Perioperační anesteziologické techniky snižující množství transfuzí

Transkript

1 Perioperační anesteziologické techniky snižující množství transfuzí OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 no conflict of interest OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

3 přehled 1. výchozí poznámky 2. patient blood management 3. anesteziologické techniky - přehled 4. tělesná teplota, ph 5. akutní normovolemická hemodiluce 6. peroperační rekuperace krve 7..

4 výchozí poznámky

5

6 Německo - množství transfúzí Belgie, Francie, Norsko,. cca 2/3 Německa Holandsko cca 1/2 Německa Patient Blood Management snížení spotřeby transfúzních přípravků

7 transfuzní služba ÖRK, DRK - odběr transfúzí - prodej poskytovatelům zdravotní péče - tvoření guidelines - cenová politika

8 Německo 2013: - cca konzerv od donorů - cca autotransfuzí (PAD) pouze 0,16% (!) - cena 1 donors blood cca 125,28 (náklad na odběr, testy, zpracování ) - cena prodaných produktů cca 126,65 - zisk 1,37 /donors blood - 1,37 x = cca (cca ¼ mld CZK)

9 patient blood management

10 5 důvodů pro PBM 1. rostoucí nepoměr mezi nabídkou a potřebou alogenní krve 2. rostoucí náklady na transfúze 3. problematika bezpečnosti transfúzí 4. nežádoucí účinky transfúzí 5. problematická efektivita transfúzí

11 Patient Blood Management - multidisciplinární přístup na podkladě evidence-based poznatků - cíle: minimalizovat podání allogenní krve zlepšit pacientův outcome zajistit finanční úspory - tři pilíře: optimalizace krevního objemu a množství erytrocytů minimalizace krevních ztrát zvýšení tolerance anémie

12

13

14

15 anesteziologické techniky

16 - normotermie, ph 7,35 7,45 - minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy - substituce kalcia - tolerance anémie - erytropoetin + substituce železa - laboratorní detekce koagulopatie - peroperační rekuperace krve - akutní normovolemická hemodiluce - řízená hypotenze - nejúčinnější anesteziologická technika

17 koagulace a tělesná teplota

18 hypotermie zejména při < 35 ºC pooling trombocytů v játrech a slezině (reverzibilní) porucha funkce koagulačních faktorů porucha funkce trombocytů CAVE: koagulační testy prováděny při 37 ºC!

19 hypotermie výsledky testů neodpovídají realitě! je nutno udržovat normotermii!

20 koagulace a ph

21 acidóza aktivita enzymů těsně vázána na ph příčiny: - metabolická acidóza - transfúzní terapie (CPDA-1) - iatrogenně (NaCl), acidóza mortalitu per se (trauma patients) vliv na účinek léků (rfviia)

22 acidóza lethal triad: hypothermie + acidosis + coagulopathie! correction: at ph > 7,20

23 kalcium

24 kalcium faktor IV ica 2 1,1-1,3 mmol.l -1 vázáno protisrážlivým roztokem CPDA-1 <0,9 mmol.l -1 způsobuje koagulopatii a trombocytopatii u krvácivých stavů: ica 2 > 1,0 mmol.l -1

25 kalcium calcium gluconicum calcium chloratum 90 mg Ca (2,2 mmol) 183 mg Ca (4,56 mmol)

26 akutní normovolemická hemodiluce

27 akutní normovolemická hemodiluce acute normovolemic hemodilution (ANH) odběr předem definovaného množství krve bezprostředně před operací (akutní) současné nahrazení odebraného objemu náhradními roztoky pro zachování krevního objemu (normovolemická) výsledkem je naředění krve (hemodiluce)

28 akutní normovolemická hemodiluce ztráta určitého množství krve s nižším hematokritem potom znamená ztrátu menšího absolutního množství erytrocytů než ztráta stejného množství krve s hematokritem vyšším odebranou krví se poté hradí krevní ztráty v průběhu operačního výkonu (v opačném pořadí)

29

30

31

32 peroperační rekuperace krve

33 peroperační rekuperace přístrojová autotransfúze, cell saver krev z operačního pole je sbírána do speciálního vaku následně promyta, centrifugována (odstranění detritu, Leu, PLT, heparinu atd.) zpětně transfundována pacientovi

34

35 erytropoetin (ESA) a železo

36 EPO + železo nejsou obecně přijímaná guidelines - erytropoetin (600) IE s.c. 2 x týdně - železo 200 mg/den p.o. - železo 100 mg i.v. 1 x týdně - železo 500 mg i.v. jednorázově

37 laboratorní diagnostika

38

39 ROTEM, TEG používáním ROTEM, TEG se snížila četnost aplikace transfúzních přípravků, zejm. FFP (finanční úspora) omezení: nelze diagnostikovat poruchy primární hemostázy (von Willebrandova nemoc, Glanzmann trombastenie apod.) a antiagregační terapii PFA-100 (platelet function analyser)

40

41 - normotermie, ph 7,35 7,45 - minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy - substituce kalcia - tolerance anémie - erytropoetin + substituce železa - peroperační rekuperace krve - akutní normovolemická hemodiluce - řízená hypotenze - nejúčinnější anesteziologická technika? ambulance

42 anesteziologická ambulance

43

44

45

46 PBM, 5 Jahre, Patienten, Blutverbrauch 40%

47 děkuji Vám za pozornost