ROK 2015 Z POHLEDU VZP STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR

Transkript

1 ROK 2015 Z POHLEDU VZP STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ING. JIŘÍ MRÁZEK, MBA ŘEDITEL OÚZP

2 ROK 2015 INDIVIDUÁLNÍ SLOŽKY Kardiologie: smluvně dohodnuty implantace koronárních stentů, s výjimkou 2 poskytovatelů - úspory vzniklé snížení ZUM ponechány k využití poskytovatelům dle dohody ve 100% smluvně dohodnuty implantace KS/KV úspory využity ve prospěch nákladných technologií TAVI Centrová péče: ve 100% smluvně dohodnuty limity aktuálně již nad limit v ZPP 2

3 ROK 2015 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE úhrada bude realizována v souladu s platnou vyhláškou a s upřesněním metodiky zveřejněné na Portále VZP Problematika 16 -> výrazný nárůst počtu žádostí nutnost správné a včasné vykazování, dodržení Metodiky (zlepšení oproti minulým rokům) 3

4 STRATEGIE ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PRO ROK 2016 VZP ČR

5 NEMOCNICE MECHANISMUS ÚHRADY Kombinovaný způsob úhrady: individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (příloha č. 9 vyhlášky) léčiva vázaná Zvláštní smlouvou (centrová péče) akutní lůžková péče úhrada formou případového paušálu (příloha č. 10) úhrada vyčleněná z úhrady příp. paušálu (příloha č. 13) ambulantní péče (příloha č. 5 až č. 8) výkony doprovodu, (ústavní pohotovostní služba), (pitvy), screeningy a vybrané LP (hemofilie, plazma, kryoprotein) - příloha č. 12 Referenčním obdobím je rok 2015, mimo úhrady vyčleněné z případového paušálu, kde je referenčním obdobím rok

6 NEMOCNICE PŘEDBĚŽNÁ MĚSÍČNÍ ÚHRADA Princip: realizována ve výši 103% průměrné měsíční zálohy roku 2015, včetně zahrnutí změn v rozsahu a struktuře hrazených služeb PMÚ 2016 = 1,03 * PMÚ NK 2016 ZRUŠ ± INZ PMÚ 2015 výše poskytnuté průměrné předběžné měsíční úhrady roku 2015 (včetně objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vykázaných výkonem NK 2016 výše měsíčního objemu úhrady za novou kapacitu pro rok 2016 ZRUŠ výše měsíčního objemu zrušených hrazených služeb, které již nejsou v roce 2016 poskytovány INZ zohlednění (měsíční) změny objemu poskytnutých hrazených služeb v průběhu roku

7 INDIVIDUÁLNĚ SMLUVNĚ SJEDNANÁ SLOŽKA ÚHRADY - příloha č. 9 vyhlášky ISU a) KS/KV, koronární stenty b) transplantace (srdce a/nebo plic, jater, ledvin, autologní tr. kostní dřeně), katarakty, TEP V případě nedohody do VZP poskytne poskytovateli úhradu vypočtenou takto: ÚHR ho n zz = min i=1 PP ho i,zz 1,03 ÚHR 2015 i,zz PP 2015 ; n i=1 i,zz 2015 X ÚHR i,zz - EM 2016 za baze uvedené v odst. b) Hrazené služby uvedené v odst a) + další kardio (TAVI, MSP ) budou smluvně sjednány jako jedna společná dohoda. V případě hrazených služeb uvedených v odst. b) budou projednány produkční limity. 7

8 CENTROVÁ LÉČIVA I. skupina - metabolické vady (pouze VFN Praha): maximální úhrada na UOP, ve výši 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována; II. skupina chronická onemocnění, včetně RS: 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108% počtu UOP léčených v roce 2015; III. skupina HIV/AIDS, hereditární angioedém, Synagis: maximální úhrada na jeden podaný LP ve výši vykázané a ZP uznané úhrady 2015; IV. skupina ostatní onemocnění: maximální úhrada ve výši 100% celkové úhrady roku 2015, vynásobené 1,04. Nová funkcionalita KATPOJ (hlášení do ENP?) S jednotlivými poskytovateli budou probíhat jednání pro stanovení limitu na rok 2016 v průběhu měsíce února 2016 (pro výpočet limitu jsou nutná data za rok 2015). 8

9 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 10 vyhlášky Princip: individuálně spočtená paušální úhrada (IPU) dle referenčního období 2015, navýšená o 3 % IPU je poměrně snížena, nedojde-li alespoň k dosažení 99% produkce referenčního období (CM) IPU je dále násobena indexem změny produkce - IZP. Úhrada je navýšena v případě, když dojde k navýšení produkce (casemixu) o 7 % až 15 % IZP je současně poměrně snížen, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců 9

10 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,1 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,2 1,21 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - pokračování Možnosti výsledku I ZP podle I CM a I GUP 1,06 1,05 1,04 I ZP 1,03 1,02 1,01 1 1,05-1,06 1,04-1,05 1,03-1,04 1,02-1,03 1,01-1,02 1-1,01 I CM 0,1 0,3 0,5 0,7 I GUP 0,9 10

11 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 10 vyhlášky CMred se skládá z CM red1, CM red2 a CM red3 CM red1 krácení pokud nárůstu CM neodpovídá nárůst PP CM red2 krácení pokud překlady do následné péče překročí 105% ref. období CM red3 krácení pokud překlady v akutní péči překročí 105% ref. období Od celkové PU drg2016 se odečítá extramurální péče Nástroj VZP Transferová Karta (TK) poskytovatele Poměr Mono případů x případů řetězení Počet překladů IN Počet překladů OUT Počet rehospitalizací IN Počet rehospitalizací OUT 11

12 12

13 13

14 14

15 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 13 vyhlášky Porody, novorozenci, HIV úhrada realizována výkonovým způsobem přes CM vynásobený IZS 1,06 * CM 2016,013,13 * IZS 2014 EM 2016,13 CM 2016,013,13 je počet případů hospitalizací ukončených v roce 2016 dle přílohy č. 13 vynásobených indexy 2016 IZS 2014 je individuální základní sazba vypočtená takto: PU drg,2014 CM drg,2014 kde: PU drg,2014 je celková výše úhrady za hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, dle přílohy č. 9, 10 a 13, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané LP a ZP, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období, včetně nákladů na ZUM a ZULP, snížená o úhradu LP dle přílohy č. 12. CM drg,2014,013 je počet případů hospitalizací ukončených v roce 2014 dle přílohy č. 9, 10 a 13 vynásobených indexy EM 2016,13 je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na ZUM a ZULP dle přílohy č. 13. Zvýšené revizní úsilí 15

16 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 13 vyhlášky PU drg,2014 IZS je individuální základní sazba vypočtená takto: CM drg,2014 Do PU drg 2014 budou zahrnuty reg. poplatky (09544), které byly v roce 2014 kompenzovány v roce 2014 samostatně. Vyhláška stanoví vyjmout vybrané léčivé přípravky (hemofilie, plazma, kryoprotein) uvedené v příloze č. 12 z úhrady, nestanoví však způsob úhrady. VZP bude hradit tyto LP stejným mechanismem jako v případě úhrady případovým paušálem, tj. ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce

17 AMBULANTNÍ SLOŽKA ÚHRADY výkonový způsob maximální úhrada závisí na ref. objemu úhrady celková úhrada max. do výše 103% úhrady 2015 Úhr_amb max = Úhr_amb 2015 * 1,03 Mimo maximální úhradu jsou hrazeny: vybrané LP (hemofilie, plazma, kryoprotein) dle přílohy č. 12 výkon č výkony č a úhrada realizována výkonově s HB=1,00 Kč výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu, úhrada realizována výkonově s HB=1,03 Kč úhrada za ZULP a ZUM v odbornostech 305, 306, 308 nebo 309 v souvislosti s péčí o osoby, kterým bylo soudem nařízeno ochranné léčení; 17

18 REGULAČNÍ OMEZENÍ VZP uplatní regulační omezení dle vyhlášky, sdělí poskytovateli do 30. dubna 2016 hodnoty referenčního období (2014) vstupující do výpočtu regulačních omezení v roce 2016: celková úhrada za předepsané LP a ZP v ref. období; celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem; počet GUP- globálních unikátních pojištěnců (PL, PLDD, ambulantní spec. péče, péče v odb. 603 a 604 a lékařská pohotovostní služba) Nově se reg. omezení nepoužijí v odbornostech 305, 306, 308 nebo 309, pokud dojde k překročení průměrných úhrad v souvislosti s péčí o osoby, kterým bylo soudem nařízeno ochranné léčení + doložení dat a rozhodnutí soudu. 18

19 INDIVIDUÁLNÍ SLOŽKY ÚHRADY NAD RÁMEC ÚV 2016 pro rok 2016: TAVI součást kardio dodatku MitraClip - součást kardio dodatku MSP - součást kardio dodatku robotické operace Lexellův gamma nůž CyberKnife předpoklad individuálního nasmlouvání v objemu nasmlouvání pro rok 2015 indiv. dodatky podmíněné uzavřením základního úhradového dodatku 19

20 DĚKUJI ZA POZORNOST