STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: Ipsen Biopharm Limited, IČ: Ash Road, Wrexham Industrial Estate, LL13 9UF Wrexham, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: MUDr. Milan Šikut IPSEN PHARMA, organizační složka, IČ: Evropská 810/136, Praha 6 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda F-CAU N/ Strana 1 (celkem 33)

2 IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS174781/2012 Mgr. Kristýna Žáčková ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39i odst. 1 písm. b), 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu DYSPORT 300 SPEYWOOD INJ PLV SOL 1X300UT JEDNOTEK podané dne společností Ipsen Biopharm Limited, IČ: Ash Road, Wrexham Industrial Estate, LL13 9UF Wrexham, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: MUDr. Milan Šikut IPSEN PHARMA, organizační složka, IČ: Evropská 810/136, Praha 6 F-CAU N/ Strana 2 (celkem 33)

3 po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 9 písm. e), 39a, 39b, 39c zákona o veřejném zdravotním pojištění 1. léčivému přípravku Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu DYSPORT 300 SPEYWOOD INJ PLV SOL 1X300UT JEDNOTEK stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 7 vyhlášky č. 376/2011 Sb., vyhláška ze dne 1. prosince 2011, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) maximální cenu ve výši 3812,09 Kč 2. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a nezařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu DYSPORT 300 SPEYWOOD INJ PLV SOL 1X300UT JEDNOTEK do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 4469,14 Kč na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 33 odst. 2 a 3, 34 a 39 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: ES/NEU P: Botulotoxin A je hrazen v léčbě: 1. Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. 2. Dalších dystonických poruch: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. 3. Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 4. Středně těžké až těžké fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody, která trvá nejméně 2 měsíce, má dynamický charakter a brání vertikalizaci pacienta a nácviku stereotypu chůze, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 5. Dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od 2 let věku. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. F-CAU N/ Strana 3 (celkem 33)

4 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS174781/2012, s těmito účastníky řízení: Ipsen Biopharm Limited, IČ: Ash Road, Wrexham Industrial Estate, LL13 9UF Wrexham, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: MUDr. Milan Šikut IPSEN PHARMA, organizační složka, IČ: Evropská 810/136, Praha 6 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena F-CAU N/ Strana 4 (celkem 33)

5 MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika Odůvodnění Dne Byla Ústavu doručena žádost společnosti Ipsen Biopharm Limited, IČ: Ash Road, Wrexham Industrial Estate, LL13 9UF Wrexham, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: MUDr. Milan Šikut IPSEN PHARMA, organizační složka, IČ: Evropská 810/136, Praha 6 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu DYSPORT 300 SPEYWOOD INJ PLV SOL 1X300UT JEDNOTEK Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp.zn. sukls174781/2012. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. Dne Ústav do spisu vložil úřední záznam o sloučení zdravotních pojišťoven, že zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE se ve smyslu ustanovení 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou se sídlem: Ostrava - Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ , IČ (dále jen Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ), čímž došlo k jejímu zrušení ke dni na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne s právní mocí ke dni Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE tak zanikne bez likvidace ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Právním nástupcem zaniklé zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE je na základě výše uvedeného rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. F-CAU N/ Strana 5 (celkem 33)

6 Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. sukls174781/2012, č.j sukl266474/2012 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne Ústav obdržel vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, IČ: , Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen VZP ), která uvádí, že v předmětném správním řízení byla základní úhrada léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK INJ PLV SOL 1X300UT, kód SÚKL stanovena nesprávným postupem ve dvojnásobné výši. Ústav výše uvedenému přípravku stanovil základní úhradu podle řízení o stanovení výše a podmínek úhrady přípravku Botox, vedeném pod sp. zn. sukls104595/2008. VZP poukazuje na fakt, že Ústav v tomto řízení stanovil základní úhradu ve výši 9596,76 Kč za ODTD (500 U) přípravku Dysport (7448,5675 Kč základní úhrada jádrová), přičemž z rozhodnutí individuálního správního řízení sukls104595/2008 je patrné, že stejná základní úhrada byla přípravku Dysport stanovena pro výši ODTD 1000 U. K tomu Ústav uvádí, že základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady zafixované v posledním individuálním řízení před rokem Podle tohoto ustanovení je zafixována pouze výše základní úhrady a nikoli výše ODTD. Výše základní úhrady za ODTD se tedy do provedení revize měnit nemůže. V řízení sukls104595/2008 o stanovení výše a podmínek úhrady přípravku Botox byla základní úhrada botulotoxinu stanovena pro referenční indikaci terapii fokální spasticity zápěstí a ruky na podkladě cévní mozkové příhody ve výši obvyklé terapeutické dávky 200 jednotek botulotoxinu A pro přípravek Botox a obvyklé terapeutické dávky 1000 jednotek botulotoxinu A pro přípravek Dysport. V současné době je v podmínkách České republiky hrazen z veřejného zdravotního pojištění také přípravek Neurobloc obsahující botulotoxin B, který je s přípravky s obsahem botulotoxinu A zaměnitelný v indikaci cervikální dystonie. Ústav přípravku Dysport změnil výši ODTD oproti správnímu řízení sukls104595/2008, protože v tomto správním řízení vyhodnotil přípravky s obsahem botulotoxinu tj. BOTOX, DYSPORT a NEUROBLOC jako zaměnitelné v indikaci cervikální dystonie. Obvyklá terapeutická dávka tedy byla stanovena pro referenční indikaci cervikální dystonie, ve které jsou všechny jmenované přípravky na začátku léčby pro nového pacienta terapeuticky zaměnitelné. Ústav stanovil OTD Dysportu ve výši 500 jednotek v souladu s platným SPC daného přípravku, neboť tato dávka je přímo uvedena jako iniciální doporučená dávka pro léčbu cervikální dystonie. Postup Ústavu při stanovení OTD botulotoxinu je podrobněji odůvodněn v části Stanovení OTD. Dne obdržel Ústav vyjádření Ipsen Biopharm Limited, GB Ash Road, Wrexham Industrial Estate, LL13 9UF Wrexham, Spojené království Velké Británie a Severního Irska zastoupené MUDr. Milanem Šikutem, IPSEN PHARMA, organizační složka, IČ: , Evropská 810/136, Praha 6 (dále je Ipsen Pharma ), ve kterém účastník považuje hodnotící zprávu za nepřezkoumatelnou a věcně nesprávnou z následujících důvodů. 1. Účastník při výpočtu maximální ceny posuzovaného přípravku nesouhlasí použitými převodními devizovými kurzy pro dánskou korunu ve výši 1DKK= 3,398 Kč, švédskou korunu ve výši 1SEK= 2,835 Kč a britskou libru ve výši 1GBP= 31,184 Kč. Účastník uvádí, že správné průměrné devizové kurzy předmětných měn zveřejněné Českou národní bankou (dále ČNB) za období duben-červen 2012 jsou ve výši: 1DKK= 3,397 Kč, 1SEK = 2,833 Kč a 1GBP = 31,168 Kč a žádá o jejich nové zohlednění při výpočtu dané maximální ceny. K tomu Ústav uvádí, že účastníkem navrhované devizové kurzy dánské koruny, švédské koruny a britské libry vycházejí z přepočtu průměrných denních kurzů těchto měn uveřejněných ČNB za období dubenčerven Ústav však při stanovení maximální ceny postupuje podle ustanovení 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., která stanoví, že zahraniční měny mají být přepočítávány čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeného Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu F-CAU N/ Strana 6 (celkem 33)

7 čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno správní řízení. ČNB zveřejňuje na svých webových stránkách ( denní kurzy i průměrné měsíční kurzy. Ústav tak pro stanovení maximální ceny přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK INJ PLV SOL 1X300UT, kód SÚKL správně vycházel z průměrného kurzu vyhlášeného ČNB za dané rozhodné období, což je v souladu s uvedeným ustanovením vyhlášky. - Účastník u předmětného přípravku žádá o opravu výpočtu maximální ceny, neboť nesouhlasí s výší distribuční marže, kterou Ústav odečetl od referenční ceny nalezené v Dánsku a Švédsku. Účastník předkládá čestné prohlášení držitele registrace pro Dánsko a Švédsko, na jejichž základě je patrné, že distribuční marže v Dánsku činí 3,70 % a distribuční marže ve Švédsku činí 2,1 %, nikoliv 6,5 % a 2,7 %, jak uvedl Ústav. K tomu Ústav uvádí, že samotné čestné prohlášení nelze považovat za dostačující důkaz pro změnu distribuční marže a v tomto případě je účastníkův požadavek nutno podložit relevantnějšími důkazy, ze kterých bude patrné, jaké byly ceny výrobce léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK v Dánsku a Švédsku v období, kdy ceny zjistil Ústav (tj. ke dni ), či jaké jsou plošně používané distribuční marže u předmětného přípravku v těchto zemích (z důkazu musí být patrné, že distribuční marže jsou aplikovány na všechny dodávky posuzovaného přípravku do dané země). Jelikož Ústav nedisponoval všemi potřebnými podklady pro vydání rozhodnutí, vyzval dne účastníka k doplnění těchto podkladů, viz. níže. 2. Účastník nesouhlasí se stanovenou výší úhrady přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK a žádá o sloučení předmětného správního řízení s probíhajícím revizním řízením skupiny přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin, vedeném pod sp.zn. sukls203453/2010. Účastník pro předmětný přípravek požaduje stanovení výše úhrady se zohledněním počtu ODTD v balení na základě aktuálních dat, a to stejným postupem jako byla v revizi přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK, kód SÚKL stanovena základní úhrada. K tomu Ústav uvádí, že revizní správní řízení sukls203453/2010 bylo zahájeno v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném do , kdežto toto individuální řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku Dysport, vedené pod sp. zn. sukls174781/2012, bylo zahájeno již v období účinnosti novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy v období od Dle názoru Ústavu nelze řízení zahájené za odlišných legislativních podmínek vést jako společné řízení, což vyplývá např. z odlišného postupu stanovení základní úhrady, odlišného období pro zjištění zahraničních cen či dalších skutečností, kdy se např. Ústav v řízení dle staré legislativy řídí vyhláškou č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ), kdežto pro řízení dle nové legislativy je uplatňována vyhláška č. 376/2011 Sb. Z výše uvedených důvodů Ústav individuální správní řízení řízení sp. zn. sukls174781/2012 nesloučil s revizním správním řízení sp. zn sukls203453/2010. Ústav dále uvádí, že přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK byla základní úhrada stanovena zcela v souladu s platnou legislativou, jak je blíže uvedeno v části Základní úhrada a ani účastník nepoukazuje na konkrétní nesprávnost ve stanovení základní úhrady. 3. Účastník k Ústavem komentovanému odhadu dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění uvádí, že trvá na svém tvrzení, že zavedení přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK do systému úhrad bude mít neutrální dopad na celkový rozpočet finančních prostředků vynakládaných na léčbu botulotoxinem, neboť se jedná pouze o novou alternativu s menším množstvím botulotoxinu v lahvičce. Menší balení přípravku Dysport naopak usnadní lékařům dávkování v některých indikacích, což povede jednoznačně k racionalizaci používaných dávek a k minimalizaci případného nepoužitého zbytku přípravku v lahvičce. Účastník rovněž doplňuje informace k předložené analýze dopadu na rozpočet a uvádí, že ve své analýze vycházel F-CAU N/ Strana 7 (celkem 33)

8 z dostupných epidemiologických a vědeckých dat uvedených v dokumentu Příloha č. 3, na jejichž základě pak stanovil roční náklady na léčbu jednoho pacienta botulotoxinem (Dysportem). Přesnější data v současné době nejsou účastníkovi známa. Účastník se dále domníval, že není potřeba předkládat analýzu nákladové efektivity z důvodu, že tato byla již pro přípravek DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK předložena v rámci revize botulotoxinu sukls203453/2010. Účastník dodává, že v případě, že Ústav předmětné správní řízení nesloučí s revizním řízením sukls203453/2010, je připraven podklady k analýze nákladové efektivity předložit. K tomu Ústav uvádí, účastníkovo tvrzení ohledně neutrálního dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění nerozporuje, neboť sám v HZ1 stanovil základní úhradu léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK INJ PLV SOL 1X300UT, kód SÚKL na základě individuálního správního řízení vedeného pod sp.zn. SUKLS104595/2008 a konstatoval, že dopad do rozpočtu bude neutrální. Ústav dále uvádí, že v HZ2 byla základní úhrada předmětného přípravku stanovena stejným postupem i ve stejné výši jako v HZ1, avšak vzhledem k tomu, že účastník požadoval rozšíření podmínek úhrady oproti současnému stavu, resp. oproti podmínkám úhrady v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, bylo v souladu ustanovením 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění nutné tento požadavek podložit hodnocením nákladové efektivity a dopadem na finanční prostředky zdravotního pojištění. Účastník tak učinil dne Ústav na základě dodaných důkazů podmínky úhrady rozšířil, což je podrobněji uvedeno v části Podmínky úhrady. 4. Účastník nesouhlasí s vyjádřením Ústavu ve věci podmínek úhrady a vykazovacího limitu v celém jeho rozsahu. Účastník požaduje sloučení předmětného řízení s revizním řízením sukls203453/2010 a pro přípravek DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK požaduje stanovení podmínek úhrady stejným postupem, ve stejné šíři včetně vykazovacího limitu, jako byly podmínky úhrady přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK stanoveny v revizi sukls203453/2010. Účastník zdůrazňuje, že hodnocení nákladové efektivity bylo již Ústavu předloženo v rámci revizního řízení sukls203453/2010. Účastník taktéž žádá o zohlednění plného rozsahu připomínek předložených Ústavu dne v rámci revizního správního řízení sukls203453/2010. K tomu Ústav uvádí, že námitka ohledně požadovaného sloučení řízení byla vypořádána výše. Účastník neuvádí, se kterými konkrétními nedostatky při stanovení podmínek úhrady nesouhlasí. Ústav dále konstatuje, že dle ustanovení 39f odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění je účastníkovou povinností předkládat veškeré podklady a důkazy včetně hodnocení nákladové efektivity společně s žádostí resp. ve lhůtě k tomu určené dle ustanovení 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pouhé konstatování účastníka, že podklady byly Ústavu předloženy v rámci jiného správního řízení, či odkazování se na vyjádření v jiném řízení bez upřesnění dalších požadavků, je pro zohlednění účastníkových návrhů nedostačující. Posouzením nových požadavků na stanovení podmínek úhrady přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK se Ústav zabývá podrobněji v části Podmínky úhrady. Dne Ústav obdržel vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven České republiky v zastoupení MUDr. Jarmily Bohumínské, Kloboukova 2227/30, Praha 4, které je totožné s vyjádřením VZP ze dne Ústav se odkazuje na výše uvedené vypořádání námitky. Vzhledem k tomu, že Ústav nedisponoval všemi potřebnými podklady pro vydání rozhodnutí, vyzval dne účastníka řízení Ipsen Pharma k doložení podkladů pro rozšíření podmínek úhrady přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK a k doložení relevantních důkazů ohledně používání distribučních marží u předmětného přípravku v Dánsku a Švédsku pro účely stanovení maximální ceny přípravku. F-CAU N/ Strana 8 (celkem 33)

9 Dne jako reakci na výzvu k součinnosti ze dne obdržel Ústav vyjádření Ipsen Pharma. Účastník ve věci námitky ohledně distribuční marže v Dánsku a Švédsku předkládá Ústavu dva dokumenty: Kopii části obchodní smlouvy mezi společností Ipsen a distributorem v Dánsku (výše marže 3,7 %) a kopii části obchodní smlouvy mezi společností Ipsen a distributorem ve Švédsku (výše marže 2,1 % v závislosti na dosaženém obratu). Ústav k oběma uvádí, že z pouhé části kopií obchodních smluv firmy Ipsen Pharma v Dánsku a Švédsku nelze jednoznačně určit, k jakému časovému období se vztahují (především zda byly platné dne , kdy ceny zjistil Ústav). Vzhledem k tomu, že dle ustanovení 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění se Ústavem shromážděné cenové reference léčivých přípravků považují za správné, pokud není účastníkem řízení prokázán opak a vzhledem k tomu, že účastník na podporu své námitky předložil neúplné a nepřezkoumatelné důkazy (z předložené kopie smlouvy v Dánsku nelze jednoznačně určit časové období, ve kterém byla smlouva platná, ani zda uvedený údaj marže 3,70 % se konkrétně vztahuje k přípravku Dysport, taktéž v kopii smlouvy ve Švédsku není uvedeno žádné konkrétní časové období pouze je v ní uvedeno, že maximální marže pro rok 2010 je 2,81 %, ale není z ní patrné, zda byl tento údaj platný v době Ústavem vyhledaných cenových referencí a zda se vztahoval i na přípravek Dysport) Ústav námitku týkající se distribučních marží v Dánsku a Švédsku nezohlednil při stanovení maximální ceny přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Ve vyjádření ze dne účastník dále žádá o změnu podání obsahu žádosti ve smyslu změny a rozšíření podmínek úhrady léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK v části vykazovacího limitu a indikačního omezení, jak je podrobněji uvedeno v části Stanovení podmínek úhrady. Účastník rovněž vyčísluje maximální možnou újmu, která by mu vznikla, kdyby Ústav změně podání žádosti nevyhověl. Újma je vyjádřena jako celkový obrat tržeb přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK za rok Celková újma za rok 2013 by pro navrhovanou indikaci terapie spasticity dolní končetiny u dětí na podkladě dětské mozkové obrny činila Kč a pro indikaci spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě poškození mozku Kč. Účastník společně s požadavkem o změnu návrhu podmínek úhrady předložil Ústavu farmakoekonomické hodnocení přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK, konkrétně analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet v terapii spasticity dolní končetiny u dětí na podkladě dětské mozkové obrny a analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet v terapii spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě poškození mozku. Ústav se k požadavku účastníka podrobněji vyjadřuje v části Podmínky úhrady. Na základě předložených důkazů v podobě klinických studií a analýzy nákladové efektivity a dopadu do rozpočtu Ústav indikační omezení posuzovanému přípravku rozšířil oproti stávajícímu indikačnímu omezení zaměnitelného přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK. Ústav dne usnesením č.j. sukl81223/2013 změnu povolil. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS174781/2012, č.j sukl82288/2013 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne obdržel Ústav vyjádření IPSEN PHARMA, ve kterém účastník řízení nesouhlasí se stanovením vykazovacího limitu S v podmínkách úhrady léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Účastník se domnívá, že stanovením daného vykazovacího limitu by se zhoršila dostupnost léčby zejména pacientům se spasticitou po cévní mozkové příhodě. Pacienti s cévní mozkovou příhodou jsou v akutní fázi léčeni na lůžku v komplexních iktových centrech. Pacienty se F-CAU N/ Strana 9 (celkem 33)

10 spasticitou po cévní mozkové příhodě však není možné směřovat pouze na tato centra, která na dopad uvedené změny nejsou připravená ani personálním obsazením, ani navýšením nákladů na léčbu pacientů. Terapie spasticity botulotoxinem je ve vyspělých zemích běžně soustředěna do ambulantní sféry vyškolených lékařů. Ústav rovněž nezveřejnil žádnou farmakoekonomickou analýzu včetně dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění, která by reflektovala zavedení tohoto vykazovacího limitu do praxe. Účastník pro léčivý přípravek DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK požaduje ponechání vykazovacího limitu O, případně jeho nahrazení symbolem A v podmínkách úhrady. V souvislosti s problematikou stanovení vykazovacího limitu S účastník odkazuje na vyjádření ze dne , které bylo předloženo v rámci revizního správního řízení sukls203453/2010 a které účastník rekapituluje v dokumentu Odvolání.pdf č.j. sukl92259/2013. Účastník v této souvislosti uvádí, že uplatněním vykazovacího limitu S by došlo k dvojí regulaci a zhoršení dostupnosti léčby pro dětské a dospělé pacienty vyžadující léčbu botulotoxinem, což je pravý opak celosvětového trendu. Omezení dostupnosti léčby by ve svém důsledku mělo dopad i v oblasti socio-ekonomických nákladů vynakládaných na rehabilitaci těchto pacientů. Účastník na podporu svých tvrzení v rámci revizního správního řízení sukls203453/2010 předložil dokument s doporučením pro pracoviště poskytující komplexní péči o děti s dětskou mozkovou obrnou a dalšími hybnými poruchami v České republice Společnosti dětské neurologie ČLS JEP, ve kterém je uveden seznam odborných pracovišť v České republice poskytujících komplexní léčbu pro danou skupinu pacientů, a jehož součástí jsou také doporučené postupy z oblasti dětské neurologie, dětské ortopedie a oblasti rehabilitace a balneoterapie. Z předloženého dokumentu je zřejmé, že poskytovatelem péče může být i specializované ambulantní pracoviště. Účastník ve vyjádření dále uvedl, že Extrapyramidová sekce ČNS vydala doporučení pro léčbu spasticity po cévní mozkové příhodě, ve kterých stanovila odborná, personální a další kritéria pro centra včetně technických požadavků na vybavení. Síť center poskytujících komplexní léčbu spasticity je dělena na 2 stupně: I. Stupeň komplexní centra spasticity a II. stupeň regionální centra spasticity. Síť center tak dle názoru účastníka poskytuje ucelený koncept péče o pacienty s tímto závažným onemocněním. Tento koncept byl odsouhlasen dne výborem ČNS a navazuje na síť komplexních iktových center a iktových center v České republice. Aktualizaci informací o konceptu těchto center účastník v rámci řízení sukls203453/2010 předložil formou vědeckého posteru autorů Jech, Bareš, Kaňovský. Účastník v rámci vyjádření ze dne požadoval vysvětlení pojmu specializované centrum, který Ústav ve svých vyjádřeních používá, neboť účastníku není známo, že by Ministerstvo zdravotnictví (dále MZ) jakákoliv specializovaná centra pro léčbu botulotoxinem ustanovila a není o nich zmínka ani ve věstníku MZ ČR. K tomu Ústav uvádí, že návrhu žadatele na stanovení vykazovacího limitu O v podmínkách úhrady nelze vyhovět, protože v současné právní úpravě, tj. ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. již tento symbol není uveden a vzhledem k této skutečnosti jej nelze v podmínkách úhrady stanovit. Ústav nadále zastává názor, že přípravky s účinnou látkou botulotoxin je s ohledem na účinnost a bezpečnost a vzhledem k způsobu jejich aplikace účelné směřovat do vybraných specializovaných pracovišť, která jsou odborně zaměřena na diagnostiku a léčbu příslušné skupiny pacientů. To ostatně uvádí i sám žadatel, který odkazuje na doporučení Extrapyramidové sekce ČNS, kde je síť center pro léčbu spasticity popsána. Ústav upozorňuje, že v případě botulotoxinu jsou to právě odborné důvody (nutnost zajištění kvalitního vybavení odborného pracoviště jak po stránce technické, tak po stránce personální), které vedly Ústav ke stanovení vykazovacího limitu S. Ústav nesouhlasí s vyjádřením účastníka řízení, že v případě uplatnění tohoto vykazovacího limitu by došlo ke zhoršení dostupnosti léčby pacientům. Ústav se naopak domnívá, že přípravky s obsahem botulotoxinu jsou podávány v závažných neurologických indikacích vyžadujících neustálé sledování stavu pacienta s individuálním nastavením léčby konkrétnímu pacientovi, přičemž právě specializované pracoviště s experty ve svém oboru a adekvátním vybavením je v rámci léčby botulotoxinem v indikacích hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění schopno poskytnout nejlepší možnou léčbu. Ke zmiňované publikaci Pracoviště komplexní péče o děti s DMO a dalšími hybnými poruchami v České republice z období prosinec 2010 březen 2012 Ústav uvádí, že byla podporována výborem Společnosti dětské neurologie ČLS JEP a grantována účastníkem Ipsen Pharma. Dokument popisuje 1. F-CAU N/ Strana 10 (celkem 33)

11 fázi projektu multioborového týmu odborníků zabývajících se zlepšením dostupnosti kvalitní komplexní péče o danou skupinu pacientů v řadě regionů České republiky. Cílem projektu bylo zmapování komplexních center léčby DMO a dalších hybných poruch a vytvoření doporučených postupů pro léčbu těchto pacientů. Dokument obsahuje seznam pracovišť, která se v současné době podílí na léčbě pacientů s DMO a dalšími hybnými poruchami a doporučené postupy z oblasti dětské neurologie, dětské ortopedie, rehabilitace a balneoterapie, přičemž v seznamu lékařů spolupracujícího ambulantního pracoviště, kteří mají zkušenost s aplikací botulotoxinu jsou uvedeni 3 lékaři v České republice, a to MUDr. Dana Šišková, doc. MUDr. Petr Vondráček, Ph.D., MUDr. Miroslava Muchová. Ústav nerozporuje, že poskytovatelem specializované péče může být i ambulantní pracoviště, ostatně i v současné době mají přípravky s obsahem botulotoxinu A stanoveny podmínky úhrady i pro ambulantní péči. Symbol A, který navrhuje žadatel, i symbol S, který stanovil Ústav, mají co do vykázání přípravku zdravotní pojišťovně a použití přípravku v ambulantní péči shodný význam oba umožňují hradit přípravek při podání v ambulantní péči s tím, že zdravotní pojišťovně bude vykázána jako ZULP. Ústav však dodává, že z dokumentu je taktéž patrné, že v převážné většině případů je léčba soustředěna do specializovaných pracovišť. Ústav v souladu s ustanovením 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb. za pojem specializované pracoviště považuje pracoviště se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami, které účtuje zdravotní pojišťovně přípravky specializované péče na základě smlouvy, jako zvlášť účtovaný přípravek. V souladu s tímto ustanovením se přípravky označí symbolem S, pokud je s ohledem na veřejný zájem účelné soustředit jejich použití do specializovaných pracovišť. Veřejný zájem pak Ústav spatřuje především v zajištění kvalitní (po technické i personální stránce) léčby pacientů se spasticitou. Účastník IPSEN opětovně nesouhlasí s odečtením distribuční marže 6,5 % v Dánsku a 2,7 % ve Švédku, které Ústav použil pro stanovení maximální ceny léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Dle názoru účastníka činí distribuční marže v Dánsku 3,70 % a distribuční marže ve Švédsku 2,00 %. Účastník jako podklad pro své tvrzení předkládá Ústavu dva důvěrné dokumenty - kopie obchodní smlouvy mezi společností Ipsen Pharma a distributorem v Dánsku a kopii obchodní smlouvy mezi společností Ipsen Pharma a distributorem ve Švédsku. Oba dokumenty jsou předmětem obchodního tajemství. K tomu Ústav uvádí, že v případě dánské kopie smlouvy Wholesale trade agreement se jedná o dokument s účinností od , ze kterého však není patrné, zda údaje v něm uvedené byly platné ke dni zjištění cenových referencí Ústavem, tedy ke dni Z kopie smlouvy také není zřejmé, zda se marže 3,70 % konkrétně vztahuje k předmětnému přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK a zda byl tento přípravek skutečně ke dni s uvedenou marží distribuován. Jak již Ústav uvedl výše, v souladu s ustanovením 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění se Ústavem shromážděné cenové reference léčivých přípravků považují za správné, pokud není účastníkem řízení prokázán opak. Vzhledem k tomu, že účastník na podporu své námitky předložil nerelevantní důkaz, ze kterého není patrné, zda byla marže 3,70 % v Dánsku platná ke dni vyhledání cenových referencí Ústavem, Ústav při výpočtu maximální ceny léčivého přípravku námitku účastníka nezohlednil. K předložené kopii dodatku smlouvy Adjustment of price margin to agreement No 9725 uzavřené mezi společností Ipsen Pharma a distribuční společností Oriola ve Švédsku Ústav uvádí, že se jedná o dokument deklarující uplatnění distribuční marže ve výši 2 % pro všechny produkty firmy Ipsen Pharma včetně posuzovaného přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Z daného dokumentu je patrné, že uplatňování distribuční marže ve výši 2 % je vztaženo ke kvartálnímu období a bylo tedy platné ke dni , kdy Ústav vyhledal cenové reference. Vzhledem k tomu, že Ústav nově dodaný důkaz považuje za relevantní, zohlednil jej při výpočtu maximální ceny léčivého přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Ústav ze zjištěné ceny na úrovni distributora nalezené ve Švédsku ve výši 1384,50 (SEK) odečetl marži ve výši 2 % a následně tuto cenu přepočetl na Kč. Vzhledem k tomu, že nedošlo ke změně postupu stanovení maximální ceny, provedl Ústav uvedenou změnu přímo do vydaného rozhodnutí. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 33)

12 Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. SPC přípravků DYSPORT, BOTOX, NEUROBLOC, Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL Dostupná z WWW: < 2. DDD léčivé látky botulotoxin, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < 3.KAŇOVSKÝ, Petr; RŮŽIČKA, Evžen. Standard pro léčbu botulotoxinem. Česká neurologická společnost ČLS JEP [online]. 2000, 1, [cit ]. Dostupný z WWW: < 4. Rozhodnutí individuálního správního řízení přípravku BOTOX INJ PLV SOL 1X100UT, kód SÚKL , vedené Ústavem pod sp. zn. SUKLS104595/2008, které nabylo právní moci dne EHLER, Edvard; VAŇÁSKOVÁ, Eva; ŠTĚTKÁŘOVÁ, Ivana. Standard komplexní léčby spasticity po cévní mozkové příhodě. Česká a slovenská neurologie [online]. 2009, 1, [cit ]. Dostupný z WWW: < 6. EHLER, Edvard; ŠTĚTKÁŘOVÁ, Ivana. Botulotoxin v léčbě spasticity. Česká a slovenská neurologie [online]. 2009, 4, [cit ]. Dostupný z WWW: < 7. EHLER, Edvard. Současná terapie spasticity se zaměřením na lokální aplikaci botulotoxinu. Neurologie pro praxi [online]. 2001, 3, [cit ]. Dostupný z WWW: < 8. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, Association of Chartered Physiotherapists Interested in Neurology. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. London: RCP, 2009., ISBN [cit ] Dostupný z WWW f56-dc2a865f0a43.pdf 9. VOHÁŇKA, Stanislav. Botulotoxin a jeho využití v neurologii. Euroterapie. [online]. 2009, 1-2, [cit ] Dostupný z WWW: < > Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to Indikace, pro které je navrhována úhrada Návrh žadatele: Botulotoxin A je hrazen v léčbě: - Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. - Dalších dystonických poruch: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. - Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. - Středně těžké až těžké fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody, která trvá nejméně 2 měsíce, má dynamický charakter a brání vertikalizaci pacienta a nácviku stereotypu chůze, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. F-CAU N/ Strana 12 (celkem 33)

13 - Dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od 2 let věku. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. Stanovisko Ústavu: Žadatelem navrhované indikace jsou pouze částečně v souladu s SPC přípravku DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK. Indikace idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie; postparalytický spasmus n.facialis a postparalytická synkinéza n.facialis nejsou uvedeny v SPC posuzovaného přípravku, ale jsou uvedeny ve stávajícím indikačním omezení přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK. V SPC posuzovaného přípravku dále není uvedena indikace fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody. Tato indikace není ani v platném indikačním omezení pro přípravek DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK. V případě navrhovaných podmínek úhrady i na indikaci fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody se jedná o rozšíření na off-label indikaci, neboť dle terapeutických indikací uvedených v aktuálních SPC přípravků, je přípravek Dysport možno aplikovat pouze v léčbě spasticity paží po cévní mozkové příhodě, v případě indikace dolní končetiny je možno tyto přípravky podávat pouze v léčbě deformity pes equinus po dětské mozkové obrně. Ústav se zabýval možností stanovit úhradu v off-label indikacích níže v části Podmínky úhrady. SPC předmětného přípravku dále uvádí, že přípravek Dysport je používán v indikaci - přechodného zlepšení vzhledu středně hlubokých až hlubokých glabelárních vrásek (svislé linie mezi obočím) viditelných při zamračení u dospělých mladších 65 let, jestliže závažnost těchto linií má důležitý psychologický dopad na pacienta, či axilární hyperhidrózy. Tyto indikace nejsou v podmínkách České republiky hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění u žádného jiného přípravku a žadatel v této indikaci nepožaduje stanovení výše a podmínek úhrady. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Léčivá látka botulotoxin (M03AX01) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007, a není zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Botulotoxin je neurotoxin produkovaný anaerobní bakterií Clostridium botulinum. Bylo objeveno sedm antigenně odlišných neurotoxinů. Terapeuticky se využívá botulotoxin typu A a B. Botulotoxiny jsou proteinové molekuly s molekulovou hmotností okolo 150 kilodaltonů. Jsou produkovány bakteriemi, jako samostatné polypeptidové řetězce. Během sekrece z buňky jsou proteolytickými enzymy aktivovány a vázány v dvouřetězcové molekuly skládající se z lehkého a těžkého řetězce spojeného disulfidovými můstky. Botulotoxiny se in vivo většinou nacházejí spojené v komplexy s netoxickými proteiny, které mají ochrannou funkci a chrání botulotoxin před rychlou proteolýzou. Toxický účinek je zprostředkován presynaptickou blokádou uvolňování acetylcholinu. Postiženy jsou všechny cholinergní synapse - nervosvalová spojení, postganglionární parasympatická zakončení a autonomní ganglia. Jednotlivé sérotypy se liší afinitou k cílovým strukturám presynaptické membrány. Vazebným místem botulotoxinu serotypu A je SNAP 25 (synaptosomy asociovaný protein), vazebným místem typu B je VAMP (Synaptobrevin). Paralytický efekt je dočasný. Obnovení nervosvalové funkce nastává následkem kolaterálního pučení terminálních axonů (sprouting), které ukončuje klinický efekt obvykle za 2-6 měsíců. Rezistence k terapii botulotoxinem typu A se projevuje chyběním účinku po aplikaci injekce. Incidence protilátkami zprostředkované rezistence určená zkouškou myší letality se udává mezi 3-10 % [1]. Aplikace nejmenší možné efektivní dávky a delší léčebné intervaly mohou redukovat pravděpodobnost vzniku protilátek. U pacientů s protilátkovou rezistencí na botulotoxin A může mít efekt botulotoxin typu B [1, 2]. Botulotoxin je v současné době používán v léčbě téměř všech dystonických syndromů, a to zejména fokálních a segmentových dystonií. Podle doporučení Neurologické společnosti ČLS JEP - Standard pro F-CAU N/ Strana 13 (celkem 33)

14 léčbu botulotoxinem (3), patří mezi onemocnění, u nichž je jednoznačně indikována léčba botulotoxinem jako lékem první volby: Fokální dystonie 1. Cervikální dystonie 2. Idiopatický blefarospasmus 3. Idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy 4. Fokální dystonie končetin 5. Laryngeální dystonie (spastická dysfonie) Další dyskinetické poruchy 1. Hemispasmus facialis 2. Postparalytický spasmus n. facialis 3. Postparalytická synkinéza n. facialis Mezi onemocnění, u nichž je léčba botulotoxinem vhodná v individuálních, zvláště indikovaných případech, kdy jiná léčba nepřináší žádoucí efekt, řadí neurologická společnost: Dystonie (tardivní dystonie, dystonie končetin v rámci dětské mozkové obrny, úporné lokalizované projevy generalizované torzní dystonie, jejichž ošetření botulotoxinem může přinést význačné funkční zlepšení nebo odstranit bolest). Další dyskinetické poruchy neovlivnitelné jinou léčbou (esenciální tremor, Parkinsonský tremor, myoklonus, motorické tiky). Spasticita - ve vybraných případech, kde ošetření botulotoxinem může přinést význačné funkční zlepšení (spasticita končetin při dětské mozkové obrně, spasticita končetin u dospělých z různých příčin, zejména trauma mozku, trauma páteře (míchy), cévní mozkové příhody, roztroušená skleróza mozkomíšní. Abnormální nebo nežádoucí svalové stahy v zažívacím a urogenitálním systému, neovlivnitelné jinou léčbou (kardiospasmus aj. abnormální stahy trávicí trubice, torpidní fissura ani, spasmy análního a močového sfinkteru, spasmy pánevního dna). Onemocnění, postihující hybný aparát oční koule a další oftalmologické indikace (strabismus, paralytický strabismus, ochranná ptosa při onemocněních rohovky) [2]. Botulotoxin A (komplex botulotoxin A - hemaglutinin) je obsažen v léčivých přípravcích BOTOX a DYSPORT. Jedna jednotka je definována jako střední letální (LD 50 ) intraperitoneální dávka pro myš. Tyto jednotky, které jsou specifické pro oba preparáty, nesmějí být zaměňovány. Oba preparáty jsou indikovány pro léčbu -spasticity paží u pacientů po cévní mozkové příhodě -dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou (DMO) od 2 let věku, pouze ve specializovaných centrech s vyškoleným personálem. -spastické torticollis dospělých -blefarospasmu dospělých -hemifaciálního spasmu dospělých -těžké primární axilární hyperhidrózy rezistentní na konzervativní léčbu BOTOX i DYSPORT jsou také určeny k přechodnému zlepšení výskytu střední až velké vertikální vrásky mezi obočím (glabelární vrásky) u dospělých do 65 let, která má na pacienta velký psychologický vliv. Botulotoxin B je obsažen v léčivém přípravku NEUROBLOC 5000 IU/ML. Neurobloc je indikován pro léčbu cervikální dystonie (torticollis). Dle SPC (1) přípravku Neurobloc (část 5 Farmakologické vlastnosti) je účinnost přípravku prokázána nejen u pacientů, kteří byli v minulosti botulotoxinem typu A léčeni a pacientů, kteří byli vůči botulotoxinu typu A považováni za klinicky rezistentní, ale i při léčbě pacientů, kteří léčbu botulotoxinem typu A dříve neabsolvovali. Bylo prokázáno, že botulotoxin typu B (Neurobloc) není v terapii cervikální dystonie horší (není nepodřadný, non-inferiorita) vůči botulotoxinu typu A, jak z hlediska celkového skóre průměru TWSTRS v týdnu 4 po prvním a druhém léčebném sezení, tak z hlediska trvání účinku (1). F-CAU N/ Strana 14 (celkem 33)

15 Léčivé přípravky s obsahem botulotoxinu jsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné v léčbě cervikální dystonie (torticollis), která je referenční indikací. 1b) Charakteristika léčivých látek nezařazených do referenční skupiny Podle ATC klasifikace je účinná látka botulotoxin (M03AX01) zařazena do skupiny periferně působících myorelaxancií. V této skupině léčiv existuje celá řada dalších myorelaxačně působících léčiv v parenterální lékové formě např. na bázi kvarterních amoniových sloučenin, či derivátů cholinu, které jsou však používány ve zcela odlišných indikacích. Tato myorelaxancia většinou nemají vlastní léčebný účinek, ale umožní jiný druh terapie např. zajištění dýchacích cest tracheální intubací, zavedení umělé plicní ventilace nebo provedení chirurgických a diagnostických výkonů a většinou vykazují krátkodobější účinek, který je klinické praxi předurčuje pro samostatné postavení v medicíně. Účinná látka botulotoxin je samostatně zařazena do podskupiny jiné periferně působící myorelaxancia a vzhledem k odlišnému použití v klinické praxi je z hlediska stanovení úhrady hodnocena samostatně. Zařazení do referenční skupiny Návrh žadatele: Přípravek není zařazen do žádné referenční skupiny. Stanovisko Ústavu: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část Posouzení terapeutické zaměnitelnosti) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007., a proto přípravek DYSPORT 300 SPEYWOOD JEDNOTEK do žádné referenční skupiny nezařazuje. Posouzení inovativnosti Návrh žadatele: Léčivý přípravek není vysoce inovativní. Stanovisko Ústavu: Za vysoce inovativní přípravky jsou považovány dle dikce vyhlášky č.376/2011 Sb., resp. dle přílohy k této vyhlášce, považovány léčivé přípravky obsahující léčivou látku, kterou lze využít k léčbě vysoce závažných onemocnění, která dosud nebyla ovlivnitelná jiným přípravkem, nebo přípravky představující zásadní zlepšení léčby oproti stávající terapii. Za vysoce inovativní léčivé přípravky se pro účely stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady dle 39a odst. 8 a 39d odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění dále považují přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně jejich přínos pro léčbu, jestliže: přípravky nemají alternativu / přípravky lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje nasvědčují klinicky významně vyšší účinnosti / přípravky představují zcela nový koncept léčby onemocnění ve srovnání se stávající terapií v případech, kdy stávající terapie není pro významnou skupinu pacientů dostatečně vhodná a existuje odůvodněný předpoklad klinicky významně vyšší účinnosti a bezpečnosti, nebo / přípravky jsou klinicky významně účinné i v případě rezistence choroby na jinou terapii a jsou známy údaje prokazující jejich účinek u definované skupiny pacientů neodpovídajících na dostupnou terapii. Léčivý přípravek nelze považovat za inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění ani v příloze k vyhlášce č. 376/2011 Sb. F-CAU N/ Strana 15 (celkem 33)