KOGNITIVNÍ TERAPIE DEPRESE ZALOŽENÁ NA NÁCVIKU PLNÉHO UVĚDOMOVÁNÍ

Transkript

1 KOGNITIVNÍ TERAPIE DEPRESE ZALOŽENÁ NA NÁCVIKU PLNÉHO UVĚDOMOVÁNÍ (Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression A New Approach To Preventing Relapse) Z.V.Segal, J.M.G.Wiliams, J.D.Teasdale Guilford Press, London, 2002

2 OBSAH: Kapitola 1 Deprese rozsah problému... 1 Kapitola 2 Kognice, nálada a povaha relapsu deprese... 3 Kapitola 3 Vytvoření kognitivní terapie založené na plném uvědomování... 7 Kapitola 4 Modely mysli Kapitola 5 Osm sezení programu Kapitola 6 Autopilot Kapitola 7 Jak se vyrovnat s překážkami Kapitola 8 Uvědomělé dýchání Kapitola 9 Zůstat v přítomnosti Kapitola 10 Přijmout/Nechat tak Kapitola 11 Myšlenky nejsou fakta Kapitola 12 Jak se mohu co nejlépe starat o sebe sama Kapitola 13 Jak využít toho, co jsem se naučil, ke zvládání svých nálad v budoucnu Kapitola 14 Zkoumání účinnosti... 64

3 Kapitola 1 DEPRESE rozsah problému Deprese představuje jeden z nejrozšířenějších problémů současné doby. Epidemiologická studie, provedené v Evropě v roce 1997, uvádí, že kolem 17% dotázaných trpělo v uplynulém půlroce depresí, z nich 7% závažnou, klinicky významnou formou deprese. Údaje z USA uvádějí, že v průběhu života trpí depresí 20-25% žen a 7-12% mužů. U lidí, kteří jsou kvůli depresi hospitalizováni, je 15% riziko, že svůj život ukončí sebevraždou. Deprese se stává jednou z hlavních příčin nemocnosti. Léčení deprese proto představuje důležitou oblast. V současné době existují dva hlavní způsoby léčení deprese farmakoterapie a psychoterapie. Podávání antidepresiv je v současné době standardním způsobem léčení deprese a na trh jsou uváděna stále nová antidepresiva. I když se snižuje množství jejich vedlejších účinků, jejich antidepresivní účinnost se nezlepšuje. V oblasti psychoterapie existuje několik přístupů, jejichž účinnost byla prokázána. Je to behaviorální terapie, zaměřená na zvyšování příjemných aktivit, nácvik sociálních dovedností, zaměřený na prolomení sociální izolace a snížení rizika odmítavých reakcí vůči depresivním jedincům, kognitivní terapie a interpersonální terapie. Právě KT a IPT v současnosti představují nejúčinnější formy psychoterapie u akutně depresivních jedinců. Deprese je však nemoc, která má tendenci se vracet. Člověk, který prodělal depresi, má 50% pravděpodobnost, že někdy během života bude mít další epizodu deprese. Pokud však někdo prodělal více než dvě epizody deprese, pak je pravděpodobnost, že bude mít další epizodu již 70-80%. Depresi je proto třeba chápat jako chronickou rekurentní psychickou poruchu, přičemž opakované depresivní ataky zhoršují další prognózu. Proto je na místě otázka nejen jak léčit akutní depresivní ataku, ale jak zabránit, aby se deprese znovu vyskytla. Pokud jde o farmakoterapii, prokázalo se, že pokud jsou AD po odeznění deprese vysazena je riziko relapsu deprese výrazně vyšší než pokud pacient AD dále užívá během 12 měsíců po odeznění původní deprese mělo relaps 50% pacientů na placebu, ale jen 20% pacientů na medikaci. Ukazuje se, že AD neléčí příčiny deprese, ale jen potlačují její příznaky. Proto se v současné době doporučuje profylaktické užívání AD po dobu nejméně 6 měsíců po první atace, ale i několik let, pokud se jedná o opakovanou ataku deprese. Existuje však mnoho lidí, kteří odmítají užívat AD, když se necítí depresivní, nebo u nichž užívání AD není vhodné např. v těhotenství. Může těmto lidem pomoci nějaká forma udržovací psychoterapie. V roce 1990 publikovala Ellen Frank údaje o účinnosti tříleté udržovací formy interpersonální terapie. Srovnávala skupiny pacientů, kteří byli léčeni pro depresi pomoci kombinace imipraminu a IPT a po odeznění deprese byli zařazeni do jedné z 5 skupin: udržovací IPT (sezení jednou měsíčně), udržovací IPT a placebo, imipramin, imipramin + udržovací IPT nebo jen placebo. Výsledky po třech letech ukázaly, že udržovací IPT ve srovnání s placebem snížila riziko nové epizody deprese (doba bez relapsu na placebu byla 21 týdnů, zatímco na udržovací IPT 52 týdnů), i když pacienti, kteří užívali jen imipramin přežívali bez deprese déle než pacienti, kteří pouze docházeli na udržovací IPT. Tato studie však dokázala, že udržovací forma psychoterapie může oddálit relaps deprese. 1

4 Na základě tohoto zjištění dostali autoři Segal, Wiliams a Teasdale úkol od Nadace J. a C.McArturových vytvořit udržovací formu kognitivní terapie, která by měla preventivní účinek a bránila relapsu deprese u lidí, kteří se vyléčili z akutní epizody. 2

5 Kapitola 2 KOGNICE, NÁLADA A POVAHA RELAPSU DEPRESE VYTVOŘENÍ UDRŽOVACÍ VERZE KOGNITIVNÍ TERAPIE DEPRESE Kognitivní terapii deprese vytvořil A.T.Beck v 70.letech 20.století. Vyšel z poznatku, že depresivní myšlení může způsobovat depresi a i když nemusí být její prvotní příčinou, rozhodně může depresi udržovat, když už jednou vznikla. Pacienti se během kognitivní terapie deprese učili uvědomovat si své negativní myšlenky, názory a přesvědčení a všímat si situací, ve kterých se objevovaly a způsobovaly depresivní náladu. Své negativní myšlenky a názory si pacienti zapisovali a pak je hodnotili ve světle důkazů, které svědčily pro a proti jejich platnosti. V rámci sezení si pacienti nacvičovali vytváření realističtějších a skutečnosti více odpovídajících myšlenek a zjišťovali, jak tyto vyváženější myšlenky ovlivňují jejich náladu. V rámci KT deprese využíval Beck i řadu behaviorálních technik například sledování denních aktivit a plánování příjemných aktivit. Také zkoumal účinnost svého způsobu terapie deprese a srovnával ji s účinnosti antidepresiv. Ukázalo se, že KT je srovnatelně účinná jako antidepresiva a stala se jednou z hlavních (pokud ne tou hlavní) psychoterapeutických alternativ k medikaci. Udržovací forma KT by proto podle prvního dojmu měla mít podobu běžné KT deprese s frekvencí sezení například jednou měsíčně, pacienti by si v těchto sezeních obnovovali, upevňovali a zlepšovali své dovednosti, kterým se naučili během vlastní KT deprese. Dále by se pacienti měli zaměřit na sledování varovných příznaků hrozícího relapsu deprese. Proti tomuto závěru hovořily dva fakty: 1) I takováto forma udržovací terapie by byla příliš náročná na čas vyškolených terapeutů. Ti byli již za stávající situace přetíženi žádostmi o léčbu akutně depresivních pacientů a nedalo se očekávat, že svou praxi rozšíří o pravidelná udržující sezení s pacienty, kteří depresí aktuálně netrpí. 2) Již stávající standardní forma KT výrazně snižovala riziko relapsu. PŘETRVÁVÁNÍ ÚČINNOSTI KOGNITIVNÍ TERAPIE Srovnáváním účinnosti KT a AD v terapii deprese, včetně sledování stavu pacientů po dobu 12 až 24 měsíců po ukončení aktivní terapie, se zabývaly 4 studie. Všechny prokázaly, že po vysazení AD je riziko relapsu deprese během měsíců 50 78%, zatímco po ukončení KT je ve stejném období riziko relapsu jen 20 35%. Pacienti se během KT naučili určité dovednosti, které je chránily proti relapsu deprese i po ukončení terapie. Z toho plyne, že lidé, kteří byli úspěšně léčeni pomocí KT již udržovací formu KT nepotřebují, zatímco lidé, kteří byli léčeni AD by udržovací formu KT nemohli využívat, protože neznají postupy, které způsobují její účinnost. Proto autoři hledali formu udržovací terapie deprese, které by mohli využívat i pacienti, kteří byli v akutní fázi deprese léčeni jen AD. Tato udržovací terapie deprese by byla poskytována formou skupiny, aby byla levnější a dostupnější. K vytvoření takovéto terapie bylo třeba najít odpověď na 2 zásadní otázky: 1. Jaké psychologické mechanismy se uplatňují v relapsu deprese? 2. Jak jsou tyto mechanismy ovlivněny v průběhu akutní KT? 3

6 KOGNITIVNÍ ZRANITELNOST VŮČI RELAPSU DEPRESE Podle Beckovy kognitivní teorie deprese jsou depresí ohroženi lidé, kteří si v dětství vytvořili určitá dysfunkční schémata, kterým v životě lze jen obtížně dostát, například Musím být perfektní ve všem co dělám, Aby mě druzí měli rádi musím jim ve všem vyhovět a podobně. Když pak nastanou nějaké negativní události, tato dysfunkční schémata se aktivují a vedou k nadměrnému prožívání smutku a sebeznehodnocování. Ke zjišťování těchto dysfunkčních schémat vytvořil dotazník Škála dysfunkčních postojů (DAS) a předpokládal, že lidé, kteří mají sklon k depresi mají vyšší skóre těchto dysfunkčních postojů i v době, kdy nejsou depresivní. Jsou příčinou relapsu deprese přetrvávající dysfunkční postoje? V přehledu studií, které se zabývaly otázkou, zda pacienti, kteří prodělali depresi, ale aktuálně nejsou depresivní, dospěli Ingram a kol. k jasnému závěru: I když skóry DAS jsou výrazně zvýšené v období akutní deprese, u pacientů, kteří nejsou aktuálně depresivní a mají normální náladu jsou skóre DAS stejné jako u lidí, kteří depresi nikdy neprodělali. Přetrvávající depresivní postoje a přesvědčení tedy nejsou příčinou relapsu deprese. Smutná nálada může probudit negativní myšlení: základ porozumění zranitelnosti vůči depresi V jiných studiích se Teasdale a kol. zabývali otázkou, jak ovlivňuje nálada myšlení. Pomocí smutné hudby, čtení smutných textů či sledování smutných scén navozovali v dobrovolnících smutnou náladu. Tato smutná nálada obvykle trvala jen 5-10 minut, ale umožňovala zjistit, jak se během ní mění myšlení. Smutná nálada znovuživuje dysfunkční postoje a přesvědčení Ukázalo se, že u lidí, kteří prodělali depresi, lze daleko snadněji než u lidí, kteří depresí netrpěli, spustit negativní kognitivní procesy vyvoláním smutné nálady poslechem smutné hudby nebo četbou smutných textů. Postdepresivní lidé, kteří ale aktuálně depresí netrpěli, si pod vlivem smutných podnětů daleko snáze vybavovali řadu smutných vzpomínek a objevovaly se jim negativní myšlenky vůči nim samotným jako Nestojím za nic, Nikdy nebudu šťastný, než lidé, kteří depresivní nebyli. Pod vlivem smutných podnětů u nich také došlo k výraznému zvýšení skóre na škále DAS, zatímco u nedepresivních jedinců nikoli. BĚHEM ČASU SE CESTA K RELAPSU AKTIVUJE STÁLE SNADNĚJI V roce 1992 publikoval biologicky zaměřený psychiatr Robert Post článek, v němž tvrdil, že vztah mezi psychickým stresem a relapsem deprese se v průběhu času mění. Na základě rozsáhlého srovnávacího studia dospěl k závěru, že rané epizody deprese jsou často předcházeny závažnými negativními životními událostmi. Čím více depresivních epizod však pacient prožil, tím menší roli hrál při jejich vzniku vnější stres. Post předpokládal, že každá epizoda deprese nějakým způsobem mění biologické fungování mozku, 4

7 takže ten je stále méně a méně odolný vůči stresujícím vlivům, až nakonec vznikají epizody deprese spontánně, bez provokujícího stresu. RUMINATIVNÍ MYSL Druhý zjištěný rozdíl mezi postdepresivními a nedepresivními jedinci spočívá v tom, jak tito lidé reagují na stres a smutek vyvolávající podněty. Susan Nolen-Hoeksma v řadě důležitých studií ukázala, že lidí se liší v tom, jak reagují na depresivní náladu a nepříjemné situace. Někteří soustřeďují svou pozornost na sebe a snaží se přijít na to, proč je jim tak špatně, zatímco jiní zaměří svou pozornost na věci kolem a zapojí se do aktivní činnosti. Tendenci k zaměření na sebe označila Nolen-Hoeksma jako ruminativní reakci Prokázala, že lidé s ruminativní reakcí mají vyšší riziko rozvoje deprese po negativním zážitku díky tomu, že zkoumala míru ruminativní reakce na vzorku jedinců v Kalifornii těsně předtím, než tam došlo k zemětřesení. Po zemětřesení byla jasná souvislost mezi ruminativní reakcí a rozvojem deprese ve sledované skupině jedinců. V další studii se ukázalo, že lidé, kteří prožili depresi, mají daleko častěji tendenci k ruminativní reakci než lidé, kteří depresi nikdy neprožili. Kromě toho si postdepresivní lidé snadněji vybavují negativní zážitky z minulosti než lidé nedepresivní. Tyto dva faktory vedou k tomu, že postdepresivní lidé daleko častěji znovu upadají do deprese i na základě drobných negativních událostí. Otázka je, proč lidé ruminují, když jim to škodí? Ukázalo se, že tito lidé věří, že se tímto způsobem dokáží ve svých pocitech lépe vyznat a tak dokáží lépe řešit vzniklé problémy. V tom se ovšem mýlí ruminativní reakce na smutné podněty jednak dále udržuje smutnou náladu a smutný styl uvažování, jednak zhoršuje schopnost aktivně řešit problémy a překonat je. JAK SNIŽUJE KOGNITIVNÍ TERAPIE RIZIKO RELAPSU DEPRESE? To, že KT snižuje riziko relapsu deprese po skončení terapie, bylo přesvědčivě prokázáno řadou studií. Otázkou bylo, jak toho dosahuje. Původní představa, že v průběhu KT jsou dysfunkční přesvědčení odstraněna a nahrazena funkčními, se neprokázala u lidí v remisi nebyl rozdíl na Škále dysfunkčních postojů, ať byli léčeni pomocí KT nebo pomocí antidepresiv. Proto Teasdale vytvořil hypotézu, že i když se dysfunkční přesvědčení a z nich plynoucí negativní myšlenky během terapie neodstraní, úspěšná KT změní postoj pacienta vůči negativním myšlenkám. Tebnto nový postoj označil jako distancování či decentraci schopnost podívat se na své myšlenky z nadhledu, považovat je za myšlenky, které mohou být správné nebo mylné, nikoli za nevývratná fakta. Pokud se pacient naučil tento postoj zaujmout, byl tím lépe chráněn proti relapsu deprese. Když autoři hledali způsob, jak přímo podpořit schopnost klienta distancovat se od ANM, upozornila je M.Linehan na práci J.Kabat-Zinna, který uplatňoval metody nácviku plného uvědomování u chronicky tělesně nemocných pacientů, kteří např. trpěli chronickými bolestmi, aby je naučil získal od svých nepříjemných prožitků odstup a dokázali je lépe snášet. 5

8 PLNÉ UVĚDOMOVÁNÍ Plné uvědomování znamená věnovat pozornost zvláštním způsobem: úmyslně, v přítomném okamžiku a bez hodnocení. 6

9 Kapitola 3 VYTVOŘENÍ KOGNITIVNÍ TERAPIE ZALOŽENÉ NA PLNÉM UVĚDOMOVÁNÍ Jon Kabat Zinn založil Kliniku na zmírňování stresu, kde nabízel program Na plném uvědomování založené zmírňování stresu (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR) v 70. letech 20. století na Univerzitě Massachusetts ve Worcesteru a se svými spolupracovníky od té doby poskytl pomoc více než pacientů s různými potížemi onemocnění srdce, AIDS, rakovina, chronická bolest, funkční zažívací potíže, bolesti hlavy, vysoký krevní tlak, poruchy spánku, úzkost a panika. V roce 1993 se na jeho klinice hodnotila účinnost tohoto programu u pacientů s úzkostnou poruchou a chronickou bolestí. Výsledky ukázaly, že u většiny účastníků došlo k dlouhodobému zmírnění potíží a také k pozitivním změnám v postojích, chování a vnímání sebe, druhých i světa okolo. Jak tento úspěšný program vypadá? Sestává z 8 sezení v délce 2,5 hodiny, která se konají jednou týdně a účastní se jej 30 pacientů a 1 instruktor. Před zahájením programu je každý pacient individuálně vyšetřen a je mu vysvětleno, jak bude program vypadat a co může očekávat včetně upozornění, že program na zmírnění stresu může být stresující! Od účastníků vyžaduje program značné osobní odhodlání například se očekává, že budou denně provádět samostatná cvičení, která mohou trvat až hodinu. Jakmile účastník zahájí program, nacvičuje si intenzivně meditaci plného uvědomování. Jejím záměrem je naučit pacienta věnovat plnou pozornost přítomnosti, momentálnímu prožívání. Procvičování se soustředí na navracení pozornosti k přítomnosti, přičemž jako kotva se užívá vlastní dech, kdykoli si člověk všimne, že jeho pozornost byla odvedena jinam proudem myšlenek, obav a emocí. PRVNÍ DOJMY Když jsme poprvé navštívili Jona Kabat Zinna na Universitě v Massachusetts při prvním sezení jeho programu, všimli jsme si hned, že se sezení účastní lidé se zjevně vážnými tělesnými nemocemi, a nebyli jsme si jistí, zda může mít tento typ programu význam i pro pacienty s depresí. V prvním sezení se téma zaměřilo na naši tendenci jednat automaticky (mít zapnutého autopilota ) při mnoha běžných činnostech, jako je např. jedení. Později vedl instruktor třídu k tomu, aby si postupně uvědomovala pocity v jednotlivých částech svého těla ( průzkum těla ). Pokyn zněl jen si všímat, ale nic se nesnažit měnit. Ačkoliv obsah sezení se lišil, nebylo v něm nic, co by se neslučovalo s našimi metodami kognitivní terapie. Naopak důraz na uvědomování si vlastních pocitů byl v souladu s naší teorií, že lidé, kteří prožili depresi, by se měli naučit co nejdříve si uvědomovat příznaky hrozícího relapsu. V dalších sezeních se program kromě vnímání pocitů v těle zaměřil i na uvědomování si dechu, zvuků a zrakových vjemů. Od počátku bylo zjevné, že se při MBSR využívá psychoedukační model. Základním poselstvím programu bylo, že se snadno necháváme svými myšlenkami a pocity unést do minulosti nebo do budoucnosti a tím ztrácíme plný prožitek přítomného okamžiku. Když si dokážeme lépe uvědomovat svou současnost, budeme si více uvědomovat svůj život, jaký skutečně je, a lépe si budeme uvědomovat, jaké máme možnosti. 7

10 Od naší první návštěvy nám připadalo, že přes některé rozdílné termíny, lze tento program snadno přizpůsobit pro potřeby kognitivní terapie deprese. Zvláště nás zaujalo, že se účastníci učí obecné dovednosti směrovat svou pozornost na přítomnost. Protože se jednalo o obecnou dovednost, nebylo nutné, aby měli účastníci nějaké negativní myšlenky a pocity. Dovednost plného uvědomování si účastníci procvičovali na řadě běžných každodenních činností a prožitků. Kromě toho bylo běžné, že účastníci MBSR programu pokračovali v provádění cvičení plného uvědomování dlouho poté, co program ukončili i několik let. Připadalo nám důležité, aby se pacienti ohrožení depresí, naučili určité aktivní dovednosti, která jim vydrží dlouhou dobu, během které jsou zvýšeně ohroženi relapsem deprese. DŮVODY K OBEZŘETNOSTI Hned na počátku naší návštěvy v Massachusetts nás instruktoři MBSR upozornili, že pokud bychom chtěli začlenit nácvik plného uvědomování do našeho vlastního programu, pak budeme jako instruktoři muset sami pravidelně provádět cvičení plného uvědomování. To se nám zpočátku nedálo nutné. Nechtěli jsme přece provádět kompletní MBSR, ale jen členit některé jeho složky do naší udržovací formy kognitivní terapie. Po první návštěvě v Massachusetts jsme měli jasno v tom, že plné uvědomování a kognitivní terapii lze sloučit, protože sdílejí řadu společných prvků: zaměření na varovné příznaky; snahu o získání odstupu od negativních myšlenek; způsob využití pozornosti takovým způsobem, který narušuje sebeudržující bludný kruh myšlenek a emocí, vedoucí k relapsu deprese. Nic z toho se nezdálo nutné k tomu, abychom sami prováděli pravidelně cvičení plného uvědomování. Druhý důvod k obezřetnosti spočíval v tom, že jsme chtěli vytvořit program kognitivní terapie pro prevenci deprese, který by mohli využívat i lidé, kteří nebyli předtím léčeni pomocí kognitivní terapie. Pokud bychom do programu včlenili prvky nácviku plného uvědomování, pak by se výsledek mohl natolik vzdálit od podoby běžné kognitivní terapie, že už by to neodpovídalo zadání, na které jsme dostali grant. Po konzultaci s vedoucím nadace MacArthurových jsme se rozhodli pokračovat dosavadním směrem a vytvořili jsme první verzi manuálu, který kombinoval postupy MBSR a kognitivní terapie. NÁCVIK KONTROLY POZORNOSTI První verzi našeho programu jsme nazvali Kognitivní terapie, zaměřená na nácvik zaměření pozornosti (Cognitive therapy attentional control training). Cílem tohoto programu byla naučit pacienty lépe zaměřovat svou pozornost pomocí metod kognitivní terapie a plného uvědomování. To by vedlo ke třem pozitivním důsledkům. Za prvé by si pacienti lépe dokázali uvědomit nebezpečné výkyvy své nálady. Za druhé by zaměření pozornosti využilo značný rozsah pacientova uvědomování, takže by oslabilo tendenci k ruminování, které zvyšuje riziko relapsu deprese. A za třetí by pak pacient dokázal získat odstup od svých automatických depresogenních způsobů uvažování. V tomto okamžiku by mohl pacient využít metod kognitivní terapie, aby tyto depresogenní myšlenky dokázal zvládnout, aniž by se jeho depresivní nálada vymknula kontrole. 8

11 Teoreticky to znělo skvěle, ale museli jsme si v praxi ověřit, zda to bude fungovat. Proto jsme každý začali vést svůj vlastní program, sestávající z 8 sezení v délce 2 hodin jednou týdně. V programu jsme učili pacienty plnému uvědomování na základě poslechu 20-minutové pásky Jona Kabat-Zinna a za domácí úkol měli tuto pásku poslouchat nejméně jednou denně. Také jsme pacientům pouštěli videozáznam pořadu Léčení zevnitř, který popisoval MBRS, jak jej prováděl Kabat-Zinn na klinice ve Worcesteru. Zpětná vazba, kterou jsme na základě tohoto prvního 8-týdenního programu získali od účastníků, byla velmi objevná. Zatímco některým účastníkům se dařilo lépe zvládat své negativní myšlenky, jiní měli stále velké potíže, když se snažili zaměřit svou pozornost na své myšlenky a silné negativní emoce. Odmítali se soustředit na bolestivé vzpomínky a prožitky ve svém životě a my, protože jsme si nebyli jisti, zda bychom jim dokázali pomocí tohoto přístupu pomoci, jsme na tom netrvali. Dalším problémem bylo, že účastníci se již od začátku opakovaně dožadovali probírání různých negativních zážitků ze svého života a žádali nás, abych jim s tím pomohli, ještě předtím, než se naučili aspoň základům metody plného uvědomování a získání nadhledu nad negativními myšlenkami. Pokud bylo ovšem ve skupině více než 10 pacientů, pak instruktor neměl dostatek času, aby se těmto jednotlivým problémům jednotlivých pacientů věnoval. A nácvik jednotlivých metod kognitivní terapie, jako je určování automatických negativních myšlenek a jejich probírání metodou kognitivní restrukturalizace také vyžadoval více času, než jsme měli našem pilotním programu k dispozici. Zdálo se, že nácvik metod plného uvědomování spolu s nácvikem metod kognitivní terapie nelze ve stanoveném čase a skupinovém formátu zvládnout. Dostali jsme se do slepé uličky a přemýšleli, co dál. Jednou z možností bylo rezignovat na uplatnění metod nácviku plného uvědomování a věnovat více času nácviku ověřených kognitivně-behaviorálních metod s cílem snížit riziko relapsu deprese. Druhou možností bylo, že chyba je v tom, že nácvik plného uvědomování neprovádíme správně a proto našim pacientům nepřináší tolik, kolik jsme očekávali. Proto jsme se vydali podruhé do Worcesteru na kliniku Jon Kabat-Zinna. CO VLASTNĚ INSTRUKTOŘI MBSR PROGRAMU DĚLAJÍ? Podruhé jsme přijeli na kliniku v Massachusetts na jaře Zatímco poprvé jsme se zúčastnili jen jednoho prvního sezení a o ostatní náplni programu jsem jen četli a hovořili s instruktory, tentokrát jsme se zúčastnili tří sezení v různých skupinách, které byly uprostřed svého programu. Uvědomili jsme si tentokrát, jak zkušení instruktoři vedou účastníky programu, aby změnili svůj postoj ke svým nepříjemným a bolestným pocitům, emocím a myšlenkám. Nesnažili se najít řešení problémů, které by tyto pocity a emoce zmírnily. Místo toho vedli účastníky k tomu, aby si tyto myšlenky, pocity a emoce prostě uvědomili, dýchali s nimi a nechali je být. Účastníci se učili zaujímat vůči svým nepříjemným prožitkům postoj přijetí a nechání tak, místo postoje odmítání a snahy o jejich změnu. Rozhodli jsme se prozkoumat všechny aspekty programu MBSR, nikoli jen ty, které jsme původně chtěli začlenit do našeho programu udržovací kognitivní terapie deprese. Uvědomili jsme si, jak důležité je to, že i instruktoři MBSR zaujímají vůči potížím svých pacientů postoj přijímání a nehodnotícího zájmu, který učí své pacienty. Znovu jsme promysleli, nakolik je důležité, aby instruktor, který učí plné 9

12 uvědomování, sám pravidelně tuto metodu cvičil. Viděli jsme, že instruktoři MBSR dokáží svým přístupem lépe zvládat negativní emoce ve skupině než jsme dokázali my ve svých skupinách nácviku zaměřené pozornosti. Dospěli jsme k závěru, že pokud terapeut sám nedokáže uplatňovat plné uvědomování během skupinového sezení, jeho schopnost naučit tento přístup jiné je omezená. Podobně jako například při výcviku horolezectví je třeba, aby instruktor dával nováčkovi svým vlastním příkladem důvěru, že lze příslušnou skálu zdolat, a nestačí, aby jen stál pod skálou a křičel pokyny na nováčka ve stěně. I když nebylo snadné najít si v nabitém denním programu každý den volných 45 minut na provádění cvičení plného uvědomování, uvědomili jsme si zároveň, jako míru odhodlání tento přístup vyžaduje od pacientů a kolik výmluv a překážek se objeví. Znovu jsme si připomněli, co jsme již od instruktorů MBSR slyšeli že cvičit zmírňování stresu je stresující ale tentokrát jsme plně pochopili, co měli na mysli. A začali jsme daleko více oceňovat úsilí, které musejí vynakládat účastníci našich programů. Postupně, jak jsme začali získávat s metodou plného uvědomování stále více osobních zkušeností, se náš pohled na to, jakým způsobem je třeba vést programy prevence relapsu deprese radikálně změnil. Daleko více jsme začali věřit, že pacienti mají zdroje, potřebné k řešení svých problémů, sami v sobě a že jde o to, jak je přivést k tomu, aby jich dokázali využít. IMPLIKACE PRO NÁŠ PŘÍSTUP: POVAHA DECENTRACE Pochopili jsme, že naše analýza nás zavedla jen na část cesty. I když jsme zdůraznili, že kognitivní terapie chrání proti relapsu deprese, protože mění postoj člověka vůči vlastním myšlenkám tento postoj jsme označili jako decentraci naše chápání decentrace bylo příliš úzké a zároveň příliš obecné. Příliš úzké bylo proto, že jsme se zaměřili pouze na myšlenky. Oproti tomu program MBSR učil pacienty zaujímat jiný postoj nejen vůči myšlenkám, ale i vůči tělesným pocitům a emocím. Na druhé straně bylo naše pojetí decentrace příliš obecné, protože je tento pojem příliš neurčitý. Může vyjadřovat odstup ale to může také znamenat, že problém přehlížíme, že se jej snažíme potlačit nebo se mu jiným způsobem vyhnout. Rozhodující tedy je, s jakým stavem mysli provádíme decentraci vůči našim prožitkům. Při nácviku plného uvědomování je to stav přijetí a nechání tak. Je to postoj otevření se nepříjemným prožitkům a postoj vlídné zvědavosti vůči všemu, co se objeví ve vědomí. Když pojem decentrace rozšíříme i mimo oblast myšlení, umožníme tím účastníkům programu tímto způsobem zvládat i tělesné pocity a emoce. A když se učí tímto způsobem zvládat nepříjemné tělesné pocity a emoce, dokáží pak snáze stejným způsobem přistupovat i ke svým negativním myšlenkám. JAK UČIT DRUHÉ NOVÉMU POSTOJI VŮČI VLASTNÍM PROŽITKŮM Uvědomili jsme si, že v našem programu musíme změnit své postavení a místo abychom vystupovali jako terapeuti, musíme začít vystupovat jako instruktoři. V čem je rozdíl? Jako terapeuti, vycházející z KBT tradice, jsme pociťovali odpovědnost, abychom pacienty učili, jak mají řešit své problémy. Jako instruktoři se problémy pacientů vůbec nezabýváme, ale necháme je, aby je zvládali sami. Přitom jim dáváme do rukou důležitou dovednost, která jim přitom pomůže schopnost vnímat vlastní prožívání s plným uvědoměním v přítomnosti. 10

13 Instruktoři programu MBSR vedou účastníky k tomu, aby opustili představu, že jejich problémy lze s vynaložením určitého úsilí, napravit. Pokud by náprava fungovala, je to v pořádku. Ale plné uvědomování upozorňuje účastníky programu na riziko, že když se soustředí pouze na napravování svých problémů, povede k tomu, že je budou považovat za své nepřátele a že si budou myslet, že jakmile se jich zbaví všechno bude v pořádku. Tento postoj vůči problémům však vede k tomu, že o nich člověk pořád dokola přemýšlí (ruminuje) a když se mu nedaří je definitivně vyřešit, ztrácí sebevědomí a sebedůvěru a je ohrožen relapsem deprese. Přístup MBSR naopak zdůrazňuje, že je třeba dočasně odložit snahu o odstranění problému a místo toho důkladně prozkoumat problematické myšlenky, emoce a tělesné pocity s vlídnou zvědavostí a nadhledem (decentrovaně). Až poté s plným vědomím a nikoli automaticky se rozhodnout, zda je třeba nějak reagovat a jak. Instruktoři MBSR zdůrazňovali účastníkům programu, že snaha zbavit se rychle nepříjemných pocitů vede ke zhoršení těchto pocitů, podobně jako snaha potlačit nepříjemné myšlenky vede k tomu, že s tyto myšlenky objevují častěji. Zaujetí postoje klidného a nereagujícího pozorovatele vlastních myšlenek a emocí tyto myšlenky a emoce naopak zmírňuje. Nyní už jsme chápali, proč je nácvik zkoumání pocitů v těle tak důležitou součástí MBSR. Provádění běžných činností jako je chůze, protahování, slyšení a vidění s postojem plného uvědomování umožňovalo účastníkům zaujímat nový postoj ke svému prožívání. Také si pacienti mohli lépe uvědomit, jak se jejich negativní myšlenky a emoce projevují v tělesných příznacích. Místo, aby se od těchto nepříjemných pocitů, myšlenek a emocí odvraceli, pacienti se učili je vstřícně přijímat jako něco vlastního a přitom nerozlišovat, zda se jedná o něco důležitého nebo bezvýznamného. Všechny prožitky byly stejně důležité a všem bylo třeba věnovat stejnou pozornost s vlídnou zvědavostí. Nešlo tedy vůbec o to, aby se pacienti naučili lépe si všímat i drobných příznaků, které by mohly znamenat varování, že jsou ohroženi relapsem deprese. Ve skutečnosti se učili přecházet do zvláštního stavu mysli, který jim velmi pomáhal zvládat i nepříjemné prožitky. Při pravidelném cvičení plného uvědomování se pacienti učili chápat povahu svých myšlenek jako procesů v mysli a porozumět vztahu těchto procesů v mysli s jinými prožitky emocemi a tělesnými pocity. A dále v nich toto cvičení kultivovalo nový postoj vůči všem prožitkům, včetně emocí a tělesných pocitů. 11

14 Kapitola 4 MODELY MYSLI Než se pustíme na nové území, je dobré mít co nejlepší mapu krajiny. V této kapitole se pokusíme vysvětlit naše chápání psychologických faktorů, které zvyšují riziko relapsu deprese a jakým způsobem MBCT (Mindfulness-based cognitive therapy = Kognitivní terapie, založená na plném uvědomování) pomáhá účastníkům programu zvládat jejich slabá místa. Máme ještě jeden důvod, proč chceme jasně popsat náš obecný model, ze kterého program vychází. V následujících kapitolách popíšeme jednotlivá sezení a uvidíte, že zahrnuje řadu cvičení, nácviků a metod. Jsme však přesvědčeni, že celek je více než souhrn jednotlivých částí. Jednotlivé metody, které instruktor používá, samy o sobě nestačí. Je spíše způsob, jakým jsou tyto metody vzájemně provázány, který určuje, nakolik budou účinné pro účastníky programu. Nejdůležitější změny v pacientovi se odehrávají na hlubší úrovni, než že se naučí soubor určitých dovedností ke zvládání problematických situací ve svém životě. Hlavní myšlenka spočívá v tom, že pacient radikálně změní svůj pohled na své vlastní mentální procesy a své prožitky, které vytvářejí jeho vztah k jeho vlastním negativním myšlenkám a emocím. Konečným cílem MBCT je dosáhnout toho, aby pacienti přehodnotili své chápání vlastních myšlenek, emocí a tělesných příznaků, které přispívají k relapsu deprese, a to na hlubší úrovni než je pouhé porozumění. Jedním z nejdůležitějších zdrojů této změny je příklad instruktora a jeho vlastní postoj. Pokud není instruktor sám schopen zaujímat postoj plného uvědomování, přijímání a nehodnotící zvědavosti vůči všemu, co se během skupiny děje, pak bude účinnost programu daleko nižší. V ČEM SPOČÍVÁ PROBLÉM? Jednou z velkých předností kognitivní terapie je to, že dokáže vysvětlit určitou emoční poruchu na základě vztahu mezi emocemi, myšlenkami a chováním. Toto vysvětlení pak poskytuje vodítka ohledně toho, co je třeba změnit, aby se potíže zmírnily. Terapeut i pacient pak mohou účelně a tvořivě vynakládat úsilí k řešení pacientových problémů, aniž by byli vázáni na určitou konkrétní terapeutickou techniku. Podobně je velmi prospěšné, pokud instruktor MBCT rozumí procesům, které udržují depresi a především těm, které způsobují relaps poté, co deprese již odezněla. Dosáhnout jejich změny je cílem celého terapeutického snažení. Účastníci programu MBCT však nejsou silně depresivní, takže nelze jejich depresivní myšlenky a pocity zkoumat a zvládat v programu přímo. V této situaci musíme rozumět tomu, které aspekty běžného každodenního života jsou ovlivňovány stejnými procesy, které odpovídají za relaps deprese. Jakmile tyto aspekty běžného života určíme, můžeme je v programu využívat jako materiál, na němž se účastníci učí. Takže jaké jsou procesy, vedoucí k relapsu deprese, a jaký vztah mají tyto procesy ke každodennímu prožívání? JAK ROZUMÍME RELAPSU: PRACOVNÍ MODEL Relaps deprese souvisí s tím, že ve chvílích běžného zhoršení nálady se reaktivuje vzorec negativního uvažování, který se podobá tomu, který byl aktivní během předešlé epizody deprese. Tato aktivace negativního vzorce uvažování je automatická mysl jako by zapadla do vyjetých kolejí, zanechaných dříve 12

15 proběhlou depresí. Kromě negativního způsobu uvažování se ovšem vynoří i celý soubor tělesných pocitů, emocí a způsobů chování a všechny tyto složky se navzájem ovlivňují a to tak, že se posilují formou zpětnovazebných smyček. Tím se aktivovaný depresivní modus mysli udržuje a prohlubuje, až se projeví jako relaps deprese. Jádrem tohoto stavu mysli je určitý postoj či model depresivního prožitku. Při tomto postoji člověk prožívá sebe sama jako neschopného, bezcenného a provinilého a své negativní myšlenky jako reálný odraz skutečnosti. Tento postoj je výsledkem koncentrované esence určitých životních zážitků a je prožíván na mnohem hlubší úrovni než je pouze úroveň vědomého uvažování. Pokud chceme dosáhnout změny na této hlubší úrovni prožívání, musíme udělat víc, než poskytnout pacientovi nové informace o depresi, negativním myšlení a relapsu. Musíme mu opakovaně nabídnout nové prožitky jak na úrovni mysli, tak na úrovni těla, které se postupně nakumulují a umožní zaujetí alternativního postoje k sobě samotnému i k vlastním myšlenkám, emocím a tělesným příznakům. CO UDRŽUJE STARÉ ZPŮSOBY V PROVOZU? Pokud relaps deprese souvisí s reaktivací starých způsobů myšlení a prožívání, jakým způsobem si mysl tyto staré způsoby vytvořila a proč se k nim vrací, když jsou pro člověka tak škodlivé? Nejlepší odpovědí se zdá být, že tyto způsoby uvažování se člověku zdají být vhodné k dosažení vysoce žádoucích cílů. Asi nejvíce žádoucím cílem je zabránit depresivnímu uvažování, aby se vůbec objevilo. Jenže způsob, jakým se toho člověk snaží dosáhnout, vede k pravému opaku. Uveďme si příklad ženy, která se několik dní trápí kvůli tomu, že na ni byl nezdvořilý prodavač v obchodě. Její špatná nálada není udržována původní situací, ale tím, že se k této situaci stále znovu a znovu v mysli vrací a snaží se přijít na to, proč ji tato situace tak rozmrzela. Místo, aby jí toto stálé přemítání pomohlo vyhrabat se ze špatné nálady, do které se propadá stále hlouběji, naopak tuto špatnou náladu stále více a více prohlubuje. Vidíme zde tragický rozpor mezi způsoby uvažování, které jsou součástí těchto starých způsobů prožívání, a tím, co je třeba udělat, aby se tento bludný kruh zhoršující se nálady přerušil. Staré způsoby vedou k tomu, že se člověk snaží vymyslet jak se má dostat ze své špatné nálady. Proto stále přemítá nad svou náladou, minulými negativními zážitky a nad tím, jaké problémy mu přinese, pokud se věci nezmění. Jádrem tohoto přemítání je to, co nazýváme sledovač rozporů : proces, který neustále sleduje a hodnotí stav vlastní pohody a okolní situaci a porovnává je s tím, co by si člověk přál, vyžadoval, očekával nebo čeho by se obával. Jakmile se tento sledovač zapne, okamžitě najde rozpor mezi tím, co je žádoucí a co skutečně je. Zjištění tohoto rozporu vyvolá negativní emoční stav a úsilí tento rozpor odstranit. Pokud má člověk velmi negativní zkušenost s depresí v minulosti, pak je zcela pochopitelné, že se bude velmi snažit s další depresi vyhnout. Právě toto úsilí však, jak jsme si popsali, naopak depresivní náladu dále prohlubuje. Bylo by tedy lépe, kdyby se své snahy vyhnout se depresi vzdal a reagoval jinak. Jak by to ale mělo být? ZMĚNA MODU MYSLI V našem modelu chápeme mysl jako soubor mnoha vzájemně interagujících součástí. Přitom lze v činnosti mysli rozpoznat opakující se vzorce, které se navzájem střídají, podle toho, jak to situace 13

16 vyžaduje. Lze to přirovnat k automobilu, který projíždí městem a řadí různé rychlosti podle toho, jakou rychlostí se pohybuje. Tyto funkční vzorce mysli označujeme jako mody či stavy mysli. Tak jako každý převodový stupeň, tak i každý modus mysli má svou funkci. A stejně jako v automobilu může dojít k přehození rychlosti buď automaticky nebo úmyslně, tak i mody mysli se mohou střídat automaticky (na základě informací, které mysl dostává jak zvenku, tak od jiných částí mysli), tak úmyslně (když se člověk vědomě rozhodne, že se bude zabývat určitým problémem). Stejně jako převodovka v autě, ani mysl nemůže mít současně aktivní dva různé mody. Jakmile je aktivní jeden modus mysli, ostatní jsou automaticky vyřazeny. Nácvik plného uvědomování chápeme jako způsob, jakým se člověk může naučit a) lépe si uvědomovat, v jakém modu mysli se právě nachází; b) jak vyřadit nechtěný modus mysli a cíleně si zvolit jiný, vhodnější, užitečnější, prospěšnější. V praxi je hlavní, aby člověk dokázal rozpoznat aspoň dva hlavní mody mysli a naučil se přecházet úmyslně mezi nimi. Tyto mody se tradičně označují za modus konání a modus bytí. Modus konání V modu konání se mysl nachází, když zjistí rozpor mezí tím, jak věci jsou (nebo jak se stanou) a tím, jak by věci měly být. Toto zjištění jednak vyvolá určitou negativní emoci a jednak vyvolá určitou mentální a tělesnou aktivitu, směřující k tomu, aby se tento rozpor zmenšil nebo odstranil. Tento proces probíhá bez problémů, pokud je zjevné, co je třeba učinit a lze to učinit. V některých situacích však není jasné co dělat, nebo to není možné udělat. V těchto případech pocit nespokojenosti přetrvává a pozornost se stále zaměřuje na zjištěný rozpor. Přitom se mysl neustále zabývá možnostmi, jak rozpor odstranit a to stále dokola. Toto uvažování přitom není považováno za pouhý mentální proces, ale bývá zaměňováno za skutečnou činnost. Přitom si člověk svou současnou situaci uvědomuje jen částečně, protože se ve své mysli neustále zabývá budoucností a minulostí. Tento proces mentálního řešení problémů obvykle člověku pomáhá. Právě úspěšnost tohoto procesu je důvodem, proč se k němu člověk téměř neustále uchyluje a to zcela automaticky, aniž by o tom uvažoval. V některých situacích, které nenabízejí dosažitelné řešení, však může tento psychický modus vést k uvíznutí v bludném kruhu aktivity, která situaci spíše zhoršuje. Jednou z forem tohoto modu konání je i depresivní modus, který se aktivuje ve chvílích hrozícího relapsu deprese. Člověk si všimne, že se cítí špatně a přeje si, cítit se dobře. Automaticky zapojí modus konání začne přemýšlet, co udělal špatně a co by měl dělat, aby se cítil lépe. Tato ruminativní reakce však vede, jak jsme viděli, k dalšímu prohloubení deprese. Mód bytí Alternativou modu konání je modus bytí. Tento psychický modus se slovy obtížně popisuje, lépe je ho prožít na vlastní kůži. V modu bytí nejde o dosažení nějakého cíle. Z toho plyne, že není třeba neustále hodnotit jak mi to jde? a že není třeba porovnávat stávající a žádoucí stav. Místo toho se člověk soustředí 14

17 na přijetí toho co je a smíření se s tím, co je, bez snahy to měnit. Když nemusíme poměřovat stávající a žádoucí stav, můžeme se plně zaměřit na to, co je, a prožívat to v plné šíři a hloubce. Také se nezabýváme minulostí ani budoucností, ale pouze přítomností, jak plyne v každém okamžiku. Modus bytí je tedy charakterizován přímým, bezprostředním a intimním prožíváním přítomnosti. To zahrnuje i změnu postoje vůči vlastním myšlenkám a emocím. Zatímco v modu konání jsou některé emoce hodnoceny jako negativní a jiné jako pozitivní a cílem je negativní emoce odstranit a pozitivní emoce udržet, v modu bytí jsou emoce vnímány podobě jako zvuky či jiné projevy přítomného prožívání: jsou to pomíjivé události mysli, které se objeví, upoutají pozornost a potom zase odezní. V modu bytí nevedou myšlenky a emoce k automatickým reakcím. V tomto modu se člověk učí snášet nepříjemné emoce, myšlenky i pocity, aniž by okamžitě přešel k jednání s cílem tyto nepříjemné prožitky odstranit. I myšlenky udělej to, udělej ono jsou vnímány pouze jako události mysli, na které není třeba reagovat. To však neznamená, že modus bytí je stavem, v němž veškerá aktivita ustává. Člověk může být aktivní i v modu bytí a naopak neaktivní i v modu konání. Rozdíl je v postoji snažení o dosažení cíle člověk se může tak usilovně snažit meditovat, že je nutně v modu konání, takže když se mu to nedaří, je z toho nešťastný nebo podrážděný. Oproti tomu může člověk umývat nádobí a přitom se zaměřit pouze na uvědomělé provádění každého pohybu, spojeného s touto činností, aniž by sledoval čas, který mu ještě zbývá k jejímu dokončení pak je v modu bytí. KLÍČOVÁ DOVEDNOST Klíčovou dovedností, kterou se účastníci učí v programu Prevence deprese pomocí nácviku uvědomování je schopnost uvědomit si v okamžiku hrozícího relapsu depresivní psychický modus, zahrnující opakované negativní myšlenky a vymanění se z tohoto modu. Účastníci programu se proto učí uvědomit si stav vlastní mysli a přecházet z modu konání do modu bytí. V tomto modu bytí pak vnímají své depresivní myšlenky s odstupem, takže jim méně hrozí plné rozvinutí relapsu deprese. Základním prostředkem k dosažení schopnosti měnit psychické mody je nácvik pozornosti a všímavosti. Když se dokážeme rozhodnout, čeho si budeme všímat a jak si toho budeme všímat, dostáváme do rukou řadící páku, umožňující měnit psychické stupně podle potřeby. Protože lidé v západní kultuře mají zautomatizováno používání modu konání, vynořuje se tento modus během programu stále znovu a znovu a to dává účastníkům příležitost procvičovat si, jak jej vyřadit a zařadit modus bytí. Procvičování modu bytí provádějí účastníci i mezi sezeními, jak během formálních cvičení, tak i při běžných každodenních činnostech. Přitom je důležité, aby procvičování modu bytí neprobíhalo v modu konání tj. s úsilím tak to má být! V životě je třeba dosáhnout vyváženosti mezi modem bytí a modem konání. Protože modus konání se aktivuje v běžném životě automaticky, prvním krokem je uvědomit si, že člověk má jinou alternativu a může se svobodně rozhodnout, který psychický modus v dané situaci zvolí. 15

18 Kapitola 5 OSM SEZENÍ PROGRAMU PRAKTICKÉ OTÁZKY Práce s pacienty, kteří se zotavili z deprese Práce s těmito pacienty přináší některé problémy. Jednak se vyléčili z deprese pomocí léků, takže mohou svou nemoc pokládat za biologickou poruchu. Proto je hodné během úvodního rozhovoru s nimi probrat jak biologické, tak psychosociální faktory, způsobující depresi. Za druhé jsou jejich příznaky deprese jen mírné. Proto se musí během programu naučit se všímat si i drobných výkyvů své nálady. Za třetí, pokud u těchto pacientů dojde ke znovuobjevení depresivních příznaků, od ukončení programu uplyne řada měsíců. Proto je nutné zdůraznit, že v programu se budou učit určitým postupům a dovednostem, které musí pravidelně procvičovat i po jeho skončení. Program by měl vést k tomu, aby účastníci jistým způsobem změnili svůj dosavadní životní styl. Je také vhodné nabídnout účastníkům možnost dalšího kontaktu na terapeuty, případně pořádat udržovací setkání v roce po ukončení terapie. Vlastní praxe v nácviku uvědomování Je nezbytné, aby instruktoři sami prováděli pravidelná cvičení, zaměřená na uvědomování, aby tak měli s uvědomováním trvalou zkušenost z první ruky. Nácvik není totiž jen intelektuálním předáváním určitých znalostí, ale vedením k určitému životnímu postoji. pokud instruktor sám tento životní postoj nezaujímá, pak k němu nemůže přesvědčivě vést ani účastníky programu (je to jako kdyby instruktor plavání neuměl sám plavat). Proto se musí instruktoři nejdříve sami důkladně naučit dovednosti uvědomování než mohou začít vést tento nácvikový program. Plánování a příprava na sezení Před každým sezením je třeba připravit příslušné písemné materiály, pásky a texty, tabuli, psací potřeby, místnost se židlemi a matracemi. Kromě toho je vhodné, když se každý instruktor před sezením připraví věnuje nějaký čas na to, aby se zklidnil, zaujal vyvážený a otevřený postoj vůči všemu, co přijde. Měl by si uvědomit první pravidlo nácviku Nesnažit se příliš usilovně přijímat všechno, co se stane, protože to je jádrem nácviku uvědomování. PŘEHLED KOGNITIVNÍ TERAPIE ZALOŽENÉ NA UVĚDOMOVÁNÍ (MBCT) Úvodní rozhovor a vyšetření První rozhovor se zájemcem o program trvá asi hodinu a vychází z písemných materiálů, které jsou mu předem zaslány. Má tyto cíle: 1. Zjistit něco o faktorech, které souvisejí s počátkem a udržováním jeho deprese. 2. Vysvětlit smysl MBCT a probrat, jak by mohl tento program účastníkovi pomoci 3. Zdůraznit, že MBCT předpokládá náročnou práci a že je nutná trpělivost a výdrž během celých 8 týdnů 16

19 4. Zjistit, zda je zájemce pro program vhodný nevhodní jsou akutně depresivní uchazeči a akutně závislí na alkoholu či drogách. Třídy Na začátku každého sezení zopakujeme téma a program sezení a na konci sezení dostanou všichni účastníci písemné materiály. Po skončení programu je vhodné uspořádat udržovací sezení jednou za 3 měsíce. Velikost skupiny Počet členů skupiny by měl být Příliš malá skupina by mohla svádět k provádění terapie místo k výuce. Hlavní cíle Pomoci lidem, kteří v minulosti trpěli depresí zvládnout dovednosti, které jim pomohou předejít návratu deprese Lépe si uvědomovat své okamžité tělesné pocity, emoce a myšlenky Vytvořit si odlišný postoj vůči svým pocitům, emocím a myšlenkám konkrétně vědomé přijetí a smíření se s nežádoucími pocity a myšlenkami, namísto automatických reakcí na tyto pocity a myšlenky, které mají tendenci potíže prohlubovat Naučit se vědomě volit nejvhodnější reakci na jakékoli nepříjemné myšlenky, pocity či situace, se kterými se setkají Struktura programu V prvních čtyřech sezeních se účastníci učí 1) všímat si, jak mysl rychle těká od jednoho námětu k druhému a jak málo pozornosti člověk běžně věnuje přítomnosti; 2) učí se jak těkající mysl vrátit k zaměření na jediný předmět nejdříve na pocity v těle a později na dýchání; 3) všímat si, jak toto těkání mysli umožňuje vynoření negativních myšlenek a pocitů. V sezeních pět až osm se účastníci učí jak zvládat výkyvy nálad. Kdykoli se objeví negativní myšlenky nebo emoce účastníci je mají nechat být, plně si je uvědomit a pak se zaměřit na vlastní dýchání a po jedné či dvou minutách uvědomělého dýchání rozšířit svou pozornost na celé tělo. Tento postup je pokládán za nutný první krok při čelení jakýmikoli potížím. Až dalším krokem je volba nejvhodnější reakce. Touto reakcí může být a) brát myšlenku či emoci jako hnutí mysli a pozorovat ji, jak postupně odchází; b) všímat si, v kterých částech těla se projevuje napětí, spojené s touto myšlenkou či emocí, a poté toto napětí zmírnit pomocí dýchání do této části těla ; c) začít jednat způsobem, který může přinést pocit úlevy, potěšení či úspěchu. Důležité je přitom být pružný a využívat té metody, která je v dané situaci nejvhodnější. Nakonec se účastníci učí všímat si vlastních varovných příznaků relapsu deprese, rozpoznávat rukopis své deprese a vypracovávají si konkrétní plán, jak hrozícímu relapsu deprese čelit. 17

20 Hlavním cílem programu je změnit postoj účastníků ke svým negativním myšlenkám a emocím tak, že místo modu konání přejdou do modu bytí a něm tyto myšlenky pozorují, akceptují a nechávají být. Rozdíly v přístupu účastníků k nácviku Na počátku výuky se zdůrazní nejen důvěrnost toho, co se zde účastníci o druhých doví, ale také to, že nikdo nebude nucen hovořit, pokud nebude chtít. Za důležité se považuje dovednost skutečně poslouchat, co druzí říkají. Některé instrukce, které jsme si pro sebe vytvořili pro vedení programu: Používat přítomný čas a oznamovací věty spíše než rozkazovací když si prostě všímáte jak vaše se mysl toulá spíše než všímejte si, jak se vaše mysl toulá Meditační cvičení začít tím, že účastníky upozorníme, aby si všimli polohy svého těla jak sedí na židli či na zemi. Je dobré zaujmout stabilní, důstojnou a bdělou pozici. Instrukce podáváme věcným tónem, nikoli sugestivně a vemlouvavě. Cílem není relaxace, ale zaměření pozornosti. Instrukce nikdy nečteme. Když účastníky povzbuzujeme, používáme větu Jak nejlépe dokážete např. Jak nejlépe dokážete zaměřujete svou pozornost na své dýchání spíše než Snažte se zaměřit svou pozornost na své dýchání. Provádíme cvičení společně s celou skupinou. Mezi instrukcemi necháváme prostor pro ticho, aby měli účastníci prostor pro provádění cvičení. ZÁKLADNÍ VODÍTKA PROVÁDĚNÍ PROGRAMU Nejlepší dobou na probrání zážitků z určitého cvičení je hned po jeho skončení. Nejdříve se ptáme, co kdo během cvičení prožil a poté se ptáme, zda k tomu má někdo jiný co říci. Přitom udržujeme zaměření diskuse na přítomnost a na současné prožívání. Povzbuzujeme účastníky, aby sdělili i své potíže nebo námitky a aby své zážitky mezi sebou sdíleli. Je třeba mít stále na mysli, že různým lidem pomáhají různé složky MBTC a nedá se předem říci, co komu pomůže. Také je třeba být trpělivý s hodnocením vlivu nácvikového programu, protože ten se projevuje až po určité době, která je u každého jinak dlouhá. Instruktor je jako zahradník, který sází semena. Zda a po jak dlouhé době které z nich vyklíčí už není v jeho moci. Je důležité zachovávat postoj zvědavosti a zkoumání všeho, k čemu během nácviku dochází. JÁDROVÁ TÉMATA MBCT Jak nejlépe předejít vynoření a upevnění negativních vzorců myšlení Cílem není zabránit negativním stavům mysli, aby se objevily, ale zabránit jim, aby se pevně usadily a dále prohlubovaly. 18