Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta VÝPOVĚDNÍ HODNOTA BIOCHEMICKÝCH MARKERŮ ŽELEZA, FERITINU, TRANSFERINU, FOLÁTU A VITAMÍNU B 12 PRO DIAGNOSTIKU A MONITOROVÁNÍ ANÉMIÍ Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Kateřina Valošková Autor: Hana DOMČÍKOVÁ Brno, Duben 2013

2 Jméno a příjmení autora: Hana Domčíková Název bakalářské práce: Výpovědní hodnota biochemických markerů železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B 12 pro diagnostiku a monitorování anémií. Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o. MUDr. Kateřina Valošková Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Souhrn: Tato práce si klade za cíl posoudit přínos stanovování železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B 12, tedy základních biochemických parametrů, u pacientů s nízkým hemoglobinem. Tyto zásobní markery jsou důležité pro diagnostiku a monitorování anémií. Soubor zahrnuje 105 nemocných s podezřením či již diagnostikovanou anémií. Práce vznikla ve spolupráci Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o. a Hematologicko transfúzního oddělení téže nemocnice. Pro přiblížení dané problematiky je nutné seznámení se s jednotlivými analyty, vybranými diagnózami, především teorií anémií a v neposlední řadě s použitou přístrojovou technikou. Klíčová slova: železo, feritin, transferin, folát, vitamín B 12, anémie Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Kateřiny Valoškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 Chtěla bych touto cestou velmi poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce MUDr. Kateřině Valoškové. Dále děkuji vrchní laborantce Věře Daníčkové za cenné rady, konzultace a připomínky spojené s vypracováním mého úkolu a primářce RNDr. Ireně Vašutové za možnost vypracovat práci na našem pracovišti. V neposlední řadě chci poděkovat svým kolegyním, které také přispěly k realizaci mé práce.

5 Obsah 1 OBECNÁ ČÁST ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ KREV FYZIOLOGIE KRVETVORBY Vznik a vývoj krvetvorby Vývoj krevních buněk Regulace krvetvorby KOSTNÍ DŘEŇ A VÝVOJ ERYTROCYTŮ Kostní dřeň Vývoj erytrocytů ERYTROCYTY Fyziologie erytrocytů Metabolizmus erytrocytů Rozpad erytrocytů PARAMETRY POPISUJÍCÍ ČERVENOU SLOŽKU KRVE BIOCHEMICKÉ MARKERY Železo Feritin Transferin Folát Vitamín B ANÉMIE ETIOPATOGENEZE ANÉMIÍ Anémie z poruchy tvorby erytrocytů Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Akutní posthemoragická anémie SPECIÁLNÍ ČÁST FORMULACE CÍLŮ POPIS SOUBORU POPIS LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ PREANALYTICKÁ FÁZE Příprava pacienta Odběr krve Transport vzorku... 39

6 2.3.2 ANALYTICKÁ FÁZE Identifikace vzorku Zpracování vzorku před analýzou Měření na analyzátoru Kontroly kvality POSTANALYTICKÁ FÁZE POPIS POUŽITÉ PŘÍSTROJOVÉ TECHNIKY ADVIA Stanovení jednotlivých buněk Stanovení hemoglobinu KONELAB PRIME Stanovení železa Stanovení transferinu AIA Stanovení feritinu Stanovení folátu Stanovení vitamínu B EXPERIMENTÁLNÍ DATA ZÍSKANÁ DATA GRAFY ZHODNOCENÍ ZÁVĚR... 60

7 Použité symboly a zkratky ACTH ATP B CFU E CFU GEMM CO 2 Cu DNA FITC fl Fe 2+ Fe 3+ g/l Hb HGB HSC H 2 CO 3 HCT ISE K 2 EDTA LIS LD MCH MCHC MCV mg ml mmol/l adrenokortikotropní hormon adenosintrifosfát plná krev colony forming unit erytrocyte = progenitor pro buňky červené řady colony forming unit granulocyte erytrocyte macrophage megakaryocyte = smíšený myeloidní progenitor oxid uhličitý měď deoxyribonukleová kyselina fluorescein isothiokyanát femtolitr dvojmocné železo trojmocné železo gram na litr hemoglobin hemoglobinu (analyzátor) hemopoetic stem cell = hemopoetická kmenová buňka kyselina uhličitá hematokrit iontově selektivní elektrody dvojdraselná sůl kyseliny etylendiamintetraoctové laboratorní informační systém laktátdehydrogenáza střední množství hemoglobinu v erytrocytu střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu střední objem erytrocytů miligram mililitr milimol na litr

8 M N ng nm nmol/l OKB P pg pmol/l RBC RDW RES RNA S SI THSC Ž g/l l m PU muž normální nanogram nanometr nanomol na litr oddělení klinické biochemie plasma pikogram pikomol na litr počet erytrocytů distribuční šíře erytrocytů retikulo endotelový systém ribonukleová kyselina sérum mezinárodní jednotky totipotent stem cell = vlastní krvetvorná kmenová buňka žena alfa beta mikrogram na litr mikrolitr mikrometr 4 methylumbelliferyl fosfát sníženo zvýšeno

9 1 Obecná část 1.1 Úvod Tělo je směsicí chemických látek, a když tyto jsou v nerovnováze vzniká nemoc... Theophrastus Paracelsus Motto, které má Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o. ve své laboratorní příručce, jasně vystihuje, proč je nutné měřit, stanovovat jednotlivé analyty krevního séra. Stanovení těchto markerů je nezbytným předpokladem pro zkvalitňování a urychlování rozhodování odborníků, lékařů o diagnostice a vhodném terapeutickém postupu. Tato práce si klade za úkol posoudit přínos stanovování železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B 12, tzv. zásobních parametrů, u pacientů s podezřením nebo již diagnostikovanou anémií. Železo je důležitou složkou hemoglobinu. Pokud chybí, vzniká anémie. Ukazatelem zásob železa v organismu je protein feritin, který skladuje železo pro jeho pozdější využití. Transferin, jako transportní bílkovina, se tvoří v závislosti na potřebě železa v organismu. Vitamíny, folát a vitamín B 12, jsou důležité pro správnou erytropoézu. Práce vznikla ve spolupráci Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o. a Hematologicko transfúzního oddělení téže nemocnice

10 1.2 Přehled teoretických poznatků KREV Krev je vysoce specializovaná tekutina, která se při proudění cévním řečištěm dostává do různých částí těla, kde zajišťuje výměnu plynů, odevzdává kyslík a výživné látky a odvádí oxid uhličitý a odpadní látky, které vznikají při látkové výměně. Jsou jí také transportovány enzymy, protilátky a hormony. Díky velkému obsahu vody má krev značnou kapacitu pro teplo, které rozvádí z metabolicky aktivních orgánů do tkání a orgánů chladnějších. Krev také významně zajišťuje homeostázu rovnovážný stav organismu. Dospělý člověk má průměrně 5 litrů krve. Na každý kilogram váhy připadá v lidském těle asi ml krve, u malých dětí ml. Z celkové tělesné váhy zaujímá krev 7 8 % (asi 1/13 hmotnosti). Krev obsahuje buněčnou část, kterou představují krevní destičky, bílé krvinky a červené krvinky. Tyto elementy jsou rozptýlené v krevní plazmě tekuté části krve. Z celkového objemu připadá na buněčnou část asi 45 % a krevní plazmu 55 %. Krevní destičky se účastní na zástavě krvácení a krevním srážení, bílé krvinky zajišťují obranyschopnost organismu a červené krvinky zprostředkovávají výměnu kyslíku a oxidu uhličitého. Krevní plazma je světle žlutá, lehce zkalená, průhledná tekutina. Objem plazmy je přibližně 2,8 3,5 litrů. Je tvořena z 92 % vodou, 7 % bílkovinami a 1 % ostatních látek (anorganické a organické). (Lexová 2000) - 6 -

11 1.2.2 FYZIOLOGIE KRVETVORBY Vznik a vývoj krvetvorby Krvetvorba neboli hematopoéza znamená proces tvorby buněčných součástí krve v krvetvorných orgánech. V průběhu nitroděložního života se krvetvorba plodu odlišuje od krvetvorby v poporodním období. Liší se jednak svým složením a jednak místem vzniku krevních elementů. V průběhu vývoje organismu dělíme krvetvorbu na tři období: Období mezoblastové Toto období začíná velmi časně po oplodnění. Krvetvorba se zahajuje v krevních ostrůvcích žloutkového vaku mezi 14. a 19. dnem nitroděložního života. Období trvá od 3. do 10. týdne nitroděložního života a krvetvorba je zde převážně erytroidní povahy. Období hepatolienální Po 6. týdnu zárodečného života začíná tvorba krevních elementů v játrech. Mezi třetím a šestým měsícem jsou játra hlavním místem krvetvorby. Opět převažuje erytropoéza, ale má již normoblastický charakter. Kromě normoblastů se tvoří i mateřské buňky bílých krvinek a krevních destiček. Období medulární Začíná od 20. týdne nitroděložního života. Krvinky se začínají tvořit v kostní dřeni. Tvoří se všechny druhy krvinek přítomných v krvi, včetně granulocytů. Erytropoéza má již charakter normoblastů. Lymfocyty se v kostní dřeni objevují relativně brzy, asi v 11. týdnu. Megakaryocyty jsou přítomny všude, kde se nachází krvetvorná tkáň. Se vzestupem dřeňové krvetvorby začne postupně zanikat mimodřeňová krvetvorba. Přestane se projevovat ve týdnu po narození. (Lexová 2000) - 7 -

12 Vývoj krevních buněk Kmenová buňka (stem cell) je buňka, ze které se vytvoří buněčný klon. Buněčný klon je tedy skupina buněk, které jsou geneticky odvozené od jediné kmenové buňky. Z hemopoetické kmenové buňky hemopoetic stem cell HSC vznikají po řadě dělení a přes řadu vývojových stadií buňky efektorové, které jsou schopny vykonávat určitou funkci. Vlastní krvetvorná kmenová buňka totipotent stem cell THSC je buňka, která dává vznik všem krevním elementům. Pluripotentní kmenová buňka pluripotent stem cell je buňka, která je schopna diferencovat se do více krvetvorných řad. Rozeznáváme dvě linie: a) smíšený myeloidní progenitor mixed myeloid progenitor CFU GEMM, který dává vznik smíšeným koloniím granulocyty, erytrocyty, megakaryocyty a makrofágy. b) lymfoidní progenitor, který dává vznik lymfocytům. Determinovaná progenitorová buňka je již buňka, která je zadána pro vznik jedné buněčné řady. CFU E je progenitor pro buňky červené řady. Z determinovaných progenitorových buněk vznikají zralé buňky efektorové. Jsou to konečná stádia jednotlivých řad vykonávající funkce, pro které byly vytvořeny. (Lexová 2000) Regulace krvetvorby Krvetvorba je plynulý, neustálý a rovnoměrný děj. Vzájemný poměr krvinek a jejich stálý počet ve stejném objemu krve zajišťují složité řídící a regulační mechanismy. Řízení krvetvorby je multifaktoriální proces, na kterém se podílí: Hemopoetické mikroprostředí kostní dřeně Růstové faktory Hormony a nervové vlivy Látky nezbytné pro krvetvorbu (Pecka 2002) - 8 -

13 1.2.3 KOSTNÍ DŘEŇ A VÝVOJ ERYTROCYTŮ Kostní dřeň Je to gelovitá tkáň uvnitř kosti v dřeňové dutině. U člověka je po narození jediným fyziologickým místem krvetvorby. Krvetvorná kostní dřeň je složitým orgánem tvořeným stromatem a buňkami jednotlivých řad na různém stupni vývoje, včetně kmenových buněk. Po narození je aktivní krvetvorná (červená) dřeň přítomna ve všech kostech. Po 4. roce života se část krvetvorné tkáně nahrazuje inaktivní tukovou kostní dření (žlutou). V dospělosti je aktivní červená kostní dřeň jen v některých kostech (kosti lebky, pánevní kost, hrudní kost). (Pecka 2002) Vývoj erytrocytů Erytropoéza je proces tvorby a vývoje červené krvinky v červené vývojové řadě. Při erytropoéze se tvoří z nediferencovaných kmenových buněk nejdříve prekurzory obsahující jádro. Vypuzením nebo fragmentací jádra vznikají retikulocyty, které během 48 hodin vyzrávají na erytrocyt. (Pecka 2002) Proerytroblast Velikost: m Vzhled: kulatá buňka Jádro: kulaté, vyplňuje převážnou část buňky, někdy excentricky uloženo Jadérko: přítomny 2 4 jadérka tmavšího zbarvení než chromatin Jaderný chromatin: basofilní, hustě síťovitě uspořádaný Cytoplasma: sytě basofilní, okolo jádra může být projasnění, může mít laločnaté nebo cípovité výběžky - 9 -

14 Basofilní normoblast Velikost: 8 16 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: umístěno ve středu buňky, kulaté Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: hrubě uspořádaný, vytváří hrudky až trámce Cytoplasma: sytě basofilní, bohatší než u proerytroblastu Polychromní normoblast Velikost: 8 12 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: kulaté, velmi sytě zbarveno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: hutný s hrudkovitou strukturou s četnými méně vybarvenými místy Cytoplasma: lehce namodralá až špinavě šedá, bohatší než u basofilního normoblastu Ortochromní normoblast Velikost: 8 10 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: malé Jadérko: není přítomno Jaderný chromatin: bez známky jakékoliv struktury (amorfní), pyknotický Cytoplasma: narůžovělá, podobná erytrocytu

15 Retikulocyt Velikost: 7 9 m Vzhled: nepravidelný tvar Jádro: nepřítomno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: nepřítomen Cytoplasma: šedavý nádech růžové, obsahuje zbytky původních organel Erytrocyt Velikost: 6,7 7,7 m Vzhled: bikonkávní tvar Jádro: nepřítomno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: nepřítomen Cytoplasma: růžová (Pecka 2002) ERYTROCYTY Fyziologie erytrocytů Zralá červená krvinka je bezjaderná buňka. Neobsahuje většinu buněčných organel jádro, mitochondrie, ribozomy. Funkci si však zachovává buněčná membrána. V činnosti zůstávají také metabolické děje směřující k udržení energetického stavu buňky. Bikonkávní tvar umožňuje krvince deformovatelnost, tedy procházet cévami o průsvitu menším než je její průměr. Červené krvinky řadíme k nejspecializovanějším buňkám v lidském těle, neboť jsou co nejvíce přizpůsobeny své funkci přenos kyslíku z plic do tkání a odvádění CO 2 opačným směrem. (Pecka 2006, Lexová 2000)

16 Metabolizmus erytrocytů Nejdůležitější součástí pro funkci erytrocytů je hemoglobin. Významnou roli ve fyziologii erytrocytů hraje také buněčná membrána erytrocytů a jeho enzymatická výbava. 1) Hemoglobin Složení Hemoglobiny jsou bílkoviny, které obsahují kov, konkrétně železo. Molekuly hemoglobinu jsou tetramery složené ze 4 globinových řetězců a 4 molekul hemu. Globin Zaujímá 96 % molekuly hemoglobinu. Řetězce globinu jsou bílkoviny, které jsou složeny z aminokyselin. Globinové řetězce se liší počtem a sledem aminokyselin. Podle toho je označujeme jako alfa, beta, gama, epsilon. Syntéza globinu probíhá v endoplasmatickém retikulu v zrajících erytroblastech. Hem Zaujímá 4 % molekuly hemoglobinu. Základem molekuly hemu je protoporfyrin čtveřice pyrolových jader, které jsou spojeny methinovými můstky do cyklického porfyrinového kruhu. Uprostřed je vázáno Fe 2+. Syntéza hemu probíhá v podstatě ve všech aerobních buňkách krom zralých erytrocytů. Nejintenzivněji probíhá syntéza v nezralých červených krvinkách erytroblastech. (Pecka 2002) Syntéza Syntéza hemoglobinu probíhá v jaderných buňkách erytropoézy. Začíná v basofilních normoblastech, v polychromních normoblastech je nejvýraznější a v dalších vývojových stadiích ustupuje. Zralé erytrocyty nemohou hemoglobin syntetizovat

17 Funkce a) přenos kyslíku Je to nejdůležitější funkce hemoglobinu. Přenáší kyslík z plic do tkání. Hemoglobin je tedy nosičem prvotní funkce červených krvinek. Tato funkce se dělí na dva samostatné děje: navázání kyslíku na molekulu hemoglobinu v průběhu průchodu červených krvinek plícemi uvolnění kyslíku z hemoglobinu v průběhu průchodu červených krvinek tkáněmi Za normálních okolností má hemoglobin afinitu ke kyslíku, který se v molekule hemoglobinu váže na železnatý iont. Jakmile je na jednom atomu železa vázán kyslík, konfigurace molekuly hemoglobinu se změní. Zbývající tři atomy kyslíku váží další kyslík snadněji. b) přenos CO 2 Oxid uhličitý, který vzniká ve tkáních při tkáňovém dýchání, je transportován do plic prostřednictvím erytrocytů. Oxid uhličitý proniká do červených krvinek a reaguje s molekulou vody a vzniká H 2 CO 3. Hydrogenové ionty, které se uvolní z této kyseliny, se kombinují s deoxygenovanou formou hemoglobinu a snižují afinitu tohoto hemoglobinu ke kyslíku. Část oxidu uhličitého uvolněného z tkání, se váže s aminokyselinovými skupinami hemoglobinu a vzniká karbaminohemoglobin. Malá část oxidu uhličitého je odstraněna z tkání rozpuštěním v plazmě. c) udržování acidobázické rovnováhy Hemoglobin se uplatňuje jako nárazníkový systém krve, který udržuje normální ph. 2) Erytrocytární membrána Bikonkávní tvar červených krvinek usnadňuje přenos plynů dovnitř a vně buňky. Navíc tento tvar umožňuje prostup cévami o velmi malém průsvitu. Vlastnosti erytrocytární membrány udávají bikonkávní tvar a jeho změny

18 Složení Membrána je tvořená 50 % proteiny, 40 % lipidy, 10 % uhlovodany. Základem je dvojvrstva fosfolipidů, jejichž nabité skupiny jsou orientovány na zevní a vnitřní povrch buňky, zatímco elektroneutrální skupiny jsou namířeny dovnitř dvojvrstvy. Vnitřní povrch obsahuje fosfatidylserin, fosfatidylinositol a fosfatidyletanolamin. Zevní povrch obsahuje fosfatidylcholin, sfingomyelin a glykolipidy. Množství cholesterolu v membráně je různé a závisí na plazmatické koncentraci, aktivitě některých enzymů a žlučových kyselinách. Funkce a) působí jako podpůrný a skeletární systém pro povrchové antigeny b) udržení tvaru a deformability buňky pro stabilitu membrány je potřeba energie ve formě ATP, která je získávána v erytrocytech glykolýzou c) transport plynů a iontů aktivní uskutečňuje se proti elektrochemickému gradientu za potřeby energie pasivní probíhá pomocí difúze přes membránové póry 3) Enzymatická výbava erytrocytů Enzymatické vybavení erytrocytů obsahuje kolem 22 enzymů, které umožňují aerobní i anaerobní rozklad cukru glykolýzu. Energie, která zde vzniká, se uskladňuje v makroergních fosfátových vazbách obsažených v molekule ATP. Přes 90 % glukózy je přeměňováno anaerobní glykolýzou. Z každé molekuly glukózy zde vznikají 2 ATP, které jsou potřebné k udržení správného bikonkávního tvaru erytrocytů a k ochraně membránových lipidů. Zbylých 10 % glukózy se spotřebovává při aerobní glykolýze za vzniku redukovaného glutathionu, který chrání hemoglobin před oxidativní denaturací. Významným produktem metabolismu erytrocytů je 2,3 difosfoglycerát, který chrání hemoglobin v redukovaném stavu deoxygenovaný hemoglobin. Čím je jeho hladina vyšší, tím snadněji se uvolňuje kyslík z hemoglobinu

19 Rozpad erytrocytů Erytrocyty přežívají v krvi dní. Během jejich stárnutí dochází ke změnám, které nakonec vedou k jejich zániku. Snižuje se množství ATP jako zdroj energie, snižuje se obsah enzymů a velikost buňky se zmenšuje. Následkem tohoto je, že erytrocyt ztrácí svou deformovatelnost a následuje poškození jeho membrány. Asi 1 % erytrocytů opouští denně cirkulaci a jsou odstraňovány v monocyto makrofágovém systému. Tento proces probíhá ve slezině extravaskulární rozpad. Takto se rozpadá asi 90 % starých erytrocytů. Při intravaskulárním rozpadu přímo v krevním oběhu a cévách se rozpadají úplně zničené erytrocyty. (Lexová 2000) PARAMETRY POPISUJÍCÍ ČERVENOU SLOŽKU KRVE Analyzátory měřící krevní elementy popisují složky krve v řadě parametrech. Tyto parametry jsou jednak měřeny přímo, jednak se získají výpočtem. Počet erytrocytů RBC Počet červených krvinek patří mezi přímo měřené hodnoty. Počet se udává podle SI soustavy v litru krve. Hemoglobin HGB Obsah hemoglobinu patří mezi přímo měřené hodnoty. Je udáván v SI soustavě v g/l. Střední objem erytrocytů MCV MCV patří mezi přímo měřené hodnoty. Je udáván v SI soustavě ve fl. Parametr je důležitý pro rozdělení anémií na mikrocytární, normocytární a makrocytární, což je pro diagnostiku anémií velmi důležité. Hematokrit HCT Jde o parametr získaný výpočtem z RBC a MCV. Hodnota vyjadřuje poměr objemu erytrocytů k objemu celé krve a je udávána v SI soustavě jako bezrozměrné číslo

20 Střední množství hemoglobinu v erytrocytu MCH MCH patří mezi vypočítávané hodnoty z HGB a RBC. Hodnota udává průměrnou hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu. Množství je udáváno v SI soustavě v pg. Podle hodnoty MCH se dělí anémie na hypochromní a normochromní. Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu MCHC MCHC patří mezi vypočítávané hodnoty z obsahu HGB a HCT. Vyjadřuje průměrnou koncentraci hemoglobinu v erytrocytu. Hodnoty jsou udávány v SI soustavě v g/l. Distribuční šíře erytrocytů RDW RDW popisuje hlavní populaci erytrocytů podle hodnoty MCV. Hodnota je udávána v procentech koeficientu variace (%CV). Podle RDW se rozeznává, zda je populace erytrocytů relativně homogenní stejné velikosti, nebo zda jsou přítomny různě velké erytrocyty anizocytóza. (Lexová 2000) BIOCHEMICKÉ MARKERY Železo Železo je biogenní prvek vyskytující se prakticky ve všech živých organismech. Největší podíl celkového železa v organismu je součástí hemoglobinu (60 70 %). Dále se vyskytuje ve svalstvu jako myoglobin (10 %), část je skladována v podobě feritinu a hemosiderinu (20 %). Malé množství (1 %) je obsaženo v cirkulujícím poolu v krvi. Železo se v organismu nevyskytuje v anorganické formě bylo by příliš toxické a těžko rozpustné. Nachází se v chelatované formě je vázáno na bílkovinu při transportu i uskladnění. Funkce transport kyslíku důležité pro syntézu nukleových kyselin podílí se při syntéze řady proteinů účastní se řízení buněčné proliferace a diferenciace apoptózy nutné pro syntézu myelinu a formování dendritů neuronů (Penka a Tesařová 2011)

21 Příjem Denní strava obsahuje okolo mg elementárního železa. Z tohoto množství se za normálních okolností vstřebá přibližně 10 %, což je 1 1,5 mg železa. Aby mohlo být železo zužitkované z potravy, musí být uvolněno z organické vazby, ionizovat a redukovat na dvojmocné železo. Tento proces probíhá v žaludku působením redukčních činidel a kyseliny chlorovodíkové. Příjem a výdej železa je v organismu velice přesně regulovaný proces. Nadbytek i nedostatek železa je pro lidský organismus škodlivý. Resorpce Mezi erytroidními elementy v kostní dřeni, zásobami železa v organismu a resorpcí železa přes sliznici střeva existuje určitá rovnováha. Tato rovnováha je regulována mechanismem zpětné vazby. Vlastní proces resorpce má tři fáze: a) přesun železa do sliznice b) přesun železa ze sliznice do plasmy c) tvorba zásob železa přímo ve sliznici Transport a zásoby Transport železa zajišťuje transportní bílkovina transferin. Zásoby železa se v organismu vyskytují ve formě hemosiderinu nebo zásobní bílkoviny feritinu. Ztráty Za fyziologických okolností jsou ztráty železa z organismu relativně malé. Odlupováním epitelií z močového traktu a střeva se ztrácí přibližně 1 mg za den. Příjem a ztráty jsou vyrovnané. K větším ztrátám dochází fyziologicky u žen při menstruačním cyklu navíc 1 mg za den. Rovnovážná bilance je udržována zvýšenou resorpcí ze střeva. Vyšší spotřeba železa je také v těhotenství 5 mg za den. Prostřednictvím zpětnovazebného mechanismu se organismus brání nadměrnému množství železa podanému přes trávicí trubici. Resorpce se při vysokých zásobách železa ze střeva totiž snižuje. Železo, které je však podané parenterálně se vylučuje jen velmi málo. Nadbytek uloženého železa ve tkáních může vést cestou chemických reakcí k poškození buňky i k poškození organismu. (Lexová 2000)

22 Poruchy metabolismu železa patří u člověka k nejčastějším chorobám. Řadíme sem anémie z nedostatku železa, což je nejčastější forma anémie. Určitá část dospělých (10 12 %) má negativní bilanci železa, hlavně mladiství a těhotné ženy. Existují i další onemocnění, která jsou spojena se změnami různých ferroproteinů v organismu hemochromatóza, jaterní choroby, tumory, nefrotický syndrom, perniciózní anémie a jiné druhy anémií. (Masopust II. 1998) Metabolismus železa v krvi KREV Fe v potravě STŘEVO transport Fe (transferin) Syntéza KOSTNÍ DŘEŇ Fe 3+ Fe 2+ hem + globin = hemoglobin JÁTRA zásoby feritin Fe 3+ Fe 2+ ERYTROCYTY bilirubin aminokyseliny SLEZINA Fe 2+ hem/globin katabolismus ztráty krve Obr. 1. Metabolismus železa v krvi (Masopust II. 1998) Tab. 1. Změny v hladině železa Patologické snížení Onemocnění S Fe Patofyziologické poznámky Anémie nedostatku železa - Na 10 g/l sníženého B Hb je potřeba 2,68 3,58 mmol Fe. Remise u perniciózní anémie Vyšší spotřeba Fe při vystupňované syntéze Hb. Akutní infekce Pokles S Fe už za 24 hodin. Chronické infekce Neoplazie - Zvýšený obrat erytrocytů při normálních zásobách Fe. Nefrotický syndrom Pro ztráty transferinu močí. Hypothyreóza ( ) Léčení ACTH a kortikoidy Nejnižší hodnoty po 8 hodinách. Po operacích Projev stresové reakce. Kwashiorkor

23 Patologické zvýšení Onemocnění Excesivní příjem - parenterální terapie Fe - opakované transfúze - hemochromatóza Zvýšené odbourávání - hemolytické anémie Akutní hepatitida Chronická hepatitida Jaterní cirhóza Hepatální porfyrie Sideroachrestická anémie Aplastická anémie Perniciózní anémie Hyperthyreóza Nefritida Patofyziologické poznámky Latentní (volná) vazebná kapacita značně snížená. Desferalový test je pozitivní. Z poškozených jater se uvolňuje feritin (na počátku však může být S Fe sníženo pro vychytávání v RES). Zvýšení i snížení. Zvýšení při výskytu erytroblastů, bez erytroblastů Fe spíše sníženo. Tab. 2. Biochemická diferenciální diagnostika poruch metabolismu krevního barviva Onemocnění B- S S S S Hb Fe transferin bilirubin LD Jiné testy Anemie z nedostatku Fe Nedostatek vit. B 12 a kyseliny listové (konj) fosfohexoisomerasa Nedostatek vit. B 6 Sideroachrestická anémie N- Aplastická myelopatie N - Familiární hemolytická žloutenka N- (konj) S haptoglobin Thalasemie N- Nedostatek glukosa-6- fosfátdehydrogenasy (konj.) S haptoglobin Kongenitální porfyrie Autoimunitní anémie N- (konj.) Toxická anémie (konj.) Otrava olovem Anémie z chronického krvácení Anémie z infekce a tumorové anémie N- S Cu

24 Tab. 3. Diferenciální diagnostika poruch s nedostatkem železa v organismu Genuinní nedostatek Fe Zřejmý nedostatek Fe Parametr (manifestní) Tumor, infekce Inhibice syntézy porfyrinu nebo globinu S Fe sníženo sníženo normální zvýšeno S transferin zvýšen snížen normální snížen Saturace transferinu 5 15 % % % P feritin snížen snížen Tab. 4. Diferenciální diagnostika anemií Anémie Anémie při infekci Parametr z nedostatku nebo tumorech Fe Siderochrestická anémie Thalasemia minor B hemoglobin MCH N- N- S Fe N- transferin N- N- N- (vazebná kapacita) S feritin N- (Masopust II. 1998) Feritin Feritin je makromolekulární bílkovina, která v jedné molekule pojme až 4500 atomů železa ve formě oxidohydroxyfosfátu. Feritin obsahuje % železa ze své hmotnosti. Jeho úlohou je skladovat buněčné železo v netoxické formě. Feritin se tvoří intracelulárně jako odpověď na zvýšené množství železa. Hladina feritinu je v plasmě relativně nízká, ale odráží zásoby feritinu a tím i množství železa ve tkáních hlavně ve slezině, játrech a sliznici střeva. Železo se z feritinu uvolňuje dobře. Existuje přímo úměrný vztah mezi koncentrací sérového feritinu a zásobami železa v organismu 1 g/l feritinu odpovídá 8 mg skladovaného železa. Pokud dojde k vyčerpání zásob železa, hladina feritinu se drží na hodnotě 12 g/l a má tendenci mírně klesat, pokud pokles zásob pokračuje. Stanovení feritinu proto upozorňuje na riziko úbytku železa, ale neodráží přímo funkční nedostatečnost. Překročí li hladina feritinu horní hranici, dochází ke zvyšování množství skladovaného železa až k toxickým hodnotám a dochází tím k poškození parenchymových buněk a úniku feritinu do cirkulace

25 Stanovení hladiny feritinu má dvě hlavní indikace: a) pro časné odhalení anémie z nedostatku železa ještě v prelatentní fázi b) jako nespecifický tumorový marker (Masopust II. 1998) Tab. 5. Patologické změny v hladině feritinu Patologické snížení Onemocnění Patofyziologické poznámky Snížení S feritinu pod 0,020 mg/l je nejčastější známkou začínající deplece Fe v organismu. Falešně normální Sideropenická anémie hodnoty mohou být způsobeny infekcí, zánětem, tumory a maskují snížení. Patologické zvýšení Onemocnění Nádorová onemocnění: - maligní melanom - Hodgkinova choroba - kolorektální karcinom - karcinom prsu - testikulární tumory - karcinom prostaty - tumory jater - akutní leukémie - mnohočetný myelom - neuroblastom Akutní virová hepatitida a nekróza jaterních buněk Zánětlivá onemocnění Patofyziologické poznámky Hyperferitinemie není specifická pro nádorová onemocnění, hodí se však pro sledování účinku terapie, zejména u Hodgkinovy choroby a u melanomu. Je produkován nádorovými buňkami (fetální typ isoferitinu). Je uvolňován z nekrotizujících (degenerujících) buněk. Feritin možno považovat za pozitivní reaktant akutní fáze. (Masopust II. 1998) Transferin Železo je v krevním řečišti vázáno na bílkoviny. Hlavním transportním proteinem je transferin glykoprotein tvořený v játrech. Molekula transferinu váže dva atomy Fe 3+. Denně je asi mg železa včleněno do nově vytvořeného hemoglobinu. Většina tohoto železa pochází ze sleziny, retikuloendotelového systému jater a kostní dřeně z odbouraných erytrocytů. Doplnění železa probíhá resorpcí železa ze střevní sliznice. Za normálních okolností je transferin saturován jen asi z jedné třetiny své vazebné kapacity. Zbytek tvoří volný transferin, který je připravený vázat další železo, jakmile se zvýší požadavky

26 organismu. Poměr mezi volnou a vázanou kapacitou pro železo je v organismu poměrně stálý a mění se u chorobných stavů. Při nedostatku železa saturace transferinu klesá. Při přetížení organismu železem stoupá. Při rozvoji anémií chronických onemocnění dochází nejčastěji k poklesu koncentrace sérového železa i transferinu. Saturace transferinu může být proto normální nebo mírně snížená. (Masopust II. 1998, Lexová 2000, Penka a Tesařová 2011) Tab. 6. Patologické změny v hladině transferinu Patologické snížení Onemocnění Patofyziologické poznámky Atransferinemie - hereditární Vzácná dědičná porucha syntézy transferinu spojená s výraznou hypochromní anémií. - získaná (hypotransferinemie) Např. u nefrotického syndromu nebo exsudativní enteropatie. Těžká proteinová malnutrice Klesá syntéza transferinu v játrech. Chronická hepatopatie (cirhóza) Pokles syntézy jde úměrně s funkční kapacitou jater. Anémie u chronických infekcí Transferin je snížen nebo nízkonormální, také saturace je a nádorových onemocnění snížená. S Fe je nízké, feritin obvykle zvýšen. (revmatoidní artritida) Akutní záněty Hemolytické anémie u perniciózní anémie (remise) Transferin se chová jako negativní reaktant akutní fáze. Transferin je snížen nebo normální. S Fe zvýšeno (zvýšená též saturace Fe). Patologické zvýšení Onemocnění a) Současné zvýšení S Fe Akutní hepatitida Aktivní jaterní cirhóza Vystupňovaný rozpad erytrocytů (např. u hemolytické anémie) Excesivní přívod Fe b) Při současně sníženém S Fe Anémie z nedostatku Fe (akutní a chronické krevní ztráty) V těhotenství Patofyziologické poznámky Je i zvýšení P Feritinu z nekrotických parenchymových buněk. Parenterální podání Fe, opakované krevní transfúze, nadměrný přívod Fe v potravě při snížení přívodu fosfátů. Hypochromní mikrocytová anémie. Snížená hladina Fe v plasmě, zvýšený transferin a snížená saturace transferinu je klasický laboratorní nález sideropenické anémie. Zvýšení syntézy transferinu je vystupňovanou reakcí organismu na depleci zásob Fe. Saturace pod 15 % (Masopust II. 1998)

27 Folát Folát se označuje také jako vitamín B 9 nebo kyselina listová. Je nezbytnou součástí potravy a je obsažen v polyglutamátových formách v řadě listnatých rostlin a živočišných tkáních. Folát je přeměněn na monoglutamát a absorbován sliznicí tenkého střeva. Pak je uvolněn do oběhu. Cirkulující folát je spojován s vitamínem B 12 nejméně dvěma biochemickými cestami. Vzhledem k tomuto vztahu je důležité stanovit sérovou hladinu jak folátu tak i vitamínu B 12 ke zjištění důvodu klinické poruchy spojené s jeho nedostatkem. Folát spolu s vitamínem B 12 je nezbytný pro tvorbu nukleových kyselin a tím pro syntézu DNA. Nedostatek folátu může být způsoben nedostatečným vstřebáváním u sprue nebo celiakie, sterilizací běžné střevní flóry po antibioticích nebo při jeho zvýšené spotřebě nebo nedostatečné dodávce (hepatopatie, těhotenství, léčba antifosfáty), alkoholismem. Při nedostatku těchto vitamínů dochází ke vzniku megaloblastických anémií, perniciozních anémií v těhotenství a neuropathii. (SOP) Vitamín B 12 Vitamín B 12 je syntetizován výhradně mikroorganismy a nalézá se téměř ve všech tkáních zvířat. Vitamín B 12 je kofaktorem enzymu homocysteinmetyltransferázy, který katalyzuje přeměnu homocysteinu na methionin, který je důležitý k biosyntéze purinových nukleotidů. Tyto nukleotidy jsou součástí DNA. Pro resorpci vitamínu je třeba tzv. vnitřní faktor, což je glykoprotein, který je tvořený v parietálních buňkách žaludeční sliznice. Ten tvoří s tímto vitamínem komplex. Tento komplex se váže na specifický receptor sliznice ilea. Jen díky tomu se může vitamín B 12 dostat přes sliznici střeva do krve. Nedostatek vitamínu B 12 je způsoben dietou, malabsorpcí ve střevě nebo interakcí s některými léky nebo alkoholem. Při nedostatku tohoto vitamínu dochází ke vzniku megaloblastických anémií, perniciozních anémií v těhotenství, neurologickým poruchám. (Penka a Tesařová 2011)

28 1.2.7 ANÉMIE Definice Anémie je chorobný stav, který je charakterizovaný snížením hodnoty hemoglobinu pod fyziologickou mez. Počet erytrocytů nemá pro definování anémie význam, neboť u některých anémií nemusí být počet erytrocytů snížen, může být dokonce i zvýšen. Klinické příznaky Projev anémie souvisí hlavně s poruchou prokrvení tkání a jejich následným nedostatečným zásobováním kyslíkem. Intenzita těchto příznaků závisí na věku, stavu kardiovaskulárního aparátu, rychlosti vzniku anémie a hodnotách hemoglobinu. Mezi subjektivní příznaky patří únava, slabost, dušnost, závratě, palpitace. K objektivním příznakům řadíme bledost kůže a sliznic, u těžkých případů otoky, u hemolytických anémií splenomegalie a žloutenka. Pokud vzniká anémie pomalu, uplatňují se v organismu tzv. kompenzační mechanismy, které umožňují adaptaci na nižší hodnoty hemoglobinu. Mezi kompenzační mechanismy patří: a) přesun krve ze tkání méně citlivých na nedostatek kyslíku b) posun disociační křivky doprava způsobené zvýšením hladiny 2,3 difosfoglycerátu v erytrocytech = citlivá a bezprostřední odpověď organismu na tkáňovou hypoxii c) zvýšení erytropoézy = zvyšuje se produkce erytropoetinu, díky němuž se může zvýšit obrat v kostní dřeni až desetkrát d) zvýšení minutového výdeje = umožněn snížením viskozity krve při chudokrevnosti

29 1.2.8 ETIOPATOGENEZE ANÉMIÍ Podle příčin vzniku dělíme anémie na několik skupin Anémie z poruchy tvorby erytrocytů 1) porucha syntézy hemoglobinu Skupina anemických syndromů provázených poruchou hemoglobinizace. a) porucha tvorby hemu Anémie může být způsobená chyběním základních stavebních součástí pro tvorbu hemu. Sideropenická anémie Anémie vzniká při nedostatku železa jako jednoho ze základních stavebních kamenů molekuly hemu. Nedostatek železa pak vede k nedostatečné tvorbě hemu a tím k útlumu proliferace v erytropoéze, kdy kostní dřeň není schopna kompenzovat ztráty erytrocytů. Nedostatek železa může být vyvolán několika příčinami: Nadměrné ztráty železa: déletrvající denní ztráty malého množství krve (gynekologické krvácení, krvácení do zažívacího nebo urogenitálního traktu) u běžců na dlouhé tratě (ztráty do střeva a moče kvůli otřesům) nedodržení zásad při dárcovství krve chronické krevní ztráty při antitrombotické léčbě Nedostatečný přívod železa: nedostatek železa v potravě (vegetariánství, veganství) porucha vstřebávání železa ze střeva (onemocnění trávicí trubice) Zvýšená spotřeba: těhotenství léčba erytropoetinem růst

30 Anémie chronických onemocnění Anémie vzniká u chronických zánětlivých nebo nádorových onemocnění. Charakteristickým znakem je, že závažnost změn v krevním obraze souhlasí se závažností základního onemocnění. Hlavním rysem těchto anémií je zvýšená produkce zánětlivých cytokinů a hepcidinu, což jsou centrální regulační proteiny pro metabolismus železa. Tato anémie patří mezi nejčastější anémie u hospitalizovaných pacientů a u nemocných v pokročilém věku. Sideroblastická anémie Jsou to vzácné získané nebo vrozené onemocnění. Charakteristickým znakem je přítomnost prstenčitých sideroblastů vyzrálejší jaderné prekurzory erytroidní řady, v jejichž mitochondriích dochází k hromadění železa ve formě amorfních depozit. Dále je přítomna inefektivní erytropoéza a přetížení organismu železem. Příčinou je porucha syntézy hemu na různých úrovních. b) porucha tvorby globinu Talasemie Jsou to anémie, které jsou způsobeny porušenou tvorbou jednoho nebo více polypeptidových řetězců globinu. Jsou to vrozené, recesivně dědičné onemocnění s různou expresí mutovaných genů. Podle toho, který řetězec je porušen, se talasemie dělí: a) α talasemie porušen α globinový řetězec způsobený delecemi genů b) β talasemie porušen β globinový řetězec způsobený hlavně bodovými mutacemi 2) porucha syntézy DNA= megaloblastové anémie Skupina anemických syndromů charakterizované tzv. megaloblastovou přestavbou v kostní dřeni. Příčinou je buď porucha metabolismu kyseliny listové, porucha metabolismu vitamínu B 12 nebo porucha syntézy DNA v důsledku působení léků. Nebo může být porušena přímo genetická výbava buňky. V nepřítomnosti některého z obou vitamínů dochází k poruše tvorby DNA, k prodloužení metabolizmu buněk a jejich setrvání ve fázi S při mitóze. To se projeví poruchou zrání jádra. Jelikož tvorba RNA porušena není, cytoplasma proto vyzrává běžnou rychlostí. Výsledkem těchto změn je zpoždění vyzrávání jádra za cytoplasmou

31 Perniciózní anémie Onemocnění vznikající z nedostatku vitamínu B 12. Vzniká na autoimunním podkladě, kdy je v důsledku přítomnosti autoprotilátek narušena resorpce tohoto vitamínu z gastrointerstinálního traktu. Základním patogenickým znakem je nedostatek vnitřního faktoru, který je potřebný pro resorpci vitamínu B 12. Megaloblastová anémie z nedostatku kyseliny listové Skupina onemocnění, u kterých vzniká relativní nebo absolutní nedostatek folátu pro normální hematopoézu. 3) porucha hemopoetických buněk = aplastické anémie Aplastické anémie jsou anemické syndromy charakterizované cytopenií v periferní krvi. Příčinou je porucha normální hematopoézy. Kmenová buňka je porušena ve své schopnosti sebeobnovy a udržování konstantního poolu kmenových buněk. Aplastické anémie dělíme: Podle vzniku: Vrozené Vzácné choroby, které jsou charakterizované periferní cytopenií. Onemocnění mají sklony přecházet do myelodysplastického syndromu, akutních leukémií nebo solidních nádorových procesů. Fanconiho anémie Dědičné onemocnění, které je spojeno s genomovou nestabilitou, vývojovými vadami kostí, vnitřních orgánů a kůže. Selhání kostní dřeně je spojeno s vystupňovanou apoptózou kmenových a progenitorových buněk. Blackfanova Diamondova anémie Vrozená, autosomálně dědičná aplazie nebo hypoplazie erytropoézy. Důvodem jsou většinou geny, které kódují ribosomální proteiny

32 Získané Syndromy mohou postihovat buď jen erytropoézu, nebo všechny krvetvorné řady. Izolovaná aplázie červené řady Postižena jen erytropoéza. Onemocnění má akutní, přechodný nebo chronický průběh. Získaná aplastická anémie dřeňový útlum Postiženy všechny krvetvorné řady. Jedná se o selhání hemopoetických kmenových buněk v jejich proliferaci nebo diferenciaci. Důsledkem je hypocelularita kostní dřeně a periferní cytopenie. Podle závažnosti: Chronická cytopenie Těžká aplastická anémie Velmi těžká aplastická anémie 4) Porucha vyzrávání krvetvorby = dysplastické anémie Anémie jsou charakterizovány dysplázií v erytropoéze. Jde o poruchu vyzrávání, která je spojena s morfologickými abnormalitami v kostní dřeni. Dysplastické anémie dělíme: Vrozené Kongenitální dyserytropoetické anémie Vzácné vrozené onemocnění charakterizované refrakterní anémií, inefektivní erytropoézou, změnami v morfologii. Anémie je provázena lehkou až střední periferní hemolýzou. Onemocnění dělíme na tři typy: I. typ vzácné, vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Příčinou je porucha syntézy nukleoproteinů. Důsledkem jsou abnormální mitózy či změny v mitózách erytroidních prekurzorů. II. typ vzácné, vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Příčinou je porucha v enzymatické glykosylaci membránových proteinů. III. typ autosomálně dominantní onemocnění

33 Získané Řadíme je do myelodysplastického syndromu (skupina klonální onemocnění krvetvorby, harakteristická je cytopenie, dysplázie jedné nebo více hlavních buněčných linií, inefektivní krvetvorba) Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Přibližně 1 % erytrocytů opouští denně cirkulaci a jsou odstraňovány monocyto makrofágovým systémem. Při tomto extravaskulárním rozpadu se rozpadá 90 % starých erytrocytů a proces probíhá ve slezině. Intravaskulárnímu rozpadu, tedy přímo v krevním oběhu, podléhají zcela zničené erytrocyty. Fyziologicky přežívá červená krvinka v oběhu přibližně 120 dní. Předčasnou destrukci krvinek nazýváme hemolýza. Za normálních okolností má kostní dřeň kapacitu pro zvýšení erytropoézy až na desetinásobek produkce. Pokud dochází k nerovnováze mezi zvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytů vzniká anémie. Výrazem zvýšené produkce kostní dřeně nahrazovat zkrácené přežívání erytrocytů je retikulocytóza. 1) Korpuskulární hemolytické anémie Anémie provázené předčasným zánikem erytrocytů. Příčinou zkráceného přežívání erytrocytů je porucha přímo ve vlastnostech červené krvinky. Korpuskulární anémie dělíme podle místa postižení v erytrocytu: a) porucha membrány erytrocytů Porucha buněčné membrány erytrocytů vede ke ztrátě normálních vlastností membrány. Membrána ztrácí své funkce, což se projeví zkráceným přežíváním erytrocytů. Hereditární sférocytóza Vrozené onemocnění. Příčinou je porucha periferních bílkovin membrány podílející se na formování cytoskeletu buňky. Důsledkem je extravaskulární hemolýza. V krevním nátěru jsou přítomny sférocyty

34 Hereditární eliptocytóza Autosomálně dominantní vrozené onemocnění. Mechanické oslabení membránového skeletu erytrocytu je příčinou přítomnosti eliptocytů v krevním nátěru. Hereditární stomatocytóza Autosomálně dominantně dědičné onemocnění. Příčinou u některých pacientů je chybění bílkoviny proužku 7, tzv. stomatinu. Důsledkem je zvýšená propustnost membrány, která vede ke změně objemu krvinky. V krevním nátěru se objevují stomatocyty. Hereditární akantocytóza Vrozené onemocnění. Příčinou je porucha syntézy apolipoproteinu B. Díky tomu chybí několik frakcí lipoproteinů. V krevním nátěru se objevují akantocyty. Paroxysmální noční hemoglobinurie Jde o jedinou získanou korpuskulární hemolytickou anémii. Jde o proliferaci abnormálního klonu, kdy dochází k postižení tří vývojových řad (granulo monocytární, erytrocytární, destičkové). b) porucha metabolizmu erytrocytů Aby mohla červená krvinka normálně přežívat, musí mít v okamžiku vyplavení z kostní dřeně potřebnou enzymatickou výbavu a být dostatečně metabolicky aktivní. Také musí být krvinka připravena odbourávat případné toxické látky. V důsledku snížení aktivity některého enzymů nebo při jeho rychlejším odbouráváním může docházet ke zkrácenému přežívání krvinky hemolýze. Poruchy metabolické výbavy erytrocytů dělíme: Defekt enzymů anaerobní glykolýzy: Defekt pyruvátkinázy Vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Jde o nedostatek enzymu glykolytického cyklu erytrocytů pyruvátkinázy. Nedostatek je spojený s chronickou nesférocytovou hemolytickou anémií. Defekt hexokinázy Defekt glukozofosfátizomerázy

35 Defekt enzymů glutationového metabolizmu: Deficit glukózo 6 fosfátdehydrogenázy Vrozené onemocnění vázané na X chromozom. Důvodem je snížení aktivity enzymu glukózo 6 fosfátdehydrogenázy, což vede k akutním hemolytickým epizodám. Defekt glutationsyntetázy Defekt glutationreduktázy Defekt glutationperoxidázy Defekt enzymů nukleotidového metabolizmu. c) porucha struktury hemoglobinu Hemoglobinopatie jsou vrozené, geneticky podmíněné poruchy primární struktury hemoglobinových řetězců. Příčinami mohou být bodové mutace, ale také inzerce, delece, aj. Hemoglobinopatie S srpkovitá anémie Dědičné hemolytické onemocnění. Vyskytuje se u homozygotních nosičů abnormálního hemoglobinu S. Dochází k mutaci genu pro ß globin v pozici 6. Původní triplet, který kódoval kyselinu glutamovou, kóduje po mutaci valin. Výsledkem je syntéza hemoglobinu S, který je špatně rozpustný a v erytrocytech krystalizuje. Tím dochází k poruše přenosu kyslíku a erytrocyty se rozpadají. Hemoglobinopatie C Autosomálně recesivní dědičné onemocnění. Postiženi jsou homozygoti nesoucí hemoglobin C. Dochazí zde k záměně jako u hemoglobinopatie S na pozici 6. Jen je místo kyseliny glutamové kódován lyzin. Výsledkem je jiná rozpustnost hemoglobinu, která způsobuje zhoršenou deformovatelnost erytrocytu a to následně způsobuje jeho zkrácené přežívání. Choroby z hemoglobinu D Skupina onemocnění, způsobených více mutacemi, při kterých dochází k náhradě aminokyselinových zbytků buď na řetězci, nebo častěji na ß řetězci

36 Hemoglobinopatie E Onemocnění je druhá nejčastější odchylka ve struktuře hemoglobinu. Kyselina glutamová je v pozici 26 na ß řetězci nahrazena lyzinem. Onemocnění je spojeno s morfologickými abnormalitami. Choroby z nestabilních hemoglobinů Vzácné autosomálně dominantní hemolytické onemocnění. Choroby jsou charakterizovány přítomností hemoglobinu, který má nižší stabilitu, než hemoglobin normální. Projevuje se to snadnější denaturací a precipitací ve formě tzv. Heinzových tělísek. Výsledkem je zhoršená deformovatelnost krvinek a ty jsou odstraňovány slezinou. Tímto dochází k poruše membrány a erytrocyty zanikají. Hemoglobinopatie s hemoglobiny M Autosomálně dominantní onemocnění. Jsou způsobeny přítomností variantních hemoglobinů, které jsou charakterizovány vznikem cyanózy v důsledku přítomnosti většího množství methemohlobinu, což je derivát hemoglobinu. Železo se v methemoglobinu oxiduje z Fe 2+ na Fe 3+. Forma trojmocného železa není schopna vázat kyslík. Hemoglobinopatie s hemoglobiny s odchylnou afinitou ke kyslíku Autosomálně dominantní onemocnění. Přítomna je porucha struktury hemoglobinu, který má buď zvýšenou, nebo sníženou afinitu ke kyslíku. 2) Extrakorpuskulární hemolytické anémie Skupina získaných hemolytických stavů. Příčinou zkráceného přežívání erytrocytů není porucha v krvince, ale je způsobena okolními podmínkami nebo vlivy. a) Imunitní hemolytické anémie Zkrácené přežívání erytrocytů je způsobené imunitními mechanismy, tedy přítomností protilátek namířených proti antigenním strukturám erytrocytů. Anémie způsobené aloprotilátkami Namířené proti antigenům jiného organismu stejného druhu. Vznikají při hemolytickém onemocnění novorozenců nebo potransfúzní reakci

37 Anémie způsobené autoprotilátkami Vznikají po selhání kontrolních mechanismů imunity, kdy si organismus tvoří protilátky proti vlastním strukturám erytrocytům. b) Neimunitní hemolytické anémie Skupina chorobných stavů, kdy k rozpadu erytrocytů dochází následkem působení jiných vlivů, než imunitních. Hemolytické anémie z chemických, metabolických či biologických příčin Řadíme sem hemolýzu z nedostatku fosfátu, zvýšeného množství mědi, olova, aj. Hemolytické anémie z fyzikálních příčin Jsou způsobeny popáleninami, umělými chlopněmi, apd. Hemolytické anémie z infekčních příčin Vznikají působením clostridium perfringens, malárie, trypanosomiáza, aj. Mikroangiopatické hemolytické anémie Choroby, při kterých k intravaskulární hemolýze erytrocytů dochází v malých cévách. Mechanické poškození erytrocytů nastává vlivem depozit fibrinu na vnitřním povrchu cév. Pokud dojde k roztržení erytrocytu, dostává se část hemoglobinu do krevního proudu. Jeho přítomnost v plazmě se podílí na protrombogenní tendenci. Mezi mikroangiopatické hemolytické anémie řadíme Trombotickou trombocytopenickou purpuru, komplikace v těhotenství (HELLP syndrom, preklampsie, preeklampsie), hemolyticko uremický syndrom, aj

38 Akutní posthemoragická anémie Jde o anémii, která je způsobená nadměrnými ztrátami erytrocytů. Nemocný je ohrožen náhlým snížením objemu cirkulující krve, hypovolemickým šokem a úmrtím. Příčinami mohou být nejrůznější úrazy, jícnové varixy, perforované vředy, pooperační krvácení, apd. Zdraví jedinci mohou tolerovat ztrátu % krevního objemu bez větších klinických příznaků. Po ztrátě % objemu mají i zdraví jedinci potíže (hypotenze, závratě, tachykardie, bolest hlavy, aj.). Po ztrátě % se objevují příznaky téměř u všech jedinců. Pokud dojde k rychlé ztrátě % objemu nastává hypovolemický šok. (Penka a Tesařová 2011)

39 2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 Formulace cílů Cílem této práce je zjistit kolik pacientů z celkového počtu souboru má anémii a zda laboratorní biochemická diagnostika přispívá k určení diagnózy anémie. Soubor pacientů je definován hodnotou hemoglobinu pod 112 g/l. U těchto pacientů vyhodnocuji přínos stanovení biochemických markerů železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B 12, nejen pro diagnostiku anémií, ale také pro diferenciální diagnostiku vybraných chorob, které jsou doprovázeny nízkým hemoglobinem. V popředí zájmu je určit počet sideropenií

40 2.2 Popis souboru Na oddělení OKB Nemocnice ve Frýdku Místku, p. o., ke kterému patří i laboratoř klinické hematologie, se denně vyšetří přibližně 400 vzorků krve. Provoz je rozdělen na jednotlivá pracoviště (biochemická a hematologická laboratoř, laboratoře pro analýzu močí, glukózy v krvi, a společná laboratoř pro mikroskopické zhodnocení krevních nátěrů a elektroforetické stanovení séra). Každý laboratorní úsek má v LIS svůj subsystém, ve kterém laborant kontroluje a odesílá hotové výsledky. Subsystémy jsou přístupné všem laborantům, proto jsem si jako hematologická laborantka mohla vybrat pro sběr dat kromě hodnot krevního obrazu i biochemické parametry. Pro svou práci jsem využila z hematologického stanovení krevního obrazu hodnotu hemoglobinu, a z biochemického stanovení séra zásobní markery železo, feritin, transferin, folát a vitamín B 12. V období od června 2012 do září 2012 jsem sbírala soubor pacientů s hodnotou hemoglobinu pod 112 g/l. Výběr pacientů nebyl omezen věkem, pohlavím, diagnózou ani oddělením. Jednalo se o muže i ženy všech věkových kategorií, kteří byli hospitalizovaní na různých nemocničních odděleních, dále pacienti z odborných ambulancí, včetně interní příjmové či traumatologické ambulance. Výjimku tvořili pacienti hospitalizování na anesteziologicko resuscitačním oddělení, chirurgických odděleních, ortopedických odděleních a ostatní pacienti, u kterých se předpokládalo krvácení. Výběr se poté zúžil na ty pacienty, kteří měli k těmto nízkým hladinám hemoglobinu následně vyšetřeny i biochemické markery železo, feritin, transferin, folát a vitamín B 12. Výsledkem byl za sbírané období soubor 105 pacientů, mužů i žen rozmanitého věku s odlišnými diagnózami, s různě nízkými hodnotami hemoglobinu a k nim stanovené hodnoty železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B 12. Tyto data ukazuje tabulka č

41 2.3 Popis laboratorního vyšetření Laboratorní vyšetření je proces, který zahrnuje tři fáze: Preanalytickou Analytickou Postanalytickou Preanalytická fáze Zahrnuje všechny postupy, které začínají indikací vyšetření lékařem, přípravou pacienta, odběrem vzorku a jeho transportem do laboratoře Příprava pacienta Pacient by před odběrem neměl kouřit, pít alkoholické nápoje a neměl by jíst tučná jídla. Užívá li pacient léky, je vhodné je vynechat, pokud to je možné. Jinak se musí počítat s tím, že léky mohou ovlivnit výsledek analýzy. Ráno před odběrem by měl mít pacient dostatečný příjem tekutin (hořký čaj, obyčejná voda). Pro většinu biochemických vyšetření se doporučuje hodinové lačnění. Jedná li se pouze o hematologický odběr, není potřeba dodržovat přísná dietní opatření Odběr krve Odběr krve může někdy výrazně zkreslit výsledek vyšetření, proto je důležité zajistit určité standardní odběrové podmínky, které do jisté míry zaručí objektivitu vlastního odběru. Jedná li se o komplexní odběr krve pro biochemická, hematologická a jiná vyšetření, provádí se odběr většinou ráno na lačno, neboť většina látek a počet krvinek v krevní plasmě během dne kolísá. Odebírá se žilní (venózní) krev s minimálním zatažením paže jehlou o standardním průměru uzavřeným odběrovým systémem. Pro biochemické vyšetření je především nutné zamezit při odběru hemolýze. Zpracování hemolytického séra je pro většinu biochemických vyšetření nepřípustné. Dochází k falešně zvýšeným hodnotám analytů, jejichž koncentrace je v erytrocytech vyšší než v séru

42 K hematologickému vyšetření se používá zpravidla druhá, případně další odběrová zkumavka. Nikdy se nepoužívá první zkumavka, protože odběrový systém není zcela inertní k fyziologickým vlastnostem krvinek a plasmy. Může třeba docházet k vychytávání trombocytů na okraji rány a to může způsobit nízké hodnoty destiček. (Pecka 2010) V Nemocnici ve Frýdku Místku, p. o. se používá uzavřený odběrový systém BD VACUTAINER. Pro biochemické vyšetření se používají plastové zkumavky o objemu 4 ml nebo 6 ml s červenými uzávěry. Sérová zkumavka má pro urychlení koagulace stěnu potaženou vrstvou oxidu křemičitého. Pro vyšetření krevního obrazu jsou určené plastové zkumavky o objemu 3 ml s uzávěrem fialové barvy. Jako antikoagulační činidlo se zde používá K 2 EDTA. Ve zkumavce je toto suché aditivum naneseno na její vnitřní stěnu. Po odběru je firmou doporučeno 8 10x jemné převrácení o 180 a zpět, aby se odebraná krev dostatečně promíchala s antikoagulačním roztokem. (Katalog firmy) Každý materiál musí být řádně označen. Standardem je odebrat krev do předem označených zkumavek. Do laboratoře nám přichází zkumavky označené štítky s údaji: jméno a příjmení rodné číslo pacienta kód pojišťovny zkratka oddělení, které vyšetření požaduje

43 Ke každému odběru musí být řádně vyplněná žádanka: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta zdravotní pojišťovna pacienta zkratka oddělení, které vyšetření požaduje kód základní diagnózy datum a čas odběru podpis lékaře + razítko oddělení razítko a podpis odebírající osoby Transport vzorku Vzhledem k tomu, že se jedná o biologický materiál, který je potencionálně infekční, je transport vzorku zajišťován v uzavřených transportních boxech. Materiál by měl být co nejrychleji dodán do laboratoře. Transport vzorků v naší nemocnici zajišťuje donáška (ranní a polední nemocniční svozy) nebo ošetřovatelé (samostatné vzorky během dne) Analytická fáze Zahrnuje všechny postupy, které souvisí s měřením odebraného vzorku. Pracovní postup se řídí zásadami správné laboratorní praxe (SLP) a je kontrolován interní a externí kontrolou kvality. Tyto systémy výrazně snižují chyby v analytickém procesu Identifikace vzorku Řádně označený materiál se v laboratoři zkompletuje s žádankou. V naší laboratoři se při příjmu materiálu označí zkumavka i žádanka pořadovým číslem. Žádanka se popíše časem, kdy byl vzorek doručen a za správnost označení a popsání ručí laborant svou parafou. Každá žádanka se vkládá laborantem do LIS, zkontrolují se požadavky vložené v počítači s údaji na žádance a vytisknou se čárové kódy. Zkumavky se polepí příslušnými kódy a potom jsou předány k dalšímu zpracování

44 Zpracování vzorku před analýzou Zkumavky pro vyšetření krevního obrazu jsou předány rovnou do hematologické laboratoře k vlastnímu měření. Zkumavky pro biochemické vyšetření jsou před vlastní analýzou centrifugovány 10 minut při 4000 otáčkách Měření na analyzátoru K vyšetření krevních obrazů se používá analyzátor ADVIA ADVIA 2120 je automatický hematologický analyzátor. Umožňuje měření krevního obrazu, retikulocytů a pětipopulačního diferenciálu. Pracuje na impedančním, spektrofotometrickém a laserovém principu. Jde o otevřený i uzavřený systém. Komunikuje on line s LIS. Pro biochemické vyšetření séra slouží analyzátory Konelab PRIME 60 a AIA Konelab PRIME 60 je automatický biochemický analyzátor, který umožňuje měření fotometrické, imunoturbidimetrické a ISE bez ředění. Jde o otevřený systém. Komunikuje on line s LIS a linkou Korus. AIA 2000 je automatický imunochemický analyzátor, který umožňuje měření enzymatické aktivity vázaných protilátek pomocí fluorescenční metody. Jde o uzavřený systém. Komunikuje on line s LIS a linkou Korus Kontroly kvality K základním povinnostem každé laboratoře patří zajistit analytickou spolehlivost laboratorního vyšetření. Kontrola kvality se provádí měřením kontrolních vzorků, jejich správným zhodnocením a v případě zjištěných nedostatků včasným a účinným nápravným opatřením. Vnitřní kontrolu kvality provádí laboratorní pracovník každý den před zahájením provozu, popřípadě v dalších časových nebo jinak určených situacích. Kontroluje se přesnost a správnost měření pomocí komerčně připravených kontrolních materiálů. Výrobce zaručuje atestem deklarované kvalitativní parametry kontrolního materiálu

45 Externí kontrola kvality slouží k porovnání měřených výsledků dosažených v laboratoři s výsledky stejného kontrolního materiálu v ostatních laboratořích, které se této kontroly účastní Postanalytická fáze Výsledky z analyzátorů přebírá a kontroluje (vzhledem k předešlým výsledkům, referenčním mezím a diagnóze) v LIS laborant. Než se uvolní k odeslání a tisku, jsou autorizovány lékařem, v jeho nepřítomnosti jiným vysokoškolským pracovníkem. Tištěné výsledky jsou dopravovány donáškou na příslušná oddělení a ambulance

46 2.4 Popis použité přístrojové techniky ADVIA Stanovení jednotlivých buněk ADVIA 2120 využívá pro počítání buněk impedanční metodu. Měření probíhá v komůrce, ve které je nasátý vzorek naředěný vodivým diluentem. Přesně stanovené množství ředěného vzorku je pak pomocí vakua z této komůrky nasáváno malým otvorem, jehož průměr je srovnatelný s velikostí buňky. Otvorem (apertura) prochází stejnosměrný proud. Při průchodu buňky je z plochy apertury vytlačena část diluentu a změní se elektrický proud procházející aperturou. Tyto změny jsou snímány jako impulsy, jejichž amplituda je přímo úměrná velikosti buňky. Softwarem lze stanovit meze velikosti typické pro určité buňky a tak lze současně při průchodu jednou aperturou měřit více druhů buněk. Erytrocyty a trombocyty se stanoví ze stejného ředění vzorku a jsou odlišeny velikostí buňky. Leukocyty jsou stanoveny z menšího ředění a pro vyloučení rušivých vlivů erytrocytů a trombocytů je do naředěného vzorku přidáno lyzační činidlo, které lyzuje všechny buňky. Z leukocytů pak zůstanou jádra, která prochází aperturou a jsou evidována jako počet leukocytů Stanovení hemoglobinu Hemoglobin se měří spektrofotometricky. Měření se provádí z ředění vzorku určeného pro počítání leukocytů. Po ukončení počítání leukocytů je z lyzační komůrky převedeno přesně změřené množství vzorku do hemoglobinového fotometru. Zde je vzorek opakovaně měřen při vlnové délce 540 nm. Dle míry absorbce světla je možné určit množství hemoglobinu a přepočtem i jeho hladinu v původním vzorku plné krve. Ke stanovení celého krevního obrazu je potřeba 155 l vzorku. (SOP)

47 2.4.2 Konelab PRIME Stanovení železa Železo se stanovuje fotometricky. Principem je uvolnění železa z transportní bílkoviny guanidinovým pufrem. Kyselina askorbová se používá pro redukci trojmocného železa na dvojmocné, které vytváří zbarvený produkt s Ferenem S. Intenzita zbarvení se měří při 600 nm. Ke stanovení je potřeba 10 l vzorku. Rozsah metody je mol/l Stanovení transferinu Transferin se stanovuje imunoturbidimetricky. Princip metody je založen na měření imunoprecipitace za přidání polyethylenglykolu při 340 nm. K pufrovaným vzorkům se přidává ve vysokém množství specifické antisérum. Zvýšení absorbance způsobené imunoprecipitací je zaznamenáno, když reakce dosáhne koncového bodu. Změna absorbance je přímo úměrná množství antigenu (transferinu) v roztoku. Ke stanovení je potřeba 10 l vzorku. Rozsah metody je 0 45 g/l AIA Stanovení feritinu Feritin se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je stanovení feritinu sendvičovým imunoenzymovým testem v AIA PACKu. Feritin v testovaném vzorku se váže s monoklonální protilátkou imobilizovanou na magnetických částicích a monoklonální protilátkou značenou enzymem. Částice jsou promývány, aby se odstranila nenavázaná protilátka značená enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogením substrátem (4MPU). Množství enzymem značené protilátky vázáné na částice je přímo úměrné koncentraci feritinu ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 20 l vzorku. Rozsah metody je g/l

48 Stanovení folátu Folát se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je kompetitivní imunoenzymový test po předpřípravě vzorků v AIA PACKu. Reagencie pro přípravu vzorku (obsahují hydroxid sodný a dithiothreitol) uvolní folát ze sérových proteinů ve vzorku. Folát přítomný v testovaném vzorku soutěží s folátem značeným enzymem o omezený počet vazebných míst na fluoresceinem značeném hovězím folátu, který je pak vázán na anti FITC protilátku imobilizovanou na magnetických částicích. Částice jsou promývány, aby se odstranil nenavázaný folát značený enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogením substrátem (4MUP). Množství folátu značeného enzymem vázaného na částice pak odpovídá koncentraci folátu ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 100 l vzorku. Rozsah metody je 1 45 nmol/l Stanovení vitamínu B 12 Vitamín B 12 se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je kompetitivní imunoenzymový test prováděný po předpřípravě vzorků v AIA PACKu. Reagencie pro přípravu vzorku (obsahují kyanid draselný a dithiothreitol) uvolní B 12 ze sérových proteinů ve vzorku a přemění kyanokobalamin ve stabilní, měřitelnou formu vitamínu B 12. Vitamín B 12 přítomný v připraveném testovaném vzorku soutěží s vitamínem B12 značeným enzymem o omezený počet vazebných míst na fluoresceinem značeném prasečím vnitřním faktoru, který je pak vázán na anti FITC protilátku imobilizovanou na magnetických částicích. Částice jsou promývány, aby se odstranil nenavázaný vitamín B 12 značený enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogenním substrátem (4MUP). Množství vitamínu B 12 značeného enzymem vázaného na částicích pak odpovídá koncentraci vitamínu B 12 ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 100 l vzorku. Rozsah metody je pmol/l. (SOP)

49 3 Experimentální data 3.1 Získaná data Tabulka č. 7 zahrnuje 105 pacientů, jejich rok narození, pohlaví, hodnotu hemoglobinu, železa, feritinu, transferinu, folátu, vitamínu B 12 a také diagnózu. Diagnózy jsou uvedeny pod kódy dle Mezinárodní klasifikace nemocí. V tabulce č. 8 jsou k jednotlivým kódům diagnóz přiřazeny názvy příslušných onemocnění. Řazení je dle abecedy. Tab. 7. Tabulka získaných dat. č. ročník pohlaví HGB železo feritin transferin folát vit.b 12 [ g/l] [mol/l] [g/l] [g/l] [nmol/l] [pmol/l] diagnóza Ž , ,40 >45,3 545 D Ž 88 4, ,93 >45, Ž 78 13, ,12 19,1 342 D Ž 92 3,0 31 3,85 18,5 845 I M 90 10,6 63 1,76 22,0 >1500 D Ž 95 7,4 77 2,70 13, M , ,03 >45, D Ž 83 19,3 41 2,74 18,6 189 D M 92 5, ,89 11, J Ž 81 9, ,69 8,5 >1500 E Ž 48 2,3 <3 (3) 4,13 38, M , ,31 15,0 >1500 D M 99 6, ,68 16, Ž 87 14,4 21 2,42 14,7 < Ž 90 19, ,56 >45,3 234 C M 108 3, ,92 26,2 832 K Ž ,6 49 2,15 34, Ž ,8 20 3,54 31, Ž 99 10, ,50 >45, Ž 90 2,7 5 3,48 8, M 91 5,8 4 2,28 11,1 303 A Ž 88 2, ,23 17,4 503 C M , ,73 6,5 129 D Ž 105 7, ,56 4,6 181 M Ž 81 15,3 12 2,45 36,3 280 D Ž 103 7, ,36 12,3 346 C Ž 105 4,3 6 3,75 11,0 251 D M 108 6,6 31 2,61 16,7 269 C Ž 97 4, ,38 9,0 610 J Ž 105 5,49 4 3,11 >45,3 255 D

50 Ž 80 2,0 3 4,25 29, Ž 81 6,4 4 2,69 22, M 105 1, ,10 20,1 350 A M 95 4, ,15 24,8 269 I Ž 99 1, ,32 14,3 120 K Ž 93 3,3 63 1,99 14,0 294 I Ž 97 9,3 7 3,30 21,6 70 D Ž 95 4,8 61 2,02 10,2 133 N M 102 1, ,99 7,9 89 A Ž 89 10,9 37 2,14 9,9 242 L Ž ,5 11 3,62 25,2 402 D Ž 85 4,9 10 3,52 22,5 214 J Ž 92 7,1 51 1,79 4,2 110 I Ž 112 7,3 91 2,59 >45, Ž 110 3,9 3 3,78 18, Ž ,5 84 1,84 19,7 394 E M 108 5, ,36 7,9 162 M Ž 112 9,0 22 2,97 22, Ž 78 3,3 5 3,90 27, Ž ,2 16 2,26 6, Ž 85 2,8 8 2,95 5, M 68 2,1 32 3,36 40, E M 86 6,4 8 3,02 16,1 68 C Ž ,6 90 1, A Ž 103 3,4 94 1,71 >45, Ž 97 10,3 15 4,39 27,4 446 D Ž , ,26 >45, D Ž 112 4,4 4 4,32 14, M 77 10, ,86 27,8 568 K Ž 73 6,8 30 1, K Ž 99 1, ,20 10,1 328 J Ž 81 2,2 7 2,49 6,7 100 C Ž 83 9, ,22 6,7 120 K M , ,79 >45,3 210 D M 97 6, ,87 12,2 85 R Ž 93 1, ,61 10,6 233 R M 85 7,3 30 2,36 7,3 397 I M 87 2, ,48 8,1 159 N M 81 10, ,28 17,2 243 N M 102 2, ,07 7,5 556 G M 77 36, ,73 3,7 544 D M 109 8,3 32 2,24 11,9 439 D M 91 4, ,99 4,3 161 J Ž 100 1, ,30 6,6 575 N Ž 98 3, ,40 6,7 181 J Ž 110 5,8 5 2,87 39,3 478 D Ž 110 6, ,12 >45,3 520 D M 82 5,6 10 2,81 8, Ž 92 3,2 34 2,14 16,6 126 K

51 Ž 94 5, ,87 13, D Ž , ,95 21,8 106 E M 72 2,3 9 2,59 3, M , ,05 15, Ž 78 3,0 9 3,08 16,0 851 I Ž 67 2, ,72 13,2 896 N M ,7 68 2,35 12,6 264 D Ž 88 6,5 <3,0 4,23 1,8 173 K Ž 103 5,0 72 2,50 4, M 99 6, ,90 17,9 347 I Ž 69 3,0 9 3,18 5, Ž 107 2, ,69 20,0 233 C Ž 78 2,5 16 3,86 >45, M 104 8, ,62 16,8 165 K M 100 3, ,60 5,7 756 J Ž 55 2,7 6 2,82 20,0 878 D M 81 30, ,25 6, D Ž 92 5, ,31 9, Ž 112 4,8 7 2,82 8,8 86 D Ž 96 8, ,67 5,7 421 I M 84 13, ,78 4, K M 98 3, ,61 6,4 204 R Ž 107 7,6 25 2,57 12, Ž 93 1, ,58 12,0 109 N Ž , ,06 24,6 703 D Ž 59 12, ,93 8,7 508 C23 Tab. 8. Tabulka číselných kódů diagnóz. Kód diagnózy diagnóza A020 Salmonelová enteritis A099 Gastroenteritida a kolitida nespecifikovaného původu A410 Sepse původce: Staphylococcus aureus A419 Sepse NS, septický šok, septikémie C169 Zhoubný novotvar žaludku C189 Zhoubný novotvar tlustého střeva C19 Zhoubný novotvar rektosigmoideálního spojení C20 Zhoubný novotvar konečníku recta C23 Zhoubný novotvar žlučníku C787 Sekundární zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žlučovodů C900 Mnohočetný myelom D461 Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty D464 Refrakterní anémie NS

52 D469 D473 D474 D500 D508 D519 D531 D595 D598 D599 D640 D648 D689 D696 D728 D759 E118 E162 E878 G610 I219 I259 I330 I500 I509 J069 J158 J180 J189 J690 J841 K251 Myelodysplastický syndrom NS Esenciální trombocytemie Osteomyelofibróza Anémie z nedostatku železa Sekundární a po krevní ztrátě Jiné anémie z nedostatku železa Anémie z nedostatku železa NS Anémie z nedostatku vitamínu B 12 NS Jiné megaloblastické anémie nezařaditelné jinam Paroxysmální noční hemoglobinurie Jiné získané hemolytické anémie Získaná hemolytická anémie NS Dědičná sideroblastická anémie Jiné určené anémie Anémie NS Vada koagulace Trombocytopenie Jiné určené poruchy bílých krvinek Nemoc krve a krvetvorných orgánů S neurčenými komplikacemi Hypoglykémie NS Jiné poruchy elektrolytů a tekutin, nezařazené jinde Guillainův Barréův syndrom zánětlivá polyneuropatie Akutní infarkt myokardu NS Chronická ischemická choroba srdeční NS Akutní a subakutní infekční endokarditida Městnavé selhání srdce Selhání srdce NS Akutní infekce horních dýchacích cest NS Jiný bakteriální zánět plic Bronchopneumonie Pneumonie NS Pneumonie způsobená potravou a zvratky Jiné intersticiální plicní nemoci s fibrózou Žaludeční vřed akutní s perforací

53 K259 K280 K289 K501 K709 K800 K803 K900 L958 M069 M1394 N10 N189 N390 R509 R591 Žaludeční vřed neurčený jako akutní nebo chronický bez krvácení nebo perforace Gastrojejunální vřed akutní s krvácením Gastrojejunální vřed neurčený jako akutní nebo chronický bez krvácení nebo perforace Crohnova nemoc tlustého střeva Alkoholické onemocnění jater NS Kámen žlučníku s akutním zánětem žlučníku cholecystitidou Kámen žlučových cest s cholangitidou Céliakie Jiná vaskulitida omezená na kůži Revmatická artritida Artritida NS ruka Akutní tubulo intersticiální nefritida Chronické onemocnění ledvin Infekce močového ústrojí neurčené lokalizace Horečka NS Celkové zvětšení mízních uzlin

54 3.2 Grafy Hematologická onemocnění Nádorová onemocnění Zánětlivá onemocnění Chronická onemocnění Obr. 2. Početní rozdělení všech pacientů a nízkým hemoglobinem dle jednotlivých onemocnění Anémie Ostatní hematologická onemocnění Obr. 3. Početní zastoupení diagnostikovaných anémií z celkového počtu hematologických onemocnění