TRANSFÚZE U DÍTĚTE V INTENZIVNÍ PÉČI - kdy ano?

Transkript

1 TRANSFÚZE U DÍTĚTE V INTENZIVNÍ PÉČI - kdy ano? Doc. MUDr. Michal Hladík, Ph.D. Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče

2 Úvaha o transfúzi nad pacientem s anémií v intenzivní péči Patofyziologie anémie Cena Forensní dopady Stav pacienta, krevní ztráty Hodnoty Hb, Ery, HTK Rizika podání x nepodání

3 Kdy a proč aplikovat erytrocyty? Jediným důvodem k převodu červených krvinek je obnovit nebo udržet dodávku kyslíku k životně důležitým orgánům. Transfúze z jiného důvodu nemá fyziologickou ani terapeutickou oporu K.R. WARD a kol.: Perioperative Transfusion Medicine 2006

4 Dodávka kyslíku do tkání Dodávka O 2 do tkání = arteriální koncentrace O 2 x srdeční výdej Saturace O 2 Koncentrace Hb Cévní náplň Vazokonstrikce Srdeční funkce ODHAD PODLE Laktátu Deficitu bazí Saturace smíšené nebo venosní krve ODHAD PODLE Cyanosy Tachypnoe Nutnosti podávání O 2 Saturace arteriální krve ODHAD PODLE Srdečního rytmu Srdeční funkce (CO) Krevního tlaku, SVR CVP

5 Volume 356: April 19, 2007 Number 16 Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units Jacques Lacroix, M.D., Paul C. Hébert, M.D., James S. Hutchison, M.D., Heather A. Hume, M.D., Marisa Tucci, M.D., Thierry Ducruet, M.Sc., France Gauvin, M.D., Jean-Paul Collet, M.D., Ph.D., Baruch J. Toledano, M.D., Pierre Robillard, M.D., Ari Joffe, M.D., Dominique Biarent, M.D., Kathleen Meert, M.D., Mark J. Peters, M.D., for the TRIPICU Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network We recommend a restrictive transfusion strategy in pediatric patients whose condition is stable in the ICU. This recommendation, however, is not applicable to premature infants, or children with severe hypoxemia, hemodynamic instability, active blood loss, or cyanotic heart disease.

6 Volume 356: April 19, 2007 Number 16 Study in adults documented more deaths in the liberal-strategy group than in the restrictive-strategy group, whereas the number of deaths was the same with the two strategies in pediatric patients.

7 BENEFIT>RIZIKO RIZIKO>BENEFIT Hemoglobin g/l Proč NEpodat transfúzi Proč podat transfúzi Po trf se transport kyslíku rychle upraví Na zhoršené oxygenaci se podílí jiné faktory než nízký hemoglobin V tomto rozmezí závisí rozhodnutí na individuálním stavu pacienta

8 Indikace k transfúzi erytrocytů u dětí podle hodnoty Hb Transfúze je plně indikovaná při hodnotě < 70 g/l podaný objem závisí na velikosti krevní ztráty a její rychlosti během podávání se přehodnocuje klinický stav a opakovaně vyšetřuje hladina Hb Zvažovat transfusi při Hb < 80 g/l u: dětí se závažným kardiorespiračním onemocněním při zhoršené dodávce kyslíku do tkání

9 Indikace k transfúzi podle ztrát krevního objemu (objem krve u dítěte = 75 ml/kg tělesné hmotnosti) 15% - 30% ztráta krevního objemu - transfúze není nutná 30% - 40% ztráta vyžaduje rychlou náhradu především objemu (krystaloidy, koloidy) a/nebo červenými krvinkami 40% ztráta krevního objemu je nutná rychlá náhrada erytrocytů

10 Krystaloidy a koloidy jsou spolu s inotropií indikované u hypovolemických pacientů k objemové (tekutinové) resuscitaci. Dodávka kyslíku bude i tak adekvátní, protože se zvýší srdeční výdej a disociační křivka Hb se posune doprava. Zvýšená extrakce kyslíku kompenzuje snížený obsah kyslíku v arteriální krvi.

11 Leukocyty jako buněč ěčné elementy specifické pro imunitní systém jednotlivce jsou potenciáln lně kontaminující pro další šího jedince (Catalano Ch.,2007) Deleukotizace - snižuje počet kontaminujících bakterií, virů - snížuje reaktivaci virů/ prionů - snižuje počet HLA alloimunizaci - snižuje frekvenci nehemolytické febrilní trf reakce - snižuje relapsy tumorů? Podání deleukotizovaných erytrocytů (ERD) V mnoha zemích celoplošná leukoredukce. Pravděpodobně snižuje u kriticky nemocných dětí prozánětlivý efekt transfuze Ozáření inaktivace lymfocytů snížení rizika TA - GVHD (Transfusion Associated Graft versus Host Disease)

12 Novorozenci samostatná kapitola Čím m jsou dané limity DO 2 u novorozence? oběhem přechod z fetální do neonatální cirkulace vede k vysoké plicní vaskulární rezistenci se zhoršením oxygenace fetálním hemoglobinem (HbF) při narození převažuje (u zralých 60 85%, u nezralých > 90 %) fetální erytrocyty mají vyšší afinitu ke kyslíku = zhoršená dodávka kyslíku do tkání dynamikou kvantity erytropoetinu po porodu klesá pro rychle stoupající oxygenací nejnižší hodnota je po 2 týdnech

13 Guideline k transfusi červených krvinek u novorozenců Hb < 130g/l (Hct <40%) s těžkou kardiopulmonální nemocí Hb < 100 g/l (Hct <30%) s lehčím kardiopulmonálním onemocněním nebo po operaci Hb < 80g/l (Hct <24%) při symptomatické anemii Ztráta krve převyšující ztrátu 25% objemu červených krvinek Strauss, Chap 20 Neonatal Transfusion in Anderson, Ness Scientific Basis of Transfusion Medicine (2007)

14 Transfúze při p i anémii novorozenců Kolik? 10-20ml/kg Jak rychle? 2-4 hodiny Co? Erytrocytární masa

15 Můžeme erytrocyty něčím nahradit? 1. Hemoglobin Based Oxygen Carrying Solutions (HBOCS) Stroma free hemoglobin solutions Firma: Biopure Northfield Hemosol Zdroj: Hovězí Hb Lidské erytrocyty po expiraci Lidské erytrocyty po expiraci Doba použití 3 roky 1 rok 1 rok Uchování: Poločas po aplikaci: Název produktu: Pokojová teplota V chladu V chladu/ pokojová teplota hodin 24 hodin 14 hodin Hemopure & Oxyglobin PolyHeme Hemolink 2. Non-hemoglobin solutions Emulse perfluorocarbonu

16 Výhody umělé krve Univerzální kompatibilita Dlouhá skladovací doba bez chlazení Není třeba plánovat aplikaci Jednoduchá inaktivace virů Rychlá dostupnost v medicíně katastrof Bez náboženských bariér (Svědci Jehovovi)

17 Problémy umělé krve Vasoaktivita NO se váže na hemoglobin a je méně dostupný k relaxaci hladkých svalů Hemostáza je prokoagulační GIT vedlejší příznaky nausea, zvracení, průjem, nadýmání (vyvolané vázaným NO) Interference s laboratorními výsledky Vysoká koncentrace Hb umělé krve v plasmě interferuje s ALT,AST, bilirubinem a amylázou a dalšími a způsobuje nepřesnost výsledků Imunologická odpověď Cizí Hb vyvolává nepredikabilní imunologickou odpověď Krátký poločas po aplikaci Kolem 1 dne

18 Postoperační reinfuse krve Krev drénovaná z rány se sbírá a reinfunduje Není nutné dodávat antikoagulaci (krev neobsahuje fibrin) Rizika: hemolýza kontaminace

19 Jak snížit frekvenci transfúzí u dítěte v intenzivní péči? (pokud nejde o urgentní stav- máme čas) Stanovit základní diagnózu (onkologie, nefrologie, gastroenterologie ) Řídit se doporučenými postupy, ale s flexibilitou Udržovat hemostázu (hemostatika, hormony, chirurgie) Zvážit nutnost krevních odběrů (množství a frekvence) Zlepšit výživu Zvážit podání železa, erytropoetinu, kyseliny listové

20 Kdy se máme rozhodovat k transfúzi u dítěte Neexistuje univerzální návod Úvaha před aplikací transfúze by měla vycházet z: - etiologie anémie - koncentrace Hb - objemu krevní ztráty - hemodynamické (in) stability - průkazu nízké dodávky kyslíku

21 Pokud podáme transfúzi klinicky stabilnímu dítěti: JSME SCHOPNI OBHÁJIT SVOJE ROZHODNUTÍ?