Praktické zkušenosti s DRG na nemocničním trhu v České republice. Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Praktické zkušenosti s DRG na nemocničním trhu v České republice. Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline"

Ludmila Šimková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Praktické zkušenosti s DRG na nemocničním trhu v České republice Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

2 Co se dnes dozvíte Princip úhrady péče případovým paušálem - DRG Úhrada akutní zdravotní péče popis mechanismů úhrady v oblastech stanovených vyhláškou DRG kontrakty - výhody a omezení DRG v roce 2013

mechanismů úhrady v oblastech stanovených

3 Dopady úhradového mechanismu na strukturu poskytované zdravotní péče Zkušenosti uplynulých let Mezi zvoleným systémem úhrad a strukturou poskytované péče je jasný vztah Jednotliví účastníci poskytovatelé zdravotní péče i pojišťovny optimalizují svoje chování v rámci daného mechanismu Výkonová úhrada přeléčení ( overtreatment ) Každý další výkon přináší zisk Paušální úhrada podléčení ( undertreatment ) Každý další výkon je čistá ztráta

i pojišťovny optimalizují svoje chování v rámci daného mechanismu Výkonová úhrada přeléčení ( overtreatment )

4 Dopady úhradového mechanismu na strukturu poskytované zdravotní péče Příklad reakce na způsob úhrady v České republice

5 DRG a léčivé přípravky Zásadní změna v motivaci ve výkonovém systému co podám, to je zaplaceno v paušálním systému co podám, je uhrazeno částkou víceméně odpovídající objemu podanému v referenčním období v systému DRG - ať podám co podám, uhrazena bude částka, která odpovídá průměru užití za všechny podobné případy

odpovídající objemu podanému v referenčním období v systému DRG - ať podám co

6 Vývoj úhrad v letech kontrakty kontrakty DRG DRG Globální paušál Globální paušál Mimo DRG

7 Princip úhrady péče případovým paušálem - DRG

8 Případový paušál platba za DRG Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je hospitalizační případ od přijetí po ukončení hospitalizace Údaje klíčové pro správné zařazení případu Diagnozy hlavní a vedlejší Výkony Pohlaví, věk, stav při propuštění Novorozenci porodní váha Případy jsou zařazeny do stejné DRG skupiny na základě: Klinické podobnosti závažnost onemocnění, léčba Ekonomické podobnosti podobné léky, materiál, délka hospitalizace

věk, stav při propuštění Novorozenci porodní váha Případy jsou zařazeny do stejné DRG skupiny na základě:

9 Případový paušál platba za DRG Od pilotních projektů VZP (kolem roku 2000) se v ČR používá IR DRG 1.2. Vlastník licence - 3M MZ ČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva Institucí, která DRG technicky spravuje - Národní referenční centrum (NRC) Sdružení právnických osob Účast - všechny ZP, asociace poskytovatelů, MZ v představenstvu Pravidelně reviduje klasifikaci, vydává definiční manuál a grouper

Vlastník licence - 3M MZ ČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva Institucí, která DRG

10 Případový paušál platba za DRG DRG systém je komplex materiálů zahrnující: Definiční manuál a Grouper Číselník relativních vah Metodické materiály a číselníky definující pojmy, s kterými DRG pracuje: Metodika sestavení případu hospitalizace Číselník DRG markerů Užití DRG markerů v systému IR-DRG Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG Metodika přiřazení Relativní váhy k případu hospitalizace popř. další dokumenty

Metodika sestavení případu hospitalizace Číselník DRG markerů Užití DRG markerů v systému IR-DRG Metodika

11 Úhrada akutní zdravotní péče popis mechanismů úhrady v oblastech stanovených vyhláškou

12 Úhrada akutní zdravotní péče rozdělení oblastí Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady 10% Úhrada formou případového paušálu 80% Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu 10% Ambulantní složka úhrady Regulační omezení

formou případového paušálu 80% Úhrada péče vyčleněné z

13 1. Individuální kontrakty Oblast péče: Totální endoprotézy Implantace defibrilátoru, kardiostimulátoru, výměna kardiostimulátoru Jednodenní chirurgie: Uvolnění karpálního tunelu Operace na oční čočce Laparoskopická cholecystektomie Laparoskopické vnější kýly Operace varixů Artroskopie Kyretáž, konizace

chirurgie: Uvolnění karpálního tunelu Operace na oční čočce Laparoskopická

14 1. Individuální kontrakty Forma úhrady: Individuální kontrakt forma není stanovena vyhláškou V praxi 2010 u VZP (TEP) Stanovení maximální ceny materiálu ZUM Práce hrazena výkonově stanoven strop U některých zdravotních pojišťoven balíčkové kontrakty Možno hradit také formou DRG Umožňuje inovativní kontrakty ze strany dodavatele Risk-sharing Volume/price

výkonově stanoven strop U některých zdravotních pojišťoven balíčkové kontrakty Možno

15 1. Individuální kontrakty centrové léky Výše úhrad... na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110% počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.

období vztažené k jednotlivým diagnózám.

16 Úhrada péče vyčleněné z případového paušálu Jedná se o skupiny, které jsou málo početné, nehomogenní; snaha vyčlenit kompaktní oblasti, omezit manipulace: Transplantace Kochleární implantáty Poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie Psychiatrická onemocnění Alergie a otravy Popáleniny HIV

omezit manipulace: Transplantace Kochleární implantáty Poruchy

17 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotní pojišťovny Příležitost: Lepší informace o produkci poskytovatelů, možnost srovnání Možnost měnit proporce kontraktu v rámci poskytovatele Impulz k identifikaci méně efektivních poskytovatelů Riziko/limit Upcoding nutnost výrazně změnit revizní systém Přesun nákladů, selekce pacientů další náklady Zkracování hospitalizací, podléčení tlak na kvalitu a následný nárůst nákladů

identifikaci méně efektivních poskytovatelů Riziko/limit Upcoding nutnost výrazně změnit revizní systém

18 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotnická zařízení Příležitost: Vysoká motivace ke sledování vlastních nákladů v případových skupinách V případě zvýšení efektivity produkce příležitost k vyššímu zisku Lepší možnost porovnání mezi poskytovateli Riziko/limit Nehomogenita případů v DRG skupině (náročnější případy ve skupině) Sbližování ZS riziko pro poskytovatele s vysokou IZS Účelové chování poskytovatelů

zisku Lepší možnost porovnání mezi poskytovateli Riziko/limit Nehomogenita případů v DRG skupině

19 Globální paušál 2011 DRG 2012 Dodavatelů léků, zdravotnických prostředků Příležitost: Pokud dokážou lepší technologie uspořit náklady uvnitř případu, existuje synergie se zájmem poskytovatelů Nové technologie bývají hrazeny mimo případový paušál, což je může často favorizovat Riziko/limit Tlak na cenu ze strany poskytovatelů (sledování nákladů) Pomalé zohlednění nových technologií v klasifikačním systému a nákladových tarifech (brzdění vstupu nových technologií)

hrazeny mimo případový paušál, což je může často favorizovat Riziko/limit Tlak na cenu ze strany poskytovatelů

20 Globální paušál 2011 DRG 2012 Pacienti Příležitost: Poskytovatelé jsou motivováni pacienty přijímat Konec motivací k nadbytečně dlouhým hospitalizacím Lepší organizace péče v nemocnici Jasnější vymezení rozhraní Riziko/limit Šetření na úkor kvality v rámci případu, neposkytnutí péče Snaha zbavit se drahých pacientů, selekce (onkologická léčba) Častější překlady, rehospitalizace

Jasnější vymezení rozhraní Riziko/limit Šetření na úkor kvality v rámci případu, neposkytnutí

21 Globální paušál 2011 DRG 2012 Zdravotní pojišťovny zejména revize upcodingu (cena stanovena vyhláškou a historickou cenou produkce, rizikem pro zdravotní pojišťovny je objem) Zdravotnická zařízení: Za případ ve skupině stejná úhrada motivace ke sledování nákladů na případ Kompenzace delší hospitalizace a vyšších materiálových nákladů, avšak až při výrazném překročení a částečně Cíl délka pobytu pod ALOS (průměrná délka pobytu), materiály pod AMAT (průměrné materiálové náklady)

22 DRG kontrakt výhody a omezení

23 Obvykle důsledky zavedení DRG do úhrad akutní lůžkové péče + Zlepšení sledování produkce zdravotnického zařízení + Vytvoření infrastruktury kódování + Vytváření analytických nástrojů pro sledování nákladnosti případů, rozpad na jednotlivé oblasti péče a nákladová střediska + Vymezení kompetencí nemocnice x ambulance ± Dopad na výsledky péče ± Dopad na efektivitu

24 Obvykle důsledky zavedení DRG do úhrad akutní lůžkové péče Účelové kódování, podvody v práci s klasifikací Zkrácení délky hospitalizace (s možnými negativními důsledky na kvalitu) Navýšení počtu re-hospitalizací opětovné přijetí do zdravotnického zařízení v důsledku stejného onemocnění nebo jeho komplikace Přesun nákladů do ambulantní oblasti

25 Up-coding a jeho význam v DRG kontraktu Sankce za up-coding jsou součástí většiny kontraktů, od roku 2012 zakotveno v úhradové vyhlášce v ČR Systematický up-coding x náhodná chyba Faktory, které ovlivňují up-coding: Ziskový status nemocnice Finanční motivace kodéra Otázka efektu auditů a revizí

26 První reakce na zavedení DRG v roce 2012 Poskytovatelé i pojišťovny začínají brát vážně DRG Změny v informačních systémech Školení revizních lékařů Vyhláška pro rok 2012 nedovoluje přilišné navýšení produkce pozornost na zvýšení efektivity V důsledku změn v přiřazení RV k případu náklady na materiál (ZUM, ZULP) jsou vnímány samostatně, odděleně od nákladů na pobyt

27 DRG v roce 2013

28 DRG v roce 2013 Nedohoda zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče MZ ČR vydá vyhlášku - očekávání jejího obsahu možná varianta, kterou se MZ vydá = cesta sjednocení sazeb ne přes nemocnice, ale přes pojišťovny

29 DRG v roce 2013 nemocnice A má (pro zjednodušení) smlouvu se dvěma pojišťovnami, se shodným podílem CM historická úhrada ZP1 odpovídá IZS = , ZP2 měla IZS = obě budou platit s IZS = , tedy ZP1 zvýší cenu o 50%, ZP2 sníží o 25% nikdo nezkoumá, zda reálných je 20, 30 nebo 40 tisíc

30 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora Governmental Affairs Director, GlaxoSmithKline

Dopady úhradového systému na nemocniční péči a výhledy do budoucna Ing. Robert Sýkora Governmental Affairs Director, GlaxoSmithKline Co se dnes dozvíte Princip úhrady péče případovým paušálem - DRG Úhrada