overjet decreased to 2.6 mm, and in the group with extraction of 2 premolars the final overjet was 2.7 mm redakce@orthodont-cz.cz

5 ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č

6 1. Změny u pacientů léčených fixními aparáty s extrakcí dvou premolárů v horní čelisti (2E) (tab. č. 4). U skeletálních rozměrů byla zaznamenána statisticky významná změna v parametru vyjadřující vztah horní čelisti k přední bázi lební, a to v parametru SNA, jehož průměrná velikost klesla o 0,9 a úhlu ANB, který se zmenšil o 0,7. V rovině vertikální nedošlo ke statisticky významné změně postavení horní a dolní čelisti vůči přední bázi lební, ani ve vzájemném vztahu obou čelistí. V dentální složce došlo významným změnám v postavení horních řezáků ve všech měřených parametrech. Statisticky významné zmenšení nastalo v postavení horního řezáku k linii NS (1 +1: NS), tento úhel se zmenšil o 10,7. Stejné statistické významnosti byla i změna postavení horního řezáku k bispinální rovině (1 +1: Spp-Spa), zmenšila se o Také vzdálenost horních řezáků od faciální roviny (1+1: N-Pog) se zmenšila o 4,5 mm. Rozměry týkající se dolních řezáků byly statisticky významně změněné v parametru 1-1: A-Pog. Z původních 2,3 mm došlo k posunu řezáku před tuto linii na 3,3 mm. Avšak změna úhlu dolního řezáku k mandibulární linii (1-1 :ML) zůstala nevýznamná. Interincizální úhel (1+1:1-1) zaznamenal významné změny, zvětšil se o 5,5. Statistické změny byly i v hodnotách incizálního schůdku (IS) a v hloubce skusu (HS). Incizální schůdek se zmenšil o 6,0 mm a hloubka skusu se zmenšila o 1,7 mm. Co se týče změn v postavení horního a dolního rtu, došlo k vysoce statisticky významnému posunu horního rtu (Is: E-line) z původních -2,5 mm na -5,1 mm od Rickettsovy linie. Dolní ret (li: E-line) změnil také významněsvou polohu z původních -2,2 mm na -3,4 mm. Mentolabiální úhel (MLA) se změnil se stejnou statistickou významností. Zvětšil se o 6,3. Úhel nasolabiální (NLA) se statisticky významně nezměnil. 1. Chanqes in patients with fixed appliances and extraction of two upper premolars (2E) (see Table 4). In skeletal parameters the statistically significant change was found in the relationship of the maxilla towards the skuli base, i.e. SNA parameter, the mean value of which decreased by 0.9, and in ANB angle which decreased by 0.7. In the vertical plane there was no statistically significant change in the relationship of the maxilla and mandible to the anterior cranial base, nor in their mutual relation. Within dental parameters, there were recorded significant changes of the upper incisors positioning in all the parameters measured. The inclination of upper incisors to NS line (1 +1 :NS) decreased significantly - by The inclination of upper incisors to bispinal plane (1+1:Spp-Spa) was also altered significantly, the angle reduced by The distance of the upper incisors from facial plane (1+1:N-Pog) reduced by 4.5 mm. There were statistically significant changes in the distance of lower incisors to 1-1 :A-Pog. The lower incisors shifted forward from the originál 2.3 mm to 3.3 mm. However, the change of the angle related to the mandibular line (1-1 :ML) remained insignificant. The interincisal angle (1+1:1-1) also changed - it increased by 5.5. Statisti cally significant changes were found in the values of the overjet (OJ) and the overbite (OB). The overjet reduced by 6.0 mm, the overbite reduced by 1.7 mm. Statistically significant shift of the upper lip (ls:eline) was found: from -2.5 mm to -5.1 mm off the Ricketts line. The lower lip (li:e-line) changed its position from -2.2 mm to -3.4 mm. Mentolabial angle (MLA) changed significantly, it increased by 6.3. Nasolabial angle (NLA) did not change significantly redakce@orthodont-cz.cz

7 2. Změny u pacientů léčených fixními aparáty s extrakcí čtyř premolárů (4E) (tab. č. 5) Ve skeletálních parametrech nedošlo, kromě úhlu mezi bází lební a mandibulární linií (NS: ML), k žádným statisticky významným změnám. Úhel se zvětšil o 1. I u této skupiny pacientů byly změny hlavně v dentálních parametrech, a to u horních řezáků. Vysoce statisticky významná změna nastala v úhlu horních řezáků k bispinální rovině (1+1: Spp-Spa). Úhel se zmenšil o 13,3. Stejně významná změna nastala i v poloze horních řezáků kfaciální rovině (1+1: N-Pog), kde se vzdálenost z původních 12 mm zmenšila na 6 mm. Statisticky významné zmenšení nastalo i u úhlu mezi horními řezáky a bází lební (1+1: NS). Úhel se zmenšil o 12,5. Také interincizální úhel (1+1:1-1) zaznamenal změnu stejné významnosti. Zvětšil se o 14. Naopak v poloze dolních řezáků nedošlo ke změnám, které by byly statisticky významné, tzn. v úhlu dolních řezáků k mandibulární linii (1-1: ML), ani v poloze dolních řezáků k linii A-Pog (1-1: A-Pog). Vysoce statisticky významně se zmenšil incizální schůdek (IS), a to o 4,4 mm. Hloubka skusu (HS) se zmenšila o 1,0 mm. Vzdálenost horního i dolního rtu k estetické linii (Is: E-line, li: E-line) se zvětšila. U horního rtu o 3,0 mm a u dolního rtu o 2,2 mm. Hodnoty úhlu nasolabiálního (NLA) a mentolabiálního (MLA) se statisticky nezměnily. 3. Změny u pacientů léčených fixními aparáty bez extrakcí (NE) (tab. č. 6) Ze skeletálních parametrů se statisticky významně změnil úhel faciální roviny (SNPog). Došlo kjeho zvětšení 1,1. Z dalších skeletálních parametrů to byl i úhel SNB, i když s o něco menší významností, který se rovněž zvětšil o 1. Stejně významně se změnil i úhel ANB a WITS. Počáteční úhel ANB se zmenšil o 1,3 a WITS o 1,7 mm. V postavení řezáků byly u této skupiny pacientů významné změny v postavení horního, ale i dolního řezáku. Vysoce statisticky významné změny byly v po- 2. Chanqes in patients with fixed appliance and extraction of 4 premolars (4E) (see Table 5) There were recorded no statistically significant changes in skeletal parameters, the only exception being the angle between the anterior cranial base and mandibular line (NS:ML). The angle increased by 1. The changes were found especially in dental parameters, especially in the upper incisors. The significant change was recorded in the angle of upper incisors to bispinal plane (1+1 :Spp-Spa) - the angle reduced by Similar change was found in the position of the upper incisors towards facial plane (1+1:N-Pog): the originál distance of 12 mm decreased to 6 mm. The angle between upper incisors and the anterior cranial base (1 +1 :NS) reduced by The interincisal angle (1+1:1-1) increased by 14. On the other hand, there were recorded no significant changes of the position of lower incisors, i.e. the angle between the mandibular incisors and the mandibular line (1-1 :ML), nor in the position of the mandibular incisors to A-Pog line (1-1 :A-Pog). The overjet (OJ) decreased significantly, by 4.4 mm. The overbite (OB) reduced by 1.0 mm. The distance of both the upper and the lower lip to the Ricketts line (ls:e-line, li:e-line) extended in the upper lip by 3 mm, in the lower lip by 2.2 mm. Nasolabial (NLA) as well as mentolabial (MLA) angles did not change significantly. 3. Chanqes in patients with fixed appliances and no extraction (NE) (see Table 6) The angle of facial plane (SNPog) changed significantly - by 1.1. Within the skeletal parameters the SNB angle increased by 1. The same change was recorded in ANB and WITS: ANB reduced by 1.3 and WITS by 1.7 mm. In this group of patients, significant changes in the position of upper as well as the lower incisors were recorded. Statistically highly significant changes were found in the position of the lower incisor to A-Pog line (1-1 :A-Pog): its distance from the line increased by redakce@orthodont-cz.cz 21

8 loze dolního řezáku k linii A-Pog (1-1: A-Pog), jehož vzdálenost od této linie se zvětšila o 1,8 mm směrem ventrálně. V poloze horního řezáku byla statisticky významná změna pouze vzhledem k faciální rovině (1 +1: N-Pog). Zmenšila se o 2,2 mm. Ostatní dentální parametry, kromě incizálního schůdku a hloubky skusu, nebyly změněny statisticky významně. Incizální schůdek (IS) se změnil s vysokou statistickou významností. Jeho původní velikost se snížila na 3,7 mm. Hloubka skusu (HS) se zmenšila o 1,8 mm. Na měkkých tkáních došlo ke statisticky významným změnám v poloze horního rtu k estetické linii (Is: E-line) a v úhlu mentolabiálním (MLA). Horní ret se od estetické linie posunul z původních -2,8 mm na -4,2 mm. Mentolabiální úhel se zvětšil o 10,4. Menší statistické významnosti (p < 0,05) pak byla změna nasolabiálního úhlu (NLA), který se zvětšil o 5,5. Poloha dolního rtu vůči estetické linii (li: E-line) se statisticky významně nezměnila. Diskuse Porovnání polohy řezáků před začátkem terapie nám umožňuje objasnit, jak vznikal terapeutický plán léčby, co ovlivnilo rozhodnutí (kromě faciální estetiky a diskrepance v obloucích) zda extrahovat nebo neextrahovat, jaký byl tzv. výchozí stav". U pacientů s extrakcemi ať už dvou nebo čtyř premolárů byly horní řezáky před zahájením terapie více protrudované než u pacientů bez extrakcí, což lze hodnotit podle úhlu horních řezáků k bázi lební, dále podle úhlu horních řezáků k bispinální rovině, a také podle polohy horních řezáků k faciální rovině. Dolní řezáky byly u skupin bez extrakcí v dolním zubním oblouku (NE, 2E) méně protrudované než u skupiny s extrakcemi čtyř premolárů. V důsledku větší protruze horních řezáků byl před léčbou interincizální úhel u pacientů s extrakcemi menší než u pacientů bez extrakcí. mm. Only the relation of the upper incisors to facial plane was statistically significant (1 +1 :A-Pog) - it was reduced by 2.2 mm.the other dental parameters were not significant, exceptfortheoverjetand overbite.the overjet (OJ) reduced to 3.7 mm; the overbite (OB) reduced by 1.8 mm. Within soft tissues the significant changes were recorded in the relationship of the upper lip to Ricketts line (ls:e-line) and in mentolabial angle (MLA). The upper lip shifted from E-line from -2.8 mm to -4.2 mm. The mentolabial angle was increased by The change of nasolabial angle (NLA) was less statistically significant (p < 0.05); the angle increased by 5.5. The relation of the lower lip to E-line (li:e-line) was not changed significantly. Discussion The comparison of the incisors position at the beginning of the treatment makes it possible for us to clarify how the treatment plan was established, what (apart from facial aesthetics and the discrepancy in arches) had the impact on the decision whether to extract or not, what was the so-called point of departure". In patients with two or four premolars extracted, the maxillary incisors were more protruded before treatment than in patients treated without extractions. This can be found according to the angle between upper incisors and the anterior cranial base, according to the angle between upper incisors and bispinal plane, and according to the relation of upper incisors to facial plane. In patients without extractions in the lower dental arch (NE, 2E), the lower incisors were less protruded than in the patients with four premolars extraction. Due to the more protruded upper incisors, the interincisal angle in the patients treated with extractions was smaller before treatment than in patients treated without extractions. When the therapeutic changes in the position of incisors were compared, the most significant changes were redakce@orthodont-cz.cz

9 ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č Při porovnání léčebných změn v poloze řezáků byly největší rozdíly v poloze horních řezáků, u kterých došlo, podle předpokladu, u neextrakční terapie k labiálnímu sklonu, zatímco u terapií extrakčních se horní řezáky sklonily palatinálně. Při hodnocení úhlu horních řezáků k bázi lební byl rozdíl v terapeutických změnách mezi jednotlivými typy léčby vysoce statisticky významný. Se stejnou hladinou významnosti byly i rozdíly terapeutických změn v úhlu horních řezáků k linii bispinální. U všech tří skupin došlo k dorzálnímu pohybu horních řezáků k faciální rovině. U extrakčních skupin je to logické z důvodu palatinálního sklonu horních řezáků, u neextrakční terapie to lze vysvětlit růstovým posunem dolníčelisti. V důsledku tohoto posunu došlo k významnému zvětšení úhlu SNB a SNPog u neextrakční skupiny, které se statisticky významně lišily od skupin extrakčních. Podle předpokladu došlo k labiálnímu sklonu dolních řezáků u skupiny s extrakcemi dvou horních premolárů a u skupiny neextrakční. Labiální sklon dolních řezáků byl pravděpodobně způsoben sagitálníexpanzí dolního oblouku k získání místa při menším stěsnání zubů. Měření diskrepance však nebylo cílem této práce. U skupiny s extrakcemi horních i dolních premolárů se dolní řezáky naopak mírně retrudovaly. V důsledku všech popsaných terapeutických změn v postavení horních a dolních řezáků (tzn. protruzi horních i dolních řezáků u neextrakčníterapie, retruzi horních i dolních řezáků u extrakcí čtyř premolárů a kombinaci retruze horních a protruze dolních řezáků u extrakcí dvou horních premolárů) došlo ke zmenšení interincizálního úhlu u neextrakční skupiny, zatímco u extrakční terapie se jeho velikost zvětšila. Při porovnánískeletálních změn (tab. č. 2), které nastaly během léčby (tzn. jak se růst čelistí podílel na úpravě léčby) byl, jak již bylo dříve zmíněno, statisticky významný rozdíl terapeutických změn v úhlu faciální roviny a úhlu SNB, které se zvětšily u terapie neextrakční. Tento rozdíl byl dán průměrným věkem pacientů při zahájení terapie, který byl u skupiny 2E 18,1 roku, u skupiny 4E 16,8 roku, což je období, které je posuzováno jako věk za maximálním růstem. I když nebyl shledán statisticky významný rozdíl mezi věkem pacientů na začátku terapie (patrně kvůli velké variabilitě v souborech), byl věk pacientů u neextrakční terapie 14,4 roku se směrodatnou odchylkou 7,6 roku, tedy období, kdy u podstatné části souboru k určité kompenzaci vady díky změnám ve skeletálních parametrech může dojít. I když úhel mandibulární linie (NS:ML) nebyl během terapie statisticky významně rozdílný u všech tří typů terapie, je možné si všimnout, že u terapie s extrakcemi čtyř premolárů se jeho hodnota zvětšila. Tento fakt recorded in the position of upper incisors. As supposed, there appeared labial inclination in nonextraction treatment, while there was palatal inclination in the extraction treatment. Statistically very significant differences among the groups were found in the angle between upper incisors and the anterior cranial base. The same significant changes were found in case of the angle between upper incisors and bispinal line. In all the three samples of patients there was recorded posterior movement of the upper incisors in relation to the facial plane. It is rather comprehensible in palatal inclination of maxillary incisors. In čase of the nonextraction therapy it is possible to explain by the shift of the mandible due to the growth. In this group of patients there was significant increase in SNB and SNPog angles. The difference between the sample with extractions and the sample without extractions was statistically significant. In the group 2E and the group NE, the mandibular incisors inclined labially. Labial inclination of the mandibular incisors was probably due to sagittal expansion in lower dental arch in order to get some space in case of mild crowding. However, measurements of the discrepancy were not the aim of this work. In the group 4E the mandibular incisors retruded moderately. Due to all therapeutic changes in the position of both upper and lower incisors described (i.e. proclination of both upper and lower incisors in NE, retraction of both upper and lower incisors in 4E, and retraction of the upper incisors and proclination of the lower incisors in the group with two upper premolars extracted), the interincisal angle reduced in čase of the nonextraction, and increased in čase ofthe extraction treatment. When comparing skeletal changes (see Table 2) that occurred during the treatment (i.e. howthe growth of jaws contributed to the changes during treatment), the statistically significant difference in therapeutic changes of the facial plane angle and the SNB angle were found. These angles increased in nonextraction treatment. The difference was due to the mean age of the patients at the beginning ofthe treatment - in 2E the mean age was 18.1 and in 4E 16.8 years. This age is considered the age after the maximum growth. Even if there was not a statistically significant difference among the age of patients at the beginning of the treatment (probably because of a large variability in samples) the mean age in the group of nonextraction treatment was 14.4 years with standard deviation 7.6 years, i.e. the age when in a considerable part of a sample the compensation may occur due to the changes of skeletal parameters. The mandibular line angle (NS:ML) was not significantly different in the three samples of patients, however, in the 4E treatment the angle increased. It can be considered, that extraction treatment prevails in patients with unfavourable type of the mandible growth. redakce@orthodont-cz.cz 23

10 ročník 14 č Odborná práce ORTODONCIE svědčí o tom, že extrakční terapie se využívá převážně v případech pacientů s nepříznivým typem růstu dolní čelisti. V námi měřeném souboru pacientů došlo také ke změnám v poloze horního i dolního rtu. Po extrakci horních i dolních premolárů se v důsledku orálního sklonu horních řezáků a dolních řezáků změnila poloha horního i dolního rtu směrem dorzálně od estetické linie, u neextrakční skupiny se i při labiálním sklonu horních řezáků posunul horní ret směrem dorzálně od Rickettsovy linie. Pro léčbu distookluzí s protruzí tedy nebyl potvrzen předpoklad, že u neextrakční léčby dochází ke zvětšení prominence horního rtu. Postavenídolního rtu se u neextrakčnískupiny nezměnilo, takže opět nedošlo k předpokládané protrakci dolního rtu. Dorzální posun horního rtu však byl u extrakční skupiny významnější, a to o 3 mm, zatímco ve skupině neextrakční pouze o 1,5 mm. Ke stejným výsledkům dospěl i Cummins [2], který zaznamenal na konci léčby u pacientů s extrakcemi čtyř premolárů větší dorzální posun horního i dolního rtu, než u skupiny pacientů léčených neextrakčně. Podle předpokladu došlo v důsledku retrakce horních i dolních řezáků u skupiny s extrakcemi horních i dolních premolárů ke zvětšení nasolabiálního i mentolabiálního úhlu. Výsledky u skupiny neextrakční a s e- xtrakcemi dvou premolárů byly překvapivé, protože změny v postavení zubů teoreticky předurčovaly zmenšení nasolabiálního i mentolabiálního úhlu u neextrakčnískupiny azvětšenínasolabiálníhoazmenšení mentolabiálního úhlu u skupiny s extrakcemi dvou horních premolárů. U skupiny s extrakcemi dvou premolárů však nebyla změna nasolabiálního úhlu statisticky významná. Např. Cummins [2], zjistil zvětšení nasolabiálního úhlu u pacientů s extrakcemi čtyř premolárů pouze u žen, u mužů tento vztah nepotvrdil. Ve studii Bastcifci [3], nebyly rozdíly na měkkých tkáních mezi skupinou neextrakční a s extrakcemi čtyř premolárů. Také Paquette [4] udává, že i když je pozice řezáků po léčbě rozdílná u extrakční a neextrakční skupiny, poloha dolního rtu vůči E-linii je velmi podobná. K těmto výsledkům dospěl i Vinnou [5]. I když byla větší retrakce dolních řezáků u extrakční skupiny, a u neextrakčnískupiny k žádným změnám v jejich poloze nedošlo, nebyla zjištěna žádná změna polohy dolního rtu ani u jedné skupiny. V našístudii nebyly zjištěny statisticky významné terapeutické rozdíly mezi skupinami v poloze měkkých tkání(p<0,05). Závěr 1. U extrakčníterapie měly hornířezáky před léčbou větší protruzi než u skupiny léčené bez extrakcí. In our patients also the position of both upper and lower lip changed. In extraction treatment (extraction of both upper and lower premolars) the position of both lips moved posteriorly off the Ricketts Esthetic line; it was due to the oral inclination of both upper and lower incisors. In nonextraction therapy the upper lip moved dorsally off the Ricketts line, even if the incisors inclined labially. Therefore, the assumption that in nonextraction treatment the lips tend to be more prominent, was not proved for treatment of Class II, Division 1. The position of the lower lip did not change in the nonextraction treatment group and thus there did not occur the assumed protrusion of the lower lip. However, the dorsal shift of the upper lip was more significant in extraction treatment, by 3 mm, while in nonextraction treatment the shift was only by 1.5 mm. Cummins [2] gives the same results - in patients with four premolars extracted he recorded bigger dorsal shift of both upper and lower lips than in the group of patients with nonextraction treatment. Nasolabial and mentolabial angles increased in the group with extraction of both upper and lower premolars due to the posterior movement of incisors. The results were rather surprising in the nonextraction treatment group and in the group with extraction of two premolars, though the changes in the teeth position suggested reduction of both nasolabial and mentolabial angle in nonextraction group, and increase of nasolabial angle and reduction of mentolabial angle in the group with two upper premolars extracted. However, the change of the nasolabial angle was not statistically significant in the group with the extraction of two premolars. Cummins [2] recorded increased nasolabial angle in patients treated with extraction of 4 premolars only in women, while in men the change was not proved. Bastcifci [3], did not record differences of soft tissues between the nonextraction group and the group with four premolars extracted. Paquette [4] states that, though the position of incisors after the treatment is different in extraction and nonextraction patients, the position of the lower lip in relation to E-line is very similar. The same results were given by Finnoy [5]. The retrusion of mandibular incisors was more pronounced in the extraction treatment while there were no changes recorded in the nonextraction treatment. Nevertheless, there were no changes in the position of the lower lip in any group. Our research did not find any statistically significant post-treatment differences between the samples of patients regarding to the position of soft tissues (p < 0.05). Conclusions 1. In the extraction treatment, the upper incisors were more proclined prior to the treatment than in the patients treated without extraction. 2. In the groups without extracted teeth in the lower dental arch (2E, NE) the mandibular incisors were be redakce@orthodont-cz.cz

11 ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č Dolní řezáky měly u skupin, u nichž se neextrahovalo v dolním zubním oblouku, před léčbou menší protruzi než u skupiny pacientů s extrakcemi čtyř premolárů. 3. Po extrakcích horních premolárů došlo k palatinálnímu sklonu horních řezáků, zatímco u neextrakční léčby se horní řezáky sklonily labiálně. Dolní řezáky se labiálně sklonily u terapie neextrakční a u skupiny s extrakcemi pouze v horním zubním oblouku v rámci získání místa při mírné diskrepanci v dolním zubním oblouku. Po extrakci čtyř premolárů zůstaly dolní řezáky téměř ve stejné poloze. 4. U věkově nižší skupiny neextrakční se na úpravě incizálního schůdku podílela i složka skeletální. V průběhu léčby došlo k posunu dolní čelisti ventrálně. U extrakčních skupin byli pacienti za obdobím růstového spurtu, takže zde došlo pouze k dentální kompenzaci vady. 5. U všech tří typů léčby došlo k významnému zmenšení incizálního schůdku, i když v každé skupině v jiném rozsahu. Největší incizální schůdek zůstal po léčbě neextrakční. Práce podporována grantem: IGA MZ ČR: NK /2003. fore treatment less proclined than in the sample of patients treated with extraction of 4 premolars. 3. After the upper premolars were extracted (2E, 4E) the upper incisors inclined palatally, while in the sample of patients without extraction the upper incisors showed labial inclination. Labial inclination of the lower incisors was found in the nonextraction treatment and in the group with extraction only in the upper dental arch due to obtaining space in moderate discrepancy in the lower dental arch. After the four premolars were extracted, the mandibular incisors remained almost in the identical position. 4. The group treated without extraction involved younger patients; thus, skeletal factor also contributed to the management of the overjet. The mandible moved anteriorly during the treatment. The groups with extractions involved patients after the growth spurt, and therefore, the increased overjet was compensated only due to the dental factors. 5. All the three methods of treatment led to significant reduction of the overjet, however, in each group the range of the reduction was different. The largest overjet remained in the group of patients who underwent nonextraction treatment. Suported by grant IGA MZ ČR: NK /2003. Literatura/References 1 Kamínek, M.: Fixníortodontické aparáty při léčbě distookluze a normookluze s protruzí horních řezáků. Habilitační práce. Olomouc LF UP, Cummins, D. M., Bishara, S. E., Jakobsen, J. R.: A computer assisted photogrammetric analysis of soft tissue changes after orthodontic treatment. Part I, Methodology and reliability. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop. 1995,107, č. 6, s Cummins, D. M., Bishara, S. E., Jakobsen, J. R.: A computer assisted photogrammetric analysis of soft tissue changes after orthodontic treatment. Part II: Results. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop. 1995, 108, č. 1, s Basciftci, F. A., Usumez, S.: Effects of extraction and nonextraction treatment on Class I and Class II subjects. Angle Orthodont. 2003, 73, č. 1, s Paquette, D. E., Beattie, J. R., Johnston, L. E. jr.: A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II patiens. Amer. J. Orthodont. dentofac. Orthop. 1992,102, č.1,s Finnou, J. P., Wisth, P. J., Boe, O. E.: Changes in soft tissue profile during and after orthodontic treatment. Eur. J. Orthodont. 1987, 9, s MUDr. Gabriela Machytková Klinika zubního lékařství LF UP Palackého 12, Olomouc redakce@orthodont-cz.cz 25