MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR6101/2013 sp. zn. FAR: L28/2013 k sp. zn.: SUKLS203453/2010 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 IPSEN PHARMA SAS, se sídlem Quai Georges Gorse 65, Boulogne-Billancourt, Francie zastoupena: Lucie Matějková, narozena , bytem Karla IV. 941, Horoměřice Allergan Pharmaceuticals Ireland, se sídlem Castlebar Road, Westport County Mayo, Irsko zastoupena: NEOMED, s.r.o., Sodomkova 1474/6, Praha 10, IČ EISAI LTD., se sídlem EKC, Mosquito Way, AL 10 9SN Hartfield Hertforshire, Spojené království Velké Británie a Severního Irska zastoupena: MUDr. Miloš Živáňský, narozen , bytem Masarykova 1020, Český Brod rozhodlo o odvolání účastníků řízení Allergan Pharmaceuticals Ireland, se sídlem Castlebar Road, Westport County Mayo, Irsko, zastoupena: NEOMED, s.r.o., Sodomkova 1474/6, Praha 10, IČ (dále jen odvolatel Allergan ) IPSEN PHARMA SAS, se sídlem Quai Georges Gorse 65, Boulogne-Billancourt, Francie, zastoupena: Lucie Matějková, narozena , bytem Karla IV. 941, Horoměřice (dále jen odvolatel IPSEN ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS203453/2010, ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin, tj. ATC kód SÚKL název přípravku doplněk názvu M03AX DYSPORT INJ PLV SOL 1X500UT M03AX DYSPORT INJ PLV SOL 2X500UT M03AX BOTOX INJ PLV SOL 1X100UT M03AX NEUROBLOC IU/ML INJ SOL 1X2ML M03AX NEUROBLOC IU/ML INJ SOL 1X2ML podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzuje. Ministerstvo zdravotnictví 2

3 Odůvodnění: Ústav dne zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), o změně výše a podmínek úhrady předmětných přípravků v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS203453/2010, kde ve výroku: I. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem botulotoxinu základní úhradu ve výši 6 051,9500 Kč za obvyklou terapeutickou dávku (dále jen OTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. II. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP Název LP Doplněk DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK INJ PLV SOL 1X500UT do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6051,95 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3, 25 odst. 1 a 2 a 29 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ) tak, že je stanovuje takto ES/NEU Ministerstvo zdravotnictví 3

4 P: Botulotoxin A je hrazen v léčbě: 1. Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. 2. Dalších dystonických poruch: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. 3. Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 4. Středně těžké až těžké fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody, která trvá nejméně 2 měsíce, má dynamický charakter a brání vertikalizaci pacienta a nácviku stereotypu chůze, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 5. Dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od 2 let věku. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. Toto platí i pro léčivý přípravek Kód LP Název LP Doplněk DYSPORT I NJ PLV SOL 1X500UT (dále společně také léčivý přípravek DYSPORT ) III. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP Název LP Doplněk BOTOX INJ PLV SOL 1X100UT do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3025,98 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3, 25 odst. 1 a 2 a 29 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto ES/NEU P: Botulotoxin A je hrazen v léčbě: 1. Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. Ministerstvo zdravotnictví 4

5 2. Dalších dystonických poruch: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. 3. Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 4. Středně těžké až těžké fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody, která trvá nejméně 2 měsíce, má dynamický charakter a brání vertikalizaci pacienta a nácviku stereotypu chůze, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 5. Dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od 2 let věku. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. (dále také léčivý přípravek BOTOX ) IV. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP Název LP Doplněk NEUROBLOC IU/ML INJ SOL 1X2ML do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6051,95 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3, 25 odst. 1 a 2 a 29 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto ES/NEU P: Botulotoxin B je hrazen v léčbě cervikální dystonie. (dále také léčivý přípravek NEUROBLOC ) Odvolatel Allergan podal dne osobně odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel Allergan napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. I. a III. a uvádí následující námitky. 1. Odvolatel Allergan namítá, že tvrzení Ústavu, že poměr mezi jednotlivými dávkami přípravků BOTOX a DYSPORT nebyl stanoven, je nesprávné a zavádějící. Finálně totiž dle odvolatele Ministerstvo zdravotnictví 5

6 Allergan došlo v napadeném rozhodnutí ke stanovení poměru dávek mezi jednotlivými přípravky s obsahem botulotoxinu, a to na úrovni 1 (BOTOX) ku 2,5 (DYSPORT). 2. Odvolatel Allergan dále namítá, že postup stanovení OTD považuje za jednostranný, netransparentní, nesprávný a nerovný vůči účastníkům řízení. Ústav pro stanovení OTD použil informace ze souhrnu údajů o přípravcích (dále jen SPC ), která ale v iniciálních dávkách uvádí neporovnatelné parametry, a to maximální dávku (BOTOX) vs. doporučenou dávku (DYSPORT). Již z textů SPC je přitom zřejmé, že tyto dávky nelze vzájemně porovnávat ani na jejich základě stanovovat OTD pro oba přípravky. 3. Dle názoru odvolatele Allergan Ústav dále nezohlednil komplexně předložené studie a stanovil OTD přípravků BOTOX a DYSPORT neporovnatelně. 4. Odvolatel Allergan dále namítá, že ačkoli si Ústav vyžádal stanovisko odborné společnosti, v napadeném rozhodnutí ho nijak nezohlednil a vycházel pouze z SPC, a to ještě nerovným způsobem. 5. Odvolatel Allergan na závěr nesouhlasí s limitací používání přípravku pouze na specializovaná pracoviště (vykazovací limit S ). V rámci této námitky odvolatel Allergan taktéž uvádí, že je rozhodnutí Ústavu s ohledem na stanovené podmínky úhrady vnitřně rozporné, a to z důvodu, že použití léčivých přípravků Ústav limituje podmínkou: ES/NEU. Avšak na druhé straně v bodech indikačního omezení č. 3 až 5 uvádí: V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. Odvolatel Allergan se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel IPSEN podal osobně odvolání dne proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel IPSEN napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. I. a II. uvádí následující námitky. 1. Odvolatel IPSEN nesouhlasí s použitím cenové reference z Řecka u přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK. Odvolatel IPSEN v rámci řízení předložil i vyjádření řecké lékové agentury, ve které žádá ostatní lékové agentury, aby ceny uvedené v řecké databázi nepoužívaly v rámci zemí EU v procesech stanovování úhrady či maximální ceny. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 2. Odvolatel IPSEN nesouhlasí s limitací používání přípravku DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK pouze na specializovaná pracoviště (vykazovací limit S ). Odvolatel IPSEN se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Dne zaslal odvolatel IPSEN vyjádření k odvolání odvolatele Allergan. Odvolací orgán se zabýval i tímto vyjádřením a v tomto rozhodnutí je řádně reflektuje. Odvolatel IPSEN se vyjadřuje k odvolání odvolatele Allergan a k předloženým studiím z klinické praxe. Jednalo se o studie Brockmann 2012, Jenkins 2007, Mohammadi 2009, Truong 2005, Truong Odvolatel IPSEN studie komentuje v tom smyslu, že se jednalo o malý počet pacientů s nejvyšší dávkou léčivého přípravku DYSPORT (Brockmann 2012, Mohammadi 2009), studii Jenkins 2007 se odvolateli IPSEN nepodařilo dohledat (k tomu odvolací orgán podotýká, že tato studie byla vložena do spisu dne pod č. j. sukl177563/2012). Odvolatel Allergan také uvádí, že vyžádané stanovisko odborné společnosti, která uvedla obvyklé dávkovací rozmezí j pro léčivý přípravek BOTOX a j pro léčivý přípravek DYSPORT neodpovídá Ústavem stanovenému poměru 1 : 2,5 jednotek BOTOX : DYSPORT. Odvolatel IPSEN k tomu uvádí, že si není vědom toho, že by Ústav stanovil jakýkoliv poměr a nezná zdroj stanoviska odborné společnosti. Dle stanoviska odborné společnosti nelze stanovit poměr obou přípravků, maximální dávky se stanovují z důvodu bezpečnosti, jejich poměr je poměrem bezpečnostním, nikoli konverzním poměrem účinnosti. Ústav studie komentoval, ale ke stanovení OTD použil údaje z SPC předmětných přípravků. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez Ministerstvo zdravotnictví 7

8 ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán považuje za vhodné nejprve stručně shrnout celý dosavadní průběh předmětného správního řízení. Předmětné správní řízení bylo Ústavem zahájeno dne z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona a ustanovení 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění jako řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin. Ústav vydal dne rozhodnutí ve věci sp. zn. SUKLS203453/2010, které napadl odvoláním ze dne odvolatel IPSEN. Odvolací orgán následně svým rozhodnutím ze dne , sp. zn. FAR: L101/2012, č. j. MZDR7588/2012, napadené rozhodnutí Ústavu zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání, a to z důvodu nepřezkoumatelného stanovení OTD předmětných léčivých přípravků a posouzení převodního poměru mezi jednotlivými léčivými přípravky a z důvodu nedostatečného vypořádání s námitkami odvolatele IPSEN v průběhu předmětného správního řízení. Ústav tedy po opětovném posouzení věci vydal dne napadené rozhodnutí ve věci sp. zn. SUKLS203453/2010. Do předmětného správního řízení Ústav zařadil léčivé přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin, konkrétně léčivé přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin A (DYSPORT a BOTOX) a léčivý přípravek s obsahem léčivé látky botulotoxin B (NEUROBLOC). Základní úhradu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky botulotoxin stanovil Ústav ve výroku č. I. napadeného rozhodnutí ve výši 6.051,95 Kč/OTD, a to následujícím způsobem. Při stanovení základní úhrady postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Na základě cenového srovnání byl vybrán Ministerstvo zdravotnictví 8

9 přípravek s nejnižší cenou připadající na OTD, referenční přípravek DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK, INJ PLV SOL 1X500UT obchodovaný v Řecku. K výrobní ceně tohoto přípravku byla napočtena maximální obchodní přirážka a 14% DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele je rovna 6.051,95 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny za OTD v EU je 6.051,95 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Základní úhrada za jednotku lékové formy botulotoxin A (BOTOX) (OTD 200 UT) Frekvence dávkování: 1x za 84 dní 200 UT (ODTD) 6.051,9500 Kč (6.051,95Kč/1,0000) 100 UT 3.025,9750 Kč (6.051,95/200*100) Základní úhrada za jednotku lékové formy botulotoxin A (DYSPORT) (ODTD 500 UT) Frekvence dávkování: 1x za 84 dní 500 UT (ODTD) 6.051,9500 Kč (6.051,95Kč/1,0000) Základní úhrada za jednotku lékové formy botulotoxin B (NEUROBLOC) (ODTD UT) Frekvence dávkování: 1x za 84 dní UT (ODTD) 6.051,9500 Kč (6.051,95Kč/1,0000) Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady dle ustanovení 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady nejsou splněny. Ústav totiž porovnal nejnižší cenu v přepočtu na OTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku) a nejnižší cena výrobce zjištěná v Řecku byla o 6,97 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Léčivá látka botulotoxin není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav také posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu podle ustanovení 13 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na vyrovnané zahraniční reference nejsou splněny. Odvolací orgán k tomu dodává, že odvolatelé v průběhu předmětného správního řízení nedodali žádné důkazy, které by svědčily o naplnění kterékoli z podmínek výše zmíněného ustanovení. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž Ústav neuplatnil postup podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie, ani postup podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky botulotoxin, ani postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla Ministerstvo zdravotnictví 9

10 dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky botulotoxin ve veřejném zájmu. Ústav v rozhodnutí uvádí, že pro účely úhradové regulace je pro stanovení OTD nutné vybrat pouze jednu konkrétní dávku účinné látky, která by nejlépe reflektovala dávkování v referenční indikaci. Při stanovení OTD Ústav vycházel z platného SPC všech předmětných léčivých přípravků. Odvolací orgán na tomto místě pro přesnost podotýká, že v napadeném rozhodnutí Ústavu jsou pojmy OTD a ODTD volně zaměňovány, a to, není-li uvedeno jinak, s týmž významem (vzhledem k intervalovému dávkování s významem OTD). Na straně 28 napadeného rozhodnutí Ústav ke stanovení OTD uvádí, že určit adekvátní udržovací dávku mutací botulotoxinu je velmi těžké, neboť dávkování a jeho frekvence se odvíjí od individuálních potřeb pacienta. Pro zachování účinnosti léčiva a minimalizování bolesti by měly být injekce botulotoxinu aplikovány po důkladném vyšetření přímo na míru každému pacientovi. Odvolací orgán navíc uvádí, že všechny předmětné léčivé přípravky jsou dávkovány intervalově (1x za 84 dní). V předmětném správním řízení Ústav namísto ODTD stanovil OTD. Odvolací orgán dále konstatuje, že z podkladů založených ve spisové dokumentaci (zejména SPC) vyplývá, že obsah léčivé látky botulotoxin v jednotlivých předmětných léčivých přípravcích je uváděn jako obsah jednotek (U, UT, jednotky), přičemž tyto jednotky jsou specifické pro jednotlivé léčivé přípravky, a proto Ústav stanovuje různou výši OTD (různý počet jednotek) pro každý jednotlivý léčivý přípravek. V platném SPC léčivého přípravku BOTOX je uvedeno: jednotky jsou specifické pro Botox a nejsou použitelné pro jiné přípravky obsahující botulotoxin. V SPC léčivého přípravku DYSPORT je uvedeno: jednotky přípravku Dysport 500 Speywood jsou specifické pro přípravek a nejsou zaměnitelné s jiným přípravkem obsahujícím botulinový toxin. Referenční indikací Ústav na straně 30 napadeného rozhodnutí stanovil léčbu cervikální dystonie (torticollis). Předmětné léčivé přípravky mají doposud stanoveny následující podmínky úhrady. Léčivý přípravek BOTOX (INJ PLV SOL 1X100 UT): A P: Botulotoxin předepisuje neurolog specializovaného pracoviště v léčbě: 1) Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. 2) Další dystonické poruchy: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. Ministerstvo zdravotnictví 10

11 3) Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. Léčivý přípravek DYSPORT (INJ PLV SOL 1X500 UT): O P: Botulotoxin předepisuje neurolog specializovaného pracoviště v léčbě: 1) Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. 2) Další dystonické poruchy: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis postparalytická synkinéza n.facialis. Léčivý přípravek NEUROBLOC (INJ SOL 1X2ML): LS/NEU P: Léčba cervikální dystonie Na základě napadeného rozhodnutí mají předmětné léčivé přípravky stanoveny následující podmínky úhrady. Botulotoxin A (léčivé přípravky BOTOX a DYSPORT): ES/NEU P: Botulotoxin A je hrazen v léčbě: 1. Fokální dystonie: cervikální dystonie, idiopatický blefarospasmus, idiopatický grafospasmus aj. profesionální dystonické spasmy; fokální dystonie končetin; laryngeální dystonie. 2. Dalších dystonických poruch: hemispasmus facialis; postparalytický spasmus n.facialis; postparalytická synkinéza n.facialis. 3. Středně výrazné až těžké fokální spasticity horní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, která trvá nejméně 2 měsíce a má dynamický charakter, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 4. Středně těžké až těžké fokální spasticity dolní končetiny vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody, která trvá nejméně 2 měsíce, má dynamický charakter a brání vertikalizaci pacienta a nácviku stereotypu chůze, v kombinaci s rehabilitací. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. 5. Dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou od 2 let věku. V této indikaci může botulotoxin A předepsat i lékař rehabilitační medicíny. Botulotoxin B (léčivé přípravky NEUROBLOC): ES/NEU P: Botulotoxin B je hrazen v léčbě cervikální dystonie. Ministerstvo zdravotnictví 11

12 III. Námitku č. 1 odvolatele Allergan, že tvrzení Ústavu, že poměr mezi jednotlivými dávkami přípravků BOTOX a DYSPORT nebyl stanoven, je nesprávné a zavádějící, když finálně došlo v napadeném rozhodnutí ke stanovení poměru dávek mezi jednotlivými přípravky s obsahem botulotoxinu, a to na úrovni 1 (BOTOX) ku 2,5 (DYSPORT), shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel Allergan uvádí, že pokud Ústav posuzuje přípravky s obsahem botulotoxinu v jednom společném správním řízení a přiřazuje OTD hodnocených léčivých přípravků jednu úroveň úhrady, dochází ke stanovení dávkového poměru mezi jednotlivými léčivými přípravky. Udává tedy, že nutně musí dojít ke stanovení určitého poměru mezi přípravky BOTOX, DYSPORT a NEUROBLOC. Ústav na straně 30 napadeného rozhodnutí v části Stanovení ODTD uvádí, že z předložených podkladů týkajících se referenční indikace cervikální dystonie nelze jednoznačně stanovit ekvipotentní poměr mezi přípravky BOTOX a DYSPORT. Vzhledem k tomu, že není možné jednoznačně určit ekvipotentní poměr dávek BOTOXU, DYSPORTU a NEUROBLOCU, nebyla OTD stanovena tak, aby vyjadřovala ekvipotenci, ale byla stanovena podle údajů o dávkování v SPC předmětných přípravků. Vzniklý poměr dávek BOTOXU a DYSPROTU nebyl stanovován primárně, ale vyplývá z použitých hodnot dle SPC. Ústav sám také výslovně uvádí, že žádný poměr předmětných přípravků nestanovoval. Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil OTD léčivému přípravku BOTOX ve výši 200 U s odůvodněním, že dávka 200 U by dle SPC při první aplikaci neměla být překročena. Ústav rovněž uvedl, že SPC dále uvádí, že v novějších studiích se dávky léčivého přípravku BOTOX v léčbě cervikální dystonie pohybovaly v rozmezí od 95 do 360 jednotek s průměrem přibližně 240 jednotek. Ústav při stanovení OTD taktéž odkázal na podklady týkající se léčby cervikální dystonie dodané účastníky řízení, např. Dressler D. Botulinum toxin for treatment of dystonia, Eur J Neurol (Suppl. 1): (dále jen Dressler 2010 ) uvádí obvyklé dávkování IU BOTOXu; Mohammadi B. et al. A long-term follow-up of botulinum toxin A in cervical dystonia, Neurological Research (5), (dále jen Mohammadi 2010 ) průměrné dávkování v rozmezí 145+/-44 U BOTOXu a Brockmann K. Comparison of different preparations of botulinumtoxin A in the treatment of cervical dystonia, Neurology Asia (2) : (dále jen Brockmann 2012 ) dávkování 175+/-76 U BOTOXu). Ústav stanovil OTD přípravku DYSPORT ve výši 500 U s odůvodněním, že tato dávka je v SPC přímo stanovena jako zahajovací dávka v léčbě cervikální dystonie a také z důvodu možného většího výskytu nežádoucích účinků při vyšším dávkování, což je patrné ze znění SPC, ze studií dodaných účastníky řízení a ze samotného vyjádření účastníků řízení ohledně fyzikálně-chemických vlastností předmětného přípravku. Ústav uvádí, že dávkování je také v souladu s podklady dodanými účastníky řízení týkající se léčby cervikální dystonie Ministerstvo zdravotnictví 12

13 [např. Dressler 2012 uvádí obvyklé dávkování U DYSPORTu, Mohammadi 2010 průměrné dávkování 389+/-144 U DYSPORTu, Truong D. et al. Efficacy and Safety of Botulinum Type A Toxin (Dysport) in Cervical Dystonia: Results of the First US Randomized, Double-blind, Placebo-controlled study. Mov Disord (7): (dále jen jako Truong 2005 ) uvádí dávkování 500 U DYSPORTu, Brockman 2012 dávkování 708+/-278 U DYSPORTu]. Ústav stanovil OTD léčivého přípravku NEUROBLOC ve výši U s odůvodněním, že OTD byla stanovena podle SPC léčivého přípravku. Zde je uvedeno, že úvodní zahajovací dávka j. (případně j.) je relevantní pouze pro přípravek NEUROBLOC, resp. pouze botulotoxin typu B. Dávka a frekvence podání by měly být upraveny pro jednotlivého pacienta v závislosti na klinické odpovědi. Počáteční dávka činí j. a měla by být rozdělena mezi dva až čtyři nejpostiženější svaly. Dávka j. může zvyšovat pravděpodobnost klinického přínosu. Ústav v napadeném rozhodnutí taktéž uvádí, že z podkladů, které účastníci řízení předložili, nelze jednoznačně stanovit ekvipotentní poměr mezi přípravky BOTOX a DYSPORT v referenční indikaci cervikální dystonie. Ústav při stanovování OTD přípravků BOTOX a DYSPORT zvolil dávky BOTOXu (200 U) a DYSPORTu (500 U) vycházející z dávkování v platných SPC léčivých přípravků v referenční indikaci, přičemž v rozhodnutí opakovaně argumentuje, že žádný konverzní poměr mezi těmito přípravky nestanovil. Poměr 1 : 2,5 vyjadřuje pouze poměr dvou stanovených OTD přípravků, které jsou mezi sebou porovnávány, avšak nevypovídá nic o jejich vzájemné ekvipotenci. Dle názoru Ústavu z dostupných dat nelze v současné době stanovit ekvipotentní poměr dávek mezi léčivými přípravky BOTOX, DYSPORT a NEUROBLOC, avšak tento fakt nebrání jejich společnému posuzování. Ústav dále uvádí, že připomínky týkající se předložených klinických studií nemají vliv na konečný výsledek stanovení obvyklé terapeutické dávky přípravku BOTOX a DYSPORT, která byla stanovena v souladu s dávkováním uvedeným v platném SPC daných přípravků. Odvolací orgán k vznesené námitce uvádí, že stanoviska České neurologické společnosti ČLS JEP (dále jen ČNS ) ze dne vyplývá, že vzájemný poměr jednotek léčivých přípravků, komerčně dostupných v ČR s obsahem léčivé látky botulotoxin A nelze zodpovědně stanovit, a to z důvodů: 1. odlišné biologické potence jednotlivých typů toxinů (abobotulinumtoxin - DYSPORT, onabotulinumtoxin - BOTOX), 2. rozdílný způsob stabilizace obou botulotoxinů v léčivém přípravku, 3. rozdílných původů obou preparátů (produkce kultury bakterií), 4. rozdílného způsobu měření biologické aktivity jednotlivých typů botulotoxinu A. Doložené studie uvedené Ústavem na stranách 29 až 30 napadeného rozhodnutí, které se týkají posuzování dávkování předmětných léčivých přípravků v indikaci cervikální dystonie, Ministerstvo zdravotnictví 13

14 Ústav v napadeném rozhodnutí také zhodnotil. Jedná se o studie Dressler 2012 (poměr 1 : 2-3), Gollomp 2011 (poměr odhadován 1 : 2 až 1 : 6), Truong 2005 (placebem kontrolovaná studie, chybí aktivní komparátor), Mohammedi 2010 (poměr neuvádí), Brockmann 2012 (poměr 1 : 4), Jenkins 2007 (poměr 1 : 4,56) a Wenzel 2007 (poměr 1 : 4,6). Ústav uvedl, že výsledky studií jsou značně variabilní a nelze na jejich základě stanovit ekvipotentní poměr dávek. Odvolací orgán závěrem shrnuje, že OTD předmětných léčivých přípravků byly v napadeném rozhodnutí stanoveny podle ustanovení 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Jak je již výše uvedeno, všechny předmětné léčivé přípravky jsou dávkovány intervalově, proto Ústav v předmětném správním řízení namísto ODTD stanovil OTD. Jelikož definovaná denní dávka stanovovaná Světovou zdravotnickou organizací (dále jen jako DDD ) nebyla pro léčivou látku botulotoxin stanovena, Ústav při stanovení OTD vycházel z dávkování v referenční indikaci (cervikální dystonie) uvedeném v platných SPC předmětných léčivých přípravků. Při stanovení OTD Ústav použil iniciální dávku, která je v SPC doporučena u prvního použití daného léčivého přípravku. Ústav poměr mezi jednotlivými dávkami předmětných léčivých přípravků tedy primárně nestanovoval, svůj postup v rozhodnutí řádně zdůvodnil a stanovil OTD předmětných léčivých přípravků na základě dávkování v SPC. Výsledné hodnoty OTD léčivých přípravků jsou pouze výsledkem samotného procesu stanovení OTD a ne primárním stanovením poměru dávek předmětných léčivých přípravků. IV. Námitku č. 2 odvolatele Allergan, že postup stanovení OTD je jednostranný, netransparentní, nesprávný a nerovný, když Ústav pro stanovení OTD použil informace z SPC, která ale v iniciálních dávkách uvádí neporovnatelné parametry, a to maximální dávku (BOTOX) vs. doporučenou dávku (DYSPORT), přičemž již z textů SPC je zřejmé, že tyto dávky nelze vzájemně porovnávat ani na jejich základě stanovovat OTD pro oba přípravky, shledává odvolací orgán nedůvodnou. K části námitky, že byl postup Ústavu jednostranný, uvádí odvolací orgán, že Ústav hledal informace pro stanovení OTD. Nenalezl DDD předmětných léčivých přípravků, protože nebyla Světovou zdravotnickou organizací stanovena. Ústav zhodnotil studie předložené všemi účastníky řízení, vyžádal si stanovisko ČNS a následně použil v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady údaje uvedené v platných SPC předmětných léčivých přípravků. Odvolací orgán je přesvědčen, že postup Ústavu jednostranný vůči účastníkům řízení nebyl. K části námitky, že byl postup Ústavu netransparentní, uvádí odvolací orgán následující. Ústav v průběhu předmětného správního řízení, resp. v rámci napadeného rozhodnutí všechny předložené podklady účastníků řádně zhodnotil, okomentoval a stanovení OTD Ministerstvo zdravotnictví 14

15 vysvětlil použitím údajů z SPC předmětných léčivých přípravků. Postup Ústavu tedy shledává odvolací orgán jako transparentní. K části námitky, že byl postup Ústavu při stanovení OTD nesprávný, opakuje odvolací orgán, že Ústav použil pro stanovení OTD předmětných přípravků v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady iniciální dávky dle SPC, neboť DDD nebyla pro léčivou látku botulotoxin stanovena. Ústav se rovněž zabýval možností stanovit OTD na základě dávkování v klinické praxi. Přičemž dospěl k závěru, že předložené studie zahrnují řadu rozdílných indikací. Jak vyplývá z podkladů ve spisové dokumentaci, dávkování předmětných léčivých přípravků je vysoce individuální a závisí nejen na indikaci, ale i např. na lokalizaci postižení. Podle SPC předmětného léčivého přípravku BOTOX je velikost dávky a počet vpichů třeba individuálně upravit na základě velikosti, počtu a lokalizace postižených svalů, míry spasticity, přítomnosti lokální svalové slabosti a pacientovy reakce na předchozí léčbu. Jak již bylo výše uvedeno v předchozím bodě tohoto rozhodnutí, z výsledků studií založených v předmětné spisové dokumentaci nebylo možné jednoznačně stanovit obvyklé dávkování. Oslovená odborná společnost ČNS ve vyjádření ze dne uvádí, že je prakticky nemožné uvést obvyklé dávky jednotlivých typů botulotoxinu při léčbě cervikální dystonie. Obvyklé dávky mohou být v širokém rozmezí od 100 do 1500 MU v případě DYSPORTU nebo od 25 do 400 U v případě BOTOXU. Tyto údaje jsou hrubě orientační. ČNS také uvádí, že termíny iniciální či udržovací nejsou v klinické praxi při léčbě botulotoxinem A vůbec používány a termín zahajovací je jednoznačně považován za obsoletní. Neurologická společnost nadále stojí za svým stanoviskem týkajícím se maximálních dávek preparátů botulotoxinu A, a to 30 MU/kg tělesné hmotnosti u preparátu DYSPORT a 8 U/kg tělesné hmotnosti u preparátu BOTOX, které byly opakovaně použity jako bezpečnostní parametr v multicentrických studiích obou preparátů. ČNS dále uvádí, že u léčivých přípravků BOTOX a DYSPORT je situace v léčbě cervikální dystonie shodná. Cervikální dystonie nemá uniformní manifestaci, jedná se o dystonickou kontrakci krčních svalů, která vede k permanentní nebo fluktuující deviaci hlavy a krku do stran nebo v předozadním směru. Počet svalů zavzatých do poruchy je velmi variabilní, nicméně počet zavzatých svalů nekoreluje s tíží poruchy. Při léčbě cervikální dystonie botulotoxinem je prakticky nemožné uvést obvyklé dávky. Terapie vyžaduje velikou variabilitu a reflektuje individuální podmínky u daného pacienta. Z tohoto důvodu je prakticky nemožné uvést obvyklé dávky jednotlivých typů botulotoxinu při léčbě cervikální dystonie. Jak je patrné z výše uvedeného vyjádření odborné společnosti, nebylo možné na základě tohoto vyjádření jednoznačně stanovit OTD, neboť toto vyjádření uvádí poměrně široký rozsah dávkování. Odvolací orgán tedy konstatuje, že obecná úvaha Ústavu, na základě které se rozhodl pro stanovení OTD za použití ustanovení 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení Ministerstvo zdravotnictví 15

16 výše a podmínek úhrady, byla správná. Samotným hodnocením konkrétních použitých hodnot se odvolací orgán zabývá dále. K části námitky, že postup Ústavu při stanovení OTD byl nerovný, když Ústav pro stanovení OTD použil informace z SPC, která ale v iniciálních dávkách uvádí neporovnatelné parametry, a to maximální dávku (BOTOX) vs. doporučenou dávku (DYSPORT), přičemž již z textů SPC je zřejmé, že tyto dávky nelze vzájemně porovnávat ani na jejich základě stanovovat OTD pro oba léčivé přípravky odvolací orgán uvádí následující. Ústav při stanovení výše OTD použil údaje z SPC předmětných léčivých přípravků BOTOX a DYSPORT v referenční indikaci léčba cervikální dystonie (torticollis). Ústav vysvětluje výběr iniciální dávky jako situace srovnatelné u nového pacienta, kdy se jedná o zaměnitelné podání daných léčivých přípravků. Jelikož se námitka ohledně stanovení výše OTD dle názoru odvolacího orgánu týká především interpretace informací o doporučeném dávkování dle SPC předmětných léčivých přípravků, dovoluje si odvolací orgán na tomto místě uvést podrobnější citace z platných SPC předmětných léčivých přípravků DYSPORT a BOTOX. V platném SPC předmětného léčivého přípravku DYSPORT je v části doporučeného dávkování v indikaci spastická torticollis uvedeno: Iniciální doporučená dávka pro léčbu spastické torticollis je 500 U pro pacienta, podaná rozděleně do 2 nebo 3 nejaktivnějších krčních svalů. Při rotační torticollis se rozmístí 500 U podáním 350 U do musculus splenius capitis ipsilaterálně ve směru rotace brady/hlavy a 150 U do musculus sternocleidomastoideus kontralaterálně k rotaci. Při laterocollis se rozmístí 500 U podáním 350 U do ipsilaterálního musculus splenius capitis a 150 U do ipsilaterálního musculus sternocleidomastoideus. U případů spojených s elevací ramene může vyžadovat léčbu také ipsilaterální musculus trapezoideus nebo musculus levator scapulae, a to při viditelné hypertrofii svalu nebo podle elektromyografických nálezů (EMG). Pokud je třeba dát injekci do 3 svalů, rozmístí se 500 U podáním 300 U do musculus splenius capitis, 100 U do musculus sternocleidomastoideus a 100 U do třetího svalu. Při retrocollis se rozmístí 500 U podáním 250 U do každého musculus splenius capitis. To může být následováno po 6 týdnech injekcí 250 U do musculus trapezius na každé straně, pokud nebyla odpověď dostatečná. Oboustranná injekce do musculus splenius může zvýšit riziko slabosti krčních svalů. Všechny ostatní formy torticollis vysoce závisí na znalosti specialisty a na EMG, aby byly určeny a léčeny nejaktivnější svaly. EMG by mělo být užíváno diagnosticky pro všechny komplexní formy torticollis, pro přehodnocení po neúspěšné injekci u nekomplexních případů, a pro zavádění injekce do hlubokých svalů nebo u pacientů s nadváhou se špatně palpovatelnými krčními svaly. Při následujícím podání může být dávka přizpůsobena klinické odpovědi a pozorovaným nežádoucím účinkům. Doporučuje se rozmezí dávky od 250 do 1000 U. Vyšší dávka už může být spojena se zvýšením nežádoucích účinků, zvláště dysfagie. Maximální podaná dávka nesmí přesáhnout 1000 U. Ministerstvo zdravotnictví 16

17 Ke stanovené výši OTD pro léčivý přípravek DYSPORT odvolací orgán uvádí, že OTD 500 U odpovídá doporučené iniciální dávce v referenční indikaci uvedené v platném SPC. Odvolací orgán tak považuje stanovenou OTD pro léčivý přípravek DYSPORT za správnou a dostatečně odůvodněnou. V platném SPC léčivého přípravku BOTOX je v části dávkování pro indikaci cervikální dystonie uvedeno následující: V úvodních kontrolovaných klinických studiích ke stanovení bezpečnosti a účinnosti u cervikální dystonie se dávky rekonstituovaného přípravku BOTOX pohybovaly v rozmezí od 140 do 280 jednotek. V novějších studiích se dávky pohybovaly v rozmezí od 95 do 360 jednotek (s průměrem přibližně 240 jednotek). Úvodní dávka u nových pacientů, stejně jako u každé jiné léčby, se má zahájit nejnižší účinnou dávkou. Do žádného místa by nemělo být podáno více než 50 jednotek. Do m. sternocleidomastoideus by nemělo být podáno více než 100 jednotek. Pro snížení incidence dysfagie se injekce nesmí aplikovat do m. sternocleidomastoideus oboustranně. V první léčebné kúře se nesmí aplikovat více než 200 jednotek a úprava následujících dávek závisí na prvotní reakci pacienta. Při jedné aplikaci by nikdy neměla být překročena celková dávka 300 jednotek. Optimální počet míst vpichu závisí na velikosti svalu. K uvedenému dávkování v SPC odvolací orgán uvádí následující. V textu SPC léčivého přípravku BOTOX je nejprve uvedeno rozmezí dávek použitých v klinických studiích. Jak již bylo výše uvedeno, Ústav hodnotil dávkování předmětných léčivých přípravků v klinických studiích a dospěl k závěru, že výsledky z klinických studií pro předmětné léčivé přípravky jsou velmi variabilní a nelze na jejich základě stanovit OTD. K dávkování v úvodu terapie je v SPC léčivého přípravku BOTOX uvedena pouze jedna hodnota, a to dávka 200 jednotek (U). Odvolací orgán po zhodnocení informací uvedených v SPC považuje stanovenou výši OTD 200 U pro léčivý přípravek BOTOX jako dostatečně odůvodněnou a v souladu s SPC předmětného léčivého přípravku. Jak je patrné z odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav zhodnotil všechny možnosti stanovení OTD předmětných léčivých přípravků a následně zvolil postup stanovení OTD dle údajů v SPC předmětných léčivých přípravků ve zvolené referenční indikaci. Vzhledem k možným použitelným údajům uvedeným v SPC dávkování daných léčivých přípravků zvolil jako parametr iniciální dávku/dávku v první léčebné kúře. K otázce, zda Ústav posuzoval neporovnatelné parametry dávek, odvolací orgán konstatuje, že v SPC předmětného léčivého přípravku DYSPORT je uvedeno, že úvodní doporučená dávka je 500 U. Není zde však uvedeno, jedná-li se o dávku minimální či maximální doporučenou. Je uvedena pouze jedna tato hodnota a tuto hodnotu Ústav použil pro stanovení OTD. Obdobně Ústav postupoval i u léčivého přípravku BOTOX. V platném SPC tohoto přípravku je nejprve uvedeno, že léčba má být zahájena nejnižší účinnou dávkou. Zároveň je však uvedena taktéž jediná hodnota pro dávkování a to informace, že v první Ministerstvo zdravotnictví 17

18 léčebné kúře se nesmí aplikovat více než 200 jednotek a právě tuto hodnotu Ústav použil pro stanovení OTD. Dle názoru odvolacího orgánu je dávka 200 U dávkou doporučenou úvodní, která by neměla být při první aplikaci překročena. Takto lze chápat i doporučenou dávku u léčivého přípravku DYSPORT, tedy jako doporučenou úvodní dávku, která by neměla být překročena. Odvolací orgán tak shledal stanovení výše OTD předmětných léčivých přípravků jako dostatečně odůvodněné a v souladu se shromážděnou spisovou dokumentací. Odvolací orgán taktéž konstatuje, že odvolatel Allergan neuvedl, jaké jiné dávky v úvodní terapii dle jeho názoru ze znění SPC vyplývají. Odvolací orgán opakovaně připomíná, že pro úvodní dávku je v SPC léčivých přípravků uvedena vždy jen jedna hodnota (ačkoli její označení v rámci textu SPC je formulováno odlišně) a tuto hodnotu Ústav použil pro stanovení OTD. V. Námitku č. 3 odvolatele Allergan, že Ústav nezohlednil komplexně všechny předložené studie a stanovil OTD přípravků BOTOX a DYSPORT neporovnatelně, shledává odvolací orgán nedůvodnou a dodává nad rámec skutečností uvedených v předcházejícím bodě odůvodnění tohoto rozhodnutí následující. Odvolatel Allergan namítá, že předložil Ústavu analýzu z Polska a ten ji neakceptoval, protože dosud nebyla publikována. Dále namítá, že Ústav neakceptoval observační studii Jenkins D. Retrospective evaluation of the doses of Dysport and Botox i the management of dystonia. EJHPP (3):84-88 (dále jen jako Jenkins 2007 ), ze které vyplývají průměrné dávky BOTOXu 89 IU a DYSPORTu 397 IU, dále dle odvolatele Allergan Ústav neakceptoval evidenci z klinických studií Mohammadi 2009, kde jsou v diskusi uvedeny práce s dávkami přípravků BOTOX a DYSPORT v indikaci cervikální dystonie. Odvolatel Allergan dále namítá, že předložil Ústavu několik podkladů z klinické praxe, např. recentní observační studii Brockmann 2012 prováděnou v Německu (BOTOX 175 jednotek : DYSPORT 708 jednotek). Jak již výše odvolací orgán uvedl, Ústav v napadeném rozhodnutí komentoval podklady dodané účastníky řízení a shrnul v závěru, že studie byly prováděny za různých podmínek, v odlišných indikacích a jejich výsledky byly nejednotné. Souhrn komentářů je uveden na stranách 28 až 32 napadeného rozhodnutí. Ústav se dále zabýval těmi studiemi, které mohly být pro stanovení OTD relevantní, aby mohl vyhodnotit, jaké dávky předmětných léčivých přípravků jsou v současné době používané v léčbě cervikální dystonie v klinické praxi a zda tyto dávky korelují s údaji uvedenými v SPC daných přípravků. K námitkám odvolatele Allergan Ústav uvádí, že studie Brockmann 2012 retrospektivně hodnotí podávání BOTOXu, DYSPORTu a XEOMINu (přípravek XEOMIN není předětem tohoto řízení) u 51 pacientů v indikaci cervikální dystonie. Nebyly prokázány odlišnosti v parametrech doba do prvního zlepšení, trvání úlevy od symptomů a maximální benefit, přičemž používaný poměr dávek Ministerstvo zdravotnictví 18

19 BOTOX / DYSPORT byl 1 : 4. Dávkování v případě BOTOXu bylo 175+/-76U a DYSPORTu 708+/-278U. Pokud jde o nepublikovanou analýzu z Polska, Ústav uvádí, že mu podklad nebyl předložen v plném znění, nebylo z něj možné prokázat konkrétní dávkování přípravků s obsahem botulotoxinu v referenční indikaci (výsledky dávkování u cervikální dystonie vykazovaly velký rozptyl 1 : 1,86-13,10). U observační studie Jenkins 2007 s výsledným poměrem BOTOX / DYSPORT 1 : 4,6 Ústav uvádí, že byla prováděna za podmínek neodpovídajících podmínkám klinické praxe v ČR, neboť byla prováděna na pacientech, kteří přecházeli z léčby jednoho přípravku na druhý, což podle vyjádření ČNS není v podmínkách ČR pro již léčeného pacienta doporučováno. Ústav v rozhodnutí také komentoval předloženou studii Mohammedi 2009, kde se průměrné dávkování pohybovalo v rozmezí 145+/-44 U BOTOXu a 398+/-144 U DYSPORTu, uvedl ji ve výčtu relevantních podkladů korelujících se stanovenou OTD botulotoxinu. Při stanovení OTD však vycházel z dávkování dle SPC. Ústav na základě všech předložených studií nestanovil žádný ekvipotentní převodní poměr mezi přípravky BOTOX a DYSPORT ani výši OTD předmětným léčivým přípravkům. Ústav uvádí, že z předložených podkladů týkajících se referenční indikace cervikální dystonie, nelze jednoznačně stanovit ekvipotentní poměr mezi přípravky BOTOX a DYSPORT. Proto konverzní poměr léčivých přípravků BOTOX a DYSPORT použit nebyl a OTD byla stanovena podle údajů o dávkování uvedených v SPC předmětných. Pokud odvolatel Allergan měl nějaký konkrétní poměr předmětných léčivých přípravků s obsahem léčivé látky botulotoxinu A na mysli, měl ho uvést a odůvodnit. Odvolací orgán uvádí, že z námitek odvolatele Allergan nevyplývá jednoznačně, jak měl Ústav na základě několika předložených studií postupovat při stanovení OTD, tedy zda měl dle názoru odvolatele Allergan použít určitou konkrétní studii nebo průměr ze všech předložených studií. Odvolací orgán tedy shrnuje, že účastníci řízení dodali několik klinických studií zabývajících se převodním poměrem jednotek přípravků s obsahem botulotoxinu A. Ústav všechny předložené studie v souladu s ustanovením 68 odst. 3 okomentoval v napadeném rozhodnutí, ale ke stanovení OTD je nepoužil, což také řádně odůvodnil. Studie byly provedeny v různých indikacích, přičemž studie zabývající se referenční indikací byly v rozhodnutí také komentovány. Studie byly prováděny za různých podmínek a jejich výsledky vykazovaly velký rozptyl. Ústav tedy postupoval správně, když v napadeném rozhodnutí všechny studie okomentoval a zároveň následně uvedl, proč je zohlednit a použít nemohl pro jejich nejednotné výsledky a OTD stanovil podle iniciální dávky léčivých přípravků BOTOX a DYSPORT dle SPC. Ke konkrétním hodnotám použitým pro výpočet OTD se odvolací orgán blíže vyjadřuje v bodě IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 19

20 VI. Námitku č. 4 odvolatele Allergan, že ačkoli si Ústav vyžádal stanovisko odborné společnosti, v napadeném rozhodnutí ho nijak nezohlednil a vycházel pouze z SPC, a to ještě nerovným způsobem, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Nejprve odvolací orgán odkazuje na vypořádání uvedené v bodě IV. tohoto rozhodnutí, ve kterém se zabývá námitkou ohledně nerovného přístupu při stanovení výše OTD předmětných léčivých přípravků, přičemž odvolací orgán neshledal při stanovení OTD předmětných léčivých přípravků postup Ústavu jako nerovný. K námitce ohledně posouzení stanoviska odborné společnosti odvolací orgán konstatuje, že se Ústav vyjádřením odborné společnosti zabýval v napadeném rozhodnutí, a to konkrétně na straně 31. Ústav zde uvedl, že dne obdržel vyjádření ČNS, která uvedla, že dávka, se kterou se u dosud neléčených pacientů daným přípravkem v léčbě průměrné cervikální dystonie začíná, osciluje v rozmezí U pro BOTOX a U pro DYSPORT, přičemž oba přípravky jsou pro dosud neléčeného pacienta zaměnitelné, ale v průběhu léčby se kvůli odlišným jednotkám nesmí zaměňovat. Po návratu předmětného řízení od odvolacího orgánu se Ústav opětovně dotazoval ČNS na obvyklé dávkování předmětných léčivých přípravků v léčbě cervikální dystonie. Dne ČNS ve svém vyjádření uvedla, že k dávkování přípravku NEUROBLOC se nelze vyjádřit, neboť tento přípravek v ČR není používán skoro vůbec a hrubě orientační dávky v léčbě průměrné cervikální dystonie jsou v rozmezí U pro BOTOX a U pro DYSPORT. Ústav dále uvádí, že stanovil OTD botulotoxinu A i botulotoxinu B jako zahajovací dávku pro nové pacienty s cervikální dystonií, neboť na začátku léčby jsou přípravky BOTOX, DYSPORT i NEUROBLOC terapeuticky zaměnitelné a je pouze na ošetřujícím lékaři, který přípravek pro daného pacienta zvolí. Jak již výše odvolací orgán uvedl, ve stanovisku ze dne odborná společnost ČNS uvádí, že vzájemný poměr jednotek mezi jednotlivými v ČR dostupnými preparáty botulotoxinu A nelze stanovit, a to z důvodu nejen odlišné biologické potence jednotlivých typů toxinů (abobotulinumtoxin - DYSPORT, onabotulinumtoxin - BOTOX), ale i z důvodů rozdílných způsobů stabilizace obou botulotoxinů v léčivém přípravku. Jediná biologická similarita obou preparátů spočívá v mechanismu účinku. Terapie cervikální dystonie vychází z poznaného charakteru poruchy úvaha o dávkování je předcházena podrobným klinickým a neurofyziologickým vyšetřením a významně reflektuje individuální podmínky u daného pacienta. Z tohoto důvodu je prakticky nemožné uvést obvyklé dávky jednotlivých typů botulotoxinu při léčbě cervikální dystonie. Hrubě orientační údaje mohou být v rozmezí u BOTOXU ( U) a v případě DYSPORTU ( MU). Odborná společnost uvádí, že termíny iniciální a udržovací nejsou v klinické praxi při léčbě botulotoxinem A vůbec používány a termín zahajovací je jednoznačně považován za obsoletní. Neurologická společnost udává ve svém stanovisku maximální dávky preparátů botulotoxinu A, které byly Ministerstvo zdravotnictví 20