Česká urologie CZECH UROLOGY. Detrusor. Normo active. Urethral sphincter Lumbosacral. Suprapontine Detrusor. Overactive. Urethral sphincter

Transkript

1 20 Česká urologie CZECH UROLOGY 2016 ročník/volume 20 číslo/number 4 prosinec ISSN Detrusor Overactive Overactive Overactive Overactive Overactive Lesion: Spinal Underactive Normo active Urethral sphincter Lumbosacral Suprapontine Detrusor Overactive Lumbosacral Underactive Underactive Underactive Underactive Underactive Lesion: Subsacral Normo active Overactive Urethral sphincter Lumbosacral Sphincter only Underactive Sphincter only Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

2 Od na Nové operaèní postupy v urologii, odborné pøednášky na aktuální téma, mezioborové pøednášky, záznamy z kongresù. GlaxoSmithKline, s.r.o., Hvìzdova 1734/2c, Praha 4, listopad 2016, CZ/DUTT/0032/16

3 63. výroční konference ČESKÉ UROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP / Plzeň Oct 2017 / Pilsen EAU 17 th Central European Meeting (CEM)

4 250 OBSAH OBSAH EDITORIAL Práce v zahraničí a možnost stáží či pracovního pobytu v Británii Erik Havránek 255 VIDEO Selektivní klamping při roboticky asistované resekci ledviny Jiří Kočárek, František Chmelík, Jiří Heráček, Markéta Matějková, Milan Čermák 257 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikční potíže u pacientů s roztroušenou sklerózou. Jsme v algoritmu péče o pacienta s roztroušenou sklerózou jako urologové důležití? Zuzana Vaľová, Libor Zámečník, Roman Sobotka, Yvona Pichlíková, Květoslav Novák, Tomáš Hanuš 259 Dysfunkce dolních močových cest u diabetických pacientů Jan Mokriš, Roman Zachoval, Miroslav Záleský, Vladimír Borovička, Jiří Stejskal 275 DOPORUČENÉ POSTUPY Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nykturie v České republice Roman Zachoval, Jan Krhut, Miroslav Krhovský 285 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Prognostický význam parametrů vycházejících z poměru neutrofilů k lymfocytům u invazivních nádorů močového měchýře Natália Marečková, Michal Staník, Ivo Čapák, Daniel Macík, Jiří Jarkovský, Denisa Malúšková, Jan Doležel 293 Prognóza pacientů se středně a vysoce rizikovým svalovinu detrozoru neinfiltrujícím karcinomem močového měchýře léčených intravezikálními instilacemi Mitomycinu C v období nedostupnosti BCG vakcíny Michael Pešl, Otakar Čapoun, Zuzana Vaľová, Roman Sobotka, Pavel Dundr, Tomáš Hanuš, Viktor Soukup 302 Orgán šetriaca liečba svalovinu infiltrujúcich nádorov močového mechúra Boris Eliáš, Roman Tomaškin, Ján Kliment, ml., Ján Šulgan, Ján Kliment 309 Naše první zkušenosti s využitím kometového testu při hodnocení integrity DNA ve spermiích Božena Novotná, Lucie Svobodová, Marcela Čechová, Ladislav Jarolím, Matúš Chocholatý, Yana Bagryantseva, Milan Macek Sr., Milan Macek Jr. 317 KAZUISTIKY Raritní histologický nález maligního tumoru vycházejícího z ložiska endometriózy ledviny Katarína Otavová, Roman Zachoval, Jaroslav Jarabák, Hana Melínová, Blanka Rosová, Ondrej Hes 326 Hibernom jako překvapivý nález při exstirpaci perirenálního tumoru Jan Novák, Lukáš Fišer, Quynh Anh Do, Jaroslav Jílek, Petra Beroušková, Michal Michal, Lubomír Hyršl 332 INFORMACE Výsledky soutěže ČUS o nejlepší vědeckou publikaci za rok Výroční konference České urologické společnosti České Budějovice 2016 Aleš Petřík 341

5 Katetr pevně spojený se sběrným sáčkem určený k intermitentní močové katetrizaci Vhodný pro děti, ženy a muže Připraven ihned k použití díky potažení hydrofilním gelem Snadné zavádění díky bezdotykovému systému Sběrný sáček s kapacitou 1 l a antirefluxním ventilem zamezujícím úniku moči Nezalamuje se, je snadno složitelný Diskrétní pouzdro součástí každého balení NOVINKA Actreen Hi-Lite Set NOVÁ GENERACE POTAHOVANÝCH MOČOVÝCH KATETRŮ SE SBĚRNÝM SÁČKEM B. Braun Medical s.r.o. Divize OPM V Parku 2335/ Praha 4 Česká republika Tel info@bbraun.cz

6 252 CONTENT CONTENT EDITORIAL Working abroad and possibilities of internships or work placements in Britain Erik Havránek 255 VIDEO Selective clamping robotic-assisted nephrectomy Jiří Kočárek, František Chmelík, Jiří Heráček, Markéta Matějková, Milan Čermák 257 REVIEW ARTICLE Urinary symptoms in patients with multiple sclerosis. As urologists, are we important in the algorithm of specialized care of patient with multiple sclerosis? Zuzana Vaľová, Libor Zámečník, Roman Sobotka, Yvona Pichlíková, Květoslav Novák, Tomáš Hanuš 259 Dysfunctions of lower urinary tract in diabetic patients Jan Mokriš, Roman Zachoval, Miroslav Záleský, Vladimír Borovička, Jiří Stejskal 275 RECOMMENDATIONS Recommendations for diagnosis and management of nocturia in the Czech Republic Roman Zachoval, Jan Krhut, Miroslav Krhovský 285 ORIGINAL ARTICLE Prognostic significance of parameters arising from the ratio of neutrophils and lymphocytes in invasvie bladder neoplasms Natália Marečková, Michal Staník, Ivo Čapák, Daniel Macík, Jiří Jarkovský, Denisa Malúšková, Jan Doležel 293 Prognosis of patients with moderate and high-risk non-muscle-invasive bladder cancer treated with intravesical instillations of mitomycin C during unavailability of BCG vaccine Michael Pešl, Otakar Čapoun, Zuzana Vaľová, Roman Sobotka, Pavel Dundr, Tomáš Hanuš, Viktor Soukup 302 Bladder sparing treatment for muscle-invasive bladder cancers Boris Eliáš, Roman Tomaškin, Ján Kliment, ml., Ján Šulgan, Ján Kliment 309 Our first experience with the comet assay in the study of sperm DNA integrity Božena Novotná, Lucie Svobodová, Marcela Čechová, Ladislav Jarolím, Matúš Chocholatý, Yana Bagryantseva, Milan Macek Sr., Milan Macek Jr. 317 CASE REPORT Rare histological finding of a malignant tumor arising from renal endometriosis Katarína Otavová, Roman Zachoval, Jaroslav Jarabák, Hana Melínová, Blanka Rosová, Ondrej Hes 326 Hibernoma as a surprising finding during perirenal tumour exstirpation Jan Novák, Lukáš Fišer, Quynh Anh Do, Jaroslav Jílek, Petra Beroušková, Michal Michal, Lubomír Hyršl 332 INFORMATION Results of the Czech Urological Society s 2015 best scientific publication competition nd Czech Urological Society Annual Conference in České Budějovice 2016 Aleš Petřík 341

7 Jarní edukační urologické sympozium České urologické společnosti ČLS JEP hotel Galant, Mikulov

8 254 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR IN CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologické oddělení FN Ostrava doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologické oddělení FTN Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS(Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Causeway Hospital, Coleraine, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. / Šiklův patologicko anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný / Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Dresden Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Urologická klinika FN Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2016 ročník/volume 20 ISSN Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, v Úvalu 84, Praha 5, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

9 EDITORIAL 255 PRÁCE V ZAHRANIČÍ A MOŽNOST STÁŽÍ ČI PRACOVNÍHO POBYTU V BRITÁNII Právě jsem se vrátil ze své první české urologické konference, která pro mě byla moc zajímavá. Byla na vysoké mezinárodní úrovni a děkuji panu asistentovi MUDr. Petříkovi a České urologické společnosti za pozvání, a četným kolegům, se kterými jsem se seznámil, za vstřícnost. Z konference jsem si přivezl mnoho zážitků i nových poznatků a hodlám například vyzkoušet en bloc resekci malých nádorů močového měchýře, podle přednášky profesora Babjuka. Jsem vděčný za příležitost poreferovat o anglických zkušenostech s PCNL (percutanoues nephrolitholapaxy) databází. Byla to moje první přednáška v češtině. Je mi ctí být členem ediční rady českého urologického časopisu, do kterého dosud přispívám úpravou anglických abstraktů. Jsem profesorovi Horovi vděčný za příležitost krátce poreferovat v tomto editorialu o životě urologa ve Velké Británii a pozvat mladé české urology před atestací, pokud by měli zájem, pracovat na plný úvazek alespoň šest měsíců u nás na oddělení. Vystudoval jsem a pracuji v Londýně v Northwick Park Hospital. Jako syn rodičů, kteří odešli z Čech v roce 1968, sice mluvím hovorovou češtinou a za jazykovou korekturu tohoto článku děkuji kolegovi z Iktového centra MUDr. Radimovi Licenikovi a paní Mgr. Bartákové. Píši z anglického pohledu, ale mám na zřeteli zkušenosti mnoha cizinců, kteří u nás na oddělení pracují, a i několika Čechů pracujících na Iktovém centru mé nemocnice, se kterými se občas scházím. Sám jsem strávil rok v Austrálii a tato zkušenost mi moc prospěla jak v osobním, tak profesním životě. Urologové v Anglii pracují většinou v nemocnicích a ne na poliklinikách. Pacienty k nám odesílají praktičtí lékaři nebo kolegové z Oddělení urgentní medicíny (Emergency Department nebo po staru Accident and Emergency; A&E). My sami, pokud něco nedokážeme řešit, posíláme pacienty dál na vysoce specializované univerzitní kliniky. Specializujeme se jen na určité výkony. Nemocnice Northwick Park Hospital, ve které pracuji, je jedna z větších londýnských akutních nemocnic se záchytnou oblastí jeden a půl až dva miliony obyvatel. Na našem oddělení pracuje sedm urologů po atestaci (consultants), kteří se ve vedení oddělení střídají každé dva až čtyři roky. Dále deset mladých urologů, kteří se bud připravují na atestaci (Specialist registrar) anebo se nepřipravují a připadně se vůbec nechtějí připravovat do práce ve vedoucí funkci (middle grade či staff grade). A pět úplně mladých lékařů (FY1 a FY2; Foundation Year 1 and 2), kteří ještě nejsou zaměřeni na urologii, ale jsou na všeobecném kolečku po ukončení studia medicíny. Sám se specializuji na urolitiázu a 70 % mé praxe se sestává z ESWL, ureteroskopického laseru a PCNL. Zbylých 30 % pak tvoří všeobecná urologická péče. Naše nemocnice úzce spolupracuje s Imperial College (největší lékařskou fakultou v Londýně), která k nám v průběhu studia medicíny posílá třetinu svých studentů na praxi. Consultant stráví během pracovního týdne průměrně jeden a půl dne na operačním sále a jeden a půl dne v ambulanci. Ve zbytku času se pak věnuje administrativním činnostem, mezi které patří klinický audit, řízení kvality a rizik, vedení oddělení, rozvoj zdravotních služeb a výuka. Důležitou součástí práce consultanta je vedení schůzí multidisciplinárních týmů, na kterých probíráme léčení pacientů s nádorovými onemocněními, urolitiázou nebo inkontinencí. Službu mám každý sedmý týden a pokrývám tři nemocnice (spím doma, ráno jdu do práce). Většinou začínáme v 8.00 a končíme v 17.30, jedno nebo dvě odpoledne máme volno, jedno jako kompenzaci za služby. Ve volném čase, mimo pracovní dobu, je možné provozovat soukromou praxi a navýšit si tak celkový příjem. Mladí urologové buďto pracují na oddělení, v ambulanci a jeden den většinou pomáhají na operačním sále. Podle úrovně svých zkušeností buď asistují, učí se nebo dělají sami zákroky. Každý Ces Urol 2016; 20(4):

10 256 EDITORIAL šestý týden mají službu a pracují v ambulanci. Po službách dostávají jeden den volna. Mladí britští urologové sice mají určitou prioritu v přístupu k operacím, ale je nutné nejdříve pokrýt práci na oddělení. Britské státní zdravotnictví (National Health System; NHS) je závislé na pracovnících ze zahraničí, a to jak na doktorech, tak na zdravotních sestrách. Příležitosti ke stáži i k trvalému zaměstnání se dají získat poměrně lehce, i když je to spojené s jistou mírou byrokracie. V Northwick Park Hospital je nyní nedostatek především mladých urologů ve dvou skupinách: lékaři se tří až čtyřletou praxí po absolutoriu na lékařské fakultě, kteří pracují hlavně na lůžkovém oddělení, a dále lékaři před atestací. Přednost mají uchazeči, kteří již získali nějakou zkušenost s prací ve Velké Británii. Rád bych alespoň trochu přiblížil systém britského zdravotnictví, abych případným zájemcům pokud možno ulehčil začátky jejich pobytu v Anglii. Na našem oddělení máme kapacitu pro přijetí jednoho až dvou urologů ročně, kteří již mají nějaké zkušenosti a jsou těsně před skládáním testu FEBU nebo těsně po něm. Rád osobně pomůžu či zodpovím jakékoliv otázky. V případě zájmu o subspecializaci, kterou u nás v nemocnici nemáme (např. dětskou urologii), doporučím jinou nemocnici. Po studiu medicíny si ve Velké Británii musí mladí lékaři odpracovat dvouleté kolečko jako tzv. již zmínění FY1 a FY2 (Foundation Year 1 and 2). Na našem oddělení stráví tři takoví lékaři až čtyři měsíce. Zabývají se hlavně příjmem pacientů na lůžkovém oddělení, organizací vizit, organizací zobrazovacích vyšetření atd. Lékaři z členských zemí Evropské unie musejí získat registraci General Medical Council (GMC; To je zhruba obdoba České lékařské komory. Nově je podmínkou registrace složení jazykové zkoušky z angličtiny. Živobytí ve Velké Británii je obecně poměrně drahé, včetně ubytování, takže i při slušném platu nelze počítat s velkými finančními úsporami. Přínos práce nebo stáže spočívá spíše v poznání jiného systému, odborných zkušenostech v praxi, zlepšení anglického jazyka a v navázání kontaktů do budoucího profesního života. Někdy je možné si přivydělat dodatečnými službami o víkendech. Během dne je práce intenzivní, takže přípravy na zkoušky, prezentace a publikace se často dohání po večerech. Dobré příležitosti ke klinicko -vědeckým studiím nebo klinickým auditům, které pravidelně naši mladí urologové prezentují v Royal Society of Medicine nebo na Britském urologickém kongresu (BAUS). V případě zájmu je možné dohodnout klinické dny mimo naši nemocnici, například na některé specializované klinice. Nabízená pracovní místa jsou inzerována na webových stránkách Tam je možné najít všechny důležité informace, včetně popisu práce a formuláře pro přihlášení. Pokud by šlo o práci v naší nemocnici, rád odpovím případné dotazy. Na rozdíl od pracovního pobytu nejsou stáže placené. Je také potřeba si zajistit ubytování. Záleží na zájemci, jak dlouho by chtěl ve Velké Británii zůstat. Rádi uvítáme a naplánujeme individuální časový rozvrh. Stáž také pomůže ucházení se o místo v NHS, protože se k ní významně přihlíží, jako ke zkušenosti s britským systémem. Osobně bych doporučoval stáž kolegům, kteří v urologii pracují teprve dva až tři roky. Práci pak zkušenějším s delší praxí. Velmi rád osobně u nás v Northwick Park Hospital v Londýně uvítám jak stážisty, tak mladé urology na delší placený pracovní pobyt Mr. Erik Havránek, FRCS(Urol), MD, FEBU Consultant Urological Surgeon Urology Department, Northwick Park Hospital Watford Road Harrow HA1 3UJ, London, Velká Británie ehavranek@nhs.net Ces Urol 2016; 20(4):

11 VIDEO 257 SELEKTIVNÍ KLAMPING PŘI ROBOTICKY ASISTOVANÉ RESEKCI LEDVINY SELECTIVE CLAMPING ROBOTIC-ASSISTED NEPHRECTOMY Jiří Kočárek 1,2, František Chmelík 1, Jiří Heráček 1,2, Markéta Matějková 1, Milan Čermák 1 1 Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice Praha 2 Urologická klinika, 1 lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr Jiří Kočárek, Ph D Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice Vojenská fakultní nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 e mail: jiri kocarek@uvn cz Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou SOUHRN Kočárek J, Chmelík F, Heráček J, Matějková M, Čermák M Selektivní klamping při roboticky asistované resekci ledviny Úvod: Záchovné výkony na ledvině (resekce ledviny) jsou v současné době doporučovány u všech nádorů klasifikace T1 a T2 Miniinvazivní Ces Urol 2016; 20(4):

12 258 VIDEO operační přístupy k výkonům na ledvinách jsou spojeny s menší morbiditou bez zhoršení onkologických výsledků. Moderní robotický systém da Vinci s možností fluorescenčního zobrazení při použití indocyaninové zeleně (ICG) usnadňuje identifikaci segmentární renální tepny a zajišťuje bezpečný selektivní klamping. Robotická asistence dnes umožňuje nabídnout miniinvazivní výkon všem kandidátům otevřené resekce ledviny. Popis klinického případu: Od ledna 2014 jsme provedli 52 roboticky asistovaných resekcí ledvin s využitím ICG. Při operaci jsme používali robotický systém da Vinci Si. Výkony provádíme v lumbotomické poloze. Kamerový port zavádíme v pupku, u pacientů s vyšším BMI v pararektální linii. Dva 8mm robotické porty zavádíme v medioklavikulární linii. Jeden 12mm port pro asistenta kraniálně, případně kaudálně od optického portu v závislosti na lokalizaci tumoru v ledvině. Výkon zahajujeme identifikací renální arterie a preparací segmentárních větví. Po naložení cévních svorek intravenózně aplikujeme ICG. Začínáme dávkou 1,5 ml při koncentraci ICG 2,5 mg/ml. Po 5 až 10 vteřinách ve fluorescenčním zobrazení detekujeme jednotlivé neprokrvené oblasti ledviny. Resekci ledviny následně provádíme v zobrazeném ischemickém segmentu. Po dokončení sutury ledviny a odstranění cévních svorek opětovnou aplikací ICG kontrolujeme kvalitu prokrvení ledviny a rozsah ischemické oblasti daný suturou defektu. Závěr: Roboticky asistovaná resekce ledviny je bezpečná metoda léčby renálního karcinomu. Selektivní klamping s fluorescenční kontrolou snižuje riziko ischemického poškození ledviny. KLÍČOVÁ SLOVA Indocyanová zeleň, miniinvazivní přístupy, resekce ledviny, roboticky asistované výkony. SUMMARY Kočárek J, Chmelík F, Heráček J, Matějková M, Čermák M. Selective clamping robotic-assisted nephrectomy. Introduction: Currently, kidney-sparing interventions (partial nephrectomies) are recommended for all patients with T1 or T2 tumors. Minimally invasive surgical approaches for interventions on the kidneys are associated with a lower morbidity without the deterioration of oncological results. The modern robotic system da Vinci with the possibility of fluorescent imaging using indocyanine green (ICG) facilitates the identification of segmental renal arteries and ensures safe selective clamping. Nowadays, robotic assistance offers minimally invasive surgery for all candidates of open partial nephrectomy. Description of the clinical case: Since January 2014, we performed 52 robot-assisted partial nephrectomies using ICG using the Da Vinci robotic system type Si. Operations are performed in the lumbotomy position. Camera port is introduced through the umbilicus, for patients with higher BMI in the pararectal line. Two 8 mm robotic ports are located in the medioclavicular line. One 12 mm port for the assistant is located cranial or caudal to the camera port depending on the tumor location in the kidney. The identification of the renal artery and the preparation of the segmental branches are the first steps. After loading the vascular clamps ICG is applied intravenously. The starting dose is 1.5 ml with the concentration of 2.5 mg/ml ICG. After 5 to 10 seconds we are able to identify with fluorescent imaging the individual parts of the kidney without blood flow. The partial nephrectomy is then performed in the displayed ischemic segment. Upon finishing the suture and removal of vascular clamps, ICG is reapplyed to check the quality of blood flow of the kidney and the range of the ischemic area given the suture of the defect. Conclusion: Robot-assisted partial nephrectomy is a safe method for the treatment of renal cell carcinoma. Selective clamping with fluorescence control reduces the risk of ischemic renal damage. KEY WORDS Indocyanine green, minimally invasive approaches, partial nephrectomy, robotic-assisted surgery. Ces Urol 2016; 20(4):

13 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 259 MIKČNÍ POTÍŽE U PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU. JSME V ALGORITMU PÉČE O PACIENTA S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU JAKO UROLOGOVÉ DŮLEŽITÍ? URINARY SYMPTOMS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS. AS UROLOGISTS, ARE WE IMPORTANT IN THE ALGORITHM OF SPECIALIZED CARE OF PATIENT WITH MULTIPLE SCLEROSIS? Zuzana Vaľová, Libor Zámečník, Roman Sobotka, Yvona Pichlíková, Květoslav Novák, Tomáš Hanuš Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa: MUDr. Zuzana Vaľová Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Ke Karlovu 6, Praha 2 valova.z@gmail.com Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Jedná se o nezávislý článek, jeho tvorba nebyla podpořena žádnou farmaceutickou firmou nebo grantem. SOUHRN Vaľová Z, Zámečník L, Sobotka R, Pichlíková Y, Novák K, Hanuš T. Mikční potíže u pacientů s roztroušenou sklerózou. Jsme v algoritmu péče o pacienta s roztroušenou sklerózou jako urologové důležití? Hlavní stanovisko práce: Článek shrnuje základní informace o urologických komplikacích roztroušené sklerózy, diagnostiku a léčbu urologických symptomů tohoto onemocnění. Roztroušená skleróza (RS) je závažné autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS). U neléčených pacientů dochází k invalidizaci se závažným socioekonomickým dopadem a zhoršením kvality života. Fyziologické prostředí CNS je narušováno dvěma procesy vznikem fokálních demyelinizačních plak a difuzním postižením CNS. Z urologického hlediska je důležitým faktem, že téměř u všech pacientů s RS dochází časem k postižení struktur podílejících se na inervaci dolních cest močových, což odpovídá tomu, že mikční potíže patří mezi časté symptomy RS. Cílem této práce je shrnout dosavadní informace z urologického hlediska v pohledu na pacienta s RS a zamyslet se nad výsledným algoritmem specializované péče se zaměřením na neinvazivní a miniinvazivní možnosti. Ces Urol 2016; 20(4):

14 260 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK KLÍČOVÁ SLOVA Mikční dysfunkce, postmikční reziduum, roztroušená skleróza, urodynamika. SUMMARY Vaľová Z, Zámečník L, Sobotka R, Pichlíková Y, Novák K, Hanuš T. Mikční potíže u pacientů s roztroušenou sklerózou. Urinary symptoms in patients with multiple sclerosis. As urologists, are we important in the algorithm of specialized care of patient with multiple sclerosis? Major statement: This article summarizes the basic information about urological complications of multiple sclerosis diagnosis and treatment of urological symptoms of this disease. Multiple sclerosis (MS) is a serious autoimmune disease of the central nervous system (CNS) of young patients. Untreated patients experience marked disability and serious deterioration of their socio-economic status and quality of life. Physiological CNS environment is disturbed by two processes the formation of focal demyelinating plaques and diffuse CNS involvement. From the urological point of view, an important fact is that almost in all patients with MS the structures involved in the innervation of the lower urinary tract are eventually involved, which is reflected by voiding problems being among the common symptoms of MS. The aim of this work is to summarize the information about multiple sclerosis from the urological perspective and consider the resulting algorithm of specialized care especially with regard to noninvasive and mini-invasive possibilities. KEY WORDS Voiding dysfunction, postvoiding residual urine, multiple sclerosis, urodynamics. EPIDEMIOLOGIE Roztroušená skleróza je závažné autoimunitní a neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému. Je nejčastější příčinou neurologické invalidity mladých dospělých pacientů. V etiologii hraje svou roli i genetická dispozice, expozice k neznámému patogenu v prostředí, která vede k rozvoji imunitní reakce proti nervovým strukturám (léze axonů, myelinu, neuronů a oligodendroglie). Věkový průměr při diagnóze je 31,7 roku, 10 % nemocných je diagnostikovaných před 20. rokem a pouze 5 % po 50. roce života. Častěji jsou postiženy ženy, které tvoří 70 % nemocných. Prevalence RS v ČR v letech byla 160/ obyvatel. Celkem je v celé republice v současné době pacientů s tímto onemocněním (1). PŘÍZNAKY Klinická symptomatologie koreluje s místem probíhajícího zánětu v CNS. Typicky se jedná o poruchy senzitivní, poruchy vizu (optická neuritida), motoriky (postižení pyramidové dráhy), poruchy funkce mozkového kmene a vestibulocerebelární poruchy, v neposlední řadě také mikční a sexuální dysfunkce. Kvantifikace postižení nervového systému odráží tzv. Kurtzkeho škála, známá jako EDSS expanded disability status scale (2). Klinický průběh onemocnění je variabilní od akutního zhoršení neurologických příznaků (relaps, exacerbace, ataka), až k postupným progresivním zhoršováním neurologických funkcí, eventálně jejich kombinacím. Diagnostická kritéria RS definoval a doporučil v roce 2001 McDoland a revidoval Polman (4). Začátek onemocnění se u % pacientů projeví jako klinicky izolovaný syndrom (s náhlým výskytem neurologické symptomatiky), následuje různě dlouhé období rozvoje dalších příznaků a vývoj klinicky definitivní diagnózy RS. Relapsing-remiting RS je nejčastější typ onemocnění a postihuje až 80 % pacientů. Deset až patnáct procent nemocných má nepřetržité zhoršování symptomů a invalidity, aniž by byli postiženi remitentní a relabující formou, jedná se o primárně progresivní RS, dalšími formami jsou sekundárně progresivní a progresivní relabující RS. Mechanizmus imunopatogeneze je zde nejasný (5). Ces Urol 2016; 20(4):

15 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 261 normální neurologický nález minimální invalidita vyšší stupeň invalidity chůze s oporou nemocný ležící nebo připoutaný na invalidní vozík smrt 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Obr. 1. Kurtzkeho škála převzato z (3) Fig. 1. Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), from (3) UROLOGICKÁ SYMPTOMATOLOGIE U PACIENTŮ S RS Z urologického hlediska je důležitý fakt, že u pacientů s RS jsou až ve % postiženy struktury podílející se na inervaci dolních cest močových, to vysvětluje skutečnost, že mikční potíže patří mezi hlavní symptomy RS (6). EAU guidelines uvádějí, že u pacientů postižených RS se časem vyvinou mikční obtíže, na začátku onemocnění v 10 %, u 80 % při onemocnění trvajícím více než 10 let. Mikční obtíže jako první příznaky samotného onemocnění se vyskytují pouze u 2 3 % nemocných. Proto u každého mladšího pacienta s dysfunkcí dolních cest močových (DCM) v urologické ambulanci bychom měli být pozorní a pečlivě provést neurourologické vyšetření (7, 8). Častou chybou pacientů, ale i lékařů, je bagatelizace těchto potíží. V závislosti na postižené oblasti CNS autoimunitním zánětem vzniká příslušný neurologický deficit, a proto u každého pacienta mohou příznaky a průběh nemoci probíhat zcela odlišně, včetně urologických symptomů. K nejčastějším jímacím symptomům zhoršujících kvalitu života pacientů s RS patří urgence, polakisurie a/nebo urgentní inkontinence. Nejčastější mikční a postmikční symptomy u pacientů s RS jsou slabší proud moči, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře a retence moči vyskytující se u % nemocných. Stejně jako neurologické symptomy, i urologické se mohou během přirozeného vývoje onemocnění měnit (9). Lze pozorovat změny funkcí dolních močových cest v průběhu onemocnění, přičemž téměř zcela chybí data o přirozeném průběhu urologických dysfunkcí u asymptomatických a mírně symptomatických pacientů, ojedinělé jsou studie posuzující vliv systémové terapie a jednotlivých typů léčby na vývoj dysfunkce dolních močových cest (7). Nejčastější nálezy u pacientů s RS jsou: detruzorová hyperaktivita, detruzoro-sfinkterická dyssynergie, detruzorová hypokontraktilita. Klinické symptomy neurogenní detruzorové hyperaktivity jsou polakisurie, urgence až urgentní inkontinence. Objevují se při suprapontinní nebo spinální lézi nad lumbosakrálním segmentem. Postihuje % RS pacientů. Až u poloviny pacientů vznikne přirozeným průběhem onemocnění porucha relaxace zevního sfinkteru uretry během detruzorové kontrakce, a tím rozvoj detruzoro-sfinkterické dyssynergie. Detruzoro-sfinkterická dyssynergie je charakterizovaná samovolnou kontrakcí zevního svěrače uretry během detruzorové kontrakce. Je zapříčiněná lézí mezi mozkovým kmenem (pontinním mikčním centrem) a sakrálním spinálním mikčním centrem. Tato dyskoordinace mezi detruzorem a zevním sfinkterem nebo hrdlem močového měchýře vede k obstrukci, excesivnímu intravezikální Ces Urol 2016; 20(4):

16 262 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Tab. 1. Prevalence symptomů, urodynamický nález a komplikace u pacientů s RS (10) Table 1. Prevalence of symptoms, urodynamic findings and complications in patients with MS (10) Amarenco Andersen Betts Gonor Giannantoni Počet pacientů Průměrná délka onemocnění let 13,3 12, ,5 Doba trvání mikčních obtíží let 7,8 4,9 4,6 7,1 Symptomy Urgence % Polakisurie % 42 38, Inkontinence % Dysurie % ,5 Retence % 24 32, UDN nález Detruzorová hyperaktivita % 70 63, Detruzorová hypoaktivita % 9 32, ,1 Normální nález % 21 3, ,3 DSD % 82 30, ,2 Komplikace Uroinfekce DCM % 36,6 17,3 74 HCM % 15,5 0 3 Poškození DCM % 49, ,1 VUR % 3, ,2 Dilatace HCM % 3,8 0 3,6 2,8 6 Renální selhání % DCM dolní cesty močové, HCM horní cesty močové, VUR vezikoureterální reflux Detrusor Overactive Overactive Overactive Overactive Overactive Lesion: Spinal Underactive Normo-active Urethral sphincter Lumbosacral Suprapontine Detrusor Overactive Lumbosacral Underactive Underactive Underactive Underactive Underactive Lesion: Subsacral Normo-active Overactive Urethral sphincter Lumbosacral Sphincter only Underactive Sphincter only Obr. 2. Madersbacherova klasifikace neurogenní dysfunkce dolních cest močových v závislosti od úrovně léze CNS, převzato z (13, 14) Fig. 2. The EAU Madersbacher classification systém of neurogenic lower urinary tract dysfunction from (13, 14) Ces Urol 2016; 20(4):

17 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 263 mu tlaku během mikce a vysokému postmikčnímu reziduu. Mikční proud je slabý s nízkou křivkou dle UFM tonická dyssynergie nebo nepravidelně přerušovaný navíc spazmem perineálních svalů klonická dyssynergie. Klinicky má pacient jímací, mikční i postmikční symptomy (11). Detruzorová hypokontraktilita, k níž dochází na podkladě lézí v sakrální míše, postihuje 20 % nemocných a klinicky se projevuje polakisuriemi, přerušovanou mikcí, slabým proudem, pocitem rezidua a často končí až močovou retencí (12). Dle EAU guidelines je doporučena Madersbacherova klasifikace neuro-urologických dysfunkcí (obrázek 2). Představuje jednoduché a užitečné dělení z hlediska kontrakce detruzoru močového měchýře a sfinkteru močové trubice během plnící a mikční fáze (8, 13). UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ PACIENTA S RS Základem urologického vyšetření je pečlivá anamnéza, fyzikální, laboratorní a zobrazovací vyšetření. Součástí vstupního vyšetření je i minimální neurologické vyšetření reflexů urogenitální oblasti, tonusu sfinkterů a funkce pánevního dna, které by měl urolog znát (8). Sonograficky vyšetřujeme celý močový trakt. U roztroušené sklerózy se popisují abnormality horních cest močových přibližně u 12,4 % nemocných (15). Nejčastěji se klinicky jedná o pyelonefritidy (0 25 %), hydronefrózy (0 25 %), VUR (0 15 %) a nefrolitiázu (2 11 %), čeští autoři popisují minimální vliv těchto změn na renální funkce ledvin (16, 17). Nezbytnou součástí je i vyplnění mikčního deníku. V praxi požadujeme monitoraci údajů o mikci alespoň 48 hodin, u pacientek s inkontinencí je dle EAU guidelines doporučená monitorace tři dny. Dále je také doporučena monitorace kvality života u pacientů s RS (GR B). Vhodné jsou dotazníky Qualiveen nebo I-QoL (Incontinence Quality of Life Questionnaire) dotazník při současné inkontinenci (8, 13). V diagnostice a léčbě neurogenních dysfunkcí DCM je důležité urodynamické vyšetření. Klinické příznaky a urodynamický nález u pacientů s RS nemusí korelovat a i u zcela asymptomatických pacientů můžeme zachytit významné urodynamické (UDN) abnormality. Možnosti UDN vyšetření jsou neinvazivní (uroflowmetrie, měření postmikčního rezidua, elektromyografie pánevního dna) A L3 L3 B L 1 L 2 Cremasterix reflex L5 L5 Knee reflex L 3 L4 S2 L 2 L 2 S2 L4 Ankle reflex L 4 L 5 S 1 S1 L5 S1 L2 S3 S4 COC S5 S3 L2 S1 L5 S1 Anal reflex S 2 S 3 S 4 S 5 Bulbocavernosus reflex Obr. 3A. Znázornění dermatomů a odpovídajících oblastí míšních segmantů L2 S4 Fig. 3A. Dermatomes of spinal cord levels L2 S4 (8, 13) Obr. 3B. Jednotlivé reflexy dle úrovně míchy, převzato z (8, 13) Fig. 3B. Urogenital and other reflexes in lower spinal cord from (8, 13) Ces Urol 2016; 20(4):

18 264 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK a invazivní (cystometrie, profilometrie, PQ studie a videourodynamika) (18, 19). EAU guidelines doporučují UDN vyšetření v rámci diagnostické rozvahy u neurogenních poruch dolních cest močových (GR A). Invazivní UDN vyšetření umožňuje přesnější identifikaci neurogenní dysfunkce DCM. K základním urodynamickým metodám patří plnící cystometrie a PQ studie. Ještě přesnější urodynamické metody jsou v kombinaci s rentgenovým záznamem mikce tzv. videourodynamika. Primárně je však indikováno videourodynamické vyšetření jen u míšních traumat (GR A) (8). Někteří autoři naopak zpochybňují nutnost UDN v diagnostice urologických dysfunkcí u RS onemocnění. Vycházejí z toho, že je riziko poškození HCM velmi nízké, a u většiny pacientů lze aplikovat symptomatickou léčbu a není nutné pacienta zatěžovat invazivním urodynamickým a navíc relativně nepříjemným vyšetření (18, 20, 21). U většiny pacientů s RS a výraznými mikčními obtížemi nalezneme UDN abnormality, které často vzájemně nekorelují. Kombinace neinvazivních či minimálně invazivních terapeutických metod je u většiny nemocných dostačující. Z toho vyplývá, že u nekomplikovaných RS pacientů (například pacientka se stabilním RS onemocněním, s minimálním nebo žádným postmikčním reziduem a urgencemi) můžeme zahájit léčbu, aniž by museli absolvovat invazivní UDN vyšetření (22). Urodynamické vyšetření je indikováno u pacientů s RS nereagujících na konzervativní farmakologickou léčbu nebo u nichž došlo ke zhoršení urologických symptomů (23). Jiné práce upozorňují na skutečnost, že až 75 % pacientů, kteří byli léčeni bez předešlého urodynamického vyšetření, bylo léčeno nesprávně a že se UDN nález časem může měnit (24). K dispozici je celá řada doporučení guidelines pro diagnostiku a terapii neurogenních dysfunkcí, přehledná a jednoznačná guidelines na téma LUTS u pacientů s RS však chybí. Není jasně určeno, jak pacienty s RS vyšetřovat a sledovat, kdy má být indikováno první urologické vyšetření. Zda má být: pacient s tímto onemocněním preventivně v péči urologa odeslán k urologickému vyšetření neurologem nejpozději při objevení se urologických potíží prováděno u každého pacienta s RS urodynamické vyšetření To, jakým způsobem je zajištěna péče o pacienty s RS, ovlivňuje i zdravotnický systémem specifický pro danou krajinu. EAU guidelines pro urology doporučují obecné principy managementu péče o pacienty s neuro Urgence a polakisurie Vyloučit uroinfekci Postmikční reziduum UDN ANO <100 ml NE Schéma 1. Algoritmus managementu terapie u pacientů s RS a urologickou symptomatologií; volně dle Fowlerové (23). Scheme 1. An algoritmus of the management of the therapy in MS patients with urinary tract symptoms according to Fowler (23) ČIAK Anticholinergní terapie EFEKT??? NE ANO Ces Urol 2016; 20(4):

19 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 265 genní dysfunkcí, nevěnují se však specificky problematice roztroušené sklerózy. Jednou z možností v rámci diagnostického algoritmu při RS je doporučení dle Fowlerové (schéma 1) (GR D). Jedná se o algoritmus navržený ve Velké Británii, je jednoduchý, časově i materiálně nenáročný. Vyžaduje anamnestické údaje a semiobjektivní hodnoty získané z mikční karty. Klíčovým údajem je zde objem postmikčního rezidua (23). Pacient je odeslán neurologem k urologickému vyšetření v době zjištění LUTS. Urodynamické vyšetření není indikováno rutinně u pacientů s nízkým rizikem renálního poškození (25). Jiné schéma vyšetření nabízí práce francouzských autorů, to je určeno jak pro neurology, tak urology. Rozlišuje, zda má pacient symptomy močových cest či nikoli. Neurolog provádí minimální urologické vyšetření formou dotazníku na mikční potíže a měří postmikční reziduum. V případě, že je pacient symptomatický nebo má PMR (objemově ale není definováno), je odeslán k neuro-urologickému vyšetření. Jinak je pacient dále sledován neurologem. Neuro-urologické vyšetření obnáší vyplnění PM karty, ultrasonografické vyšetření, kultivační vyšetření moči, urodynamické vyšetření, clearence kreatininu, QoL dotazník. Po zhodnocení rizikových faktorů jsou pacienti bez vyššího rizika každý rok vyšetřeni v tomto rozsahu: třídenní PM karta, UFM a PMR. V opačném případě je navíc provedeno i sonografické vyšetření horních močových cest, clearence kreatininu, QoL dotazník a UDN vyšetření (to při změně stavu pacienta každý rok, jinak s odstupem tří let). Při zhoršení renálních funkcí je pacient dále v péči multidisciplinárního týmu. Při podezření na uroteliální karcinom je doporučeno ročně provádět CSK a cytologii (13). V České republice v současné době guidelines pro diagnostiku a léčbu urologických obtíží u pacientům s RS k dispozici nemáme. TERAPIE MIKČNÍCH DYSFUNKCÍ U PACIENTŮ S RS Hlavním úkolem urologické péče je: udržet intravezikální tlak pod prahem kontinence, tj. tlak musí být nižší než je tzv. únikový tlak (tzv. leak point pressure), zajistit efektivní evakuaci močového měchýře, minimalizovat riziko bakteriální kolonizace, zabránit recidivujícím uroinfekcím a zajistit prevenci poškození horních močových cest. Obecně platí režimová opatření, tj. zajistit optimální příjem tekutin, minimalizovat abúzus kofeinu a jiných močopudných tekutin. Fyzioterapie zaměřená na rehabilitaci pánevního dna je doporučována pouze u pacientů se středním stupněm postižení (GR B) (23). Behaviorální terapie Rehabilitace pánevního dna zavedená Kegelem v roce 1948 je primárně určená k terapii stresové inkontinence. Existuje několik prací, které potvrzují efekt rehabilitace pánevního dna i u pacientů s RS, a to především u pacientů s urgencemi, urgentní inkontinencí a polakisuriemi. Provádění pravidelného cvičení svalů pánevního dna (SPD) u nemocných s RS má vliv na zlepšení symptomů dolních cest močových, signifikantní snížení počtu použitých inkontinenčních vložek na den a nykturií. Sestavy cviků k provádění rehabilitace SPD jsou různé, nicméně všechny jsou založené na střídání kontrakcí a relaxací příslušné svalové skupiny. Nácvik by měl probíhat pod přímým dohledem specialisty (lékař, rehabilitační asistent). Nácvik je vhodné provést pod perineometrickou kontrolou (biofeedback kontrola) a další cviky již provádí pacient v domácím prostředí po dobu 12 týdnů (26). Podle výsledků pozorování tato forma terapie nemá signifikantní efekt na parametry, jako je compliance, hyperaktivita detruzoru, maximální průtok, intravezikální tlak ani postmikční reziduum. Některé práce popisují významný nárůst průměrné funkční kapacity měchýře (26, 27). Rehabilitací pánevního dna lze lépe zvládat urgence a evakuaci měchýře, pacient může oddálit mikci a předejít tím urgentní inkontinenci. Nácvikem správné relaxace SPD lze přispět k managementu léčby při detruzorosfinkterické dyssynergii či sfinkterické hyperaktivitě (26). V případě hyposenzitivního močového měchýře neexistuje farmakologická terapie, která by byla schopná zlepšit vnímání náplně v měchýři. Pacient by měl provádět tzv. Ces Urol 2016; 20(4):

20 266 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK bladder training tedy mikci dle hodinek. Bez ohledu na to, zda má pocit na močení nebo nikoliv, provádí pacient mikci v pravidelných časových intervalech několikrát denně. Většinou doporučujeme mikci po 2 3 hodinách. Jelikož jsou behaviorální metody jednoduché, bezpečné, neinvazivní, časově a finančně nenáročné, měly by být doporučené všem pacientům s dysfunkcí mikce u RS. Farmakologická terapie Cílem farmakologické léčby je úprava symptomů dolních cest močových, zlepšení kontinence, a tím i zlepšení kvality života z dlouhodobého pohledu, ale především ochrana horních močových cest. Podle doporučeného schématu lze u převážné většiny pacientů stanovit typ dysfunkce a k tomu adekvátní terapii. Tím je komplexní urologická invazivní diagnostika rezervovaná pro ty pacienty, kde je takto nastavená léčba neúspěšná, nebo kde jsou přítomny významné rizikové faktory ohrožující horní močové cesty. Jednou z možností se nabízí i již zmíněný modifikovaný algoritmus dle Fowlerové. Na základě získaných údajů lze stratifikovat pacienty do jednotlivých skupin s následnou symptomatickou terapií (tabulku 2) (18). Farmakoterapie je v současné době nejrozšířenější metodou léčby neurogenní hyperaktivity močového měchýře. U pacientů s RS jsou nejrozšířenější skupinou anticholinergika. Největší podíl na aktivaci detruzoru má stimulace postgangliových parasympatických muskarinových receptorů M3. Klíčovým problémem anticholinergní terapie je relativně nízká selektivita k M3 receptorům detruzoru a jejich efekt i na další muskarinové receptory v jiných orgánech. Výsledkem jsou časté nežádoucí účinky (např. obstipace, sucho v ústech, rozostřené vidění), které jsou i častou příčinou ukončení léčby pacientem. Mezi anticholinergika I. generace patří: oxybutinin, propiverin, trospium, II. generace: tolterodin, solifenacin, fesoterodin, darifenacin (28). Alfablokátory (alfa-lytika) působí na alfa-receptory v hrdle močového měchýře a prostatické uretře, navíc ovlivňují i svěrač uretry. Výsledkem je Tab. 2. Symptomy dysfunkce DCM a k tomu doporučená konzervativní terapie Tab. 2. Lower urinary tract symptoms and recommended conservative treatment Symptomy dysfunkce dolních cest močových Iritační bez kvpmr Evakuační bez kvpmr útlum hyperaktivity detruzoru snížení tonu vnitřního svěrače uretery Terapie anticholinergika I. generace oxybutinim propiverin trospium II. generace tolterodin solifenacin fesoterodin darifenacin selektivní agonista beta mirabegron 3-adrenergních receptorů (2. volba) alfa-lytika Noční polyurie antidiuretický efekt desmopresin Iritační a evakuační bez kvpmr kombinovaná terapie anticholinergika + alfa-lytika Iritační a/nebo evakuační s kvpmr 2. volba: alfa-lytika + mirabegron alfa-lytika double/tripple voiding při trvajícím kvpmr ČIAK 1 6 denně při trvajících iritačních symptomech anticholinergika alfa-lytika double/tripple voiding při trvajícím kvpmr ČIAK 1 6 denně kvpmr klinicky významné postmikční reziduum, reziduum >40 % funkční kapacity močového měchýře ČIAK čistá intermitentní autokatetrizace Ces Urol 2016; 20(4):

21 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK 267 příslušná svalová relaxace, a tím snížení odporu ve výtokové části dolních cest močových. U pacientů s RS se zkouší jejich účinnost i u detruzoro-sfinkterické dyssynergie (15, 29). K symptomatické léčbě projevů hyperaktivity močového měchýře lze užít i nový preparát mirabegron selektivní agonista beta3-adrenergních receptorů. Stimulace těchto receptorů způsobuje relaxaci hladkého svalstva močového měchýře, zvýšení jeho kapacity a snížení frekvence mikce (8, 30). Nykturii a noční polyurii lze ovlivnit snížením produkce moči, a to antidiuretickým preparátem desmopresinem. Je však důležité vyloučit jinou etiologii (kardiální dekompenzace, léčba diuretiky ev. neadekvátní příjem tekutin před spaním). Doporučená dávka je 60 mikrogramů před spaním sublinguálně. Při nedostatečném účinku lze zvýšit na 120 mikrogramů a následně na 240 mikrogramů vždy v týdenních intervalech. Při léčbě je nutné omezovat příjem tekutin na noc a v noci (29). V literatuře se uvádí i experimentální terapie kanabinoidy. Je známá jejich domácí aplikace u chronických onemocnění a těžko léčitelných příznaků, včetně chronických bolestí. Při symptomech DCM u RS pacientů se popisuje efekt terapie hlavně u epizod urgentní inkontinence. Udává se zlepšení o 33 % a 38 % při užívání extraktu kanabinoidů a THC ve srovnání s placebem (18 %) (LE Ib) (31). Farmaceutický preparát v nosním spreji obsahuje dvě potenciálně terapeutické sloučeniny: THC (delta-9-tetrahydrokanabinol) a CBD (kanabidiol). Hlavní efekt THC je analgetický, svalový relaxans, antiemetický, stimuluje chutě, zlepšuje motorické funkce a má psychoaktivní účinek. CBD působí jako antikonvulzivum, svalové relaxans, neuroprotektivum, antioxidant a má antipsychotické účinky. K nežádoucím účinkům patří závrať, únava, průjem, nauzea, poškození vnímání chutí a sucho v ústech. Přípravek je učen k orálnímu podání a je v ČR registrován jako preparát na zlepšení symptomů u dospělých pacientů se středně těžkou a těžkou spastickou formou RS (s nedostatečným efektem léčby ale prvotní příznivou odpovědí na léčbu spasticity). Na českém trhu není tento preparát volně dostupný (32). Antibiotická terapie a profylaxe uroinfekcí Symptomatické uroinfekce jsou u RS velmi časté a postihují až % pacientů s RS (12). Ve skutečnosti trpí uroinfekcemi větší počet pacientů s RS než je obvykle detekován a léčen. Vzhledem k neurogennímu postižení dolních cest močových jsou mnohdy klinické příznaky minimální a projevy incipientní uroinfekce tak bagatelizovány. To vede ke vzniku chronické mikroskopické pyurie a asymptomatické či subklinické uroinfekci (33). Popisuje se, že až u % nemocných s RS zachytíme bakteriurii již při prvním vyšetření (24). Dysfunkce dolních cest močových, mikrobiální kolonizace urotraktu a uroinfekce jsou u pacientů s RS časté. Způsobují signifikantní potíže a výrazně přispívají ke zhoršení kvality života. Uroinfekce mohou zhoršit neurologické symptomy a na druhé straně vysoké dávky kortikosteroidní léčby při akutní exacerbaci onemocnění, mohou vést k odmaskování relativně asymptomatické neléčené uroinfekce. Z důvodu nedokonalé evakuace měchýře, a tím stázy moči nebo častou katetrizací vznikají ideální podmínky pro recidivující uroinfekce, které v případě, že zůstanou neléčené, mohou vést až k systémovým infekcím s rizikem urosepse. Kromě jiného neléčená uroinfekce přispívá ke zvýšenému riziku vniku relapsu onemocnění. K častým příznakům uroinfekce u pacientů s RS patří kalná zapáchající moč, zhoršení inkontinence a urgencí ev. až zhoršení spasticity (Uhtoffův fenomén zhoršení neurologického deficitu při fyzické zátěži nebo zvýšení tělesné teploty např. při febrilní uroinfekci). Naopak symptomy jako strangurie a dysurie často bývají minimální až žádné (33). Před zahájením imunosupresivní léčby je důležité vyloučit případnou infekci (34). Kortikosteroidní léčba je při uroinfekci kontraindikována, jelikož svým imunosuprimujícím účinkem může vést k progresi infekce s rizikem urosepse a k celkovému zhoršení dalšího průběhu základního onemocnění (35). Součástí dnešní praxe je před zahájením kortikosteroidní léčby při akutní atace RS vyloučit uroinfekci. Kromě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření je součástí vyšetření i analýza Ces Urol 2016; 20(4):

22 268 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK moči kvantitativně i kvalitativně. Rychlé a relativně spolehlivé informace nabízí semikvantitativní dip stick test. V případě pozitivity nitritů a leukocytové esterázy současně, je specificita % a senzitivita %. Pokud nejsou přítomny známky jiné akutní systémové nemoci (např. dekompenzace diabetu), je doporučené ihned zahájit empiricky antibiotickou terapii po konzultaci s lokálním antibiotickým střediskem a neoddalovat tak kortikosteroidní léčbu. S odstupem hod již máme k dispozici definitivní výsledky kultivace moči se stanovením senzitivity patogenů na antibiotika (33). EAU guidelines antibiotickou profylaxi u neurogenního močového měchýře nedoporučují. Vzhledem k povaze symptomů dolních cest močových a ke značnému riziku uroinfekce u RS (spojené i s další neurologickou léčbou), se zdá dlouhodobé antibiotické zajištění výhodné pro nižší riziko exacerbace asymptomatických pyurií, tím i zmírnění příznaků dolních cest močových a zlepšení kvality života. Navíc recidivující uroinfekce jsou spojené se zhoršením průběhu onemocnění a tudíž management léčby uroinfekce u pacientů s RS je nezbytně nutný. Při terapii chronických, zejména kolibacilárních infekcí, lze u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových (mimo akutní ataku RS) použít i imunomodulační terapii či enzymoterapii. U pacientů s autoimunitním onemocněním se léčba stimulující imunitní systém všeobecně nedoporučuje. Na druhé straně, pro pacienty s RS onemocněním je recidivující uroinfekce nebo trvalá bakteriurie mnohem závažnější. Léčba imunumodulancii představuje z pohledu imunologů relativně bezpečný kompromis. Jakékoliv podání obdobných preparátů, včetně autovakcíny, by mělo být vždy konzultováno s imunologem dle aktuálního stavu pacienta (15). Trvalá katetrizace močového měchýře Dlouhodobá katetrizace permanentním močovým katétrem nebo epicystostomií významně zvyšuje riziko uroinfekce a tím i riziko dalších závažných komplikací. V případě, že je pacient odkázán na permanentní katétr, je vhodnější epicystostomie než uretrální katétr (prevence léze uretry, prodloužení periody k výměně derivace, nižší riziko kolonizace katétru i lepší tolerance pacientem) (23). Čistá intermitentní (auto)katetrizace (ČIAK) je minimálně invazivní technika a představuje v dnešní době preferovanou metodu volby u pacientů s neurogenní dysfunkcí při nedostatečné evakuaci moči. Vzhledem k významnému benefitu se tak ČIAK stala nepostradatelnou metodou u širokého spektra pacientů s neurogenním postižením močových cest (36). Dle EAU guidelines je průměrná frekvence katetrizace 4 6x denně, s maximálním objemem do ml (dle Pdet při cystometrii). Používají se katétry velikosti Ch s použitím lubrikačního gelu nebo potažené hydrofilní vrstvou (37). Dle EAU guidelines se standardně profylaktická antibiotická terapie při autokatetrizaci nedoporučuje. Nicméně u rizikových pacientů s RS má své opodstatnění. I asymptomatická bakteriurie může pro pacienta s RS představovat riziko. U pacientů odkázaných na ČIAK/ČIK je výskyt epizod alespoň jedné symptomatické uroinfekce u 74,8 % až 88 %, přičemž použití hydrofilních katétrů nemá vliv na incidenci asymptomatické bakteriurie, ale snižuje počet epizod symptomatické uroinfekce (38). V progresivním stadiu onemocnění RS je tendence i ke zhoršení urologických symptomů. Pacienti sami trvají na intenzivní rehabilitaci pánevního dna či zajištění derivace a to cestou pravidelné autokatetrizace eventuálně derivací permanentním močovým katétrem či epicystostomií, což vede k výraznému zlepšení funkce dolních cest močových a zlepšení kvality života (23, 39). Aplikace botulotoxinu Pacienti, u nichž selhala primární farmakologická léčba (jedná se především o skupinu pacientů s hyperaktivitou detruzoru a pak také detruzoro-sfinkterickou dyssynergií), jsou indikováni k aplikaci botulinumtoxinu. Jedná se o neurotoxickou látku, produkovanou grampozitivní bakterií Clostridium botulinum, upravenou tak, aby byla mitigována její toxicita. V cílovém orgánu po aplikaci způsobuje dočasnou, ale déletrvající chemickou denervaci presynaptickou blokádou uvolňování acetylcholinu. To vede k paralýze or Ces Urol 2016; 20(4):