Dopady úhradového systému 2013 v ústavní péči a výhledy do budoucna. Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

Transkript

1 Dopady úhradového systému 2013 v ústavní péči a výhledy do budoucna Ing. Robert Sýkora Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline

2 Co se dnes dozvíte Používané úhradové mechanismy akutní lůžkové péče a jejich vývoj Struktura úhradové vyhlášky v roce 2013 Centrová péče Změny v motivaci a chování nemocnic Perspektiva dalšího vývoje

3 Používané úhradové mechanismy akutní lůžkové péče a jejich vývoj

4 Vývoj úhrad v letech a a 2013 kontrakty kontrakty DRG DRG Globální paušál Globální paušál Mimo DRG

5 Současná podoba úhradového mechanismu Převážná část péče je hrazena pomocí případového paušálu založeného na DRG klasifikaci Vybrané DRG skupiny jsou zařazeny do individuálně kontrahovatelné péče, u které pojišťovny domlouvají objem a cenu s jednotlivými poskytovateli. Do této péče patří zejména centrové léky a plánované výkony s drahým ZUM (kardiologie, ortopedie) u významné části pacientů převoditelné do režimu jednodenní péče (chirurgie, gynekologie, oftalmologie) Péče, která je nevhodná pro úhradu za případ z důvodu významné nehomogenity nákladů uvnitř skupiny, je hrazena limitovaným výkonovým způsobem

6 Hlavní změny mezi roku 2012 a 2013 Rozsah péče hrazené jednotlivými úhradovými mechanismy zůstal bez významných změn, stejně jako regulace počtu případů u případového paušálu V oblasti individuálně kontrahované péče byla stanovena povinnost uzavřít smlouvu do Pokud se tak nestalo, poskytovatel má vyhláškou garantovanou úhradu 50% případů referenčního období na úrovni roku Pojišťovna musí celkem u všech poskytovatelů nakoupit péči pro minimálně 85% případů referenčního období a je také vázána časovou a místní dostupností

7 Reálné uplatnění nového uhradového mechanismu Zavedení individuálně kontrahovatelné péče vedlo k významnému snížení cen některých případů, zejména na úkor úhrad ZUM Přineslo také nepřijatelné zpoždění v době uzavírání smluv, často ale také v realitě nejde o individuální kontrakty, ale pouze o jiný způsob výpočtu úhrady než přes relativní váhy DRG

8 Struktura úhradové vyhlášky v roce 2013

9 Principy úhradové vyhlášky 2013 vznik na základě modelací nad daty NRC objem úhrad musí být roven vybraným prostředkům zastropování růstu na úrovni pozitivní nuly restrikce se nedotkne dlouhodobé a domácí péče, nejtěžších pacientů sbližování základních sazeb odstraněné historických nesrovnalostí

10 Struktura úhradové vyhlášky v roce 2013 Úhrada akutní lůžkové péče Individuální kontrakty v rozsahu roku 2012 (v průměru 10% produkce) DRG - v průměru 75% produkce Výkonově se stropem 10 15% produkce Samostatně ambulance stejně jako mimonemocniční ambulance

11 Individuální kontrakty Oblast péče (Příloha č. 9): Totální endoprotézy Implantace defibrilátoru, kardiostimulátoru, výměna kardiostimulátoru Jednodenní chirurgie: Uvolnění karpálního tunelu Operace na oční čočce Laparoskopická cholecystektomie Laparoskopické vnější kýly Operace varixů Artroskopie Kyretáž, konizace

12 Úhrada formou případového paušálu Oblast péče: Stanovena výpočtem DRG skupin v Příloze č. 10 V principu všechna péče, mimo oblast pro individuální kontrakty a péče vyjmutá mimo DRG Princip úhrady: Úhrada = Casemix * základní sazba

13 Úhrada formou případového paušálu PUdrg 2013 = CM red * ZS 2013

14 Úhrada formou případového paušálu Pokud se zdravotní pojišťovna a poskytovatel do 30.června 2013 nedohodnou na výpočtu, postupuje se následovně:

15 Úhrada formou případového paušalu Zdravotnická zařízení oproti roku 2011 bude uhrazeno maximálně 95% práce, a to v základní sazbě, jejíž výše se bude pohybovat v rozmezí % roku 2011 to pro nemocnice v oblasti hrazené přes DRG pro rok 2013 znamená úhradu v rozmezí % roku 2011 úhrada bude ponížena, pakliže nemocnice nevykáže dostatečný počet případů nemocnice musí absorbovat navýšení nákladů v důsledku růstu DPH v roce 2012 a 2013 a nárůstu platů lékařů

16 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu Oblast péče: Stanovena výpočtem DRG skupin v Příloze č. 11 a č. 12 Jedná se o skupiny, které jsou málo početné a nehomogenní Transplantace Kochleární implantáty Poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie Psychiatrická onemocnění Alergie a otravy Popáleniny HIV

17 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu dle Přílohy č. 11 Úhrada výkonově dle Seznamu zdravotních výkonů Hodnota bodu = ICB ref * 1,05 do limitu LIM PU gammadrg2013 Omezení maximální úhrady:

18 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu dle Přílohy č. 12 Úhrada výkonově dle Seznamu zdravotních výkonů Hodnota bodu = ICB ref * 1,07 do limitu LIM PU betadrg2013 Omezení maximální úhrady:

19 Úhrada centrové péče

20 Centrové léky individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Metabolické choroby 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2012, během nichž byla léčba poskytována, vynásobeného počtem unikátních pojištěnců léčených v roce 2012 na onemocnění: Fabryho choroba Gaucherova choroba Niemen-Pickova choroba Mukopolysacharidóza I Mukopolysacharidóza II Mukopolysacharidóza VI Pompeho choroba Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu Dědičná tyrozinemie typu I

21 Centrové léky individuálně smluvně sjednaná složka úhrady 98% úhrady náležející poskytovateli za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům léčeným na onemocnění neuvedená (viz předchozí snímek); tato úhrada se vypočte jako součin průměrných nákladů na jednotlivé onemocnění na jeden měsíc léčby jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období vypočtených z těch měsíců referenčního období, během nichž byla léčba poskytována, a počtem měsíců, po které byla léčba poskytována v hodnoceném období. Celková úhrada vztažená k jednotlivému onemocnění se vypočítá násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci léčby daného onemocnění v hodnoceném období.

22 Centrové léky individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jaké násobek úhrady stanovené podle věty první a : a. 108% počtu unikátních pojištěnců léčených k 31. prosinci 2012, kterým byl v rámci léčby příslušné diagnózy poskytnut léčivý přípravek na léčbu onemocnění revmatologie, Crohnova choroba, ulcerozní kolitida, těžká psoriáza, roztroušená skleróza a plicní hypertenze b. 102% počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2012, kterým byl v rámci léčby příslušné diagnózy poskytnut léčivý přípravek na léčbu onemocnění neuvedeného v bodě a písmeno a).

23 Centrové léky individuálně smluvně sjednaná složka úhrady V případě vyšších jednotkových nákladů než je celostátní průměr snížení nákladů Podmíněno zveřejněním celostátních průměrů ze strany zdravotních pojišťoven do 30. dubna 2013 a jejich předání poskytovateli Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté na léčbu nově zahájenou v hodnoceném období nad celkový limit úhrady uhradí se pouze po předchozím dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem

24 Centrové léky individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Bez předchozí dohody mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem je možná úhrada nad celkový schválený limit v rámci jednoho poskytovatele pouze v případě, že se využije úhrada již poskytnutá jako úhrada za léčivé přípravky poskytnuté na léčbu jiného příslušného onemocnění Do celkového limitu se započítávají i léčivé přípravky předepsané v referenčním období na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako ZÚLP a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem S

25 Změny v motivaci a chování nemocnic

26 Motivace vyplývající z platby za případ Snížit náklady na léčbu jednotlivých případů a zvýšit jejich počet na rozdíl od platby za výkony tak existuje motivace k efektivnější léčbě - zbytečná laboratorní a další vyšetření, bezdůvodné pobyty na JIP, příliš dlouhé hospitalizace, se stávají nákladem, nikoliv zdrojem příjmů na rozdíl od platby nespecifikovaným, nestrukturovaným rozpočtem existuje větší motivace postarat se o pacienta, nikoliv jej odmítat vhodným doplňkem platby za případ je stanovení standardů tedy doporučených klinických postupů

27 Změny v chování nemocnic V letech 2009 a 2010 některé nemocnice využily mírnou regulaci k reálnému nebo papírovému navýšení case mixu Tvrdší regulace od roku 2011 a postupný rozvoj schopností zdravotních pojišťoven detekovat upcoding činí navýšení úhrad významně složitejší Mnohem významnější začíná být pro nemocnice možnost použít DRG k řízení nákladů. Tato cesta vyžaduje zásadní změnu vnitřního účetnictví vedoucí k alokaci nákladů na případy (skupiny případů), nejen na nákladová střediska. Zjištění ziskovosti či ztrátovosti jednotlivých skupin případů a jejich příčin je prvním krokem k možnosti zlepšení finančních výsledků

28 Hlavní možné důvody ztrátovosti jednotlivých DRGs Jiná skladba pacientů může být dána systematickým rozdílem mezi jednotlivými typy nemocnic nebo specifickou situací konkrétního poskytovatele Jiná spotřeba zdrojů (délka hospitalizace, způsob léčby,...) způsobená neoprávněně drahým postupem nebo vyšším výskytem komplikací, často je důvodem nedostatečná standardizace postupu Dražší jednotková cena zdrojů personálu, budov, léků, zdravotnických prostředků,..., - způsobená nákupní cenou (včetně investic a platů) nebo nízkým vytížením kapacit

29 Co může nemocnice udělat pro zlepšení ziskovosti ztrátových DRGs? Kvalitní diagnostika proč na určitých DRGs ztrácíme peníze? Velmi významnou pomůckou je možnost srovnání s nemocnicemi, které léčí podobné spektrum pacientů Strategické rozhodnutí zda danou skupinu pacientů v nemocnici máme vůbec léčit (máme šanci léčit klinicky a ekonomicky) Snížení variabilních (jednotkových) nákladů Standardizace klinických postupů vytváření klinických protokolů, prevence mimořádně drahých případů (komplikace)

30 Perspektiva dalšího vývoje

31 Co můžeme očekávat v roce 2013 Nemocnice se budou zlepšovat v kódování a pojišťovny v revizích kódování Nemocnice budou rozvíjet systémy alokace nákladů na případ a snažit se o systematické snižování nákladů. Budou investovat do benchmarkingu a standardizace klinických postupů Zdravotní pojišťovny se budou snažit dále sjednotit specializovanou péči u menšího počtu poskytovatelů a vyjednat větší slevy u plánované péče, s možnou výměnou za navýšení objemu

32 Děkuji za pozornost