Péče o polytraumatizované děti

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství Péče o polytraumatizované děti Bakalářská práce Blanka Skulinová 4. ročník, bakalářský studijní program Ošetřovatelství forma studia: kombinovaná studijní obor: OŠETŘOVATELSTVÍ Vedoucí práce: Mgr. Kameníčková Jana OLOMOUC 2011

2 ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Příjmení a jméno autora: Skulinová Blanka Instituce: Ústav ošetřovatelství FZV UP v Olomouci Název práce: Peče o polytraumatizované děti Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková Počet stran: 50 Počet příloh: 9 Rok obhajoby: 2011 Klíčová slova v ČJ: dítě, polytrauma, dětské traumacentrum, klinická kazuistika Klíčová slova v AJ: child, polytrauma, traumacenter, clinical casuistry Bakalářská práce se zabývá vývojem péče o polytraumatizované děti, vznikem vysoce specializovaných dětských traumacenter. Analyzuje příčiny polytraumat u dětí ošetřených v dětském traumacentru Fakultní nemocnice Ostrava za období let Cílem bakalářské práce je vytvoření klinické kazuistiky, která má sloužit k výuce v rámci adaptačního procesu, předvést postup při příjmu polytraumatizovaného dítěte a následnou péči v dětském traumacentru Fakultní nemocnice Ostrava. Bachelor s thesis deal with development of care about polytraumatised children, creation of high-specialized children traumacenters. It analysis reasons of polytraumas of children s treated in children s traumacenter of University hospitál of Ostrava in period from year 2008 till The purpose of thesis is to create clinical casuistry, which is suppose to attend on teaching adaption process, show progress in acceptance of polytraumatised child and consecutive care in children s traumacenter of University hospitál of Ostrava.

3 Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím současně s užitím práce ke studijním účelům. V Olomouci dne.. podpis

4 Děkuji paní magistře Janě Kameníčkové, za odborné vedení, podnětné připomínky a spolupráci při zhotovení této práce. Poděkování rovněž patří i MUDr. Rudolfu Vronskému za trpělivost, cenné rady a ochotu odpovídat na nesčetné dotazy.

5 Obsah Úvod Rozvoj péče o polytraumatizované dětské pacienty Vznik traumacenter pro děti Dětské traumacentrum Ostrava Příjem polytraumatizovaného dítěte do traumacentra Ostrava Skórovací systémy pro těžce zraněné děti Triáž rizika úrazových pacientů Národní registr dětských úrazů Analýza ošetřených vážně zraněných dětských pacientů na Urgentním příjmu Fakultní nemocnice Ostrava Rok Rok Rok ivot dětí po prodělaném polytraumatu Klinická kazuistika u polytraumatizované osmileté dívky Anamnéza Katamnéza Přednemocniční péče Ranná nemocniční péče Nemocniční péče Další nemocniční péče Diskuze Závěr Seznam literatury..45 Seznam zkratek.47 Seznam tabulek.48 Seznam grafů.49 Seznam příloh 50

6 ÚVOD Zdravotní sestry se na oddělení Urgentního příjmu Fakultní nemocnice Ostrava téměř denně setkávají s těžce zraněnými pacienty, účastníky autonehod, pracovních úrazů, oběťmi kriminálních činů, ale co je vždycky nejhorší pro celý ošetřující tým, je situace, když posádka Záchranné služby doveze těžce zraněné dítě. Všichni rodiče věří a doufají, že když jejich děti odcházejí do školy, za sportem, nebo za svými kamarády, že se vrátí v pořádku domů. Bohužel, některým rodičům se toto přání nesplní a místo spokojeného dítěte je doma zastihne zpráva, že jejich dcera nebo syn byli těžce zraněni a transportováni do příslušné nemocnice, kde právě bojují o svůj život. V očích takových rodičů je vždy vidět hrozný strach, beznaděj, ale zároveň i důvěra a naděje ve schopnosti lékařů a celého ošetřujícího personálu. Tato práce se zabývá vývojem organizace péče o polytraumatizované děti a analýze nejčastějších příčin a následků polytraumat u dětí ošetřených na Urgentním příjmu Fakultní nemocnice Ostrava Poruba za období let Jednotlivé kapitoly této práce popisují postup při prvotním ošetření polytraumatizovaného dítěte v traumacentru, skorovací systémy. V závěru je zhodnocen život dětí po prodělaném polytraumatu, rozsah následků. Hodnocení je provedeno na základě ošetřovatelské dokumentace, která byla shromážděna po dobu studia této problematiky. Praktická část je zaměřena na vytvoření klinické kazuistiky polytraumatizované osmileté dívenky, jejímž cílem je ukázat na praktickém příkladu spolupráci přednemocniční složky a příslušného traumacentra a celkovou péči při ošetřování těžce zraněného dítěte. 6

7 1 ROZVOJ PÉČE O POLYTRAUMATIZOVANÉ DĚTSKÉ PACIENTY Úrazy jsou celosvětově považovány za velmi závažný problém a to z hlediska společenského, sociálního i ekonomického. Bohužel se nevyhýbají ani dětem, které mají velkou část života ještě před sebou. 1.1 Vznik traumacenter pro děti Mnohočetná poranění u dětí jsou bohužel nejčastější příčinou úmrtnosti v dětské populaci. Dopravní nehody, pády z výšky, v poslední době narůstající obliba adrenalinových sportů, ale i kriminální činy a v neposlední řadě úrazy ze suiciidálních úmyslů vedou až k 50% úmrtnosti u dětí. 1 Pláňka a kol. (2008) uvádí, že na následky těžkých úrazů způsobených z výše uvedených příčin zemře více dětí do 15 let, než na všechna ostatní onemocnění dohromady. 2 Pro každé polytrauma včetně dětí je prvních 24 hodin nejdůležitějších pro přežití. Na základě zjištěných skutečností začali odborníci usilovat o zřízení center pro kvalitní, multioborovou a vysoce specializovanou léčbu těchto pacientů. Do 90. let minulého století bylo běžnou praxí, že zraněné dítě bylo z místa nehody posádkou Záchranné služby převezeno do nejbližší nemocnice, kde bylo prvotně ošetřeno a následně hospitalizováno většinou na odděleních pro dospělé. Pokud šlo o děti s polytraumatem, které vyžadovaly umělou plicní ventilaci, pak to byly většinou Anesteziologicko resuscitační oddělení. Některé život zachraňující výkony musel tedy provést lékař, který neměl dostatečné zkušenosti s ošetřováním dětského pacienta a podobný výkon u dítěte nikdy nedělal. Zraněné dítě bylo transportováno na vyšší pracoviště jen v případech komplikací, které nebyla daná nemocnice schopna zvládnout, nebo neměla na ně příslušné kompetence. 3 1 PRUSENOVSKÝ P., PLEVA L., JELEN S., KOPÁČEK I., Úrazová chirurgie. 15, 2007, č. 2, str PLÁŇKA L., STARÝ D., ŠKVAŘIL J., GÁL P., Úrazová chirurgie. 16, 20008, č. 3, str HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 17 7

8 Proto počátkem 90. let vyvinula Česká společnost pro úrazovou chirurgii velké úsilí a tlak na Ministerstvo zdravotnictví na ustanovení traumacenter, kde by byla polytraumatizovaným pacientům poskytována vysoce specializovaná péče. K tomuto úsilí se připojila Česká pediatricko-chirurgická společnost, která vyžadovala vytvoření podobných center pro těžce zraněné děti. Toto úsilí bylo završeno v roce 2002, kdy bylo ministrem zdravotnictví Bohumilem Fišerem ustanoveno ve Věstníku č. 6 z června 2002 osm dětských traumacenter. Byla vytvořena síť po celé republice a definovány spádové oblasti pro jednotlivá centra s kritérii a podmínkami, za kterých je traumacentrum povinné zraněné dítě přijmout. Dětská traumacentra byla vytvořena v těchto městech: Praha-Krč a Motol, Hradec Králové, Ústí nad Labem, České Budějovice, Plzeň. Na Moravě Brno a Ostrava. Většinou jsou tyto centra při velkých fakultních nemocnicích, nebo při akreditovaných traumacentrech pro dospělé. Tím je zajištěno v těch nejdůležitějších odbornostech ošetřování zraněného dítěte dětskými specialisty (například dětský intenzivista, dětský traumatolog, dětský neurolog, dětský chirurg a podobně). 4 Protože tato péče je velice náročná nejen po stránce zabezpečení odborníky, ale i po stránce finanční, byl v roce 2008 proveden rozsáhlý audit Ministerstva zdravotnictví. Ve složení této komise byli odborníci z řad ministerstva, dále z odborných společností i zástupců zdravotních pojišťoven. Byly přesně definovány podmínky, které musí dané centrum splňovat, aby mohlo využívat status traumacentra. Jde například o urgentní příjem, heliport umožňující i noční přistávání, záložní heliport, minimální lůžkovou kapacitu, počet operačních sálů, velkou komplexní návaznou lékařskou a ošetřovatelskou péči, vyšetřovací a přístrojovou techniku. Specifikou je, že dětské traumacentrum musí disponovat dostatečným množstvím lůžek pro hospitalizaci rodičů poraněného dítěte a musí mít intenzivní neonatologickou jednotku. Na základě provedeného auditu byl počet dětských traumacenter zredukován na sedm. Zrušeno bylo centrum v Praze-Krči. Péče o zraněné dítě bylo rozděleno do tří stupňů: Základní stupeň je realizován na všech traumatologických, chirurgických, ortopedických ambulancích nebo lůžkách. Poskytuje základní péči. 4 HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 18 8

9 Vyšší stupeň péče je realizován v lůžkových zdravotnických zařízeních, ve kterých je možné sestavit dostatečně odborný ošetřující tým, disponuje intenzivní péči a má zajištěnou následnou ošetřovatelskou péči, včetně rehabilitace. Tyto pracoviště ustanovují zdravotní pojišťovny na základě jimi provedeného auditu. Rozsah péče závisí na dostatečném personálním, věcném a technickém vybavení dané nemocnice. Nejvyšší stupeň je poskytován v traumacentrech, kde je zabezpečena vysoce kvalifikována, multioborová a specializována péče. Na každém stupni má ošetřující tým povinnost zajistit potřebné poskytnutí péče včetně diagnostiky, klasifikace poranění, ustanovení plánu péče. Pokud rozsah péče není v kompetenci daného pracoviště je indikován sekundární transport do příslušného traumacentra. Není přípustné, aby těžce zraněné dítě bylo transportováno z místa ošetření prvního stupně do nemocnice s péčí druhého stupně, ale vždy se transport indikuje do traumacentra, které nesmí zraněné dítě odmítnout. Maximálně je možno a je povinností dětského traumacentra při velkém a akutním nedostatku místa zajistit dítěti příjem v dalším nejbližším dětském traumacentru. Věstník č. 6 z listopadu roku 2008 přesně udává podmínky pro příjem polytraumatizovaného dítěte viz. tabulka č Česko. Traumatologická péče v České republice. In Věstník MZ ČR. 2008, 6, str. 60 9

10 Tabulka č. 1 - Seznam úrazových diagnóz, u kterých je doporučeno léčení v dětském traumacentru 1. Polytrauma - ISS nad 16 bodů Závažné poranění novorozenců a velmi malých dětí (do 2-5 let), vyžadující komplexní léčbu. Kraniocerebrální poranění s přetrvávající poruchou vědomí, nebo závažnou neurologickou symptomatologií. Závažné poranění hrudních, nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů, zvláště při sdruženém poranění, které u dětí vyžaduje vysoce specializovanou komplexní péči. 5. Závažné maxilofaciální poranění 6. Závažné zlomeniny: - mnohočetné zlomeniny, - etážové vícečetné zlomeniny, - závažné, rozsáhlé otevřené zlomeniny s větší ztrátou krytu měkkých tkání nebo rozsáhlým poškozením měkkých tkání, periferních nervů, compartement syndrom, - nereponibilní, nestabilní a závažné atypické suprakondylické zlomeniny humeru, - dislokované zlomeniny pánevního kruhu, zvl. při sdruženém poranění, - zlomeniny acetabula, v oblasti ypsilonové chrupavky, - zlomeniny krčku femuru, - fyzární poranění a nitrokloubní zlomeniny s nejasnou diagnózou, - tříštivé a dislokované zlomeniny obratlů Centra dětské traumatologie se nezabývají pouze léčbou těžce zraněného dítěte, ale mezi jejich povinnosti patří spolupráce s ostatními centry. Další z důležitých povinností je trvalý kontakt s ostatními zdravotnickými zařízeními nižšího stupně ve své spádové oblasti. Samozřejmostí je publikační činnost, doškolování, ale i v neposlední řadě vedení podrobných statistik. Výsledky těchto statistik pomáhají hodnotit kvalitu péče a celorepublikově přispívat k prevenci dětské úrazovosti. 6 6 HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s

11 1.2 Dětské traumacentrum Ostrava Traumacentrum ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo založeno v roce 1991 a je spádovou oblastí pro Moravskoslezský a Olomoucký kraj. Úzce spolupracuje s Územním střediskem Moravskoslezského kraje, jehož spádová oblast je asi km 2. Zahrnuje pohoří Jeseníků a Beskyd, ale i průmyslovou aglomeraci Ostravy. Disponuje kromě 58 posádek sanitních vozů i leteckou záchrannou službou, která má při transportu do traumacentra ze vzdálenějších lokalit nezastupitelnou úlohu, jelikož se zkracuje časový interval mezi úrazem a ošetřením v nemocnici. 7 Dětské traumacentrum působí paralelně s traumacentrem pro dospělé. Funguje zde tzv. systém monolokulární, to znamená, že děti se závažným poraněním jsou hospitalizovány na jednom oddělení a to na dětském Anesteziologickoresuscitačním oddělení, eventuálně jednotce dětské intenzivní péče, ošetřují je specialisté pro dětskou intenzivní medicínu a další specialisté z různých oborů docházejí na konzilia za nimi Příjem polytraumatizovaného dítěte do traumacentra Ostrava Polytraumatizované děti jsou transportovány na halu Urgentního příjmu po předchozím ohlášení Centrem tísňového volání. Dispečer sdělí rozsah poranění, věkovou skupinu, stav vědomí a předpokládaný dojezd nebo dolet posádky se zraněným dítětem. Kvalifikovaný personál urgentního příjmu (dále jen UP) svolává ihned ošetřující tým- traumatologa, anesteziologa sloužícího na UP i dětského anesteziologa, dětského neurologa a ostatní specialisty podle rozsahu a typu poranění. Při předávání polytraumatizovaného dítěte posádka Záchranné služby sdělí celému ošetřujícímu týmu okolnosti úrazu, veškeré časové údaje o úrazu, eventuální vyprošťování, zdravotní stav dítěte, poskytnuté základní ošetření a vývoj zdravotního stavu během transportu či výskyt veškerých komplikací. Rozhodnutí o dalším postupu je na traumatologovi, který velmi úzce spolupracuje s dětským intenzivistou. Traumatolog určuje sled diagnostických výkonů, 7 Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje [online] [cit ]. 8 HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s

12 stanovuje plán prvotní péče, koordinuje práci ostatních specialistů z různých oborů, aktivuje nebo aktivně vede operační tým. Dětský intenzivista sleduje celkový stav dítěte, pečuje o základní životní funkce, věnuje se prevenci, nebo léčbě šoku a ostatních komplikací, připravuje dítě k diagnostickým a operačním výkonům. 9 Na hale urgentního příjmu je polytraumatizované dítě co nejšetrněji svlečeno, napojeno na monitor základních životních funkcí, ve většině případů jsou mu zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou (pokud již není zaintubováno posádkou Záchranné služby) a je napojeno na dýchací přístroj. Dle ordinací dětského intenzivisty je aplikována kontinuální analgosedace, intenzivní, ale přiměřená věku dítěte intravenózní náhrada tekutin. Dítěti je zaveden permanentní močový katétr. Jsou mu provedeny kompletní odběry biochemické, včetně močového sedimentu na vyloučení hematurie, i hematologické - krevní obraz, kompletní koagulace, krevní skupina a objednány krevní deriváty. Pokud to zdravotní stav dítěte vyžaduje, jsou mu aplikovány 1 TU EBR (dále jen Erymasa) z vitální indikace, které jsou na hale Urgentního příjmu k dispozici. Dětský intenzivista zavede centrální žilní katétr. Traumatolog provede celkové vyšetření, ošetří prvotně silně krvácející rány, provede stabilizaci zlomenin dlahou, pokud to zdravotní stav dítěte vyžaduje, zavádí se hrudní drén, hodnotí se celkový rozsah poranění, indikuje a aktivuje vyšetřovací komplement. Dítě je transportováno na CT, SONO, RTG. Podle výsledků těchto vyšetření traumatolog utváří další plán péče. Ve většině případů je dítě převezeno ihned z haly urgentního příjmu na sál k operačnímu řešení, nebo na dětskou Anesteziologicko resuscitační kliniku ke stabilizaci stavu. 1.3 Skórovací systémy pro těžce zraněné děti K hodnocení klinického stavu a současně k hodnocení míry rizika slouží tzv. skórování, což je odborný postup, sloužící k třídění poraněných. Skórovací systémy napomáhají k optimalizaci úrovně péče o zraněného. Skórovací systémy jsou též nástrojem hodnocení kvality poskytnuté péče a zpětné kontroly DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. 2002, str ŠNAJDAUF, Jiří, et al. Dětská traumatologie. 2004, str. 5 12

13 Nejužívanějším skórovacím systémem v přednemocniční péči je Trauma Score, které je založeno na základních životních funkcích. Tento systém ale nevypovídá a nenapomáhá k určení postupu a rozsahu léčby polytraumatu. Je to úvodní skórovací systém, a vypovídá o traumatickém postižení základních fyziologických funkcí, o primárním inzultu a o reakci organizmu ještě nezajištěného pacienta (příloha č. 1, tabulka č. 2). Pro těžce zraněné děti se postupem času vytvořil systém PTS (Pediatric Trauma Systém), který je založen na hodnocení šesti ukazatelů a ke každému přikládá jednu ze tří kategorií závažnosti postižení. Specifikou je, že respektuje věkové zvláštnosti a zvláštní pozornost věnuje zajištění dýchacích cest, což je důležitý ukazatel předpokládaného výsledku léčby. Tabulka č. 3 - PTS skóre Tělesná hmotnost >20 kg kg < 10 kg Dýchací cesty zcela volné schopen udržet neschopen udržet Systolický krevní tlak >90 mmhg mmhg >50 mmhg Stav vědomí bdělý zastřené/ztráta hluboká ztráta vědomí vědomí/decerebrace Otevřené rány nepřítomny méně významné závažné/pronikající Poranění kostí nepřítomno zavřené zlomeniny otevřené/mnohočetné zlomeniny Skóre 8 a nižší hovoří o velmi závažném poranění s velkým rizikem možného úmrtí a skóre 9 a vyšší naopak značí menší závažnost poranění a dobré výsledky léčby. V současné době je nejrozšířenějším a nejvíc užívaným bodovacím systémem v traumatologii Injury Severiny Score (ISS skóre) a to z toho důvodů, že má do jisté míry i charakter prognostický, vypovídá o možnosti úmrtí na následky úrazu. Jednotlivá zranění jsou rozdělena do jednotlivých oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) a jsou ohodnocena body, ty se potom umocní a sečtou a vyjde výsledné skóre. ISS hodnoty jsou v rozmezí V současné 13

14 době je v traumatologii vedeno jako polytrauma každé poranění, které má ISS vyšší než 16. Závažnost kraniotraumatu hodnotíme podle míry a povahy poruchy vědomí. Pro děti je nejvhodnější modifikovaný glasgowský skórovací systém (Modified Glasgow Coma Scale), který respektuje rozdíly v projevu dítěte dle jeho věku (příloha č. 2, tabulka č. 4). 1.4 Triáž rizika úrazových pacientů V roce 2008 bylo ministerstvem zdravotnictví uvedeno do praxe tzv. triážování rizika úrazových pacientů, které bylo převzato od American College of Surgeons v roce 1993 a od roku 2004 bylo testováno v Kralovéhradeckém kraji. Ve věstníku č. 6 z listopadu roku 2008 ministerstva zdravotnictví České republiky v částce 6 je přesně definováno, který pacient, za jakých okolností a proč má být ihned z místa nehody transportován do nejbližšího traumacentra. Triážování je doporučeno pro využití v praxi Zdravotnické záchranné služby na celorepublikové úrovni. Lékař ZZS na místě nehody vyhodnotí základní životní funkce, viditelná zjistitelná zranění a nedílnou součástí triáže je mechanismus úrazu. Pokud vyhodnotí stav pacienta jako triáž pozitivní, ihned kontaktuje cestou dispečera nejbližší traumacentrum a toto je povinno pacienta přijmout. Cílem tohoto triážování je poskytnout zraněnému co nejrychlejší a nejefektivnější pomoc, diagnostiku a následnou léčbu vzhledem k charakteru a rozsahu poranění. Traumacentrum je povinno zaznamenávat triáž pozitivitu do zdravotnické dokumentace a tyto data se dále zpracovávají v Ústavu zdravotnických informací k monitorování výskytu a příčin závažných zranění a vytváření následných preventivních programů Česko. Traumatologická péče v České republice. In Věstník MZ ČR. 2008, 6, str. 61,

15 2 NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ Protože počet dětských úrazů je i nadále neustále vysoký a je hlavní příčinou dětské mortality a trvalého postižení, vznikla myšlenka o vytvoření registru dětských úrazů. Příkladem byla organizace péče ve Spojených státech a státech Britského společenství, které vynakládají ročně nemalé finanční prostředky na prevenci a léčbu dětských úrazů a základem jsou vždy precizní data v úrazové databázi. Podobné databáze fungují úspěšně i v dalších zemích, jako například Španělsku, Nizozemí, Dánsku, Itálii. Po osamostatnění traumatologie jako lékařského oboru se začala vyčleňovat postupem času i traumatologická péče o děti. Vyvstal ale problém, jak tuto péči kontrolovat, srovnávat a předávat si výsledky péče. Byla sice vydána různá doporučení, standardy a plány v této oblasti, ale neustále chyběla jednotná databáze. Proto byl v roce 2008 spuštěn program Národního registru dětských úrazů, kde jsou evidována veškeré dětské úrazy, které byly ošetřeny v dětských traumacentrech, ale jsou tam zaevidovány i děti, které zemřely na místě nehody. Tento registr je výjimečný tím, že je možno analyzovat odbornou, organizační, ale i ekonomickou stránku péče o polytraumata. Dalším úkolem tohoto registru je poskytnutí údajů o jednotlivých charakteristikách úrazů, analýze rizikových činností, věkových skupin a podobně. Tyto jsou poté zpracovávány Českým statistickým úřadem. Výsledky těchto statistických šetření vedou k vytváření účinných preventivních programů, zaměřených cíleně na rizikové skupiny a okolnosti. 12 Technicky je Národní registr dětských úrazů řešen nejmodernější internetovou a databázovou technologií. Přístup je chráněn hierarchickým systémem přístupových práv chráněných uživatelským jménem a heslem. Data je možno do systému pouze vkládat, nelze je měnit ani jinak upravovat. Přístup je umožněn pouze po předchozím přihlášení a to na omezenou dobu jednoho měsíce. Po umožnění přístupu do Národního registru dětských úrazů je možné získat soubor nejrůznějších informací o dětských úrazech. Jsou rozděleny podle okolnosti úrazů na polytraumata, domácí úrazy, dopravní úrazy, školní, sportovní, úmyslné a jiné úrazy. Z registru můžeme získat dále informace o tom, která věková skupina a pohlaví 12 PLÁNKA, Ladislav, et al. NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ. Úrazová chirurgie. 2008, 16, 3. 15

16 jsou nejvíc riziková, stejně jako místa a mechanismy úrazů. Do přehledných grafů je hodnocena závažnost polytraumat podle Pediatric trauma scóre, i podle ISS. V rámci traumatologie do kategorie polytrauma patří všechny úrazy, které mají ISS větší než 16, to znamená, že i například izolované kraniotrauma je vedeno v kategorii polytrauma. V registru jsou vytvořeny přehledné tabulky podle mezinárodní klasifikace nemocí. Jsou tam také tabulky, ve kterých se dá dohledat, jaké části těla byla zraněná, jaký byl zvolen způsob transportu do traumacenter, dobu přednemocniční péče, délku hospitalizace a podobné informace. Počty polytraumatizovaných dětí jsou rozděleny podle krajů, ale počty a přehledy jsou i celorepublikové. 13 Národní registr dětských úrazů je jeden z důležitých článků Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta , který má za cíl maximálně snížit dětskou úmrtnost v České republice z důvodů závažných úrazů a snížit i počty dětí s trvalými následky po úrazech. 14 Protože Národní registr je zatím pouze pilotní projekt, který byl oficiálně spuštěn 15. února Veškerá data o přeživších polytraumatizovaných dětech, lze zatím získat z Národního informačního systému, který je určený ke sběru a zpracovávání zdravotnických informací v rozsahu určeném právními předpisy. Konkrétně z Národního registru hospitalizovaných. Údaje lze získat a jsou poskytovány na základě písemné žádosti a jsou poskytovány v zákonné lhůtě. 15 Počty dětí zemřelých lze zjistit ze statistik Českého statistického úřadu, kam vkládá data i Záchranná služba (NACA evidence). 3 ANALÝZA OŠETŘENÝCH VÁŽNĚ ZRANĚNÝCH DĚTSKÝCH PACIENTŮ NA URGENTNÍM PŘÍJMU FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA Analýza je provedena za roky Jsou sledovány těžké úrazy dětí s diagnózou, která má v mezinárodní klasifikaci nemocí název polytrauma, nebo 13 Národní registr dětských úrazů [online] [cit ]. 14 Národní registr dětských úrazů [online] [cit ]. Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online] [cit ]. Poskytování informací. 16

17 mnohočetné poranění. Popálené děti bez známek končetinového poranění jsou ve Fakultní nemocnici Ostrava přijímány přímo do popáleninového centra, přes urgentní příjem neprocházejí, proto do analýzy nejsou zahrnuty. 3.1 Rok 2008 V roce 2008 bylo na urgentním příjmu ošetřeno z úrazových příčin celkem 47 dětí. Z tohoto počtu bylo celkem 18 dětí s izolovaným kraniotraumatem, 5 dětí se závažným monotraumatem (ruptura sleziny, amputace DK apod.), a 14 dětí s diagnózou polytrauma (viz. graf č. 1). Graf č. 1 Rozdělení poranění 2008 Nejčastější příčinou polytraumat evidovaných v traumacentru Ostrava v roce 2008 byly dopravní nehody - všech 14 dětí. Rozdělit je můžeme podle mechanismu úrazu na spolujezdce v osobním autě a to je 5 dětí, jako sražených chodců bylo také 5 dětí, 1 dívka havarovala jako spolujezdec na motorce, jako řidiči motorky utrpěli úraz 2 chlapci a 1 dívka byla zraněná po srážce vlakem (viz. graf č. 2). 17

18 Graf č. 2 Mechanismus úrazů DN 2008 Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí, v roce 2008 převládali zranění chlapci a to 8 chlapců proti 6 dívkám. Protože v roce 2008 byly příčinou polytraumat dopravní nehody, můžeme konstatovat, že byly zastoupeny všechny věkové skupiny. Co se týká četnosti polytraumat, nejvíce jich bylo v dubnu - celkem tři, v lednu, únoru, srpnu po dvou zraněných dětech, v březnu, květnu, červnu, září a říjnu po jednom (viz. graf č. 3). Graf č. 3 Počty polytraumat podle měsíců v roce

19 Co se týká úmrtí na následky polytraumatu v traumacentru Ostrava, v roce 2008 zemřely 2 děti, a to jedenáctiletá dívenka zraněná jako spolujezdec v osobním automobilu a 1 devítiletý chlapec zraněný jako sražený chodec. 3.2 Rok 2009 V roce 2009 bylo ošetřeno na urgentním příjmu celkem 45 těžce zraněných dětí, z toho 20 dětí s diagnózou polytrauma. Jako i v roce 2008 převládaly dopravní nehody a to celkem v 14 případech. Dalším poměrně častým mechanismem úrazu byl pád z výše a to v 5 případech, 1 chlapec byl polytraumatizován zavalením těžkými balíky slámy (viz. graf č. 4). Graf č. 4 Mechanismus polytraumat 2009 Co se týká polytraumat způsobených dopravní nehodou můžeme je rozdělit na nehody, kdy se jedná o spolujezdce v osobním automobilu a to ve 2 případech, 7 dětí pak bylo sraženo jako chodců. V kategorii sražení cyklisté to byly 2 polytraumatizované děti, z toho jedno dítě sraženo osobním autem a druhé dítě sraženo vlakem. Tři děti byly těžce zraněny při dopravních nehodách na motorce a čtyřkolce, z toho 2 děti jako spolujezdci, 1 dítě jako řidič skůtru. 19

20 Při pádech z výšky se jednalo ve 3 případech o pády ročních dětí z důvodů nedostatečného zajištění bezpečnosti dítěte, 1 chlapec nešťastnou náhodou spadl ze střechy a 1 dívka skočila z okna v sebevražedném úmyslu. Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí, tak v roce 2009 byly obě pohlaví zastoupeny stejně, to znamená deset chlapců i deset dívek. Zajímavé je v roce 2009 to, že více polytraumatizovaných dětí je až v druhé polovině roku (viz. graf č. 5). Graf č. 5 Počty polytraumat podle měsíců v roce 2009 V roce 2009 ve Fakultní nemocnici Ostrava zemřely na následky polytraumatu, 4 děti. Jedno roční dítě na následky pádu z okna, ostatní děti na následky autonehod. 3.3 Rok 2010 V roce bylo v dětském traumacentru Ostrava cestou urgentního příjmu ošetřeno z úrazových příčin celkem 30 dětí, z toho 15 dětí s polytraumatem. Jako v předešlých letech jsou nejčastější příčinou dopravní nehody a to celkem v 11 případech. Jedno dítě je polytraumatizované po pádu z výše po kombinaci s popálením, kdy v ebrietě vylezlo na sloup vysokého napětí a po úrazu elektrickým 20

21 proudem padá z výše osmi metrů. Jedna dívka je zraněna padajícím ledem ze střechy a jedno dítě je těžce poraněno po výbuchu kotle na tuhá paliva. Jeden chlapec je polytraumatizován po pobodání nožem (viz. graf č. 6). Graf č. 6 Mechanismus polytraumat 2010 Podle mechanismu úrazu u dopravních nehod, můžeme polytraumatizované děti opět rozdělit na sražené chodce celkem 4 děti, a jako spolujezdci v osobním autě 5 dětí. Jeden osmnáctiletý chlapec havaroval jako řidič osobního auta, a jeden chlapec utrpěl těžké zranění jako řidič motocyklu (viz. graf č. 7). Graf č. 7 Mechanismus úrazů DN

22 Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí tak v roce 2010 bylo zraněno více chlapců a to 10. Dívek bylo 5. Zajímavostí v roce 2010 je to, že bylo těžce zraněno více starších dětí a to ve věkové skupině od let a to celkem devět dětí. Dvě děti jsou pětileté, další dvě šestileté, jedna osmiletá dívka a jeden devítiletý chlapec. Výskyt četnosti polytraumat u dětí v jednotlivých měsících v roce 2010 byl téměř rovnoměrný (viz. graf č. 8). Graf č. 8 Počty polytraumat podle měsíců v roce 2010 Na následky polytraumatu, v roce 2010 zemřel jeden chlapec. 4 ŽIVOT DĚTÍ PO PRODĚLANÉM POLYTRAUMATU Za období let bylo v dětském traumacentru Ostrava cestou urgentního příjmu ošetřeno celkem 49 dětí. Bohužel z tohoto počtu 7 dětí na následky svého těžkého úrazu zemřelo a 4 děti se potýkají s velmi závažnými následky v podobě apalického syndromu. 22

23 Na základě retrospektivní analýzy zdravotnické dokumentace polytraumatizovaných dětí za období je možné zkonstatovat, že velký vliv na budoucí kvalitu života má nejen rozsah a mechanismus poranění, ale i který systém v těle dítěte byl úrazem postižen. Ze získaných údajů, je možné usuzovat, že u dětí, které byly polytraumatizované s převahou končetinového poranění, nejsou zdravotní následky tak závažné, jako u dětí, kde součástí polytraumatu bylo i kraniotrauma. U první skupiny lze konstatovat, že po léčbě, po pasivní a následně aktivní rehabilitaci došlo k úplnému vyzdravění bez následků. Šlo celkem o 11 dětí z celkového počtu 20 dětí. Pouze malá část dětí trpí poúrazovými následky, jako například mírné zkrácení končetiny, koloidní jizvy, mírně omezená hybnost. Pět dětí ještě nemá ukončenou léčbu, proto se nedá hodnotit výsledek. U druhé skupiny, kdy polytraumatizované děti utrpěly zároveň i závažné kraniotrauma, jsou následky ve většině případů závažnější. Ze sledované skupiny 16 dětí pouze 5 je zcela bez trvalých následků a jsou sledovány u svého praktického lékaře. Jednou z velmi častých komplikací u polytraumatu bylo difúzní axonální poškození. MUDr. Jakubec ve svém článku udává, že difúzní axonální poškození je traumatické poškození axonů, které vzniká působením střižné síly při prudkém zabrždění rotačních sil, kdy se poškodí axony v bílé hmotě, někdy i drobné cévy. Jsou provázeny vysokou úmrtností až 73% 16. Léčba je náročná a zdlouhavá. Touto komplikací bylo za sledované období jako součást polytraumatu postiženo 5 dětí, které se potýkají s různými následky dodnes. Čtyři děti trpí apalickým syndromem, u dvou z nich ještě v současné době probíhá léčba v hyperbarické komoře. Dalších 7 dětí se potýká s trvalými následky různé intenzity, jsou v péči dětského neurologa, psychiatra, logopeda. Jsou dispenzarizované v neurochirurgické ambulanci. Mezi následky patří poúrazová epilepsie, bolesti hlavy, zvýšená únavnost, poruchy koncentrace, u jednoho chlapce poruchy řeči. Obecně lze říci, že dětský organismus má velký regenerační potenciál, protože většinou není zatížen nemocemi chronického rázu. 16 JAKUBEC, Josef, et al. Trauma lebky a mozku v dětském věku. Neurologie pro praxi. 2003, 6, s

24 5 KLINICKÁ KAZUISTIKA U POLYTRAUMATIZOVANÉ OSMILETÉ DÍVKY Cílem této části bakalářské práce je ukázat spolupráci přednemocniční složky zdravotnické péče, indikace transportu leteckou záchrannou službou a postup při příjmu a ošetřování polytraumatizovaného dítěte v traumacentru Ostrava. Práce může být také využita jako výukový materiál pro sestry a zdravotnické záchranáře v rámci adaptačního procesu. Výběr pacientky je záměrný a cílený, je zde ukázán správný postup od chvíle úrazu po propuštění do ambulantní péče. Informace byly získány studiem a následnou analýzou zdravotnické dokumentace, některé pak od rodičů dívky, kteří byli požádáni a následně dali souhlas s použitím informací o případu jejich dcery (viz. příloha č. 11, 12). Kazuistika je komplexní, obsahuje anamnézu, katamnézu a diskuzi. Je rozdělena do několika částí - přednemocniční péče, příjem do traumacentra, hospitalizace bezprostředně po úrazu a další navazující péči. 5.1 Anamnéza Zdravá osmiletá dívka dne kolem 18 hodiny utrpěla úraz jako cyklistka, kdy vjela na přejezdu v Břidličné pod vlak. Utrpěla mimo jiné devastující poranění dolních končetin, na místě při vědomí, na okolnosti úrazu si pamatuje. Přilbu dle rodičů měla na hlavě. Z osobní anamnézy vyplývá, že dívenka je zdravá, prodělala jen běžné dětské nemoci, očkována je řádně, v sedmi letech vyšetřena dětským neurologem se závěrem slabé tetanie, užívá magnézium. Porod secciem 15 dnů před termínem pro malpozici pupečníku kolem krku, porodní váha 2400g, novorozenecké období bez problémů, ve třech letech úraz levé klíční kosti. Bratr 12 let zdravý, matka i otec zdrávi, v rodině žádná vážná onemocnění nejsou. 24

25 5.2 Katamnéza Popis případu je rozdělen pro lepší přehlednost do několika částí Přednemocniční péče Na centrum tísňového volání přichází výzva v 18:04. Okamžitě je na místo vyslána posádka Rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP) Rýmařov a podle okolnosti úrazu je na místě případ lékařem posouzen jako triáž pozitivní a dispečer indikuje vzlet vrtulníku Letecké záchranné služby (dále jen LZS). Ten vzlétává z heliportu v Ostravě Zábřehu v 18:14. Centrum tísňového volání avizuje vzlet a okolnosti úrazu, věk dítěte na Urgentní příjem Fakultní nemocnice v Ostravě Porubě. Posádka RLP je na místě v 18:12. Dítě je při vědomí, je již vyproštěno zpod vlaku cestujícími, pláče a stěžuje si na bolest dolních končetin, je bledé. Záchranáři dítě ihned napojují na monitor životních funkcí, jsou mu zajištěny dvě periferní žilní linky, aplikován Fyziologický roztok 500 ml a Gelofuzin 500 ml jako přiměřená volumoterapie. Bolest je tlumena opiátem Fentanyl a to v celkové dávce 1,5 ml. Dítě je tachykardické 150/min, krevní tlak 130/100. Rozsáhlé devastující poranění dolních končetin je primárně ošetřeno a překryto sterilním krytím (příloha č. 3, foto č. 1). Vrtulník záchranné služby přilétá na místo úrazu v 18:42. Posádka LZS si přebírá dítě od posádky RLP, zjišťuje veškeré okolnosti úrazu, rozsah poranění a dosavadní léčbu. Dítě je fixováno do vakuové matrace, zabaleno do termofólie, napojeno na monitor fyziologických funkcí a připraveno na transport. Vrtulník vzlétá v 18:52. Během transportu je aplikován Fentanyl 1ml, a pokračováno v infúzní terapii Plasmalyte 1000 ml, aplikován kyslík. Během transportu dítě oběhově stabilní, ale tachykardické, na bolest si nestěžuje, bledé, apatické. Na heliport ve Fakultní nemocnici Ostrava vrtulník dosedá v 19:13, na halu Urgentního příjmu je dítě dopraveno a předáno v 19:15. 25

26 5.2.2 Ranná nemocniční péče Na hale Urgentního příjmu je již po předchozím ohlášení Centrem tísňového volání svolán celý ošetřující tým. Vedoucí úlohu má lékař traumatolog sloužící na hale urgentního příjmu, ale vzhledem k okolnostem úrazu je přivolán i traumatolog sloužící operační službu. Nezastupitelnou úlohu má i dětský intenzivista, je přizván dětský neurolog. Lékař LZS předává lékařům veškeré informace o zdravotním stavu dítěte, okolnostem úrazu, dosavadní léčbě. Mezitím nelékařský personál dítě co nejšetrněji svleče za cenu rozstříhání oděvu, napojí na monitor základních životních funkcí, aplikuje kyslík 4l/min maskou, provede příslušné odběry - krevní obraz, koagulace, základní biochemie, močový sediment, krevní skupina. Je objednán 4x 1TU EBR (dále jen Ery masa). Před další intenzivní terapii a zajištěním dítě vyšetří neurolog, který na dítěti neshledává známky postižení mozku, dominuje postižení dolních končetin. Po vyšetření dětským neurologem a před vyšetřením traumatologem dítě začíná být oběhově nestabilní a začínají se rozvíjet známky počínajícího hemoragického šoku (TK 114/76, puls 160). Dětský intenzivista indikuje uvedení dítěte do umělého spánku se zajištěním dýchacích cest endotracheální kanylou a napojení na přístroj pro umělou plicní ventilaci. Je provedena Crash intubace, což je metoda, která je volena právě v urgentních případech u pacientů, kteří nejsou lační, a snižuje se tím riziko aspirace žaludečního obsahu. 17 Po aplikaci Midazolamu 5 mg, Succinylcholinjodidu 20 mg, Propofolu celkem 50 mg a provedení Sellickova manévru, což je tlak na prstencovou chrupavku směrem k přední ploše krčních obratlů zhruba tlakem 1-2kg 18, je zavedena endotracheální kanyla č. 5,5 s obturací, která je ihned nafouknuta a zafixována v koutku při 16 cm. Dítě je napojeno na anesteziologický přístroj Cirrus siesta MCM, dechová frekvence 18dechů/min, FiO 2 0,6. Je podáváno plynné anestetikum Sevoran, aplikovány 2ml Fentanylu k analgetizaci. Sedace dítěte je zajištěna kontinuálním podáváním Midazolamu. Vzhledem k rozvíjejícímu se hemoragickému šoku je aplikován kontinuálně Tensamin 1mg/hod. Pro velké krevní ztráty lékař intenzivista indikuje podání 1x Ery masy O Rh neg. z vitální indikace, která je ihned k dispozici a aplikována. Pokračuje objemová terapie dítěte krystaloidy Ringerův roztok 500ml 17 ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2009, str ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2009, str

27 i koloidy Tetraspan 500ml. Dítěti je za aseptických podmínek zaveden permanentní močový katétr č. 10, moč čirá, bez známek příměsi krve. Dalším krokem je zajištění centrálního vstupu do krevního řečiště cestou véna subclavia trojcestnou kanylou. Po zajištění dítěte z pohledu dětského intenzivisty je přistoupeno k revizi rozsahu poranění traumatologem. Je opatrně roztřiženo a sejmuto prvotní krytí přiložené na místě úrazu. Traumatolog hodnotí celkový rozsah devastujícího poranění a je provedeno Doplerovské vyšetření dolních končetin pod místem úrazu přenosným ultrazvukovým přístrojem s uspokojivým nálezem slyšitelných pulsací a po konzultaci s operační službou je dítě indikováno k operačnímu řešení v co nejkratší době (příloha č. 4, foto č. 2). Traumatologem je dítě celkově vyšetřeno s nálezem, že hlava a krk jsou bez traumatologických změn, jsou popisovány časté exkoriace na hrudníku a břichu, hrudník bez krepitace, bez známek emfyzému, dýchání symetrické, sklípkové. Břicho měkké, bez patologických rezistencí. Pánev pevná, dítě bolestivou grimasou reaguje na pohmat v oblasti lopaty kyčelní vlevo. Horní končetiny jsou bez traumatologických změn, bez omezení hybnosti. Pravá dolní končetina bez otoku, na laterální straně proximálního bérce je tržně zhmožděná rána velikosti 8x7x6cm, spodina silně znečištěná, ventrálně nad patellou tržná rána velikosti 12x15mm, spodina čistá, lýtko měkké, hybnost volná, koleno bez náplně. Levá dolní končetina je dislokovaná ve střední části stehna, otevřená zlomenina femuru, proximální fragment kosti obnažen na ventrikulární straně stehna, decollement (nežádoucí oddělení dvou či více fyziologicky a funkčně srostlých struktur) v rozsahu celého stehna a kolene, tržná rána cirkulárně v oblasti distálního stehna a na přední straně dosahuje k tříselnému kanálu, spodina silně znečištěná, okraje vitální, ztráta podkoží a kůže cirkulárně nad kolenem, koleno bez náplně, pulsace nehmatné. Traumatolog indikuje celotělové vyšetření CT s podáním kontrastní látky, proto je dítěti aplikována 1 amp. Dithiadenu. Dítě je napojeno na transportní přístroj pro umělou plicní ventilaci a monitor fyziologických funkcí a je převezeno na CT vyšetření mozku, břicha a pánve. Po doplnění diagnostiky i RTG snímků dolních končetin je dítě převezeno zpět na halu UP, kde traumatolog indikuje podání antibiotické léčby Gentamycin 80 mg ve 100 ml Fyziologického roztoku a Dalacin 300 mg ve 100 ml Fyziologického roztoku. Dítě je přeočkováno vakcínou TETAVAX a TETABULIN S/D i.m. jako prevence tetanu. Traumatolog provádí repozici zlomeniny, rána je sterilně překryta krytím navlhčeným 27

28 Fyziologickým roztokem. Po nezbytných úkonech a zákrocích, ukončení ošetřovatelské a lékařské dokumentace je převezeno v 20:25 na operační sál k provedení osteosyntézy Kirschnerovými dráty (dále jen K dráty), provedení celkové toalety, ošetření ran, zavedení drenáží z ran Nemocniční péče Po provedené operaci, která skončila ve 21:25, je dítě transportováno na pediatrické anesteziologicko resuscitační oddělení s tímto diagnostickým závěrem: - hemorhagicko traumatický šok - polytrauma - kontuze plic - kontuze břicha - stp. osteosyntéze femoru LDK - tržně zhmožděné rány PDK - exkoriace na hrudníku a břichu V rámci operačního výkonu byla provedena rozsáhlá nekrektomie, toaleta rány, fixace femuru LDK dvěma K dráty intramedulárně, částečná sutura svalů s drenáží. Distální třetiny kryté synkrytem, což je speciální umělá kožní náhrada. Na PDK jsou operatérem provedeny důkladné toalety ran, jejich sutury. V rámci operace jsou ošetřeny veškeré exkoriace na těle. Během operace dívenka oběhově stabilní, krevní oběh podporován vasopresory Tensaminem, Noradrenalinem a Dobutaminem kontinuálně, analgosedována Sufentou a Midazolamem kontinuálně. Jako intravenózní anestetikum bylo aplikováno Tracrium v celkovém množství 10 mg, plynným anestetikem byl Sevoran. Během operace bylo aplikováno celkem 1000 ml krystaloidů. Na operačním sále byla zavedena nasogastrická sonda č. 16 nosem k derivaci žaludečního obsahu. Den první Dítě je přivezeno na dětské ARO ve 22:00, kde je napojeno na přístroj pro umělou plicní ventilaci (Hamilton) a řízeně ventilováno - režim PSIMV, 16cm H 2 O, DF 20/min., PEEP 5cm H 2 O, FiO 2 0,4., analgosedováno, krevní oběh je i nadále podporován vasopresory. Dítě je uloženo do mírně zvýšené polohy, přibližně 15 28

29 stupňů, je kontinuálně zahříváno. Pro oběhovou nestabilitu, nutnost invazivního měření krevního tlaku a častých odběrů arteriální krve je za aseptických podmínek zajištěna arteria radialis na předloktí levé horní končetiny, která je dle rodičů nedominantní. Protože dochází i nadále k závažným krevním ztrátám (krytí ran velmi silně prosakuje) jsou aplikovány krevní deriváty v celkovém množství 6x Ery masa, 3x mražená plazma (dále jen PA-čerstvě zmražená antihemofilická), Albumin 20% 50 ml. Plasma i krev jsou na krevní bance ozařovány. Sestry sledují prosakování ran, použité krytí je váženo, aby byl co nejpřesnější odhad ztrát. Během noci dochází k velkému poklesu diurézy, je indikováno kontinuální podávání Furosemidu. Podle výsledků opakovaných kontrolních odběrů jsou upravovány ventilační parametry, je aplikován NaHCO 3 4,2%, K-malát jako prevence snížené hladiny draslíku v krvi. Veškeré tyto léky jsou aplikovány kontinuálně a dávkování je upravováno dle výsledků. Je pokračováno v antibiotické terapii Gentamycinem a Dalacinem, podpoře oběhu vasopresory Noradrenalinem, Dobutaminem, Tensaminem, rychlost podávání je upravováno dle TK. I přes závažnost stavu a oběhovou nestabilitu, je kladen velký důraz na prevenci dekubitů, dítě je v pravidelných intervalech promazáváno na zádech, je mu vždy mírně upravena a změněna poloha těla jako prevence imobilizace a zkrácení šlach. Samozřejmostí je péče o oči, dutinu ústní a odsávání sekretu z dýchacích cest uzavřeným systémem sání. Den druhý Druhý den hospitalizace dochází ke stabilizaci oběhu, který je i nadále podporován farmakologicky. Aby byla hrazena i energetická potřeba organismu, je indikováno podávání parenterální výživy Kabiven rychlostí 60 ml/hod infúzní pumpou do centrálního žilního katetru. Pro nárůst myoglobinu v krevních odběrech je diagnostikován crush syndrom a je indikován větší obrat tekutin a alkalizace organizmu jako prevence ledvinového selhání. Je přesně sledována bilance tekutin se snahou o pozitivní bilanci. Dítě je transportováno na kontrolní CT vyšetření mozku, plic a břicha, kde je diagnostikována progrese dorzálního zastření plic a drobný fluidothorax. Cestou z CT vyšetření je traumatologem proveden za aseptických podmínek převaz operačních ran DKK. Traumatolog stav hodnotí jako kritický, uvolňuje některé stehy, vyjadřuje podezření na možnost nárůstu nekrotické tkáně. 29

30 Rány jsou ošetřeny oplachem naředěným 0,2% Persterilem a je přiloženo krytí s Betadinou. Končetiny jsou zabaleny do sterilních roušek. Po návratu zpět na ARO pokračuje intenzivní terapie. Dochází opět k oběhové nestabilitě, vysazen Tensamin, je aplikována 1x Ery masa a 2x mražená plazma, navýšená infúzní terapie krystaloidy i koloidy. Dítě má febrilie, je mu aplikován Novalgin a fyzikální chlazení. Nadále pokračuje ošetřovatelská péče, mírné polohování, promazávání zad, převazy veškerých invazivních vstupů za aseptických podmínek, zvýšená péče o oči, dutinu ústní, dýchací cesty. Veškeré změny stavu jsou hlášeny a zaznamenávány do dokumentace pacientky. Při prosáknutí krytí jsou prováděny převazy, roušky jsou i nadále váženy. Den třetí Třetí den je dítě opět oběhově nestabilní, stav řešen úpravou navyšováním dávkování Noradrenalinu až do velmi vysokých dávek (16 ml/hod v ředění 2 ampule ve 20 ml FR) a Dobutaminu aktuálně podle stavu. Při provádění celkové toalety bylo zjištěno zarudnutí v oblasti hýždí, proto dítě přeloženo na vakuovou antidekubitní matraci. Na doporučení traumatologa jsou dolní končetiny elevovány. Při převazu jsou provedeny stěry z ran na mikrobiologickou kultivaci. Den čtvrtý Čtvrtý den dochází u dítěte k oběhové krizi. Ve výsledcích vychází hraniční hodnoty koagulace, proto je naordinováno lékařem podávání mražené plazmy kontinuálně rychlostí 50 ml/hod. Je snaha o snižování agresivity ventilačního režimu, ale dochází k poklesu saturace, krevního tlaku, který nereaguje navyšováním dávky vasopresorů. Stav je zvládnut aplikací vysokoobjemové infúzní terapie krystaloidy a koloidy a úpravou ventilačních parametrů. Dítě je stále febrilní navyšuje se antibiotická léčba o Mycomax 200 mg i.v. Dívenka je fyzikálně chlazena a jsou aplikována antipyretika. Při převazu traumatologem je rána ošetřena opět oplachy Persterilem a krytím s Betadinou. Na návštěvu za dívenkou poprvé přichází tatínek, kterému je podrobně vysvětlen zdravotní stav a vyslovena prognóza stavu. Otec podepisuje další informované souhlasy s navrženou terapií. Během pobytu u lůžka dcery jí čte pohádky, hladí ji. Sestry získávají od otce důležité informace o chutích, 30

31 návycích dcery, co má ráda a podobně, které jsou využity v následném procesu bazální stimulace. Den pátý Pátý den je dítěti zaveden epidurální katétr 19 F, do kterého je kontinuálně aplikována směs Marcainu 1ml 0,5% + Sufenty F 10µg + 1/1 FR, jde celkem o 20 ml směsi na 24 hodin za účelem analgezie DKK. Dítě nadále febrilní, oběhově kompenzované, oběh nadále podporován Noradrenalinem a Dobutaminem. Jako prevence atelektáz v dýchacích cestách je ordinováno lékařem podávání mikronebulizací Mucosolvanem 2ml+4ml FR co 6 hodin. Odsává se uzavřeným systémem sání, bělavé sputum, bez patologických příměsí. Převaz ran je proveden traumatologem na oddělení, ten vyslovuje indikaci k dalšímu operačnímu řešení na sále na druhý den. Den šestý Šestý den dochází k velké oběhové nestabilitě, která neumožňuje transport dívenky na operační sál je proveden převaz na oddělení, kdy jsou rozpuštěny některé stehy pro retenci hnisu a je indikováno nutné operační řešení za přítomnosti traumatologa a popáleninového specialisty. Jsou odebrány vzorky z ran na bakteriologické vyšetření. Opět proplach naředěným Persterilem a přiloženo krytí s Betadinou. Je domluveno operační řešení na druhý den na 8 hodin. Postupně dochází k rozvoji anaerobní infekce až k obrazu septického šoku. Dochází k prudkému poklesu saturace, dívka je oběhově velmi nestabilní, má horečku 39,0 C. Je indikováno podání mikronebulizace Ventolinem, je provedena laváž dýchacích cest, upraveny ventilační parametry, oběh stabilizován vysokoobjemovým podáním krystaloidů a koloidů. Do antibiotické léčby přidán Metronidazol 250 mg. Podány dvě mražené plazmy. Jako prevence hluboké žilní trombózy je kontinuálně aplikován Fraxiparin 0,2 ve 24 ml FR na 24 hodin. Den sedmý Sedmý den je dítě převezeno na operační sál popáleninového centra, kde provedena rozsáhlá nekrektomie (příloha č. 5 - foto č. 3). Operace probíhá za přítomnosti traumatologa, ale péči o rány přebírá lékař z popáleninového centra. 31

32 Oplach rány naředěným Persterilem, je přiloženo speciální krytí Povidon 10% a přiložena lehká bandáž. Na doporučení traumatologa je levá končetina uložena do molitanového korýtka, protože dochází k nežádoucí rotaci. Dítě v celkové sepsi, oběhově nestabilní, septické teplotní špičky. Pokračováno v intenzivní terapii dle výsledků laboratoře aplikovány léky a infúzní terapie. Neustále je snaha o snížení ventilačních parametrů, ale vedou vždy k hyposaturaci a oběhové nestabilitě. Pro hraniční hodnoty koagulačních parametrů je indikováno podání Antitrombinu III. A 1x Ery masa. Podávána kontinuálně mražená plasma. Den osmý Osmý den je proveden převaz odborníky z popáleninového centra a vysloveno uspokojení v nastavené léčbě, obnažené svaly stehna jsou vitální, pouze okrajově ostrůvky drobných povrchových nekróz, není progrese stavu. V rámci ošetřovatelské péče je dítěti provedena aseptickým způsobem výměna permanentního katétru č. 10, je zavedena nová nasogastrická sonda č. 12, která je neustále k derivaci žaludečního obsahu. Jsou prováděny sondy proplachy 20 ml velmi slabého čaje každých 6 hodin. Zvýšená péče o kůži, ošetřování exkoriací denně v rámci toalety na lůžku, péče o dutinu ústní, o oči. Veškeré invazivní vstupy jsou denně ošetřovány za aseptických podmínek, vedena přesná dokumentace. Denně je upravována mírně poloha endotracheální kanyly, jako prevence otlaků v ústních koutcích. Na návštěvu přichází matka, která dívenku hladí, promlouvá k ní, promazává její kůži dětským olejem. Matce je vysvětlen zdravotní stav a další předpokládaný vývoj celkové péče. Dívenka je připravována postupně na odpojení od umělé plicní ventilace postupným snižováním ventilačních parametrů. Bohužel vždy dochází k poklesu saturace a oběhové nestabilitě, které jsou řešeny návratem ventilačních parametrů k původnímu nastavení. Aby mohl být snižován i podíl analgosedace, je lékařem indikováno kontinuální podávání Calypsolu v celkové dávce 10 mg za 24 hodin. Dítě převážně subfebrilní, při horečce aplikována antipyretická léčba Perfalgan 250 mg intravenózně. Den devátý Devátý den dítě oběhově stabilní, se sporadickými ataky oběhové nestability, která zvládnuta navýšením infúzní terapie krystaloidy a koloidy, postupně dle stavu snižována dávka vazopresorů a podíl analgosedace. Jsou opět postupně snižovány 32