Jak zvládnout depresi:

Transkript

1 Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra psychologie Diplomová práce obor psychologie Jak zvládnout depresi: Terapie a zvládání deprese očima lidí, kteří depresi prožili. Vypracovala: Jana Šlégrová Vedoucí práce: MUDr. Jan Roubal Brno 2007

2 Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. V Brně dne

3 Poděkování Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce, MUDr. Janu Roubalovi, za cenné připomínky a náměty, za přívětivý přístup a za zprostředkování světa skutečných lidí. Můj dík patří i Mgr. Stanislavu Ježkovi, Ph.D. za snahu osvětlit mi temná zákoutí metodologie. A samozřejmě největší dík patří lidem, jež mi nechali nahlédnout do svého soukromí a sdíleli se mnou své strasti i radosti. Omlouvám se, že jsem analyzovala Vaše životy.

4 Obsah Předmluva...6 Úvod...8 Teoretická část Deprese Typologie Etiopatogeneze rizikové faktory Pojem deprese v kontextu této práce Terapie a zvládání deprese Farmakoterapie Léčba vhodným antidepresivem Další psychofarmaka Závěr Psychoterapie Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a deprese Interpersonální psychoterapie (IPT) a deprese Systemická terapie a deprese Psychodynamická psychoterapie a deprese Experienciální psychoterapie a deprese Závěr Kombinace farmako- a psychoterapie Elektrokonvulzivní terapie (ECT) Transkraniální magnetická stimulace (TMS) Fototerapie (terapie jasným světlem) Spánková deprivace Terapie sportem Alternativní léčby Akupunktura Omega-3 mastné kyseliny ve výživě Zvládání deprese Závěr...43 Výzkumná část Cíle výzkumu...44

5 4 Výzkumné otázky Jak bylo postupováno ve výzkumu Výběr výzkumného souboru Kritéria pro výběr respondentů Získání účastníků výzkumu Sběr dat Způsob sběru dat Věrohodnost dat Analýza dat Výsledky Příběh Lili Procesu zvládání deprese Příběh Žofie Proces zvládání deprese Příběh Josefa Proces zvládání deprese Příběh Jakuba Proces zvládání deprese Shrnutí zdroje a změny Pozitivní zdroje Změny Propojenost a postupný vývoj Diskuse vybraných témat Vlastní práce motivace, vůle a zodpovědnost Blízké vztahy Význam pozitivního vnímání a myšlení Reflexe nedostatků a návrh zlepšení Návrhy do praxe a výzkumu...78 Závěr Literatura Přílohy 1-5

6

7 Předmluva Rozhodla jsem se napsat tuto předmluvu, protože jsem přesvědčena, že je potřeba vyřknout jednu důležitou věc. Ve své práci se zabývám depresí, resp. tím, co lidem pomáhá depresi zvládnout a překonat. Ovšem pojem deprese je poněkud problematický. Je to vlastně umělý pojem, jazykový konsenzus označující určité projevy (obdobně Šupa, 2007). Takovéto uměle vytvořené pojmy však začnou v jazyce i myslích lidí žít svým životem (von Schlippe, Schweitzer, 2006) a nabývají v různých oblastech i u různých lidí různých významů. V oblasti psychiatrie a klinické psychologie se s tímto pojmem zachází především v rámci diagnóz. A to diagnóz vyjmenovaných, roztříděných a vydefinovaných v Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10, 2000). Deprese je charakterizována určitou symptomatikou a konkrétní diagnózy pak určitými specifiky těchto symptomů, délkou jejich trvání, zda jsou opako-vané či spojené s dalšími problémy atd. Pod jednotlivé diagnózy jsou pak lidé zařazováni podle toho, které diagnóze nejvíce odpovídá jejich konkrétní zkušenost. V oblasti empirických výzkumů a studií se často vychází z obdobného třídění a vymezo-vání pojmu deprese jako v oblasti psychiatrie a klinické psychologie. Resp. již známé definice a jednotlivé druhy jsou používány pro vymezení výzkumného zájmu. Tak se děje např. u výzkumů farmakologické účinnosti, výzkumů účinnosti psychoterapie (srov. výzkumy uváděné v literatuře) atd. O významu deprese jako diagnózy pro práci psychoterapeutů se vedou diskuse viz např. Psychoterapeutické sympózium na téma: Diagnózy a diagnostikování v psychoterapii (Ano, ne, proč a jak?), , Brno. Odvážím se zinterpretovat výsledek této diskuse (také s příměsí vlastního názoru), že většina psychoterapeutů se shodne na tom, že pro konkrétní práci s jednotlivým člověkem, ve snaze pomoci mu s jeho duševním utrpením, není přesné vymezení diagnózy nutné. Obdobné stanovisko je vyjadřováno postuláty např. humanisticko-experienciální psychoterapie (Elliott et al., 2004). Význam pojmu deprese v běžném hovoru lidí je výše uvedeným významům dosti vzdálen. Slovo deprese je ve společnosti často nad-užíváno ( Všichni mají depku. ), avšak většina takto označených stavů má s klinickým významem deprese málo společného. Nicméně mnoho lidí má s depresí určité zkušenosti (i když neklinické intenzity). Někdy bývá obtížné odlišit, co je a co není deprese. A konečně, význam slova deprese pro ty, kdo s ní mají velmi osobní a velmi negativní zkušenost. Každá konkrétní zkušenost toho kterého člověka je jiná a zřejmě nesdělitelná. 7

8 Domní-vám se však, že určité podobnosti nalézt lze. Lidé, se kterými jsem během výzkumu hovořila také vyjadřovali názor, že kdo to nezažil, nemůže to pochopit. A pokud se setkali s člověkem, který to zažil, vnímali určité porozumění: on/ona to chápe, protože to zažil/a. Myslím, že všechny tyto významy (snad až na společenskou depku ) se v této práci objevují. Depresi jsem vydefinovala za pomocí manuálu MKN-10, uvádím pohled na depresi různých psychoterapeutických směrů, jejich účinnost je dokládána výsledky empirických výzkumů a studií, ve výzkumné části pak uvádím příběhy čtyř lidí, kteří si depresí prošli. Zamýšlela jsem se nad tím, zda tato významová variabilita není problém. Došla jsem však k závěru, že není. Když se totiž tento problém vezme do důsledku, významů slova deprese je tolik, kolik lidí o ní přemýšlí a hovoří. Důležité je jen uvědomovat si, že se setkávají různé koncepce, různé pohledy a reality. Víc vlastně ani udělat nemůžeme. Nejnebezpečnější...je víra, že existuje jenom jedna skutečnost; existuje totiž spíše bezpočet pojetí skutečnosti, které mohou být velmi rozporné a jež jsou všechny výsledkem komunikace, nikoliv odrazem jakési věčné, objektivní pravdy (Watzlawick, 1998, s. 7). 8

9 Úvod Ve své práci se věnuji problematice deprese, respektive jejímu úspěšnému zvládnutí. Toto téma jsem si vybrala z několika důvodů: 1. Deprese je velmi rozšířený a závažný problém. Dle WHO (World Health Organization) je deprese jednou z hlavních příčin invalidity/ zneschopnění (disability) 1 a v roce 2000 byla celosvětově čtvrtým největším zdravotním problémem 2. Předpokládá se, že v roce 2020 se deprese svou závažností posune na druhé místo, a to pro všechny věkové skupiny a obě pohlaví. Pro věkovou skupinu let je na druhém místě již nyní (WHO, 2007). Deprese se objevuje u všech lidí bez rozdílu pohlaví, věku a sociálního prostředí (WHO, 2007). Riziko, že člověk někdy během svého života zažije depresi, se pohybuje mezi %, přičemž u žen je toto riziko větší (WHO, 2006). Deprese je jedním z nejčastějších psychiatrických syndromů. Objevuje se u 75 % všech hospitalizovaných (Gotlib, Colby, 1987, cit. dle Praško, Šlepecký, 1995). Deprese může vést k sebevraždě. WHO (2007) uvádí ztrátu až životů ročně. Uvědomme si také, že uváděná čísla hovoří pouze o diagnostikovaných a evidovaných případech, a depresích většinou již klinického charakteru. 2. Přes výše uvedené je tento problém svým způsobem ve společnosti stále přehlížený a devalvo-vaný. A to bohužel jak v laické, tak odborné. Deprese postihuje na celém světě přes 120 mil. lidí a efektivní pomoci se dostane méně než 25-ti procentům z nich (WHO, 2007). Mnoho lidí se stydí a bojí se stigmatizace nebo jen nemá dostatek informací, a ani nevyhledá žádnou pomoc (NIMH, 2006; souhlasné výpovědi respondentů). 3. Problematikou depresí se zabývá mnoho odborníků z různých hledisek. Za tu dobu, co je předmětem výzkumů, se podařilo učinit velký pokrok v její léčbě, především v oblasti 1 Měřeno dle tzv. YLDs = Years Lived with Disability (WHO, 2007) 2 Řazeno dle tzv. DALYs = Disability Adjusted Life Years, tzn. součet potenciálních let života, které byly ztraceny kvůli předčasnému úmrtí, a let produktivního života, které byly ztraceny kvůli invaliditě/ zneschopnění (WHO, 2007). 9

10 farma-koterapie (Bondy, 2002). Přesto zůstává deprese velmi závažným a rozšířeným problémem a je stále potřeba hledat nové možnosti a způsoby boje s ní. 4. Problematika deprese je pro mě zajímavá i z hlediska, řekněme osobního, a celá má práce, nejvíce pojetí/design výzkumu, je ovlivněna třemi úhly pohledu, které jsou podle mého názoru v psychologii, resp. v psychoterapii nejsmysluplnější. primární důležitost subjektivního vnímání a prožívání každého člověka domnívám se, že zaměřit se na subjektivní vnímání a prožívání jednotlivých lidí je cestou k přiblížení a porozumění. Nedokáži si představit, že je možno opravdu efektivně pomoci nějakému člověku, pokud nebudeme respektovat jeho vlastní konstrukci reality, jeho pohled na svět a na konkrétní situaci a její prožívání (Bozarth et al., 2006). Domnívám se, že zkušenost každého člověka je jedinečná, stejně jako je každý člověk jedinečný a neopakovatelný. celostní a systémový/systemický pohled označení člověka jako bio-psycho-sociální bytosti není žádnou novinkou poslední doby (Praško, Šlepecký, 1995 zmiňují biopsycho-sociální model popsaný Engelem v roce 1977). Domnívám se tedy, že zúžit vnímání člověka, resp. pojímání jeho léčby, třeba jen na jednu tuto oblast (tzv. monoterapie), není smysluplné. Úplné vnímání sociálního, psychického a tělesného kontextu by mohlo ušetřit...[mimo jiné] řadu nesmyslných a škodlivých tělesných zákroků (Dörner, Plog, 1999, s. 117). Stejně tak často omezení pohledu jen na jedince samotného, přičemž ignorujeme sociální systémy, ve kterých žije svůj život, může být velmi omezené a nekonstruktivní při pokusu o zvládnutí jakéhokoliv problému, tedy i deprese (Watzlawick et al., 1999). zaměření se na překonání problému, nalezení řešení psychologie ve svém počátku jako věda bohužel převzala způsob kauzálního a analyzujícího pohledu na problémy, a přesto-že už dnes víme, co všechno se pravděpodobně na vzniku deprese podílí a že je depre-se pravděpodobně způsobena kombinací mnoha faktorů (viz např. Praško et al., 2003), tyto informace nám pro její zvládnutí či předcházení nepřinášejí tolik užitku, kolik bychom si představovali. Respektive, pokud se už někdo s depresí potýká, je mnohem důležitější a přínosnější zaměřit se na to, jak tento problém zvládnout a překonat, a ne rozebírat a zkoumat, jak a proč k tomu vlastně došlo. 10

11 Všechna fakta patří problému, nikoli jeho řešení (přednáška Steve de Shazera, 1992, cit. dle Pecháčková, 1993, s. 69). Hlavním cílem mé práce je zmapovat proces zvládání deprese, jak jej vnímají lidé, kteří depresi prožili. V tomto procesu se pak pokusit identifikovat pozitivní zdroje v životě člověka, které mu pomáhají zvládnout depresi, se kterou se potýká. Dále se snažím prozkoumat, zda existují nějaké pozitivní zdroje, které pro zvládnutí deprese vnímá jako účinné více lidí. Svou prací, respektive jejím zaměřením a pojetím, chci také upozornit na důležitost celostního a systémového vnímání člověka, důležitost subjektivního vnímání a prožívání každého člověka a na výhodu zaměření se na zdroje a pozitiva oproti analýze patologie. V teoretické části práce nejprve vymezuji pojem deprese. Uvádím základní informace, zmiňuji příklady používaných typologií, symptomy, etiopatogenezi a také vyjasňuji význam slova deprese v názvu i v celém kontextu této práce. Danou kapitolu se snažím pojímat co nejstručněji, protože tyto informace jsou uvedeny v nepřeberném množství monografií, encyklopedií a příruček (např. viz Literatura k této práci), a já se chci zaměřit především na terapii a zvládání deprese. V další kapitole se zabývám terapií a zvládáním deprese. Uvádím v současné době známé a používané formy terapie. Jsou řazeny přibližně podle toho, jak významné jsou při terapii depre-se, zejména jak často se jich užívá a jak je ověřena jejich účinnost. Jedná se zejména o farmakote-rapii, psychoterapii, elektrokonvulzivní terapii, fototerapii atd. Na závěr vymezuji pojem zvládání deprese. Ve výzkumné části pak popisuji cíle výzkumu, jak bylo ve výzkumu postupováno zejména výběr respondentů, sběr dat a jejich analýza. Uvádím výsledky a diskusi vybraných témat. Práci uzavírám návrhy pro praxi a další výzkum. 11

12 Teoretická část 1 Deprese Deprese je dnes pojem poměrně hojně užívaný. Jeho význam (viz Přemluva) je ovšem rozličný. Pro definování jeho významu na tomto místě využiji pohledu odborníků. V odborných oblastech (na území Evropy) se k diagnostice (a tedy naplnění pojmu deprese) nejčastěji používá manuál Mezinárodní klasifikace nemocí, v současné době 10. revize (MKN-10, 2000). Diagnostická kritéria pro rozpoznání deprese dle MKN-10 (2000, s ): Za nejtypičtější příznaky deprese se obvykle považuje skleslá, depresivní nálada; zhorše-ná schopnost radovat se; pokles zájmu o dříve oblíbené činnosti a zvýšená unavitelnost i po nepatrné námaze. Dále pak snížení energie a aktivity a zhoršená koncentrace. Obvyklými příznaky jsou také: (a) zhoršené soustředění a pozornost, (b) snížené sebevědomí a sebedůvěra, (c) pocity viny a bezcennosti, (d) smutný a pesimistický pohled do budoucnosti, (e) myšlenky na sebepoškození a sebevraždu, (f) poruchy spánku, (g) snížená chuť k jídlu. Praško et al. (2003) uvádí navíc pocity ztráty smyslu života, ztráta zájmu o sexuální život, neklid, nervozita, nadměrná podrážděnost, potíže s pamětí a rozhodováním, tělesné příznaky jako bolesti bez organické příčiny, poruchy trávení a časté pocity napětí. 12

13 Poměrně typickou charakteristikou deprese je ještě tzv. bludný kruh deprese. Teoretických konceptů, co ovlivňuje vznik deprese, je mnoho (zmíním se o nich později). Událostí, podmínek a jejich kombinací, jak se spustí spirála propadu do depresivního modu fungování, můžeme popsat několik. V podstatě jednu pro každého člověka. Nicméně, určitý model toho, jak člověk uvízne ve slepé uličce deprese nabízí právě model bludného kruhu naznačený dále (obr. 1, s. 12). MYŠLENKY: Nic se mi nedaří! Nikdo o mě nestojí! Nic dobrého mě už nečeká! EMOCE: Napětí, ztráta radosti, smutek, bezmoc, beznaděj ÚBYTEK ENERGIE TĚLESNÉ REAKCE: Nadměrná únava, vyčerpání, slabost v těle, ochablost, bolesti hlavy, napětí, zpomalenost, tíha na hrudi CHOVÁNÍ: Odkládání činností, vyhýbání se lidem, vypuštění příjem-ných aktivit, pasivní polehá-vání, Obr. 1 Bludný kruh deprese (dle Praško et al. 2003, s. 97, upraveno) Model vychází z toho, že na celkovém fungování člověka se podílí několik vzájemně propojených a vzájemně se ovlivňujících oblastí tělesná, myšlenková, pocitová a behaviorální (Praško et al., 1998). Procesy v každé oblasti jsou provázány s procesy v ostatních oblastech, vzájemně se ovlivňují a často umocňují. Dá se stěží určit, v jaké oblasti destruktivní kolotoč začne (Praško et al., 1998), ale může vypadat následovně: Nepodaří se mi pár věcí podle mých představ. Jsem z toho zklamaný, smutný. Po nějaké době si začnu svých neúspěchů více všímat, vlastně už vidím jen neúspěchy. Začnu si myslet, že se mi stejně nikdy nic nepodaří, že jsem k ničemu. To vyústí v pocity smutku, bezmoci a beznaděje. Začnu se cítit velmi stísněně a v napětí, budu unavený i z jen nepatrného výkonu, a tak se budu raději činnostem vyhýbat, odkládat je, raději zůstanu ležet v posteli a ani nevstanu. A to mě zase utvrdí v myšlenkách, že jsem k ničemu, nic nezvládnu. A tak stále dokola. 13

14 Člověk se pohybuje v depresivním začarovaném kruhu, který je velmi vyčerpávající (Praško et al., 2003, s. 99). Ústředním motivem je pak tedy celkový úbytek energie, únava, nesou-středěnost, a to se opět promítá do myšlení, prožívání, chování i tělesných funkcí (Praško et al., 1998). Některé modely bludného kruhu deprese (negativní spirály) zahrnují i interpersonální oblast, která s depresivním vnímáním a prožíváním člověka úzce souvisí (Schotte et al., 2006). Vzájemné působení spočívá např. v tom, že okolí, zejména blízcí lidé, určitým způsobem na depresivní projevy člověka reaguje a to se zpětně promítá do jeho prožívání. Jeho pozměněné vnímání může také interpersonální realitu deformovat. Případné interpersonální problémy depresivní člověk také hůře zvládá, zejména proto, že pro to již nemá dostatečnou kapacitu. Je uzavřen v bludném kruhu a nemá k dispozici funkční mechanismy, aby se z něj dostal ven (Schotte et al., 2006). Dalo by se tedy říci, že při depresi se rozvine jakýsi autonomní mechanismus, kterým je deprese udržována a často také prohlubována. Bohužel si člověk často nevšimne, že se v něm něco takového odehrává, do chvíle, kdy už je pro něj samotného velmi obtížné, ne-li nemožné, se z toho vymanit. 1.1 Typologie V manuálu MKN-10 (2000) můžeme najít také členění různých typů deprese. Největší počet jich nalezneme v oddíle F3 Poruchy nálady (afektivní poruchy), kde jsou nejprve uvedené manické poruchy a poté poruchy s depresivní symptomatikou. Jedná se o Depresivní fáze (F32), Periodické (rekurentní) depresivní poruchy (F33), Trvalé poruchy nálady (F34), Jiné (F38) a Nespecifikované (F39) poruchy nálady (MKN-10, 2000). Bipolární afektivní poruchu (F31) jsem se pro tuto práci rozhodla z mého uvažování vyloučit. Tato porucha je velmi specifická, komplikovaná výskytem manických fází a i její léčba je odlišná. Obdobně jsem vyloučila i depresivní poruchy spojené s psychotickými projevy. Další poměrně časté poruchy jsou: smíšená úzkostně depresivní porucha (F41.2), poruchy přizpůsobení s depresivní symptomatikou (F43.20 F43.23) a poporodní deprese 14

15 (F53.0) (MKN-10, 2000). Dále však můžeme najít i další poruchy depresivního typu či provázené depresí napříč celým diagnostickým manuálem 3. Z výše uvedeného je patrné, že depresivní symptomatika není diagnostikovaná, ani se nevyskytuje jen v čisté podobě. Depresivní symptomy u lidí lze pozorovat v různých formách, různé intenzitě, s různou délkou trvání, s různým průběhem a v kombinacích s různými jinými problémy. Nehledě na to, že prožívání každého člověka je jiné a ostatním těžko sdělitelné. Domnívám se, že většina odborníků, kteří se kdy setkali se skutečným člověkem, jeho složitým životním příběhem a komplexním psychickým světem, může vypovědět o obtížnosti určení nejvhodnější 4 diagnózy. Nicméně, jak to trefně vyjádřili Dörner, Plog (1999, s. 116): Pozorování [výše uvedených] příznaků ospravedlňuje diagnózu deprese. Další typologie většinou nerespektují uspořádání do určitých skupin tak, jak je tomu v manuálu MKN-10, ale používají prostý výčet. Poměrně vyčerpávající přehled nabízí Praško et al. (2003): Depresivní epizoda Rekurentní depresivní porucha Dystymie Bipolární (maniodepresivní) porucha Sezónní afektivní porucha Reaktivní porucha nálady (reaktivní deprese) Smíšená úzkostně-depresivní porucha Krátká rekurentní depresivní porucha Poporodní deprese Deprese v menopauze Larvovaná deprese Deprese v pozdním věku Deprese při tělesném onemocnění Poměrně běžné a časté je rozlišování depresí na lehkou, středně těžkou a těžkou (MKN-10, 2000; Praško et al., 2003). Nejedná se přímo o typologii, spíše o určování intenzity depresivních příznaků, potažmo závažnosti deprese. Toto členění zde uvádím proto, že při terapii a léčbě jsou tyto různé stupně součástí uvažování odborníků, jakou možnost či kombinaci možností zvolit pro účinnou terapii. Jak jsem již zmínila v úvodu, základní informace o depresi a její typologii zde uvádím co možná nejstručněji, protože ústředním tématem mé práce je terapie a zvládání deprese. 3 Např. Postschizofrenní deprese (F20.4); Schizoafektivní porucha, depresivní typ (F25.1). Mnoho duševních poruch je provázeno depresivní symptomatikou, ačkoliv není hlavním příznakem, např. demence či poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek (MKN-10, 2000). 4 V úvodu k manuálu MKN-10 (2000) můžeme nalézt poznámku, že určení diagnózy v podstatě vyplývá ze subjektivního úsudku toho kterého diagnostika, tj. z jeho výběru vhodné diagnózy. Existují i diagnózy prozatimní, pokud je možné získat dodatečné informace, či zkusmé, pokud je získání dalších informací nepravděpodobné, a diagnóza tedy zůstane spíše jakýmsi odhadem. 15

16 Podrob-nosti o jednotlivých typech deprese tedy nechávám k prostudování z již zmíněných monografií. 1.2 Etiopatogeneze rizikové faktory Deprese je velmi složitým jevem a její etiopatogeneze dosud není zcela jasná. V součas-nosti je již zřejmé, že duševní onemocnění jsou podmíněna multifaktoriálními příčinami, jejich průběh je velmi rozmanitý a může být významně ovlivněn sociálními faktory (Rahn, Mahnkopf, 2000, s. 13). Spíše než o příčinách je tedy vhodné mluvit o faktorech, které mohou být pro vznik deprese významné, resp. při současném výskytu několika těchto faktorů je větší pravděpodobnost výskytu deprese. Různá literatura se poměrně shodně zmiňuje o následujících faktorech: 1. Genetické vliv genetických faktorů byl nejprve přeceňován, především na základě kon-ceptu tzv. endogenní deprese, od kterého se v poslední době upouští (Rahn, Mahnkopf, 2000). Výzkumné studie nicméně potvrzují určitý podíl genetické zátěže, ovšem ta je daleko více prokázána u bipolárních než unipolárních poruch (Češková, 2001). Výzkum je komplikován problémy jako odlišnost genotypu a fenotypu, různé interakce více genů, interakce s ne-genetickými vlivy atd. (Bondy, 2002). Uvádí se také větší genetická zátěž u chromozomu X u žen (Bondy, 2002). Lze tedy shrnout, že určitý vliv genetických faktorů je u afektivních poruch doká-zán. Nicméně velikost významu genetické zátěže je ještě sporná a určitě se nejedná o jedi-ný faktor, spolehlivě predikující výskyt depresivní poruchy. 2. Biologické změny biochemické, endokrinologické, změny imunity, narušení biorytmů, strukturální a funkční změny CNS a) Biochemické změny jedná se zejména o tzv. monoaminy (adrenalin, noradrenalin, dopamin a serotonin) (Češková, 2001). Dříve se mělo za to, že depresivní stavy způsobuje nedostatek či nadbytek těchto látek v mozku (Rahn, Mahnkopf, 2000). Dnes se ukazuje, že se spíše jedná o složité procesy jejich metabolismu, o propojení jejich systémů, různé změny citlivosti jejich receptorů atd. (Bondy, 2002). Tj. že tyto chemické procesy jsou propojeny s mnoha dalšími procesy a celé komplexní fungování nám dosud jasné není. 16

17 Nicméně léčebné účinky antidepresiv potvrzují správnost uvažování v tomto směru. Zároveň však množství farmakorezistentních lidí (bez odpovědi na antidepresiva) (Keller, 2005) ukazuje na větší komplexnost těchto procesů a multifaktoriální ovlivnění depresivního stavu. b) Endokrinologické změny u afektivních poruch se lze nejčastěji setkat s narušením osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky a osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza (Češková, 2001, s. 270). Několikrát byla ověřena především zvýšená sekrece kortizolu. Tyto hormo-nální změny jsou opět propojeny s funkčními systémy monoaminů, zejména noradrenerg-ním systémem (Bondy, 2002). c) Narušení biorytmů tento faktor je úzce propojen s hormonálními změnami, zejména s růstovým hormonem a kortizolem (Češková, 2001). U depresivních poruch dochází k určité desynchronizaci biorytmů (Wirz-Justice, 2003). To se mimo jiné projevuje poru-chami spánku (nekvalitním nebo nedostatečným spánkem), zejména průkazně odlišnou strukturou spánku, (méně hlubokého spánku, více tzv. REM spánku) (Thase, 2006). Je prokázáno, že poruchy spánku souvisí s horší náladou a sníženými kognitivními funkcemi a jsou rizikovým faktorem pro depresivní poruchu (Voderholzer, 2003). d) Změny imunity nejrozšířenější úvahou bylo, že imunitní odpověď při depresi a stresu je snížena (Češková, 2001). Byl např. prokázán výskyt depresivní symptomatiky při zánětli-vých či rakovinných onemocněních (Bondy, 2002; Servan- Schreiber, 2005). Nicméně v některých případech byla zjištěna naopak zvýšená imunitní odpověď při depresivním onemocnění (Češková, 2001; Bondy, 2002). Jedná se tedy opět o mnohem složitější fungování a propojení imunitního systému s dalšími funkčními systémy v člověku. Imunitní systém zřejmě funguje jako jakýsi mediátor interakce mysl-tělo a svou roli hrají cytokiny (imunoregulační látka v buňkách imunitního systému) (Bondy, 2002). Všechny možnosti, jak se vlastně imunitní systém podílí na rozvoji a trvání depresivního onemocnění, ještě nebyly prozkoumány a ověřeny. e) Strukturální a funkční změny CNS mozek člověka, který trpí depresí, vypadá a funguje jinak. K těmto závěrům bylo možné dojít díky rozvoji zobrazovacích technik CT a NMR (Češková, 2001). Některé strukturální odchylky (např. rozšířený komorový mozkový systém či snížený objem některých částí limbického systému) mohou souviset s rozvojem 17

18 afektivní poruchy (Češková, 2001). Významné je zřejmě narušení interakce několika mozkových oblastí (frontální lalok, limbický kortex, bazální ganglia, talamus) (Češková, 2001). Hovoří se také o tzv. plasticitě či adaptaci neuronálního systému, přičemž deprese může být chápána jako neschopnost mozku vytvořit adaptivní odpověď, např. na stresovou událost (Bondy, 2002), či jako nedostatečná pružnost při potřebě variabilního fungování. Je i empiricky ověřeno, že vnější vlivy mění specifické neurobiologické procesy (Češková, 2001). Otázka popisovaných biologických změn při depresivních stavech je kompliková-na tím, že nelze jednoznačně určit, zda změny byly příčinou či následkem depresivního stavu (nejpravděpodobněji obojím). Jistý je většinou jen společný výskyt. Lze tedy shrnout, že při depresivním onemocnění je prokázána řada biologických změn v těle člověka, což poukazuje na propojenost tělo-mysl a validizuje biologické cesty léčby deprese (stejně tak jako psychologické ovlivnění somatických problémů). Ačkoliv určité strukturální a funkční změny v těle depresivního člověka jsou prokázány, jejich vzájemná provázanost a podmíněnost nebyla ještě zcela prozkoumána a pochopena. 3. Psychosociální pod touto skupinou faktorů se nejčastěji uvádějí chronický stres a zátě-žové životní události (Bondy, 2002). Za rizikové pro rozvoj depresivního onemocnění jsou pokládány především ztráty blízkých osob (např. ztráta rodiče v dětství) (Češková, 2001). Stresující události také častěji předchází první epizodu onemocnění než následující. To může poukazovat na to, že se po první epizodě určitým způsobem promění biologie mozku (viz výše) a jedinec je pak mnohem zranitelnější i bez výrazných zevních stresorů (Češková, 2001). Tato zranitelnost se tedy dále stává významným rizikovým faktorem. Samotný výskyt těchto událostí však není jasným prediktorem vzniku deprese. Velice důležité je, jak jsou události vnímány konkrétním člověkem (vliv např. naučených způsobů zpracování událostí a reakcí na ně) (Schotte et al., 2006), a jaké má kapacity pro jejich zvládnutí, jak v sobě samém, tak ve svém okolí (např. podpora blízkých osob) (Rahn, Mahnkopf, 2000). 18

19 Z výše uvedeného je patrné, že nelze uvažovat na úrovni jednotlivých faktorů či snad jednotlivých událostí v životě člověka, které způsobí vznik deprese. Určité vnější vlivy (např. sociální) i vnitřní procesy (somatické či psychické) interagují a vytvářejí určité stabilní prvky (tělesnou či psychickou vulnerabilitu), které pak v dalších situacích interagují opět s událostmi v prostředí. Je velmi obtížné tyto faktory nějak odděleně studovat a určovat jejich významnost, protože nikdy nemůžeme eliminovat všechny ostatní podmínky, za kterých se určitý proces odehrává. Nicméně, díky rozpoznání určitých rizikových faktorů je možné snažit se jim předcházet či je vhodně ošetřit, aby ke vzniku deprese, její chronifikaci či obzvláště těžkému průběhu nedocházelo. Jak je vidět z dalšího textu (kapitola 2 Terapie a zvládání deprese), logika terapeu-tických metod z výše uvedených rizikových faktorů vychází, přičemž různé metody se snaží ovlivnit různé oblasti. 1.3 Pojem deprese v kontextu této práce Pojem deprese zde používám a ještě budu používat velmi často, proto je na čase vymezit jeho význam jak v názvu práce, tak v celém jejím kontextu. Pro potřeby této práce jsem se depre-si rozhodla chápat jako zkušenost člověka s výše uvedenými symptomy deprese (viz s. 11). Nebudu tedy členit depresi dle výše uvedených typů. Domnívám se totiž, že přestože existují obecně používané typologie depresí, lze ve skutečnosti najít nekonečně mnoho různých prožitků u různých lidí se stejnou diagnózou. Diagnóza nikdy nepojme lidskou skutečnost úplně; je pouze vodítkem a poskytuje model pro popis psychických, tělesných a sociálních nápadností (Dörner, Plog, 1999, s. 117). Jak jsem uvedla i výše, do svého přemýšlení o depresi v této práci nezahrnuji deprese bipolární a psychotické. Jak bude patrné i z kritérií pro výběr respondentů, nejedná se mi ani o deprese u dětí a adolescentů. 2 Terapie a zvládání deprese Původně jsem v názvu práce místo slova terapie použila slovo léčba, ale rozhodla jsem se tuto terminologii trochu pozměnit. Domnívám se, že touto změnou docílím odpoutání pozor-nosti od lékařů, léků (v asociaci na slovo léčba), protože v této práci se mi rozhodně nejedná pouze o pomoc ze strany somatické medicíny. Slovo terapie je dle mého 19

20 názoru vhodnější, protože významově zahrnuje více oblastí. Když se odkáži na řecké therapeuo, což znamená léčit, pomáhat, cvičit (Prach, 1998), je pak ve významu slova terapie zahrnuta léčba medicínská, ale i psychologická pomoc, a v případě této práce také cokoliv nebo kdokoliv, co nebo kdo člověku při zvládání deprese pomáhá 5. V rámci terapie deprese by se daly rozlišit tři etapy: 1. akutní jedná se o intervenci při akutních depresivních příznacích, akutním utrpení člověka, a primárním cílem je zmírnit tyto příznaky, toto utrpení (Praško et al., 2003; Kupfer, 2005), 2. udržovací udržovací terapie se uplatňuje po odeznění akutních příznaků, přibližně týd-nů (APA, 2000); člověk se už může cítit velmi dobře, nicméně náhlé ukončení všech terapeu-tických aktivit by mohlo hrozit rizikem relapsu 6 (Praško et al., 2003); především při farmako-léčbě je kladen důraz na podávání udržovací dávky léků dlouhodobé studie ukazují, že kontinuální léčba může snížit riziko relapsu až o 70 % (Kupfer, 2005), 3. profylaktická při profylaxi jde především o předcházení recidivy (rekurence) 6 ; tento typ terapie je z hlediska psychofarmak sporný v určitých případech se považuje za nutné podávat léky po dlouhá léta či dokonce celý život (Praško et al., 2003), ovšem je třeba zvážit přínos léčby v porovnání s nevýhodami vedlejších účinků (Rahn, Mahnkopf, 2000). Profylaxe v rámci psychoterapie pak představují sezení s větším časovým odstupem (APA, 2000). Dle mého názoru je pro udržení duševního zdraví po celý život vždy nutný určitý typ terapie (v širokém slova smyslu). Z dlouhodobé perspektivy by více žádoucí měla být spíše taková forma terapie, která nepřináší nepříjemné vedlejší účinky, či sebeléčba ve smyslu péče o své duševní zdraví. Průběh i léčba deprese mohou být ovlivněny faktory ze čtyř hlavních okruhu: biologic-kého, psychologického (osobnost, terapeutický vztah a pod.), užšího sociálního 5 Nicméně chci upozornit, že v dalších částech textu bude v souvislosti se somatickou terapií častěji používán pojem léčba, přičemž pojem psychoterapie bude někdy zkracován pouze na terapii tedy slovo terapie v tomto případě nabývá užšího významu. Tyto významové posuny jsou způsobeny především návazností textu na používanou literaturu a také tím, že např. kognitivně-behaviorální terapie je ustálený název tohoto druhu psychoterapie. 6 Relaps je vymezován jako znovuobjevení příznaků deprese související se základní epizodou. Dalo by se říci, že nemoc znovu nabyla na intenzitě, aniž by bylo dosaženo vyléčení. O recidivě mluvíme v případě, že mezi epizodami byl dostatečný časový interval (kolem 1 roku), kdy se příznaky neprojevovaly. Deprese tedy v tomto případě byla překonána, člověk byl po určitou dobu zdravý, ale pak se u něj deprese opět objevila (Češková, 2001). 20

21 (rodina), širšího sociálního (pracoviště, společnost) (Praško, Šlepecký, 1995, s. 8). Intervence ve zmiňovaných okruzích jsou tedy při terapii deprese smysluplné. Nejrozšířenější a v publikacích i výzkumech nejčastěji zmiňované a zkoumané formy terapie deprese jsou farmakoterapie (úplně přesně psychofarmakoterapie) a psychoterapie. Jejich účinnost (pokud jsou poskytovány odborně a kvalitně) je obecně uznávána. 2.1 Farmakoterapie Farmakoterapie je způsob ovlivnění psychiky člověka biologickou, v tomto případě konkrétně chemickou cestou. Léčba psychofarmaky se vyvinula na základě toho, že s příčinami deprese byly spojovány různé neurotransmitery, hlavně noradrenalin, acetylcholin a serotonin (Rahn, Mahnhopf, 2000, s. 234). Logickým závěrem tedy bylo, že pokud budeme schopni tyto neurotransmitery nějakým způsobem ovlivnit, ovlivníme tak i depresivní stavy. Tento závěr byl potvrzen výsledky v praxi a dnes je podávání psychofarmak jedním z hlavních způsobů léčby deprese. Obecně se uvádí, že hlavní indikační oblastí pro zahájení léčby antidepresivy jsou středně těžké a těžké depresivní syndromy, případně opakovaná onemocnění (Rahn, Mahnkopf, 2000; Duval et al., 2006). U mírnějších depresí je možné vyčkat pár týdnů a poté teprve rozhodnout, zda je medikace nutná (Duval et al., 2006). Psychofarmaka předepisovaná při depresivní symptomatice se nazývají antidepresiva. Základním cílem jejich užívání je samozřejmě odbourání depresivní symptomatiky, tj. dosažení remise, a umožnění lepšího psychosociálního fungování. Ovšem jejich účinky se neomezují pouze na účinky anti-depresivní (neboli tymoleptické). Dále působí např. na zmírnění úzkosti, nutka-vých projevů a bolestí (Švestka, 2001; Rahn, Mahnkopf, 2000). První antidepresiva byla objevena v 50. letech a jejich účinek byl odhalen spíše náhodně. Jednalo se o látky ze skupiny tzv. tricyklických antidepresiv (TCA) a inhibitorů monoaminooxidá-zy (IMAO) (Benkert, 2001; Schulz, Macher, 2002). Postupně se vyvíjely další látky s antidepresiv-ními účinky, a to jak ve dvou již zmiňovaných skupinách, tak dále tetracyklická antidepresiva, reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a noradrenalinu (NARI). Jako významná skupina antidepresiv, tzv. IV. generace, jsou zmiňována ještě antidepresiva s dvojím 21

22 mechanismem účinku zabraňující současně zpětnému vychytávání noradrenalinu a serotoninu (SNRI) (Švestka, 2001) 7. Dobrým přírodním antidepresivem je extrakt z třezalky tečkované, i když je využitelný spíše u velmi lehkých depresivních stavů (Švestka, 2001). Jednotlivé skupiny antidepresiv se liší ve svém chemickém složení a způsobech působení. Společné je jim ovšem, že ovlivňují metabolismus neurotransmiterů. Toto působení na neuro-transmitery je nepřímé, proto lze účinky antidepresiv zaznamenat až po 3-4 týdnech (Rahn, Mahnkopf, 2000). Tymoleptický (antidepresivní) účinek je srovnatelný u různých skupin účinných látek (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Přednosti novějších antidepresiv nevyplývají z jejich lepší účinnosti, ale z daleko přijatelnějších vedlejších účinků a tedy lepší snášenlivosti (Schulz, Macher, 2002). Nežádoucí vedlejší účinky byly u dříve vyvinutých antidepresiv výraznější, zatímco např. SSRI jsou snášena velmi dobře. U antidepresiv s menším výskytem vedlejších účinků je samozřejmě větší pravděpodobnost, že léčený nepřestane antidepresiva užívat a léčba bude úspěšně dokončena (Schulz, Macher, 2002). Vedlejší účinky antidepresiv se nejčastěji projevují jako: pokles nebo zvýšení krevního tlaku, bolesti hlavy, problémy s močením, závratě a pocity na zvracení, 2003) sucho v ústech nebo nadměrné slinění, zácpa nebo průjem, sexuální problémy (reaktivita i fungování), únavnost a nesoustředěnost. (Benkert, 2001; Praško et al., Nežádoucí účinky jsou často závislé na dávce léku a snížení dávky může problémy zmenšit. Navíc se u mnoha akutních vedlejších účinků vytvoří postupně určitá tolerance organis-mu. V případě potřeby pak může být dávka postupně zvýšena, aby se dosáhlo optimálního výsledku, přičemž nežádoucí účinky se nemusí znova objevit (Duval et al., 2006). Pokud problémy trvají, je vhodná změna medikace. 7 Neuvádím zde vyčerpávající přehled všech druhů antidepresiv a biochemických principů jejich působení. Pro podrobnější informace viz Příloha 1. 22

23 2.1.1 Léčba vhodným antidepresivem Léčbou antidepresivy lze dosáhnout jednoznačného zlepšení stavu, nedaří se tak ale u všech léčených. Po zahájení léčby prvním antidepresivem nedosahuje žádoucího zlepšení přibližně % lidí. Z čehož % lidí vykazuje částečné zlepšení a % je považováno za tzv. non-responders 8 (Fava, Davidson, 1996, cit. dle Keller, 2005). Úplné remise příznaků nedosáhne % léčených (O Reardon, Amsterdam, 1998, cit. dle Kupfer, 2005). Individuálně existuje rozdílná odpověď na antidepresiva z různých skupin i na jednotlivé léky v rámci jedné skupiny (Berney, 2005). Pokud se do 4 až 8 týdnů nedostaví žádoucí reakce na předepsaná antidepresiva, je na čase zvážit buď jiné dávkování, jiný druh léku či kombinace léků (Duval et al., 2006). Zvýšení dávky bývá často první volbou, nicméně studie nedokázaly, že by zvýšení dávky mělo vždy za následek zvýšení účinku (Berney, 2005). Změna léku je doporučová-na, pokud není při užívání léku v dostatečné dávce a dostatečně dlouho dosaženo zlepšení psychického stavu alespoň o 75 % (Kupfer, 2005). Bohužel neexistují předem daná spolehlivá kritéria pro indikaci té které skupiny účinných látek či konkrétního léku (Rahn, Mahnkopf, 2000), aby bylo vždy možné vyhnout se zkoušení, jaký lék nakonec pomůže. Výběr nejvhodnějšího léku by však měl vycházet ze zhodnocení několika informací, tj. jaké příznaky konkrétní člověk má, jaká je jejich závažnost, jaké případné kontraindikace se vyskytují, jak se co možná nejvíce vyhnout nepříznivým vedlejším účinkům a v poslední řadě lze zvážit také náklady na uvažované léky (Duval et al., 2006). Při farmakoterapii je důležité pravidelné sledování stavu léčeného, a to intenzivněji při zahájení léčby. Je potřeba monitorovat efekt léčby, zda jsou antidepresiva správně užívána, vedlejší účinky a případné suicidální myšlenky (Duval et al., 2006). Pro prevenci relapsu či recidivy u závažnějších a rekurentních forem deprese je pak třeba podávat antidepresiva ještě několik měsíců (někdy let) po odeznění akutních depresivních symptomů (Kupfer, 2005; Rahn, Mahnkopf, 2000). Do diskuse účinnosti antidepresiv je třeba zmínit informaci, kterou poskytuje Kirsch (2005) na základě své meta-analýzy publikovaných i nepublikovaných klinických studií. Při 8 Lidé, kteří na léčbu antidepresivy nereagují, potažmo žádná dosud známá antidepresiva pro ně nejsou účinná. Někdy označovaní také jako farmakorezistentní. 23

24 srovnávání účinku antidepresiv a placeba zjistil, že antidepresiva ve své účinnosti převyšovala placebo jen minimálně. Je otázkou, zda se jedná o metodologickou problematiku (je vůbec možné spolehlivě zkoumat a prokázat důvod zlepšení depresivních symptomů) či zda se jedná o zpochybnění léčebného účinku antidepresiv, příp. lze tyto výsledky vysvětlit ještě úplně jinak Další psychofarmaka Při depresivních syndromech jsou někdy podávány i jiné druhy psychofarmak, než jsou antidepresiva. Jedná se o anxiolytika (nejčastěji ze skupiny benzodiazepinů) pro zmírnění případné úzkostné symptomatiky provázející depresi (Švestka, 2001). Jsou vhodná zejména při akutní fázi, kdy je potřeba dosáhnout rychlého uvolnění a uklidnění. Nevýhodou anxiolytik je však jejich návykovost (Benkert, 2001). Tymoprofylaktika, neboli stabilizátory nálady, jsou primárně vhodné hlavně při léčbě bipolárních poruchách (mají působit na nestabilitu nálady a její výkyvy). Jsou však někdy používány i při unipolárních poruchách, a to zejména při farmakorezistenci či rekurentních poruchách. U lithia je také výhodou prokázaný antisuicidální účinek. Dále se užívá karbamazepin, kyselina valproová a lamotrigin (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Hypnotika jsou předepisována pro navození spánku, případně pro jeho prohloubení. Není vhodné užívat je dlouhodobě, aby zcela nenahradily přirozený mechanismus spánku (Dušek, Večeřová-Procházková, 2005). Někdy se v malých dávkách používají i antipsychotika (ačkoliv psychotická symptomatika není přítomná), zejména pokud je potřeba zmírnit neklid, nebo při silné nespavosti (Švestka, 2001) Závěr Z jednoho úhlu pohledu je lepší, když člověk nemusí užívat žádné medikamenty, pokud může své potíže zvládnout bez nich. Jakýkoliv přísun chemikálií do těla člověka je otazníkem, protože nelze vždy přesně zmapovat, jak bude ten který organismus reagovat na vnější zásah. Na druhou stranu, pokud jsou psychofarmaka účinná a dostaví se žádoucí efekt, poskytují rychlou a znatelnou úlevu. Když máme před sebou člověka, který opravdu trpí, je z hlediska pomáhajících profesí povinnost tomuto člověku pomoci a nabídnout mu všechny možnosti léčby. 24

25 Ačkoliv psychiatrická praxe není vždy tak vnímána, lze ji v určitém slova smyslu považovat za umění. Jde o to, jak co nejvíce pomoci každému jednotlivému člověku tedy, jak dosáhnout co největšího antidepresivního účinku, s co nejmenšími vedlejšími účinky, prostřednictvím léků, jež jsou k dispozici. Jak je patrné z výše uvedeného přehledu, farmakoterapie je rozšířená a účinná forma léčby depresí. Její účinnost není vždy stoprocentní a přes nesporný přínos je často také třeba se potýkat s nepříjemnými vedlejšími účinky. Nicméně její místo jí upřít nelze. Určitým sporným bodem u farmakoterapie by mohlo být dlouhodobé/celoživotní užívání psychofarmak. Zde je třeba zvážit poměr přínosu léčby a nežádoucích vedlejších účinků (Rahn, Mahnkopf, 2000) a také přijatelnost této léčby pro člověka (Roth, Fonagy et al., 2005). Řešením dlouhodobé perspektivy může být užití tzv. polyterapie kombinace farmakoterapie s psychote-rapií (viz s. 35). 2.2 Psychoterapie Psychoterapie oproti farmakoterapii nevyužívá biologické cesty k ovlivnění duševního zdraví člověka, ale cesty psychické. Je velmi obtížné, ne-li nemožné, definovat, co vlastně psychoterapie je, protože může mít mnoho podob a mohou ji provádět různí lidé. Je dobrá rada terapií? Je příležitostný, náhodný vliv, který má pozitivní efekt, terapií? (Haley, 2005, s. 75). Norcross (1990, cit. dle Prochaska, Norcross, 1999, s. 16) definuje psychoterapii jako: odbornou a záměrnou aplikaci klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychologických principů se záměrem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní charakteristiky směrem, které obě strany považují za žádoucí. Na první pohled je vidět, že je tato definice poměrně krkolomná a já sama bych s ní v určitých bodech polemizovala. O něco výstižnější a úspornější je definice psychoterapie jako: interpersonálního procesu zaměřeného na modifikaci pocitů, vnímání, postojů a chování, které jsou shledávány jako problematické pro člověka, jenž vyhledal pomoc vyškoleného odborníka (Strupp, 1978, cit. dle Roth, Fonagy et al., 2005, s. 5, vlastní překlad). 25

26 Jako hlavní charakteristiky užšího vymezení psychoterapie bych vyzdvihla její vztahovost (terapeut-klient) (Roth, Fonagy et al., 2005), snahu o navození pozitivní změny v prožívání a fungování klienta, záměrnost této snahy a její profesionalitu (vychází z určitých myšlenkových systémů a terapeut je vyškolen). Nicméně s trochou nadsázky lze souhlasit s výrokem, že je snazší psychoterapii prová-dět, než ji vysvětlit či definovat (London, 1986, cit. dle Prochaska, Norcross, 1999, s. 16). Psychoterapie, jako odborníky provozovaná činnost, je ve svých podobách velmi rozmanitá. Dnes existují desítky základních psychoterapeutických směrů a obvykle se také uvádí stovky různých přístupů (Prochaska, Norcross, 1999; Roth, Fonagy et al., 2005). Podle mého názoru je psychoterapií tolik, kolik je psychoterapeutů, protože práce dvou lidí nikdy není stejná. Nicméně lze jistě sdružit některé psychoterapeuty vycházející z obdobných myšlenko-vých koncepcí. Velký rozruch a diskuzi ohledně psychoterapie jakožto účinné metody pomoci lidem rozpoutala v roce 1952 Eysenckova stať. Uveřejnil v ní svá zjištění, že lidé podstupující psychoterapii nedosahují většího zlepšení než lidé bez psychoterapie (Kratochvíl, 1998). V odpověď přišel boom empirických výzkumů zkoumajících účinnost psychoterapie (ať už obecně či jednotlivých psychoterapeutických směrů) ve snaze prokázat legitimitu psychotera-peutické práce. Odborná debata na toto téma probíhá dosud a ještě nekončí. Nicméně většina metaanalytických studií účinnosti psychoterapie prohlašuje, že přínos psychoterapie je evidentní v porovnání s kontrolními skupinami (bez terapie, s placebem). Uvádí se, že zlepšení nastane asi u % klientů (Lambert, Ogles, 2004). Problém při výzkumu účinnosti psychoterapie je tzv. spontánní remise, tj. že u člověka dojde během nějaké doby ke spontánnímu zlepšení i bez jakékoliv intervence. Pro lepší průkaz-nost účinnosti terapie jsou dnes tedy doporučovány krátkodobější intervence, aby byla tato interference pokud možno vyloučena (Haley, 2005). Účinnost psychoterapie se stejně tak začala zkoumat také u psychoterapii deprese. Psychologické intervence se při terapii deprese ukazují jako efektivní. Zvláště dobré výsledky jsou dosahovány při terapii lehkých a středně těžkých depresí, přičemž žádný konkrétní druh psychoterapie se neukazuje jako nadřazený ostatním (Duval et al., 2006). O účinnosti psychotera-pie a výsledcích výzkumů hovořím dále podrobněji. 26

27 V souvislosti s terapií deprese jsou nejčastěji zmiňované kognitivně-behaviorální terapie a interpersonální psychoterapie. Jsou to přístupy, u nichž je nejvíce a nejlépe dokumentovaná efektivita při terapii deprese (APA, 2000). Blíže se tedy zmíním o těchto dvou přístupech a navíc ještě o systemické terapii. Všechny tyto tři přístupy jsou krátkodobého charakteru (jak doporučuje Haley, 2005 pro prokazování účinnosti). Systemickou terapii jsem si pro bližší popsání vybrala zejména kvůli svému osobnímu názoru (viz také Úvod), že psychické problémy jsou vždy součástí určitého sociálního kontextu, ve kterém člověk žije, zejména blízkých vztahů. A v kontextu lidských vztahů lze hledat i řešení. Smysluplnost párové terapie při terapii deprese podporují i fakta, že deprese často s partnerskými problémy souvisí (Paykel et al., 1969, cit. dle Praško, Šlepecký, 1995). Systemickou terapii jsem vybrala také proto, že nedávno byly zveřejněny výsledky studie zkoumající účinnost systemické terapie při terapii deprese. Tyto výsledky byly velmi povzbuzující a provázelo je velké nadšení (viz Jonesová, Asen, 2004). Pro úplnost přehledu však v krátkosti zmiňuji i další druhy psychoterapie, protože jejich využitelnost při terapii deprese nelze pominout. Jedná se o psychodynamickou psychoterapii a psycho-terapie sdružené pod pojmem experienciální psychoterapie Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a deprese Kognitivně-behaviorální terapii lze vnímat jako určité propojení či integraci časově předcházejících přístupů behaviorálního a kognitivního (Kratochvíl, 1998). Za nejvýraznější kognitivistické předchůdce lze pokládat A. Ellise a jeho Racionálněemoční terapii a Kognitivní terapii A. Becka (Hollon, Beck, 2004). Tento způsob uvažování o problémech lidí vyjadřuje nejlépe Epiktetův výrok: Člověka neznepokojují samotné věci, ale jeho mínění o nich (Kratochvíl, 1998, s. 69). Hlavním zájmem kognitivní terapie je tedy měnit nefunkční a destruktivní způsoby myšlení, změnit vnímání situace, které je maladaptivní. Behaviorální terapie má hluboké kořeny sahající až k Pavlovovi. Vztahuje se totiž k různým (postupně různě upravovaným) teoriím učení. Za výrazné představitele lze pokládat např. Wolpeho a Skinnera (Roth, Fonagy et al., 2005). Behaviorální terapie vychází z toho, že neadap-tivní chování může člověk nahradit adaptivním chováním tak, že se ho prostě naučí (za pomoci terapeuta). Jde vlastně o přeučení neadaptivních vzorců chování, vystavěné na teoriích učení (Praško, Kosová, 1998). 27

28 Postupně však byly behaviorální teorie přepracovávány a začaly se v nich objevovat i prvky intrapsychické (kognitivní nastavení, očekávání atd.) (Kratochvíl, 1998), což už začalo směřovat k terapii kognitivně-behaviorální. V poslední době se má za to, že oddělování modalit kognitivní, emotivní a konativní složky je vždy zjednodušující (Roth, Fonagy et al., 2005). Tyto složky jsou těsně spjaty a změna v jedné složce ovlivní složky další (viz bludný kruh deprese s. 12). Nelze určit primárnost některé z nich, případně snad nadřazenost některé vůči ostatním, která je pak důležitější pro terapeutické působení. Kognitivisté i behavioristé nakonec připustili, že k udržení výsledků dosažených během terapie je nutné, aby se změnil jak způsob vnímání situace, tak způsob jednání (Roth, Fonagy et al., 2005). Proč nevyužít možnosti působit na problém ze dvou stran. Kognitivně-behaviorální terapie přiznává kus pravdy oběma výše uvedeným přístupům a využívá také technik a způsobů práce obou přístupů (Praško, Šlepecký, 1995). KBT je možno definovat jako léčbu zaměřenou na analýzu a modifikaci kognicí (myšlení, představ, postojů) a jednání (Praško, Kosová, 1998, s. 13). Hlavními rysy KBT jsou: Krátkodobost počet sezení se pohybuje mezi jedním až dvaceti Strukturovanost jasně dohodnutý program, terapeut je aktivní a zaujímá roli experta Spolupráce klienta a terapeuta; terapeut je otevřený, empatický a akceptující; od klienta se očekává aktivní přístup k řešení problémů Theory-based postup techniky a strategie jsou podloženy teoreticky a vychází z analýzy klientových problémů a potřeb Orientace na přítomnost důraz je kladen na ovlivnění současného stavu, právě přítomných problémů; na to, co teď problém udržuje Orientace na konkrétní, definované problémy problémy se formulují v pojmech jasně pozorovatelného chování Jasně vytyčené cíle na formulování cílů klient a terapeut spolupracují, jsou vymezeny jasně, aby byl pro oba zřejmý směr práce Vědecký postup v KBT se jasně definují problémy, vytváří hypotézy a ty se v praxi ověřují Orientace na soběstačnost klienta klient se během terapie učí způsoby, jak své problémy zvládat, procvičováním a úspěšným zvládáním nabývá sebevědomí; po skončení terapie je schopen sám (není závislý na terapeutovi) fungovat mnohem lépe (Praško, Kosová, 1998; Praško, Šlepecký, 1995) 28