POPORODNÍ DEPRESE V PROFESI PORODNÍ ASISTENTKY

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE POPORODNÍ DEPRESE V PROFESI PORODNÍ ASISTENTKY Autor práce: Marta Žáková Vedoucí práce: Mgr. Hana Jahnová Brno 2013

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Hany Jahnové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne 25. dubna 2013 Marta Žáková

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Haně Jahnové za ochotu, vstřícnost, trpělivost a cenné rady, které mi byly poskytovány po celou dobu psaní bakalářské práce. Poděkování patří také všem, kteří mě podporovali při zpracování bakalářské práce a po celou dobu studia.

4 ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Příjmení a jméno: Marta Žáková Fakulta: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Katedra (obor): Katedra Porodní asistence Název práce: Poporodní deprese v profesi porodní asistentky Název práce v AJ: The postpartum depression in the midwife's profession Vedoucí práce: Mgr. Hana Jahnová Rok obhajoby: 2013 Počet stran: 60 Abstrakt: Předmětem bakalářské práce je problematika poporodní deprese. Cílem bylo vytvořit přehledovou studii. Je zde popsána teorie vzniku poporodní deprese, její klasifikace, příznaky, poznatky farmakologického a alternativního způsobu léčby a prevence. Výsledky jsou shrnuty v závěru práce. Abstrakt v AJ: Subject of this thesis is the issue of postpartum depression. The aim was to create a review study. Theory of origin, classification, symptoms and knowledge of the pharmacological and alternative therapy and prevention of postpartum depression is described in this work. Outcomes are summarized at the conclusion of this work. Klíčová slova: deprese, poporodní blues, poporodní deprese, poporodní psychóza, stres, léčba, prevence Klíčová slova v AJ: depression, baby (maternity) blues, postpartum depression, puerperal psychosis, stress, treatment, prevention Počet příloh: 6 Počet titulů použité literatury: 51

5 OBSAH ÚVOD CHARAKTERISTIKA Historie Klasifikace Poporodní blues Poporodní (nepsychotická) deprese Poporodní psychóza Příznaky Rizikové faktory Negativní životní události Stres Změny statusu LÉČBA Psychoterapie z rukou klinických psychologů a psychoterapeutů Interpersonální terapie Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) Elektrokonvulzivní terapie Farmakologická léčba z rukou psychiatrů Selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI) Tricyklická antidepresiva Antidepresiva II. generace Inhibitory monoaminooxidázy (I-MAO) Další antidepresiva Farmakologická léčba a její vliv na kojení Alternativní léčba Bylinky a potravinové doplňky Káva Omega 3 mastné kyseliny (MK) Masáže Aromaterapie Akupunktura Muzikoterapie Homeopatie Z pohledu porodní asistentky SCREENING POPORODNÍ DEPRESE VE SVĚTĚ... 37

6 4 PSYCHOHYGIENA Odpočinek Kojení Relaxace Partnerská podpora Kde hledat pomoc Zdravotnický personál Předporodní kurzy, kurzy péče o kojence, informační setkání Mateřská centra ŠESTINEDĚLÍ Involuční změny reprodukčních orgánů Progresivní změny Psychologie šestinedělí ZÁVĚR RESUMÉ SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM PŘÍLOH... 60

7 Úvod S poporodní depresí se může setkat kterákoliv žena, poporodní deprese si nevybírá. Obvykle se projeví nečekaně a zanechá za sebou spoušť. Ovlivní život celé rodiny, je to zkouška její vnitřní síly. Pravdou je, že nejvíce zasažená je žena, a tím následně celá rodina. Jelikož většina rodin je postavena na patriarchálním modelu, ve kterém žena porodí dítě, stará se o něj a při tom zvládá péči a chod celé domácnosti. Muž se stará o blaho a prosperitu rodiny. Pokud žena onemocní, je celý model narušen. Muž otec by měl převzít povinnosti ženy matky, měl by se starat o dítě, být oporou ženě a přitom zabezpečit rodinu. Trpí-li žena poporodní depresí, je narušen její vztah k dítěti, k partnerovi, k nejbližšímu okolí a k sobě samé. Návrat do normálního života je běh na dlouhou trať. K napsání této bakalářské práce mě přiměl fakt, že poporodní deprese otřásla i mou rodinou. Do té doby, než se to všechno stalo, jsem o ní něco málo věděla. Ovšem veškeré povědomí o této problematice bylo spjato s informacemi, které se objevovaly v médiích. Byly to informace typu: Žena se pokusila zabít sebe i své dítě nebo Nechce vidět své dítě a podobně. Když o něčem takovém slyšíte nebo čtete, říkáte si: To se mně nemůže stát. O to víc jste potom zaskočeni a překvapeni. K odhalení poporodní deprese v mé rodině pomohl až rodinný příslušník, kterému se nepozdávala náhle vzniklá situace. Nikoliv zdravotnický personál, ale rodina přispěla k řešení. Proto si myslím, že zdravotnický personál by měl o této problematice vědět a brát ji na zřetel. Na druhou stranu, kdo jiný zná ženu lépe než její vlastní rodina, tudíž i ona by měla mít určité informace o možných komplikacích po porodu. Touto prací bych chtěla pomoci ženám a jejich nejbližšímu okolí, které postihla duševní porucha, aby se jejich život navrátil alespoň trochu do starých zajetých kolejí. Hlavním cílem mé práce je nastudovat a shromáždit dostatek literatury a vytvořit tak přehledovou studii. Dalším mým cílem je vytvořit edukační materiál, určený pro širokou veřejnost, který bude informovat o poporodní depresi, o příznacích, o rizikových faktorech a léčbě. Základní problém jsem si stanovila v podobě otázek: Co je to poporodní deprese. Jaké jsou příznaky poporodní deprese a jak může porodní asistentka ženě pomoci. 7

8 A poslední formulovaný problém je: Jaké jsou možná preventivní opatření v průběhu těhotenství a šestinedělí. Základní literaturu tvořily knihy: Slzy po porodu od Elisabeth Geisel, Poporodní deprese od Pauly Nicolson, Deprese a jak ji zvládat od Jána Praška a kol., učební text pro porodní asistentky Aplikovaná psychologie porodnictví od Kateřiny Ratislavové. 8

9 1 Charakteristika Poporodní deprese je zařazena v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10 1 ) pod psychiatrickou diagnózou F53 - Duševní poruchy a poruchy chování související se šestinedělím nezařazené jinde. Tyto poruchy jsou rozděleny do čtyř kategorií: F53.0 Lehké duševní poruchy a poruchy chování v souvislosti s puerperiem nezařazené jinde F53.1 Těžké poruchy duševní a poruchy chování v souvislosti s puerperiem nezařazené jinde F53.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování v souvislosti s puerperiem nezařazené jinde F53.9 Puerperální duševní poruchy NS Pro většinu lidí je narození dítěte spojeno s časem radosti a spokojenosti. Málokdo ví, že se v poporodním období velmi často objevuje zhoršená nálada % žen prožívá den po porodu krátkou epizodu zhoršené nálady projevující se podrážděností, kolísáním nálady a epizodami pláče. Matky mají pocit, že k dítěti necítí, co by měly, nebo že nebudou stačit na jejich výchovu. Toto kolísání nálady je spojeno se stavy euforie, které se střídají s úzkostí, smutkem, napětím nebo podrážděností. V anglosaských zemích mluví o maternity blues. Tato změna v náladě je spojena s poklesem estrogenů a progesteronu. (Praško, 2003, s. 41) V dělení poporodních psychických poruch se autoři liší. Praško (2002, s. 40), Ratislavová (2008, s ), Bouček (2006, s. 170), Honzák (1999, s. 51) se přiklánějí k dělení na: poporodní blues, poporodní velká deprese a poporodní psychóza. Roztočil (1996, s ) rozděluje poporodní psychické poruchy na poporodní blues, poporodní deprese, poporodní psychóza, velká poporodní deprese. V mé práci se přikláním k názoru, který sdílí většina výše uvedených autorů. 1 MKN 10: Mezinárodní klasifikace nemocí 9

10 1.1 Historie Těhotenství představuje pro ženu výraznou zátěž nejen po stránce tělesné, ale i po stránce psychické. Vliv těhotenství a porodu na vznik duševních poruch se zkoumá odedávna. Nejdříve převažoval názor, že těhotenství má ochranný efekt proti duševním poruchám, ale dnes se tento názor považuje za mýtus. V těhotenství dochází k častější a mnohokrát i závažnější manifestaci úzkostných poruch, častěji než dřív se objevují depresivní příznaky. Poporodní období představuje zase zvýšené riziko vzniku a relapsu psychóz (Čerňanová, 2009, s. 19). Dlouho předtím, než byla poporodní deprese diagnostikovaná, bylo zjištěno, že některé ženy po porodu svého dítěte prožívaly jisté psychické onemocnění (Schimelpfening, 2009). Historicky byla deprese uznána jako běžné onemocnění a popsána pod různými jmény již od starověku. Mnoho mytologických a náboženských textů obsahuje popisy, které se velmi dobře hodí do současného chápání deprese. Odkazy na stavy deprese se objevovaly již ve velkých eposech Indie Ramayana a Mahabarata, kde určité charakteristické znaky odpovídají současným popisům deprese. Velká část, která je dnes známá jako příznaky deprese a jejich přidružených poruch, byla popsána starověkými řeckými a římskými lékaři, kteří razili termíny jako melancholie a mánie. Hippokrates popsal melancholii jako strom odmítání jídla, malomyslnosti, nespavosti, dráždivosti a neklidu (Khandelwal et al., 2001, p. 10). V roce 460 před naším letopočtem Hippokrates popsal tzv. horečku omladic, která byla podle jeho teorie způsobena očistky, které byly transportovány do mozku ženy, kde způsobovaly neklid, delirium a záchvaty mánie (Schimelpfening, 2009). Později Galén ( našeho letopočtu) popsal melancholii projevující se strachem, skleslou náladou, nespokojeností se životem a nenávisti vůči lidem (Khandelwal et al., 2001, p. 10). Asi první zmínka o poporodní depresi pocházela od Trotuly ze Salerma z 11. století našeho letopočtu. V této zmínce říkala: Pokud je děloha příliš velká, je mozek naplněný vodou a tato voda proudí přes oči, které nutí, aby nedobrovolně ronily slzy. Vraždy novorozenců byly hlavní problém mezi stoletím a vedly ke vzniku nového oboru, který nesl název soudní lékařství. Za hlavní příčinu považovali zuřivost matky, extrémní násilí matky na dítěti, tajné nelegitimní porody, zneužívání dětí, nenávist a pohrdání k dítěti. Touto problematikou se zabývalo mnoho autorů jako Rothamel (1845), Tardieu 10

11 (1860), Biermann (1839), Boileau de Castélnau (1861), Oppenheim (1919) (Brockington, 2005, s ). Na závažný výskyt duševních poruch v poporodním období upozornil až francouzský psychiatr Jean Étienne Dominique Esquirol. A tyto duševní poruchy nazval poporodní psychózy. Jako samostatnou nemoc je vyčlenil až Marcé v roce 1858 a rozdělil je na puerperální, vznikající do šesti týdnů po porodu, a laktační, vznikající nejdříve do jednoho roku po porodu. Samotné dělení i existence této nemoci jako samostatné jednotky bylo často zpochybňováno. Kraepelin, Bleuler a mnoho dalších autorů považuje poporodní duševní poruchu za endogenní psychózu, které se manifestuje v poporodním období (Čerňanová, 2009, s. 19). Po druhé světové válce pověřila Světová zdravotnické organizace (WHO) pracovní skupinu, aby přezkoumala klasifikaci psychiatrických nemocí a vydala novou verzi mezinárodní klasifikace nemocí spolu s Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (Khandelwal et al., 2001, p. 10). 1.2 Klasifikace Čerňanová (2009, s ) rozděluje poporodní deprese na poporodní nepsychotické poruchy, kam řadí poporodní blues a poporodní depresi a psychotické deprese. Nejspíš hlavní příčinou, která vyvolává psychotické poruchy, je pokles vysokých hladin gonadálních hormonů během porodu a těsně po porodu, dosud však neznáme, který z hormonů je za pokles zodpovědný. Za nejdůležitější se považuje pokles antidopaminergního vlivu etrogenů Poporodní blues Je přechodná poporodní porucha, která se vyskytuje u % rodiček, objevuje se v prvním týdnu po porodu (třetí až čtvrtý den). Může trvat několik hodin až dnů (Honzák, 1999, s. 51). Jestliže příznaky trvají déle jak 14 dnů, mohou znamenat rozvoj vážnější poporodní deprese. Tato porucha vzniká prudkým poklesem estrogenů a progesteronů (Praško, 2009, s. 44). Mezi hlavní příznaky patří labilita nálady, podrážděnost, úzkost, únava, plačtivost, zmatenost, 11

12 neklid, pocity nejistoty, osamělost, snížená sebeúcta. Mohou se střídat stavy euforie s úzkostí, smutkem; objevují se krátké epizody pláče, které nejsou často jasné ani ženě samotné. Ke spouštěcím momentům patří obavy o novorozence, problémy s kojením, pocity nedostačivosti. V této epizodě se mohou objevit i somatické obtíže, jako jsou bolesti v zádech, bolesti hlavy, poruchy spánku. Poporodní blues obvykle rychle odeznívá. Přesná příčina vzniku není známá. Je to jev transkulturní, což ukazuje na biologické příčiny a přirozenou adaptační reakci organismu ženy po porodu. Vyskytuje se většinou u prvorodiček. Poporodní blues může být dáno manželskou dysharmonií, psychosexuálními problémy, bolestí bradavek, premenstruační tenzí před těhotenstvím, neplánovanou graviditou, neuroticismem, úzkostí a depresí v těhotenství. Podíl na vzniku může mít i spánková deprivace (Čepický, 1999 in Ratislavová, 2008, s. 82). Poporodní blues může představovat počáteční fázi poporodní depresivní psychózy. Mezi rizikové patří ženy, které již v minulosti prodělaly depresi. Proto je velmi důležité pečlivě sledovat klinický stav ženy v prvních dnech po porodu a také v domácím ošetření (Roztočil, 1996, s. 132) Poporodní (nepsychotická) deprese Poporodní (nepsychotická) deprese představuje déletrvající zhoršení nálady postihující % žen v poporodním období (Praško, 2002 in Ratislavová, 2008, s. 91). Objevuje se za 6 12 týdnů po porodu, ale může se objevit až do jednoho roku po porodu (Praško, 2003, s. 42). Mezi rizikové období se považuje příchod matky s dítětem domů, kdy se musí začít starat o dítě a domácnost (Ratislavová, 2008, s. 91). Projevuje se nadměrnou únavou až vyčerpaností, podrážděností, sebevýčitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu, někdy se dostavují i fobické příznaky. Mezi hlavní příznaky patří pocity selhávání, nerozhodnost, úzkost, strach ze samoty, sociální izolace, bezmoc, beznaděj, katastrofické obavy z budoucnosti, ztráta zájmu a potěšení, nechutenství nebo přejídání. Matka získává pocit, že dítě je nechtěné, nedokáže ho milovat, ani se o ně postarat. Schopnost matky postarat se o dítě klesá, začíná se odsuzovat za to, že k dítěti nic necítí. Získává přesvědčení, že jako matka selhala. Obává se ztráty partnera a situace, že na dítě bude sama. Vyskytují se poruchy spánku, plačtivost, potíže dotýkat se dítěte a pečovat o ně, vztek a podrážděnost, pocit ztráty kontroly (Praško, 2003, s. 42). Biologickými rizikovými faktory pro vznik deprese jsou předchozí epizoda deprese, depresivní epizoda po předchozím porodu, depresivní porucha u 12

13 pokrevních příbuzných a anamnéza poporodní psychózy. Mezi psychosociální rizikové faktory patří psychologická nepřipravenost na mateřství, nechtěné těhotenství, partnerské problémy, nedostatečná sociální opora, negativní životní události, nepříznivá socioekonomická situace. Holsber uvádí ještě další faktory jako snížená schopnost verbalizovat prožívání emocí nebo životních událostí, nejistá perspektiva, odloučení matky a dítěte po narození, porod v epidurální anestezii, dítě s nízkou porodní hmotností (Tomagová, Hrubá, 2001 in Ratislavová, 2008, s. 91). K dalším rizikovým faktorům patří somatické onemocnění jako je poporodní thyreoiditis s následnou hypothyreosou (Čepický, 1999 in Ratislavová, 2008, s. 91). Mnohé matky po porodu pociťují nedostatečnou podporu od rodičů, příbuzných a přátel. Ovšem nejdůležitější je podpora partnera, to na něj klade velké nároky (Ratislavová, 2008, s. 91). Rohde a Dorn rozlišují tři základní typy poporodní deprese, které se odlišují svými symptomy a následnou léčbou: Insuficientní typ se vyskytuje nejčastěji, projevuje se pocity nedostačivosti, pocitem jsem špatná matka. K typickým příznakům patří, že se rozvíjí ze zcela z normálního pocitu nejistoty, až se dostanou do samotného sebepojetí ženy. Objevuje se pocit neschopnosti milovat své dítě, ambivalence až hostilita k dítěti. Tyto myšlenky mohou vést až k sebevražedným úmyslům. Pokud není tento typ deprese včas podchycen a léčen, vede k chronicitě. Je zde nutná antidepresivní léčba. V případě sebevražedných myšlenek je nutná psychiatrická léčba. Nutkavý typ. Hlavním příznakem této deprese jsou nutkavé myšlenky typu: jak může matka dítěti ublížit, tyto myšlenky se vnucují proti vůli ženy. Nahánějí strach, vyvolávají pocity viny a studu. Pro ženu je velmi obtížné o těchto myšlenkách mluvit. Pro lékaře nebo pro porodní asistentku je velmi těžké se o nich dovědět. Rohde doporučuje otázku typu: Mluvila jsem s řadou maminek, u kterých se v podobné situaci objevovaly myšlenky, že nějak svému dítěti ublíží. Stalo se vám někdy něco podobného? Tím matce sdělujeme, že není jedinou ženou, kterou něco takového napadlo, snižujeme pocity viny a studu a již samo toto sdělení může být úlevné. 13

14 Panický typ se projevuje pocitem úzkosti a hrůzy. Vzniká náhle, je doprovázen vegetativními symptomy, mezi které patří napětí ve svalech, zrychlený dech, roztřesenost, bušení srdce, pocení. Velmi zřídka se vyskytuje typ deprese, který má jako centrální příznak časnou a výraznou ataku paniky. Tento typ je velmi zatěžující pro ženu a partnera. Žena může mít během záchvatu pocit na omdlení, strach ze smrti, ze ztráty sebeovládání nebo také ze zešílení (Rohde, Dorn 2007 in Ratislavová, 2008, s. 3) Poporodní psychóza Incidence výskytu poporodní psychózy je 0,1 0,2 %. Objevuje se nejčastěji 3. až 14. den po porodu (Raboch, 2002, s. 554). Čech rozděluje poporodní psychózu na tyto formy: Amentní forma, která má velmi náhlý začátek, bouřlivý průběh. Mezi příznaky patří silný pocit neklidu a rozrušení, konfuzní mluvení a jednání, dezorientace a halucinace zrakové i sluchové bludy související s mateřstvím, porodem dítěte, smrtí dítěte, hrozí zde nebezpečí sebepoškození a následná amnézie. Manická forma projevující se psychickou nadneseností, euforickou náladou, extatickými pocity štěstí, megalomanií. Možný pozdější přechod v amentní formu. Endogenní depresivní a schizofrenní forma má horší prognózu. Obvykle se objevuje až po 4. dnu puerperia. Projevuje se pocity bezmoci, neschopnosti se starat o dítě, přehnanou starostlivostí, plačtivostí, apatií po ránu, nespavostí, poruchami laktace, opakovanými dotazy na drobné zdravotní problémy, paranoiou, možností poškodit sebe i dítě. Nebezpečí vzniku hrozí těsně před propuštěním z porodnice nebo v prvních dnech pobytu doma (Čech, 1999, s. 278; Ratislavová, 2008, s. 92). Mezi rizikové faktory vzniku poporodní psychózy patří první porod, obtížný nebo operační porod, prodělaná poporodní psychóza v anamnéze, patologický průběh šestinedělí, partnerské 14

15 nebo rodinné problémy, somatická patologie šestinedělí infekce, anemie apod. (Ratislavová, 2008, s. 92; Roztočil, 1996, s. 134). 1.3 Příznaky Hlavním příznakem deprese je porucha nálady, ale kromě ní je zasaženo také myšlení, chování a tělesné fungování. Deprese je onemocnění celého těla, nejen duše. Mnoho lidí v depresi pociťuje únavu, tíhu, malátnost, vyčerpanost. Pocity se během dne mění, jejich intenzita může být největší ráno nebo naopak, je to různé. Depresivní nálada se projevuje smutkem, vymizením radosti, úzkostí, strachem, pocity ztráty a beznaděje, nerozhodností a podrážděností (Praško, 2003, s ). K dalším příznakům patří narušená schopnost správně myslet, pamatovat si, soustředit se, správně se rozhodnout a ztráta sebedůvěry. Objevují se výčitky, které nemají reálný podklad, a také myšlenky na sebevraždu. Deprese způsobuje i změnu psychické a tělesné aktivity. Příznaky se projevují jako celkové zpomalení, chudá mimika, vázne interpersonální a sociální komunikace. Mluvíme zde o inhibované psychomotorice. Jako druhá možnost se zde objevuje agitovanost: neklid, nespavost, neposednost, bývá to velmi často spojováno s úzkostí. Mezi poslední příznaky deprese patří tělesné příznaky (snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, nespavost, zácpa, bolesti hlavy, bolesti páteře, bolesti břicha, hubnutí, bušení srdce, poruchy menstruace, nechuť k sexu a další) (Pidrman, 2006, s. 9 12). Jednotlivé symptomy duševních poruch se mezi sebou sdružují, v těchto seskupeních mohou některé symptomy převládat nebo mít vedoucí roli a podle toho se jednotlivé syndromy rozdělují na depresivní syndrom, manický syndrom, paranoidní syndrom, katatonní syndrom, deliriózní syndrom, organický psychosyndrom a abstinenční syndrom (Malá et al., 2010, s. 37). Poporodní deprese má obvykle obraz depresivního syndromu, pro který jsou typické tyto symptomy: neodůvodněná chorobná, smutná nálada s častými sebevražednými myšlenkami; ztráta pozitivních emočních reakcí, pocitu radosti; ztráta zájmů a potěšení z aktivit, které pacienta dříve bavily; 15

16 apatie až abulie (neschopnost jakékoliv činnosti); zpomalené myšlení i řeč, obtížné soustředění; poruchy sebehodnocení pocity méněcennosti, nedostačivosti, sebepodceňování atd.; snížená schopnost komunikace vedoucí až k sociální izolaci; únava, psychická i fyzická nevýkonnost. Depresivní syndrom patří mezi nejčastěji se vyskytující syndromy u duševních poruch (Malá et al., 2010, s. 38). 1.4 Rizikové faktory Výčet rizikových faktorů, které mohou mít vliv na rozvoj deprese v těhotenství a po porodu, je shrnut zde: Biologické faktory, které uvádí Kennedy jsou: předchozí epizoda deprese v anamnéze (až u 30 % žen, které v minulosti prodělaly depresi, se rozvine PPD 2 ) depresivní epizoda po minulém porodu (u % žen se rozvine nová epizoda po dalším porodu) depresivní porucha u pokrevních příbuzných (Kennedy, 2001, s. 5). Psychosociální rizikové faktory, na kterých se shoduje více autorů (Beck, 1996; Cox et al., 1987 in Praško, 2002, s ; Roztočil, 2008, s. 361). nedostatečná sociální podpora negativní životní události nestabilita partnerského vztahu ambivalence týkající se těhotenství Beck zkoumal účinky neplánovaného nebo nechtěného těhotenství a rozvoj deprese. Ze šesti studií, které zahrnovaly respondentek, se našel jen velmi malý vliv (Beck, 1996 in 2 PPD Poporodní deprese 16

17 Robertson et al., 2003, s. 36). Avšak Warner zjistil významný vztah mezi neplánovaným těhotenstvím a rozvojem deprese po šesti týdnech po porodu. Tento vztah hledal ve vzorku žen (Warner et al., 1996 in Robertson et al., 2003, str. 36). Socioekonomické faktory, které uvádí Ratislavová a Kennedy jsou: nižší sociální statut nižší vzdělání finanční problémy (Ratislavová, 2008, s. 91; Kennedy, 2001, s. 5 6). Porodnické faktory zahrnují: komplikace související s těhotenstvím (preeklampsie, hyperemesis, předčasné kontrakce) komplikace související přímo s porodem (akutní a plánovaný císařský řez, instrumentálně vedený porod, předčasný porod) (Robertson et al., 2003, s. 35). Boyce zjistil velmi významnou korelaci mezi císařským řezem a rozvojem poporodní deprese po třech měsících. Zjistil v rámci svého studia, že existovalo šestkrát větší riziko vzniku poporodní deprese u žen, které měly akutní císařský řez (Boyce et al., 1992 in Robertson et al., 2003, s. 36). Tyto výsledky byly podporovány Hannah, který nalezl silnou asociaci mezi císařským řezem a poporodní depresí za šest týdnů po porodu (Hannah et al., 1992 in Robetrson et al., s. 35). Další rizikové faktory, na kterých se shodují Kennedy a Praško: hormonální změny (hladina hormonů estrogenu a progesteronu jsou během těhotenství zvýšeny, po porodu náhle klesají, po porodu se také mění hladina hormonů štítné žlázy). stres dědičnost (Kennedy, 2001, s. 6; Praško, 2003, s ). 17

18 1.4.1 Negativní životní události Zátěžové životní události jsou spouštěči depresivní poruchy. Životní události jsou stresory, které nás nutí změnit zaběhlý způsob života. Jde o události, které vedou ke ztrátě (ztráta partnera, jeho odchod, odchod dětí z domu), změně role (přechod ze školy do zaměstnání, příchod dítěte do rodiny, přechod do jiného zaměstnání), ztrátě důležité role, ztrátě autonomie, přirozené aktivity a důležitosti. Mnoho změn, které překračují rutinu, se odehrává ve velmi krátkém časovém období; snižuje tělesnou a psychickou odolnost člověka. Reakce na životní události nezačíná hned, ale různě dlouhý čas od nich. Někdy i v době, kdy je celá situace zdánlivě vyřešena. Ke zhroucení může dojít šest měsíců nebo i měsíc po zátěžové události. Vliv negativních životních událostí se v průběhu roku sčítá. Dokonce i radostné události se považují za stresory a jejich vliv se sčítá společně s vlivem negativních událostí. Na základě výzkumu byly událostem přiřazeny určité indexy závažnosti. Skóre 250 bodů za rok je na pomezí rezerv organismu. Překročení hranice 250 bodů za rok bývá často následováno psychickým selháním, depresí nebo tělesným onemocněním. Ve stáří se hranice snižuje na méně než polovinu (Praško, 2009, s. 49) Stres Praško uvádí, že stres nastane, když se lidé setkají s událostmi, jež vnímají jako ohrožení svého tělesného a duševního blaha. Tyto události se nazývají stresory a reakce lidí na stresory stresové reakce (Praško, 2002 in Herman, 2008, s. 9). Katz a Wykes tvrdí, že události, které vnímáme jako stresové, mají tyto charakteristiky: traumatické události mimo rozsah běžné lidské zkušenosti neovlivnitelnost nepředvídatelnost (Katz a Wykes, 1985 in Herman, 2008, s. 9) Odezva organismu na stres je řízena aktivací sympatiko-adrenálního systému a hypothalamohypofýzárního systému. Výsledkem sympatiko-adrenálního systému je vyšší produkce katecholaminů, mají imunoaktivační účinek, u hypothalamo-hypofýzárního systému je výsledkem vyšší produkce glukokortikoidů, které mají imunosupresivní účinek. 18

19 Odpověď organismu na stresor má tři fáze: fáze poplachu fáze pokusu o zvládnutí stresoru (útěk-útok) fáze vyčerpanosti organismu (rezignace) Reakce na stresor a jeho zvládání je u každého jedince velmi individuální a doprovází ji určitý typ prožívání: hněv vyšší produkce noradrenalinu, testosteronu, dochází ke zvýšení bezprostřední imunitní odpovědi úzkost a strach vyšší produkce adrenalinu, dochází ke zvýšení bezprostřední imunitní odpovědi deprese - vyšší produkce kortizolu a snížení produkce testosteronu, sníží se bezprostřední imunitní odpověď. Na základě různých pozorování lze rozlišit stres akutní a stres dlouhodobý. Akutní stres doprovází jedince, aby danou stresovou situaci zvládnul a zvyšuje aktivitu a funkčnost imunitního systému. Způsobí aktivitu sympatiku, která vede ke zvýšení katecholaminů, a výsledkem je krátkodobé zvýšení imunitní odpovědi organismu. Na druhé straně stojí stres dlouhodobý, který snižuje aktivitu a funkčnost imunitního systému a aktivuje parasympatikus. Výsledkem aktivace je vyšší produkce acetylcholinu, zvýšení glukokortikoidů a tím dochází k snižování funkce imunitního systému organismu (Vymětal, 2003, s ). Stresor i dlouhodobá náročná a závažná životní situace se vždy promítají do psychiky člověka. Výsledný způsob jejich psychického zpracování závisí především na osobnosti a předchozích zkušenostech, které určují postoj jedince k těmto záležitostem i způsob, jak se s nimi vyrovnat (Vymětal, 2003, s. 332). Mluvíme-li o dlouhodobé zátěži, pro její zvládnutí je velmi důležitá přítomnost a pomoc blízkých. Mají vliv na zvýšení funkce imunitního systému ohroženého jedince. V případě výrazné zátěže, ať už dlouhodobé či krátkodobé, rozlišujeme mezi distresem a eustresem. Eustres je chápán v případě zátěže jako určitá výzva a dochází ke zvýšení katecholaminů, vliv kortizolu je zde potlačen a imunitní reakce je vyšší. Na rozdíl od eustresu je distres brán jako něco negativního a nepříjemného. Dochází k zvýšení kortizolu, katecholaminy jsou potlačené 19

20 a imunitní reakce snížená. Subjektivní a objektivní reakce na stresor jsou různé, ovlivněny mnoha okolnostmi, velice individualizované (Vymětal, 2003, s. 333). Holmes a Rahe ve své práci popisují, že každou životní událost, která vyžaduje určité přizpůsobení, lze chápat jako stresovou. Vyvinuli Škálu životních událostí 3, které jsou seřazeny od nejvíce stresujících po nejméně stresové (Holmes a Rahe, 1967 in Herma, 2008, s. 11). Různé stresové události mohou vyvolat emoční reakce v rozmezí od veselé nálady až po úzkost, vztek, sklíčenost až depresi (Herman, 2008, s. 11). Mírná poporodní depresivní porucha ( poporodní blues ) je ovlivněna negativními předchozími životními událostmi (O Hara et al., 1991 in Herman, 2008, s. 18). Při vzniku poporodní psychózy nebyl zjištěn žádný zásadní vliv zážitku negativní životní události (Brockington et al., 1990; Kumar et al., 1993; Marks et al., 1991 in Herman, 2008, s. 18) a stejně tak je tomu i u poporodní velké depresivní poruchy (Hopkins et al., 1990; Laedbater a Linares, 1992; Bebbington et al., 1988 in Herman, 2008, s. 18). Předchozí stresující zážitky předpovídaly znovu návrat deprese po porodu pouze u žen, u kterých byly přítomny depresivní epizody v období před porodem (Marks et al., 1991 in Herman, 2008, s. 18) Změny statusu Každý z nás je nositelem nějaké sociální role. Sociální role představují vzorec chování, který je odzkoušený a funguje. Typické chování v dané roli odráží očekávání ostatních členů ve společnosti. Jsme nositeli několika rolí, které se vzájemně překrývají, ovlivňují a doplňují. Některým rolím v životě se můžeme jen těžko vyhnout, ale můžeme je určitým způsobem zvládnout. To, jakou pozici ve společnosti zaujímáme, je vymezeno sociálním statusem (Buriánek, 2003, s. 51). Jestli je náš status vysoký nebo nízký závisí na tom, jakou zaujímáme společenskou pozici. Společenské pozice rodičky se odvíjejí od toho, jaký postoj k ženě zaujme nemocniční personál (Holásková, 2004). Přechod do mateřství se liší od jiných změn statutu. Společenské postavení statutu a s ním spojeného mateřského chování určuje ženu bez ohledu na to, jaké má odlišné zkušenosti se vstupem do mateřství (Nicolson, 2001, s. 89). Od ženy se očekává, že ve své nové roli matky bude úspěšná. Bude pociťovat pozitivní emoce a své dítě bude milovat a chránit. Pro ženy, které si prošly několikahodinovým porodem, se může tato představa zdát nereálná. Ovšem i přes tyto okolnosti bude matka toužit po kontaktu 3 Viz příloha č. 1 20

21 s dítětem. Objevuje se zde vnitřní konflikt, kdy žena touží po odpočinku, ale i po kontaktu se svým dítětem. Fyzická neschopnost ženy, která jí brání pečovat o dítě, a dlouhodobé odloučení od dítěte může vyvolat pocit, že žena matka ve své roli matky zklamala. Ženy samy v sebe přestávají věřit a mají pochybnosti o roli matky (Holásková, 2004). Rozpor mezi rolí mateřskou a ženskou může vyvolat vnitřní konflikt, který může vést až k poruchám vyúsťujícím v poporodní depresi (Geisel, 2004, s. 25). Ženy, které se staly matkami, ztrácejí minimálně svou autonomii, dále ztrácejí svůj smysl identity, práci, čas, přátelé, způsob vztahů, sexualitu. Mění se chápání ženy v oblasti vnímání svého těla, zdraví a celkovém komfortu. Ztráty probíhají komplexně, jsou součástí životní zkušenosti a jsou v kontextu subjektivního chápání. Ztráty jsou nevratné a jsou první fází přechodné změny (Nicolson, 2001, s. 90). Mít dítě znamená celou řadu ztrát v životě ženy, ke kterým dochází tím, že má dítě a statut matky (Nicolson, 2001, s. 95). Jakým způsobem ženy prodělají svou změnu, závisí na jejich osobních zážitcích, biografickém kontextu, událostech, které se staly kolem porodu a v prvních měsících po porodu (Nicolson, 2001, s. 95). Po porodu dochází ke změně vnímání vlastního těla. Porodit dítě a kojit ho znamená, že žena vnímá své dítě jinak než sexuálně a myslí si, že není sexuálně přitažlivá. (Nicolson, 2001, s. 92). Pocity posiluje změna tělesné hmotnosti, změna tvaru postavy (Nicolson, 200, s. 99). Ztráta libida může být jedním z projevů poporodní deprese, avšak sama o sobě to není nemoc (Geisel, 2004, s. 146). Pozitivním sexuálním pocitům napomáhá dobrý pocit ze sebe sama a pocit ženskosti (Nicolson, 2001, s. 92). Mění se vztah mezi partnerem a pohled na něj. Dochází ke konfliktům mezi partnery, otec dítěte je málo nápomocný ženě. Chybí vzájemná komunikace mezi partnery. Tyto faktory mohou přispět a podpořit výskyt poporodní deprese (Geisel, 2004, s. 132). Z těchto poznatků vyplývá, že mateřství je velmi těžký úkol. Těhotenství, porod a první týdny po narození dítěte jsou obdobím velkých změn nejen ve fyziologii, psychologii, ale i v partnerském životě a přijetím nových rolí (Nicolson, 2001, s. 99). 21

22 2 Léčba Tato kapitola se věnuje léčbě poporodní deprese. U léčby velice záleží na závažnosti příznaků a typu deprese. V řadě lehčích případů pomůže psychoterapie. Jestliže se jedná o těžší příznaky, lze kombinovat psychoterapii a medikamentózní léčbu, popřípadě může pomoc léčba elektrokonvulzemi, která musí být předepsaná lékařem (Praško, 2002, s. 39). 2.1 Psychoterapie z rukou klinických psychologů a psychoterapeutů Psychoterapie využívá psychoterapeutických metod a prostředků k léčbě nemocí. K psychologickým prostředkům se řadí prostředky komunikační a vztahové povahy. Komunikací rozumíme sdělování významů v mezilidském kontextu s cílem ovlivnit druhého a navodit žádoucí změny. Rozlišujeme komunikaci na úrovni verbální a neverbální. Psychoterapeutický vztah je vytvářen samotným terapeutem, který odpovídá jeho chování, osobnosti a přístupu, který zastává. Chování terapeuta může být neosobní, spíše direktivní, nebo naopak může probíhat v rovině osobního setkání, kde terapeut zastává roli průvodce a nikoliv experta (Vymětal, 2003, s. 301, 305). Cílem psychoterapie je odstranit nebo zmírnit příznaky a dosáhnout pozitivních změn v pacientově osobnosti (Malá, 2010, s. 106). K psychoterapeutickým prostředkům patří: Psychoterapeutický rozhovor, ve kterém jsou pacienti přímo ovlivňováni řečovou aktivitou. Relaxační a psychofyziologické postupy, kterými je navozována změna úrovně vegetativní aktivace, svalového a psychického napětí. Je zde snaha o uvolnění. Relaxaci je možné navodit autogenním tréninkem, progresivním svalovým uvolněním, meditací a biologickou zpětnou vazbou (biofeedback). Tyto metody působí především anxiolyticky. Zaostřování je zaměřeno na koncentraci a imaginativní cvičení, kterým terapeut zjišťuje subjektivní významy osobně důležitých prožitků a obsahů našeho vědomí. Expoziční terapie vystavuje pacienty situacím, jež v nich vyvolávají nepříjemné pocity. Sugestivní postupy a hypnóza tímto obchází vědomou kontrolu pacienta. Psychodrama je metodou, kterou si pacienti představují různé scénky s cílem, aby porozuměli svým problémům a odreagovali se. 22

23 Psychogymnastika je metodou, která akceptuje neverbální projevy (gesta, pohyby, mimiku). Pomáhá získat náhled. V terapii se psychoterapeutické prostředky kombinují a v určité fázi terapie některá z metod dominuje (Vymětal, 2003, s ). Psychoterapeutický přístup můžeme podle rozsahu a intenzity působení rozlišit na přístup vyznačující se vytvořením vřelé a přátelské atmosféry, ve které pacient cítí, že i přes všechno je se svými problémy přijímán bez jakýchkoliv výhrad. Podpůrná psychoterapie nalézá pomoc při řešení problémů a systematická psychoterapie je založená na vzájemné dohodě, díky které probíhá léčebný proces, v němž dochází k zásadnějším změnám v pacientově jednání i pohledu (Honzák, 1999, s. 88). Psychoterapeutický přístup spočívá v tom, že pacient je terapeutem i celým týmem zdravotníků přijat se svými obtížemi skutečně jako člověk trpící definovatelnou poruchou. Terapeut má zde velmi těžký úkol, kdy je nutné odstranit předsudky pacienta, že si všechno zavinil sám, musí umět správně pojmenovat příznaky, měl by mít na pacienta dostatek času a trpělivost ho vyslechnout. Měl by naznačit příznivou prognózu v rámci celkové antidepresivní léčby (Honzák, 1999, s. 90). Podpůrná psychoterapie je založena na laskavém a spíše direktivním vedení nemocného a jeho rodiny, zejména v tom, aby se nepokoušel depresi překonávat. Podporuje pacienta v období do nástupu léčebného účinku antidepresiv, aby to vydržel. Informuje pacienta dopodrobna o způsobu léčení, mechanismu účinku léků, o možnostech vedlejších příznaků. Má snahu zaměstnat pacientovu psychiku, aby nemyslel neustále na to nejhorší. Smysl této psychoterapie je v hledání pozitivního, toho kladného jak v léčbě, tak v okolnostech, které vedly ke zlepšení stavu. V období léčby je nutná velká trpělivost jak na začátku nástupu depresivní fáze, tak i v období, kdy deprese ustupují. Pacient má v době ústupu léčby tendenci bilancovat proběhlé období ve většině případů negativně, mohou se vyskytovat myšlenky na sebevraždu. Je nezbytné o tomto s pacientem mluvit a zaujmout určité stanovisko dalšího řešení (Honzák, 1999, s ). 23

24 Systémovou psychoterapii provádějí velice školení psychoterapeutové. Směry systémové psychoterapie jsou interpersonální psychoterapie a kognitivně-behaviorální psychoterapie (Honzák, 1999, s. 91) Interpersonální terapie Interpersonální terapie je krátkodobá a zaměřuje se na současné vztahy, změnu role ženy po porodu a interpersonální konflikt. První cíl, kterým se terapie zabývá, je redukce depresivních symptomů a zvýšení sebehodnocení. Druhý cíl je pomoci rozvinout efektivní strategie v jednání. Žena je informována o svém zdravotním stavu, o formě deprese, kterou prožívá a jaké jsou symptomy. Mezi hlavní problémy zařazujeme neshody v interpersonálních rolích, kdy pacientka a její blízké okolí mají od svého vztahu rozdílná očekávání. K dalším problémům řadíme změny v interpersonálních rolích. Rodička se musí rychle adaptovat na nově vzniklou situaci, během které může i pociťovat ztrátu (svobody, kontaktu s přáteli). Mezi další problémy patří zármutek a interpersonální deficit. První fáze léčby spočívá v zaměření se na přímé depresivní symptomy. Terapeut zjišťuje současné vztahy s manželem, k dítěti, s rodiči atd. Zaměřuje se na konkrétní problémové oblasti. V této fázi je s ženou vytvořen zřetelný a jasný léčebný plán. V prostřední fázi terapie je zjištěn konkrétní primární problém. Role terapeuta je taková, že je na straně pacientky, není neutrální. Podporuje pacientku pomocí přímých rad a ujišťování. Vztah terapeuta a pacientky je zaměřen na řešení problémů, je realistický a zabraňuje pacientce upadnout do závislosti nebo regrese (Praško, 2002, s ) Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) KBT je zaměřena na vztah mezi prožíváním pacientky a prostředím. Mezi prožívání zařazujeme myšlení pacientky, chování, určité reakce a postoje. Prostředím je zde myšlena sociální síť. Terapie učí způsobům, jak pozitivně změnit veškeré tyto faktory. KBT je používána jako určitá alternativa medikamentózní léčby u lehčích a středně závažných depresivních epizod (Praško, 2002, s. 42). Podle behaviorálního hlediska deprese reaguje na ztrátu pozitivního ocenění z okolí. Pacientka má pocit, že už není oceňována ani chválena. Má pocit, že vše co dělá, je špatně, je kritizována. Ztráta nemusí být reálná, postačí pouze pocit. 24

25 Zranitelný člověk na ztrátu reaguje naučenou bezmocí, kde bezmoc je chápana jako volání o pomoc. Kognitivní složka tvrdí, že podkladem poruchy nálady je kognitivní postižení. Žena trpící depresí se dívá na sebe, okolí a budoucnost negativně. (Praško, 2003, s. 68) První krok terapie je poučení pacientky. Dostatečná informovanost pacientky o depresi, terapii a jejích jednotlivých krocích. Při podávání informací je dobré, když je přítomna nejbližší osoba, která hraje roli emocionální podpory. Terapie je zaměřena na stanovení problémů a cílů. Hlavní problém je depresivní prožívání a chování. Pacientka popíše svou běžnou denní činnost. S pomocí terapeuta si začne plánovat denní harmonogram, ve kterém je brán v úvahu její stav a co doopravdy je schopná zvládnout. Dalším krokem je práce s depresivními myšlenkami. Pacientka trpí katastrofickými představami o svém selhání, pochybností o roli matky, o vztahu k dítěti, o své přitažlivosti. Představy jsou založeny na nedostatečných faktech o vlastních schopnostech a zevní skutečnosti. V jednotlivých terapeutických sezeních dochází k opakované dekatastrofizaci, ve kterých se pacientka učí zvládat jednotlivé situace a rozvíjet svoje komunikační dovednosti. V prostřední fázi se řeší jednotlivé problémy, které s poporodní depresí souvisí, jedná se o následující problémy: manželský nesoulad; změna způsobu života, na kterou se musí adaptovat; sexuální dysfunkce; nedostatek příjemných aktivit; problémy zvládnout novorozence a jeho výchovu; osamělost. Je provedena důkladná behaviorální funkční a kognitivní analýza problému a v brainstormingu jsou probrána všechna možná řešení problému. V konečné fázi dochází k rekapitulaci společné práce pacientky a terapeuta. Pacientka rekapituluje vše, co se v terapii naučila. Terapeut je zde v roli učitele, který má pacientku vést, aby si hledala sama řešení (Praško, 2002, s ) Elektrokonvulzivní terapie Tato terapie je indikována jen v případech těžší formy deprese, kdy selhávají ostatní způsoby léčby. Je založena na principu vyvolání stavu podobného epileptickému záchvatu, který vzniká po průchodu elektrického proudu mozkovou tkání (Radimský, 2001, s. 8). Použití této léčby je v případech, kdy je pacientka s depresemi rezistentní na psychofarmaka, další použití je u žen, jejichž zdravotní stav jim nedovolí podávat antidepresiva (Honzák, s. 84). Samotnému provedení předchází interní vyšetření, které má vyloučit některou z chorob, která by tuto léčbu vylučovala. Je nutné provést vyšetření sedimentace, krevního obrazu, jaterního 25

26 souboru a vyšetření moče. Dále je zapotřebí EKG záznam a rtg vyšetření (Radimský, 2001, s. 8). Za absolutní kontraindikací se považuje zvýšený nitrolební tlak, akutní centrální mozková příhoda a nesnášenlivost anestetika. Za relativní kontraindikace se považují kardiovaskulární, ortopedické, plicní, neurologické a jiné choroby. K provedení je zapotřebí podepsaný souhlas pacientky. Samotnou léčbu provádí zkušený psychiatr, anesteziolog a dvě sestry. Místnost, kde se terapie provádí, by neměla být vystavena hluku, musí být dostatečně osvětlena a vybavena pro tento zákrok. Samotnému provedení předchází poučení pacientky, aby 8 hod před zákrokem nejedla, nepila, neužívala žádné léky. Zdravotní sestra zkontroluje, zda má pacientka vyprázdněný močový měchýř, odstraní nežádoucí předměty. Změří tlak, pulz, teplotu, zkontroluje dokumentaci, uloží pacientku na lůžko, zajistí žílu, očistí spánky a poskytne pacientce oporu, uklidní ji. Následuje premedikace před celkovou anestezií. Elektrokonvulzivní bilaterální elektrody se přikládají na oba spánky, pokud se používají unilaterální, pokládá se jedna na spánek nedominantní hemisféry a druhá na nedominantní stranu hlavy místo vertexu. Během zákroku pacientku přidržujeme. Pak následuje samotná stimulace elektrickým proudem zvolenou dávkou podle přístroje. Za správně zvolenou energii je považovaná ta, která vyvolá konvulzi. Za nejčastější nežádoucí účinky elektrokonvulzivní terapie je brána bolest hlavy, nevolnost od žaludku, nepříjemné vzpomínky na dušení, pocit slabosti a svalové bolesti. Tyto nežádoucí účinky a komplikace bedlivě sestra sledujeme, o změnách neprodleně informuje lékaře (Dušek et al., 2010, s ). Tato léčba patří mezi nejefektivnější terapeutické metody v psychiatrii, má rychlý nástup účinku a široké terapeutické zaměření. V některých případech zkracuje délku hospitalizace. Může se provádět 2x až 3x týdně. Ke zlepšení psychického stavu dochází obvykle po konvulzi. Mezi obávané poruchy patří poruchy kognitivních funkcí, ale při správném postupu jsou tyto poruchy časově omezené a reverzibilní (Dušek et al., 2010, s. 572, 575). 26

27 2.2 Farmakologická léčba z rukou psychiatrů Léčba poporodní deprese v sobě zahrnuje terapii nebo léky. Nejčastěji jsou předepisovány antidepresiva, která pomáhají zlepšit pokleslou náladu. Princip jejich působení je, že zvyšují množství nervových mediátorů, které jsou důležité pro správné fungování mozku a jsou zodpovědné za naši náladu a spánek. Podstata účinku antidepresiv je znovu navrátit chemickou rovnováhu v mozku. Antidepresiva jsou širokou skupinou léků, které se rozdělují do generací podle mechanismu účinku Selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI) SSRI selektivně ovlivňují serotoninový systém. Vyznačují se minimem vedlejších účinků a nízkou toxicitou. Zvyšují účinek antikoagulačních a perorálních antidiabetik. Jsou lékem volby u depresí. Snižují riziko sebevražedného jednání. Nezvyšují chuť k jídlu, nepůsobí sedativně, ale spíše stimulují. Mezi nežádoucí účinky patří nauzea, zvracení, bolesti hlavy. Nežádoucí účinky se objevují na začátku léčebné kůry. Závažnou komplikací může být serotoninový syndrom. K zástupcům této skupiny patří: Citalopram (Seropram), Fluoxetin (Deprex, Prozac, Portal), Fluvoxamin (Fevaril), Paroxetin (Seroxat), Sertralin (Zoloft) Tricyklická antidepresiva Tricyklická antidepresiva jsou nejdéle používaná antidepresiva I. generace. Neselektivně brání zpětnému vychytávání katecholaminů a serotoninu. Mají analgetický účinek. Jsou indikovány na depresivní syndromy různé etiologie, anxiózně depresivní syndromy, úzkostné poruchy. Nežádoucí účinky jsou sucho v ústech, pocení, poruchy vidění do blízka, třes rukou, středně až vysoce závažné komplikace jsou retence moče, hypotenze s ortostatickými kolapsy, poruchy srdečního rytmu, stavy zmatenosti. Vzhledem k nežádoucím účinkům těchto antidepresiv je omezení u starších a tělesně nemocných. 27

28 K zástupcům patří Imipramin (Melipramin), Desipramin (Petylyl), Amitriptylin (Amitriptylin), Notriptylin (Nortrilen), Klomopramin (Anafranil, Hydiphen) Antidepresiva II. generace Antidepresivní účinnost mají srovnatelnou s antidepresivy I. generace. Není přítomen anticholinergní účinek. Mají nižší intenzity vedlejších účinků než I. generace. Indikace použití je stejná jako u I. generace, ale hlavně v těch případech, kde by anticholinergní účinky byly relativní či kontraindikované. Zástupci Dibenzepin (Noveril), Maprotilen (Ludiomil), Mianserin (Mianserin, Lerivon), Viloxazin (Vivalan) Inhibitory monoaminooxidázy (I-MAO) I-MAO blokují odbourávání serotoninu a katecholaminů vyřazením enzymu, který je metabolizuje. Výsledkem je antidepresivní efekt, ale v některých případech nemožnost organismu tyto aminy, jestliže se uvolní ve zvýšené míře do organismu, odbourat. Indikace deprese, především utlumené deprese ve starším věku, atypické deprese, panická porucha, posttraumatická stresová porucha, psychosomatické poruchy a další. Urychlují myšlení, lepší výbavnost paměti, zvyšují sebedůvěru, odstraňují únavu a ospalost. Nežádoucí účinky jsou výkyvy krevního tlaku (tzv. hypertenzí krize), neklid, úzkost, sucho v ústech, nauzea, zvracení, úbytek hmotnosti, tachykardie, polyneuritida přesmyk do mozku až vývoj závislosti. Nutno se vyvarovat potravinám s vysokým obsahem tyraminu, zvyšují riziko nežádoucích účinků (sýry, jogurty, kvasnice, slanečky, zavináče, salámy, avokádo, banány, fíky, sója). Zástupci Izokarboxazid (Marplane), Tranylcypromin (Parnate), Selegilin (Jumex), Moklobemid (Aurorix). 28

29 2.2.5 Další antidepresiva Mezi další antidepresiva náleží: Thymoprofylaktika: lithium, karbamazepin, valproát, klonazepam Anxiolytika: alprazolam, bromazepam, klonazepam Neuroleptika: thioridazin, levopromazin, chlórprothixen, perfenazin, prochlórperazin Antiepileptika: karbamazepin, valproát, klonazepam (Honzák, 1999, s ; Radimský, 2001, 23-26; Wider, 2009, s ) Farmakologická léčba a její vliv na kojení Podat nebo nepodat kojící pacientce antidepresivum je rozhodnutí, které je založeno na zvážení poměru zisku a rizika z léčby nejen pro ženu, ale i pro novorozence/kojence (Llewellyn a Stowe, 1998 in Bareš, 2002). V případě trpí-li novorozenec poškozením jater, ledvin, srdečním nebo neurologickým onemocněním, neměl by být vystavován účinkům antidepresiv. Pokud je matce léčba antidepresivy indikovaná, kojení by mělo být přerušeno nebo zastaveno. Taktéž je nutné postupovat v případě výskytu nežádoucích účinků 4 antidepresiv na kojence (Wisner et al., 1996; Bazire, 2000 in Bareš, 2002, s. 9-16). V léčebné terapii je nutné dát přednost monoterapii v nejnižších účinných dávkách. Největší riziko představují antidepresiva pro kojence do 10. týdne věku (Wisner et al., 1996 in Bareš, 2002, s. 9-16). Lék by se měl podávat v době před nejdelší spánkovou periodou dítěte. Velice důležité je provést laboratorní vyšetření a dále stanovit hladiny antidepresiva v séru u dítěte; tato vyšetření se musí provést alespoň jednou za dobu, kdy je dítě vystaveno účinkům antidepresiva a dále se musí opakovat, pokud se vyskytnou nežádoucí účinky u dítěte (Llewellyn a Stowe, 1998 in Bareš, 2002, s. 9-16). Za bezpečná jsou při kojení považována amitriptylin, nortriptylin, desimipramin, klomipramin a SSRI (Wisner et al., 1996; Buist, 2001 in Bareš, 2002, s. 9-16). Antidepresiva přestupují do mateřského mléka, ale o jejich toxickém působení jsou známy jen kazuistické studie (Bareš, 2002 in Seifertová et al., 2007, s. 120). Jestliže se matka s antidepresivy rozhodne kojit, preferujeme sertralin v nejnižší 4 Viz příloha č. 2 29

30 dávce. Fluoxetin je během kojení kontraindikován. Při léčbě fluoxetinem jsou popisovány záchvaty křiku kojence, vodová stolice, opakované zvracení, zvýšený neklid. Důležité je sledovat spavost čí zvýšený neklid dítěte (Seifertová et al., 2007, s. 120). 2.3 Alternativní léčba Mnoho amerických žen používá doplňkovou a alternativní medicínu k léčbě všech typů onemocnění, především chronických onemocnění, jako jsou deprese (Weier and Beal, 2004, p. 96). Tiran a Mack zjistili, že existuje mnoho důvodů pro použití doplňkové a alternativní medicíny. Léčba zahrnuje medicínsko-holistický pohled na člověka, schopnost řídit svou vlastní zdravotní péči a větší množství času, který lékař věnuje klientům (Tiran and Mack, 2000 in Weier and Beal, 2004, p. 96). Astin zjistil, že hlavními ukazateli použití této léčby je vyšší vzdělání a méně optimální zdravotní stav a negativní zkušenosti s klasickou medicínou (Astin, 1998 in Weier and Beal, 2004, p. 96). Jedním z důvodů, proč ženy vyhledávají alternativní medicínu, jsou obavy z účinků farmakologické léčby na dítě při kojení. Všechny psychotropní léky jsou vylučovány do mléka (Kennedy and Beck, 2002 in Weier and Beal, 2004, p. 97). Domnívám se, že v České republice se v terapii deprese nejvíce uplatňuje homeopatie, aromaterapie, masáže, muzikoterapie a akupunktura. Uvádím zde i některé další možnosti, které jsou u nás přijatelné Bylinky a potravinové doplňky Bylinky a potravinové doplňky mají prokazatelné účinky na náladu, úzkost, nespavost, mohou to potvrdit zkušenosti žen s poporodní depresí (Cott, 1999 in Weier and Beal, 2004, p. 97). Třezalka tečkovaná (hypericum perforatum) je jedna z nejvíce zkoumaných bylin pro léčbu deprese. V roce 1996 Linde a kolegové zkoumali bezpečnost a účinnost této byliny. Dospěli k názoru, že třezalka je mnohem účinnější než placebo efekt v léčbě mírné a středně těžké deprese a také je stejně účinná jako standardní antidepresivní léky s menšími vedlejšími 30

31 účinky (Linde et al., 1996 in Weier and Beal, 2004, p. 98). Zatím žádná studie specificky neprokázala přechod této byliny do mateřského mléka (Hale, 2002 in Weier and Beal, 2004, p. 98). Třezalka je silný induktor cytochromu P450 3A4, je to mikrosomální enzym v játrech, reaguje s léky bez předpisu i na předpis. Třezalka reaguje s několika léky, včetně cyklosporinu, warfarinu, digoxinu a teofylinu. Kromě toho, když je užívána ve spojení s SSRI, mohou pacienti pociťovat nežádoucí účinky serotoninové toxicity. Rovněž je kontraindikovaná u pacientů užívajících I-MAO (McIntyre, 2000 in Weie and Beal, 2004, p. 98) Káva Káva byla použita jako podpůrná léčba pro příznaky spojené s depresí jako je úzkost a nespavost (Cott, 1999 in Weier and Beal, 2004, p. 99). Ve studii z roku 1991 od Kinzlera a kolegů bylo zjištěno, že káva navozuje relaxaci. Káva je účinná v léčbě úzkosti (Kinzler et al., 1991; Pittler et al., 2000 in Weier and Beal, 2004, p. 99). Studie prokázaly, že káva je dobře tolerovaná v doporučených dávkách. Lidé užívající vyšší dávky kávy jsou ohroženi únavou, nestabilitou, intoxikací a kožními změnami. Káva je kontraindikovaná u osob s anamnézou jaterního onemocnění, ovlivňuje aktivitu neurotransmiteru, nedoporučuje se kombinovat s sedativy jako jsou barbituráty, benzodiazepiny a alkohol. Ženy, které kojí, by neměly užívat kávu (Connor et al., 2001 in Weier and Beal, 2004, p. 99) Omega 3 mastné kyseliny (MK) Polynenasycené mastné kyseliny, které se nachází v rybách, rybím oleji, se používají jako dietní doplněk. Omega 3 MK mají vliv na velké deprese (Severus et al., 2001 in Weier and Beal, 2004, p. 100). Studie ukazují, že omega 3 MK a kyselina dokosahexanová mají význam v etiologii u poporodní deprese. Mezi nežádoucí účinky užívání vysokých dávek rybího oleje patří nevolnost, řídká stolice, rybí dech (Cott, 1999 in Weier and Beal, 2004, s. 100). 31

32 2.3.4 Masáže Masáže působí proti stresu a úzkosti, uvolňují svalové napětí, podporují krevní oběh, trávení a vylučování, snižují vnímání bolesti (Fraser et al., 1993; Field et al., 1993; Ferrell Torry et al., 1993 in Weier and Beal, 2004, p. 100). Existuje mnoho různých druhů masáží. Masáž navozuje pocit blaha (Tiran, 2000 in Weier and Beal, 2004, s. 100). Mateřská, novorozenecká i kojenecká masáž jsou hodnoceny jako přínosné v léčbě poporodní deprese. Masážní terapie navozuje krátkodobé zlepšení nálady a zmírnění stresu v poporodním období (Field et al., 1993 in Weier and Beal, 2004, p. 100). Studie prokázaly, že děti, které byly masírovány, lépe spaly, měly více pozitivní interakční chování a parametry, které měly pozitivní vliv na stres a úzkost depresivní matky. Kojenecká masáž je účinná v navození spánku než kolébání kojence. U kojenců došlo k přibrání na váze a zlepšení emocionality a sociality v průběhu šestitýdenní studie (Onozawa et al., 2001 in Weier and Beal, 2004, s. 100). Dítě se bude cítit vyrovnanější, jelikož dotyky způsobují vylučování endorfinů, působí relaxačně a podporují spánek. Lépe se rozvíjejí a získávají důvěru v okolní svět (Giesel, 2004, s. 198) Aromaterapie Léčebná metoda využívající esenciální nebo éterické oleje, které se získávají z různých částí silic. Samotné počátky využívání aromatických rostlin jsou známy více než 4000 let. Zakladatel moderní aromaterapie je francouzský chemik Rene-Maurice Gattefoss, vytvořil název Aromaterapie. Aromaterapie zastává holistický přístup. Pohlíží na člověka jako na celek. Výběr vhodného oleje k aromaterapii je podmíněn právě tímto přístupem ( cit ). Tiran uvádí, že se oleje nejvíce používají k léčbě deprese a úzkosti. Používá se levandule, jasmín, santalové dřevo, bergamot, ying-yang a růže. U některých těchto olejů byly prokázány myorelaxační a sedativní účinky (Tiran, 2000 in Weier and Beal, 2004, p. 101). Některé studie se domnívaly, že účinné látky levandulového esenciálního oleje se rychle vstřebávají přes kůži a mohou způsobit útlum centrálního nervového centra prostřednictvím omamných účinků. Levandulové polštářky jsou používány k navození spánku. Levandulové vůně mohou vyvolat stav bdělosti, zlepšit spánek, snížit agresi a způsobit pokles úzkosti (Cavanagh, 2002 in Weier and Beal, 2004, p. 101). Ačkoliv 32

33 nejsou žádné hlášené údaje o účinnosti aromaterapie pro poporodní depresi, výzkum naznačuje určitý přínos v léčbě některých příznaků, které doprovázejí poporodní depresi. Esenciální oleje a aromaterapie jsou používány jako doplněk masážní terapie (Weier and Beal, 2004, s. 101) Akupunktura Doplňková alternativní medicína, která se v Číně a dalších asijských zemích používá po tisíce let (Weier and Beal, 2004, s. 101). V dnešní době je to lékařská disciplína, která se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou převážně funkčních poruch organismu, psychosomatickým onemocněním, bolestivých stavů, alergických nemocí, poruch imunity, návykových chorob, poruch motorických funkcí. Akupunktura využívá podrobně rozpracovanou a ověřenou soustavu akupunkturních bodů a drah a jejich tkáňových a orgánových vztahů. Působí stimulačně na efektivní struktury akupunkturních bodů ve tkáních, kde dojde k podráždění různých typů receptorů, následně dochází k specifickým reakcím organismu. Zastává holistický přístup, celostní pohled na člověka a jeho prostředí, vede k pozitivnímu ovlivnění způsobu života. K dalším vlastnostem patří preventivní a profylaktický účinek, vede k celkovému posílení obranyschopnosti organismu, zkracuje dobu trvání onemocnění a rekonvalescenci. Podstata účinku akupunktury spočívá v cíleném výběru a cíleném ovlivňování organismu působením na akupunkturní body a jejich systém. Na body lze působit následujícími způsoby: vpichem akupunkturních jehel, tlakem, elektrickým proudem, magnetickým polem, teplem či chladem, světlem, chemicky léčivou substancí a dalšími jinými způsoby ( cit ). Výzkumy ukázaly bezpečné využití akupunktury jako metodu v léčbě psychických poruch včetně deprese. Tao zkoumal účinnost akupunktury při snižování úzkosti a deprese u pacientek s chronickým onemocněním. Do studie bylo zahrnuto 68 účastnic, které nebraly léky (11 s úzkostí, 8 s depresí, 49 s depresí a úzkostí). Účastnice byly hodnoceny lékaři podle tradiční čínské medicíny, zjistili stav každé účastnice a stanovili akupunkturní body. Výsledky ukázaly významné snížení úzkosti i deprese za jeden měsíc po léčbě. Uvádí se, že úzkost je charakterizovaná hyperreaktivitou sympatoadrenálního systému, může vystřídat endorfiny. Bylo prokázáno, že akupunktura snižuje aktivitu sympatoadrenálního systému a zároveň zvyšuje úroveň endorfinů (Tao, 1993 in Weier and Beal, 2004, p. 101). Akupunkturní terapie se nesmí aplikovat u dosud 33

34 nediagnostikovaných onemocnění, jelikož by svými účinky mohla zastřít probíhající obraz tohoto onemocnění, je kontraindikovaná v léčbě psychotických stavů zvláště s motorickým neklidem ( cit ). Jedním z vedlejších účinků je ospalost, čehož se může využít v léčbě poporodní deprese, která prohlubuje nespavost (Weier and Beal, 2004, s. 101) Muzikoterapie Muzikoterapie se zařazuje do oblastí tzv. expresivních terapií. Pracuje s výrazovými uměleckými prostředky, které mohou být hudební, dramatické, literární, výtvarné nebo pohybové a podle nich se nazývají jednotlivé směry např. dramaterapie. Muzikoterapie má řecko-latinský původ. Moisiko řecky, musica latinsky znamená hudba, therapia řecky a latinsky iatreia znamená léčit nebo pomáhat. Ve volném překladu léčení nebo pomoc člověku hudbou. Muzikoterapie je transdisciplinární obor, který je v nejtěsnějším kontaktu s hudebními, medicínskými, sociologickými a lingvistickými obory (Kantor, 2009, s ). Podstatou vzniku zvuku je vibrace těles. Tvoří se zvuková vlna, která prochází prostředím. Ušní bubínek rozkmitají tlakové nižší a vyšší změny. Zvuk se šíří přes tamní nervová vlákna, vnitřní ucho až do mozku, výsledkem je, že člověk slyší (Procházka, 2001 in Lipský, 2002). V muzikoterapii je velice důležité, aby pacient spolupracoval s terapeutem, utváří se vzájemný vztah (Pokorná, 1982 in Lipský, 2002). Hudbou můžeme relaxovat a také je prostředkem na uvolnění tenze. Je prevencí proti stresu, ovlivňuje fyziologické procesy v organismu (Procházka, 2001 in Lipský, 2002). Zvuk je charakterizován kmitočtem a intenzitou, přičemž zvuky s nepravidelným kmitočtem se nazývají hluky a s pravidelným kmitočtem tóny (Lipský, 2002). Hluk negativně působí na lidský organismus a představuje pro něj obrovskou zátěž, která vede ke stresům a vnitřnímu napětí (Procházka, 2001 in Lipský, 2002). Rozladěnost nemusí být dána pouze vlivem nadměrného hluku, může být způsobena vlivem psychických onemocnění a dalšími příčinami. Muzikoterapie se využívá k léčbě neuróz i psychóz, ale i u závislých osob (Hartl, 2000 in Lipský, 2002). Muzikoterapii lze rozdělit na skupinovou a individuální. Využívá se forma aktivní, kdy pacienti hudbu a zpěv sami provozují, a ambivalentní forma, kde je hudba poslouchána (Kratochvíl, 1978 in Lipský, 2002). Efekt vlivu hudby a jejího prožitku je dán individuálními rozdíly mezi lidmi (Sedlák, 1990 in Lipský, 2002). 34

35 2.3.8 Homeopatie Homeopatie představuje jednu z nejpoužívanějších alternativních metod medicíny ( Zakladatel homeopatie je Christian Friedrich Samuel Hahnemann. Vychází z principu podobnosti, podobné se léčí podobným (Váňová, cit ). Homeopatie má širokospektré zaměření. Homeopatické léky lze aplikovat na širokou škálu onemocnění. Homeopatie je rostlinného nebo minerálního původu. Účinná látka homeopatického léku je ve vysoce zředěném stavu. Po zředění se nanáší na granule, které se skládají ze sacharózy a laktózy. Léky mohou být ve formě granulí, tablet, kapek, mastí, čípků a další. Léky se rozpouštějí v ústech. Není vhodné je užívat bezprostředně před jídlem a pitím nebo těsně po něm. Měly by se užívat min. od jídla. U kojenců se lék rozpouští v malém množství čisté vody (Kettmannová, cit ). Přehled léků používaných na depresi: Anacardium-lék proti depresivním halucinacím a bludům. Aconitum - lék na aktivní nebo masivní krvácení spolu se skákavým pulsem, strachem ze smrti a dalšími typickými symptomy jako náhlost, prudkost, panika. Při neléčených symptomech rozvoj poporodní deprese. Arnica montana - lék na vydatné krvácení po překotném nebo traumatickém porodu, zdlouhavém nebo obtížném tlačení, při velkém miminku, dystokii ramének, náročném klešťovém porodu nebo v případě prostých pohmožděnin, rozedření a potlačení hemostatických reflexů. Bez pomoci může po porodu následovat deprese. Arsenicum album lék na zklidnění, utišení, působí proti úzkosti, nejistotě. Aurum metallicum užití při pocitech sklíčenosti, hněvu, bezcennosti, prázdnoty. Calcarea carbonica lék je určen pro ženy, které se dostanou do deprese, přemůže je pracovní nebo fyzické onemocnění. Příznaky jsou únava, zmatenost, sklíčenost, sebelítost, strach z katastrof. Ti, kterým je lék určen, trpí zimomřivostí, jsou líní, snadno se unaví. Cimicifuga - lék je indikován u žen, které trpí úzkostí, často pláčou, mají pocit duševní otupělosti a zapomětlivosti. Objevují se vulgárně působící a střídavé symptomy na fyzické úrovni úšklebky, posměšky, artritické či neuralgické bolesti. Ignatia - žena je rozrušená a napjatá, pociťuje lítost, někdy následkem obtížného porodu. Pociťuje smutek a beznaděj, jakákoliv nepatrná poznámka ji dokáže rozplakat. Trpí duševním 35

36 vyčerpáním s častými změnami nálad. Přetrvává pocit, že se už nikdy nedokáže pořádně a bezstarostně vyspat. Depresi předchází zármutek, nespavost a náhlé vzkypění emocí. Nervózní a citlivá, snadno se rozruší a urazí. Natrum muriaticum - žena po porodu je přecitlivělá, příliš vzrušivá a často pláče. Bývá pro ni obtížné vyjít s ostatními členy rodiny a pochybuje o své schopnosti zvládnout péči o dítě. Příznaky smutek, zármutek či zklamání, jsou zdrojem tělesných a emocionálních potíží. Vyskytuje se nadměrná ztuhlost (artritida, rýmy nebo alergie s ucpaným nosem, ustavičné sinusové bolesti hlavy). Přetrvává pocit rezignace či marnosti. Phosphorus - žena touží po soucitu, který jí pomáhá. Trpí obavami a bojí se všeho, je přecitlivěla na hluk, světlo a pachy. Má strach ze samoty, z bouřky. Vyskytují se fenomény krvácení a pálení. Má extrémní žízeň, má chuť na studené nápoje, ale jakmile stečou do žaludku, často je vyzvrací. Pulsatilla - žena trpí po porodu extrémním pocitem nejistoty, smutkem a vyžaduje téměř trvalou citovou podporu. Žena je velice přizpůsobivá, mění úsudek a rozhodnutí podle dané situace na úkor vlastních vnitřních potřeb. Objevuje se nízké sebevědomí, nejistota, plačtivost. Potřebuje hodně soucitu. V noci je neklidná, je plačtivá, trpí proměnlivými a rozporuplnými náladami. Snadno se roztřese chladem a zimou. Sepia - poporodní deprese s vyčerpaností až do úmoru. Příznaky tělesného i duševního vyčerpání. Žena si připadá velice rozmrzelá. Mezi tělesné příznaky patřívají mírné bolesti pánevního dna, tlak směrem dolů. Potřebuje být sama a v klidu, je lhostejná a bez zájmu o dítě, manžela i rodinu. Vyskytuje se pocit celkové ztráty svalového napětí, kterou kompenzuje usilovným cvičením, je urážlivá. Staphysagria - lék podáváme ženám i rodičkám po chirurgickém zákroku (epiziotomie, císařský řez), při bolesti dělohy nebo vaječníků, bolesti pánve po nadměrné sexuální aktivitě. Též po potlačeném vzteku nebo ponížení, po větším chirurgickém zákroku. Pomáhá při minimalizaci bolesti v jizvě po čisté řezné ráně nožem nebo skalpelem s minimální infekcí a k prevenci dlouhodobého nepříjemného pocitu a nemocnosti, které bývají s těmito zákroky spjaty. Lék na hysterektomii a podvázání vejcovodů. Ženy s opakovanými záněty močového měchýře mezi menstruacemi ( cit ). 36

37 2.3.9 Z pohledu porodní asistentky Domnívám se, že role porodní asistentky v období prenatálním, natálním a postnatálním je nezastupitelná. Ať ženu poznáme v kterémkoliv z těchto tří období, poskytujeme ženě informace o průběhu těhotenství, porodu a poporodním období. Jsme prvním odborníkem, se kterým se žena po porodu setkává na oddělení šestinedělí. Navozujeme s ní vztah plný důvěry, který budujeme již od prvního kontaktu. Radíme ženě při jejich obtížích, plně ji podporujeme v mateřské roli a jsme jí oporou i během doby, kdy si ženu přebíráme a provázíme ji po oddělení, ukládáme na pokoj, informujeme ji o režimu v šestinedělí, kontrolujeme fyziologické funkce a všímáme si psychologických projevů. Při jakýchkoliv známkách patologických projevů dáváme ženě cílené otázky, snažíme se o zjištění co největšího množství informací. O tomto stavu informujeme lékaře, který zaujme postoj k léčbě. V tomto období jsme ženě nápomocné, snažíme se ji vyslechnout, pomoct jí pochopit, že existuje řešení jejího problému. Nevnucujeme jí názor, že to všechno překoná. Snažíme se aktivně do léčby začlenit její nejbližší okolí. K léčbě naordinované lékařem, ať už je to psychoterapie, farmakoterapie nebo kombinace obou, můžeme ženě doporučit nějaký druh alternativní léčby, kterou samy známe, umíme ji a jsme přesvědčené, že jí pomůže. V případě aromaterapie, akupunktury, homeopatie, masáže a muzikoterapie je potřeba, abychom absolvovaly vzdělávací kurzy a měly s těmito metodami zkušenosti, a v nejlepším případě abychom těmto metodám věřily a měly je ověřené na sobě (Ratislavová, 2008, s. 1-4). 3 Screening poporodní deprese ve světě Pro diagnózu PPD se ve světě používá metoda EPDS 5 (Edinburgská škála postnatální deprese). Tento dotazník vznik v roce 1980 a je používán jako první nástroj k zachycení stavu matky. Ke stanovení přesnější diagnózy a naplánování adekvátní léčby je samozřejmě třeba provést další kroky. Tento dotazník slouží jako určitý screening, kterým lze odhalit poporodní depresi (Giesel, 2004, s. 189; Ratislavová, 2008, s. 91). 5 Viz příloha č. 3 37

38 4 Psychohygiena Tato kapitola je věnovaná činnostem, které mohou ženě pomoci těsně po porodu a raném šestinedělí, je věnována způsobům péče o psychiku ženy a uvádí situace, které mohou ženu ovlivňovat. Kapitola se dále zabývá odbornou pomocí a odborníky, na které se může žena nebo její rodina obrátit a požádat o pomoc Odpočinek Cítím chronickou únavu říkají často matky, ať už trpí PPD nebo ne. (Geisel, 2004, s. 203). Stav žen, které trpí poporodní depresí, trvalá únava zhoršuje. Je velice důležité, aby si zvolily priority, které mají na domácnost a co vlastně očekávají od sebe. Ženy po porodu jsou vystaveny velké zátěži, která je způsobena novou rolí. Musí se začít hned starat o dítě. Denní a noční režim a s tím spojená organizace času je zvlášť náročná. Nově vzniklé situaci se musí přizpůsobit celá domácnost. Situaci velmi ztěžuje kojení a noční vstávání k dítěti. Při kojení spotřebuje tělo na produkci mléka velké množství energie. Některé ženy na sebe kladou vysoké nároky, které je stojí mnoho sil (Geisel, 2004, s ). Samotná mateřská dovolená může představovat pro ženu velkou fyzickou a psychickou zátěž. Příchodem dítěte se žena vzdává své kariéry, koníčků, přátel. Její celodenní náplní se stává péče o dítě a domácnost. Ženy, které tráví svůj čas ve společnosti svých dětí, začnou postrádat kontakt s dospělými, dítě nemůže nahradit komunikační schopnosti dospělého (vzniká tzv. emocionální skleník). Zároveň je žena přetížena psychicky a fyzicky péčí o dítě a domácnost, hovoříme zde o syndromu přetíženosti a nevytíženosti. Hlavní roli hraje fakt, že ženy slýchávají od svého okolí slova o významu mateřství, ale ve skutečnosti na žebříčku sociální prestiže klesají (Ratislavová, 2008, s. 93). Porodní asistentka by měla být ženě v této situaci nápomocná. Měla by se zajímat, jak zvládá novou roli, jak využívá čas, který má pro sebe v době, kdy dítě spí nebo se o něho starají příbuzní. 38

39 4.1.2 Kojení Kojení je jedním z nejdůležitějších úkolů, se kterým se žena po porodu setkává. Kojení má svůj význam jak pro matku, tak i dítě. Urychluje návrat dělohy do normálu, protože se vyplavuje oxytocin, který působí na stahování dělohy. Posiluje pouto matka dítě (Simkin, 2000, s. 219). Může se vyskytnout problém s načasováním, buď se mléko objeví dříve, než má dítě chuť, nebo později a dítě začíná pociťovat hlad. V takových případech je matka netrpělivá a frustrovaná (Odent, 1995, s. 108). Zvlášť zatěžující může být pro ženu situace, že ačkoliv je pevně rozhodnuta kojit, objevuje se jedna komplikace za druhou. Dojde k tomu, že žena se vzdá, je zničená a rozzlobená, objevuje se pocit deprese, viny a nejistoty. Je pod velkým tlakem rodiny a přátel, protože ti považují kojení za nejlepší způsob výživy dítěte (Simkin, 2000, s. 220). V tomto případě by porodní asistentka měla být ženě oporou. Měla by rodinným příslušníkům vysvětlit, že ačkoliv se žena rozhodla přestat kojit, toto rozhodnutí pro ni nebylo jednoduché. Je velmi důležité ženě nic nevyčítat a pomoct jí, aby se s tím sama smířila Relaxace Po porodu v šestinedělí má žena relaxovat, udělat si čas na sebe a své potřeby. K relaxaci jí mohou pomoci nejrůznější techniky. Vhodným způsobem relaxace mohou být zpěv, poslech hudby, tanec. Nebojte se, vezměte dítě do náruče a zpívejte pro sebe i pro ně, vyzpívejte se ze své bolesti a touhy (Giesel, 2004, s. 206). K relaxaci mohou pomoci také procházky nebo různé sportovní aktivity. Všechny tyto aktivity jsou stimulující faktory, které potřebuje narušený vegetativní systém, aby se mu dostalo nezbytného impulsu k vytvoření nové biochemické rovnováhy. Dalším vhodným prostředkem k uvolnění psychického napětí je střídavá koupel, střídání tepla a chladu. Srdeční tep se zrychlí, změní se rytmus dechu a pročistí se hlava (Geisel, 2004, s ). Na psychiku ženy mají vliv barvy a světlo. Oranžová barva má povzbuzující, antidepresivní účinky, u kojících žen navíc může pomáhat k tvorbě mléka. Žlutá barva stimuluje nervový 39

40 systém. Ženy by si měly vybírat takové barvy, které budou mít blahodárný účinek v daném okamžiku, a dívat se na ně co nejčastěji (Geisel, 2004, 202). Světlo prochází očima a posílá informace do části mozku, která kontroluje mimo jiné spánek, náladu, libido. Proto má sluneční svit na psychiku dobrý účinek. Na tuto informaci by porodní asistentky měly pamatovat v zimních měsících (Geisel, 2004, s. 210). Umět relaxovat znamená, že žena umí jeden z jednoduchých způsobů, jak zvládat stres. Během relaxace dochází k uvolnění těla a mysli, zvyšuje se pocit sebedůvěry a optimismu, harmonizuje se psychický stav a tělesné funkce (Praško, 2003, s ). K relaxaci může ženě pomoci i porodní asistentka. Nabídne jí možnosti relaxace, naučí, jak správně relaxovat, jak při tom dýchat, jak se uvolnit. Poradí, jak si žena může uspořádat své denní činnosti, od péče o dítě až po starosti s domácností, aby žena měla čas i na sebe Partnerská podpora Partner by měl být nenahraditelnou oporou ženě po celou dobu těhotenství, při porodu i v době šestinedělí. Může ženě výrazně pomoci s přijetím nové mateřské role, podílet se na péči o dítě a podílet se na vedení domácnosti. Výskyt poporodní deprese mohou podpořit také konfliktní vztahy s partnerem, nedostatečná pomoc z jeho strany nebo komunikační problémy (Geisel, 2004, s ). Partner se může aktivně zapojit do příprav na příchod dítěte. Společně může se ženou absolvovat lékařská vyšetření, podílet se na výběru porodnice a jít se na ni společně podívat. Může pomáhat při přípravách věcí, které jsou zapotřebí do porodnice, a také na přípravě místa a věcí pro dítě, které jsou potřeba po návratu domů. Dále může ženu podporovat v dodržování správné životosprávy, při dodržování přiměřené fyzické kondice a může se aktivně zapojit a pomoci s masáží hráze. Společně mohou vytvořit porodní plán (Simkin, 2000, s ). Doprovází ženu během porodu, kde má nenahraditelnou roli. Rodící ženy často chtějí, aby poblíž nich byl někdo, koho znají, a zřejmě si potřebují vytvořit v průběhu porodu speciální vztah, alespoň k jedné osobě. Je nutné respektovat přání ženy, která se během porodu může rozmyslet a partnera požádat, aby odešel. I toto je potřeba vzít v úvahu. Ne vždy je přítomnost partnera u porodu to nejlepší pro ženu. Partnerova přítomnost má někdy blahodárný vliv, jindy porod zpomaluje (Odent, 1995, s ). 40

41 Aby byl muž dobrým partnerem u porodu, potřebuje: Cítit k ženě lásku a přátelství a mít vůči ní pocity zodpovědnosti. Být dobře obeznámen s tím, co žena potřebuje, obzvláště má-li nějaká zvláštní přání nebo zvyky a co ji může uklidnit a uvolnit. Vědět, co můžete očekávat vědět něco o fyziologii porodu, jaké zásahy se běžně během porodu používají, kdy jsou nezbytné a kdy optimální. Porozumět citové stránce porodu jaké jsou citové potřeby žen během porodu a jakými citovými stavy obvykle s postupujícím porodem procházejí. Vědět, jak pomoci v různých situacích a co udělat, když Být schopen přizpůsobit se měnícím potřebám ženy během porodu. To v praxi znamená: způsob, jakým pomáháte, a míra, jak moc pomáháte, jsou určovány potřebami a reakcemi rodící ženy v tom kterém momentu. (Simkin, 2000, s. 39). Porod může být z nejrůznějších důvodů komplikovaný nebo ukončen císařským řezem. Tento způsob ukončení porodu vnímá většina žen zklamáním, se kterým nepočítaly, přály si rodit přirozeně spontánně záhlavím. Způsob, jakým vnímal partner císařský řez, je pro ženu důležitý. Podle toho si poskládá své prožitky a zaujme určité stanovisko. Důležité je, aby byl muž ženě nápomocný po stránce psychické, byl trpělivý, projevil zájem o pocity ženy a poskytl jí čas, aby se s tou událostí srovnala (Simkin, 2000, s ). Několik dní po porodu je pro ženu ve znamení únavy, citových výkyvů, fyzických změn a vyčerpání. V tomto období může muž o ženu pečovat, podílet se na péči o dítě a zvládat chod domácnosti. Partner pomáhá zvládat citové stavy ženy po porodu. Po porodu je duše matky velmi křehká. Přínosné je, když partner ženě umožní odpočívat a dohnat spánkový dluh. Může požádat o pomoc i přátele (Simkin, 2000, s. 209, ). Aby partner pochopil, co žena potřebuje a byl jí nápomocný, je důležité, aby měl informace o těhotenství, porodu a šestinedělí. Tyto informace může poskytnout porodní asistentka, také můžeme partnerovi poradit, jak má přistupovat ke své ženě a čím jí být nápomocný. Porodní asistentka by se měla snažit, aby spolu pár komunikoval a neuzavíral se do sebe. 41

42 4.2 Kde hledat pomoc Nabízí se několik možností, kde žena nebo její rodina může požádat o pomoc, jestliže se v průběhu šestinedělí vyskytnou problémy nebo krizové životní situace, se kterými si neví rady nebo potřebují informace nebo podporu. Uvádím zde některé z možností, které nabízí české zdravotnictví Zdravotnický personál V případě potřeby má žena možnost obrátit se na porodní asistentku, ošetřujícího lékaře či zdravotní sestru nebo dulu (Geisel, 2004, s. 179). V podmínkách českého zdravotnictví má možnost: doplňte. Klinicko psychologická péče, psychiatrická péče Kromě individuální psychologické pomoci nebo v závažnějších případech psychiatrické pomoci či hospitalizace může žena využít manželskou poradnu, speciální poradenství zaměřené na ženy či telefonické poradenství. V akutních případech existují telefonické linky důvěry či krizové centra psychologické pomoci (Geisel, 2004, s. 180, ). V podmínkách našeho zdravotnictví: možno využít péče klinického psychologa v rámci porodnice, popř. dlouhodobou psychoterapeutickou péči klinického psychologa nebo psychoterapeuta po propuštění do domácí péče, dále ambulantní či nemocniční psychiatrickou péči Předporodní kurzy, kurzy péče o kojence, informační setkání Během těhotenství má žena možnost navštěvovat kurzy předporodní přípravy, připravují ženy na tělesné změny a psychické změny, které je budou provázet po dobu těhotenství a také po porodu. Jejich cílem je zmírnit nebo odstranit obavy spojené s porodem, minimalizovat strach z porodních bolestí. Kurzy vedou zkušené porodní asistentky, jsou rozděleny na teoretickou a 42

43 praktickou část. Teoretickou část zahrnují informace, rady a přednášky týkající se těhotenství, porodu a šestinedělí. Praktická část je pojata jako tělesné cvičení. Kurzy péče o kojence jsou určeny nastávajícím rodičům, poskytují vhled do reality všedního dne s kojencem, zmírňují obavy tím, že umožňují, aby si rodiče nacvičili úkony, které jsou součástí běžné péče o dítě. Informační setkání probíhají například v rodinných centrech, kde se probírají poznatky nad aktuálními problémy a diskutuje se nad nimi (Geisel, 2004, s ). V podmínkách našeho zdravotnictví: možno využít předporodní kurzy, které pořádají porodnice a vedou je zkušené porodní asistentky, které pracují na porodním sále. Nebo lze využít předporodní kurzy, které vedou soukromé porodní asistentky v rámci své soukromé praxe Mateřská centra V rámci naší společnosti jsou pro matky s dětmi dostupná mateřská centra, která fungují na principu rodinné svépomoci a vzájemné služby. Nabízí solidaritu, otevřenost, naslouchání, výměnu zkušeností a laické poradenství, umožňuje matkám vyjít z izolace, kam se dostaly z celodenní péče o dítě. Mateřská centra nabízí neformální charakter, ženy zde smysluplně využívají volný čas, děti jsou zde ve společnosti svých vrstevníků a vidí svou matku v jiné roli než jen v domácnosti (Co jsou mateřská centra, cit ). Existují organizace 6, které se zabývají problémy vzniklými v souvislosti s těhotenstvím a mateřstvím a nabízejí služby pro těhotné ženy i ženy po porodu. S psychologickou problematikou ženy se může setkat i sociální pracovník, který pracuje v organizaci, pro které jsou tyto ženy cílovou skupinou. Porodní asistentka, lékař čí sociální pracovník by měl umět ženám pomoci zmírnit či odstranit nežádoucí psychickou zátěž, stabilizovat narušenou psychiku a somatickou činnost. Důležité je vytvořit přátelské klima a navodit důvěrnou atmosféru, která pomáhá k vytvoření kladného a pozitivního vztahu (Ratislavová, 2008, s. 47). K tomu, aby pracovník ženě poskytl efektivní pomoc, mu může 6 Viz příloha č. 4 43

44 pomoci znalost psychiky ženy během šestinedělí. Další hledisko, které hraje roli, je znalost paradigmat sociální práce, řadí se k nim paradigma terapeutické, ve kterém je za hlavní faktor sociálního fungování považováno duševní zdraví a pohoda člověka. Sociální práce je zde pojata jako terapeutická intervence, jejímž cílem je zabezpečení psychosociální pohody. Profesní schopnosti sociálního pracovníka se zde opírají o psychologické znalosti (Matoušek, 2001, s. 187). 44

45 5 Šestinedělí Poporodní období se vzhledem k jeho délce trvání nazývá v češtině šestinedělí (Roztočil, 2004, s. 1). Šestinedělí trvá zhruba 6-8 týdnů. V této době dochází k mateřské fyziologické adaptaci na novou situaci po ukončení těhotenství (Zwinger, 2004, s. 155). Dochází zde ke dvěma skupinám změn. Jde o změny involuční, kterými se tělo nedělky dostává do funkčně i anatomické úrovně před porodem, a o změny progresivní, kdy dochází k rozvoji funkcí orgánů, které byly mimo těhotenství v klidovém stavu. Mluvíme zde o nástupu a průběhu laktace (Roztočil, 2004, s. 1). 5.1 Involuční změny reprodukčních orgánů Involuční změny se po porodu týkají těchto reprodukčních orgánů: Děloha: Mění se její hmotnost z asi 1000g se pomalu navrací do původní váhy g. Zhruba za 14 dní po porodu nepřesahuje děloha malou pánev a za cca 6 týdnů po porodu má normální hmotnost. Změny velikosti dělohy jsou způsobeny jednak vazivovou přeměnou myometrálních snopců a jednak jejich atrofií. Úpon placenty má průměr 18cm. Placentární inzerce po odloučení a porodu placenty je 9cm. Na této ploše probíhají nejintenzivnější involuční změny na endometriu. V průběhu prvních tří dnů je tato plocha infiltrována granulocyty a monocyty. Endometrium se po porodu placenty diferencuje na dvě vrstvy. Povrchová vrstva nekrotizuje a je odloučena a vypuzena z dělohy ve formě očistků lochií. Vnitřní vrstva je základem pro růst nového endometria. Endometrium je úplně vystaveno za 6 týdnů. Odcházející očistky se v průběhu šestinedělí mění ze sangvinolentního zbarvení přes serózní až k bílému zbarvení. Vrchol odchodu očistků je v průběhu 3. a 4. poporodního dne. Zvlášť intenzivní je u multipar. Méně intenzivní je u matek po provedeném císařském řezu. Vylučování očistků je silnější, pokud žena vstane z postele, při zvýšené fyzické činnosti a v průběhu kojení, kde se uplatňuje uterotonický účinek kojením vyvolané sekrece oxytocinu (Roztočil, 2008, s. 128). Cervix se v průběhu šestinedělí formuje, zkracuje a uzavírá od vnitřní branky. Reepitelizace trvá 6 12 týdnů (Fait, 2006, s. 1). 45

46 Vaječníky: Probíhající laktace je determinujícím faktorem nástupu první poporodní ovulace a menstruace. Hladiny prolaktinu potlačují sekreci folikulostimulujícího a luteinizačního hormonu a tím ovariální steroidogenezi a folikulogenezi. Prolaktin má v období laktace antikoncepční účinek, avšak na jeho účinnost nelze spoléhat. U nekojících žen se objeví první ovulace mezi 70. a 75. dnem po porodu a k první menstruaci cca ve 12. poporodním týdnu. U kojících žen dojde k první ovulaci v šesti měsících a obnovení první menstruace je individuální. Délka anovulace závisí od frekvence kojení, doby trvání každého kojení a množství doplňkové stravy novorozence (Roztočil, 2008, s. 128). Vejcovody. Epitel vejcovodu je v těhotenství znám úbytkem sliznice s řasinkovým epitelem, naopak dochází k hypertrofii tubární svaloviny, což je způsobeno vysokými hladinami pohlavních steroidů v graviditě. Po porodu dochází opět k nárůstu řasinkového epitelu (Roztočil, 2008, s. 128). Pochva se hojí přibližně 3 týdny. Slizniční řasy se vyhlazují. Zkrácení stěn poševních a jejich pokles vede k tomu, že vchod poševní lehce zeje. Hymen rozrušený původně stykem na carunculae hymenales se mění v carunculae myrtiformes. Adnexa klesají zpět do pánve. Překrvení genitálu spojené někdy s varikozitami vulvy i malé pánve ustupuje. Svalstvo pánevního dna se zpevňuje. Mizí prosáknutí a pigmentace zevních rodidel. Břišní stěna se zpevňuje, linea fusca ztrácí barvu. Drobné trhlinky kožního vaziva pajizévky (strie) vzniklé napnutím kůže u některých žen zůstávají. Jen z dřívější červené barvy přecházejí ve stříbřitě šedou (Fait, 2006, s. 1). Kardiovaskularní systém. V průběhu prvních 2-3 poporodních dní dochází k 15-30% zvýšení cirkulujícího krevního objemu v důsledku eliminace placentární cirkulace, zvýšeného venózního návratu a přechodu extracelulární tekutiny do krevního řečiště. Toto zvýšení krevního objemu má za následek hemodiluci a následnou silnou diurézu. Hodnoty krevního tlaku by měly po porodu zůstat neměnné (Roztočil, 2008, s ). Krevní a hemokoagulační mechanismy. Celkový objem krve klesá z 5 6 litrů na 4 litry. Hemokoagulační parametry se rychle mění. Roste počet trombocytů. Fibrinogen nejprve první den klesá, aby po přechodném nárůstu od dne do maxima v 2. týdnu ve 3. týdnu klesl 46

47 na netěhotenské hodnoty. Zvýšené hladiny fibrinogenu vedou k zvýšené náchylnosti nedělky k tromboembolickým komplikacím. Po porodu jsou sníženy hodnoty lymfocytů. Existují tři mechanismy zabraňující poporodnímu krvácení. Jsou to kontrakce myometria, trombocytární agregace a hemokoagulační systém (Roztočil, 2008, s. 129; Fait, 2006, s. 2). Gastrointestinální trakt. Dochází k normalizaci střevní motility v průběhu prvních dvou týdnů. Velice běžná je obstipace a nadýmání. Může docházet k oddalování prví stolice z důvodů sníženého příjmu tekutin před porodem, předporodních otoků, sníženého břišního tonu, sníženého intraabdominálního tlaku a strachu z bolesti z hemeroidů a ze sutury episiotomie. Uropoetický systém. Nedělka vymočí v průběhu 4-5 poporodních dnech až 3 litry za den. Dochází ke snížení tlaku na močový měchýř vlivem snížení intraabdominálního tlaku a relaxace břišních svalů, dochází k zvýšení kapacity močového měchýře. Výsledkem je hypotonie měchýře s následnými poruchami mikce. Muskuloskeletární systém. Nadměrné napětí stěny břišní spolu s genetickou predispozicí a s nadměrným použitím břišního lisu způsobuje rozestup hlav přímých břišních svalů. Dochází ke kostním mineralizačním změnám, a to v souvislosti s kojením a amenoreou. Je to změna dočasná a upravuje se do 18 měsíců. Změny teploty. Poporodní zvýšení teploty do 38 C je vyvoláno dehydratací, únavou a hormonálními změnami. Pokud dojde ke zvýšení teploty nad 38 C v průběhu dvou dnů v kterémkoliv období 10 dní po porodu, je nutné tento stav považovat za patologický a pátrat po rozvoji infekce. Poporodní bolesti. Jedná se o spastické bolesti, které se vyskytují v podbřišku. Jsou méně pociťovány prvorodičkami a jejich vnímání se zvyšuje každým porodem. K jejich zvýšení dochází po aplikaci uterotonik a při kojení. Další změny organismu nedělky. Růst vlasů se v šestinedělí zpomaluje, často dochází k vypadávání vlasů. Tento stav je přechodný (Roztočil, 2008, s. 129). 47

48 5.2 Progresivní změny Progresivní změny se týkají mléčné žlázy: Laktace. Mléčná žláza je hormonálně připravována na kojení celé těhotenství. Estrogeny stimulují růst mlékovodů, progesteron tvorbu alveolů. Vlastní kojení startuje hypofyzární prolaktin. Ten je spolu s oxytocinem vyplavován na základě stimulace bradavek sáním kojence. Zpočátku se tvoří na bílkoviny a minerály bohaté kolostrum (mlezivo). Po 2 3 dnech je nahrazeno mlékem. Mateřské mléko obsahuje nejen bílkoviny, laktózu, vodu a tuk, ale také vitaminy, stopové prvky a zejména IgA protilátky. Tvorbu mléka a kojení vůbec podporujeme časným a častým přikládáním kojence k prsu. Nicméně jednotlivá přikládání musí být krátká několikaminutová, jinak dojde k poranění bradavek (Fait, 2006, s. 2). 5.3 Psychologie šestinedělí Porod je v naší kultuře chápán jako radostná událost. Z biologického hlediska představuje porod a časové poporodní období fyziologický děj vyžadující pomoc od nejbližšího okolí. Je to nepochybně nadlimitní stresová zátěž, která je doprovázena bouřlivou změnou neuroendokrinních mechanismů, které jsou považovány za možnou příčinu změn nálad (Honzák, 1999, s. 50). Porod a šestinedělí znamená v životě ženy jen velmi krátkou epizodu jejího života, avšak tato krátká epizoda přináší velmi zásadní změny do jejího života. Po narození dítěte nebude žena již nikdy za sebe, vždy bude matkou, i tehdy, když dítě nešťastně ztratí (Chvála, 2006, s. 68). V období šestinedělí se hlavním tématem psychosomatické medicíny stává formující se vztah matka dítě širší sociální období (Ratislavová, 2008, s. 90). Chvála uvádí, že z hlediska synchronizace můžeme rozdělit poruchy šestinedělí do několika skupin. Symptomy vytvářené: 1) Dyskoordinací matka a dítě (poruchy spánku, poruchy nástupu laktace, poruchy chování). Dyskoordinace spočívá v tom, že matka i dítě jsou v pořádku, ale nedaří se jim sladit své potřeby. Většinou se to srovná. Někdy se může z malého rozdílu stát 48

49 velký problém, který vede k tomu, že instinkty matky a dítěte jsou frustrovány. Matka mluví o neklidném dítěti, které je těžké něčím uklidnit. 2) Porucha kontaktu matka a dítě (úzkost matky, neklid dítěte, první kožní projevy). Matka se bojí dotýkat svého dítěte. Tato nejistota může vést k problematickému přilnutí k dítěti. Obvykle se to během šestinedělí zlepšuje, pokud má matka dostatečnou podporu ze strany svého blízkého okolí. Jestliže tomu tak není a okolí podrývá její sebevědomí, může to mít následky pro dítě na celý život. Z časných symptomů, které se mohou objevit u dítěte, to je atopický ekzém, později rozvoj astmatu. 3) Porucha koordinace matky + dítě s bezprostředním okolím: otcem a oběma babičkami (deprese či psychotická porucha reakce matky, poruchy pohybového aparátu tzv. symfyseolýza). Na souhře matky a otce závisí zdraví dítěte, ale také jeho vývoj a i jejich osud (Chvála, 2006, s ). Psychika ženy v období šestinedělí je vystavena velké psychické zátěži, která je tvořena hormonálními změnami probíhajícími v organismu ženy po porodu, fyzickými změnami a adaptací na novou roli matky. Náhlá změna hormonů probíhající v organismu ženy po porodu je považována za jednu z příčin psychických změn po porodu. V průběhu 72 hodin po porodu klesá hladina progesteronu a etrogenů v těle matky v souvislosti s odchodem placenty. Z hypofýzy přechází do krevního řečiště prolaktin a oxytocin, který se uvolňuje na podnět podráždění bradavek při kojení. Dochází také k poklesu hormonů žláz s vnitřní sekrecí. Kromě těchto změn patří mezi významné faktory ovlivňující psychiku ženy i faktory psychosociální. Ženě se několik hodin po porodu opět odehrává celý porod, tento prožitek náročné situace porovnává se sebepojetím, nemůže usnout. Vyrovnává se s přijetím novorozence, novou roli matky. Začíná navazovat vztah s novorozencem během kojení, během péče o něho. První poporodní den je vzestup radostné nálady, tento stav je pomalu vystřídán obavami, emocionální labilitou a úzkostí. Žena má odpovědnost za dítě, jeho zdraví a výchovu. Trvá nějakou dobu, než si na tuto novou situaci zvykne, tento čas může být doprovázen stavy nespokojenosti a nedostačivosti (Ratislavová, 2008, s. 82). 49

50 ZÁVĚR Hlavním cílem mé práce bylo nastudovat a shromáždit dostatek literatury a vytvořit tak přehledovou studii. Problém jsem si stanovila ve formě tří otázek. První otázka zněla: Co je to poporodní deprese. Charakterizuji zde rozdělení poporodní deprese z hlediska psychiatrických diagnóz. Dále pak shrnuji stručnou historii poporodní deprese od starověku až po období po druhé světové válce. Zabývám se klasifikací poporodní deprese a přikláním se zde k dělení, které zastává Praško, Bouček, Honzák. K jednotlivým stavům uvádím definici a příznaky. Rizikové faktory jsem rozdělila na biologické, psychosociální, socioekonomické, porodnické a další. Některým rizikovým faktorům, u kterých se domnívám, že jsou důležité, dále věnuji pozornost. Druhá otázka: Jaké jsou příznaky poporodní deprese a jak může porodní asistentka ženě pomoci. Uvádím zde příznaky poporodní deprese v širší souvislosti a zmiňuji i obraz depresivního syndromu, který je nejčastější u duševních poruch. Snažila jsem se zabývat i jinou možností léčby, než jenom farmakologickou, psychoterapeutickou. Alternativní léčba by měla tvořit nedílnou součást léčby, kterou ženě poskytne porodní asistentka. Z tohoto důvodu by každá porodní asistentka měla mít přehled o možnostech a způsobech alternativní léčby a měla by mít zkušenosti alespoň v jedné oblasti, popřípadě znát, kde a na koho se obrátit, aby ženě pomohla. A poslední otázka zní: Jaké jsou možné preventivní opatření v průběhu těhotenství a šestinedělí. Vzhledem k tomu, že existují rizikové faktory, které ovlivňují vznik poporodní deprese, měly by ženy dostat alespoň základní informace o poporodní depresi a činnostech, které mohou samy nebo jejich partner ovlivnit. Řadím mezi ně odpočinek, kojení, relaxaci a partnerskou podporu. Jak již bylo zmíněno, posledním mým cílem, který jsem si zadala, bylo vytvořit edukační materiál, který bude informovat o poporodní depresi, o příznacích, o rizikových faktorech a léčbě. Tento edukační materiál se nachází na konci této práce. 50

51 Na poporodní depresi jsem se chtěla zaměřit nejen z pohledu medicínského a psychoterapeutického, ale také z pohledu oboru porodní asistence. Zajímalo mě co může samotná porodní asistentka ženě v této situaci nabídnout. Doufám, že má práce poskytne nejnutnější informace o poporodní depresi a pomůže ženám, partnerům a celé rodině zodpovědět základní informace. 51

52 RESUMÉ V bakalářské práci Poporodní deprese v profesi porodní asistentky jsem se zabývala charakteristikou a klasifikací poporodní deprese, popisuji zde příznaky a rizikové faktory. Snažila jsem se více věnovat těm rizikovým faktorům, o kterých si myslím, že mohou ženě významně negativně ovlivnit její roli ženy matky. Jsou jimi negativní životní události, stres a změny statusu. Následně jsem se zaměřila na léčbu poporodní deprese. Charakterizuji léčbu psychoterapeutickou, dále léčbu farmakologickou a její vliv na kojení. Svoji pozornost také soustřeďuji na alternativní léčbu, kterou může ženě poskytnout samotná porodní asistentka. Mé pozornosti neunikla ani prevence, která může ovlivnit nástup a sílu poporodní deprese. Pokládám za velice důležité, aby žena měla dostatek odpočinku, uměla relaxovat a za nejdůležitější považuju partnerskou podporu. Na konci práce jsem se zaměřila na šestinedělí, což je velice citlivé období, ve kterém žena prožívá nejen involuční, progresivní změny, ale také změny po stránce psychické. Na závěr své práce přikládám edukační materiál, který je určen pro širokou veřejnost, má informovat o poporodní depresi, o příznacích, o rizikových faktorech a léčbě. RESUMÉ In the thesis The postpartum depression in the midwife's profession I have dealt with characteristics and classification of postpartum depression, I describe the symptoms and risk factors. I tried to pay more attention to those risk factors tha I think that woman can significantly affect the role of women mothers. They are negative life events,stress and changes of status. Then I focused on the treatment of postpartum depression. Describe psychotherapeutic treatment, as well as pharmacological treatment and its effect on breastfeeding. Also concentrating its attention on alternative treatments that a midwife canprovide to a woman. Then I focused on prevention, which may affect the onset and strength of postpartum depression. I think it's very important that the woman had enough rest, shecould relax and Iconsider the most important partner support. At the end I focused on confinement, which is a very sensitive period in which a woman experiences involution, progressive changes, but also physical changes. At the conclusion of the thesis I strach educational materiál that is intended for general public to inform about postpartum depression, the symptoms, risk factors and treatment. 52

53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 1. BAREŠ, Martin. Antidepresiva v léčbě depresivní poruchy v těhotenství a po porodu. Psychaitrie [online]. 2002, 6(Suppl. 2), s [cit ]. Dostupné z: 2. BOUČEK, Jaroslav. Speciální psychiatrie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, 244 s. ISBN x. 3. BROCKINGTON, Ian. A Historical Perspective on the Psychiatry of Motherhood. RIECHER-RÖSSLER, Anita a Meir STEINER. Perinatal stress, mood, and anxiety disorders: from bench to bedside [online]. Basel: Karger, c2005, viii, 199 p [cit ]. ISBN ; Dostupné z: 4. BURIÁNEK, Jiří. Sociologie: pro střední školy a vyšší odborné školy. Vyd. 2. Praha: Fortuna, 2001, 127 s. ISBN ČECH, Evžen, HÁJEK, Zdeněk, MARŠÁL, Karel a SRP Bedřich. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007, 544 s. ISBN ČERŇANOVÁ, Andrea. Psychické poruchy v tehotnosti a v popôrodnom období. Praktická gynekológia. Bratislava: Slovak Academic Press, 2009, roč. 16, č. 1, s ISSN DUŠEK, Karel a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, Alena. Diagnostika a terapie duševních poruch. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 632 s. ISBN FAIT, Tomáš. Šestinedělí. Moderní babictví [online]. 2006, č. 9, s. 1-8 [cit ]. Dostupné z: 53

54 9. GEISEL, Elisabeth. Slzy po porodu: jak překonat depresivní nálady. 1. vyd. Praha: One Woman Press, 2004, 253 s. ISBN HERMAN, Erik a DOUBEK, Pavel. Deprese a stres: vliv nepříznivé životní události na rozvoj psychické poruchy. Praha: Maxdorf, c2008, 94 s. ISBN HOLÁSKOVÁ, Kamila. Sociální status ženy - rodičky v české porodnici. In: Sborník referátů z 12. celostátního kongresu k sexuální výchově, Pardubice 2004 [online]. [cit ]. Dostupné z: HONZÁK, Radkin. Deprese: Depresivní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. Praha: Galén, 1999, 109 s. ISBN CHVÁLA, Vladislav. Psychosomatická gynekologie a sexuologie. Psych&Som [online]. 2006, roč. 4, č. 2, s [cit ]. ISSN Dostupné z: KANTOR, Jiří, LIPSKÝ, Matěj a WEBER, Jana. Základy muzikoterapie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2009, 295 s. ISBN KENNEDY, Robert a SUTTENFIELD Kelley. Postpartum depression. Medscape General Medicine [online]. 2001, 3(4), s [cit ]. Dostupné z: KHANDELWAL, Sudhir. et al. Conquering Depression. New Delhi: World Health Organization Regional Office for South-East Asia [online]. 2001, [cit ]. Dostupné z: pdf 54

55 17. LIPSKÝ, Matěj. Zvuk a hudba jako prostředek muzikoterapeutického působení na lidský organismus. [online]. 2002, [cit ]. Dostupné z: MALÁ, Eva a Pavel PAVLOVSKÝ. Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 1. Praha: Portál, 2002, 143 s. ISBN MATOUŠEK, Oldřich. Základy sociální práce. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 309 s. ISBN Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10 : desátá revize : aktualizovaná druhá verze k , aktualiz. vyd. Praha: Bomton Agency, 2008-, ^^^sv. ISBN NICOLSON, Paula. Poporodní deprese. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 147 s. ISBN ODENT, Michel. Znovuzrozený porod. Vyd. 1. Praha: Argo, 1995, 152 s. ISBN PIDRMAN, Vladimír. Žena a poruchy nálady. 1. vyd. Praha: Galén, c2006, 32 s. ISBN PRAŠKO, Ján, PRAŠKOVÁ, Jana a PRAŠKOVÁ, Hana. Deprese a jak ji zvládat: stop zoufalství a beznaději. 1. vyd. Praha: Portál, 2003, 180 s. ISBN PRAŠKO, Ján, Barbora BULIKOVÁ a Zuzana SIGMUNDOVÁ. Depresivní porucha a jak ji překonat. 1. vyd. Praha: Galén, 2010, 91 s. ISBN PRAŠKO, Ján. Psychoterapie poporodních depresí. Psychiatrie: časopis pro moderní psychiatrii [online]. 2002, roč. 6, č. 2, s [cit ]. ISSN Dostupné z: 55

56 27. RABOCH, Jiří a ZVOLSKÝ, Petr. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xxxi, 622 s., [4 l. příl.]. ISBN RADIMSKÝ, Marek. Psychiatrie II. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 217 s. ISBN RATISLAVOVÁ. Psychologie časného poporodního období. Moderní babictví [online]. červen 2008, č. 15, s. 1-4 [cit ]. Dostupné z: RATISLAVOVÁ, Kateřina. Psychologie pozdního šestinedělí. Moderní babictví [online]. září 2008, č. 16, s. 1-4 [cit ]. Dostupné z: RATISLAVOVÁ, Kateřina. Aplikovaná psychologie porodnictví: [psychologie těhotenství, porodu a šestinedělí: psychosomatická medicína: učební texty pro porodní asistentky]. Praha: Reklamní atelier Area, 2008, 106 s. ISBN ROBERTSON, Emma, CELASUN, Nalan a STEWART, Donna. Risk factors for postpartum depression. Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions [online]. Report for Toronto PublicHealt. Toronto: University Health Network and Toronto Public Health, 2003, s [cit ]. Dostupné z: on.pdf 33. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN ROZTOČIL, Aleš. Šestinedělí. Moderní babictví [online]. 2004, č. 3, s. 1-7 [cit ]. Dostupné z: ROZTOČIL, Aleš. Intenzívní péče na porodním sále. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, 274 s. ISBN

57 36. SEIFERTOVÁ, Dagmar, MOHR, Pavel, STRUNZOVÁ, Věra a ČEPICKÝ, Pavel. Léčba psychofarmaky v těhotenství a laktaci: Psychiatrie pro praxi [online]. 2007, č. 3 [cit ]. Dostupné z: SCHIMELPFENING, Nancy. Postpartum depression.[online] [cit ] Dostupné z: SIMKIN, Penny. Partner u porodu: vše, co potřebujete vědět, abyste mohli ženě při porodu pomoci. Vyd. 1. Praha: Argo, 2000, 245 s. ISBN STRUNZOVÁ, Věra. Terapie deprese, úzkostných poruch a nespavosti v graviditě a laktaci. Psychiatrie pro praxi [online]. 2005, č. 1, s [cit ]. Dostupné z: VYMĚTAL, Jan. Lékařská psychologie. 3., aktualiz. vyd., v nakl. Portál 1. Praha: Portál, 2003, 397 s. ISBN x. 41. WEIER, Kira M. a Margaret W. BEAL. Complementary Therapies as Adjuncts in the Treatment of Postpartum Depression.Journal of Midwifery & Women s Health [online]. 2004, roč. 49, č. 2, s [cit ]. Dostupné z: WIDER, Jennifer. Pozor! Jak se nezbláznit po porodu, aneb, Jak po narození dítěte získat zpět svou postavu, fyzické a duševní zdraví a obnovit sexuální život. Praha: Metafora, 2009, 239 s. ISBN ZWINGER, Antonín et al. Porodnictví. Praha: Galén, 2004, 532 s. ISBN

58 INTERNETOVÉ ZDROJE 1. Homeopatické léky na léčbu deprese. Homeopatie a alternativní medicína [online] [cit ]. Dostupné z: 2. Homeopatie - homeopatika. Homeopatie - homeopatika [online] [cit ]. Dostupné z: 3. KETTMANNOVÁ, Eva. O homeopatických lécích podrobněji - od účinné látky ke granulím a tabletám. Svět homeopatie.cz[online] [cit ]. Dostupné z: 4. Poporodní deprese. Homeopatie, alternativní medicína [online] , :07:02 [cit ]. Dostupné z: 5. VÁŇOVÁ, Hana. Co je to homeopatie?. Svět homeopatie.cz [online] [cit ]. Dostupné z: [online] [cit ]. Dostupné z: [online]. [cit ]. Dostupné z: 8. Co jsou mateřská centra. [online] [cit ]. Dostupné z: 58

59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Apod. a podobně Atd. a tak dále Cca - přibližně NS neurčený jinak Tzv. takzvaný Viz odkaz na jinou stránku 59

60 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Škála životních událostí (Holmes a Rahe 1967 (Herman, Doubek, 2008, s ) Příloha č. 2: Nežádoucí účinky vybraných antidepresiv obsažených v mateřském mléce (Strunzová, 2005, s. 32) Příloha č. 3: Edinburgská škála postnatální deprese Příloha č. 4: Kontakty organizací Příloha č. 5: Vytvořený stručný edukační materiál Příloha č. 6: Souhlas s použitím fotografie na edukační materiál 60

61 PŘÍLOHA Č. 1 Škála životních událostí (Holmes a Rahe 1967) 1. Smrt partnera Rozvod Rozchod manželů nebo druhů Výkon trestu Smrt blízkého příbuzného Vlastní zranění nebo nemoc Sňatek Výpověď z práce Neshody nebo smíření manželů 45 l0. Odchod do penze Onemocnění rodinného příslušníka Těhotenství Sexuální potíže Přírůstek nového člena rodiny Změna nebo problémy v zaměstnání Změna finanční situace Smrt blízkého přítele Změna pracovního zaměření Zabavení zastaveného majetku Změna zodpovědnosti v zaměstnání Odchod syna nebo dcery z domu Problémy s příbuznými Vynikající osobní úspěch Manžel (ka) začal (a) nebo přestal (a) pracovat Zahájení nebo ukončení studia Změna životních podmínek Změna osobních zvyků Problémy s nadřízeným Změna bydliště Změna školy Změna rekreace Změna náboženských aktivit Změna společenských aktivit Změna spánkových návyků Změna stravovacích návyků Dovolená Vánoce Drobné porušení zákona 11 61

62 PŘÍLOHA Č. 2 Nežádoucí účinky vybraných antidepresiv obsažených v mateřském mléce 62

63 PŘÍLOHA Č. 3 Edinburgská škála postnatální deprese 63

64 64

65 PŘÍLOHA Č. 4 Kontakty organizací Společnost pro zdravé rodičovství: A-centrum: Hnutí za aktivní mateřství: Síť mateřských center v ČR: Laktační liga: Hnutí pro život ČR, o.s. Občanské sdružení ONŽ: Česká asociace pracovníků linek důvěry: Psychologická pomoc: Centrum psychologické pomoc: Liga lidských práv: 65

66 PŘÍLOHA Č. 5: Vytvořený stručný edukační materiál Jste právě po porodu, necítíte se šťastná? Narození dítěte je většinou spojováno s představou času radosti a nadšení. Co je to poporodní deprese? V poporodním období se velmi často vyskytuje zhoršená nálada, kterou prožívá % žen, projevující se kolísáním nálady a epizodami pláče. Dělení poporodní deprese? Poporodní blues je přechodná poporodní porucha, která se objevuje v prvním týdnu po porodu a je pro ni typické kolísání nálady K příznakům patří: Podrážděnost Přecitlivělost Poruchy spánku Úzkost Plačtivost Neklid Snížená sebeúcta Ve většině případů poporodní změny nálad spontánně odezní. Velice důležitá je partnerská podpora a podpora rodiny nejen po stránce emoční, ale i podpora ženy v péči o dítě. Jestliže příznaky trvají více jak 14 dnů, může to znamenat rozvoj vážnější poporodní deprese a je vhodné vyhledat pomoc odborníka. Poporodní nepsychotická deprese déletrvající zhoršení nálady, různého stupně a intenzity. Příznaky se většinou objevují za 6-12 týdnů po porodu. Postihuje % žen. K příznakům patří: Únava až vyčerpanost Snížené sebevědomí Sociální izolace 66

67 Katastrofické obavy z budoucnosti Ztráta zájmu Nechutenství nebo přejídání se Nespavost Pocit neschopnosti milovat své dítě Úzkost Léčba této deprese se odvíjí od závažností příznaků. Léčí se psychoterapeuticky a v závaznějších případech se podávají antidepresiva v kombinaci s terapií. Poporodní psychóza dříve nesprávně označovaná jako laktační psychóza, ale s kojením nemá vůbec nic společného. Je to nejzávažnější psychické onemocnění, které se vyskytuje už v prvních týdnech po porodu. K příznakům patří: Depresivní nebo manické příznaky Bludy a halucinace Ztráta kontaktu s realitou Problémy se spánkem Neschopnost péče o dítě Možnost poškození sebe i dítěte Léčba poporodní psychózy je výhradně v rukou psychiatrů a v některých případech je nutná hospitalizace a léčba antidepresivy. Velice důležitá je podpora partnera a rodiny. Rizikové faktory, které mají vliv na rozvoj deprese během těhotenství a po porodu jsou shrnuty zde: Předchozí epizoda deprese v anamnéze Depresivní epizoda po minulém porodu Depresivní porucha u pokrevních příbuzných Nedostatečná sociální podpora Negativní životní události Nestabilita partnerského vztahu Protichůdné postoje týkající se těhotenství Komplikace související s těhotenstvím (preeklampsie, hyperemesis, předčasné kontrakce) Komplikace související přímo s porodem (akutní a plánovaný císařský řez, instrumentálně vedený porod, předčasný porod) Kontakt v případě, že hledáte pomoc: 67

68 Seznam použití literatury a pramenů (edukační materiál) 1. HONZÁK, Radkin. Deprese: Depresivní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. Praha: Galén, 1999, s. 51 ISBN KENNEDY, Robert a SUTTENFIELD Kelley. Postpartum depression. Medscape General Medicine [online]. 2001, 3(4), s [cit ]. Dostupné z: 3. PRAŠKO, Ján, Jana PRAŠKOVÁ a Hana PRAŠKOVÁ. Deprese a jak ji zvládat: stop zoufalství a beznaději. 1. vyd. Praha: Portál, 2003, s ISBN PRAŠKO, Ján. Psychoterapie poporodních depresí. Psychiatrie: časopis pro moderní psychiatrii [online]. 2002, roč. 6, č. 2, s [cit ]. ISSN Dostupné z: 5. RATISLAVOVÁ, Kateřina. Aplikovaná psychologie porodnictví: [psychologie těhotenství, porodu a šestinedělí: psychosomatická medicína: učební texty pro porodní asistentky]. Praha: Reklamní atelier Area, 2008, s. 82, ISBN ROBERTSON, Emma, CELASUN, Nalan a STEWART, Donna. Risk factors for postpartum depression. Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions [online]. Report for Toronto PublicHealt. Toronto: University Health Network and Toronto Public Health, 2003, s. 35 [cit ]. Dostupné z: on.pdf 7. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, s. 361 ISBN

69 PŘÍLOHA Č. 6 Souhlas s použitím fotografie 69