Hierarchy of hematopoietic differentiation.

Transkript

1 Hierarchy of hematopoietic differentiation.

2 Vývoj erytrocytu

3 ANÉMIE - definice, rozdělení DEFINICE: Snížení množství Hb ( zpravidla i Htk a počtu ery ) v 1 litru krve pod dolní hodnotu zdravých jedinců. muži < Hb 135 g/ l ženy < Hb 115 g/ l (< 0,40 Htk) (< 0,36 Htk) ROZDĚLENÍ : klasifikace - patofyziologická - morfologická ANÉMIE A. z nedostatečné krvetvorby (hypoproliferativní) B. ze zvýšených ztrát (hemolytické)

4 ad A. Anémie z nedostatečné krvetvorby (hypoproliferativní ) /1 I. porucha proliferace nebo diferenciace erytroidních prekurzorů: II. Čistá erytroidní aplázie, dyserytropoet. anémie.. porucha syntézy hemu: Anémie z nedostatku železa - sideropenické, sideroblastické III. porucha syntézy DNA megaloblastové anémie (deficit vit B 12., kys. listové, sekundární jaterní léze, nutriční )

5 ad A. Anémie z nedostatečné krvetvorby ( hypoproliferativní ) /2 IV. porucha syntézy globinu (hemoglobinopatie): Thalasémie, srpkovitá anémie V. anémie chronických onemocnění nádory, infekce, záněty, alkohol, kolagenózy, hypotyreóza...

6 ad B. Anémie ze zvýšených ztrát /1 I. anémie ze zvýšené destrukce - hemolytické dědičné nebo získané 1/ korpuskulární membránové - enzymopatie hemoglobinopatie, dědičná sférocytóza, eliptocytóza, PNH, thalasémie 2/ extrakorpuskulární imunitní (AIHA...), toxické, polékové.. II. anémie ztrátové - posthemoragické anémie z 1/ akutní ztráty krve 2/ chronické ztráty krve

7 A. dědičné Hemolytické anémie /2 1. z poruchy membrány erytrocytů a/ dědičná sférocytóza b/ dědičná eliptocytóza c/ akantocytóza 2. z poruchy metabolismu erytrocytů a/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku G6PD b/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku PK c/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku jiných enzymů 3. z poruchy struktury Hb a/ hemoglobinopatie S b/ jiné hemoglobinopatie c/ nestabilní hemoglobiny d/ porucha syntézy globinu - talasemie,

8 Hemolytické anémie /3 B. získané 1. a/ Idiopatická autoimunní hemolytická anémie (AIHA) b/ symptomatická autoimunní hemolytická anémie 2. a/ kryopatická hemolytická anémie b/ paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) 3. polékové a/ penicilinový typ b/ stibofenový typ c/ alfametyldopový typ 4. mikroangiopatická hemolytická anémie 5. z chemických a fyzikálních příčin 6. vyvolané mikroorganismy 7. methemoglobinémie a sulfhemoglobinémie 8. hypersplenismus

9 RDW normální mikrocytární homogenní heterozygot. Thalasemie anemie chron. onem. (ACD) Klasifikace anémií podle RDW a MCV MCV nízké MCV normální MCV vysoké RDW nízké Mikrocytární heterogenní deficit železa HbH, thalasemia intermedia fragmentace ery RDW normální normocytární homogenní RDW vysoké normocytární heterogenní normální stav časná fáze deficitu Fe, B12, folátu Hb -patie bez anemie enzymopatie bez anemie ACD, CLL, CML akutní krvácení hemolýza Hb-patie s anemií smíšené deficity RDW normální makrocytární homogenní aplastická anémie preleukémie RDW vysoké makrocytární Heterogenní deficit B12 nebo folátu immuní hemolytická anémie chladové aglutininy

10 Anémie fyziologické poznámky klinika - anemický sy

11 retikulocyty

12 Regulace erytropoézy Erytropoetin Ledviny hypoxie kyslíkový senzor produkce EPO Kostní dřeň Receptory prekurzorů erytrocytů Erytrocyty

13 Fyziol vztah Hb a EPO: při poklesu Hb pod 120 g/l EPO exponenciálně vzrůstá

14

15 Erytropoetin Y 165 S S Y S S Y 90 Y N-glykosidická vazba O-glykosidická vazba

16 Erytropoéza Závislost buněk na erytropoetinu Hematopoetická kmenová buňka BFU-E CFU-E Závislé na erytropoetinu Erytroblasty Retikulocyty BFU-E = burst-forming unit erythroid; CFU-E = colony-forming unit erythroid

17 ANÉMIE - KLINICKÉ PŘÍZNAKY: Anémie projevem krevní choroby příznakem jiné choroby relativní (= není snížena celková masa ery) např. gravidita, splenomegalie Příznaky: a/ obecné b/ speciální (při tkáňové sideropenii, deficitu B12, hemolýza..)

18 Anemický syndrom Subjektivní obtíže závisí na rychlosti vzniku a hodnotě Hb fyzická únava nevýkonnost zadýchá se psychická únava - malátnost, poruchy soustředění dušnost námahová...klidová pocit bušení srdce (palpitace) bolest na hrudi ( kardiaci!!) hučení v uších bolest hlavy nechutenství (B12) pálení jazyka (Fe, B12) brnění prstů (B12)

19 Anemický syndrom Objektivní nález bledost kůže, spojivek, sliznic unavený vzhled tachypnoe - dechová práce, nároky na kyslík tachykardie > 90/min rychlostní šelesty při poslechu srdce ( MV - kompenzace ) prosáklé DK vyhlazený jazyk ( celý = Fe, špička + okraje = B12) angulární stomatitis ( koutky = Fe) šedivění vlasů a padání ( Fe) třepení nehtů, miskovité nehty ( Fe) subikterus ( B12, hemolýza) hepatomegalie ( B 12)

20 Anemický sy - příznaky a projevy podle stupně anémie Anémie: Mírná Střední Těžká Hb (g/l) <80 Příznaky: mírná únava těžká únava únava - vyčerpanost snížená perfuze neschopnost tkání koncentrace závratě tachykardie tachykardie deprese zvýšená extrakce palpitace poruchy spánku O 2 v tkáních + námahová + zhoršení dušnost kognitivních funkcí dilatace bledost periferních cév kůže,sliznic klidová dušnost Khayat, Seville 2000

21 Stupně anémie ( rozdílné hodnocení..) Stupeň Systém (Žádná) (Mírná) (Střední) (Těžká) (Těžká) WHO Hb (g/l) 110 < <95-80 <80 65 <65 EORTC Hb (g/l) > < <80 65 <65 WHO = World Health Organization, Světová zdravotnická organizace EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer

22 Anémie - vyšetřovací postup Vyloučení krevní ztráty počet retikulocytů Zvýšený Nízký Vyšetření nátěru z periferní krve Vyšetřovací postup k vyloučení hemolýzy nebo hemoglobinopatie Vyšetřovací postup k vyloučení hypoproliferativní anémie

23 Harrison 17th Korigovaný počet retikulocytů Correction of the reticulocyte count. In order to use the reticulocyte count as an indicator of effective red cell production, the reticulocyte number must be corrected based on the level of anemia and the circulating life span of the reticulocytes. Erythroid cells take ~4.5 days to mature. At normal hematocrit levels, they are released to the circulation with ~1 day left as reticulocytes. However, with different levels of anemia, erythroid cells are released from the marrow prematurely. Most patients come to clinical attention with hematocrits in the mid-20s and thus a correction factor of 2 is commonly used because the observed reticulocytes will live for 2 days in the circulation before losing their RNA.

24 Normální hodnoty erytropoézy Muži Ženy Obě pohlaví Hematokrit (Htk) 0,42-0,54 0,37-0,47 Hemoglobin (Hb) g/l Stř. objem krvinky (MCV) Stř. obsah Hb v ery (MCH) Stř. koncentrace Hb v ery (MCHC) fl pg / l g Hb / l ery Šíře rozptylu ery (RDW) (= anizocytóza) 11,5-14,5 % Počet retikulocytů (Rtc) 0,5-2,5%

25 Erytropoéza doplňková vyšetření Muži Ženy Oba Fe [ mmol/l ] 10,6-28,3 6,7-26,0 transferin g/l 2,0-3,7 TIBC [mmol/l ] 44,8-71,6 ctfr (cirkul. trnsf. receptory) 1,0-3,7 mg/l Saturace transferinu % Feritin v séru [mg/l ] Sideroblasty- dřeň % Resorpce 59 Fe z GIT > 25 % Volný protoporf. v ery (FEP) mg/l kys. listová 2-6 mg/l Vitamin B ng /l Sérový erytropoetin (Epo) 4-26 mu /ml

26 Kinetika Fe v organismu GIT Příjem 10-15/mg /den Ztráty Fe SLIZNICE Absorpce cca 10 % 1-1,5 mg/d FUNKČNĚ VÁZANÉ Tkáně: myoglobin, enzymy 500 mg Krev : ZÁSOBY MUŽI: ø 1,3 mg/den ŽENY: ø 1,8-2,0 mg/den transferin 5 mg 20 mg Erytrocyty 2500 mg Feritin 1000 mg 20 mg Celkem cca 3000 mg 1000 mg

27 Mikroskopie periferního ČKO Normální čko Sideropenická anémie

28 Mikroskopie periferního ČKO mikrocytóza, anizocytóza, poikoloctóza, hypochromie sideropenická anemie po transfuzi

29 ANÉMIE morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky Anémie < Hb 110 g/l: mikrocytová normocytová makrocytová hypochromní normochromní normochromní IDA ACD B12 defic MCV (fl) < > 95 (objem) MCH (pg) < > 32 (Hb hmotnost) MCHC g Hb/l < 0,31 0,32 0,37 0,32 0,37 (Hb koncentrace) RDW

30 Srovnání laboratorních nálezů u anémie z nedostatku železa s jinými stavy, u nichž dochází k mikrocytóze Nedostatek Fe Anémie chronických onemocnění Sideroblast. anémie thalasemia minor MCV ( fl ) < 80 < < 80 nebo >100 < 80 RDW Vysoký Normální Normální Normální Feritin Nízký Zvýšený Zvýšený Normální transferin Vysoký Nízký Normální/ Nízký Fe v kostní dřeni Tečkování ery Žádné Zvýšené Zvýšené (prstén. siderobl) normální Normální Není Není Ano (hrubé) Obvykle ano

31 Vztah mezi vazebnou kapacitou a Fe 120% 100% 80% 60% 40% Volná vazebná kapacita 20% Plasmat. Fe 0% Normál Deficit Fe Chron. onem. Hemol. Kumul. Fe

32 ANÉMIE morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky MCV střední objem krvinky anémie - mikrocytová - MCV < 80 fl - normocytová - MCV = fl - makrocytová - MCV > 95 fl MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu anémie - normochromní g Hb/l ery - hypochromní < 32 g Hb/l ery

33

34