Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Zdravotnictví v České republice Dvacet let zdravotnických reforem Jak hodnotíme zdravotnictví Co to jsou zdravotní účty Zájmové skupiny ve zdravotnictví ehealth priority a strategie Cévní mozkové příhody Prevence a léčba Eradikace neštovic 30 let Pečující etika Národní zdravotní pojištění Ohlédnutí za ehealth Day Nově v posuzování invalidity Zdravotní péče a konkurence červen 2/XIII/2010 Č a s o p i s j e v y d á v á n z a p o d p o r y M i n i s t e r s t v a z d r a v o t n i c t v í Č e s k é r e p u b l i k y

2 Zdravotnictví v České republice červen 2010 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o. Vážení čtenáři, během dvaceti let se o větší či menší reformní změny pokoušelo s větším či menším úspěchem šestnáct ministrů zdravotnictví, nepočítáme-li ty dva, kteří jenom krátkou dobu zastupovali. To je průměrně 1,25 roku ve funkci! Je otázkou, zda se za tak krátký čas dá něco pořádného stihnout, zejména když vládní strana a opozice tahají jeden čehý a druhý hot. Uvidíme, jak tomu bude dále. Třeba přece jen dojde k nějaké shodě na zásadním směřování celého zdravotnictví. Dvaceti rokům zdravotnických reforem se věnuje úvodní článek, který také naznačuje, jak by bylo rozumné dále v reformách pokračovat. Prosazení reformy může též usnadnit jasná identifikace vlivu zájmových skupin a určení jejich společných zájmů. Inspirací pro reformu mohou být úspěšné zdravotní systémy v jiných zemích např. Izraelský nebo Tchajwanský systém, které jsou zmiňovány v tomto čísle. Příspěvkem k úspěšné zdravotní reformě může být i rychlé zavádění systémů ehealth. Této problematice je věnováno několik článků týkající se situace nejen v ČR ale i v Evropě. Úspěch nebo neúspěch reforem zdravotnictví konečně záleží na tom jak zdravotnictví hodnotí občané. Postoje obyvatel ke zdravotnictví popisuje text porovnávající názory obyvatel Evropy na zdravotnictví podle různých kritérií. Hodnocení celku také závisí na přístupu k hlavním zdravotním problémům. Příkladem může být zdravotní politika prevence a léčby cévních mozkových příhod nebo současná péče o seniory v ČR. Vít Černý Z obsahu Martin Dlouhý Dvacet let zdravotnických reforem Karel Hnilica K determinantám hodnocení zdravotnictví 48 Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku 54 Dubravka Jaganjacová, Petr Háva Zdravotní politika prevence a léčby CMP část Pavel Habart Pečující etika a současná péče o seniory v ČR 66 Dana Stará, Ludwig O. Ditrich Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu 68 Judita Kinkorová ehealth priority a strategie v zemích EU 71 Radmila Pastorková Nově s posuzování invalidity 76 Zuzana Volejníková, Lubomír Vondráček Konkurence při poskytování zdravotní péče 79 Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, tel.: fax: sinkulova@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr. Vít Černý mobil: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: Matěj Feszanicz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy ( Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: kresba Bruno Mastný

3 SUMMARY: TWENTY YEARS OF HEALTH REFORMS Dlouhý M. Since 1989 the Czech society and the Czech health system have undergone deep changes. Health care financing out of taxation was replaced by public health insurance, with public-private mix of health providers. The twenty years of reforms can be viewed as a success, although the health system faces many problems. The radical and quick solutions do not exist in health system reform; the conservative approach should be preferred. Health reforms show that the society needs more time to accept social changes. The health system with complex relations is not a laboratory for pro experiments on humans. Some selected reform measures to improve health and health system are discussed. Key words: Czech Republic, Health Reform, Health Policy O autorovi: Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr.MSc., Vysoká škola ekonomická v Praze dlouhy@vse.cz Dvacet let zdravotnických reforem Martin Dlouhý Úvod Česká společnost prošla od roku 1989 velkou přeměnou: byly zřízeny demokratické instituce, občané získali mnoho nových svobod a práv, státní podniky byly nahrazovány soukromými, ČR se stala členskou zemí Evropské unie, NATO, OECD. Tyto celospolečenské změny se nutně projevily i ve zdravotnictví, ve kterém zanikl státem řízený systém péče o zdraví, vznikly veřejné zdravotní pojišťovny, soukromá zdravotnická zařízení a profesní komory, rozšířila se nabídka léků a zdravotnických technologií. Nebudeme se zde rozepisovat podrobněji o jednotlivých krocích přechodu od státního zdravotnictví ke zdravotnímu pojištění, ty jsou dostatečně popsány v jiných publikacích [např. Jaroš a kol., 2005]. V průběhu reformy zdravotnictví se střídala období rychlých, překotných změn s obdobími váhání či prostého udržování zablokovaného stavu. Někteří pociťují už jakousi únavu z věčných re - forem, jiní naříkají, že pořádná reforma zdravotnictví ještě vlastně nezačala. Někdy může být přínosné připomenout si doby minulé a podívat na programu ČT24 na vysílání archívních televizních zpráv, které ukazují život před 25 lety v tehdejší Československé socialistické republice. Cíl tohoto příspěvku není omezen na pohled do minulosti za účelem zhodnocení uplynulých dvaceti let. Záměrem je především využít zkušenosti z minulosti a znalosti o probíhajících trendech (národních i mezinárodních) pro pohled do blízké budoucnosti českého zdravotnictví. V čem je české zdravotnictví úspěšné a jaké prog - ramy máme podpořit? Které současné i budoucí problémy ve zdravotnictví jsou či budou klíčové? Jaké mají být reformní priority? Zdraví a podpora zdraví Hlavním kritériem úspěšnosti zdravotnictví není finanční stabilita systému zdravotního pojištění, finanční stabilita zdravotnických zařízení, ani počet provedených operací, ale pozitivní vývoj zdravotních ukazatelů. Dobrá Rok Rozdíl Očekávaná délka života při narození muži 68,1 74,0 +5,9 Očekávaná délka života při narození ženy 75,4 80,1 +4,7 Kojenecká úmrtnost 10,9 2,8-8,1 Novorozenecká úmrtnost 7,8 1,8-6,0 (Zdroj: ÚZIS ČR) Tabulka 1: Ukazatele zdravotního stavu zpráva o úspěšnosti českého zdravotnictví za posledních dvacet let je pokračující zlepšování zdravotního stavu obyvatel. Tabulka 1 ukazuje ty nejzákladnější demografické ukazatele, které tento pozitivní vývoj dokumentují. Méně dobrou zprávou je, že zdravotní stav české populace stále zaostává za zdravotním stavem západoevropských zemí. Například naši rakouští či němečtí sousedé žijí zhruba o 3 až 4 roky déle. Vzhledem k absolutně i relativně nižším finančním prostředkům, které na zdravotnictví vynakládáme ve srovnání se starými členskými zeměmi EU, je vývoj zdravotního stavu obyvatel ČR hodnocen celkem pozitivně [Bryndová a kol., 2009]. Úroveň zdravotnictví však není jedinou determinantou zdraví populace. Otázku, kterou si musíme položit, je, které determinanty zdraví povedou ke zlepšení zdravotního stavu v příštím desetiletí? Nové moderní přístroje a léky, které nebyly dříve dostupné, již máme. Ano, zdravotnické technologie se budou vyvíjet dál, ale pravděpodobně budou zaměřeny na složitější, méně četnější diagnózy, což by znamenalo, že to nepovede k dramatickému zlepšení zdravotního stavu populace. Bude mít zdravotnictví ještě rozhodující vliv při zlepšování zdraví 42 Dvacet let zdravotnických reforem

4 v budoucnosti? Pokud nikoliv, bude hlavní determinantou zdraví široce pojatý životní styl? A jak budeme tento životní styl z poh - ledu zdravotnictví moci ovlivnit? To znamená, že se v současnosti můžeme nacházet na prahu nového pojetí péče o zdraví populace. Budeme připraveni a bude vůle k těmto změnám? Příklad několika bezúspěšných pokusů o protitabáková opatření, která oslovují jednu z determinant zdraví mimo zdravotnictví, ukazuje, že to nemusí být jednoduché. Bohužel, výsledky po - pulačních intervencí nejsou vždy zcela prokazatelné, neboť vztah mezi intervencí a jejími dopady je modifikován mnoha dalším jevy. U tabáku je to však prokázáno. Měli bychom podporovat zdraví životní styl (např. chůze místo MHD). Je třeba ve zdravotní politice zvýšit význam determinant zdraví mimo vlastní zdravotnictví. Takovou divokou kartou podpory zdraví by mohla být podpora zdraví na pracovišti [např. Chenoweth, 2003]. Jestliže možnou hlavní determinantou zdraví bude životní styl, může individua - lizovaná podpora zdraví na pracovišti, navíc propojená s ekonomickou motivací pro zaměstnavatele (zdravotní, ne - mocenské pojištění), být cestou ke zlepšení zdravotní - ho stavu [Dlouhý, Horváth, 2009]. Obvykle se zaměřu - jeme na ohrožené skupiny. Což takhle obrátit logiku a podpořit produktivní část populace, která se stará o ohrožené skupiny a přenáší na tyto skupiny své návyky a postoje? Přes kritiku zdravotnictví, která obsahuje nářky na špatnou komunikaci s pacienty, na finanční problémy a plýtvání veřejnými prostředky, je třeba konstatovat, že zdravotnictví bylo podle vývoje zdravotnických ukazatelů úspěšné. Podívejme se na takové ukazatele ve školství (Tabulka II). Podle výzkumu PISA (Programme for International Student Assessment) Česká republika zhoršila v mezinárodním srovnání své postavení, neboť čeští žáci dosáhli horších výsledků v roce 2006 než v roce Taková porovnání nejsou asi plně korektní, ale naznačují, že pokud někdo vidí ve stavu zdravotnictví krizi, měl by vzít v úvahu i stav v jiných odvětvích veřejného sektoru. Pak již podle mého názoru není možné vidět vývoj ve zdravotnictví nepříznivě a je nutné a poctivé Tabulka 1I: Výsledky mezinárodního výzkumu PISA ČR Matematika Přírodní vědy Čtení uznat českému zdra - votnictví dosažení mnoha pozitivních úspěchů. Budeme mít zdravější, ale možná hloupější děti [Dlouhý, 2009a]. Tabulka 1II: Ekonomický vývoj ČR Rok Růst HDP (%) 4,5 6,3 6,8 6,1 2,5 - Nezaměstnanost (%) 8,3 7,9 7,1 5,3 4,4 + Kurs CZK/EUR 31,904 29,784 28,343 27,762 24,942? Kurs CZK/USD 25,701 23,947 22,609 20,308 17,035? Obr. 1: Financování zdravotnictví podle typu zdrojů, ČR Zdroj: ÚZIS ČR. Obr. II: Výdaje na zdravotnictví jako procento hrubého domácího produktu, ČR Vnější ekonomická situace Zdravotnictví se nenachází v ekonomickém vzduchoprázdnu. Celkový hospodářský vývoj determinuje výši příjmů a tím i výši výdajů ve zdravotnictví. V roce 2009 nás začali zaplavovat špatné ekonomické zprávy. Úřednická vláda Jana Fischera navrhla řešit napětí ve veřejných rozpočtech úsporným balíčkem. Ekonomická situace nám bohužel jasně posílá poselství, že líp už bylo a nastal čas, kdy se bude šetřit [Dlouhý, 2009]. Řekněme si zřetelnou pravdu: na straně příjmové bude nutné, že některé daně se v roce 2010 určitě zvýší a na straně výdajové se bude škrtat. Když se nám sníží výplata, musíme si najít nový dodatečný příjem nebo se uskrovnit ve svých výdajích. Politici se teď mohou jen dohadovat o tom, která daň se konkrétně zvýší a kde ušetřit, nikoliv o tom, zda je to nutné. Z tabulky III vyplývá, že nižší HDP v roce 2009 a 2010 znamená nižší mzdy a následně z nich nižší vybrané pojistné na zdravotní pojištění, vyšší nezaměstnanost znamená (Zdroj: ČSÚ) nižší počet plátců pojistného. K zamyšlení je rovněž fakt, že lepšící se směnný kurs koruny vůči zahraničním měnám měl přinést levnější dovozy léků a přístrojů ze zahraničí. Kde se tyto úspory ztratily? Financování a úhrady Způsob financování zdravotní péče se v posledních letech neměnil. Rozhodující část výdajů na zdravotnictví je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které nahradilo rozpočtové financování od roku 1993 (obr. 1). Podíl veřejného zdravotního pojištění na celkových výdajích na zdravotnictví je tak velký (77,4 % v roce 2009), že v podstatě došlo k přechodu od jednozdrojového financování ze státního rozpočtu na téměř jednozdrojové financování z veřejného zdravotního pojištění. Podíl přímých plateb občanů na celkových výdajích na zdravotnictví sice vzrostl na 15,5 % v roce 2008, i tak se jedná jednu z nižších hodnot v zemích OECD (OECD Health Data 2009). Zavedení poplatků v lednu 2008, které bylo prosazeno jako regulační opatření, by z tohoto pohledu nemělo vážně ohrozit dostupnost zdravotnických služeb. Podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu byl v posledních letech na stabilní úrovni kolem 7 % (obr. II) a díky ekonomickému růstu tento podíl zajišťoval růst zdrojů i pro zdravotnictví. Ve srovnání s ostatními zeměmi OECD je tento podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu relativně nízký (OECD Health Data 2009), což lze z pohledu politiky zadržování růstu výdajů na zdravotnictví považovat za určitou komparativní výhodu ČR. Přes periodicky se opakující finanční propady na straně zdravotních pojišťoven nebo nemocnic v minulých letech, se domnívám, že finan- Dvacet let zdravotnických reforem

5 cování zdravotnictví (a tím zajištění zdravotní péče pro občany) není v ČR vážně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví v minulosti spočívaly spíše v rostoucí politizaci zdravotnictví a konfliktech mezi zdravotnickými zájmovými skupinami, než v absolutním nedostatku finančních zdrojů. Podle všeho by ani dopady světové hospodářské krize neměly být katastrofické. Ironií osudu je, že šetřit se má právě v době, kdy se na základě mezinárodních srovnání objevují náznaky toho, že české zdravotnictví by mohlo být mírně podfinancované (OECD Health Data). Přesto výdaje na zdravotnictví zvýšit jde i v době krize a to hned na několika místech. Připomenu jen věčné téma proplácení poplatků kraji i za ty, kteří nejsou v sociální nouzi. Tím, že kraje hradí poplatky za občany, tak zdravotnictví přichází např. o investice do krajských nemocnic či financování preventivních programů, které jsme z těchto peněz mohli mít. Jiným problémem je, že se nepodařilo do veřejného zdravotního pojištění zapojit migranty ze zemí mimo EU, kteří si tak platí komerční pojištění nebo zůstávají nepojištěni. Mluvíme zde o desítkách tisících lidí, potenciálních pojištěnců. To však není jen finanční problém. Krize má i své pozitivní poslání, neboť ukáže, kde se stala chyba a jaké hodnoty jsou pro společnost opravdu důležité. Důležité je ovšem to správné poučení najít. Nejhorší co se může stát, je šetřit na nesprávném místě a záplatování děr podle toho, kdo zrovna nejvíce křičí [Dlouhý, 2009]. Preferovány jsou zdravotnické služby, tam je to přece akutní a je to vidět, ale omezuje se péče o zdraví. Tipnu si: na prvním místě škrtů se objeví prevence, podpora zdraví a podpora výzkumu a neziskovým organizacím. Úhradový mechanismus vysílá důležité signály poskytovatelům zdravotnických služeb o tom, jaké chování se vyplatí. U kapitačních plateb praktickým lékařům a regulovaného výkonového systému u odborných ambulantních lékařů asi revoluci nečekejme. Půjde spíše o pozvolný než skokový vývoj, doufejme směrem k hospodárnosti, určité spravedlnosti a vyšší kvalitě. Nejvíce zapeklitá je zřejmě situace u úhrad lůžkové péče. Úhrada v roce 2010 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady [MZ ČR 2009]. To je podle všeho administrativně náročné, komplikuje dlouhodobější plánování a jde jen o přechodný stav. Ukončit situaci, kdy jsou lůž - kové služby hrazeny čtyřmi způsoby, půjde zřejmě pouze dokončením přechodu na jednotný systém úhrad lůžkových služeb (a služeb ambulantních), který bude vycházet ze systému DRG. Ani systém DRG není bez chyby, ale jiná, výhodnější cesta není k dispozici. Kvantifikace a standardizace péče o zdraví do kódů se asi všem nelíbí, jenže proces industrializace i tohoto sektoru služeb je nevyhnutelný. Měli bychom podporovat rozvoj mechanismů pro odměňování na základě kvality služeb a výsledků. To ovšem dobře neumíme my ani nikdo na světě, přesto je třeba se o to pokusit. Poplatky Roky 2008 a 2009 byly poznamenány politickým bojem o poplatky mezi pravicí a levicí. Dá se dokonce říci, že třicetikoruna vedla v roce 2009 k pádu vlády a neslavnému konci poměrně široce pojaté Julínkovy reformy. Proto se tématu spoluúčasti budeme věnovat podrobněji. Spoluúčast je regulační nástroj zaměřený na poptávku po zdravotnických službách. Pacient, i když je pojištěn, hradí část nákladů v hotovosti [Dlouhý, 2003]. Tato platba může mít různou formu, např. poplatek v určené výši, úhradu procentní části nákladů, úhradu nákladů do určité maximální výše. Zvláštní formou finanční zainteresovanosti pacienta na spotřebě je individuální spořicí účet. Klíčová myšlenka i dopady spoluúčasti a individuálních účtů jsou shodné: ekonomická motivace pacienta k omezení spotřeby služeb. Zastánci spoluúčasti pacienta na nákladech péče ji považují za účinný regulační nástroj, který omezí nadbytečné užívání zdravotnických služeb [např. MZ ČR, 2008]. Nadbytečná poptávka vzniká, protože služby mají v okamžiku spotřeby nulovou, či téměř nulovou cenu, a tak si pojištěnci nejsou vědomi skutečných nákladů spojených s poskytováním zdravotnických služeb. Ekonomové označují tento jev jako morální hazard, který vzniká, když pojištění zmenšuje podněty pojištěných osob vyhnout se rizikům a nákladům z toho plynoucích. Jestliže pacienti budou platit v okamžiku spotřeby, budou s větší odpovědností rozhodovat o užití drahých zdravotnických služeb a více dbát o své zdraví. Při využití spoluúčasti se předpokládají dva efekty: (1) pojištěnci budou odrazeni od zbytečné spotřeby služeb, čímž dojde k úspoře výdajů, (2) budou získány dodatečné příjmy, které budou použity k rozvoji kvality služeb. Výsledný efekt závisí na elasticitě poptávky, která je ovšem odlišná pro různé sociální skupiny a pro různé typy zdravotnických služeb. Slabinou spoluúčasti je, že od vyhledání zdravotní péče odrazuje i ty, kteří péči potřebují, ale cena je pro ně vysoká. Protože spoluúčast snižuje dostupnost péče, může být porušován princip rovnosti v přístupu ke zdravotní péči s možnými negativními dopady na zdraví slabších příjmových skupin. Dostupnost zdravotnických služeb pro tyto skupiny je proto obvykle zajištěna osvobozením slabších sociálních skupin od plateb. Osvobozené skupiny populace (důchodci, chronicky nemocní) jsou ovšem právě ti, kteří patří mezi největší uživatele zdravotnických služeb. Tím zavedení spoluúčasti do určité míry ztrácí svůj regulační efekt. Argumenty zastánců vyšší spoluúčasti například předpokládají, že lidé vždy vědí, zdali využívají zdravotnické služby nutně či nikoliv. To může být zpochybněno, neboť jistě mnoho pacientů není schopno určit, zda symptomy jsou vážné či nikoliv. Otázkou také zůstává, jak spoluúčast zavádět do praxe. Které zdravotnické služby podrobit spoluúčasti? Jaké to bude mít dopady na jejich spotřebu a na zdraví populace? Které skupiny by měly být osvobozeny od spoluúčasti a jak s jistotou rozhodnout, zda daný jedinec patří či nepatří do takové skupiny? A to nejlepší úplně naposled: spoluúčast přináší politikům problémy, protože tak své voliče určitě nepotěší. Spoluúčast má své slabiny, ale také své přednosti, stejně jako jiná regulační opatření. Je třeba se zeptat, zda spolupodílení na nákladech spotřebované zdravotní péče není občanskou ctností? Za naše zdraví dáme ve formě přímé platby méně než za krabičku cigaret nebo půllitr piva. Je vůbec možné zajistit bez většího podílu soukromých zdrojů zdravotní péči v budoucnosti? Faktem je, že soukromé zdroje a přímé platby jako jeden typ soukromého zdroje, jsou normální součástí financování zdravotnictví, jak ukazují data z OECD za rok 2006 (obr. III). Pozice ČR je taková, že váha soukromých zdrojů i přímých plateb je nižší než v ostatních zemích. Třicetikoruna, o kterou v ČR vedeme politický boj, by tedy z tohoto pohledu neměla ožebračit české občany a bránit jim v přístupu k péči. Se správnými sociálními pojistkami by poplatky mohly být i vyšší. Za mnoho důležitější než konkrétní výši spoluúčasti považuji vyjasnit s jakými záměry ji zavádět (je-li pro dané cíle spoluúčast ten pravý nástroj) a vysvětlit to občanům. Politickým tématem spoluúčast zřejmě zůstane i blízké budoucnosti. Dobrovolné zdravotní připojištění Může dobrovolné (soukromé) připojištění přispět k řešení problémů zdravotnictví, nebo vytvoří další sporná místa? Podíváme-li se na evropské zkušenosti, lze konstatovat, že dobrovolné zdravotní pojištění se v Evropě vyskytuje poměrně často a v různých for- 44 Dvacet let zdravotnických reforem

6 mách. Nelze však jednoznačně říci, že by ta či ona forma dobrovolného pojištění přinášela jednoznačné přínosy [Thomson, Mossialos, 2009]. Zapojit občana více do fungování zdravotnické soustavy je jistě pozitivní. Finanční motivace, ať už formou dobrovolného připojištění či spoluúčasti, bývá často ta nejúčinnější. A tak bychom neměli vzniku připojištění bránit, i když je ho možnosti budou zřejmě omezené. V situaci chybějících zkušeností s dobrovolným připojištěním může být alternativa postupovat formou tradiční spoluúčasti v podmínkách ČR vhodnější, než riskovat rozsáhlý experiment s připojištěním, který by mohl vést k vytvoření nefunkčního veřejně soukromého hybridu [Dlouhý, 2003]. Bohatší vrstvy společnosti a občané s vyšším zájmem o své zdraví budou žádat vyšší komfort a pro ten bude nutno otevřít ur - čitý prostor. Soukromý sektor bude zdrojem vzniku určité nerovnosti k přístupu ke zdravotnickým službám. Z etického hlediska je nerovnost v přístupu k nadstandardním službám chá - pána jako méně závažný problém než nerovnost v základní úrovni péče o zdraví [Brock, Daniels, 1994, Žáček, 1994]. Než riskovat neprověřené experimenty v rámci veřejného systému, je racionálnější jej zefektivňovat prověřenými přístupy, spoluúčast nevyjímaje, otevřít prostor pro soukromý sektor, ale v některých oblastech pouze mimo sektor veřejný. Zdravotnické technologie Nové zdravotnické technologie, které se objevily v posledních desetiletích, významně proměnily strukturu zdravotnických systémů. Tento proces se nezastavil, naopak se neustále urychluje. V ideální situaci by zdra votní politika měla zajistit včasný přístup zdravotníků a pacientů k novým léčivům a dalším inovacím, a zároveň také zaručit, že tyto inovace jsou z lékařského hlediska pro pacienta bezpečné, efektivní a účinné. Technologie významně zvýšily bezpečnost a kvalitu zdravotní péče, byly však také hnací silou rostoucích výdajů na zdravotnictví [Dlouhý a kol., 2008]. Rychlé technologické změny na jedné straně pomáhají pacientům, na straně druhé vyvolávají rozporuplné lékařské, etické, morální a ekonomické otázky. Různé vyspělé země Obr. III: Přímé platby a soukromé zdroje jako procentní podíl na celkových výdajích na zdravotnictví 2006 (OECD Health Data 2009) na tyto problémy odpovídají odlišně, což závisí na jejich ekonomické úrovni, organizaci zdravotnictví, palčivosti vnímání problémů s technologiemi spojenými a historických/ /společenských souvislostí. Postupně se zrodil nový obor health technology assessment (hodnocení zdravotnických technologií, HTA), který se zabývá široce pojatými dopady zavádění technologií, vědecky založeným hodnocením jejich přínosů a nákladů. Pád komunistického režimu otevřel hranice pro dovoz moderních technologií (přístroje, léky, výpočetní technika). Reforma zdravotnictví byla doprovázena rychlým pokrokem v technologickém vybavení, který kromě zlepšení kvality zdravotnických služeb znamenal rovněž vyšší finanční nároky. Lékaři a další odborníci pracující ve zdravotnictví mají zkušenosti s vědeckým výzkumem a klinickými studiemi, mají přístup k nejnovějším poznatkům ze zahraničí. Kapacity pro hodnocení zdravotnických technologií tedy v ČR existují, přesto však není HTA prováděno. To co chybí je zákazník, který by měl povědomost o HTA a na implementaci HTA do praxe by měl zájem. Kroužky nadšenců v různých akademických institucích a nemocnicích nemohou zavést HTA bez podpůrných organizačních a finančních zdrojů. K tomu musí pomoci silný partner (ministerstvo, pojišťovny?). Zanedbání v HTA v minulosti lze snad omluvit tím, že v uplynulých letech šlo především o skokové dohánění Západu v oblastech, kde jsme zaostali. Zaváděny přitom byly v praxi na Západě již ověřené technologie. Není vůbec překvapením, že takový vývoj byl vítán lékaři i pacienty se zkušenostmi se socialistickým zdravotnictvím. V současnosti jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší špičkové úrovni. To jednak znamená vyšší nároky na finanční zdroje a jednak vyšší nároky při rozhodování o zavádění nových, ještě ne zcela ověřených technologií (účinnost, bezpečnost, náklady). Z tohoto hlediska již není možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále omlouvat. Zdravotní a sociální péče Česká republika má rozvinutý sociální systém, který pokrývá zdravotní a soci ální péči prakticky pro všechny občany v různých životních situacích. Byrokracie rozvinutého soci álního systému však může mít i svá negativa. Byrokracie ze své přirozenosti konzervuje současný stav a brzdí rozvoj nových iniciativ a přístupů, které nezapadají do existujících administrativních pravidel. Zvláště složitá situace nastává, pokud daný problém leží někde (rozuměj nikde) mezi institucemi. Oddělené financování zdravotní a sociální péče neumožňuje dobře zabezpečit souvislou péči, což se negativně projevuje například v péči o duševně nemocné [Pěč, Wenigová a kol., 2008]. Různá resortní ministerstva a další organizace proto musejí ve vzájemné spolupráci podporovat vývoj a zavedení integrovaných zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba se zaměřit na nejvíce ohrožené populační skupiny: chronicky nemocné, duševně nemocné, starší populaci. Tato opatření mohou vést i k přesunům mezi různými finančními zdroji. Např. [Vepřek 2009] navrhuje přesun prostředků z kapitoly MPSV, vyčleněných na úhradu vybraných sociálních služeb, do veřejného zdravotního pojištění s cílem zajistit lepší provázání zdravotních a sociálních služeb tam, kde se tyto dva typy péče poskytují souběžně (integrovaná péče o psychiatrické pacienty, kombinovaná péče o seniory). Máme to štěstí, že neziskové organizace pokrývají určitou část chybějících komunitních služeb. Neziskové organizace však finančně závisí na dotacích, grantech a darech, takže mnoho služeb dnes poskytovaných může velmi rychle bez náhrady zaniknout. Shrnutí Zdravotnictví každé země je svým způsobem jedinečné, což je dáno historickým vývojem, politickými, ekonomickými, kulturními a dalšími faktory. Přesto existují společné Dvacet let zdravotnických reforem

7 hodnoty a určité společné principy fungo - vání evropského zdravotnictví. Nevýhodou ČR je odlišný historický vývoj během období čtyřicetileté komunistické diktatury. Stát veřejných sociálních služeb se v Evropě vyvíjel po desetiletí do určité podoby, zatímco pro ČR to znamenalo a znamená zcela změnit mnoho komplikovaných ekonomických, právních a sociálních vztahů v daleko kratší době. Například dodnes není jasné, zda má veřejná nemocnice mít formu příspěvkové organizace, nedošlo k reformě řízení fakultních nemocnic, problémy zůstávají v pojetí práv a povinností pacientů, existuje mnoho nejasností při integraci zdravotní a sociální péče atd. Tyto nevyřešené problémy však neznamenají, že dvacet let reforem bylo ztraceno. Naopak, české zdravotnictví dosáhlo mnoho úspěchů a jeho úroveň je s rokem 1989 neporovnatelná. A jak bude české zdravotnictví vypadat v budoucnu? Jaké změny jsou navrhovány a které jsou průchozí? To lze ve volebním roce 2010 stěží odhadovat. Nebudu hodnotit plány jiných a místo toho se pokusím formulovat soubor principů, reforem či opatření, která by podle mne mohly vést ke zvýšení kvality a hospodárnosti ve zdravotnictví. Na omezeném prostoru nebylo z pochopitelných důvodů možné důkladněji diskutovat všechny body níže uvedené. Rovněž byly vynechány některé důležité části zdravotní politiky, jako např. léková politika, regulace nabídky zdravotnických služeb apod. Poučili jsme se, že radikální a rychlá řešení příliš nefungují. Buď vedou k destabilizaci v systému zdravotnictví, nebo k politizaci daného problému a k zablokování všech kroků politickými silami či zájmovými skupinami. Tento fakt přiznává i Julínkův reformní tým a další odborníci [Reforma zdravotnictví, 2009, Vepřek, 2009, Jaroš, Müller, 2009]. Společnost potřebuje v určitých sociálně citlivých otázkách více času na změnu. Každodenní drobná práce je zřejmě jediný možný přístup při reformách sociálních systémů. V oblasti zdravotnictví je třeba konzervativní přístup, neboť zdravotnictví není laboratoř pro experimenty na lidech. Z klinických pokusů víme, že je třeba maximální opatrnosti, tak proč tyto poznatky neaplikujeme i na zdravotnictví jako celek? Zdravotnictví je komplikovaná soustava s mnoha vazbami a proměnnými, takže opatření v jedné části soustavy může vést k nepředvídaným dopadům v částech jiných. Strategické informace pro řízení. V resortu zdravotnictví není žádný strategický útvar. Vše, co by k tomuto účelu mohlo sloužit, bylo zrušeno (ÚSLOZ, IZPE, Kulatý stůl) nebo jen přežívá (IPVZ, Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy). Počet a dostupnost informací výrazně klesla po auditu Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky. Je třeba finančně podpořit datovou i analytickou podporu pro strategické řízení a začít se podle těchto informací řídit (evidence-based health policy). Je nutné, aby byl někdo schopen definovat smysluplné výzkumné prob lémy pro rozvoj zdravotnictví [Jaroš, Müller, 2009]. Nebránit rozvoji dobrovolného zdravotního pojištění, i když jeho rozšíření a pozi - tivní dopady budou spíše menší. Zavést so - ciálně přijatelnou spoluúčast s očekáváním nových zdrojů pro zdravotnictví, větším zájmem pacienta o hospodárné využití prostředků ve zdravotnictví, zvýšeným tlakem na kvalitu služeb. Vyhodnocovat průběžně dopad spoluúčasti na různé skupiny obyvatel. Efektivně fungující zdravotnictví nebude řízeno čistě administrativně, ani čistě tržně. Zdravotnické systémy směřují k regulované soutěži, která však může mít mnoho různých podob. Výhody a nevýhody závisejí na konkrétním organizačním uspořádání, ale zřejmě též na kulturní tradici. Ukazuje se, že pojišťovny, poskytovatelé i občané potřebují získat zkušenosti. V západních zemích najdeme reformy, které se připravovaly a probíhaly desetiletí (např. Nizozemí). Není třeba spěchat, neboť nejhorší co se může stát je reformy uspěchat a tak je zdiskreditovat před veřejností. Podpořit a institucionálně ustavit program hodnocení zdravotnických technologií. Jeho výsledky využit při rozhodování o hrazení či nehrazení zdravotnických služeb z veřejných prostředků (evidence-based medicine). Ukončit situaci, kdy jsou lůžkové služby hrazeny čtyřmi způsoby. Úhrada v roce 2010 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady Dokončit přechod na jednotný systém úhrad lůžkových služeb, který bude vycházet ze systému DRG. Podporovat rozvoj úhradových mechanismů pro odměňování na základě kvality služeb a výsledků. Ve spolupráci s ostatními resorty podporovat vývoj a zavedení integrovaných zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba se zaměřit na nejvíce ohrožené populační skupiny: starší populaci a duševně nemocné. Tato opatření mohou (a zřejmě musí) vést ke změnám finančních toků. Ve spolupráci s ostatními resorty podpořit zapojení migrantů do sociálního systému. Nelze ignorovat 5 % populace a vědomě ji posílat do ilegality a do náručí podvodníků. Více otevřít veřejné zdravotní pojištění pro cizince. Je to správné, morální, a zároveň to přinese i peníze. Protitabákový zákon a podpora zdravotního životního stylu. Reforma zdravotního pojištění není chápána v rámci reformy péče o zdraví jako celku. Je třeba ve zdravotní politice zvýšit význam determinant zdraví mimo vlastní zdravotnictví. Podpora zdraví na pracovišti. Jestliže možnou hlavní determinantou zdraví bude životní styl, může individualizovaná podpora zdraví na pracovišti, navíc propojená s ekonomickou motivací pro zaměstnavatele (zdravotní, nemocenské pojištění), být cestou ke zlepšení zdravotního stavu. Zlepšit komunikaci s pacientem. Špatná komunikace snižuje kvalitu zdravotnictví pro občana, ale zřejmě též vede ke zbytečným finančním ztrátám, neboť může vést k nepřesné diagnostice (pacient nemá prostor pro sdělení všech informací), zvyšuje stres (délka a výsledky léčby), vede ke stížnostem (hrozba finančního odškodnění). SOUHRN V české společnosti a českém zdravotnictví došlo od roku 1989 k hlubokým změnám. Financování zdravotní péče z daní bylo nahrazeno veřejným zdravotním pojištěním s veřejně-soukromým mixem poskytovatelů zdravotní péče. Dvacet let reforem lze považovat za úspěch, i když se zdravotní systém potýká s mnoha problémy. Radikální a rychlá řešení reformy zdravotního systému neexistují; přednost by měl mít konzervativní přístup. Zdravotní reformy ukazují, že spo lečnost potřebuje více času na přijetí společenských změn. Systém zdravotní péče se složitými komplexními vztahy, není laboratoř pro experimenty na lidech. V textu jsou diskutována některá vybraná reformní opatření, která by měla vést ke zlepšení zdraví a zdravotního systému. Klíčová slova: Česká republika, Zdravotnická reforma, Zdravotní politika Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041. Literatura 1. Brock, D. W., Daniels, N., Etické základy systému zdravotní péče navrženého Clintonovou administrativou. (český překlad), JAMA-CS, č. 8, str Bryndová, L., Pavloková, K., Roubal, T., Rokosová, M, Gaskins, M. van Ginneken, E. Czech Republic: Health system review. 46 Dvacet let zdravotnických reforem

8 Health Systems in Transition. European Observatory on Health Systems and Policies, Chenoweth, D. H., Podpora zdraví na pracovišti (český překlad), Homeostasis in Health and Disease, Supplementum Dlouhý, M., Diferencované pojistné produkty v systému zdravotního pojištění, Acta Oeconomica Pragensia, 2003, č. 3, str Dlouhý, M., Šetřit se musí chytře, Medical Tribune, Dlouhý, M., O výkonnosti zdravotnictví a školství, Medical Tribune, a. 7. Dlouhý, M., Barták, M., Hlaváček, A, Kokavec, P., Malina, A., Zdravotnické technologie v ČR: potřeba hodnocení, Zdravotnictví v České republice, 2008, č. 4: Dlouhý, M., Horváth, M., Ekonomika podpory zdraví na pracovišti, Zdravotnictví v České republice, 2009, č. 1, str Jaroš, J., Kalina, K., Dlouhý, M., Malina, A., Decentralization and Governance of Healthcare in the Czech Republic in the 1990s, In: Shakarishvili, G. (Ed.), Decentralization in Healthcare: Analysis and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s, Open Society Institute, Budapest (dostupné na hu/publications/2005/274/3healthcare_czech_2.pdf) 10. Jaroš, J., Müller, A., Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice, 2009, č. 4, str Kožený, P., Fišer, P., Dlouhý, M., Současný stav využívání systému DRG v ČR, Medical Tribune, MZ ČR, Návod na použití českého zdravotnictví v roce Praha, MZ ČR, Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok Praha, Pěč, O., Wenigová, B a kol. Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Prahy, Odborná zpráva z projektu. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Praha Reforma zdravotnictví, Proč nebyla v období prosazena reforma zdravotnictví. Praha (dostupné na Thomson, S., Mossialos, E., Private health insurance in the European Union, Final report prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, London School of Economics and Political Science Vepřek, P., Koncepce zdravotnictví pro roky Vepřek, J., Vepřek, P., Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Praha, Grada Žáček, A., K některým etickým otázkám péče o zdraví. Časopis lékařů českých, 1994, č. 5, s Ministři zdravotnictví České republiky úřadující v letech Jaroslav Prokopec KSČ 11. února prosince Pavel Klener OF 5. prosince června Martin Bojar OF 29. června července Petr Lom ODS 2. července června Luděk Rubáš ODS 23. června října Jan Stráský ODS 11. října ledna Zuzana Roithová KDU-ČSL 2. ledna července Ivan David ČSSD 22. července prosince Vladimír Špidla * ČSSD 10. prosince února Bohumil Fišer ČSSD 9. února července Marie Součková ČSSD 15. července dubna Jozef Kubinyi ČSSD 14. dubna srpna Milada Emmerová ČSSD 4. srpna října Zdeněk Škromach * ČSSD 12. října listopadu David Rath ČSSD 4. listopadu září Tomáš Julínek ODS 4. září ledna Daniela Filipiová ODS 23. ledna května Dana Jurásková **nestraník 8. května 2009 * pověřen řízením ** navržena ODS Oprava Vážení čtenáři v čísle XIII/1/2010 v článku Dopady regulačních poplatků na domácnosti autorky Veroniky Krůtilové si laskavě opravte v anglickém souhrnu klíčová slova takto: Key words: health expenditure, out-of-pocket payments, user fees, impact on household budget Autorce i čtenářům se za tiskovou chybu omlouváme, Redakce Dvacet let zdravotnických reforem

9 SUMMARY: THE DETERMINANTS EVALUATION OF THE HEALTH SYSTEM Hnilica K. The analysis of data from the second wave of the ESS (European Social Survey) leads to these findings: (1) Men in European states evaluate the health systems in their countries more favorably than women. (2) The relationship between age and evaluation of health system has the form of an open J: Old people evaluate the health system the best, people of middle age the worst. (3) The more educated are people in the post-communist states (esp. women), the less favorably they evaluate the health systems. In the other European states, the relationship is mildly positive. (4) The better the subjective well-being of individuals, the better their evaluation of the health system. (5) This relationship is the weaker, the better is the quality of life on the state-level. (6) Respondents in the post-communist states evaluate health systems less favorably than respondents in the other European countries. At the same time, the quality of life in the post-communist countries is worse than in the other countries. When statistically controlling for the difference between the quality of life in these two categories of countries, the difference in evaluations of the health systems in these two categories of countries is remarkably reduced. (7) In the majority of European states the more are the respondents politically to the right, the more favorably they evaluate the health system in their country. This relationship is stronger in non-postcommunist than in postcommunist states. It obtains even when statistically controlling the differences in the quality of life in these states. Key words: Evaluation of health system, subjective well-being, political orientation, multilevel models. O autorovi: Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc., přednáší sociální psychologii na katedře kulturologie FF UK a na katedře psychologie PedF UK. Výzkumně se věnuje především problematice hodnot a kvality života v moderních společnostech. K determinantám hodnocení zdravotnictví Karel Hnilica Úvod Před několika lety jsem na stránkách tohoto časopisu informoval o výsledcích šetření, která proběhla v letech 1996 a 1998 ve třech různých městech v ČR [1]. Respondenti v nich měli za úkol posoudit, k jakým změnám došlo po roce 1989 v jejich městech ve zdravotnictví, v nabídce pracovních příležitostí, ve vztazích mezi lidmi, v možnosti průměrného občana ovlivňovat řízení města, ve vzhledu města, v kulturním životě a v možnostech trávení volného času. Výs - ledky ukázaly, že hodnocení změn, k nimž došlo v tomto období ve zdravotnictví, je pouze zvláštním případem hodnocení všech změn, k nimž v daném období došlo. Významný vliv na hodnocení těchto změn měla především politická orientace: pravicově orientovaní respondenti hodnotili všechny změny příznivěji než jedinci orientovaní levicově. V této studii na uvedenou práci navazuji. Zaměřil jsem se v ní na determinanty hodnocení zdravotnictví v evropských státech. Vycházím z několika hypotéz. Podle první z nich jsou pocity štěstí a životní spokojenosti vysoce stabilním atributem jedinců. Někteří lidé jsou stále poměrně šťastní, jiní nešťastní a nespokojení [2]. Jedinci mají současně potřebu hledat pro tyto své pocity vysvětlení. Jednou z možností je vysvětlovat si je vnějšími podmínkami. Tendenci vysvětlovat si svoje životní pocity vnějšími podmínkami mají především lidé nešťastní a nespokojení. Čím nešťastnější a nespokojenější jsou, tím nepříznivěji hodnotí jevy, které mohou ze svého neštěstí vinit včetně zdravotnictví. Mezi šťastnými lidmi tuto souvislost pozorovat nebudeme. Z této úvahy mimo jiné vyplývá, že čím šťastnější a spokojenější bude většina lidí v určitém státě, tím nižší bude v tomto státě souvislost (korelace) mezi hodnocením zdravotnictví a štěstím a spokojeností jedinců. Druhý okruh hypotéz se týká vztahů politické orientace a hodnocení zdravotnictví. V současné západní kultuře, v níž převažují individualistické hodnoty, jsou více v souladu s duchem doby hodnoty jedinců orientovaných pravicově než levicově. Tito jedinci proto hodnotí jevy, které souvisejí s politickými názory a postoji, příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Zdravotnictví zaujímá mezi těmito jevy významné místo, neboť je jednak předmětem otevřených politických bojů, jednak se týká každého z nás. Domnívám se přitom, že účinky politické orientace jsou normativní, tj. že jedinci mají tendenci hodnotit jevy v souladu s tím, jak by správně měli, aby byli jejich názory konzistentní s přijatým základním postojem k soudobé společnosti. Toto hodnocení přitom nesou - visí s tím, jak jsou osobně šťastní nebo nešťastní, ani na jejich štěstí a životní spokojenost nemá výraznější vliv. Tyto dvě charakteristiky respondentů se mohou prosadit v hodnocení rozmanitých jevů i díky tomu, že samotné otázky, které klademe, mají částečně projektivní charakter. Ve výzkumech se ptáme například na to, jak jedinec hodnotí soudobou situaci ve zdravotnictví v ČR. Avšak s celkovou situací ve zdravotnictví nelze mít osobní zkušenost, nelze ji jako takovou vnímat a jen málokdo je o ní podrobněji informován. Jedinec díky tomu své názory a svá hodnocení poměrně snadno zdůvodní, tj. vždy pro ně najde nějakou podpůrnou evidenci, ať již jsou jakékoliv. Hypotézy Pro vlastní analýzy jsem formuloval tyto hypotézy: 1. Pravicově orientovaní jedinci budou hodnotit stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci orientovaní levicově. 2. Jedinci šťastnější a spokojenější se svými životy budou hodnotit stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci méně šťastní a spokojení. Tento vztah však nebude pouze lineární, ale bude vykazovat i negativní akceleraci. 48 K determinantám hodnocení zdravotnictví

10 3. V postkomunistických státech budou obyvatelé hodnotit zdravotnictví méně příznivě než v ostatních evropských státech. 4. Čím vyšší bude průměrná subjektivní kvalita života na úrovni státu, tím příznivěji budou jeho obyvatelé hodnotit stav zdravotnictví. 5. Rozdíl mezi postkomunistickými a ostatními státy je do určité míry dán rozdíly v subjektivní kvalitě života. Při kontrole subjektivní kvality života na úrovni stá - tů se rozdíl mezi postkomunistickými a ostatními státy výrazně sníží. 6. Čím vyšší bude subjektivní kvalita života na úrovni státu, tím nižší budou sou - vislosti (korelace) mezi subjektivní kva - litou života jedinců a hodnocením zdravotnictví. 7. Souvislosti mezi politickou orientací a hodnocením zdravotnictví uvnitř států nebudou záviset na kvalitě života na úrovni států. Kromě těchto hypotéz jsem pro kontrolu zahrnul do rovnic i demografické charakteris - tiky respondentů a exploračně jsem navíc zkoumal dvě další meziúrovňové interakce. Metoda K analýzám jsem využil data ze šetření ESS (European Social Survey) z roku K této volbě mne vedla skutečnost, že se v tomto roce zúčastnilo šetření nejvíce států. zemi? K odpovědi mohl použít respondent škálu v rozpětí od 0 (= velmi špatný) do 10 (= vynikající). Vzdělání bylo operacionalizováno počtem ukončených let vzdělávání. Údaje o věku a pohlaví respondentů jsem přejal z databáze. Politickou orientaci zjišťovala stupnice sahající od 0 (= levice) po 10 (= pravice). K měření subjektivní kvality života jsem použil index štěstí a spokojenosti se životem (SWB, Subjective Well-Being), který jsem vytvořil kombinací položek Jak jste Údaje o stabilitě hodnocení zdravotnictví jsou uvedeny v obr. I. Kroužky v něm vyznačují průměrné hodnoty, úsečky rozpětí 95% konfidenčních intervalů. Uvádím pouze státy, které se zúčastnily alespoň dvou šetření. Obrázek potvrzuje vysokou míru stability, ale rovněž umožňuje identifikaci případů, u nichž je spolehlivost měření problematická. Zejména soubor ze Slovenska z roku 2004 vzbuzuje jak průměrem, tak i šíří konfidenčního intervalu a vzdáleností od výsledků následujícího šetření podezření. Do analýz Výzkumné soubory Státy V roce 2004 se šetření ESS zúčastnili respondenti z celkem 24 států. Byly jimi: Belgie, Česko, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Holandsko, Irsko, Island, Lucembursko, Maďarsko, Německo, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovinsko, Slovensko, Spojené království, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko a Ukrajina. Jedinci V každé zemi byl pořízen výběr jedinců od 15 let. Vedení ESS vyžaduje, aby byla v každém souboru pokryta celá populace, aby byla zajištěna vysoká návratnost dotazníků (definována hranicí 70 %) a aby byl v každé zemi, která má více než dva miliony obyvatel, pořízen soubor čítající minimálně respondentů. Ve státech s počtem obyvatel nižším než 2 miliony musí soubor tvořit minimálně 800 respondentů. Do analýz jsem zařadil pouze dospělé respondenty (hranicí dospělosti bylo 18 let). Měření proměnných Hodnocení zdravotnictví zjišťovala otázka: Jaký je současný stav zdravotnictví ve Vaší Obr. 1: Hodnocení zdravotnictví v šetřeních ESS celkově šťastný/á? a Jak jste celkově spokojen/a se svým životem?. V obou případech byla použita stupnice v rozsahu od 0 do 10 (čím vyšší číslo, tím vyšší intenzita proměnné). Korelace těchto dvou proměnných činila (r =) 0,717. Stabilita hodnocení stavu zdravotnictví Testování uvedených hypotéz předpokládá, že proměnné jsou měřeny spolehlivě nejen na úrovni jedinců, ale i na úrovni států. K odhadu spolehlivosti měření na úrovni států jsem použil data z let 2002 a Protože v každém roce sestával soubor z odlišných respondentů, nelze zjišťovat stabilitu měření na úrovni jedinců. Avšak analýzy na úrovni států vedou k vysoce uspokojivým výsledkům: Korelace průměrů SWB na úrovni států v těchto dvou letech činí 0,94 a korelace průměrů hodnocení zdravotnictví 0,96. jsem ho proto nezahrnul. Výsledný soubor tak sestává ze 23 států a respondentů. Výsledky regresních analýz Data jsem analyzoval pomocí MRC (Multilevel Random Coefficients) regresních analýz. Data uvnitř jednotlivých států jsem s výjimkou údajů o hodnocení zdravotnictví nejprve vystředil. Výsledky analýz uvádí tabulka I. V její horní části jsou uvedeny nestandardizované parciální bety. V dolní části tabulky jsou údaje týkající se rozptylů (reziduálních, průsečíků a směrnic) a míry shody modelu s daty (AIC). V tabulce jsou uvedeny výsledky dvou analýz. Liší se od sebe v tom, že do druhé z nich (II. model) jsem zahrnul navíc informace o SWB na úrovni států a o meziúrovňových interakcích této proměnné s politickou orientací a s SWB na úrovni jedinců. K determinantám hodnocení zdravotnictví 49

11 Začněme prvním modelem. Regresní koeficient týkající se rozdílů mezi postkomunistickými a ostatními státy ( státy ) ukazuje, že je hodnocení zdravotnictví v postkomunistických státech v průměru o (B =) 1,6 bodu horší než ve státech ostatních. Tento vysoce signifikantní rozdíl je dobře patrný v obr. II. Další koeficienty se týkají účinků pohlaví, věku a vzdělání. První z nich ukazuje, že v evropských státech hodnotí zdravotnictví příznivěji muži než ženy. Pohled do spodní části tabulky (řádek směrnice pohlaví ) současně ukazuje, že jsou rozdíly mezi muži a ženami v různých státech statisticky signifikantně odlišné. V průměru jsou tyto rozdíly méně výrazné v postkomunistických než v ostatních státech (obr. II). Další dva řádky ukazují, že starší jedinci hodnotí zdravotnictví příznivěji než jedinci mladší a že tento vztah je zčásti kvadratický. Z tabulky I je dále patrné, že vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví v principu nulový vtah. (Toto zjištění ještě za chvíli upřesníme.) Další proměnnou je v I. modelu SWB (subjective well-being). Jde o ukazatel pocitů životního štěstí a spokojenosti se životem. Je patrné, že šťastnější lidé hodnotí stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci méně šťastní (B = 0,268; p < 0,001). I zde údaj z dolní poloviny tabulky informuje, že mezi jednotlivými státy jsou ve sklonu směrnic signifikantní rozdíly. Ve všech státech však měly tyto směrnice kladný trend. Čím jsou tedy jedinci šťastnější a spokojenější se svými životy, tím příznivěji hodnotí zdravotnictví. Další dva koeficienty informují o účincích kvadratické a kubické komponenty SWB. Oba dva jsou vysoce signifikantní. Jejich průběh je znázorněn v obr. III. Je z něj patrné, že v postkomunistických i v ostatních evropských státech je v datech stejný trend: u jedinců, kteří jsou v rámci státu nadprůměrně šťastní a spokojení se svými životy (pravá polovina obrázku) hodnocení zdravotnictví s SWB lineárně nesouvisí. Tato data jsou v souladu s hypotézou, že čím nešťastnější a nespokojenější jedinci jsou, tím nepříznivěji budou zdravotnictví hodnotit (trend je zde převážně, i když ne výhradně lineární). U šťastných lidí není hodnocení zdravotnictví (ale patrně ani jiných jevů, které souvisejí s uspokojováním nedostatkových potřeb) lineární funkcí SWB; překvapivě se ukazuje, že je signifikantní i kubická funkce, která znamená, že křivka má podobu vlny. Vysoce nadprůměrně šťastní lidé nehodnotí zdravotnictví o nic příznivěji než lidé, kteří jsou šťastní průměrně. Další řádek se týká politické orientace. Připomeňme, že škála politické orientace sahá od 0 (= výrazně levicová) po 10 (= výrazně pravicová). Regresní koeficient tedy ukazuje, že pravicově orientovaní jedinci hodnotí zdravotnictví signifikantně příznivěji než jedinci orientovaní levicově. I zde jsou ve sklonu směrnic mezi jednotlivými státy významné rozdíly. Ve většině států byl tento sklon kladný, pouze v Maďarsku, Polsku a Švédsku byl záporný. Další tři řádky se týkají meziúrovňových interakcí. První z nich interakce vzdělání jedinců s typem státu, druhý interakce SWB jedinců s typem státu, třetí interakce politické orientace s typem státu. Jak jsem již zmínil, vykazuje vzdělání s hod - nocením zdravotnictví v principu nulový vtah. Signifikantní interakce proto znamená, že v postkomunistických státech je koeficient regrese záporný. Grafická analýza, již zde neuvádím, ukázala, že čím jsou v postkomunistických státech jedinci vzdělanější, tím nepříznivěji hodnotí zdravotnictví, a že tento vztah platí silněji pro ženy než pro muže. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. Oba dva další koeficienty v tabulce naznačují, že v postkomunistických státech je sklon směrnic méně kladný než ve státech ostatních. Ani jeden z nich však není signifikantní. Přejděme ke druhému modelu. Jako novou proměnou jsem v něm zavedl průměrné hodnoty SWB na úrovni Tabulka I: Hodnocení zdravotnictví MODEL MODEL I. II. státy -1,592 ** -0,506 pohlaví 0,288 ** 0,287 ** věk 0,005 * 0,005 * věk 2 0,001 ** 0,001 ** vzdělání -0,005-0,006 SWB (jedinců) 0,268 ** 0,288 ** SWB 2-0,011 ** -0,012 ** SWB 3-0,003 ** -0,003 ** politická orientace 0,051 ** 0,061 ** vzdělání * státy -0,067 ** -0,067 ** SWB jedinců * státy -0,021-0,051 politická orientace * státy -0,049-0,084 * SWB na úrovni států (SWBS) 0,737 ** SWB jedinců * SWBS -0,051 * politická orientace * SWBS -0,024 reziduum (δ 2 ) 4,517 ** 4,517 ** variance (τ 2 ) průsečíky 0,851 ** 0,579 ** sm: pohlaví 0,077 ** 0,076 ** sm: věk 0,000 ** 0,000 ** sm: vzdělání 0,001 * 0,001* sm: SWB jedinců 0,005 ** 0,003 * sm: politická orientace 0,003 ** 0,002 ** AIC , ,4 Zkratky: SWB subjective well-being, pocity štěstí a spokojenosti se životem sm směrnice (tj. sklon regresní přímky) AIC Akaikeho informační kritérium * p < 0,05; ** p < 0,01 Kódy: pohlaví: 1 = muž; 0 = žena státy: 1 = postkomunistické; 0 = ostatní Poznámka: Graf je vytvořen na základě zprůměrnění křivek z jednotlivých států. Každý stát tak v něm má nezávisle na velikosti souboru stejnou váhu. Obr. II: Pohlaví, věk a hodnocení zdravotnictví států, tj. údaj o tom, jak jsou v průměru v dané zemi jedinci šťastní a spokojení. Je patrné, že respondenti hodnotí stav zdravotnictví v průměru tím příznivěji, čím jsou na úrovni státu v průměru šťastnější a spokojenější (B = 0,737; p < 0,001). Pohled do spodní části tabulky současně ukazuje, že zahrnutí této proměnné vedlo ke značnému snížení variance průsečíků, tj. rozdílů v hodnocení zdravotnictví mezi státy. Povšimněme si dále rozdílů v hodnocení zdravotnictví v postkomunistických a ostatních evropských státech. Z prvního modelu je patrné, že v postkomunistických státech hodnotí respondenti zdravotnictví výrazně nepříznivěji než ve státech ostatních (B = = 1,592; p < 0,001). Avšak po zahrnutí SWB na úrovni států do regresní rovnice (II. model) došlo ke značnému snížení tohoto rozdílu (B = 0,506; ns.). Rozdíl v hodnocení 50 K determinantám hodnocení zdravotnictví

12 zdravotnictví mezi těmito dvěma kategoriemi států je tedy do značné míry vysvětlitelný tím, že v postkomunistických státech jsou respondenti v průměru méně šťastní a spokojení se svými životy. Tato souvislost je patrná z obr. IV. Na ose X jsou v něm seřazené hodnocení zdravotnictví SWB (vystředěné v rámci států) státy postkomunistické ostatní Obr. III: SWB na úrovni jedinců a hodnocení zdravotnictví Obr. IV: SWB na úrovni států a hodnocení zdravotnictví Poslední dva řádky v horní polovině tabulky I (II. model) se opět týkají meziúrovňových interakcí, tentokrát meziúrovňové interakce SWB jedinců s SWB na úrovni států a interakce politické orientace s SWB na úrovni států. Oba dva koeficienty naznačují, že čím vyšší je SWB na úrovni státu, tím méně kladný je sklon směrnic. Kombinaci obou dvou meziúrovňových interakcí týkajících se politické orientace ukazuje obr. V. Na ose X jsou v něm opět uvedeny údaje o SWB na úrovni států. Na ose Y jsou uvedeny hodnoty nestandardizovaných parciálních bet, které jsem obdržel v sérii 23 regresních analýz (pro jednotlivé státy). Tyto bety byly získány při kontrole vlivů pohlaví, věku (včetně jeho kvadratické komponenty), vzdělání a SWB jedinců. Například v Řecku je beta vyšší než 0,2. To znamená, že výraz - ně pravicově orientova - ní je dinci hodnotí stav řeckého zdravotnictví o cca 2 body příznivěji než jedinci orientovaní levicově. V ČR tento roz -díl činí cca 1 bod. Šedě je v obrázku vyznačeno pásmo, ve kterém se nacházejí státy, v nichž hodnotí zdravotnictví příznivě - ji stoupenci levicových než pravicových ná zorů. Regresní přímky v obrázku ukazují, že v postkomunistických státech je průměrná beta o něco nižší než ve státech ostatních (B = 0,084; p < 0,05), a že se velikost bet snižuje (ale statisticky nevýznamně) se zvyšujícím se SWB na úrovni států (B = 0,024; ns). Kombinaci obou dvou meziúrovňových interakcí týkajících se SWB na úrovni jedinců ukazuje obr. VI. Na ose X jsou v něm opět uvedeny údaje o SWB na úrovni států a na ose Y hodnoty nestandardizovaných parciálních bet, které se týkají účinku SWB na úrovni jedinců na hodnocení zdravotnictví. V analýzách jsem nyní kontroloval vlivy pohlaví, věku (včetně jeho kvadratické komponenty), vzdělání a politické orientace jedinců. Regresní přímky i zde ukazují, že jsou v postkomunistických státech bety v prů - měru o něco nižší než ve státech ostatních. Avšak tento rozdíl není statisticky průkazný (B = 0,051; ns). Průkazný je ale druhý trend, který ukazuje, že se velikost bet v jednotlivých státech snižuje se zvyšujícím se SWB na úrovni států (B = 0,051; p < 0,05). Zdá se, že je tento trend silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Shrnutí výsledků a závěr V práci jsem se věnoval rozboru některých faktorů, které mají vliv na hodnocení zdravotnictví v evropských státech. Využil jsem data ze druhé vlny šetření ESS z roku 2004, která jsem analyzoval v sérii dvou MRC regresních analýz. Protože jsou výsledky statistických testů v těchto typech výzkumů jen obtížně interpretovatelné (pracujeme s malými vzorky států, které navíc nepředstavují náhodný výběr z infinitní množiny států), podporuji jejich závěry grafickou prezentací [3]. Výsledky analýz lze shrnout takto: 1) V evropských státech hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji muži než ženy. Obr. V: SWB na úrovni států, politická orientace a hodnocení zdravotnictví Obr. VI: SWB na úrovni států, SWB na úrovni jedinců a hodnocení zdravotnictví jednotlivé státy podle průměrného SWB (v hodnotách z-skórů). Protože průměrnou hodnotou je v normálním rozložení nula, spadají do šedě vyznačené části obrázku státy, ve kterých je v této konfiguraci států kvalita života podprůměrná. Na ose Y jsou údaje o průměrném hodnocení zdravotnictví v jednotlivých státech. Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou minulost. 2) Věk vykazuje s hodnocením zdravotnictví křivku ve tvaru otevřeného J: nejpřízni věji hodnotí zdravotnictví staří lidé, nejméně příznivě lidé ve středním věku. 3) Vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví komplexní vztah. V postkomunistic- K determinantám hodnocení zdravotnictví 51

13 kých státech platí, že čím jsou jedinci zejména ženy vzdělanější, tím nepříznivěji zdravotnictví hodnotí. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. 4) Ve všech státech hodnotí respondenti zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově šťastnější a spokojenější se svými životy. Tento vztah však není pouze lineární, ale vykazuje negativní akceleraci a dokonce zahrnuje i kubickou komponentu. 5) Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je kvalita života na úrovni států. 6) V postkomunistických státech hodnotí respondenti v průměru zdravotnictví méně příznivě než ve státech ostatních. V těchto státech je současně nižší průměrná kvalitu života, tj. jejich obyvatelé jsou méně šťastni a spokojeni se svými životy než ve státech ostatních. Při kontrole kvality života na úrovni států se rozdíl v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy takřka anuluje. 7) V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Tento vztah je silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života v různých státech. Vcelku jsou tedy tyto výsledky v dobré shodě s hypotézami. Vraťme se proto k jejich inspiraci. Jak jsem zmínil v úvodu, je hodnocení zdravotnictví možno chápat jako pars pro toto; tyto dvě proměnné mají nepochybně obdobné vlivy i na hodnocení řady jiných jevů. Pokud jde o naše hypotézy, zdá se tedy, že šťastní lidé žijí paradoxně ve světě, ve kterém se jim zdá vše příznivější a přijatelnější než lidem méně šťastným, avšak tento svět současně nemá na jejich pocity štěstí a spokojenosti tak silné subjektivní účinky jako na pocity lidí méně šťastných. Subjektivní kvalita života přitom příliš nesouvisí s politickou orientací respondentů. Různě politicky orientovaní lidé percipují a hodnotí svět více nebo méně příznivě v souladu se svojí politickou orientací. Jejich pocity štěstí a životní spokojenosti s tímto hodnocením však příliš nesouvisejí. Pokud jde o vlastní hodnocení zdravotnictví, zdá se oprávněné vysvětlovat rozdíly v jeho hodnocení uvnitř států rozdíly v charakteristikách respondentů, neboť všichni hodnotí stejný podnět (například stav zdravotnictví v ČR ). Na základě analogie proto můžeme předpokládat, že i určitou část variability hodnocení zdravotnictví v různých státech je nutno přičíst na vrub rozdílům v kvalitě života v těchto státech. Zde je ovšem argument méně přesvědčivý, neboť respondenti z různých států hodnotí různé podněty. Ke zvýšení přesvědčivosti této základní hypotézy je proto nutno formulovat s ní konzistentní hypotézy týkající se meziúrovňových interakcí. Přijatelnost jedné z nich se nám podařilo v této studii demonstrovat. SOUHRN Analýza dat ze druhé vlny šetření ESS vede k těmto zjištěním: (1) V evropských státech hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji muži než ženy. Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou minulost. (2) Věk vykazuje s hodnocením zdravotnictví křivku ve tvaru otevřeného J: nejpříznivěji hodnotí zdravotnictví staří lidé, nejméně příznivě lidé ve středním věku. (3) V postkomunistických státech platí, že čím jsou jedinci zejména ženy vzdělanější, tím nepříznivěji hodnotí zdravotnictví. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. (4) Ve všech státech hodnotí respondenti zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově šťastnější a spokojenější se svými životy. (5) Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je kvalita života na úrovni států. (6) V postkomunistických státech hodnotí respondenti v průměru zdravotnictví méně příznivě než ve státech ostatních. V těchto státech je současně nižší průměrná kvalita života. Při kontrole kvality života na úrovni států se rozdíl v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy výrazně sníží. (7) V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Tento vztah je silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života v různých státech. Klíčová slova: hodnocení zdravotnictví, štěstí a spokojenost se životem (SWB), politická orientace, víceúrovňové modely. Literatura 1. HNILICA, K. Kvalita života a stereotypní hodnocení změn ve společnosti a ve zdravotnictví. Zdravotnictví v ČR 1999, 2, MYERS, D. G. Cesta ke štěstí. Tajemství vaší duševní pohody. Praha: Návrat domů, BOWERS, J., DRAKE, K.W. EDA for HLM: Visualization when probabilistic inference fails. Political Analysis 2005, 13, Měření kvality zdravotní péče v ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR podporuje zveřejňování informací o kvalitě zdravotnických zařízení prostřednictvím měření spokojenosti pacientů. Zdravotní péče je služba a kvalitu služby nejčastěji měříme tak, že se dotazujeme dostatečného množství uživa - telů služby, jak jsou s ní spokojeni. Platí obecně, nejen ve zdravotnictví, že spokojenost klientů je důležitým ukazatelem kvality poskytované služby. Na stejném principu fun - guje ve všech vyspělých zdravotních systémech na světě měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. Není to jistě jediný zdroj informací o kvalitě, který bychom měli mít k dispozici, ale určitě patří k těm nejdůležitějším a veřejnosti nejsrozumitelnějším. Metodiku systematického měření kvality prostřednictvím spokojenosti pacientů používá i projekt Kvalita Očima Pacientů, podporovaný ministerstvem zdravotnictví. Výsledky měření se postupně objevují na Portálu kvality ( Kvalita zdravotní péče je měřená prostřednictvím standardizované metodiky osmi dimenzí. Tato metodika je založena na měření spokojenosti pacientů metodou sociologického výzkumu na reprezentativních (statisticky dostatečně velikých) vzorcích hospitalizovaných pacientů. Dotazník je výsledkem dlouhodobého vývoje a ve všech zdravotnických zařízeních se používají stejné otázky. Pacient se v nich vyjadřuje k následujícím osmi oblastem důležitým pro jeho spokojenost a pro hodnocení kvality zdravotní péče. Proto se této metodě někdy říká také metoda osmi dimenzí. V publikovaných výsledcích můžete najít celou řadu údajů, které vyjadřují spokojenost pacientů s různými oblastmi zdravotní péče. Zdroj: (redakčně upraveno) 52 K determinantám hodnocení zdravotnictví

14 Jaké informace poskytují zdravotnické účty? Český statistický úřad (ČSÚ) uspořádal v dubnu 2010 tiskovou konferenci, u příležitosti zveřejnění publikace Výsledky zdravotnických účtů ČR , která s využitím mezinárodní klasifikace shrnuje veškeré výdaje na zdravotní péči, v širším slova smyslu na celé zdravotnictví. Pro zdravotnické účty je charakteristické, že výdaje na zdravotnictví sledují z několika pohledů, čímž ve svém výsledku poskytují propracovanější a detailnější pohled umožňující vý daje přesněji analyzovat. Výdaje na zdravotní péči dle zdravotnických účtů jsou členěny podle druhu péče a zdrojů financování, podle druhu péče a typu poskytovatele a podle typu poskytovatele a zdroje financování. Za uvedené časové období od roku 2000 do roku 2008 jsou tak výdaje členěné například podle zdroje financovaní, kterými jsou zdravotní pojišťovny, veřejné rozpočty a domácnosti. V příslušné kombinaci jsou k dispozici i podle druhu poskytované péče, ať již formou lůžkové péče nebo ambulantní péče či za zdravotnické zboží a z toho především za léky a léčiva. Obdobně jsou výdaje rozděleny z hlediska odvětví poskytovatele, kde největší roli hrají nemocnice, ordinace lékařů a lékárny a výdejny léků. Z dat zdravotních pojišťoven jsou v publikaci uvedeny zpracované přehledy ukazující výdaje podle hlavních skupin diagnóz, propočty výdajů na zdravotní péči podle věku a pohlaví a rovněž průměrné výdaje připadající na jednoho pojištěnce, a to opět v uvedeném členění. Hlavním řešitelem a odpovědným orgánem je ČSÚ, v úzké spolupráci, zejména v metodických otázkách, s ÚZIS ČR. Mezi hlavní uživatele publikovaných dat patří Eurostat, OECD, WHO, zákonodárci i vědeckovýzkumní pracovníci. Mgr. Vladimíra Kalnická z Českého statistického úřadu na tiskové konferenci prezentovala nejdůležitější poznatky z uvedené publikace ve zkrácené a přehledné formě, z níž přítomní získali rámcový přehled o výdajích na zdravotní péči. Dle systému zdravotnických účtů (SHA Systém of Health Acounts) se zdravotní péči rozumí péče prováděná akreditovanými institucemi nebo jednotlivci, kteří využívají lékařských, zdravotnických a ošetřovatelských znalostí a tech - nologií s cílem podpory zdraví a prevence onemocnění, léčení nemocí a snižování předčasné úmrtnosti, péče o osoby s chronickými nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou péči, péče o osoby se zdravotním postižením, invalidy, handicapované, kteří potřebují ošetřovatelskou péči, asistence pacientům při důstojném umírání, zabezpečení a řízení veřejného zdravotnictví, zabezpečení a řízení zdravotnických programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční povahy. Z publikace vyplývají tyto nejvýznamnější poznatky: Vývoj nákladů na zdravotní péči od roku 2000 stále vzrůstal a to ze 146,8 miliard Kč v roce 2000 na 264,5 miliard Kč v roce Nejvyšší podíl z těchto výdajů připadal na vládní výdaje, z toho zejména na zdra votní pojišťovny (74,6 %). V soukromém sektoru, který dosahoval největšího nárůstu, byly nejdůležitější výdaje domácností, v roce 2008 s podílem na celkových výdajích ve výši 15,6 %. Výdaje na lůžkovou péči dosáhly v roce ,8 miliard Kč (s podílem 26,0 %) Graf I: Výdaje domácností podle druhu péče v roce 2008 (v %) a druhou nejvyšší položkou byly pak výdaje na zdravotnické zboží 63,1 miliard Kč (23,8 %), z kterých samotné výdaje za léky činily 53,5 miliard Kč. Z hlediska výdajů na vybrané skupiny diagnóz byly nejvyšší v případě nemocí oběhové soustavy, které v roce 2008 činily 19,6 miliard Kč. Na druhém místě to pak byly novotvary s částkou 14,5 miliard Kč. Průměrné výdaje na péči o jednoho pojištěnce vzrůstaly se zvyšujícím se věkem, přičemž nejvyšší byly v případě mužů ve věku mezi roky (55,8 tis. Kč v roce 2008), zatímco v případě žen to bylo ve věkové kategorii 85 roků a více (53,4 tis. Kč). Publikace Výsledky zdravotnických účtů ČR je k dispozici na webových stránkách ČSÚ edicniplan.nsf/p/ Ing. Alexandr Stožický, CSc. 1.LF UK Praha Jaké informace poskytují zdravotnické účty? 53

15 SUMMARY: INTEREST GROUPS AND THEIR INFLUENCE ON HEALTH POLI- CY MAKING Darmopilová Z., Malý I. The aim of the paper is to find out the most powerful groups in the Czech healthcare arena and to determine their position towards selected reform measures. Authors believe that the support of the most important players can be one of the conditions for a successful health (reform) policy implementation. In the first part of the paper, authors represent results from an empirical study effectuated during spring Managed interviews with elite representatives of selected interest groups were conducted; followed by an electronic questionnaire. Both parts of this research consisted of structured and semi-structured questions that gathered information about influence reputations, informal communications, coalitions, and other strategic behaviour. In the second part of the paper, the position of the most powerful players towards the selected reform measures is searched and the level of their satisfaction is measured. Key words: healthcare reforms, interest groups, influence O autorce: Ing. Zuzana Darmopilová, Ekonomicko-správní fakulta MU (ESF MU), Katedra veřejné ekonomie, Lipová 41 a, Brno zuzanad@econ.muni.cz Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc., ESF MU, vedoucí katedry veřejné ekonomie Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Úvod V prosincovém čísle tohoto časopisu byl uveřejněn článek týkající se identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotnictví, tedy těch, kteří mají nejvyšší potenciál ovlivnit směr české zdravotní politiky [DARMOPILO- VÁ, MALÝ 2009]. V této souvislosti byl proveden výzkum, který sestával ze série řízených rozhovorů a následného dotazníkového šetření. Na výsledky získané v rámci řízených rozhovorů tak, jak byly publikovány, navazuje vyhodnocení celého výzkumu (rozhovory a dotaz níkové šetření), které umožnilo seřadit aktéry půso - bící ve zdravotnictví dle vlivu. Vzhledem k dlouhodobě ne příliš úspěšným snahám o reformování českého zdravotního systému, si autoři dále kladli otázku, jak by mohli tvůrci reformní politiky pracovat s informacemi o vlivu jednotlivých hráčů na zdravotním trhu. Autoři se domnívají, že pro zvýšení potenciálu úspěšného prosazení a dále pak pro samotnou implementaci zdravotní reformy, je kromě jiného důležitá i míra uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Jinými slovy, pokud by se tvůrcům zdravotní politiky podařilo dlouhodobě vyvažovat zájmy jednotlivých aktérů, mohla by se zvýšit šance na úspěšné prosazení reformy. Z tohoto dů - vodu jsou předložené výsledky výzkumu dále použity k identifikaci orientace aktérů ve vztahu ke zvoleným reformním opatřením a k vyčíslení míry uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Cílem tohoto článku je tak tedy identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotním systému a posouzení šance na úspěšné prosazení vyb raných reformních opatření z pohledu podpory těchto nejvlivnějších aktérů. Vliv aktérů Je evidentní, že na míru vlivu organizace působí mnoho faktorů. Obvykle bývá vliv odvozován od faktorů jako je: velikost skupiny, prostředky, soudržnost, vedoucí postavení, image skupiny, potenciál formovat koalice, relativní vliv apod. [SONG&MISKEL 2003; KNOKE 1990]. Tento výpis atributů podílejících se na určení vlivu aktéra jistě není kompletní. Navíc, vliv určitého aktéra se v čase vyvíjí, nejedná se o konstantní veličinu. Proto je vliv vždy nutné vztáhnout k určitému časovému období a zjištěné výsledky dále zkoumat z pohledu jejich stability v čase. V tomto článku je vliv aktérů odvozován s ohledem na následujících pět faktorů: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako broker, potenciál tvořit koalice a na stáří organizace. Pro formální vyjádření vlivu jednotlivých aktérů podílejících se na formování české zdravotní politiky byla sestavena vážená funkce vlivu, ve které je tedy vliv aktérů funkcí výše zmíněných pěti proměnných. Relativní vliv zájmové skupiny je vyvozován z názorů a hodnocení ostatních aktérů. Jinými slovy, skupina je tak vlivná, za jak vlivnou je ostatními i sama sebou považována. Vyjednávací potenciál je vyvozován z četnosti, s jakou je určitá organizace uváděna jako partner pro vyjednávání, tedy jak často s ní ostatní aktéři jednají. Třetím faktorem je pak potenciál aktéra působit jako broker. Brokerem bývá velmi dobře organizovaná skupina, která se vyznačuje vysokou schopností komunikovat a působit jako prostředník mezi antagonistickými zájmy jednotlivých aktérů. Potenciál aktéra tvořit koalice se odvíjí od jeho schopnosti formovat koalice, přičemž se předpokládá, že čím větší potenciál má organizace k tvorbě koalic, tím je její vliv vyšší. Posledním faktorem podílejícím se na určení vlivu jednotlivých aktérů je stáří organizace, zde je pracováno s předpokladem, že stáří organizace pozitivně ovlivňuje vliv aktéra, tedy čím je organizace starší, tradičnější, její vliv roste. Sběr dat Celý výzkum byl rozdělen do tří částí: výběr organizací pro řízené rozhovory; řízené rozhovory; dotazníkové šetření. Inspirací pro volbu metody byl Heaney [HEANEY 2005]. 54 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku

16 První fáze výzkumu spočívala ve výběru organizací, jejichž představitelé byli osloveni s žádostí o řízený rozhovor, protože nebylo možné provést rozhovor se všemi aktivními skupinami působícími ve zdravotnictví. Cílem bylo vybrat organizace tak, aby tvořily vzorek aktérů patřících mezi nejvýznamnější v českém zdravotnictví. Při výběru organizací pro řízený rozhovor byla uplatněna dvě kritéria. Zaprvé, aktéři byli vybíráni tak, aby vzorek zahrnoval organizace náležející do každé ze tří základních kategorií [HEW- LETT&RAMESH (2003)] mezi státní, sociální a politické aktéry. Zadruhé, tento předběžný seznam aktérů pro řízené rozhovory byl konzultován s odborníky pohybujícími se ve zdravotnictví (zástupci zdravotních pojišťoven, zástupci odborů, zástupci lékařů apod.). Ti byli také požádáni o nominování dalších aktérů. Použitím těchto dvou kritérií vznikl seznam čítající 20 organizací, které byly osloveny s žádostí o řízený rozhovor. Druhá fáze výzkumu spočívala v provedení vlastních řízených rozhovorů. Respondenti byli vybíráni z top managementu vybraných organizací, v podstatě (kromě dvou případů) byly rozhovory vedeny vždy s nejvýše postavenou osobou v organizaci. Z 20 oslovených organizací 18 souhlasilo s řízeným rozhovorem. Rozhovory byly vedeny osobně v březnu a dubnu Pro účely řízených rozhovorů bylo sestaveno 27 otázek. Řízený rozhovor byl rozdělen do dvou částí. Prvních 17 otázek směřovalo k získání základních informací o dané organizaci, tj. její velikost, principy fungování a financování, její pozice v systému poskytování zdravotní péče či hlavní sledované zájmy. V druhé části rozhovoru respondenti pracovali se seznamem aktérů působících v českém zdravotnictví. Byli požádáni, aby: (1) se vyjádřili k důležitosti jednotlivých aktérů v systému; (2)označili organizace, se kterými pravidelně jednají či se kterými tvoří koalici; (3) označili aktéry, kteří se vyznačují tím, že mají potenciál působit jako zprostředkovatel dohody (tzv. broker viz níže) či které se prosazují lépe/hůře než respondentova organizace. V souvislosti s určením důležitosti jednotlivých aktérů (1) respondenti řadili organizace do 5 kategorií: klíčový hráč, důležitý hráč, aktivní skupina, nedůležitá skupina a neznámá organizace. Respondenti byli požádáni, aby do každé kategorie zařadili jednoho až pět aktérů (včetně sebe samého), přičemž aktéry v každé z kategorií řadili dle důležitosti. Jednotlivé kategorie jsou vymezeny následovně: Klíčový hráč dokáže prosadit své zájmy a skutečně ovlivňuje směr české zdravotní politiky. Důležitý hráč dokáže své zájmy prosadit částečně a podílí se na určování směru české zdravotní politiky. Aktivní hráč se snaží o prosazení svých zájmů, své zájmy dokáže prosadit méně často než klíčový či důležitý aktér, také směr zdravotní politiky nedokáže ovlivnit tolik jako důležitý či klíčový aktér. Nedůležitý hráč nedokáže prosadit své zájmy a ani nedokáže ovlivnit směr zdravotní politiky. Pro zařazení aktéra do určité kategorie bylo vždy důležité, jak respondent vnímá dlouhodobou schopnost daného aktéra skutečně prosazovat jeho zájmy a do jaké míry je daný aktér schopen dlouhodobě ovlivňovat směr české zdravotní politiky. Tyto otázky směřovaly k určení relativního vlivu jednotlivých aktérů. Respondenti dále označovali organizace, se kterými se pravidelně setkávají a vyjednávají s nimi a organizace, se kterými tvoří koalici (2). Byli dotazováni na míru spolehlivosti informací, které do svých partnerů získávají a na stupeň formalizovanosti koalice či její stabilitu v čase. Tyto otázky směřovaly k určení vyjednávacího potenciálu jednotlivých aktérů. Respondenti určovali také aktéry, které vnímají jako potenciálního brokera české zdravotní politiky (3). Tito aktéři se vyznačují tím, že jsou velmi profesionální ve smyslu organizace jejich práce, jakkoliv nemusí jít o klíčového či důležitého hráče. Velmi dobře komunikující a dokáží tak působit jako prostředník mezi antagonistickými skupinami ve zdravotnictví. Tím přispívají k nalezení konsensu či vytvoření dohody. Tyto informace byly využity k určení potenciálu působit jako broker. Třetí fáze výzkumu spočívala v dotazníkovém šetření. Dotazník měl elektronickou podobu a byl anonymní. Elektronickou poštou byly osloveny všechny organizace, které figurují na autory sestaveném seznamu aktérů působících v českém zdravotnictví. Celkově byl dotazník rozeslán 177 osobám. Kontaktní osobou byla vždy nejvýše postavená osoba v organizaci. Dotazník nebyl zaslán přestavitelům organizací, s nimiž byl proveden řízený rozhovor. Dotazník vyplnilo 37 respondentů, tj. návratnost dotazníku byla 21 %. Otázky v dotazníku kopírují otázky z řízených rozhovorů, dotazníkové šetření mělo stejné cíle jako řízené rozhovory. Výsledky výzkumu Jak bylo uvedeno, vliv aktérů byl vyčíslován na základě pěti proměnných: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako Tabulka 1: Aktéři dle relativního vlivu, vyjednávacího a broker potenciálu Relativní vliv Vyjednávací potenciál Broker potenciál MZ ČR (534) MZ ČR (75) ČSK (38) PSP ČR (343) Krajská zastupitelstva (36) SPL (31) Vláda (297) AČMN (34) ČLK (27) ČLK (290) ČLS JEP (23) ČLK; PSP ČR (28) Farmaceutické firmy (286) Farmaceutické firmy (21) VZP (266) ČLS JEP (26) Česká lékárnická komora (17) Politické strany (240) ANČR (25) AČMN; Koalice pro zdraví; Senát (117) VZP (24) SPLDD (15) OSZSP (116) ZP (24) Krajská zastupitelstva (112) ČSK; ZZP (20) ČZF; VZP (14) broker, potenciál tvorby koalic a stáří or - ganizace. První tři proměnné byly vyčísleny na základě výsledků provedeného výzkumu (ří - zené rozhovory a dotazníkové šetření). Konkrétní výsledky výzkumu jsou uvedeny v tabulce I. Tabulka uvádí prvních deset aktérů dle jednotlivých sledovaných kategoriích tak, jak byli uváděni respondenty v průběhu řízených rozhovorů a v rámci dotazníkového šetření. Na tomto místě je jistě zajímavé uvést také organizace, které se umístily na konci tabulky. V kategorii relativní vliv, který byl vyčíslen pro 61 aktérů, byly respondenty jako tři nejméně vlivné označeny pacientské organizace (s relativním vlivem nabývajícím hodnotu -5); Koalice pro zdraví (-8) a Lékaři pro reformu, jejichž relativní vliv byl vyčíslen na -11,5). V kategorii vyjednávací potenciál, který byl celkově vyčíslen pro 55 aktérů, byli respondenty nejhůře hodnoceni Avel (s vyjednávacím potenciálem nabývajícím hodnotu 2), Lékařské fakulty (2) a Sdružení lékárníků (1). V kategorii broker potenciál, který byl celkově vyčíslen pro 42 organizací, byli pak respondenty nejhůře hodnoceni Unie porodních asistentek (s broker potenciálem nabývajícím hodnotu 2), Sdružení ambulantních specialistů (1) a Sdružení soukromých gynekologů (1). Počet aktérů, pro Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku 55

17 které byly proměnné vyčísleny, závisí na tom, kolik organizací respondenti uváděli v průběhu výzkumu. U zbývajících dvou proměnných (stáří organizace a potenciál tvořit koalice) je pracováno s předpokladem, že čím je organizace starší a čím větší má potenciál tvořit koalice, tím je její vliv vyšší. Obě dvě proměnné vstupují do funkce vlivu jako tzv. formální proměnné, tedy nabývají pouze hodnot nula či jedna. Hodnota nula znamená, že organizace je mladá (resp. má malý potenciál tvorby koalic) a její vliv není zvyšován. Naopak hodnota jedna znamená, že organizace existuje dlouho (resp. má vysoký potenciál tvořit koalice) a její vliv je zvyšován. Graf I udává celkovou hodnotu vlivu prvních třinácti aktérů v českém zdravotnictví se zohledněním všech zkoumaných proměnných. Celkově byl vliv vyčíslen pro 72 aktérů a pohybuje se v intervalu <0,1; 40,5>. Jak je patrné z grafu, nejvlivnějším aktérem v českém zdravotním systému je Ministerstvo zdravotnictví, jehož vliv je téměř dvojnásobný než vliv aktérů na dalších pěti místech. Poslední tři aktéři v první desítce mají jen třetinový vliv než MZ ČR a celkově je vidět, že jejich vliv je oproti ostatním aktérům uvedeným v grafu výrazně nižší. Co se týče celkových výsledků, je možné konstatovat, že aktéry lze rozdělit do osmi skupin dle výše jejich vlivu: Nejpočetnější skupinu tvoří 28 aktérů, jejichž vliv se pohybuje v intervalu <0;1>. Zde je možno najít například všechny pacientské organizace, které respondenti uváděli (Svaz pacientů ČR, Koalice pro zdraví, Česká onkologická společnost). Vedle nich ale v této skupině jsou také členové zdravotních výborů jak v Poslanecké sněmovně, tak v Senátu nebo také poslanci Evropského parlamentu. V této skupině jsou také soukromé firmy působící ve zdravotnictví jako např. Agel. 13 aktérů má hodnotu vlivu v intervalu <1,1; 2>; mezi nimi je možno nalézt obce, veřejnost či farmaceutické asociace (AIFP, Avel). V další skupině je šest aktérů, jejich vliv se pohybuje v intervalu <2,1; 5>. Mezi nimi například Lékařské fakulty či masmédia. Druhá nejpočetnější skupina je tvořena patnácti aktéry, jejichž vliv se pohybuje mezi <5,1; 10>. Zde je možno najít dvě ze tří odborových organizací, které respondenti označovali a to Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče (OSZSP) a Lékařský odborový klub. Dále plátce (kromě VZP) a svazy nemocnic (AČMN, AN ČR) či zdravotnická zařízení obecně. Je zde také možno najít dvě ze tří profesionálních komor (stomatologickou a lékárnickou). Pouze dva aktéři mají vliv vyšší než 15 a nižší než dvacet vláda a politické strany. 40,55 24,94 24,26 22,58 21,61 20,74 18,58 11,16 10,77 10,71 10,58 10,55 10,26 MZ ČR PSP ČR ČLK Farmaceutické firmy VZP vláda politické strany OSZSP AČMN ČSK SZP kraje ČLéK Graf I: 13 nejvlivnějších aktérů v českém zdravotnictví vliv V intervalu <20;30> se nachází čtyři aktéři a to ČLK, VZP, farmaceutické firmy a PSP ČR. Vliv nad 30 získalo pouze Ministerstvo zdravotnictví. Dva aktéři (Česká asociace sester a Lékaři pro reformu) mají zápornou hodnotu vlivu. Vliv aktérů jako faktor úspěšného prosazení zdravotní (reformní po - litiky) Neustále se opakující diskuse o podobě české zdravotní reformy byla hlavním stimulem ke snaze autorů o studium podmínek, které úspěšné prosazení zdravotní (reformní) politiky ovlivňují. Zdravotní reformu, tedy snahu o vyšší ekonomickou efektivnost systému, chápou jako živý proces společenské změny a vnímají ji v tomto článku jako výsledek vyjednávání různých subjektů zainteresovaných na tvorbě a realizaci zdravotní politiky. V tomto pojetí se pak jeví, že selhávání reformy zdravotnictví v ČR by mohlo být lépe vysvětlitelné, pokud je analyzována vnitřní logika chování zúčastněných subjektů [MALÝ 1998]. Jinými slovy, autoři předpokládají, že uspokojování zájmů jednotlivých hráčů na zdravotním trhu je jednou z podmínek, které ovlivňují potenciál úspěšnosti prosazení reformy. Z tohoto důvodu se autoři domnívají, že informace o míře vlivu jednotlivých aktérů působících v českém zdravotnictví, by mohla být zajímavá pro tvůrce zdravotní politiky. Vychází při tom z předpokladu, že při tvorbě zdravotní politiky by se její tvůrci měli snažit o jisté vyvažování zájmů jednotlivých aktérů tak, aby implementace navrhovaných opatření měla vyšší potenciál na skutečnou realizaci. Autoři proto na základě analýzy volebních programů šesti nejsilnějších politických stran vymezili 23 nejčastěji se v koncepcích opakujících navrhovaných opatření (tabulka 2 a 3) a identifikovali reakce jednotlivých aktérů ČLK SZP VZP ČSK AČMN neutrální neuspokojení zájmů, ochota vyjednávat Obr. I: Pluralita plátců a posílení konkurence mezi pojišťovnami jako mapa zájmů FF OSZSP k těmto opatřením. Pomocí matematického modelu pak zkoumali (ne) podporu nejvlivnějších 13 aktérů a především míru uspokojení zájmů těchto aktérů v případě realizace daného opatření. Provedená analýza volebních programů, kvantifikace míry (ne) podpory jednotlivých aktérů zvoleným opatřením a samotný matematický model, které nejsou obsahem tohoto článku, jsou k nahlédnutí u autorů. Celkově je možno konstatovat, že byly identifikovány tři oblasti (opatření), které shodně podporují všichni zkoumaní aktéři. V těchto oblastech jsou uspokojeny zájmy všech aktérů a jejich míra uspokojení zájmů nabývá kladné hodnoty. Jedná se o zvýšení ohodnocení zdravotnického personálu (nejvyšší hodnota podpory 1,81); problematiku definování standardů (hodnota podpory 1,3) a zvýšení dohledu nad zdravotními pojišťovnami (0,45). Dále bylo identifikováno 13 opatření, které aktéři celkově podporují, jakkoliv nejsou shodně podporovány všemi aktéry. Uspokojení zájmů jednotlivých aktérů v případě realizace těchto opatření autoři zobrazují pomocí mapy zájmů [FIALA&SCHUBERT 2000], jako příklad zde uvádíme navrhované opatření (obr. I). Míra uspokojení zájmů analyzovaných aktérů v rámci těchto 16 opatření je vyčíslena v následující tabulce. První tři opatření v tabulce II jsou ta, která podporují všichni aktéři. Pokud by tvůrci zdravotní politiky realizovali 56 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku

18 tato opatření, celková míra uspokojení každého aktéra by nabývala kladnou hodnotu, tedy zájmy aktérů by byly uspokojeny, což zvyšuje šanci na úspěšné prosazení těchto opatření. Ostatní opatření, která byla autory analyzována, jsou v rámci studovaného problémového okruhu buď aktéry podpo - rována méně, než opatření vymezená v předchozí tabulce (jde o fúze zdravotních pojišťoven a síť univerzitních nemocnic) nebo nejsou celkově aktéry podporována vůbec. Tabulka III zobrazuje míru uspokojení zájmů jednotlivých aktérů v případě, že by tato opatření byla realizována. Míra uspokojení zájmů aktérů nabývá pro 3 aktéry kladnou hodnotu (ČLK, AČMN a OSZSP). Pro zbývající aktéry míra uspokojení zájmů nabývá hodnotu zápornou. V případě realizace těchto opatření by tedy zájmy některých aktérů nebyly uspokojeny, celkově by uspokojení zájmů nebylo vyvážené a pravděpodobnost úspěšného prosazení těchto opatření je nižší než v předcházejícím případě. Závěr Problém zhodnocení vlivu jednotlivých ak - térů ovlivňujících tvorbu zdravotní politiky začíná u toho, že jej někteří autoři označují za nevyčíslitelný [KNOKE 1990]. Autoři pro vyčíslení vlivu provedli výzkum sestávající ze série řízených rozhovorů a z dotazníkového Tabulka II: Míra uspokojení zájmů aktérů při realizaci nejvíce podporovaných opatření Míra uspokojení zájmů aktérů Realizované opatření ČLK VZP SZP OSZSP AČMN ČSK FF Zvýšit dohled nad ZP 0,14 0,06 0,03 0,06 0,06 0,03 0,07 Definovat standard 0,14 0,13 0,06 0,06 0,06 0,06 0,13 Zvýšení ceny práce 0,57 0,25 0,12 0,25 0,24 0,12 0,27 Pluralita plátců,posilování konkurence ZP 0,29 0,25 0,12-0,06-0,06 0,03 0,07 Neprivatizovat ZP 0,14 0,13-0,03 0,06 0,06-0,03-0,07 Zpoplatnit nadstandard -0,29 0,25 0,12-0,13-0,12 0,12 0,27 Nemocnice neprivatizovat 0,29-0,13-0,06 0,06 0,06 0,00 0,00 Síť neziskových nemocnic 0,29 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,00 Koncentrace specializované péče 0,00 0,50 0,23-0,13-0,24 0,00 0,00 Zvýšení podílu HDP 0,29-0,13-0,06 0,05 0,10-0,02-0,13 Zachování regulačních poplatků -0,29 0,25 0,12-0,13-0,06 0,12 0,27 Různé formy připojištění 0,14 0,25 0,12 0,06-0,06 0,12 0,27 Zvýšení platby za státní pojištěnce 0,17 0,06 0,03 0,05 0,10 0,00 0,00 Zvýšení platby za státní zaměstnance 0,06 0,06 0,03 0,05 0,02 0,00 0,00 Transparentní systém tvorby cen léčiv -0,14 0,13 0,06-0,13 0,00 0,00 0,27 Snížení ceny a úhrady léčiv 0,14 0,13 0,06 0,13 0,12 0,06-0,27 Celková míra uspokojení zájmů aktérů 1,94 2,19 0,92 0,28 0,40 0,58 1,13 Tabulka III: Míra uspokojení zájmů aktérů při realizaci méně podporovaných či nepodporovaných opatření Míra uspokojení zájmů aktérů (m) Realizované opatření ČLK VZP SZP OSZSP AČMN ČSK FF Fúze ZP -0,09-0,06-0,08 0,04 0,04 0,00 0,00 Systém jednoho plátce -0,19-0,25-0,08 0,00 0,00 0,00 0,00 Veškerá péče proplácena z prostředků v.z.p. 0,11-0,30-0,14 0,13 0,12-0,18-0,27 Proti koncentraci specializované péče 0,00-0,50-0,23 0,13 0,24 0,00 0,00 Zrušení regulačních poplatků -0,03-0,13-0,06 0,10-0,01-0,16-0,13 Centrální léková politika 0,29-0,25-0,12 0,25 0,00 0,00-0,53 0,142 Síť univerzitních nemocnic 5 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,00 Celková míra uspokojení zájmů 0,23-1,49-0,69 0,64 0,45-0,35-0,93 šetření. Respondenti označovali aktéry, které považují za významné ve zdravotnictví a řadili je do definovaných kategorií. Inspirací pro volbu metody byl Heaney [HEANEY 2005]. Dále byla sestavena funkce vlivu, do které vstupuje pět proměnných (relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako broker, potenciál tvorby koalic a stáří organizace). Na základě výsledků řízených rozhovorů a dotazníkového šetření byly všechny proměnné vyčísleny a bylo identifikováno 13 nejvlivnějších aktérů v českém zdravotnictví. Z výsledků je patrné, že nejvyšší potenciál ovlivnit výslednou zdravotní politiku v průběhu probíhající reformy mají centrální aktéři a poskytovatelé zdravotní péče. V další části článku autoři posuzují šanci na úspěšné prosazení vybraných reformních opatření z pohledu podpory nejvlivnějších aktérů působících v české zdravotní politice. Autoři zde pracují s předpokladem, že vyvažování zájmů jednotlivých aktérů působících na zdravotním trhu je jednou z podmínek, která by mohla usnadnit prosazování reformy a předpokládají, že informace o vlivu jed - notlivých hráčů by mohla být pro tvůrce zdravotní politi - ky zajímavá, jakkoliv vzhledem k obtížné měřitelnosti vlivu či míry uspokojení zájmů, je na místě opatrnost při interpretaci předkládaných výsledků. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistuje žádná ucelená reformní koncepce, autoři na základě analýzy volebních programů šesti politických stran identifikovali 23 reformních opatření, která se v koncepcích nejčastěji opakují. K nim dále autoři přiřadili postoje a reakce nejvlivnějších aktérů a na základě matematického modelu vyslovují závěry o šanci na úspěšné prosazení těchto opatření z pohledu podpory nejvlivnějších aktérů. Na základě výsledků tohoto modelu potom autoři studují míru uspokojení zájmů zkoumaných aktérů a vymezují 16 oblastí, které aktéři nejvíce podporují a které jsou charakteristické tím, že zájmy aktérů jsou uspokojeny. Tato opatření vymezují oblasti, které jsou charakteristické určitou mírou konsensu mezi aktéry a tedy autoři předpokládají, že tato opatření mají vyšší šanci na úspěšné prosazení. Analogicky bylo identifikováno 7 opatření, která aktéři nepodporují a u kterých jejich zájmy uspokojeny nejsou. Tato opatření vymezují oblasti charakteristické antagonistickými zájmy aktérů a tedy šance na prosazení těchto opatření je nižší. Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku 57

19 SOUHRN Cílem práce je identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotnickém systému a posouzení šance na úspěšné prosazení vybraných reformních opatření z pohledu podpory těchto nejvlivnějších aktérů. Autoři se domnívají, že podpora nejdůležitějších hráčů může být jednou z podmínek pro úspěšnou zdravotní reformu a přijetí odpovídající zdravotní politiky. V první části článku, představují výsledky empirické stu - die uskutečněné na jaře roku Autoři shromáždili na základě řízených rozhovorů a dotazníkového šetření data, která dále analyzovali. Výsledkem jejich práce bylo posouzení deseti nejvlivnějších hráčů podle jejich relativního vlivu, vyjednávacího potenciálu a broker potenciálu. V druhé části práce autoři na základě volebních programů šesti nejsilnějších politických stran vymezili 23 nejčastěji se v koncepcích opakujících navrhovaných opatření a identifikovali reakce jednotlivých aktérů k těmto opatřením. Byly nalezeny tři oblasti (opatření), které shodně podporují všichni zkoumaní aktéři a bylo identifikováno 13 opatření, která aktéři celkově podporují i když každý jinou měrou. Autoři zkoumají též míru uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Vymezují tak oblasti charakterizované určitou mírou konsenzu ale i oblasti charakteristické antagonistickými zájmy. Klíčová slova: reformy zdravotnictví, zájmové skupiny, vliv Literatura: 1. DARMOPILOVÁ, Z., MALÝ, J. Zájmové skupiny v českém zdravotnictví, Zdravotnictví v České republice, IV/XII, FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní analýza politiky: uvedení do teorií a metod policy analysis. Brno, Barrister&Principal, 2000, 1. vyd., 170 s., ISBN Tabulka 1V: Přehled použitých zkratek AČMN Asociace českých a moravských nemocnic AIFP Asociace inovativního farmaceutického průmyslu AN ČR Asociace nemocnic ČR AVEL Asociace velkodistributorů léčiv ČLK Česká lékařská komora ČLéK Česká lékárnická komora ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ČSK Česká stomatologická komora ČZF České zdravotnické fórum FF Farmaceutické firmy MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky OSZSP Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče PSP ČR Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky SPL Sdružení praktických lékařů SZP Svaz zdravotních pojišťoven ČR SPLDD Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna ZP Zdravotní pojišťovna ZZP Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny 3. HEANEY, M. (2005). Brokering Health Policy: Coalitions, Parties, and Interest Group Influence. Paper presented at the annual meeting of the American Political Science Association, Marriott Wardman Park, Omni Shoreham, Washington Hilton, Washington, DC. 4. HOWLETT, M., RAMESH, M. Studing public policy. Policy cycles and policy subsystems. Oxford press ISBN KNOKE, D. Networks of Political Ac - tion: Towards Theory Construction. Social Forces, June 1990, 68 (4): MALÝ, I. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN SONG, M., MISKEL, C. Interest Groups in National Reading Policy: Perceived Influence and Beliefs on Teaching Reading. Ann Argot, CIERA, University of Michigan, Webové stránky ČSSD [online], c2009, [cit ] 9. Webové stránky agentury Faktum Invenio [online], [cit ] Webové stránky KDU-ČSL [online], [cit ] co-chceme/ 11. Webové stránky KSČM [online], c , [cit ] Webové stránky agentury Median [online], c2006, [cit ] pdf 13. Webové stránky ODS [online], c2009, [cit ] Webové stránky OSZSP ČR [online], [cit ] Webové stránky Střediska empirických výzkumů STEM [online], [cit ] Webové stránky Strany zelených [online], c2009, [cit ] Webové stránky SZP ČR [online], c2008, [cit ] < szpcr.cz/> 18. Webové stránky TOP 09 [online], c2009, [cit ] top09.cz/files/soubory/volebni_program_top_09_pro_parlamentni_volby_2009.pdf 19. Webové stránky VZP ČR [online]. c2003,[cit ] cz/cms/internet/cz/vseobecne/o-nas/> Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2010 (roční předplatné 350 Kč) Jméno Příjmení Firma Ulice, číslo PSČ, město IČ/DIČ Plátce DPH ano ne Datum Podpis Roční předplatné 350 Kč Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r. o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, Praha 10, fax: , redakce@stech.cz Cena jednotlivého čísla 100 Kč 58 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku

20 Systém zdravotní péče v Izraeli mne inspiroval Ve dnech 25. dubna až 2. května letošního roku se uskutečnila v pořadí jíž pátá Mise českého zdravotnictví do Izraele. Misi organizovala Česko-izraelská smíšená obchodní komora (ČISOK) ve spolupráci s Izraelským velvyslanectvím v Praze. Přípravou a vedením české delegace byl za ČISOK pověřen RNDr. Jiří Schlanger, člen správní rady VZP a člen rady ČISOK. Zatím nejpočetnější česká delegace v čele s Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., MBA, ministryní zdravotnictví ČR a Mgr. Martinem Plíškem, náměstkem pro legislativu a právo MZ ČR byla složena z téměř padesátky předních odbor - níků zabývajících se problematikou zdravotní péče, zástupců zdravotních pojišťoven, lékařských zařízení a nemocnic i komerčních subjektů. Mezi významnými účastníky byli mimo jiné MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu a předseda správní rady Českého národního fóra pro ehealth (ČNFeH), MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje vysočina, MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP ČR a další. Významná část odborného programu byla věnována problematice efektivního poskytování kvalitní lékařské péče a využití nástrojů ehealth. Svoje řešení v oblasti informačních systémů pro zdravotnictví a zajištění mobility pacientů představila významná izraelská společnost Ness Technologies. Po příletu do Prahy jsme panu náměstkovi Martinu Plíškovi položili několik otázek týkajících se nejen dojmů z jeho pracovní cesty. Jak se liší systém zdravotní péče v Izraeli a ČR? Zdravotní systémy v obou zemích mají mnoho společného a také některé odlišnosti. Nap - říklad izraelské čtyři zdravotní pojišťovny vlastní a provozují zdravotnická zařízení a lékárny, v Izraeli je jedna státní instituce pro výběr zdravotního a sociálního pojištění, jejich zdravotní pojišťovny nabízejí produkty komerčního připojištění, v Izraeli je jednotná výše doplatků za léky atd. Tamní zdravotní pojišťovny mají daleko více nástrojů a kompetencí při sjednávání a nakupování zdravotní péče. Zkrátka mne jejich systém zdravotní péče v řadě ohledů inspiroval. Proč jsou technologie ehealth v Izraeli tak úspěšné? Využití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví je v Izraeli naprostou samozřejmostí. Tamní ehealth by mohl být vzorem pro nás. Izraelci rychle pochopili, že jeho využití vede k velké úspoře zejména provozních nákladů a zároveň představuje kontrolní Mgr. Martin Plíšek nástroj jak pro pacienta, tak pro zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení o rozsahu a výši úhrady zdravotní péče. Samozřejmě v Izraeli kladou také důraz na ochranu osobních a citlivých údajů pacientů a jejich zabezpečení. Dá se hovořit o podpoře bezpečnosti pacienta a zamezení plýtvání vynaloženými prostředky? Zcela určitě. Zdravotní pojišťovny mají přesný přehled o předepisovaných lécích, pro - vozují vlastní centrální úložiště léků. Také samotní lékaři mohou přesně stanovit správ - nou terapii, protože jsou účinně elektronicky propojeny informační systémy a elektro - nické účty pojišťoven, poskytovatelů a pacientů. Zdravotnická zařízení také například komunikují s pacienty přes call centra v průběhu jejich léčby. Jsou v ČR skutečně významné legislativní překážky pro implementaci nástrojů ehealth? Celý systém zdravotní péče a veřejného zdravotního pojištění vyžaduje nové moderní zákony. Vždyť dosud platný zákon o péči o zdraví lidu byl přijat v 60. létech minulého století. Byl sice několikrát novelizován, ale jako celek neodpovídá dnešním pot - řebám. Některé změny v právní úpravě pro zavedení ehealth již byly učiněny, např. elektronická zdravotní dokumentace, centrální úložiště elektronických receptů, zdravotnické registry, apod. Nové zákony však musí jednotlivé projekty a produkty ehealth propojit do jednoho funkčního celku. Jaké další významné překážky úspěšného zavádění ehealth v ČR identifikujete? Po volbách musí dojít k politické shodě a hlavně její rychlé realizaci, protože pozitivní dopady jsou nesporné. Měla by být přijata vládní strategie pro ehealth s jasným zadáním pro nositele úkolů při její implementaci. Je také zapotřebí získat na svoji stranu jednotlivé poskytovatele zdravotní péče. Někteří z nich se totiž zavádění moderních nástrojů komunikace brání. Můžeme využít některých zkušeností, které česká delegace v Izraeli získala? Nepochybně. Je to zřejmé v již zmíněném projektu ehealth, ale také v dalších oblastech, jako je například léková politika. Ihned po návratu jsem proto propojil ředitele obou lékových úřadů, aby si vyměnili zkušenosti a poznatky například v oblasti stanovování cen a úhrad léků, klinických zkoušek, bezpečnosti léčivých přípravků a boje proti padělkům, ale také v oblasti elektronické preskripce a snadnějšího přístupu generik na trh. Děkuji za rozhovor RNDr. Petr Beneš Systém zdravotní péče v Izraeli mne inspiroval 59