Urologické dysfunkce po cévních mozkových příhodách

Transkript

1 Urologické dysfunkce po cévních mozkových příhodách Burešová E, Vidlář A Urologická klinika FN a LF UP Olomouc Přednosta: Doc. MUDr. Vladimír Študent PhD. Ostrava

2 Shrnutí Normální funkce CNS je nezbytná pro mikci a kontinenci Mikční dysfunkce po iktech po odeznění akutní fáze Inkontinence Frekventní mikce Urgence Mimovolní relaxace sfinkteru, DSD Inkontinence je důležitý prognostický faktor

3 Otázka: Další vývoj bloku o urologických dysfunkcích po iktech? a) shrnutí mi stačí a chci raději coffee break b) chci přeskočit rovnou na kazuistiky c) chci vědět víc a proto budeme pokračovat v prezentaci d) jsem tu omylem 0% 6% 75% 19% a) b) c) d)

4 Dysfunkce po iktu Vyvíjejí se v čase Diagnostika obtížná preexistující dysfunkce Výskyt inkontinence 1,2 U mužů do středního věku 3-5 %, nad 65 let % urgentní, smíšená a stresová inkontinence U žen - střední věk 5-15 %, nad 70 let % stresová, smíšená, urgentní 1Shamilyan TA: Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 2009 Summer; 11(3): Hunskaar S: The prevalence of urinary incontinence in women in four European contries. BJU Int 2004; 93(3):

5 Akutní fáze RETENCE Přesný mechanismus není znám šok mozku Nejedná se o přímý následek poškození CNS S časovým odstupem nižší výskyt 1,2 Po 3dnech 47 % Po 3 týdnech 21 % Po 2 měsících bez retence 96 % 1 Burney TL:Acute cerebrovascular accident and lower urinary tract dysfunction: a prospective correlation of the side of brain injury with urodynamic findings. J Urol 1996;156(5): Gelber AD: Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke. Stroke 1993; 24(3):

6 Akutní fáze - RETENCE pokračování Nezáleží na rozsahu poškození Patogeneza 1 : Porucha vědomí Imobilita Neschopnost komunikace o potřebě močit Přeplnění měchýře může přispívat k retenci 1 Borrie MJ: Urinary incontinence after stroke: a prospective study. Age Aging 1986; 15(3):

7 Po odeznění akutní fáze - DYSFUNKCE % má dysfunkce po CVA 1 Výskyt klesá s časem od iktu 53 % po 3 měsících, % po 6 měsících URGENCE, FREKVENCE, NYKTURIE, INKONTINENCE Méně často mimovolní relaxace svěrače, DSD 1Tsuchida S: Urodynamic studies on hemiplegic patients after cerebrovascular accident. Urology 1983; 21(3),

8 INKONTINENCE incidence Klesající tendence od iktu 1 79 % inkontinentních po odeznění akutní fáze % inkontinentních při propuštění 12 % inkontinentních 12 měsíců od iktu RF: věk nad 75 let Bez vlivu: pohlaví Dysfagie - dysfazie Výpadky zorného pole 2 - DM, HN, FiSi 2 1Broecklehusrt JC: Incidence and correlates of incotinencein stroke patients. J Am Geriatr Soc 1985; 33(8): Patel M: Natural history and effects on 2-year Outcome of urinary inkontinece after stroke. Stroke. 2001; 32:

9 INKONTINENCE a mortalita 7dní po iktu 39% inkontinentních U inkontinentních mortalita 32 % 1 6 měsíců od iktu mortalita inkontinentní 52 % vs. kontinentní 7 % 2 Prediktivní faktor celkového výsledku - mortalita a QoL 1Nakayama H: Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen stroke study.. Stroke 1997; 28(1): Patel M: Recovery from poststroke urinary incontinence: associated factors and impact on outcome. J Am Geriatr Soc 2001; 49(9):

10 INKONTINENCE a psychika Horší sebevědomí deprese Reintegrace zpět do společnosti Zvyšuje náklady ošetřovatelská péče Vliv i na okolí pacienta Kontinence celkový stav nemocného snižuje institucionalismus urychluje RHB (91dní vs. 114dní) 1 1Patel M: Recovery from poststroke urinary incontinence: associated factors and impact on outcome. J Am Geriatr Soc 2001; 49(9):

11 Neuroanatomie Interakce mezi centry regulace mikce Řízeno na několika úrovních Suprapontinní volní kontrola kortex - inhibice detruzoru, kontrakce svěrače Mozkový kmen koordinace mikce M centrum koordinace kontrakce detruzoru a relaxace sfinkteru L centrum není zcela jasné spíše na kontinenci než mikci Mícha bazální mikční reflex Močový měchýř - sakrální mícha močový měchýř

12 Mozková kůra Kognitivní řízení močení volní spuštění mikce Inhibiční vliv na detruzorovou kontrakci Lateralizace pravá hemisféra OAB u levostranné hemiplegie než u pravostranné 1 bez vlivu na postižení dominantní hemisféry 2 Bilaterální postižení permanentní inkontinence unilaterální dočasná inkontinence 3 1Kuroiwa Y: Frequency a urgency of micturition in hemiplegic patients: relantionshiop to hemisphere laterality of lesions. J Neurol. 1987; 234: Sakakibara R:Micturitional disturbance after acute hemisferic stroke: analysis of the lesion site by the CT and MRI.J Neurol Sci 1996; 137: Khan Z: Analysis of vioding disorders in patiet after CVA. Urology 1990;35:

13 Oblasti: Lokalizace iktu Frontální urgence, frekvence, inkontinence Parietální často navíc mimovolní relaxace sfinkteru Okcipitální oblast - bez vlivu na mikci

14 Detruzorová hyperaktivita Charakter mimovolních kontrakcí při cystometrii Mnohočetné fázické epizody DO je částečně potlačena kůrou dobrý prognostický znak Větší amplituda ztráta inhibiční kontroly

15 Mimovolní relaxace sfinkteru Často společně s detruzorovou hyperaktivitou Při postižení frontálních laloků nebo ganglií Výskyt 8 17 % po iktu 1 Větší únik moči při mimovolní detruzorové kontrakci 1 Khan Z: Analysis of vioding disorders in patiet after CVA. Urology 1990;35:

16 Detruzorosfinkterická dyssynergie Po iktu se vyskytuje vzácně Normální synergie detruzoru a sfinkteru DSD při současném postižení míchy a kortexu Pseudodyssynergie volní kontrakce sfinkteru z obavy z inkontinence při detruzorové mimovolní kontrakci Obtížná dg odlišit od pravé DSD při cystometrii 1 1Siroky MB: Neurologic aspect of detrusorosphincter dyssynergia, with reference to the guarding reflex. J Urol 1982; 127:

17 Diagnostika dysfunkcí Urodynamika není indikována v akutním stavu Rehabilitační fáze neurol stabilizovaný pacient Zvážit profit dg. a možnosti cílené terapie Komplexní urodynamické vyšetření u pacientů v dobrém stavu s dobrou prognózou Selhání empirické terapie Koincidence další poruchy - k léčbě

18 Diagnostika dysfunkcí POKRAČOVÁNÍ Anamnéza neurologická příčina stav preexistující dysfunkce urotraktu střevní a sexuální dysfunkce Neurologické vyšetření reflexy Vyšetření moči Sonografie ledvin a m.m. Mikční deník minimálně 48 hodin UFM + PVR Cystometrické vyšetření

19 Léčba akutní fáze Retence Zavedení PMK, vhodná ATB profylaxe Katétr odstranit co nejdříve Časování mikce vnímání pocitu plného m.m. U žen PFMT Pokud po 3 týdnech přetrvávání retence epicystostomie nebo autokatetrizace

20 Léčba chronická fáze Konzervativní trénink močového měchýře PFMT u stresové inkontinence Vývoj v čase normalizace kontinence Farmakoterapie Endoskopická Chirurgická intervence

21 Farmakoterapie Anticholinergika M receptory Průnik HE bariérou Kognitivní funkce Alfablokátory u mužů s hy prostaty Hypotenze, vertigo vliv na RHB Imipramin - smíšená inkontinence výtoková rezistence Duloxetin - stresová inkontinence v ČR nehrazeno ZP

22 Farmakoterapie POKRAČOVÁNÍ Anticholinergika Zhoršení kongitivních funkcí paměť, orientace Měchýř selektivní, bez průniku HE bariérou Diuretika zhoršují DO rychle se plnící m.m. zvyšuje hyperreflexii detruzoru Klinické studie: Darifenacin vs Oxybutinin vs placebo Trospium bez vlivu na kognitivní funkce Nutnost dalších randomizovaných studií

23 Operační léčba Narkoza, antiagregancia!!! Načasování nejdříve po 6 měsících TURP po CMP Normální mikce u 92 % Natsume, 50 % Marshall 1,2 Miniinvazivní laser - koagulopatie Botulotoxin detruzorová hyperaktivita Nižší efektivita než u poranění míchy - 91 % vs. 50 % 3 1 Natsume O: Transurethral resection of the prostate in the urological management for patients with stroke. J Hyniokika Kiyo 1992; 38(10): Mashall VR: Results of prostatectomy i n patients following a cerebrovascular accident. Br J Urol 1982; 54(2): Kuo HC: Therapeutic effects of suburothelial injection of botulinum a toxin for neurogenic detrusor overactivity due to chronic cerebrovascular accidents and spinal cord lessions. Urology 2006; 67(2):

24 Závěr Normální funkce CNS je nezbytná pro mikci a kontinenci Mikční dysfunkce po iktech Retence v akutní fázi Inkontinence Frekventní mikce, nykturie Urgence Mimovolní relaxace sfinkteru, vzácně DSD

25 Závěr POKRAČOVÁNÍ Inkontinence po iktu je významným prognostickým faktorem dlouhodobého výsledku (7dní po iktu) Lokalizace frontální oblast, hemisféra Okcipitální oblast bez vlivu na vznik dysfunkcí

26 Závěr POKRAČOVÁNÍ Diagnostika dysfunkcí po stabilizaci stavu a dobré prognóze pacienta Terapie Akutní fáze - retence Po stabilizaci stavu dysfunkce DO Konzervativní Chirurgická

27 Dotazy

28 Děkuji za pozornost.